Заключение уролога о бесплодии

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Мировая и российская статистика: идентичны или нет?

Тема мужского бесплодия весьма актуальна и широко обсуждаемых на различных урологических конференциях. На них же часто озвучиваются статистические данные, свидетельствующие о том, что бесплодием страдают порядка 15% супружеских пар. Примерно в половине случаев считается виноватым «мужской фактор». Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, эти широко растиражированные данные не относятся к российской статистике.

По его словам, и в России, и мире тяжело вести статистику именно по мужскому бесплодию. Вместе с тем, данные по женскому фактору говорят о неблагополучности ситуации. Все больше женщин страдает как первичным, так и вторичным бесплодием. Отмечается, что у жителей России обоих полов крайне распространены воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, как заметил профессор, существует некоторый антагонизм между развитием передовых технологий, совершенствованием оперативных вмешательств и временными рамками, в течение которых необходимо решать проблему бесплодия. Дело в том, что у женщин окно фертильности гораздо более ограничено по времени, чем у мужчин. После 40 лет достигнуть беременности у пациентки становится весьма тяжело.

Игорь Алексеевич напомнил, что, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья считается супружеская пара, а не отдельный пациент того или другого пола. Таким образом, при лечении бесплодия необходимо ориентироваться на партнёрский подход. Для врачей при понимании этой проблемы также важны междисциплинарность и коллегиальность. В качестве первичных источников информации профессор порекомендовал клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), переведённые на русский язык, а также российские клинические рекомендации по лечению мужского бесплодия. Но вместе с этим он подчеркнул, что на практике любой пациент оказывается сложнее, чем то, что отображено в нескольких абзацах клинических указаний. В своем выступлении он постарался пошагово обрисовать алгоритм работы с парой, имеющей жалобы на невозможность зачатия потомства.

Шаги в сторону от бесплодия

Первым шагом является подтверждение проблемы бесплодия. Нередко бывает так, что пара ожидает очень скорого наступления беременности при наличии регулярной половой жизни. Согласно оценке, озвученной Игорем Алексеевичем, вероятность наступления беременности у партнёров в возрасте 25 лет при достаточно частых половых актах составляет порядка 20–25 % в месяц. За год вероятность зачатия составляет, таким образом, около 80%. В дальнейшем с возрастом этот показатель снижается. О бесплодии стоит говорить только при отсутствии результата через год регулярной половой жизни без предохранения.

Второй необходимый шаг — убедиться в том, что супруги проходят обследование одновременно. Лектор напомнил о том, что так называемое мужское бесплодие, которое терминологически, с его точки зрения, можно приравнять к бесплодию в браке, наблюдается только в половине случаев. Учитывая снижение фертильности женщины с возрастом и зависимость выбора метода лечения от этого фактора, крайне важно, чтобы партнёры обследовались вместе.

Третий шаг необходимо грамотно распланировать обследование мужчины. Здесь работа ведётся в двух направлениях. Первое из них — оценка фертильного потенциала пациента. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование с определением урогенитального статуса, спермограмма, а также УЗИ органов мошонки. Второе направление — диагностика нарушений мочеполовой сферы для оценки состояния здоровья мужчины в целом. На сегодня доступны работы, показывающие, что чем хуже параметры эякулята, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни мужчины. Вместе с тем, ни один из показателей эякулята не даёт прямой информации о том, насколько сперматозоид способен оплодотворить яйцеклетку. Все они косвенны: оценивая число, подвижность и внешний вид сперматозоидов, нельзя дать индивидуальный прогноз о вероятности наступления беременности. Гораздо более значимой, чем интерпретации результатов спермограммы, может быть информация о наличии у мужчины ранее рождённых здоровых детей.

Фертильный потенциал мужчины складывается из факторов нескольких подгрупп: генетических; факторов образа жизни; факторов окружающей среды; а также сопутствующих болезней, таких как варикоцеле, ятрогения, ИППП, наличие антиспермальных антител и т. д. В зависимости от их совокупности пациент может оцениваться как фертильный, субфертильный или бесплодный. При этом, как подчеркнул профессор, потенциал фертильности мужчины не может оставаться постоянно на одном уровне. В разные периоды жизни он бывает различным, и задача врача — понять, в какой точке на этой шкале находится пациент. Кроме того, мужчина может быть фертилен в условиях естественного зачатия, внутриматочной инсеминации, ЭКО или даже ИКСИ, для реализации которого достаточно одного живого сперматозоида. Все эти возможности необходимо иметь в виду.

Четвёртым шагом является сбор анамнеза. В частности, необходимо собрать анамнез половой жизни (её частота, регулярность, законченность половых актов); анамнез по проблеме бесплодия (первичное или вторичное бесплодие; информация о половом развитии; предшествующие диагностика и лечение); а также данные о перенесённых заболеваниях и операциях, факторах образа жизни и окружающей среды и, наконец, семейный анамнез.

Игорь Алексеевич также напомнил, что вероятность зачатия выше не при ежедневных половых актах, после воздержания в течение 5–7 дней или непосредственно в день овуляции, вопреки мнениям, распространённым среди пациентов. Так, ряд исследований демонстрирует, что шансы на зачатие в действительности ниже после воздержания. Кроме того, есть данные о том, что вероятность зачатия в сам день овуляции невелика и составляет лишь около 10% (Wilcox A. J. et al., 2000). Идеальное время — приблизительно за два дня до овуляции.

В качестве пятого шага выступают физикальное обследование с осмотром, а также определение урогенитального статуса. Доктор обратил внимание слушателей на то, аномалии развития, такие как гипоспадия и крипторхизм, могут быть элементами синдрома тестикулярного дисгенеза, включающего также ухудшение работы яичек. Это особенно важно в том контексте, что ещё одной частью синдрома является предрасположенность к злокачественным новообразованиям яичка.

Шестой шаг в работе с пациентом — это спермограмма, которая должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2010 г. Так, для подтверждения патозооспермии необходимо не менее двух спермограмм. При подтверждении по итогам второй из них необходимо продолжить андрологическое обследование. С точки зрения профессора, однако, оно может быть необходимо и про нормозооспермии, поскольку она не является доказательством фертильности. Верно и обратное утверждение: патозооспермия не может расцениваться как однозначное свидетельство бесплодия. Естественная вариабельность показателей эякулята, как напомнил, Игорь Алексеевич, крайне высока, что необходимо учитывать при анализе результатов спермограммы.

Также профессор выделил комплекс дополнительных действий. К примеру, при азооспермии полезно бывает провести центрифугирование с микроскопией осадка, при 100% астенозооспермии — использовать тесты для оценки жизнеспособности сперматозоидов, а при небольшом объёме эякулята — оценить посткоитальную мочу. Также в последнем случае можно рассмотреть вероятность расстройства эякуляции — ретроградного семяизвержения. Оно часто развивается, к примеру, на фоне сахарного диабета или как следствие приёма ряда препаратов (антидепрессанты, психотропные средства и т. д.), а также после перенесённых операций. При ретроградной эякуляции, однако, возможно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи пациента или же хирургическим методом, после чего использовать их в программах ВРТ. В 2017 году И. А. Корнеев и Р. Д. Зассеев опубликовали статью о получении сперматозоидов у пациентов с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.

Следующим, седьмым шагом является гормональное тестирование. Обязательно исследуются три гормона: ФСГ, ЛГ и тестостерон. Помимо этого, в ряде случаев могут выполняться анализы уровня пролактина и ТТГ. В этой области, как заметил Игорь Алексеевич, у пациентов присутствует множество заблуждений. В частности, о том, что нормальные уровни гормонов свидетельствуют о наличии сперматозоидов, о том, что ожирение — весьма распространённая проблема — не препятствует нормальному сперматогенезу, что повышенный уровень ФСГ необходимо нормализовать и что для улучшения показателей спермограммы необходимо использовать препараты тестостерона. На самом же деле нет ни одного фактора, который бы гарантировано предсказывал наличие сперматозоидов в яичке, и практически каждый мужчина имеет шанс на репродуктивную реализацию, уровень ФСГ снижать не надо, ожирение негативно сказывается на сперматогенезе, а препараты тестостерона могут обладать даже контрацептивным действием. Нередко на фоне применения как инъекционных, так и гелевых форм препаратов этого гормона развивается азооспермия. Восстановлению фертильности в таких случаях Игорь Алексеевич посвятил совместную с Р. Д. Зассеевым и О. И. Забелкиной статью в журнале «Андрология и генитальная хирургия» (2017). Согласно зарубежным данным, на восстановление фертильности после терапии препаратами тестостерона у мужчин может уходить до двух лет. Доктор подчеркнул, что существует множество методов нормализовать уровень тестостерона, не прибегая к фармакотерапии. Это снижение массы тела, повышение уровня физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от тепловых процедур, влияющих на яички, снижение влияния профессиональных вредностей и, наконец, повышение регулярности половой жизни.

Шаг восьмой — микробиологическое обследование. Как подчеркнул Игорь Алексеевич, тут необходимо иметь в виду, что не столько сами микроорганизмывозбудители, сколько последствия воспалительных заболеваний органов малого таза могут становиться причиной снижения фертильности. В списке возможных состояний, связанных с ними, — эпидидимит, орхит, простатит и обструкция семявыносящих путей. Например, в процитированном лектором исследовании, рассматривавшем факторы риска развития бесплодия у 324 мужчин, которые обратились в центр ВРТ, у 81 человека (35,1% от общего числа) были выявлены заболевания, передающиеся половым путём, и их последствия; у 19 (8,2%) — эпидидимиты и орхиты; ещё 17 (7,4%) перенесли травму органов мошонки, у 16 (6,9%) наблюдался крипторхизм, а 11 (4,8%) были оперированы по поводу варикоцеле. При этом, однако, у 62 пациентов (26,8%) не наблюдалось никаких патологий. Также Игорь Алексеевич подчеркнул, что простатит — и бактериальный, и даже абактериальный — вполне способен воздействовать на качество эякулята. Грамотное лечение бактериального простатита позволяет достигнуть сразу нескольких важных целей: снизить степень повреждённости сперматозоидов, оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов, нормализовать эякуляторную функцию, а также уменьшить риски бактериального загрязнения сред, используемых при ВРТ.

Следующий девятый шаг — это генетическое обследование с выявлением кариотипа, AZF и CF. Профессор предполагает, что у генетических исследований большое будущее в части лечения пациентов с идиопатическими формами бесплодия, численность которых сегодня достигает 40–45%.

Десятый шаг — инструментальные обследования, такие как УЗИ предстательной железы (по показаниям) и органов мошонки. Исходя из результатов последнего, пациентам с тяжёлыми формами варикоцеле может назначаться хирургическое лечение, по результатам способное помочь в снижении степени фрагментации ДНК. Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, результаты такой операции могут оказаться и негативными, к чему стоит подготовить пациента. Впрочем, в группе мужчин, получивших хирургическое лечение, частота наступления беременности, по данным мета-анализа, становилась выше, в сравнении с контролем (Bazeem A. et al., 2011). В то же время, рекомендации ЕАУ предписывают проводить такое лечение лишь про олигоспермии, с высокой вероятностью вызванной варикоцеле. Игорь Алексеевич добавил, что при выявленном у бесплодного пациента микролитиаза рекомендуется провести биопсию яичка для исключения карциномы in situ.

Дальнейшие шаги в работе с пациентом могут варьировать в зависимости от ситуации. Так, могут проводиться специальные исследования, направленные на выявление наличия антиспермальных антител, уточнение жизнеспособности сперматозоидов, их ДНК-фрагментации, а также функциональные тесты сперматозоидов (пенетрация, акросмальные реакции, креатинкиназа, ROS, связь с гиалоурановой кислотой, зрелость мембран, апоптоз, исследование под большим увеличением). В частности, антиспермальные антитела в составе эякулята снижают целостность гемато-тестикулярного барьера, а потому этот фактор должен быть рассмотрен как снижающий фертильность мужчины. Определение их же наличия в крови, как правило, неинформативно, за исключением случаев азооспермии, когда оно может быть свидетельством обструкции.

Тест на определение фрагментации ДНК сперматозоидов, как подчеркнул лектор, на сегодня не стандартизирован, поэтому разные авторы получают при его использовании различные результаты. Единого мнения на его счёт во врачебной среде пока не сложилось, так что тут профессор рекомендует докторам опираться на здравый смысл и собственный опыт лечения бесплодия.

Весьма непростой проблемой остаётся идиопатическое бесплодие. Тут европейские указания призывают с осторожностью использовать препараты, относящиеся к гонадотропинам и антиэстрогенам. Мета-анализы показывают их эффективность для некоторых групп пациентов, но численность их крайне невелика, и пока неясно, как выявить этих мужчин. В свою очередь, пероральный приём антиоксидантов может приносить неплохие результаты без нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, в результате работы с пациентом, обратившимся по поводу бесплодия, врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые проявляются бесплодиям, либо излечимые состояния, являющиеся его причиной, и предложить лечение, а по его итогам — оценить вероятность зачатия естественным путём. Если она невелика или состояние не является излечимым, — предложить ВРТ, донорство или усыновление. При этом, согласно действующему приказу Минздрава России, рекомендовать эти варианты пациентам следует через 9–12 месяцев безуспешного лечения.

В заключение Игорь Алексеевич напомнил, что проблема бесплодия является комплексной, требует тщательного обследования обоих партнёров и тесного взаимодействия врачей различных специальностей: урологов, андрологов, гинекологов, генетиков, эмбриологов, эндокринологов, терапевтов, психологов и т. д. Все эти специалисты в своей работе должны выработать единый взгляд на проблему с опорой на позиции доказательной медицины.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №3 2018

источник

Под бесплодием у мужчин следует понимать расстройство половой функции, приводящее к нарушению способности оплодотворения (impotentio generandi). При этом возможность совершения полового акта сохраняется.

Однако до сих пор среди большинства супругов, обследующихся по поводу бесплодного брака, еще распространено глубоко укоренившееся мнение о том, что способность к совершению полового акта равноценна способности к оплодотворению. На этой почве иногда происходят неприятные разговоры врачей с пациентами, когда по медицинскому заключению муж является виновником бесплодного брака. Следует общедоступно разъяснять пациентам различие между неспособностью к оплодотворению и совершению полового акта. В этом аспекте надо различать четыре ситуации:

1) муж способен к оплодотворению и половой связи. В данном случае причина бесплодного брака кроется в женщине;
2) оплодотворяющая способность эякулята хорошая при относительно плохой потенции. В данном случае оплодотворение может не произойти;
3) слабая оплодотворяющая способность спермы при нормальной потенции. В отсутствии детей может быть виновен мужчина: он в состоянии произвести coitus, но вследствие патологии эякулята оплодотворение не наступает;
4) плохая оплодотворяющая способность эякулята при наличии импотенции. Это самая неблагоприятная ситуация, которая в практике встречается редко. В подобных случаях муж, по-видимому, является виновником бесплодного брака.

Диагностикой бесплодия у мужчин занимаются врачи различных специальностей. В связи с тем что урологи и венерологи связаны с проблемой бесплодия меньше, чем гинекологи, в ряде стран все исследования по мужскому бесплодию осуществляют гинекологи. Мы полагаем, что для подобного изучения мужского бесплодия гинекологам целесообразнее проводить работу совместно с урологами. В некоторых странах существуют специальные институты сексуальной патологии, в компетенцию которых входит выявление причин бесплодного брака.

Однако специальность врача, занимающегося вопросами сперматологии, не имеет принципиального значения. Важно лишь, чтобы врач проявил интерес к этой проблеме, обладал необходимыми знаниями и имел в своем распоряжении оборудованную лабораторию для необходимых, нередко достаточно сложных исследований.

Заключение врача не подлежит сомнению, это важный документ. К сожалению, бывают случаи поверхностного исследования. Такое заключение ни в коей мере не помогает врачу. Приходится производить повторное исследование, что вызывает обоснованные упреки со стороны пациентов.

Более трудными являются случаи, когда мужчина имеет несколько противоречивых заключений, в одном из которых после поверхностного исследования установлен диагноз нормоспермии. К подобному выводу иногда приходят на основании обнаружения в сперме «подвижных спермиев». Это вызывает ненужные волнения и жалобы, направляет обследование и лечение супругов, состоящих в бесплодном браке, по неправильному пути. После исследования спермы должна быть составлена развернутая спермограмма, по которой можно судить о качестве эякулята.

В ряде лабораторий дебатируется вопрос о возможности выдачи заключения на руки обследуемому. На наш взгляд, здесь должен быть индивидуальный подход. Мы выявляем характер взаимоотношений между супругами при первичной беседе с ними (раздельной), когда собираем анамнестические данные и объясняем правила сбора материала. Заключение врача ни в коей мере не должно повлечь за собой разлад в семье. В то же время ответ должен отражать истинное состояние.

источник

Мужское бесплодие — очень сложная проблема в медицине, для решения которой требуется целый комплекс мер и зачастую длительное обследование и лечение. По современным нормам бесплодным брак считается тогда, когда в течение года не возникает беременность при регулярной половой жизни с отсутствием средств контрацепции.

Важно помнить, что обследование стоит проходить обоим супругам одновременно, так как причины бесплодия могут быть как у одного из супруга, так и у обоих сразу и с сочетательным эффектом (то есть дополнять симптомы друг друга).

Первым делом нужно записать на прием к урологу – андрологу. Врач проведет первичную диагностику мочеполовой системы, проверит расширение вен мошонки (варикоцеле). При варикозном расширении вен мошонки происходит застой кроки в паховой области, что приводит к повышению местной температуры и нарушает процесс созревания сперматозоидов. Так же врач заостряет внимание на нарушение эякуляции, употребление лекарственных препаратов, наличие заболеваний.

Мужское бесплодие обусловлено дефектами семени (отсутствием в семени живчиков или неподвижностью), прирожденные или приобретенные после болезни (перелоя и др.).

Согласно статистике, каждая десятая супружеская пара оказывается бесплодной, то есть не способной к зачатию ребенка без помощи медицины. Следует отметить, что заболевания женщины становятся причиной бесплодия лишь у 40% супружеских пар, которые не могут завести ребенка. В 45% случаев «виновным» оказывается мужчина. Остальные 15% приходятся на случаи несовместимости организмов супругов, так называемую иммунологическую форму бесплодия и другие, более редкие формы.

Прежде чем начать разговор о мужском бесплодии, вспомним все, что связано в мужском организме с репродуктивной функцией.

Всем известно, что сперматозоид является клеткой, необходимой для зачатия. Ее вырабатывает мужской организм. Сперматозоид состоит из головки, шейки и хвоста. В головке сперматозоида содержится вся генетическая информация, которую отец передаст своему ребенку. Хвост сперматозоида нужен для движения и чтобы он имел возможность добраться до яйцеклетки.

Сперматозоиды вырабатываются в извитых канальцах яичек, которые покрыты сперматогенным эпителием. Извитые канальцы переходят в прямые. Сперматозоид должен пройти по этим канальцам, чтобы окончательно созреть и стать пригодным для оплодотворения. Мужское бесплодие. Общая длина всех канальцев в каждом яичке составляет примерно 500 м. Прямые канальцы яичка переходят в придаток яичка. В нем сперматозоиды окончательно созревают и становятся способными попасть в организм женщины и достигнуть яйцеклетки. От придатка яичка начинается семявыносящий проток, проходящий через паховый канал, попадающий в брюшную полость и впадающий в семенные пузырьки, которые располагаются позади мочевого пузыря. В семенных пузырьках сперматозоиды скапливаются и смешиваются с секретом их стенок. Этот секрет содержит питательные вещества, которые нужны сперматозоидам на их пути к яйцеклетке. Из семенных пузырьков по семявыбрасывающим протокам сперматозоиды проходят через предстательную железу, смешиваясь также и с ее секретом.

Получившаяся взвесь сперматозоидов, химических соединений и питательных веществ, которые обеспечивают сперматозоидам щелочную среду, называется спермой. Семявыбрасывающие протоки открываются в мочеиспускательный канал, в который сперма попадает во время эякуляции, затем с силой исторгается из организма мужчины.

Существуют две основные формы мужского бесплодия:

При секреторной форме нарушено образование сперматозоидов в извитых канальцах яичек, при обтурационной имеется препятствие на их пути к мочеиспускательному каналу.

Секреторная форма мужского бесплодия

При такой форме заболевания яички не производят такого количества сперматозоидов, которое нужно для достижения и оплодотворения яйцеклетки. Также может быть нарушена подвижность у сперматозоидов, или же большинство сперматозоидов имеют дефекты строения.

В основе секреторой формы мужского бесплодия всегда лежит какое-то воздействие на яички. Самое распространенное заболевание, нарушающее продукцию сперматозоидов — это варикозное расширение вен яичка (варикоцеле). При этом заболевании чрезмерно расширенные яичковые вены не в состоянии дать полноценный отток крови из яичка, в результате этого развивается застой крови, нарушается кровоснабжение ткани яичка и угнетается его функция. Как правило, варикоцеле бывает левосторонним, но через какое-то время нарушается кровоснабжение и другого яичка, и присоединяются некоторые другие механизмы. Результатом этого может стать значительное снижение продукции сперматозодиов обоими яичками, и, соответственно, секреторная форма бесплодия.

Похожие явления возможны при водянке яичка. При этом заболевании в мошонке скапливается большое количество жидкости, сдавливающей яичко. Если долго не лечить, это сдавление может привести к нарушению кровоснабжения ткани яичка, что в итоге может закончится мужским бесплодием. Аналогичный результат может дать паховая грыжа. Мужское бесплодие. Более редким заболеванием, приводящим к бесплодию, является крипторхизм – неопущение яичек в мошонку. Современное лечение крипторхизма предполагает, что к 7 годам оно должно быть полностью завершено — яички обязательно должны находиться в мошонке. Если этого не происходит, функция яичек может быть значительно снижена.

Другое заболевание, нередко приводящее к мужскому бесплодию- это эпидемический паротит (свинка). Вирус, вызывающий это заболевание, поражает разные железы организма. Очень часто начинается воспаление слюнных желез, лицо больного приобретает округлую форму. Воспаляются также и яички у мальчиков. Если воспаление яичек (орхит) было достаточно сильным, а необходимое лечение не было оказано, есть опасность значительного нарушения их функции.

Повреждения сперматогенного эпителия могут быть вызваны и различными внешними факторами. Длительное воздействие радиации может вызвать не только лучевую болезнь и самые разнообразные нарушения организма, но и сильно повредить сперматогенный эпителий яичек, а это приведет к значительному снижению качества сперматозоидов. Интенсивные или продолжительные электромагнитные колебания приводят к тому же. Это очнь актуально это для любителей носить мобильные телефоны и другие средства связи на поясе. Исследования о влиянии мобильных телефонов на репродуктивную функцию мужчины пока не привели к окончательным выводам по этому вопросу, но не исключено, что их результат не будет обнадеживающим.

Высокие температуры также отрицательно влияют на функцию яичек. Обратить на это внимание стоит не только для сварщикам и кочегарам, но и для любителям попариться в сауне или принять горячую ванну. Эти процедуры лучше заканчивать прохладным душем или хотя бы дать телу остыть перед тем как одеться (если Вам небезразлично Ваше мужское здоровье). Так же не стоит усердствовать в велосипедных тренировках, особенно если они профессионального характера. Это тоже отрицательно скажется на функции половых органов. Сдавление и постоянные удары промежности могут привести к снижению или полному нарушению функции яичек, поэтому при лечении этой формы бесплодия от велопрогулок, и тем более тренировок лучше воздержаться. Не стоит носить тесное белье, т.к. оно нарушит терморегуляцию и прижмет яички к телу.

К нарушению сперматогенной функции яичек приводят такие заболевания, как :

длительный прием противоопухолевых, противоэпилептических препаратов,

Количество сперматозоидов может также снизится из-за затянувшегося стресса,

недостатка содержания белков и витаминов в пище,

неблагоприятных экологических факторов,

злоупотребления сигаретами, алкогольными напитками, наркотиками.

Диагностика этой формы мужского бесплодия помимо спермограммы часто требует биопсии яичек. Это позволяет определить состояние ткани яичек и выяснить первопричину заболевания.

При лечении секреторной формы мужского бесплодия должна быть устранена причина заболевания – варикоцеле, водянка яичка, паротит, неблагоприятный фактор; необходимо отменить прием негативно действующего лекарственного препарата и т.д. После устранения причины нужно провести общий курс терапии улучшения сперматогенной функции яичка. Курс включает в себя не только полноценное питание и нормализацию образа жизни, но и витаминотерапию и прием препаратов, улучшающих кровоснабжение органов мошонки. В некоторых случаях показано применение стимулирующей гормональной терапии.

В целом лечение секреторной формы мужского бесплодия является очень длительным, сложным и кропотливым, но отнюдь не безнадежным процессом.

Обтурационная форма мужского бесплодия

При этой форме мужского бесплодия продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным. При одностороннем нарушении проходимости в сперме наблюдается снижение количества сперматозоидов, при двухстороннем – их полное отсутствие.

Развитие облитерации (непроходимости семявыносящих протоков) происходит по самым разным причинам. Чаще всего это развивается в результате перенесенного эпидидимита(воспаления придатка яичка). После стихания воспаления протоки придатка яичка склеиваются или закупориваются, в результате этого ни один сперматозоид из яичка не может попасть в семенные пузырьки.

Так же к этой форме мужского бечплодия приводят травмы яичек или паховых областей, особенно если не был произведен осмотр и/или лечение. Часто непроходимость семявыносящих путей развивается в результате случайного повреждения их во время операции на органах малого таза – мочевом пузыре, мочеточниках, прямой кишке и др. Бывают случаи сдавления семявыносящего протока кистой или опухолью придатка яичка. Не последнее место в развитии этой формы мужского бесплодия занимает врожденное отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока. Заболеваниями, которые могут дать столь неприятное осложнение, являются сифилис и туберкулез.

Диагностика непроходимости семявыносящих протоков проводится с помощью специальных методов, с помощью которых определяется наличие, локализация и протяженность участка облитерации. Лечение обтурационной формы мужского бесплодия производится оперативным способом восстановления проходимости семявыносящих путей. Успех операции зависит от протяженности участка облитерации. В зависимости от этого выполняется или иссечение непроходимого для сперматозоидов, или формирование нового пути для сперматозоидов. Иногда с этой целью прибегают к анастомозу с противоположным семявыносящим протоком.

Иммунологическая несовместимость партнеров

В 10% случаев бесплодных браков ни у одного из супругов не обнаруживается никаких заболеваний, которые могли бы привести к бесплодию. У обоих из них даже могут быть дети от других браков. Причиной бесплодия в таких случаях чаще всего становится иммунологическая несовместимость партнеров (аллергия женщины к сперматозоидам или другим компонентам спермы мужа). Для диагностики этой формы бесплодия применяются анализы и тесты (в том числе и аллергопроба с эякулятом супруга).

К сожалению, лечение этой формы бесплодия на сегодняшний день является серьезной проблемой для андрологов и гинекологов всего мира, и благоприятного исхода обычным путем можно добиться далеко не всегда.

Мужское бесплодие может быть обусловлено и некоторыми другими причинами. Например, при гипоспадии 1 степени (наружное отверстие мочеиспускательного канала у мужчины находится не на вершине головки полового члена, а чуть ниже). При эякуляции сперма может не попадать в шейку матки, в результате чего лишь несколько сперматозоидов смогут достичь матки, и это делает зачатие практически невозможным.

К мужскому бесплодию может приводить эректильная дисфункция, при которой совершение полового акта мужчиной невозможно или затруднительно- эрекция при этом отсутствует или недостаточна. К подобному результату может привести нелечение различных воспалительных заболеваний, в первую очередь специфического уретрита и хронического простатита. При этих заболеваниях мужчины совершают не более 1 полноценного полового акта в месяц. Соответственно, снижается вероятность зачатия при такой интенсивности половой жизни.

Ткаже важно, чтобы партнеры не были сексуально неграмотны. Есть люди убежденные, что зачатие может происходить не только при классическом виде секса, но и при анальном и даже оральном сексе. Частая практика этих видов секса уменьшает частоту обычных генитально-генитальных контактов, в результате чего зачатия может не наступать вовсе при всем желании супругов.

Основой диагностики мужского бесплодия, помимо беседы, осмотра и обследования больного, является анализ эякулята, подсчет количества и определение свойств клеток сперматогенеза. Называется этот анализ смермограммой. Значение спермограммы в диагностике бесплодия очень велико, и многие считают его единственным необходимым анализом (тем более, выполнить спермограмму быстро, просто и не очень дорого). Это, конечно же, преувеличение, но оно отаражает ценность диагностической информации, которая может быть получена с помощью этого метода исследования.

Для большей точности результата спермограммы необходимо провести анализ не менее 2-3 раз. Перед каждым исследованием воздержание от половой жизни должно быть не меньше суток (в том числе и мастурбации).

Советуем сделать спермограмму заранее и иметь ее на руках при посещени уролога или андролога, специализирующегося на лечении мужского бесплодия, т.к.оно может быть связано с определенными трудностями.

Остановимся на основных показателях спермограммы, а также на возможных ее отклонениях.

Нормальный объем эякулята составляет 3-5 мл (это около одной чайной ложки). Снижение объема эякулята может говорить о сниженной функции яичек и половых желез. При объеме спермы менее 2 мл зачатие крайне маловероятно, даже если другие показатели спермограммы не изменены.

Количество сперматозоидов в 1 мл спермы должно быть не меньше 20 млн. Снижение количества сперматозоидов называется олигозооспермия. Это возможно в результате снижения функции яичек или односторонней непроходимости семявыносящих путей. При полном отсутствии функции яичек или двусторонней обтурации наблюдается азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте).

Докторам, занимающимся лечением мужского бесплодия, часто приходится отвечать на вопросы пациентов – если для оплодотворения требуется лишь один сперматозоид, почему снижение их количества в сперме, допустим, до 1 миллиона делает зачатие практически невозможным?

При эякуляции на шейку матки попадает в среднем 200 млн сперматозоидов и лишь половине из них удается преодолеть слизистую пробку канала шейки матки. Из оставшихся сперматозоидов только малая часть достигает устья маточных труб, а т.к. яйцеклетка находится лишь в одной маточной трубе, половина сперматозоидов опять «пропадает зря». И опять же, не всем сперматозоидам удается попасть в саму маточную трубу. В результате, достигают яйцеклетки всего около 200 сперматозоидов. Вероятность зачатия при наличии в сперме лишь одного сперматозоида невероятно мала. Купив один лоттерейный билет, выиграть главный приз значительно проще.

Подвижность сперматозоидов — очень важная характеристика качества спермы. Нормой является движение большей части сперматозоидов вперед, или в крайнем случае хаотичное движение. Снижение количества подвижных сперматозоидов называется астенозооспермией, отсутствие – некрозооспермией.

Количество и подвижность сперматозоидов в эякуляте во многом зависит от частоты половых контактов мужчины. При совершаемых подряд половых актах считается, что начиная с третьего акта, сперма мужчины теряет фертильность.Если партнеры пользуются контрацептивами, то в них уже нет необходимости. Это так не во всех случаях, но подтверждается фактом — максимальное количество сперматозоидов в сперме содержится при воздержании более 2 суток. При частых половых контактах в сперму попадают менее зрелые формы сперматозоидов, которые обладают меньшей подвижностью и жизнеспособностью.

Морфология сперматозоидов показывает, какой процент всех сперматозоидов имеет нормальное полноценное строение. В норме нормальное строение должны также иметь более половины всех сперматозоидов. Снижение этого показателя называется тератозооспермией.

Не стоит думать, что если сперматозоиды обладают дефектами строения, то ребенок может родиться хромым или с другими нарушениями – генетический материал в них совершенно полноценный. Снижение количества нормальных по строению сперматозоидов лишь уменьшает вероятность зачатия. Агглютинация, или склеивание сперматозоидов друг с другом, в норме отсутствует. Наличие агглютинации возможно резко снижает подвижность сперматозоидов и вероятность зачатия. Это возможно в результате дисфункции половых желез, которая может развиться на фоне хронического простатита и везикулита, а также в результате нерегулярной половой жизни, специфических воспалительных заболеваний и т.д.

Агрегация сперматозоидов – участки значительного скопления сперматозоидов. В норме агрегация также должна отсутствовать. Наличие участков агрегации иногда можно определить даже на глаз – эти участки по сравнению с основной массой эякулята отличает большая плотность и белизна. Агрегация сперматозоидов нередко сопутствует снижению их подвижности. Она также может быть следствием различных заболеваний и нарушений в организме мужчины.

Количество лейкоцитов в эякуляте не должно превышать 1-2 в поле зрения. Значительное количество лейкоцитов может свидетельствовать об остром воспалительном процессе урогенитального тракта – орхите, эпидидимите, простатите, везикулите, уретрите и др. В этом случае доктор обязательно должен провести тщательное обследование пациента.

Представляется необходимым еще раз отметить, что большинство показателей спермограммы весьма лабильны, то есть могут изменяться по многим причинам, поэтому для объективной оценки фертильности, то есть способности к оплодотворению, мужчины, необходимо повторить исследование 2-3 раза.

Психологические аспекты мужского бесплодия

В подавляющем большинстве случаев, даже если мужчина знал о своих заболеваниях и был в курсе возможных осложнений, известие о собственном бесплодии является для него полной неожиданностью. Любая женщина испытает шок и тяжелое потрясение, узнав о том, что она не может иметь детей, но часто это не идет ни в какое сравнение с той трагедией, которую переживает мужчина при подобном известии. В подсознании большинства представителей сильного пола понятие мужественности практически идентично половой функции, и неспособность иметь детей наносит подчас непоправимый удар по болезненному мужскому самолюбию.

Известно немало случаев, когда мужчины оставляли семьи лишь из-за того, что не были способны иметь детей, даже несмотря на то, что их супруги были готовы мириться с положением дел или решить проблему другим способом, к примеру, усыновить ребенка. Многие из них после этого считали себя не в праве создавать семью и даже вступать в серьезные отношения с женщинами, что в итоге приводило их к алкоголизму или наркотикам. Но даже при сохранении семьи и начале лечения отношения между супругами могут непоправимо измениться. Многие мужчины до того боятся получить известие о том, что они бесплодны, что отказываются от всех медицинских обследований на этот предмет, и уговорить или заставить их обратиться за консультацией к специалисту становиться крайне тяжело, если вообще возможно.

Помимо всего этого, при трудностях с зачатием супруги вынуждены выполнять предписания доктора в ведении половой жизни, что легко может разрушить всю романтическую и эмоциональную окраску этих отношений. В подобных ситуациях партнеры нередко пренебрегают прелюдией, предварительными ласками, любовными играми, стремясь лишь выполнить «задание» доктора. Могут появиться и взаимные упреки: «врач сказал, что лучше всего этим вечером, почему ты не можешь?». Все это едва ли может оказать благотворное влияние на атмосферу в семье и отношения между супругами.

Наилучшим вариантом при бесплодии одного из супругов представляется совместное посещение доктора, консультации и обсуждение заболеваний и перспектив, различных выходов из создавшегося положения, даже если в этом нет особой необходимости. Совместное участие супругов в лечении одного из них делает второго причастным и вовлеченным во все происходящее. В этой ситуации супруг уже не скажет своему любимому человеку «ты болен, ты и лечись», как это нередко случается.

Поговорим о лечении мужского бесплодия

Проведенные исследования эффективности лечения бесплодия показали, что у тех пар, которые тщательно выполняли все рекомендации и назначения докторов, желанная беременность наступала в 41% случаев. Среди тех же пар, которые пренебрегли помощью медицины, беременность наступала у 35%. Таким образом, нельзя сказать, что методики лечения бесплодия на сегодняшний день очень эффективны. Однако современной медициной разработан целый ряд альтернативных методов, которые позволяют супружеским парам, неспособным к зачатию традиционным способом, достигнуть желанного результата.

Суть искусственной инсеминации заключается в том, что семенную жидкость мужа или донора вводят во влагалище женщины без полового акта. В результате весь объем спермы попадает в область зева шейки матки, а не его незначительная часть, как это происходит при половом акте. Соответственно, в несколько раз повышается вероятность зачатия.

При использовании спермы мужа этот способ эффективен, если в ней содержатся живые подвижные сперматозоиды, число которых снижено и не позволяет рассчитывать на возможность оплодотворения естественным путем. Женщина при этом должна быть здорова. Сперма донора используется в том случае, если в эякуляте супруга полностью отсутствуют сперматозоиды, или же их подвижность резко нарушена. Для искусственного осеменения может быть использована как свежая сперма, так и замороженная. Например, замораживание эякулята донора может применяться для хранения ее в банке спермы, или же мужчина может сохранить образец своей спермы перед тем, как сделать вазэктомию.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Этот метод появился в конце 70-х годов и произвел настоящую революцию в сексологии. Суть метода заключается в том, что оплодотворение сперматозоидом яйцеклетки происходит вне организма женщины, в чашке Петри, после чего зигота вводится в матку женщины. Этот метод делает возможным оплодотворение при наличии хотя бы одного живого сперматозоида в организме мужчины и нормально функционирующих яичниках женщины. Впервые применение ЭКО увенчалось успехом у женщины, у которой после воспалительного заболевания маточные трубы были полностью удалены. На сегодняшний день уже сотни младенцев появились на свет благодаря этой методике. Иногда с помощью ЭКО удается достигнуть рождения ребенка у окончательно потерявших надежду на это супружеских пар. К недостаткам метода относится не только его сложность и требовательность к оснащению клиники, но и немалая стоимость – порядка 4000-6000 американских долларов за одну попытку, тогда как в среднем беременность достигается за 4 цикла.

Подводя некоторый итог всему сказанному, можно отметить, что хотя мужское бесплодие во многом представляет собой открытую проблему для современной медицины, в распоряжении врачей и самих пацинтов имеются необходимые средства, чтобы в любой ситуации суметь найти выход. В заключение остановимся еще раз на самых важных моментах.

Бесплодие в браке вызывается в 45% случаев заболеваниями мужчины и в 15% случаев – иммунологической несовместимостью партнеров или другими причинами, поэтому нельзя возлагать всю ответственность за отсутствие желанной беременности на хрупкие женские плечи.

Если в течение года супружеская пара жила регулярной половой жизнью и не использовала контрацептивных препаратов и методик, женщине необходима консультация и обследование гинекологом, мужчине – урологом или андрологом. Лучше проходить обследование в одном центре, чтобы дать возможность докторам обмениваться информацией друг с другом.

К бесплодию мужчины могут приводить не только различные заболевания, например, варикоцеле, водянка яичка, венерические инфекции, но и курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков. При лечении бесплодия нужно уделять внимание не только приему лекарственных препаратов и прохождению лечебных процедур, но и нормализации здорового образа жизни.

Мужчине перед посещением уролога по поводу бесплодия имеет смысл сделать спермограмму.

В случае невозможности зачатия традиционным способом обсудите с доктором возможность использования описанных выше альтернативных способов лечения бесплодия в вашем случае.

И, наконец, никогда не теряйте надежду. Многие супружеские пары произвели на свет малыша, иногда даже не одного, после заключения докторов о полной невозможности зачатия и беременности. Поэтому никогда не отчаивайтесь, и счастье обязательно улыбнется вам!

источник