Вторичное бесплодие у женщин аменореей

Аменорея—отсутствие месячных на протяжении нескольких циклов. Такая патология не является отдельным заболеванием. Это синдром, который возникает в результате расстройств со стороны нервной и эндокринной системы, симптомом гинекологических болезней. Но существуют ситуации, когда аменорея считается вариантом нормы.

Существует множество причин, по которым возникает отсутствие менструаций. К ним относятся:

• Неправильная работа яичников в результате поражения их кистами. В результате этого яичники значительно увеличиваются в размере, и появляется ряд симптомов: невозможность наступления беременности, усиливается рост волос на теле и конечностях, увеличение выработки мужских половых гормонов (андрогенов);
• Климакс, возникший в раннем возрасте. Относится к женщинам, возраст которых моложе 45 лет. По клинике аменорея схожа с климаксом;
• Период лактации. Физиологическая аменорея, с которой сталкивается каждая рожавшая женщина. Обычно нормализация менструального цикла происходит не ранее 3 месяцев;
• Период вынашивания плода также является физиологической причиной и не несет никакой угрозы для здоровья женщины;
• Заболевания, связанные с поражением головного мозга. Болезни, которые вызывают нарушения регуляторной функции, и как факт аменорею. Сюда относятся: опухоли гипофиза и головного мозга, травмы, инсульт и другие. Часто наблюдаются головные боли, выработка молока в молочных железах, увеличение массы тела, общая слабость и недомогание;
• Прием некоторых медикаментозных препаратов. В частности прием противоопухолевых, гормональных, психотропных лекарственных средств;
• Пузырный занос—патология, при которой не происходит нормального развития эмбриона, а хорион разрастается в виде пузырей наполненых жидкостью;
• Аномальное развитие половых женских органов и некоторые врожденные патологии (инфантильность яичников или матки). При возникновении во влагалище диафрагмы (цельной девственной плевой) возникает ложная аменорея. Менструальное кровотечение происходит, но кровь не выходит наружу, а остается внутри;
• Нарушение гормональной регуляции. Проблемы с гормонами могут возникать в результате неправильного питания (диет или переедания), тяжелого течения хронических заболеваний, сильных физических нагрузках.

В каких случаях аменорея возникает как нормальное явление:

• в период вынашивания плода (беременность);
• в период грудного вскармливания (лактационная аменорея);
• возраст, не достигший полового созревания (до 15-16 лет);
• после менопаузы (чаще после 45 лет).

В остальных случая заболевание аменорея принято считать патологическим состоянием.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

1. аменорея 1 степени (матка в размерах немного увеличена, продолжительность патологического состояние не более 12 месяцев);
2. аменорея 2 степени (длительность ее не превышает 3 лет, у 50% женщин отмечаются вегетососудистые расстройства). Аменорея 2 степени считается среднетяжелой;
3. аменорея 3 степени (продолжительность течения патологии более 3 лет). Трудно поддается лечению и имеет ярко-выраженную клиническую картину.

Забеременеть при аменорее любой степени очень тяжело.

Аменорею можно разделить на 2 типа: первичная и вторичная аменорея.

• Первичная аменорея ставится в том случае, если она не возникла после 16 лет. Существует множество причин такого состояния: генетическая предрасположенность, задержка физического и полового развития, сильная физическая загруженность, анорексия, сильные стрессовые ситуации. Первичная аменорея разделяется еще на 2 вида: истинная и ложная.
• Вторичная аменорея—это патология, при которой наблюдается отсутствие месячных сроком от полугода и более. Встречается у женщин, возраст которых варьируется от 18-35 лет. По статистике чаще всего диагностируется у тех женщин, у которых первые месячные появились очень рано. Вторичная аменорея относится к числу серьезных патологий, так как из-за нее женщина всегда страдает бесплодием. Неожиданная и резкая остановка менструаций может указывать на тяжелые нарушения в работе организма. Первым на что необходимо обратить внимание: гинекологические, эндокринные и психические отклонения.

Вторичная аменорея разделяется на 3 типа:

1. гипогонадотропная аменорея;
2. гипергонадотропная аменорея;
3. нормогонадотропная аменорея.

Первый вид аменореи обусловлен поражением гипоталамуса и гипофиза. Гипергонадотропная аменорея вызвана нарушением работы яичников. Третий тип связан с патологией матки (маточная форма аменореи), поликистоза яичников, психическими расстройствами, сильной физической нагрузкой, неправильным питанием и повышением пролактина в крови.

Существует несколько видов аменореи, которые возникают по разным причинам:

• лактационная аменорея;
• психогенная аменорея;
• гипоталамическая аменорея;
• маточная аменорея;
• аменорея центрального генеза.

1. Лактационная аменорея—это состояние, при котором менструация отсутствует на протяжении периода кормления грудью. Происходит это за счет гормона пролактина, который тормозит начало овуляции. Средняя продолжительность лактационной аменореи (послеродовая аменорея) составляет 6-12 месяцев. Значение может меняться как в меньшую, так и в большую сторону. Если между кормлениями проходит не более 2,5-3 часов, то пролактин задерживает процесс овуляции. Если же время между кормлениями увеличено, то нельзя исключать выхода созревшей яйцеклетки из фолликула и дальнейшее ее оплодотворение. Беременность при аменорее этого типа составляет не менее 50%. Лактационная аменорея не требует никакого лечения, когда уровень пролактина будет снижаться из-за редкого прикладывания к груди, тогда менструация будет возвращаться. Полностью месячный цикл может восстанавливаться в течение полугода.
2. Психогенная форма—это отсутствие месячных на 6 и более месяцев в результате сильных психологических нагрузок (смерть близких людей, серьезная авария, испуг и т.д.). Психогенная аменорея чаще всего развивается в результате пребывания в стрессовом состоянии на протяжении длительного времени и имеет другое название – тюремная аменорея. Во время стресса головной мозг вырабатывает эндогенные опиаты, способствующие притуплению неприятных ощущений в период стресса. А под его действием нарушается работа гипофиза и гипоталамуса (отвечает за работу эндокринной системы). Гипофиз отвечает за деятельность яичников, а при его дисфункции яичники перестают работать. Лечение проводится гинекологом вместе с психотерапевтом, изучая симптомы аменореи. Главными мероприятиями в проведении терапии является ликвидация стрессовых ситуаций, ведение здорового образа жизни, полноценный ночной сон, сбалансированное питание. Из препаратов могут назначаться антидепрессанты, гормональные препараты, но только в том случае, когда психогенная аменорея протекает не менее полугода и за этот период наблюдаются изменения в яичниках.

   

3. Гипоталамическая форма—заболевание, которое связанно с отсутствием менструаций в результате неправильной работы гипоталамуса. Причин, по которым возникает расстройство множество: психогенные, алиментарные, хронические воспалительные факторы. В редких случаях, когда не наблюдается месячных у женщины, можно говорить об опухолевых новообразованиях в гипоталамусе. Одними из главных клинических проявлений, помимо основного симптома, можно наблюдать чрезмерное увеличение подкожно-жировой слоя на животе, бедрах, ягодицах и груди. Редкость или отсутствие волосяного покрова в зоне лобка и в области подмышек. Наблюдается недоразвитие женских половых органов.
   Маточная форма—патология, при которой наблюдается отсутствие менструаций из-за поражения эндометрия. Произойти это может в результате развития острых воспалительных заболеваний, травмирования во время родовспоможения или аборта, ввод медикаментов в маточную полость или заращения внутреннего зева цервикального канала. Во время последнего менструальная кровь не вытекает, а собирается внутри матки и затем, через маточные трубы, попадает в брюшину. При этом работа яичников, гипоталамуса не нарушена. Проведение терапии зависит от факторов, вызвавших аменорею, и проводится исключительно врачом. При заращивании зева, лечение хирургическое, путем рассечения спаек и дальнейшей профилактики их образования.
4. Аменорея центрального генеза возникает, чаще всего, из-за неблагоприятных факторов окружающей среды. Под воздействием психических травм, токсикоза, сложной беременности и родов происходит слишком большое выделение эндогенных опиоидов, уменьшающих допамин. Месячные пропадают внезапно. На фоне этого можно наблюдать повышенную жалостливость, мигрень, плохое запоминание чего-либо, нарушение трудоспособности.

Чтобы поставить диагноз, врач прибегает к некоторым методам диагностики. Самым элементарным является тест на определение беременности.
К лабораторным методам относятся:

• определение уровня гормона пролактина в крови, нормальное его содержание в плазме составляет менее 20нг\мл. При повышенном его содержании необходимо обследовать гипофиз;
• определение ФСГ и ЛГ. При недоразвитых яичниках уровень фолликулостимулирующего гормона будет больше 40Мме\мл;
• уровень гормонов щитовидной железы: Т4 и ТТГ;
• содержание глюкозы в крови.

К инструментальным методам относится лапароскопия. С ее помощью не только можно диагностировать патологию, но и осуществлять лечение (например, удаление кист при поликистозе). УЗИ диагностика позволяет выявить патологические полости в яичниках, содержащие стенку и жидкость.
Рентген головы позволяет наблюдать за состоянием «турецкого седла» при подозрении на возникновении опухоли гипофиза. Для более точного результата прибегают к МРТ и КТ.
Осмотр врача гинеколога, который определяет состояние эндометрия матки и строение других репродуктивных органов женщины.
Как забеременеть при любой форме заболевания? Обратиться к врачу и соблюдать все его рекомендации.

Выбор методики лечения обусловлено рядом факторов. Необходимо учитывать степень тяжести и форму, причину заболевания, возраст пациентки. Первичная и вторичная аменорея отличаются методами лечения. Но при любом типе патологии назначается гормонотерапия для нормализации работы яичников. Широкое распространение получили Прогинова, Эстрофем, Цикломат, Утрожестан, Дюфастон при аменорее. Продолжительность проведения терапии зависит от каждого индивидуального случая. В одном гормоны могут быть назначены в виде курса, в другом до возраста возникновения менопаузы.
Вместе с гормональными лекарственными средствами могут быть назначены гомеопатические препараты (Мастодинон). Кроме того, что медикаменты нормализуют гипотоламо-гипофизарную систему, они также обладают успокаивающим действием.
Одни формы патологии (лактационная аменорея) не требует никакого лечения, другие требуют оперативного вмешательства. Суть операции заключается в устранении причины развития осложнения. Например, при образовании опухоли в гипофизе, сначала проводится удаление новообразования нейрохирургом и только после этого гормонотерапия. Для женщин, страдающих аномалиями развития половых органов (сращение внутреннего зева цервикального канала), показана операция по рассечению образовавшихся спаек.
Можно ли забеременеть при этом заболевании? Возможный вариант событий положителен, но необходимо лечиться

Помните! Необходимо сразу обращаться за консультацией к специалисту при малейшем отклонении от нормы. Лучше перестраховаться и быть уверенным, что все в порядке, чем думать, что все хорошо и способствовать развитию патологического процесса.

Лечение народными средствами при аменорее достаточно спорный вариант, но многие женщины делятся действительно проверенными советами:

1. 2 ст. ложки корня манжетки обыкновенной залить литром кипятка, настоять 2-3 часа, процедить. Пить отвар на ночь, курс лечения около 16-20 дней.
2. 3 ст. ложки петрушки залить литром кипятка, настаивать 8-10 часов, процедить. Принимать по ½ стакана натощак 2-3 раза в день около месяца.
3. Сбор трав по 2 ст. ложки: пастушья сумка, корень амурского бархата, солодка, крапива.
   Залить водой (2 литра) и варить около 10-15 минут. Принимать 2-3 раза в день по 1 ст. ложке.

источник

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

[18], [19], [20], [21], [22]

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв — это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия — из наиболее распространённых.

Нарушение продукции гормонов в системе «гипоталамус-гипофиз» иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС — мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обследовании бесплодных женщин должны быть установлены и проведены: При изучении анамнеза:

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

[23], [24], [25], [26], [27]

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM — 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин — восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически — к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

источник

В последнее время число пар, которые не могут стать родителями неумолимо растет. Увы, но если в семье даже уже имеются дети, при повторной попытке забеременеть женщина также может столкнуться с проблемой бесплодия. Только теперь врачи будут называть его вторичным, так как невозможность забеременеть в течение более 12 месяцев после родов (при регулярном незащищенном половом контакте) называется вторичным бесплодием. Если женщина хотя бы один раз была беременна, но роды по каким-то причинам не наступили (аборт, выкидыш, внематочная беременность), то и после этого может наступить вторичное бесплодие.

По некоторым данным, чуть меньше половины всех пар, не имеющих возможность зачать ребенка, уже имеют малыша, то есть вторичное бесплодие – далеко не редкость.

Причин этого состояния на самом деле немало. И чем позже пара обратится за помощью к специалисту, тем хуже, ведь с возрастом причины для вторичного бесплодия добавляются.

• Возраст. В последнее время возраст первородящих женщин заметно изменился. Родить первого малыша в 30 – вполне норма. Понятное дело, что второго и последующих деток женщина не спешит «заводить», а если и решится, то не всегда получается. Все дело в фертильности («плодовитости») женщины, которая очень зависит именно от возраста. Считается, что легче всего забеременеть в возрасте от 15 до 30 лет, после чего шансы зачать ребенка будут снижаться. После 35 лет диагноз вторичное бесплодие врачи ставят четверти всех женщин.
• Гормоны. Именно эти «загадочные существа» самые непредсказуемые. Проблемы со щитовидкой очень часто являются причиной бесплодия. Например, при гиперфункции щитовидной железы (когда повышается продукция ее гормонов), снижается выработка гормонов гипофиза, от которых зависит в первую очередь регулярный менструальный цикл. Понятное дело, что при сбоях в работе гормонов гипофиза, сбивается и сам менструальный цикл, что влечет за собой массу последствий в виде многих гинекологических заболеваний (миомы матки, эндометриоз). Однако на способность забеременеть влияет и гипофункция щитовидки, так как она ведет к повышенной выработке гормонов гипофиза, которые при этом могут подавлять продукцию гормонов яичников. Вот как все взаимосвязано и порой слишком запутано.
• Гинекологические заболевания. Из вышесказанного следует, что гинекологические заболевания также могут стать причиной вторичного бесплодия. Поликистоз яичников, миомы матки, воспалительные заболевания маточных труб, шейки матки, влагалища и яичников требуют немедленного лечения, так как часто становятся причиной бесплодия. Непроходимость маточных труб может возникнуть из-за эндометриоза.
• Аборты и другие травмы матки. Гинекологическая «чистка» безжалостно повреждает внутреннюю полость матки – иногда выскабливается весь слой эндометрия. Таким образом, яйцеклетка спокойно созревает и даже оплодотворяется, но вот прикрепиться ей не к чему – матка не способна это сделать, если ее функциональный слой поврежден. Не самым лучшим образом заканчиваются и операции в полости матки (в том числе и кесарево сечение), так как они оставляют после себя спайки, шрамы, полипы, которые в свою очередь также влияют на процессы зачатия не в пользу желающих иметь детей. К счастью, с этими состояниями справиться возможно.
• «Биологическая несовместимость». Это состояние является настоящей загадкой для врачей и ученых, если пара уже имеет ребенка, а второго (или третьего и последующих) зачать не может. Причины вторичного бесплодия при «биологической несовместимости» ни выявить, ни объяснить невозможно.

источник

Вторичная аменорея – прекращение менструации на шесть месяцев и более у женщин репродуктивного возраста с установившимся менструальным циклом. Определяющий признак — отсутствие месячных не менее полугода. Вторичная аменорея может сопровождаться болями внизу живота (при маточной форме), психическими нарушениями (при психогенной форме), ожирением (при эндокринной форме), вегетативными нарушениями (при яичниковой форме) и т. д. Для установления причин аменореи проводится общий и гинекологический осмотр, гормональные исследования, УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеро- и лапароскопия. Лечение нацелено на коррекцию факторов, приведших к вторичной аменорее.

Вторичная аменорея – нарушение менструального цикла, характеризующееся отсутствием менструации на протяжении 6 месяцев и дольше. В отличие от первичной аменореи, вторичная форма развивается у ранее менструирующих женщин. В возрасте 16-45 лет частота возникновения вторичной аменореи, не связанной с физиологическими причинами (беременностью, лактацией, климаксом), составляет 3-10% случаев. Вторичная аменорея относится к числу сложнейших проблем репродуктивного здоровья, поскольку женщины с таким нарушением всегда страдают бесплодием. Спонтанное прекращение менструации указывает на серьезную дисфункцию организма, которая может находиться в плоскости рассмотрения гинекологии, эндокринологии, психиатрии.

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей. При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

• гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
• гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
• нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» — так называемым гипоталамическим синдромом. Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе. Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ. В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии. Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами. Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации. Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома). Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия. Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия. При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами. Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени». Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией. Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию. Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток — своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция. При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют. Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин. При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия. При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи. При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза. В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

Варианты лечения вторичной аменореи тесно связаны с ее формой. Терапия направлена на устранение причин аменореи, по возможности — восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Вторичная аменорея, вызванная дефицитом веса или анорексией, лечится совместно с психотерапевтами и диетологами. Пациенткам назначается высококалорийная диета с частым дробным питанием, седативные препараты, поливитамины, психотерапия. Если на этом фоне не происходит спонтанного восстановления менструального цикла, назначают гормональную терапию на 4-6 месяцев. Пациенткам с психогенной формой аменореи рекомендуют исключить провоцирующие факторы, нормализовать условия труда и отдыха. Показаны курсы физиотерапии: эндоназальный электрофорез, массаж ШВЗ, бальнеотерапия.

Если причиной аменореи является гипотиреоз, применяются тиреоидные гормоны длительными курсами. Пациентам с гиперпролактинемией показан прием бромокриптина, каберголина и их аналогов. Выявление макроаденомы гипофиза по результатам обследования является основанием для хирургического или лучевого лечения.

Терапия яичниковых форм вторичной аменореи заключается в назначении циклической гормонотерапии, низкодозированных КОК. При обнаружении опухоли яичника требуется овариэктомия или аднексэктомия (удаление придатков). При атрезии цервикального канала производят его бужирование. Лечение синехий полости матки – оперативное, с помощью гистерорезектоскопии. При инфекционных процессах показано назначение этиотропной антибактериальной терапии. В дальнейшем для улучшения метаболических процессов в матке целесообразно проведение физиотерапевтических процедур — ультразвука, электрофореза, диатермии на область малого таза.

В большинстве случаев с помощью правильно организованного лечения удается достичь возобновления менструаций. Прогноз в плане восстановления репродуктивной функции зависит от формы вторичной аменореи. При сохраняющемся бесплодии женщине рекомендуется консультация репродуктолога. Современные репродуктивные технологии позволяют произвести экстракорпоральное оплодотворение (по методу ИМСИ или ИКСИ), при необходимости с использованием донорской спермы, донорской яйцеклетки или донорского эмбриона. Для увеличения шансов наступления беременности после искусственного оплодотворения и успешного эмбриологического этапа производится криоконсервация эмбрионов с их последующим размораживанием и подсадкой в матку пациентки. Хроническое невынашивание беременности является показанием к применению суррогатного материнства.

источник