Путь повышения рождаемости в Российской Федерации и преодоление сложной демографической ситуации. Роль социальных работников в профилактике бесплодия. Изучение причин бесплодия у мужчин и женщин и роли социальных работников в профилактике бесплодия.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
«Бесплодие как социальная и медицинская проблема».
2. Женское и мужское бесплодие.
3.Аборт как социальное явление.
4.Роль социальных работников в профилактике бесплодия.
Актуальность выбранной темы состоит в необходимости повышения рождаемости в Российской Федерации для преодоления сложной демографической ситуации
Объектом является бесплодие.
Предметом: роль социальных работников в профилактике бесплодия.
Целью контрольной работы является изучение причин бесплодия у мужчин и женщин и роли социальных работников в профилактике бесплодия.
Бесплодие — неспособность лиц трудоспособного возраста к воспроизведению потомства. Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования средств и методов контрацепции. Бесплодие может быть мужским и женским. Мужской фактор составляет в бездетном браке 40-60%.
Следовательно, диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины (при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и шейки матки).
Женское бесплодие может быть первичным (при отсутствии беременности в анамнезе) и вторичным (при наличии беременности в анамнезе). Различают относительное и абсолютное женское бесплодие. Относительное — вероятность беременности не исключен. Абсолютное — беременность не возможна. По классификации ВОЗ выделяют основные группы причин бесплодия:
· трубные факторы, связанные с патологией маточных труб 30%
· гинекологические воспалительные и инфекционные заболевания 25%
Первичная заболеваемость бесплодием, по данным официальной статистики, составила в 1998г. 134,3 на 100 000 женщин. Всего по поводу бесплодия за год обратилось 47 322 женщины. Это замужние женщины желающие иметь детей и обратившиеся в медицинское учреждение, следовательно, реальный уровень бесплодия значительно выше. По данным специальных исследований, число бесплодных браков России составляет 19%, по данным международных экспертов 24-25%. Таким образом, каждая пятая супружеская пара не может иметь детей.
Причины бесплодия имеют социальную обусловленность, являясь следствием абортов, перенесенных венерических, гинекологических заболеваний, неудачных родов. Зачастую бесплодие формируется еще в детском возрасте. Профилактика бесплодия должна быть направлена на сокращение гинекологической заболеваемости женщин, предотвращение абортов, формирования здорового образа жизни и оптимального сексуального поведения.
Бесплодие является важной медико-социальной проблемой, так как приводит к снижению рождаемости. Решив проблему бесплодия, было бы значительно улучшить показатели воспроизводства населения. Бесплодие является важной социально-психологической проблемой, так как приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разводов.
Социальное и психологическое неблагополучие проявляется снижением интереса к происходящим событиям, развитию комплекса неполноценности, снижению общей активности и работоспособности. В браке могут наблюдаться огрубление нравов, антисоциальное поведение (внебрачные связи, алкоголизм), усугубление эгоистических черт характера, нарушение психоэмоциональной сферы и сексуальные расстройства у супругов. Длительное бесплодие создает большую нервно- психическую напряженность и приводит к разводам. 70% бесплодных браков расторгается.*
Диагностика бесплодия осуществляется женскими консультациями, службой планирования семьи. А в отдельных случаях требуется стационарное лечение в гинекологических отделениях.
По оценке экспертов, ежегодно в мире производится от 36 до 53 млн. абортов, т.е. каждый год около 4% женщин фертильного возраста подвергаются этой операции. В России аборт остается одним из способов регулирования рождаемости. В 1998г. было произведено 1 293 053 аборта, что составляет 61 на 1000 женщин. Если в конце 80-х 1\3 всех в мире, то с начала 90-х г. благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Однако в России по сравнению с другими странами все еще остаются высокими.
В большинстве стран мира аборты разрешены законом. Лишь для 25% женщин мира воспроизводство легального аорта недоступно (в основном это жительницы с выраженным клерикальным влиянием или небольшой численностью населения). Во всех европейских странах, за исключением Ирландской Республики, Северной Ирландии и Мальты, разрешено искусственное прерывание беременности. В разных странах действуют различные законы, определяющие порядок прерывания беременности.
1.Законы, разрешающие аборт по желанию женщины. В большинстве европейских стран аборт может быть произведен в сроках до12 недель беременности, в Голландии до 24 недель, в Швеции до 18 недель. Возраст, в котором девушка может самостоятельно принять решение об аборте:
Великобритания и Швеция — после 16 лет
Дании и Испании — после 18 лет
В ряде стран (Италия, Бельгия, Франция) женщине предоставляют в обязательном порядке 5-7 дней для размышления и принятия взвешенного решения. Эти законы действуют в странах, где проживает 41% населения земли.
2. Законы, разрешающие производство аборта по социальным показаниям. Около 25% женщин в мире имеют право на аборт по социальным показаниям.
3. Законы, ограничивающие право на аборт. В ряде стран аборт разрешен лишь в случае угрозы физическому или психическому здоровью женщины: врожденные уродства, изнасилование. Около 12% населения Земли проживают в условиях ограничения права на аборт.
4. Законы, запрещающие производить аборт при любых обстоятельствах.
В законодательстве СССР по абортам можно выделить три этапа:
1. этап (1920-1936г.)- легализация аборта.
2. этап (1936-1955г.)- запрещение аборта.
3. этап (1955 по наше время)- разрешение аборта.
В настоящее время в России любая женщина имеет право произвести аборт при сроке беременности до 12 недель. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определен Приказом МЗ №242 от 12.12.96, искусственное прерывание беременности в срок до 22 недель беременности может быть произведен с согласия женщины по социальным показаниям.*
Система запретов, в том числе и абортов, не приводит к желаемым результатам. Запрет абортов и отсутствие программ планирования семьи приводят к росту числа криминальных абортов. Подростки с помощью криминального аборта прерывают свою первую беременность. В то же время в развивающихся странах более половины случаев материнской смертности приходится на долю криминальных абортов.
Но даже легальный аборт оказывает серьезное негативное воздействие ________________________________________________________________
*«Организация работы женской консультации»
Аборт является причиной вторичного бесплодия в 41 % случаев.
После аборта частота самопроизвольных выкидышей возрастает в 8-10 раз.
Около 60%первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием беременности, вызванным первыми абортами. У молодых женщин, прерывающих первую беременность абортом, риск развития рака молочной железы возрастает в 2-2,5 раза.
Роль социальных работников в профилактике бесплодия.
В рамках компетенции социальных служб возможно оказание населению специализированной медико-психологической консультации по вопросам регулирования деторождения. Планирование семьи — это свобода в решении вопроса о числе детей, сроках их рождения, рождение только желанных детей от готовых к семье родителей.
· помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные сроки для сохранения здоровья ребенка, уменьшить риск бесплодия; снизить риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем;
· дает возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;
· гарантирует рождение здорового ребенка в случае неблагоприятного прогноза для потомства;
· способствует решению о том, когда и сколько детей может иметь данная конкретная семья;
· повышает ответственность супругов перед будущими детьми, культивирует дисциплинированность, помогает избежать семейных конфликтов.
· Предоставляет возможность вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;
Дает возможность мужьям созреть и подготовиться к будущему отцовству, помогает отцам обеспечивать свою семью материально.
Регулирование деторождений осуществляется тремя способами:
В экономически развитых странах Запада более 70% супружеских пар используют контрацептивы. Около 400 миллионов женщин развитых стран используют различные методы контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. За 30 лет работы службы планирования семьи в мире удалось избежать более 400 млн. деторождений.
В России удельный вес супружеских пар, предохраняющихся от нежелательной беременности, ниже, чем в экономически развитых странах Европы, однако официальной статистики нет. Статистический учет ведется лишь по числу внутриматочных спиралей и гормональной контрацепции. Так, в 1998 году состояло под наблюдением 17,3% женщин фертильного возраста, имеющих внутриматочные спирали, и 7,2% использующих гормональную контрацепцию. Следует отметить, что если число женщин, имеющих спирали, с 1990 года существенно не изменилось, то число женщин, использующих гормональную контрацепцию, возросло в 4,3 раза. Специальные исследования показывают, что в России примерно 50-55% супружеских пар регулярно предохраняются от беременности.
На частоту применения контрацепции в тех или иных странах влияют:
· социальные факторы (в частности, отношение к контрацепции правительства страны, экономическое положение)
· культурологические факторы (в частности традиции)
· средства массовой информации (реклама контрацептивов)
· законодательные ограничения (ограничение видов контрацепции, которые могут использоваться)
При решении выбора того или иного контрацептива необходимо учитывать следующие положения:
· любой метод предохранения лучше отсутствия предохранения вообще;
· наиболее приемлемый метод- тот, который устраивает обоих партнеров;
Основными требованиями к способам предохранения:
· минимальное воздействие на полового партнера;
· быстрое восстановление фертильности
Таким образом, предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья включают планирование семьи, является основополагающим условием их полноценной жизни и осуществления равенства полов. Реализация этого права возможна, только при развитии службы планирования, расширении и внедрении программ «Безопасное материнство», улучшении полового и гигиенического образования, обеспечении контрацептивами населения, в первую очередь молодежи. Только такой подход поможет решить проблему абортов и ЗППП.
В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них с 1990 года в России разрешена хирургическая стерилизация женщин и мужчин. Она производится по желанию пациента при наличии соответствующих показаний и противопоказаний для хирургической стерилизации. Из социальных существует всего три показателя:
2. наличие 3 и более детей
3. возраст старше 30 лет при наличии 2 детей
Однако стерилизацию нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности, она не пользуется высокой популярностью у населения.
1. В. К. Юрьев, Г.И. Куценко «Общественное здоровье и здравоохранение»
Издательство «Петрополис» Санкт- Петербург» 2000 г.
Понятие бесплодия как неспособности к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин, характеристика ее причин. Алгоритм обследования пациента по поводу бесплодия. Спермограмма здорового мужчины. Консервативное лечение бесплодия, хирургические методы.
презентация [3,0 M], добавлен 27.04.2013
Женское бесплодие как сложная медикосоциальная проблема, его этиопатогенез. Основные варианты бесплодия у женщин: трубно-перитонеальное, эндокринное и иммунологическое, маточная форма бесплодия, обусловленная анатомическими нарушениями матки и влагалища.
доклад [14,7 K], добавлен 02.01.2012
Понятие и стадии бесплодия, главные причины и предпосылки данного явления у женщин и мужчин, типы: относительное и абсолютное. Методы и подходы к исследованию бесплодия у обоих супругов. Синдром поликистозных яичников. Трубные и перитонеальные факторы.
презентация [1,0 M], добавлен 02.03.2015
Виды женского бесплодия и их причины. Факторы риска возникновения мужского бесплодия. Этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием. Современные репродуктивные технологии его лечения. Статистические данные женского бесплодия по г. Вологда.
дипломная работа [2,4 M], добавлен 05.01.2018
Первые попытки лечения бесплодия. Донорство яйцеклетки и эмбриона. Виды вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников. Редимплантационная генетическая диагностика наследственных болезней. Ситуация бесплодия в Казахстане.
презентация [1,3 M], добавлен 10.04.2013
Определение бесплодия, выявление причин и проблем. Формы мужского и женского бесплодия, обследования и методы лечения: экстракорпоральное оплодотворение, криоконсервация сперматозоидов и эмбрионов, донорство яйцеклеток и спермы, суррогатное материнство.
реферат [417,7 K], добавлен 23.03.2011
Понятие эндокринного бесплодия как комплекса гормональных нарушений. Основные причины заболевания, его симптомы и проявления. Формы эндокринного бесплодия и их характеристика. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции при диагностике.
презентация [3,1 M], добавлен 02.02.2016
Изучение факторов, способствующих развитию варикоцеле. Патогенез, основные симптомы и диагностика заболевания. Алгоритм исследования больных. Роль варикоцеле в развитии бесплодия. Анализ показаний к оперативному лечению. Микрохирургические анастомозы.
презентация [1,9 M], добавлен 08.05.2014
Причины и методы лечения генетического бесплодия. Отличительные черты женского (эндокринного, иммунологического) и мужского бесплодия. Характеристика генов, вызывающих исследуемую патологию. Нох-10 гены: общие сведения. Система гомеобоксных генов Нох.
курсовая работа [69,2 K], добавлен 14.01.2017
Бесплодие как неспособность лица детородного возраста к воспроизводству потомства. Причины женского бесплодия: проблемы с овуляцией, дисфункция яичников, гормональные проблемы, ранний климакс, поликистоз яичников. Экстракорпоральное оплодотворение.
источник
О бесплодном браке говорят, если в течение года супружеская пара при регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств не смогла зачать ребенка.
Как свидетельствуют данные Национального центра медицинской статистики, более 4,5 миллионов супружеских пар в России ежегодно сталкиваются с проблемой зачатия и менее половины из них (около 2 миллионов) обращаются за медицинской помощью, хотя современные методы диагностики позволяют диагностировать различные причины бесплодия более чем в 90% случаев.
Перед проведением лабораторного обследования тщательно изучают историю жизни и заболевания, проводят общий и гинекологический осмотр женщины, при необходимости назначают консультации врачей других специальностей.
- Мужское и женское бесплодие: классификация.
- Бесплодие: краткие сведения
- Женское бесплодие или стерильность
- Женское бесплодие
- Женское бесплодие. Причины и методы диагнос.
- Гинекология — Женское бесплодие
- Причины женского бесплодия
- Бесплодие и его лечение
- Информационная магистраль — здоровью женщи�.
Прежде, чем приступать к лечению женского бесплодия, надо тщательно и всесторонне обследовать обоих супругов, потому что лечению подлежит не бесплодие как таковое, а причины его вызвавшие.
При всех рассматриваемых формах женского бесплодия возможно наступление беременности естественным путем (в большем или меньшем проценте случаев) при использовании адекватных методов консервативного или хирургического лечения и реабилитационных мероприятий. Невозможно наступление беременности естественным путем при тяжелых пороках развития женских половых органов (их агенезия или гипогинезия), либо в случае отсутствия возможности к оплодотворению при мужском бесплодии (нарушения спермограммы, при которых абсолютно невозможно оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами данного мужчины).
Следует отметить, что у большей половины женщин с нарушением репродуктивной функции присутствует две или больше причин женского бесплодия, часто разных форм, поэтому диагностические исследования следует проводить до выяснения всех причин бесплодия для их адекватного лечения.
Лечение женского бесплодия основано, прежде всего, на устранении различных заболеваний как женских половых органов, так и других органов и систем организма. В большинстве случаев используют не только специфическое лечение, но иммуностимулирующие, физиотерапевтические и психотерапевтические методы. Лечение начинают с консервативных методов и только в случае их неэффективности прибегают к оперативным.
Эндокринная (гормональная) форма
Возникает при нарушениях овуляции и созревания желтого тела беременности.
Овуляция – процесс движения созревшей яйцеклетки из яичника в маточную трубу для дальнейшего оплодотворения сперматозоидом. Желтое тело – образуется в фолликуле на месте выхода созревшей яйцеклетки. Желтое тело беременности продуцирует особый гормон беременности – прогестерон, способствующий внедрению оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки для дальнейшего созревания эмбриона в ходе беременности.
Подозрения на эндокринную форму бесплодия могут возникнуть при нарушениях менструального цикла у женщины, различных признаках эндокринных нарушений или уже установленному диагнозу эндокринной патологии, случаи бесплодия в семье, заболевания головного мозга и сопутствующая им неврологическая симптоматика.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется в недостаточном выделении эстрогенов, пролактина и гипоплазии (недоразвитии) женских половых органов, нарушении менструального цикла.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция возникает из-за недостаточности функции желтого тела и проявляется в нарушении менструального цикла и синдроме поликистозных яичников.
Яичниковая недостаточность может развиться вследствие лучевого поражения яичников, их врожденной дисфункции или преждевременного истощения, удаления яичников при оперативных вмешательствах и синдрома поликистозных яичников.
Дисфункция коры надпочечников и снижение продукции андрогенов также может привести к нарушению менструального цикла.
При снижении продукции гормонов щитовидной железой возможно нарушение менструального цикла в виде олигоменореии (редкие менструации).
Синдром поликистозных яичников может быть вызван нарушением выработки гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, яичниками и надпочечниками. Для этого синдрома характерны нарушение менструального цикла в виде аменореи, нарушение созревания и выхода яйцеклетки, гиперадрогении (повышенная выработка у женщины мужских половых гормонов, приводящая к ожирению, усиленному оволосению тела).
Дифференциальная диагностика различных форм эндокринного бесплодия проводится на основании изменения фенотипа (внешнего вида), а также лабораторных методов определения уровня гормонов.
Методы лабораторной диагностики эндокринной формы бесплодия:
▪ Измерение ректальной температуры – в течение 2-3 менструальных циклов ежедневно измеряется температура в прямой кишке для определения срока овуляции.
▪ Исследование фолликулогенеза – процесса созревания фолликулов в динамике (с помощью УЗИ).
▪ Лабораторные методы исследования гормонального статуса.
При подозрении на эндокринную форму бесплодия требуется исследование гормонального фона обоих супругов. Для определения причин эндокринной формы бесплодия определяют содержание в крови основных гормонов.
Если женское бесплодие вызвано заболеваниями желез внутренней секреции и обусловленным им инфантилизмом женских половых органов, то используют препараты гонадотропинов (при гипоталамо-гипофизарной недостаточности), при гипоталамо-гипофизарной дисфункции стимулируют овуляцию.
При гипофизарных формах эндокринного бесплодия овуляцию стимулируют гонадотропинами, при гипоталамических формах кроме гонадотропинов используют еще и гонадотропин-рилизинг-гормон (гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг-фактор – один из представителей класса рилизинг-гормонов гипоталамуса), влияющего на секрецию лютеинизирующего гормона.
При эндокринном бесплодии вследствие повышенной секреции пролактина и обусловленным этим гипогонадотропным гипогонадизмом используют препараты, снижающие уровень пролактина (бромкриптин, норпролак). Также использую хирургические методы лечения пролактиномы гипофиза – опухоли, вызывающей повышенную секрецию пролактина.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, вызванная функциональной недостаточностью желтого тела беременности, лечится с использованием гонадотропинов и гонадотропин-рилизинг-гормона (гонадолиберина).
При лечении синдрома поликистозных яичников центрального генеза используют хирургические методы лечения (чаще всего наименее травматичные – эндоскопические) для удаления тех участков яичника, которые продуцируют андрогены, а также гормональные препараты для стимуляции созревания и выхода яйцеклетки. В данном случае сначала используются хирургические методы лечения, а при их неэффективности (через 5-6 месяцев после операции и последующем ненаступлении беременности) – гормонотерапия.
Перед назначением гонадотропинов проводят несколько курсов заместительной эстрогенгестагеновой терапии. Циклическая гормонотерапия состоит в назначении микрофоллина, ноколута, и синтетических прогестинов – бисекурина, ригевидона, НОН-овлона. Позже назначают препараты человеческого менопаузального гонадотропина и препараты человеческого хорионического гонадотропина. Функциональная недостаточность яичников лечится с использованием эстрогенов и прогестерона. при отсутствии положительного результата показана клиновидная резекция яичников и последующая гормонотерапия.
При дисфункции коры надпочечников применят гюкокортикоиды, гонадотропины (в т.ч. гонадотропин-рилизинг-гормон), антиэстрогенные препараты (кломифен-цитрат).
При недостаточности функции щитовидной железы и клинических проявлениях гипотиреоза используют тиреоидные препараты – тиреоидин, трийодтиронин.
Если нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы связаны с опухолями мозга, то применяют химиотерапевтическое, хирургическое лечение и лучевую терапию.
Трубно-перитонеальная форма
Возникает при анатомических изменениях в маточных трубах, что приводит к функциональным нарушениям в виде непроходимости маточных труб и составляет 20-30% всех случаев женского бесплодия. Причинами трубно-перитонеального бесплодия являются спаечные процессы и уменьшение просвета маточных труб после перенесенных инфекционных заболеваний, абортов, операций на органах малого таза и брюшной полости.
Поводом заподозрить трубно-перитонеальную форму бесплодия могут быть перенесенные ранее воспалительные заболевания женских половых органов (в т.ч. передающиеся половым путем), операции на органах брюшной полости или органах малого таза, заболевания, не связанные с половой сферой, но которые могут привести к спаечным процессам в брюшной полости и органах малого таза. Диагноз ставится на основании и общего и гинекологического осмотра, микроскопического исследования содержимого влагалища, шейки и полости матки.
Для диагностики этой формы бесплодия используются следующие методы:
▪ Микроскопическое и бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и полости матки.
▪ Лабораторная диагностика на инфекции мочеполовой системы.
▪ Рентгенографическое исследование органов малого таза в т.ч. гистеросальпингография – исследование полости матки и маточных труб с использованием йодсодержащего контраста.
▪ Ультразвуковое исследование органов малого таза, в т.ч. эхогистеросальпингоскопия – контраст вводится в полость матки и маточные трубы через шейку матки.
▪ Диагностическая лапароскопия – пункция передней брюшной стенки и визуальное обследование исследование брюшной полости при помощи специального оптического оборудования.
▪ Хромогидротубация – проверка проходимости маточных труб (во время лапароскопии в полость матки вводят ярко-синюю жидкость, которая хорошо видна, когда вытекает из маточных труб).
▪ Кимопертубация – определение сократительной активности маточных труб путем подачи газа под давлением из специального аппарата.
Трубно-перитонеальная форма бесплодия может быть установлена разными методами диагностики, но наиболее информативными являются кимопертубация, гистеросальпингография и лапароскопия. Кимоертубация является наиболее малоинвазивным методом, но не абсолютным в информативном плане, дает относительно большой процент диагностических ошибок.
Гистеросальпингография проводится с использованием контрастных веществ и очень информативна в оценке шеечного отдела, полости матки, маточных труб, однако не позволяет оценить перитубарные факторы, пространственное соотношение фимбриальных отделов труб и яичников. МирСоветов отмечает, что лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке трубного и перитонеального факторов бесплодия. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функциональное состояние маточных труб и степень их проходимости.
При трубно-перитонеальном бесплодии проводят лечение воспалительных процессов, в т.ч. инфекционной этиологии. Используют гормональные препараты для активации гипоталамо-гипофизарной системы и функции яичников. Консервативное лечение носит этапный характер и состоит из фармакотерапии и немедикаментозного лечения. Первый этап лечения хронического сальпингоофорита включает применение гоновакцины, пирогенала, биостимуляторов, лидазы, глюкокортикоидов, при обострении процесса – антибактериальная терапия. Второй этап состоит из физиотерапевтических и бальнеологических методов лечения. Третий этап проводится при восстановлении проходимости маточных труб, но нарушении их функционального состояния, основное лечение – бальнеологическое (сероводородные ванны). Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное лечение продигиозаном. Клиническая задача его применения заключается в индукции обострения воспалительного процесса придатков матки путем назначения продигиозана в комплексе с антибактериальной терапией, физиолечением и санаторно-курортным лечением.
При неэффективности консервативного лечения восстанавливают проходимость маточных труб и их нормальное функционирование оперативными методами:
▪ Фимбриолиз – освобождение фимбрий от спаек и сращений.
▪ Сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений.
▪ Сальпингостоматопластика – создание нового отверстия в маточной трубе.
▪ Сальпинго-сальпингоанастомоз – иссечение суженной части маточной трубы.
▪ Пересадка трубы в матку для сохранении её проходимости в среднем и конечном отделах.
Реконструктивная трубная микрохирургия позволяет выполнить сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии.
Выбор методов лечения при трубном бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.
Чем меньше выражены изменения в малом тазу, тем эффективнее реконструктивные операции. Так, при 1 степени спаечного процесса эффективность реконструктивных операций составляет 40-45%, при 2 степени – 30-35%, при 3 степени – 15%, при 4 – 8%. Эффективность реконструктивно-пластических операций повышается при комплексном подходе в лечении этой формы бесплодия и последовательном использовании предоперационной подготовки, оперативных методов лечения и послеоперационной реабилитации.
В 2003 году бельгийские ученые пересадили женщине ее собственную ткань яичника, после чего у нее наступила беременность и она родила здоровую девочку. Самое интересное в этом, в принципе, довольно смелом эксперименте то, что ткань яичника была заморожена в жидком азоте более 7 лет. Тонкий срез ткани яичника был взят у этой женщины перед удалением яичника из-за его злокачественной опухоли.
Маточная форма
Обусловлена анатомическими изменениями в матке, опухолями, воспалительными процессами, различными функциональными нарушениями Составляет 15-25% всех случаев бесплодия.
Как и в предыдущем случае, для целенаправленной диагностики маточной формы бесплодия необходимо начинать с поиска воспалительных заболеваний матки. Одной из причин могут быть мочеполовые инфекции, вследствие которых возникают воспалительные заболевания матки, поэтому прежде всего необходимо провести лабораторные исследования на наличие инфекций, передающихся половым путем. Далее переходят к поиску причин маточной формы бесплодия, которые могли быть вызваны перенесенными ранее абортами и операциями на матке, вследствие которых возникает рубцовая деформация матки. Эти, а также врожденные нарушения строения матки диагностируются при помощи таких методов диагностики:
▪ Кольпоскопия – исследование шейки матки при помощи специального оптического прибора через влагалище.
▪ Гистероскопия – исследование полости матки при помощи оптиковолоконного оборудования через влагалище и цервикальный канал.
▪ Ультразвуковое исследование матки, в т.ч. эхогистероскопия – контраст вводится в полость матки через шейку матки.
▪ Рентгенографическое исследование матки, в т.ч. гистерография – исследование полости матки с использованием йодсодержащего контраста.
▪ Диагностическая лапароскопия.
▪ Лабораторное исследование цервикальной слизи и биопсия эндометрия.
Маточная форма бесплодия лечится с использованием консервативных методов лечения, в т.ч. гормональными препаратами. При пороках развития матки показано проведение реконструктивно-пластической операции. Частота наступления беременности после такой операции составляет 15-20%. При выраженных пороках развития или отсутствии матки, можно прибегнув к услуге суррогатной матери.
Эндометриоз-ассоциированная форма
Заболевание связано с появлением клеток, схожих с клетками слизистой оболочки матки в нехарактерных местах. Очаги эндометриоза могут располагаться на яичниках, матке, маточных трубах, мочевом пузыре, кишечнике и других органах. При локализации очагов эндометриоза в маточных трубах, последние теряют свою функцию вследствие образования рубцов. Характерной особенностью эндометриоза являются обильные ацикличные кровотечения. Течение болезни может быть и бессимптомным (или с нехарактерной симптоматикой – боли в нижней части живота при менструации или половом акте). Часто эндометриоз протекает с симптоматикой нехарактерной для него, а встречающейся при других заболеваниях – хроническом сальпингите и сальпингоофорите, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. В этих случаях эндометриоз может диагностироваться при обращении к врачу по поводу ненаступления беременности. Для диагностирования эндометриоза используется осмотр гинеколога со сбором анамнеза жизни и болезни. Специфические признаки заболевания выявляются при ультразвуковом исследовании. Возможно также определение маркеров крови, характерных для эндометриоза. Проведение диагностической гистероскопии и лапароскопии применяется для уточнения и окончательной постановки диагноза.
Используют следующие методы диагностики:
▪ Кольпоскопия – исследование шейки матки при помощи специального оптического прибора через влагалище.
▪ Гистероскопия – исследование полости матки при помощи оптиковолоконного оборудования через влагалище и цервикальный канал.
▪ Ультразвуковое исследование матки, в т.ч. эхогистероскопия – контраст вводится в полость матки через шейку матки.
▪ Определение маркеров крови, характерных для эндометриоза.
▪ Рентгенографическое исследование матки, в т.ч. гистерография – исследование полости матки с использованием йодсодержащего контраста.
▪ Диагностическая лапароскопия.
Присутствие в эндометриоидных разрастаниях рецепторов к прогестерону, эстрогенам и андрогенам объясняет клиническую эффективность гормональной терапии, направленной на уменьшение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Применяют комбинированные пероральные контрацептивы (КПК), антигонадотропины (даназол), прогестагены (медроксипрогестерона ацетат), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (лейпролид, госерелин, трипторелин, нафарелин) и антагонисты прогестинов (гестринон). При их неэффективности – оперативное лечение эндометриоза матки (производят подсадку децидуальной оболочки) или — лапароскопическое разрушение эндометриодных разрастаний. Оперативным путем проводится лечение опухолей матки и яичников, для устранения анатомических дефектов матки применяются различные пластические операции. Один из вариантов лечения при маточных формах бесплодия – экстракорпоральное оплодотворение.
Иммунологическая форма
Составляет около 2-3% всех форм бесплодия. Иммунологическая форма бесплодия вызвана наличием в цервикальной слизи антител, блокирующих продвижение сперматозоидов в полость матки. Антитела к сперматозоидам могут также вырабатываться при наличии у мужчины мочеполовых инфекций, в этом случае антитела женщины атакуют антигены бактерий, находящиеся на сперматозоидах.
Поскольку иммунологическая форма бесплодия встречается реже, чем остальные формы бесплодия, целенаправленная диагностика проводится при отсутствии видимых причин для других форм, однако перенесенные ранее мочеполовые инфекции могут причиной блокирования сперматозоидов в цервикальном канале из-за находящихся на стенке сперматозоидов антигенов.
При подозрении на иммунологическую форму бесплодия прежде всего проводиться осмотр врачом-гинекологом с предварительным сбором анамнеза жизни и заболевания. Проводится лабораторная диагностика инфекций, передающихся половым путем. Назначается ультразвуковое и эндоскопическое исследование органов малого таза, лабораторное исследование гормонального статуса, при необходимости – консультация врача-эндокринолога. Для определения иммунологической совместимости проводят посткоитальный тест и тест на антиспермальные антитела, ELISA-тест, а также MAR-тест у мужчин. Для исключения аутоиммунных факторов, препятствующих имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, проводят анализ на антифосфолипидные антитела. При необходимости проводится гистеросальпингография и диагностическая лапароскопия. Для выявления опухоли гипофиза проводится рентгенологическое исследование черепа.
Используются такие методы диагностики:
▪ Лабораторная диагностика мочеполовых инфекций.
▪ Определение концентрации антител к сперматозоидам в крови у женщин.
▪ Кольпоскопия – исследование шейки матки при помощи специального оптического прибора через влагалище.
▪ Гистероскопия – исследование полости матки при помощи оптиковолоконного оборудования через влагалище и цервикальный канал.
▪ Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хюнера) – исследование цервикальной слизи не ранее 6 и не позже 12 часов после полового акта.
▪ Проба Курцрока-Миллера – исследование подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи in vitro (в пробирке). У женщины берется несколько капель цервикальной слизи, а у мужчины – сперма, смешивают их и исследуют под микроскопом.
▪ АФП – определение антифосфолипидных антител.
▪ MAR-тест – определение процента активно-подвижных сперматозоидов, связанных с антителами цервикальной слизи, плазмы крови, других биологических жидкостей к общему количеству сперматозоидов.
▪ Тест латекс-агглютинации – метод прямого определения антиспермальных антител в биологических жидкостях.
▪ ELISA-тест (иммуноферментный метод) – метод определения антиспермальных антител в плазме крови.
Иммунологическое бесплодие связано с наличием в цервикальной слизи антител, препятствующих попаданию сперматозоидов в полость матки, поэтому в этом случае семенную жидкость вводят непосредственно в матку, минуя цервикальный канал (инсеминация). Наряду с инсеминацией назначают препараты, подавляющие активность антител цервикальной жидкости. Неспецифическая десенсибилизация проводится антигистаминными препаратами (димедрол, фенкарол, дипразин и др.). Иммуносупрессивная терапия заключается в применении иммуномодуляторов (левамизол) и глюкокортикоидов. Для улучшения качеств цервикальной слизи используют применение эстрогенов в предовуляторный период. Для снижения количества антиспермальных антител при хронической инфекции используют антибиотики.
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение как метод лечения женского бесплодия
При безуспешном лечении женского бесплодия с использованием консервативных и оперативных методов, а также при невозможности установить точный диагноз применяют экстракорпоральное оплодотворение.
При экстракорпоральном оплодотворении происходит женской яйцеклетки сперматозоидами вне организма женщины, используют еще латинский термин in «vitro» – в пробирке, буквально – в стекле (отсюда – распространенное выражение «дети из пробирки»). После этого яйцеклетку культивируют и через 24 часа помещают эмбрион в полость матки. Перед оплодотворением фолликулы активно стимулируют. Яйцеклетку извлекают из яичника путем его пунктирования (прокола) через своды влагалища, а после оплодотворения помещают в полость матки.
Обычно при экстракорпоральном оплодотворении подсаживают несколько эмбрионов для повышения вероятности наступления беременности, при этом возрастает и вероятность рождения близнецов и даже троен (по статистическим данным многоплодной беременностью заканчивается около четверти всех случаев наступления беременности). Некоторые специалисты в акушерстве и гинекологии не приветствуют пересадку более одного эмбриона в связи с большой вероятностью многоплодной беременности и связанных с ней осложнений.
Показаниями для экстракорпорального оплодотворения является непроходимость и отсутствие маточных труб, а также патология строения женских половых органов при которой беременность не может наступить в принципе (абсолютные показания). К относительным показаниям относится неудачные операции на маточных трубах и яичниках или удаление одного из яичников или трубы, определенные формы эндометриоза, иммунологическое бесплодие у женщин, некоторые формы мужского бесплодия, необъяснимое женское бесплодие. Применение экстракорпорального оплодотворения показано в тех случаях, когда предыдущие методы диагностики не выявили причин бесплодия или проведенное лечение было безуспешным.
После экстракорпорального оплодотворения беременность наступает в 10-30% случаев. Первый «ребенок из пробирки» родился в 1978 году. В 2006 году лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения привело к беременности и родам у 67-летней женщины из Испании.
Абсолютным противопоказанием для экстракорпорального оплодотворения является мужское бесплодие со значительными изменениями спермограммы, т.е. сперматозоиды такого мужчины не смогут оплодотворить женскую яйцеклетку ни при каких условиях. Проведение экстракорпорального оплодотворения в этом случае будет верхом непрофессионализма или стяжательства со стороны врача или медицинской компании.
источник
студент 5 курса, лечебного факультета Северного государственного медицинского университета,
Демографическая ситуация в России уже многие годы является одной из ключевых медицинских и социальных проблем национального масштаба. Несмотря на целенаправленную деятельность нашего государства по повышению рождаемости, естественный прирост населения в большинстве субъектов Российской Федерации находится на сравнительно низком уровне. Среди множества причин подобной демографической ситуации особое значение принадлежит неудовлетворительному состоянию репродуктивного здоровья населения, в частности бесплодию.
Бесплодие (по определению ВОЗ)- это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары, добиться беременности в течение одного года. По данным ряда исследований, в России частота бесплодных пар на 2016 год достигает 16 % [2] при том, что критическим по рекомендациям ВОЗ считается показатель 15 %. По данным Научного центра акушерства и гинекологии Минздрава РФ в России на сегодняшний день бесплодны 7-8 млн. российских женщин и 3-4 млн. мужчин [2]. Установлено, что каждая седьмая супружеская пара в России сталкивается с проблемами планирования семьи вследствие бесплодия. Число разводов среди бездетных пар в среднем в 6-7 раз выше, чем в семьях с детьми. Наибольшую роль среди таких супружеских пар играет женский фактор бесплодия, в то время как вклад мужского фактора практически в 2 раза меньше (Рис. 1).
Рисунок 1. Роль мужского и женского фактора бесплодия в супружеских парах [4]
По данным Федеральной службы государственной статистики распространенность женского бесплодия в России растёт с каждым годом (Рис. 2) [3,7].
Рисунок 2. Женское бесплодие в России по данным Росстата 2005-2014 гг. на 100 000 женщин в возрасте 18-49 лет
Существует несколько разновидностей бесплодия, но наиболее часто выделают две формы патологии: первичную и вторичную. Первичным женским бесплодием считается неспособность женщины родить ребенка из-за невозможности забеременеть или доносить и родить живого ребенка. Причиной тому, как правило, являются врожденные аномалии развития женских половых органов и патологии яичников (синдром поликистозных яичников, преждевременное истощение яичников). Вторичным бесплодием считается неспособность женщины родить ребенка из-за невозможности забеременеть или доносить и родить живого ребенка, но после того, как у нее была предыдущая беременность, либо она смогла ранее доносить и родить живого ребенка. Причинами вторичного бесплодия наиболее часто становятся возраст женщины старше 30 лет, аборты, инфекции, передающиеся половым путем, гинекологические заболевания (Таблица 1)[6]. По данным Научного центра акушерства и гинекологии через год после аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживается в среднем у 15 % женщин, а через 3-5 лет — у 53,5 % [4].
Распределение факторов риска бесплодия по рангу значимости
Возраст женщины (старше 30 лет)
Инфекции, передающиеся половым путем
Характер менструальной функции
В России большая доля приходится на вторичное бесплодие (Рис.3) [1], которое можно предотвратить. То есть политика государства должна быть направлена на профилактику и сокращение распространенности гинекологических заболеваний женщин, предотвращение абортов, формирование здорового образа жизни и оптимального репродуктивного поведения.
Рисунок 3. Доля первичного и вторичного бесплодия у женщин в бесплодном браке 2014 г.
Мужское бесплодие также вносит значительный вклад в невозможность зачатия женщиной ребенка. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание 2-х и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32% случаев [4]. Исходя из того, что мужская часть населения неохотно посещает врачей по столь деликатной проблеме, распространённость мужского бесплодия на самом деле может быть гораздо выше официальных данных.
Причинами распространенности бесплодия в России также можно назвать стрессовые и психологические факторы, раннее вступление в половую жизнь и высокую распространенность поведенческих факторов риска, особенно среди молодого поколения.
В социально — демографическом плане бесплодие обусловливает общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых ресурсов. Также необходимо отметить ряд негативных сторон, касающихся психологического состояния мужчин и женщин, которым поставлен диагноз «бесплодие». Это, прежде всего, душевные переживания, семейные конфликты, увеличение частоты антисоциальных поступков, ощущение неполноценности личности [1].
В настоящее время разработан большой перечень различных методик, направленных на помощь бездетным парам, среди них технология экстракорпорального оплодотворения. В результате данной методики в России рождается около 0,5 % детей, общее количество попыток в год – более 30 тысяч [5]. Результативность технологии по разным источникам колеблется от 24 до 50 % [4,5,6]. Несомненно, развитие медицины позволяет активно и достаточно эффективно решать проблему бесплодия, однако это несет за собой большой спектр психологических проблем, а также финансовые затраты, как со стороны супружеских пар, так и со стороны государства. Исходя из того, что большую часть составляют вторичные случаи бесплодия, гораздо выгоднее предупредить их возникновение.
Таким образом, бесплодие является причиной многих личных трагедий и распада бездетных браков, кроме того, это серьезная демографическая проблема. Состояние репродуктивного здоровья населения — это важнейшая составляющая социально — демографического развития страны. Восстановление репродуктивного здоровья населения является важнейшей задачей государственного масштаба, решение которой обеспечит рост численности населения страны и её демографическую устойчивость в долгосрочной перспективе.
источник
Бездетный брак — демографическое определение брака, в котором нет детей. Причинами могут служить:
1. Нежелание супругов иметь детей, в связи с чем они применяют различные методы предохранения от беременности (контрацепция).
2. Невозможность иметь детей по каким-то установленным или неустановленным причинам. При желании иметь детей их отсутствие может быть обусловлено бесплодием в браке или невынашиванием беременности у жены. Бесплодие в браке может быть первичным, если беременности в этом браке никогда не было, и вторичным, если беременности были.
По данным И.Ф.Юнда (28) в норме около 30% зачатий происходит в течение первого месяца супружества, 60-90% — первого года и 10% — 1,5-2-х лет.
По определению ВОЗ (1986г.) бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
При частоте бесплодных браков от 15% и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.
Бесплодия — серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополоучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1979).
АКТУАЛЬНОСТЬ БЕСПЛОДИЯ КАК МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЫ
Для поддержания демографического равновесия и укрепления стабильности семейных отношений деторождение должно осуществляться по формуле 2+3=2: из трех рожденных и выросших детей двое восполняют в демографическом отношении родителей, а третий возмещает непредвиденные утраты, отсутствие детей у бесплодных супругов, одиноких людей и определяет прирост населения.
За последние 50 лет численность городского населения в России увеличилась в 4,3 раза (11). Увеличение происходит в основном за счет интенсивной миграции из сельской местности. Максимально мобильными являются лица обоего пола в возрасте 15-39 лет, причем женщины в возрасте 20-29 лет, у которых отмечаются наиболее высокие показатели плодовитости, составляют 43,4% от числа мигрантов. В условиях выраженной миграции населения и почти полной (до 97%) занятости женщин репродуктивного возраста в общественном производстве сформировалась установка на малодетную семью с 1-2 детьми (еще в середине 60 х гг. городские дети, родившиеся третьими и более по счету, составляли 6,8%). За последние 50 лет рождаемость снизилась с 33,3 ‰ до 16,4-12,3 ‰ (в 2,7 раза), в то время как общая смертность — всего в 1,7 раза. В результате показатель естественного прироста стал отрицательным (11). В 1995г. коэффициент составил -5,6 (15). Это связано не только с резким снижением уровня жизни в условиях недостаточно развитой социальной защиты населения, ростом числа разводов, но и с тем, что в настоящее время группу активного репродуктивного возраста формирует контингент женщин, родившихся в 60-70-е годы от малочисленной группы матерей послевоенного времени. Если бы удалось устранить только выявленные причины бесплодия и предупредить заболевания, которые служат медицинскими показаниями для искусственного прерывания беременности, то можно было бы ожидать увеличение общего показателя рождаемости в среднем на 7%. По другим данным, за счет ликвидации вторичного послеабортного бесплодия может быть достигнуто увеличение рождаемости на 30% (12).
В структуре мотивов расторжения браков на бесплодие приходится 7,5%. На втором — четвертом годах брака уровень разводов среди бездетных супругов был в 2,1-4,2 раза выше, чем среди имеющих детей (11). 95% опрошенных мужчин и женщин считали наличие детей необходимым условием стабильности брака. Всего 70% бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет 8% (13).
У 68,4% женщин бесплодие способствовало повышению раздражительности, у 28,2% — замкнутости; среди мужчин соответственно — 22% и 15,5%. На то, что бесплодие ухудшило отношения в семье, указали 14% женщин с первичным, 36,6% со вторичным бесплодием и 18,1% мужчин (11).
Таким образом, бесплодие в браке является как медико-демографической, так и социальной проблемой.
Семейные конфликты Снижение рождаемости
Рост разводов Бесплодие Повышение частоты осложнений
Экономический ущерб при беременности и родах
Рост перинатальной патологии
и младенческой смертности
Только совсем недавно народонаселение стало взрывоподобно увеличиваться с экспоненциальным ростом от 1 млрд 130 лет назад до сегодняшних 5 млрд. На протяжении последних десятилетий уровень деторождаемости становится все менее предсказуемым. Статистические данные США и Канады выявили увеличение бездетности с 1900 г. до конца второй мировой войны, хорошо коррелирующие с увеличением возраста вступления в первый брак. По меньшей мере для женщин, вышедших замуж до 35 лет, было характерно психологическое нежелание материнства за пределами этого возраста. Затем возник “послевоенный бум на детей”. К середине 60 х гг. в США число случаев бездетности достигло такого низкого значения, что некоторые социологи сделали заключение о приблизительно полном отсутствии случаев добровольной бездетности.
Однако рост бездетности начался и продолжается до сих пор как за счет добровольной бездетности, так и за счет бесплодия в браке. Социологи пишут о новой эре — “новом режиме рождаемости”. В конце 70 х гг. количество бесплодных пар в мире составляло 5% (27). Сегодня эта цифра равна 10-15% (5,6 и др.) по обращаемости и доходит до 18-20, а по некоторым данным — до 30% — с учетом активного выявления, в то время как уже 15% является свидетельством того, что проблема приобрела государственное значение.
Частота обращаемости женщин в гинекологические учреждения по поводу бесплодия составляет 9 — 29,1% от всех причин обращаемости (19). При активном выявлении состояния репродуктивной системы женщин истинная распространенность вторичного бесплодия оказалась почти в 2 раза выше, чем по данным обращаемости (11). Среди пациенток, обращающихся за медицинской помощью в крупные гинекологические стационары, частота бесплодия составляет 50-60% при длительности 8-10 лет (15).
Анализ причин первого обращения в женскую консультацию показал, что только 10,2% опрошенных женщин обратились в целях получения консультации по тому или иному вопросу. 7,1% женщин, страдавших впоследствии вторичным бесплодием, обратились впервые в женскую консультацию за получением направления на аборт, 10,3% — в связи с самопроизвольным выкидышем. 41,5% первично бесплодных женщин обратились в первый раз к гинекологу сразу по поводу бесплодия, хотя у них уже были гинекологические заболевания. Далеко не все женщины, имеющие затруднения с зачатием, обращались самостоятельно за медицинской помощью (11).
В первые два года отсутствия беременности обращается 62,8% пациенток, от двух до четырех лет — 29,4%, более 5 лет — 7,8%. Эти данные различны для первичного и вторичного бесплодия. Для первичного они равны 72,7, 24,6 и 2,7%; для вторичного — 50,6, 35,6, 14,1%. Каждая четвертая женщина, страдающая бесплодием, лечилась от него в течение 5 лет и более (25).
СТРУКТУРА БЕСПЛОДНОГО БРАКА
Среди бесплодных браков, прошедших обследование, в 78-80% случаев “виновником” оказалась женщина, в 48% — мужчина, в 26,9% — оба супруга, в 3,5% — ни у одного не было найдено причины бесплодия (2, 15). По данным других авторов соответственно: 44,1%; 19,3%; 34,2%; 2,1% (24).
Среди женщин у 64% бесплодие было первичным, у 36% — вторичным (1).
Верификация причин бесплодия при комплексном клиническом, инструментальном, гормональном, медико-биологическом, иммунологическом, цитогенетическом обследовании обоих супругов оказалась возможной в 96,5-97,9%.
У женщин бесплодие обусловили следующие заболевания:
Эндокринные нарушения и эндометриоз — 28,3%(1); 38,8%(24, 15)
Воспалительные заболевания внутренних половых органов — 27,8%
Склерокистоз яичников — 9,7%
Аномалии развития матки и маточных труб — 9,5%
Тубоовариальные образования — 2,2%
Спаечный процесс в малом тазу — 1,3%
Патологии не выявлено — 21,4%
При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и при спаечном процессе в малом тазу преобладало вторичное бесплодие (54,8% — первичное, 62,2% — вторичное). От 70 до 80% женщин остальных диагностических групп имели первичное бесплодие. 48% пациенток с бесплодием воспалительного генеза не имели острой клинической картины начала заболевания. Субклинические формы наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, поскольку в течение лет не диагностируются и не лечатся, вызывая необратимые изменения в половых органах.
Существующее мнение о повышенной частоте воспалительных заболеваний гениталий у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивные средства, не имеет достоверного статистического подтверждения.
Средняя частота обтурационных поражений маточных труб среди обследованных женщин всех диагностических групп составила 29,9%. В целом непроходимость маточных труб выявлена у 62,6% пациенток с воспалительными заболеваниями, у 12,2% со склерокистозом яичников, у 5,9% с тубоовариальными образованиями, у 4,9% с аномалиями развития матки и маточных труб, у 5,8% с эндокринными заболеваниями, у 3,7% с эндометриозом, у 3,6% со спаечным процессом в малом тазу, у 1,2% с фибромиоматозом матки (1). Отрицательную роль в возникновении трубно-пертонеальных форм бесплодия у женщин играет клинически не обоснованное многократное применение гидротубаций и гистеросальпингографии. Значителен удельный вес оперативных вмешательств на органах малого таза, вызывающих возникновение спаечного процесса различной степени выраженности (60-78%) (15%)
Итого: патология в репродуктивной сфере женщины обнаружена в 78,6% бездетных семей, в т.ч. функциональное бесплодие диагностировано у 62,5% обследованных женщин, органическое (обтурационное) — у 30,7%, сочетание функционального и органического — у 6,8% (24).
Эндокринные нарушения у женщин проявляются в виде ановуляции и реже — неполноценной лютеиновой фазы. 40% эндокринной патологии у женщин с бесплодием гиперпролактинемия.
Основную роль в бесплодии женщин играют заболевания, передающиеся половым путем (на первом месте — гонорея (15)) и эндокринные заболевания.
Наружный генитальный эндометриоз составляет 40-48% в структуре женского бесплодия (15). Его роль была открыта благодаря широкому использованию эндоскопических методов исследования. Более чем у половины обследованных это состояние сочеталось со спаечным процессом и опухолями матки, трубными и эндокринными факторами бесплодия.
Структура мужского бесплодия:
Воспалительные заболевания, передающиеся половым путем, — 24,1%
Идиопатическая олигозооспермия (15)
Первичные тестикулярные нарушения — 7,9%
Идиопатическая астенозооспермия — 1,6%
Гонадотропная недостаточность -1,1%
Обтурация семявыносящих путей — 0,7%
Гиперпролактинемия — 0,05% (1,23)
У 46,5% генитальных нарушений не выявлено. При исследовании эякулята обнаружилось:
В целом функциональное бесплодие у мужчин было выявлено в 98,8%, органическое (обтурационное) — в 1,2% (24). У 19,7% обследованных с идиопатической низкой подвижностью сперматозоидов причину ее установить не удалось. У 60% бесплодных мужчин обнаруживаются потенциально излечимые заболевания (24). Воспалительные заболевания обнаружены у 22,9% мужчин, состоящих в бездетном браке, у 43,3% среди пациентов с патоспермией. У 26,0% обнаружен уретрит и бессимптомная генитальная инфекция, у 62,1% — простатит, у 11,9% — эпидидимит (24). Обтурационные осложнения воспалительного процесса у мужчин наблюдались в 30 раз реже, чем у женщин, и составляли незначительную долю среди мужского бесплодия. Эндокринные нарушения — также редкая патология (1). Главная причина — варикоцеле и воспаление добавочных желез. В семьях, где бесплодие обнаружено у обоих супругов, основную долю составляют генитальные воспалительные заболевания, которые представляют собой одну из ведущих причин бесплодия. Практически в каждой пятой (18%) бездетной семье они были обнаружены у обоих супругов и в каждой десятой (9,3%) — у одного из супругов (1).
Возбудителями инфекционно-воспалительных процессов в половых органах обследованных инфертильных мужчин и женщин являются:
Прочая бактериальная флора — 60,1%
Смешанная инфекция — 50% (1,23).
Варикоцеле у мужчин выявляется в 38% случаев при нормозооспермии и в 62% — при нарушениях сперматогенеза. Экспериментальные данные указывают на восстановление нормальных анализов спермы у 39% пациентов, оперированных по поводу этого заболевания. Следует учитывать, что нормализация показателей спермограммы после операции приходится на сроки от 3 до 12 месяцев.
Распределение причин бесплодия в бездетных семьях:
Диагноз заболевания мужчины
Диагноз заболевания женщины
При сопоставлении распределения нозологических форм с суммарными данными многоцентрового исследования ВОЗ (86г.) обращает на себя внимание более высокая частота воспалительных заболеваний гениталий (у мужчин — 24,1% против 6,9% (р
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
1. Перенесенные и имеющиеся заболевания репродуктивной системы. (20)
Анамнез: 1. Аборты искусственные или самопроизвольные.
2. Частая смена партнеров (>3).
4. Диагностические выскабливания.
5. Операции на придатках, аппендэктомия.
Жалобы на момент обследования: 1. Нарушения ритма менструаций.
2. Дисменорея (аденомиоз, эндометриоз).
3. Диспареуния (эндометриоз).
4. Боли постоянные или не связанные с циклом.
6. Предменструальный синдром.
7. Срединные боли с кровянистыми выделениями и без них.
Данные осмотра: 1. Пороки развития:
— аплазия влагалища и/или матки
2. Воспалительные заболевания:
— эндометриоз крестцово-маточных связок и ретроцервикальный эндометриоз.
Анамнез: 1. Паротит в сочетании с орхитом в постпубертате (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия).
2. Сексуально-трансмиссивные болезни (астеноспермия).
3. Бронхоэктазы и пансинуиты (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия, некроспермия).
4. Сахарный диабет, нервные болезни (нарушения эякуляции).
5. Высокая лихорадка в недавнем прошлом (астеноспермия).
6. Мочеполовая инфекция (агглютинация, астеноспермия).
7. Орхит (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия).
8. Операции и травмы мошонки.
Жалобы: 1.Нарушения эякуляции:
— аспермия ( — обструкция семявыносящих протоков
— незаращение уретры (гипоспадия, эписпадия — эякуляторные нарушения)
— крипторхизм (азооспермия, олигоспермия)
— малый объем яичек (азооспермия, олигоспермия)
2. Воспалительные заболевания:
У женщин, страдающих бесплодием, один из указанных факторов встречается у 49,5%; два — у 35,4%; три — у 10,1%; четыре — у 1,0%; пять и более — у 2,0% (20).
L . Westrem в 1988 г. установил прямую зависимость частоты бесплодия от количества перенесенных в прошлом обострений воспалительных заболеваний половых органов. Так, при одном эпизоде острого сальпингита репродуктивная функция остается интактной у 97% больных, тогда как при повторных атаках частота бесплодия прогрессивно увеличивается до 75% (20). После острого воспалительного процесса 20% женщин становятся бесплодными, после хронического — 50%.
На основании выявления того или иного заболевания половой сферы у женщин было выделено две группы:
1 — группа высокого риска: дисгенезия или агенезия гонад, тестикулярная феминизация, аплазия матки или шейки, кастрация в периоде детства или полового созревания, рефрактерные яичники, стертая форма дисгенезии гонад, субтотальная резекция одного и удаление другого яичника, опухоли гипоталамо-гипофизарной области, двусторонний пиосальпинкс.
2 — группа умеренного риска: склерокистозные яичники, туберкулез и септическое воспаление матки и придатков, гематосальпинкс при пороках развития матки и влагалища, врожденный и постнатальный адреногенитальный синдром, первичная и вторичная аменорея центрального происхождения, гипоменструальный синдром центрального генеза, преждевременное половое созревание изосексуального типа (3).
Группу высокого риска бесплодия составляют мужчины, перенесшие в возрасте до одного года тяжелую диспепсию, имеющие в анамнезе болезни органов пищеварения, корь, паротит, вирусный гепатит, ревматизм, туберкулез. Выраженное отрицательное влияние на репродуктивную систему оказывает перенесенная в возрасте до 10 лет корь, ОРВИ, туберкулез; от 10 до 18 лет — вирусный гепатит, паротит и их сочетания (29).
2. Иммунологическая несовместимость.
При определении у жен антиспермальных антител оказалось, что последние чаще выявлялись в сыворотке крови жен из бесплодных пар (26%), чем из фертильных (10%). Цитотоксичекий индекс сывороток женщин, состоящих в браке, не превышал 50%, тогда как при бездетности этот показатель был значительно выше и в некоторых случаях достигал 100% (9).
Иммунологические факторы бесплодия играют важную роль в т.н. “бесплодии неясного генеза”. Однако часто они могут сопутствовать патологии репродуктивной системы:
— агглютинирующие антитела в сыворотке крови выявлялись у 60% женщин с бесплодием невыясненной этиологии, у 21,4% — с эндокринным бесплодием, у 8,3% — с трубным бесплодием. Спермагглютинины в цервикальной слизи соответственно у 35%, 7,1% и 11,1%.
— спермоиммобилизирующие антитела в сыворотке крови — у 50%, 14,2%, 8,3%; в цервикальной слизи — у 50%, 14,2, 8,3%.
У женщин с нормальной фертильностью антиспермальные антитела не выявляются! В связи с этим обследование в направлении поиска антиспермальных антител необходимо производить у всех женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции (16).
3. Наследственные факторы. (10)
Были обследованы группа мужчин, обратившихся по поводу мужского бесплодия, и группа мужчин с нормальной спермограммой, обратившихся по поводу бесплодия в браке (контрольная). Был изучен возраст и состояние здоровья отцов этих мужчин на момент зачатия. Было достоверно доказано влияние этих факторов на формирование первичных патоспермий даже при отсутствии у обследуемых мужчин заболеваний, приводящих к нарушению сперматогенеза. Выявление патоспермии у мужчин, бывших зачатыми их отцами в возрасте старше 50 лет, по-видимому, связано с изменением гипоталамо-гипофизарной системы, что нарушило функционирование герминативно-тестикулярного генетического аппарата. Обнаружение в эякуляте больных с бесплодием, у которых отцы в период зачатия были в возрасте 18-25 лет, азооспермии (12,2+0,1%) и олигозооспермии III степени (42,4%) свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы. Можно предположить, что в этот период резко замедляется и останавливается рост и развитие всех органов, в т.ч. и яичек.
Только у 4% отцов больных первой группы болезней не обнаружено (на момент зачатия); у 5,6% выявлены болезни системы кровообращения; у 2,4% ревматизм; у 4,6% болезни органов дыхания; у 1% туберкулез; у 22% болезни органов пищеварения; у 2,8% — эндокринной системы; у 3,6% нервные и психические заболевания; у 21,6% болезни половых органов; у 13,4% были поражены несколько систем. 90% отцов второй группы были практически здоровыми.
Только у 5% больных первой группы, отцам которых было 18-25 лет, найдена нормоспермия; а также у 9,6%, отцам которых было 25-40 лет; 4,1% — 40-50 лет; 0% — более 50 лет. У мужчин второй группы нормоспермия наблюдалась в 60%.
Из 35 млн абортов, производимых в мире, около 4 приходится на Россию (15). Около 80% пациенток с бесплодием имеют в анамнезе аборты, которые у половины из них сопровождаются осложнениями. Ситуация усугубляется недостаточным использованием в нашей стране современных, высокоэффективных контрацептивных средств.
Среднее число беременностей на 1 женщину
Среднее число родов на 1 женщину
Среднее число абортов на 1 женщину
Возрастная структура женщин, делающих аборты: (22)
Менее 20 лет — 2,9% всех абортов
20-24 года — 25,7% — максимальное число абортов производят женщины
25-29 лет — 30,5% — наиболее благоприятного репродуктивного возраста.
В тех случаях, когда искусственные аборты предшествовали самопроизвольным абортам и внематочным беременностям, механизм вторичного бесплодия среди тех, кто лечился, был связан с послеабортными осложнениями в 39,5% случаев (11). Это первая, основная причина вторичного бесплодия по данным всех авторов!
Изучение репродуктивной функции по данным обращаемости через 3-5 лет после искусственного аборта выявило различные нарушения у 50% женщин. У 2/3 женщин с вторичным послеабортным бесплодием оно является результатом первого аборта (12). 30% женщин после искусственного прерывания беременности становятся бесплодными (5).
Максимальную долю (69,6%) женщин, страдавших первичным бесплодием, составляет возрастная группа 20 — 29 лет. Среди страдающих вторичным бесплодием значительно больше (51,8%), чем при первичном, женщин в возрасте 30 лет и более. Максимальный удельный вес (до 47%) случаев азооспермии составляли мужчины старше 35 лет. Степень влияния возраста вступления в брак на генеративную функцию мужского организма значительно больше выражена, чем при женском бесплодии (значения простых весовых индексов К равны соответственно 9,8 и 2,4) (11).
В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов. Эта тенденция отметилась не только на территории России. Данные эпидемиологических исследований позволяют сделать неутешительный вывод о достоверном снижении способности к зачатию у супругов старше 35 лет. При проведении искусственной инсеминации спермой донора при абсолютном бесплодии мужа способность к зачатию после 35 лет снижена в 3-4 раза по сравнению с молодыми женщинами (15).
В последние десятилетия претерпели серьезные изменения брачно-семейные отношения и сексуальное поведение молодежи: отмечается раннее начало добрачной половой жизни, внебрачные зачатия, прерывание искусственным абортом первой беременности. Лица, жившие добрачной половой жизнью в течение 1 года и более, составляют среди женщин с вторичным бесплодием 45,3%, а в контрольной группе — 25,8% (р
Среди бесплодных женщин 34% имели неполное среднее и среднее образование; 42,3% — специальное среднее; 23,7% — неоконченное высшее и высшее. Среди лиц, страдавших вторичным бесплодие, больше было женщин с неполным средним, неоконченным высшим и высшим образованием, чем среди первично бесплодных. У женщин с низким уровнем образования чаще отмечались раннее начало половой жизни, добрачные зачатия и искусственные аборты, нередко криминальные.
Более поздний возраст вступления в брак лиц с высшим образованием, стремление супругов к откладыванию рождения ребенка приводит к повышению вероятности бесплодия как вследствие гинекологических заболеваний и осложнений абортов, так и в силу возрастных изменений плодовитости.
Среди мужчин в бесплодном браке использовали алкоголь один раз в неделю 32,9%, несколько раз в неделю — 6,6%; 38,3% начали интенсивно использовать алкоголь в возрасте до 18 лет. Курили 69,8% мужчин.
Подавляющее большинство женщин применяли прерванное половое сношение, спринцевание и их сочетание. В случае возникновения нежелательных беременностей прерывали их абортами, а осложнения приводили к бесплодию. Среди мотивов абортов — в 23,8% — семейные конфликты, в 24% — незарегистрированный брак, материальные затруднения, плохие жилищные условия, занятость на работе или учебе, плохое здоровье одного из супругов (11).
Среди женщин, злоупотребляющих алкоголем, первичное бесплодие развивалось в 1,5 раза, а вторичное — в 5,5 раз чаще, чем у непьющих (5).
7. Профессиональные факторы, вредные условия окружающей среды.
Среди бесплодных мужчин наиболее высокий удельный вес составляют рабочие промышленных предприятий (39,8%), ИТР (25%), работники транспорта (18,2%).
Социально-профессиональная принадлежность женщин, страдающих бесплодием:
Социально-профессиональная группа
Работницы промышленных предприятий
Работницы сферы обслуживания
Работницы просвещения, науки, искусства и здравоохранения
Рабочие в дорожном, строительном и коммунальном хозяйствах
Работницы транспорта и связи
Для женщин неблагоприятное значение имеет вибрация, плохой микроклимат, подъем тяжестей, неудобная рабочая поза.
В этиопатогенезе мужского бесплодия существенную роль играет интоксикация химическими веществами. Особенно неблагоприятно сочетание интоксикации с переутомлением и нервно-психическим напряжением. Среди мужчин с идиопатической азооспермией, олигозооспермией, тератозооспермией и астеноспермией доля занятых на производстве с вредными условиями труда (СВЧ, фенолы, органические растворители, тяжелые металлы, гербициды) в 4 раза выше, чем в группе здоровых (24).
Сперматогенез страдает также у лиц, работающих в условиях гипертермии (горячие цеха, плавильные печи и т.д.). Комплекс вибрации, высокой температуры в кабине автомобиля, воздействия паров горючего, застойных явлений в малом тазу может оказывать отрицательное воздействие на процесс сперматогенеза у водителей.
У тех, кто не имел контактов с профессиональными вредностями, абсолютное и относительное бесплодие отмечалось в 24,1%; у имевших контакт с ними — в 36,4%. При легкой и средней тяжести работы олиго- и азооспермия встречались в 25,6% случаев, а при тяжелой — в 42,9%. Более 1/3 бесплодных мужчин работали в ночные смены. Лишь 41,2% женщин и 38% мужчин считают свои рабочие условия хорошими (11).
Наблюдается зависимость частоты бесплодия у сельских женщин от наличия контакта с животными, вида выполняемой работы и уровня организации ветеринарной службы. У женщин, положительно реагирующих на бруцеллезный антиген, в два раза чаще отмечалось вторичное бесплодие. Более высокие показатели встречаются у ветеринарных работников (5).
На основании анализа изученного материала можно разработать схему индивидуального прогнозирования риска первичного и вторичного бесплодия (4):
ПК — прогностический коэффициент
Прогностическая таблица риска первичного женского бесплодия:
Блок медико-биологических факторов ( I =671):
Нарушения менструального цикла
Возраст вступления в брак
Доброкачественные опухоли матки
Блок социально-гигиенических факторов ( I =125):
Сочетание обучения и работы в браке
Контакт с проф.вредностями
Употребление алкоголя и курение
Социально-профессиональная принадлежность
Ведущая роль в развитии как первичного, так и вторичного бесплодия принадлежит первой группе факторов (медико-биологические). Это подтверждается, в частности, их высокой общей информативностью. Факторы второй группы часто способствуют возникновению первых или усиливают их действие. При этом между различными факторами существует тесная связь. Внебрачное зачатие при добрачной половой жизни (социально-гигиенический фактор) приводит к частому прерыванию первой беременности искусственным абортом, распространенным осложнением которого является аднексит, способствующий как медико-биологический фактор, в свою очередь, нарушению менструального цикла и наступлению внематочной беременности.
В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска первичного бесплодия сумма ПК равна — 71,9; при самом благоприятном сочетании + 9,1. Разность этих величин составляет диапазон возможного риска первичного женского бесплодия.
Прогностическая таблица риска вторичного женского бесплодия:
Блок медико-биологических факторов ( I =621,6):
Нарушения менструального цикла
Прерывание первой беременности абортом
Доброкачественные опухоли матки
Блок социально-гигиенических факторов ( I =292,3):
Добрачная половая жизнь в течение 1 года и более
Контакт с проф.вредностями
Социально-профессиональная принадлежность
В группу благоприятного прогноза включают женщин, набравших только положительную сумму ПК.
Группы прогноза риска первичного бесплодия:
1 — благоприятного прогноза ( å ПК = + 9,1 ¸ + 0,1)
2 — внимания или риска ( å ПК = — 0,1 ¸ — 23,9)
3 — неблагоприятного прогноза ( å ПК = — 24,0 ¸ — 47,9)
4 — высокого риска ( å ПК = — 48,0 ¸ — 71,9)
При максимально неблагоприятном сочетании градаций факторов риска вторичного бесплодия å ПК = — 78,0, при максимально благоприятном — + 13,8. Амплитуда между двумя этими суммами составляет диагноз возможного риска вторичного женского бесплодия.
Группы прогноза вторичного бесплодия:
1 — благоприятного прогноза ( å ПК = + 13,8 ¸ 0,0)
2 — внимания или риска ( å ПК = — 0,1 ¸ — 26,0)
3 — неблагоприятного прогноза å ПК = — 26,1 ¸ — 52,0)
4 — высокого риска ( å ПК = — 52,1 ¸ — 78,0)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ. ИСХОДЫ БЕСПЛОДИЯ
При лечении первичного бесплодия беременность наступала у 22%, при вторичном — у 28,3% женщин. Только 40,8% имевшихся беременностей закончились нормальными родами, а в остальных случаях имели место патологические исходы: самопроизвольные аборты, внематочные беременности, мертворождения (11).
Наиболее благоприятные результаты лечения бесплодия удается получить у пациенток с эндокринными факторами (гиперпролактинемия — 85%, гипогонадотропная аменорея — 80%, гиперандрогения — 42%, СПКЯ — 40%). Сочетанная микрохирургическая и медикаментозная терапия позволяет восстановить репродуктивную функцию у 45% больных с эндометриозом, у 15-25% — с трубно-перитонеальной патологией. Пациентки с абсолютным трубным бесплодием являются кандидатами на проведение экстракорпорального оплодотворения. Средняя эффективность наступления беременности составляет 15% на одну попытку.
Под медико-демографической эффективностью лечения целесообразно понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка. При таком подходе эффективность лечения первичного бесплодия составляет всего 9,5%, а вторичного — 10,9% (11)
После лечения бесплодия частота самопроизвольных абортов возрастает в 2,4 раза, мертворождений — в 3,3 раза, внематочных беременностей — в 30 раз по сравнению с нормальной репродуктивной функцией (5).
По данным французских ученых после экстракорпорального оплодотворения и трансплантации эмбриона в матку у 18% наблюдался спонтанный аборт, у 15% — анэмбриония, у 2,1% — внематочная беременность (по другим данным — до 10%). Частота артериальной гипертензии (16,5%) выше, чем в контрольной группе (8,5%). Более часто было ягодичное предлежание (13,9%) и кесарево сечение (46,8%), в то время как в группе контроля соответственно — 4,3% и 15,5%. Преждевременные роды наступали более чем в три раза чаще, чем среди беременных в популяции (6).
Частота осложнений и пособий в родах у женщин, вылечившихся от эндокринного бесплодия:
Слабость родовой деятельности
Несвоевременное излитие околоплодных вод
Частота осложнений беременности у женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия:
Угрожающий выкидыш в I триместре
Угрожающий поздний выкидыш
Угрожающие преждевременные роды
Итак, у женщин, забеременевших после лечения эндокринного бесплодия, достоверно чаще наблюдаются самопроизвольные и угрожающие выкидыши, преждевременные роды, гестозы, слабость родовой деятельности, на протяжении беременности и родов у них выявляется недостаточность гормонов и ферментов, функции фетоплацентарного комплекса. Особенно это относится к больным с центральной формой ановуляции и синдромом склерокистозных яичников.
Каких-либо специфических пороков развития, а также осложнений в периоде новорожденности и в течение первого года жизни у детей, рожденных такими женщинами, не выявлено.Таким образом, наличие эндокринного бесплодия в анамнезе не является противопоказанием к деторождению (26).
Эффективность лечения мужского бесплодия в среднем составляет 5-7% (13).
1. Своевременное выявление отклонений в половом развитии детей и подростков.
2. Предупреждение болезней, оказывающих отрицательное влияние на репродуктивную функцию организма.
В этиологической структуре бесплодия в семье генитальные воспалительные заболевания составляют значительную долю. Их последствием является непроходимость маточных труб. Шансы на восстановление проходимости труб невелики, а вместе с тем современная диагностика и лечение генитальной инфекции могли бы предотвратить эту тяжелую форму бесплодия.
3. Активная борьба с абортами.
Сумма потерь от искусственных абортов составляла 95,7 рублей на одну операцию в 1990г. Государство несет огромные материальные потери как за саму операцию, так и за лечение ее осложнений, а также потери будущих рождений в результате гинекологических заболеваний и стойкого бесплодия (10).
4. Выработка у населения установки на использование эффективных методов и средств контрацепции.
5. Половое и гигиеническое воспитание молодежи.
6. Активное выявление, направление на консультацию, уточнение состояния репродуктивной функции у женщин детородного возраста без детей.
60-70% больных обратились к гинекологу на сроке более 4 лет от начала заболевания, 22,7% женщин с первичным и 32% — со вторичным бесплодием обратились на сроке более 10 лет! (19).
7. Своевременное выявление, диспансерный учет, полноценное обследование и лечение (5).
Учитывая малую эффективность лечения, большое количество осложнений после лечения и колоссальный экономический ущерб, причиняемый самим бесплодием, его лечением и лечением его осложнений, наиболее эффективным методом борьбы является профилактика, особенно первичная. Она позволяет свести на нет все факторы риска.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Необходимо строгое соблюдение этапности при обследовании и лечении бесплодных пар, что позволяет наиболее точно установить причину бесплодия и сохранить наступившую беременность.
I этап — территориальная женская консультация.
II этап — региональные центры планирования семьи и репродукции. При их отсутствии — обследование женщины у акушера-гинеколога специализированного кабинета крупной женской консультации, мужчины — у уролога-андролога поликлиники (25).
III этап — специализированная помощь в гинекологических стационарах, функционально связанных со вторым этапом, клинические базы научно-исследовательских институтов, где производят обследование и лечение специальными методами.
IV этап — санаторно-курортное лечение.
V этап — наблюдение за течением беременности и родов после лечения бесплодия (12).
Организация работы женской консультации:
Диспансерному наблюдению подлежат все больные. Профосмотрам в смотровых кабинетах поликлиник, здравпунктах подлежат все женщины с 18-летнего возраста с поквартирной (для проживающих на участке) или поцеховой (на предприятии) записью. Основная задача профосмотра — раннее выявление гинекологических больных. Контроль и методическое руководство за смотровым кабинетом осуществляет завполиклиникой, онколог, акушер-гинеколог. Значительное место в организации акушерско-гинекологической помощи на предприятии занимает диспансеризация. Начальным этапом являются профосмотры, направленные на активное выявление больных. Женщины делятся на 3 группы: здоровые; практически здоровые, имеющие соматические и гинекологические заболевания, факторы риска перинатальной патологии; и больные с наличием субкомпенсированных и декомпенсированных заболеваний.
Акушер-гинеколог выявляет больных, осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщин, проводит комплексное лечение больных, внедряет современные действенные способы лечения, профилактики, своевременно организует консультации терапевта, стоматолога, невропатолога, эндокринолога, офтальмолога.
Больные с бесплодием относятся к первой подгруппе — требующие немедленного лечения.
Акушер-гинеколог на предприятии изучает влияние профессионально-производственных факторов на специфические женские функции (7).
В женской консультации происходит первичное обследование и лечение женщин в амбулаторных условиях. В состав консультации входят: кабинет “Брак и семья”, кабинет по борьбе с бесплодием, кабинет подростковой гинекологии, контрацепции. На диспансерном учете в кабинете по борьбе с бесплодием должны состоять женщины детородного возраста с нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями придатков матки, имеющие в анамнезе осложненные аборты, страдающие эндометриозом, эндокринными нарушениями, инфантилизмом. При профосмотрах отбирают 8-10% девочек и девушек, нуждающихся в обследовании и лечении в кабинете детской и подростковой гинекологии. Необходим тесный контакт с кабинетом по борьбе с невынашиванием беременности (так как оно предшествует вторичному бесплодию в 1/3 случаев) (12)
Полноценное обследование бесплодных пар возможно только в условиях специализированных медцентров, которые должны быть в каждом областном городе.
Консультации “Брак и семья” согласно приказу МЗ СССР №465 от 30.04.81г. должны организовываться в городах с численностью населения более 500000 человек.
Основные задачи: 1. Полноценное обследование бесплодных пар;
2. Оказание им амбулаторной, в т.ч. психотерапевтической помощи;
3. Выдача медицинского заключения с рекомендациями по лечению и диспансерному наблюдению в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства;
4. Отбор лиц, нуждающихся в стационарном и санаторно-курортном лечении;
5. Направление больных в случае затруднения с установлением окончательного диагноза для консультации в клиники НИИ и медВУЗов;
6. Организационно-методическая работа по вопросам диагностики, лечения и профилактики женского и мужского бесплодия;
7. Анализ распространенности первичного и вторичного бесплодия, своевременности его выявления и эффективности лечения.
Для обследования лиц, живущих в сельской местности, необходимо предусмотреть возможность пребывания их в течение нескольких дней в центрах по борьбе с бесплодием, в то время как помощь бесплодным парам может быть организована по типу дневного стационара.
Потребность в специализированных койках составляет 0,03 на 1000 жителей областного центра, т.е., с учетом госпитализации в горбольницы жительниц сельской местности, случаев активного выявления бесплодия и повторной госпитализации в течение года до 20% женщин, в областных центрах с численностью населения 500000 человек следует иметь 20 специальных коек для обследования и лечения (12).
Главный принцип, которого надо придерживаться при выявлении причин и лечении бесплодия в браке, — одновременное обследование и лечение обоих партнеров. Сегодня мужское бесплодие изучено значительно меньше, чем женское, эффективность его лечения незначительна. Приказом №685 МЗ СССР от 02.09.88г. создан Всесоюзный центр андрологии для оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивной и сексуальной функций; он расположен в урологическом отделении МКБ № ¹ 50.
Приказом №383 от 28.06.89г. «О совершенствовании работы консультаций “Брак и семья”» эти учреждения укомплектованы и оснащены всем необходимым для оказания высококвалифицированной медпомощи. В крупных городах следует объединить все профильные учреждения — кабинеты, отделения, центры, консультации — в многопрофильные учреждения, которые осуществляли бы лечебные, организационные, социальные, юридические, психологические и воспитательные мероприятия, направленные на сохранение, реабилитацию и укрепление здоровья и благополучия семьи.
Сейчас же медицинская помощь мужчинам и женщинам разделена. Для женщин имеются консультации “Брак и семья”, базирующиеся в гинекологических учреждениях, а для мужчин существуют кабинеты семейного консультирования, развернутые в психиатрических больницах, — таким образом, эти проблемы не только курируются разными министерскими кабинетами, но и осуществляются разными медицинскими учреждениями (28).
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ
В настоящее время в Европе являются бесплодными примерно 10% супружеских пар (13). В США бесплодные браки составляют 14,2%. В Великобритании нарушения плодовитости имеются у 22% женщин (28).
Причины бесплодия у человека (16):
Сочетанные гинекологические заболевания
Зарубежными исследователями подчеркивается роль современного города как комплексного фактора роста численности бесплодных браков. Американские авторы в последние годы отмечают более поздний возраст вступления в брак, а также стремление супругов к откладыванию рождения ребенка.
В отличие от нашей страны за рубежом отмечается рост обращаемости. Это обусловлено наличием эффективных методов диагностики и лечения, большим числом случаев бесплодия в состоятельных семьях и более высоким уровнем общей культуры здоровья, выраженной сознательностью людей в вопросах сохранения своего здоровья.
Частота случаев гонореи среди американок 15-19 лет возросла за 1965-80гг в 5 раз. Среди женщин, вступивших в детородный возраст в 1970г. 10% к 2000г. станут бесплодными в результате перенесенного сальпингита (18). Имеются различные данные о распространенности воспалительных заболеваний в разных странах: в Шотландии распространен туберкулез гениталий, в Австрии он необычен. Непроходимость маточных труб, обусловленная гонококковой инфекцией, характерна для некоторых районов Африки и Новой Гвинеи, в то время как в западных странах более часты последствия осложненных абортов (13).
Япония за 40 лет достигла поразительных результатов в уменьшении младенческой смертности, сосредоточив главные усилия на профилактике болезней у женщин, борьбе с абортами (12). В настоящее время 39% населения планеты живут в странах, где аборт полностью легализован (Австрия, Дания, Италия, Китай, Нидерланды, Норвегия, Турция, Россия, США, Франция, Швеция); 24% — в странах, где аборт производят по социальным показаниям (Англия, Индия, Германия, Япония, бывшие соцстраны); в 24% популяции планеты аборт разрешен только в тех случаях, когда беременность угрожает жизни женщины; в 13% аборт производят по расширенным показаниям (20).
За рубежом растет число бездетных браков. Однако большинство случаев бездетности является случаями добровольной бездетности. В 1975г. в США 30% общества “Американские жены” открыто заявили о своем желании остаться бездетными. Их число выросло более чем в три раза по сравнению с 1965г. В США образовалось даже “Национальное общество бездетных”, причем число его членов постоянно растет.
В систему организации медицинской помощи в США входят Citizens Welfare Service of Victoria, Royal Women’s Hospital, Melbourne и другие агентства, занимающиеся проблемами усыновления детей. Структура служб предполагает организацию экспертной группы для бесед с супругами, страдающими бесплодием, и концентрирует усилия на двух аспектах проблемы: расширении знаний относительно процессов приспособления к бесплодию и помощи больным в достижении этого (19).
Для полноценного обследования бесплодных пар необходимы специализированные медцентры. Во Франции эти центры включают поликлинические отделения, стационар, клинико-химическую и цитогенетическую лабораторию, психологов. В Бельгии существуют психологические консультации для бесплодных супругов, где происходит совместная работа гинеколога, андролога, уролога, психиатра и юриста. Консультанты проводят психологическую подготовку супругов к усыновлению детей или искусственному осеменению.
В ряде стран уже более 70 лет существуют специальные сексологические институты (Чехия, Германия, Польша, Франция, США), которые не только разрабатывают методы лечения и профилактики функциональной патологии, но и предлагают меры по укреплению нравственных устоев и сексуального здоровья семьи и населения в целом.
1. Количество бесплодных браков в настоящее время колеблется от 10 до 20%, что по определению ВОЗ говорит о государственном масштабе этой проблемы.
2. Истинное количество бесплодных семей по сравнению с данными обращаемости в два раза больше. Далеко не все женщины, имеющие те или иные гинекологические заболевания, приводящие к бесплодию, тут же обращаются к специалисту. Вместе с тем своевременная диагностика этих заболеваний и их лечение позволило бы увеличить рождаемость на 10-30%. Это подчеркивает роль активного выявления патологии.
3. В связи со сложившейся экономической, экологической и социальной ситуацией в современном обществе сложилась установка на малодетную семью, в то время как для положительного прироста населения необходимо минимум три ребенка в семье. Таким образом, на данный момент наблюдается отрицательный прирост населения. Важной причиной снижения рождаемости является увеличение распространенности бесплодных браков. При их устранении можно было бы добиться увеличения рождаемости на 7-10%. Для этого надо развивать профилактику заболеваний репродуктивной системы .
4. В структуре супружеского бесплодия приблизительно 7 5% составляет женское, 45 % — мужское, 22% — обоих супругов. Это подчеркивает необходимость одновременного обследования и лечения обоих супругов, оказания не меньшего внимания мужчине, развития андрологической службы, ее соединения с гинекологической в многопрофильные центры.
5. В 97,9% случаев можно точно установить причину бесплодия, а, следовательно, при своевременной диагностике — вылечить. При этом особую важность приобретает активное выявление патологии и совершенствование диагностической службы, а также выработка у населения установки на серьезное отношение к своему здоровью, усиление доверия к медицинским учреждениям в целях повышения обращаемости.
6. Основную роль в структуре бесплодия играют воспалительные заболевания у обоих супругов, эндокринная патология у женщин, варикоцеле у мужчин и иммунологическая несовместимость супругов. Знание этого позволяет вести направленный диагностический поиск и своевременное устранение причин бесплодия.
7. Исходом воспалительных заболеваний женской половой сферы часто является непроходимость маточных труб, которая служит причиной бесплодия в 30% случаев. Эта патология с трудом поддается лечению, поэтому становится более значимой роль профилактики и своевременной диагностики воспалительных заболеваний половой системы (повышения эффективности диспансеризаций и профосмотров, роста медицинской грамотности населения).
8. В 38% воспалительных заболеваний гениталий возбудителями являются хламидии, в 25% — микоплазмы. Эти микроорганизмы на сегодняшний день мало изучены, их диагностика находится на очень низком уровне, многие врачи не принимают во внимание реальность их существования, важность проблемы. Опасность заключается в бессимптомности хронического течения и трудноизлечиваемости. Исход — бесплодие, в т.ч. так называемое “необъяснимого генеза”. Эта проблема требует своего изучения и решения, т.к. ее актуальность доказана.
9. В нашей стране выше заболеваемость воспалительными болезнями гениталий, больше их роль в структуре бесплодия, чем в мире, где научились их диагностировать и с ними бороться. Это дает направление ближайшего развития борьбы с бесплодием.
10. Факторы риска бесплодия делятся на медико-биологические и социально-гигиенические. Первые являются основными, вторые усиливают их действие. Первые требуют для своего устранения развития организации медицинской помощи, совершенствования диагностики, активного выявления заболеваний, предотвращения абортов; для предотвращения действия вторых необходима стабилизация общей социально-гигиенической, экономической, психологической обстановки в стране.
11. Обнаружено значение перенесенных в раннем детстве заболеваний, в т.ч. ОРВИ, диспепсий, кори, для возникновения в будущем бесплодия у мужчин. Это заставляет серьезнее относиться к инфекционным заболеваниям, возникающим в детстве, совершенствовать их профилактику, диагностику и лечение.
12. Наличие иммунологической несовместимости может сочетаться с другими причинами бесплодия. При их устранении она остается, и эффективность лечения сводится к нулю. Поэтому необходимо определять наличие антиспермальных антител у женщины при любой причине бесплодия.
13. Достоверно доказано влияние возраста и здоровья (в момент зачатия) отцов пациентов-мужчин на состояние их репродуктивной функции. При возрасте отца в момент зачатия менее 20 и более 50 лет или при наличии заболеваний у него только 10% сыновей имели нормальную спермограмму. И только 4% мужчин бесплодных имели здорового в момент зачатия отца. Это повышает значение обследования супругов до планируемой беременности, выявления и лечения у них всех заболеваний, в т.ч. ненаследственных, а также напоминает об оптимальном возрасте вступления в брак и зачатия ребенка.
14. Основной причиной вторичного бесплодия являются послеабортные осложнения. Особенно тяжелы последствия первого аборта (при первой беременности). Сами аборты, кроме всего прочего, наносят колоссальный экономический ущерб. Профилактика вторичного женского бесплодия должна быть направлена на борьбу с абортами, на увеличение эффективности и доступности контрацептивных средств, на повышение медицинской грамотности молодежи, на воспитание детей в семьях и школах с целью развития нравственной и сексуальной культуры.
15. Наибольшее число бесплодных женщин в возрастной группе 20-29 лет — самый благоприятный для воспроизведения возраст. Необходимо больше уделять внимания молодежи, вести активное выявлении патологии.
16. Зависимость бесплодия от профессиональных факторов, вредностей окружающей среды заставляет больше заботиться о создании адекватных условий труда, соблюдении сани т арно-гигиенических норм, более активной работе акушера-гинеколога на предприятии, повышении эффективности профосмотров, ведении статистики и дальнейшем изучении влияния вредных факторов производства на репродуктивную систему.
17. Возможно индивидуальное прогнозирование риска бесплодия, позволяющее приблизительно оценить вероятность его развития, а соответственно и предупредить, сузить направление диагностического поиска, поставить человека на диспансерное наблюдение и т.д.
18. Истинная эффективность лечения бесплодия очень мала (женского — 10%, мужского — 5-7%). Высок риск осложнений беременности и родов у женщин, лечившихся от бесплодия. Это еще раз подчеркивает значение профилактики в решении данной проблемы, а также необходимость усиленного наблюдения за вылечившимися (забеременевшими) женщинами, объединения служб лечения бесплодия и родовспоможения бывшим пациенткам, поиска возможностей предупреждения развития этих осложнений.
19. Профилактика является единственным по-настоящему эффективным методом борьбы с бесплодием в браке. Профилактика бесплодия, в отличие от его лечения, не только увеличит рождаемость, но и уменьшит число осложнений при беременности и родах, предотвратит последствия психологических конфликтов в семье, разводы, устранит громадный экономический ущерб, потребует минимальной затраты сил и средств медицинских служб.
Воспитание медицинской и сексуальной грамотности у населения, особенно молодежи, доступность информации, сохранение анонимности, доступность и эффективность контрацепции и индивидуальная профилактика — воспитание установки на сохранение здоровья и доверие медицине.
20. В организации медицинской помощи главную роль играет этапность и параллельность обследования мужчин и женщин. Для этого необходима взаимосвязанность всех имеющихся служб между собой, преемственность в образовании и лечении, повышение значимости первого звена этой сети, а в будущем — объединение с созданием единых многопрофильных центров по борьбе с бесплодием, по примеру западных стран, с участием психологов и юристов.
21. Проблема бесплодного брака актуальна во всем мире. Необходимо ее дальнейшее изучение и поиск конкретных путей ее решения.
1. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. “Эпидемиология бесплодия в семье”.“Акушерство и гинекология”, 90г. №9.
2. Алипов В.И., Баласанян И.Г., Хрусталева Г.Ф., Бескровный С.В., Устинкина Т.И. “О структуре бесплодного брака”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7.
3. Аннамов М.А. “О выявлении групп риска и профилактике женского бесплодия”.“Здравоохранение Туркменистана”, 86г. №12.
4. Анохин Л.В., Коновалов О.Е. “Индивидуальное прогнозирование риска перввичного и вторичного бесплодия”.“Акушерство и гинекология”, 92г. № 7.
5. Анохин Л.В., Коновалов О.Е., Погудин А.А. “Профилактика женского бесплодия”.“Фельдшер и акушерка”, 91г. №10.
6. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. “Неоперативная гинекология” М., 90г.
7. Говорухина Е.М. “Организация работы женской консультации”.“Фельдшер и акушерка”, 91г. №1 0.
8. Грищенко В.И., Паращук Ю.С., Дахно Ф.В., Юрченко Г.Г. “Криобиология и проблема бесплодия”, 90г.
9. Дранник Г.Н., Юнда И.Ф., Монтаг Т.С., Бойко Н.И., Добровольская Л.И. “Совместимость супругов по антигенам системы HLA при бесплодии”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7 .
10. Исраилов С.Р. “О факторах риска развития бесплодия у мужчин”.“Врачебное дело”, 90г. №6.
11. Коновалов О.Е. “Бесплодие как медико-демографическая проблема”. Автореф. канд.мед.наук, 90г.
12. Коновалов О.Е. “Задачи здравоохранения по борьбе с бесплодием”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 90г. №5.
13. Коновалов О.Е. “Современные тенденции распространенности бесплодных браков в зарубежных странах”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 86г. №7.
14. Коновалов О.Е. “Социально-гигиеническая характеристика бесплодных браков”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 87г. №12.
15. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. // Акуш. и гин. — 1997. — №3. — С. 5-8.
1 6 . Михайленко Е.Т., Коптюк В.И. “Иммунологические аспекты бесплодия в браке”, 88г.
1 7 . Муратова Р.И., Соболев В.Б. “Особенности организации и пути дальнейшего совершенствования акушерско-гинекологического обследования жительниц сельской местности Подмосковья”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 86г. №11.
1 8 . Р.Дж.Пепперел, Б.Хадсон, К.Вуд “Бесплодный брак”, 86г.
1 9 . Попов А.А. “Социально-гигиенические аспекты распространенности бесплодных браков”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 83г. №12.
20 . Пшеничникова Т.Я. “Бесплодие в браке”, 91г.
2 1 . Руководство по андрологии, 90г.
2 2 . “Социолого-демографические и клинико-экспериментальные аспекты проблемы репродуктологии”. Сборник трудов. Тбилиси, 83г.
2 3 . Устинкина Т.И., Баласанян Г.И., Савичева А.М., Попова И.В., Грачева Н.Е. “Значение обследования мужа в диагностике бесплодного брака”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7.
2 4 . Устинкина Т.И. “Этиологическая и патогенетическая структура бесплодия в семье”, 90г.
25. Фролова О.Г., Токова З.З., Селезнева И.Ю. // Акуш. и гин. — 1997. — №3. — С. 15-17.
2 6 . Хейдец С.Н. Шитова М.Б. “Перинатальная патология у потомства женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия и пути ее снижения”.“Акушерство и гинекология”, 91г. №4.
2 7 . “Эпидемиология бесплодия”. Доклад научной группы ВОЗ, 77г.
2 8 . Юнда И.Ф. “Бесплодие в супружестве”, 90г.
2 9 . Юнда И.Ф., Исраилов С.Р. “Изучение факторов риска развития мужского бесплодия в допубертатный и пубертатный периоды”.“Педиатрия”, 90г. № 3.
Читайте также:
источник