Бессонница у больных деменцией

Правильный образ жизни пациента является залогом успешного лечения заболевания. Именно поэтому больному рекомендовано строго придерживаться вышеописанных правил.

Деменция – это тяжелое патологическое состояние, которое сопровождается нарушением психики. Достаточно часто при болезни наблюдают бессонницу, которая усложняет процесс лечения болезни. Именно поэтому необходимо своевременно проводить ее лечение. С этой целью применяются медикаменты, которые прописывает доктор в соответствии с показаниями. Также больному при деменции показана коррекция образа жизни.

источник

Какие трудности вызывают нарушения сна, связанные с деменцией?

Люди с деменцией часто страдают от нарушений сна. Это проявляется в виде сокращения времени ночного сна, частых пробуждений после засыпания, блуждания по ночам, раннего просыпания, чрезмерно долгого сна в течение дня.

Такое поведение вызывает много стресса для лиц, осуществляющих уход, и может быть связано с более ранним поступлением в специализированные учреждения для людей, страдающих деменцией. Такое поведение также может затруднять уход домашнего персонала за человеком с деменцией.

Могут ли лекарства помочь?

Лечение с помощью лекарств используется часто, чтобы попытаться улучшить сон людей с деменцией. Так как источниками проблем со сном могут быть изменения в головном мозге, вызванные деменцией, не ясно, будут ли снотворные эффективны для людей, страдающих деменцией, и есть опасения, что лекарства могут вызвать серьезные побочные эффекты (вред).

В этом обновленном Кокрейновском обзоре, мы попытались определить пользу и распространенные проявления вредных эффектов любого лекарства, используемого для лечения нарушений сна у людей, страдающих деменцией.

Мы провели поиск в медицинской литературе по март 2016 года на предмет всех рандомизированных испытаний, в которых сравнивали плацебо (фиктивное лекарство) и любое лекарство, используемое для лечения нарушений сна у людей, страдающих деменцией. Мы нашли шесть испытаний (326 участников), в которых изучали три лекарства: мелатонин (четыре исследования), тразодон (одно испытание) и рамелтеон (одно испытание). Испытание рамелтеона и одно испытание мелатонина были коммерчески финансированы; остальные испытания имели некоммерческие источники финансирования. Информация была ограничена в испытании рамелтеона, она была предоставлена спонсором исследования. В целом, данные были низкого качества, а это означает, что дальнейшие исследования, весьма вероятно, повлияют на результаты.

Практически все участники испытаний мелатонина и тразодона имели деменцию умеренной или тяжелой степени, в то время как в испытании рамелтеона деменция у участников была легкая или умеренная.

Четыре испытания мелатонина включили в общей сложности 222 участника. На основании доказательств, которые мы обнаружили, мы могли бы быть достаточно уверены, что мелатонин не улучшал сон у больных с деменцией в связи с болезнью Альцгеймера. Не было сообщений о каких-либо проявлениях серьезного вреда.

В испытании тразодона участвовали 30 человек. Это исследование было настолько мало, что мы могли быть только ограниченно уверены в его результатах. Оно показало, что низкая доза седативного антидепрессанта тразодона, 50 мг, принимаемая на ночь в течение двух недель, увеличила общее время ночного сна в среднем на 43 минуты. Это лекарство повысило эффективность сна (процент времени, проведенного во сне в постели), но не влияло на время, проведенное в бодрствовании, после засыпания, или на число пробуждений участников за ночь. Не было сообщений о каких-либо проявлениях серьезного вреда.

В испытании рамелтеона участвовали 74 человека. Имевшаяся ограниченная информация не предоставила каких-либо доказательств, что рамелтеон был лучше, чем плацебо. Не было сообщений о каких-либо проявлениях серьезного вреда, вызванного рамелтеоном.

Испытания не сообщили о некоторых результатах / исходах, которые интересовали нас, в том числе информацию о качестве жизни и воздействии на лиц, осуществляющих уход.

Несмотря на то, что мы провели поиск, нам не удалось найти какие-либо испытания других снотворных лекарств, которые обычно назначаются людям с деменцией. У всех участников деменция была вызвана болезнью Альцгеймера, хотя проблемы со сном также распространены при других формах деменции.

Мы пришли к выводу, что существует очень мало доказательств для принятия решений о лекарственных средствах при нарушениях сна у людей с деменцией. Любое лекарство следует использовать осторожно, с тщательной оценкой того, насколько хорошо оно работает, и каковы его побочные эффекты у отдельных пациентов. Необходимы дополнительные испытания для информирования медицинской практики, в особенности, необходимы клинические исследования лекарств, которые обычно используются при нарушениях сна у людей с деменцией. Крайне важно, чтобы испытания включали в себя тщательную оценку побочных эффектов.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

ГУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

П роблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых.

Основные проявления нарушений сна у пожилых:

– упорные жалобы на бессонницу;

– постоянные трудности засыпания;

– поверхностный и прерывистый сон;

– наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;

– ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;

– затруднение или невозможность уснуть вновь;

– отсутствие ощущения отдыха от сна.

Пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна.

Основные причины нарушений сна у пожилых и стариков

В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В₁₂ дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.

В неврологической практике расстройства сна детально изучены при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются, зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии.

Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

– психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);

– гипотензивные препараты (клонидин, b -блокаторы);

– бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);

– гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);

– некоторые антибиотики (хинолоны);

– гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);

– антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);

– сердечные гликозиды (при их передозировки);

Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b -блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:

– Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:

– необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;

– переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоцировалась именно со сном, а не с бессонницей;

– вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;

– избегание сна в дневное время или сведение его к минимому (не более 30 минут при потребности ко сну);

– ограничение пребывания в постели только во время сна;

– отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

– назначение низких эффективных доз;

– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

– постепенная отмена гипнотиков;

– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов (зопиклон, золпидем).

Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.

При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

Выбор препарата для лечения нарушений сна

Для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения (то есть барбитуратов) из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.

Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы:

– препараты короткого действия (до 6 часов);

– препараты средней длительности действия (до 12 часов);

– препараты продолжительного действия (более 12 часов).

Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.

Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) показаны для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений . Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.

Бензодиазепиновые препараты с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, повышая тем самым риск нежелательных эффектов при длительном применении.

В гериатрической практике при назначении бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

Лекарственные взаимодействия бензодиазепинов

С учетом вынужденной полипрагмазии у пожилых больных с множественной соматической патологией неизбежно возникает проблема лекарственного взаимодействия, в частности, взаимодействия бензодиазепиновых препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном их назначении пожилым и старикам:

– усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ;

– риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов;

– угнетающий эффект на ЦНС при сочетанном применении с b -блокаторами;

– увеличение концентрация транквилизатора (мидазолама) в сыворотке при сочетнном применении с блокаторами кальциевых каналов;

– увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке;

– при сочетании с циметидином, омепразолом повышается концентрация бензодиазепинов в сыворотке;

– при приеме антикоагулянтов (варфарин) отмечается иногда повышение протромбинового времени;

– усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами;

– макролиды замедляют метаболизм алпразолама, напротив, рифампицин, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид угнетает метаболизм диазепама.

Побочные эффекты бензодиазепинов

Что касается проблемы побочных эффектов лечения нарушений сна бензодиазепиновыми производными, то такие из них, как миорелаксация и следовая сонливость, хорошо известны врачам (обычно не пропускается и основное противопоказание – диагноз миастении или миастенического синдрома). Как показывает опыт, появление нежелательных эффектов заставляет самих пациентов с сохранной критикой отказываться от приема препаратов, снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна. Меньшая осведомленность у врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, возможности появления запоров при приеме клоназепама, бромдигидрохлорфенил бензодиазепина. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии.

Нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста:

– нарушения равновесия, падения;

– расстройства концентрации внимания;

– усугубление дисмнестических расстройств.

В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно, и это хорошо известно практикующим врачам.

Естественную озабоченность как у врачей, так и у самих пациентов вызывает проблема возникновения лекарственной зависимости. Отнюдь не игнорируя эту проблему, следует признать, что в своих выраженных клинических проявлениях, то есть с развитием психической и физической зависимости, признаками повышения толерантности, потребности в увеличении дозы и тяжелыми проявлениями синдрома отмены, это наблюдается у пожилых и стариков крайне редко. Риск зависимости повышается при наличии пристрастия к алкоголю в прошлом или сохраняющегося до старости. Обычно же речь идет об опасениях, связанных с длительным или постоянным приемом одной и той же дозы однократно перед сном. Клинические наблюдения показывают, что в отношении этих случаев не вполне правомерно использовать понятие токсикомания. Руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности, в ряде случаев можно признать достаточно безопасным и длительное употребление препаратов в целях улучшения качества жизни пациентов позднего возраста.

Гипнотики нового поколения

В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает скоро из–за быстрого всасывания препаратов, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда делает их показанными прежде всего при нарушениях засыпания. С другой стороны, эти фармакокинетические особенности препятствуют кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости и отсутствии последействия снотворного на следующий день. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (зопиклон, золпидем) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.

Влияние транквилизаторов на когнитивные функции пожилых

В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, и влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения более актуален при длительном применении неоднократного в течение дня приема транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов даже только с целью налаживания сна должен быть строго ограничено и во времени, и в используемой дозе, тем более, что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна это не приносит желаемого эффекта.

Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу с учетом побочного эффект этого препарата в виде сонливости, а также его противотревожных свойств. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти.

Нарушения сна у больных деменцией

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.

У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов–гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейолептиков. Наилучший эффект и безопасность применения обеспечивается при назначении современных препаратов из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон 0,5–1 мг, кветиапин 25–100 мг, оланзапин 2,5–5 мг). При отсутствии возможности их приобретения используется с достаточным эффектом галоперидол в каплях (до 5–10 капель), перициазин в каплях (3–5 капель), тиоридазин 25–50 мг перед сном. Однако эти назначения являются лишь временным дополнением к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.

источник

Сенильная деменция – это слабоумие, развивающееся в старческом возрасте как финал патологической инволюции организма, возникающее из-за прогрессирующей диффузной атрофии структур головного мозга. В народе это заболевание знают как старческое слабоумие, старческий маразм, старческую деменцию. Данная патология – актуальная проблема психиатрии, поскольку ей страдают порядка 3-5% лиц старше 60 лет и 20% — 80-тилетних пациентов. О том, как проявляется сенильная деменция, каковы принципы ее диагностики и лечения мы и поговорим в нашей статье.

На сегодняшний день нельзя достоверно сказать, почему развивается это заболевание. Считается, что скорость инволютивных процессов в головном мозге зависит от комплексного воздействия на него целого ряда факторов.

Одним из таких факторов является наследственность. Известно, что риск развития старческого слабоумия повышен у тех лиц, чьи родители или бабушки-дедушки страдали этим заболеванием.

Второй фактор – возрастное нарушение функций иммунной системы, в результате которого организм вырабатывает особые аутоиммунные комплексы, разрушающие клетки головного мозга.

Несомненно, играют роль и внешние патогенные факторы:

Механизм развития (то есть патогенез) инволюционных психических расстройств достаточно сложен. Первичным звеном является изменение в работе структур гипоталамуса, прежде всего тех, которые регулируют обменно-эндокринные функции организма, в частности гипофиза. В результате гормонального дисбаланса нарушается функционирование многих органов организма, кроме того, он негативно воздействует на кору и подкорковые структуры, делая их уязвимыми для множества внешних факторов, не несущих опасности здоровому человеку. То есть, минимальная психотравматизация, бытовые стрессы приводят к срыву высшей нервной деятельности у предрасположенных лиц.

Постепенно погибают нейроны, ответственные за умственную, психическую деятельность и социальную адаптацию: больной теряет память, способность к обучению, не может логически мыслить, у него пропадает интерес к окружающим и жизни, на поздних стадиях даже утрачивается способность к самообслуживанию.

Морфологически при сенильной деменции вследствие атрофии уменьшаются объем и масса головного мозга. Борозды и желудочки расширяются, извилины заостряются, а конфигурация областей мозга и пропорции между ними сохраняются, то есть атрофия равномерная.

Нейроны уменьшаются в размерах, сжимаются, но контуры их остаются прежними. Нервные отростки погибают и замещаются соединительной тканью (склерозируются), склеиваются друг с другом.

Типичными для старческой деменции являются множественные очаги некроза круглой формы, в центре представленные бурой гомогенной массой, а на периферии – нитями. Это так называемые очажки запустения и старческие друзы.

В зависимости от того, насколько выражены симптомы заболевания, в его течении различают 3 стадии:

• начальная (интеллект больного снижен, однако способность к самокритике сохранена; больной способен обслуживать себя самостоятельно);
• умеренная (интеллектуальные способности человека снижены, элементарные навыки пользоваться окружающими его бытовыми приборами (плита, утюг, дверные замки и прочее) снижены – больной может неумышленно причинить вред себе и своему жилью, однако приготовить себе поесть не в состоянии; на данной стадии больного очень нежелательно оставлять без присмотра, однако уход за ним пока не очень сложен, поскольку человек все же способен к самообслуживанию и навыки личной гигиены у него сохранены);

Как правило, первые признаки данной патологии возникают в возрасте 65-78 лет, причем на 1 больного мужчину приходится 2-3 больных женщины. Начало заболевания практически незаметное, однако оно неуклонно прогрессирует вплоть до полного слабоумия.

На ранней стадии деменции отмечается усиление, заострение некоторых черт характера больного: экономные начинают жадничать, становятся скупыми, настойчивые – упрямствуют, недоверчивые – приобретают подозрительность. Со временем появляются и новые, не свойственные конкретному человеку, черты: чрезмерный эгоизм, черствость по отношению к окружающим, даже близким, людям, резкое сужение круга интересов. Теряются эмоции.

Больные угрюмы, уровень критики значительно снижен. Инстинктивные влечения их, напротив, расторможены: отмечается гиперсексуальность, больной может обнажить при всех половые органы и даже приставать к детям.

Нарушается сон: часто больные сонливы днем и маются от бессонницы ночью, при этом бродят по квартире, суетятся, пытаются приготовить поесть, двигают мебель и прочее, чем очень мешают домочадцам и соседям.

Наблюдается постепенный распад психической деятельности человека, причем в первую очередь нарушаются сложные, абстрактные уровни мышления, творческие стороны и критические возможности, недавно полученные, незакрепленные умения и знания, в то время как простые, закрепленные прочно и приобретенные давно знания, представления и умения теряются значительно позднее.

Наиболее ярким симптомом являются расстройства памяти. На ранней стадии больной теряет способность к запоминанию новых данных и текущих событий, забывает какие-то моменты из ближайшего прошлого (имена, названия улиц, предметов, даты), однако данные прошлой жизни он уверенно воспроизводит. Позднее человек забывает все больше и больше: развивается прогрессирующая амнезия. Она заключается в том, что распад жизненного опыта и утрата памяти больного происходит от более позднего к более раннему, от более сложного к простому, от эмоционально безразличного до чувственно ярко окрашенного.

На поздних стадиях болезни больные зачастую воспринимают себя будто бы в молодости, окружающих – теми, кто был рядом в прошлые годы; они теряют ориентировку во времени и как бы переносятся в прошлый жизненный этап. На заключительном этапе человек не узнает окружающих, путает детей с братьями-сестрами, последних воспринимает, как родителей и, в конце концов, даже себя не узнает в зеркале, поскольку считает себя ребенком, а в отражении видит старика (его называет незнакомцем или бабушкой/дедушкой).

Также типичны на поздних стадиях сенильной деменции бредовые идеи обкрадывания, обнищания, преследования. Больной обвиняет близких в воровстве, утверждает, что у него украли все – деньги, вещи, продукты, и теперь ему негде жить и нечего есть, и он остался на улице, один, без средств к существованию. Там, где находится (на улице, в отделении больницы, дома) больной собирает всякий хлам, увязывает его в узел, прячет в кровати, забывает куда спрятал; в состоянии возбуждения в ночное время внезапно собирается с этим узлом «в отъезд», берет его с собой на прогулки и прочее.

Настроение больных меняется от недовольного, мрачного в начале болезни до безразличного, равнодушного, вплоть до эмоционального отупения на поздней ее стадии.

Со стороны других органов и систем у больных старческим слабоумием отмечается лабильный (неустойчивый) пульс и артериальное давление с тенденцией к его повышению. Тургор тканей снижен, кожа лица морщинистая, волосы седые и выпадают. Больные выглядят старше своего возраста. Отмечается истощение, старческая катаракта, старческая дуга на роговице, пролежни и другие нарушения питания тканей организма.

Неврологические расстройства выражены не столь ярко, как при других дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы, и проявляются некоторой паретичностью мускулатуры (из-за этого мимика лица больного как бы застывшая, выражение лица – вялое, определяется тремор рук и неуверенная медленная походка мелкими шажочками). Реакция зрачка на свет снижена. Грубые неврологические расстройства отсутствуют.

Погибают такие больные, как правило, от интеркуррентных (протекающих параллельно) заболеваний на фоне полного физического истощения и психического маразма.

Диагностика сенильной деменции вызывает затруднения лишь на начальной стадии болезни, особенно в случае дебюта ее в раннем возрасте. При таких условиях требуется проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями со сходными симптомами. На стадии развернутых клинических проявлений диагноз старческого слабоумия не вызывает затруднений и при необходимости может быть подтвержден на КТ.

К сожалению, сенильная деменция – неизлечимое заболевание, однако надлежащий уход и адекватная поддерживающая терапия могут замедлить прогрессирование процессов атрофии и существенно улучшить качество жизни больного и его родственников.

Прежде всего, хочется сказать, что лечение желательно проводить в привычных для больного условиях, то есть дома, а не в стационаре. Изменение этих условий на больничные чревато для больного стрессом, новым эмоциональным переживаниям, в связи с чем состояние его может резко ухудшиться, и заболевание будет прогрессировать.

Крайне важен активный образ жизни больного. Человек не должен лежать дни и ночи напролет, а, наоборот, должен заниматься привычными домашними делами, насколько позволяет его состояние: убирать в доме, готовить пищу, гулять на улице.

Если возможности постоянного домашнего ухода нет или же деменция выражена весьма сильно, больного помещают в стационар или же в специальный интернат.

Питание его должно быть регулярным, рациональным и сбалансированным. Кровать лежачего больного – оборудована специальным столиком. Продолжительность сна – 7-8 часов в сутки или больше при желании. Перед сном – прогулка на свежем воздухе или просто по коридору.

Поскольку координация движений и острота зрения больного старческим слабоумием снижены, возрастает риск бытового травматизма. Следовательно, следует убрать из его комнаты лишнюю мебель, поставить защиту на углы или механическим путем скруглить их. Пол должен быть сухим и не скользким. В ванной необходимы поручни. На ногах больного – тапочки, но не шлепанцы.

Из медикаментов на начальном этапе заболевания могут быть назначены ноотропы. Эти препараты повышают адаптацию нервной системы к психическим и физическим нагрузкам, улучшают умственную деятельность, стимулируют память, уменьшают потребность тканей мозге в кислороде.

При расстройствах сна показан прием малых доз транквилизаторов.

В случае выраженных депрессивных настроений назначают антидепрессанты (также в малых дозах).

Немаловажна роль и психотерапии, когда специалист помогает больному восстановить или сформировать заново те или иные поведенческие реакции.

К сожалению, на сегодняшний день не существует профилактических мер относительно развития старческой деменции. Чем позднее развивается заболевание, тем медленнее оно прогрессирует и тем благоприятнее прогноз. Надлежащий уход за больным и регулярная адекватная медикаментозная поддержка помогают замедлить прогрессирование заболевания и заметно улучшают качество жизни таких больных. Продолжительность болезни колеблется от 7-9 месяцев до 10 и более лет.

Больным сенильной деменцией присваивают инвалидность первой группы с наложением опеки над личностью и имуществом. В случае совершения правонарушения таким человеком, его признают невменяемым и направляют на принудительное лечение.

Приобретенные расстройства когнитивных функций, негативно отражающиеся на повседневной активности и поведении пациента, называются деменцией.

Заболевание может иметь несколько степеней тяжести в зависимости от социальной адаптации больного:

1. Легкая степень слабоумия – у больного наблюдается деградация профессиональных умений, понижается его социальная активность, интерес к любимым занятиям и развлечениям значительно ослабевает. При этом больной не теряет ориентацию в окружающем пространстве и может обслуживать себя самостоятельно.
2. Умеренная (средняя) степень деменции – характеризуется невозможностью оставления больного без присмотра, поскольку он утрачивает способности к использованию большинства бытовых приборов. Иногда человеку затруднительно самостоятельно открыть замок на входной двери. Такая степень тяжести в просторечье часто именуется как «старческий маразм». Больному требуется постоянная помощь в быту, но с самообслуживанием и личной гигиеной он может справиться без посторонней помощи.
3. Тяжелая степень – у больного констатируется полная дезадаптация к окружающей обстановке и деградация личности. Без помощи близких он обойтись уже не может: его нужно кормить, мыть, одевать и пр.

Может быть две формы деменции: тотальная и лакунарная (дисмнестическая или частичная). Последней присущи серьезные отклонения в процессе кратковременной памяти, тогда как эмоциональные изменения не особо выражены (излишняя чувствительность и плаксивость). Типичным вариантом лакунарного слабоумия можно считать болезнь Альцгеймера в начальной стадии.

Форма тотальной деменциихарактеризуется абсолютной личностной деградацией. Больной подвергается интеллектуальным и познавательным нарушениям, эмоционально-волевая сфера жизнедеятельности меняется в корне (нет чувства стыда, долга, исчезают жизненные интересы и духовные ценности).

С медицинской точки зрения существует такая классификация типов деменции:

• Деменции атрофического типа (болезни Альцгеймера, Пика) – возникают, как правило, на фоне первичных дегенеративных реакций, происходящих в клетках ЦНС.
• Сосудистые деменции (атеросклероз, гипертония) – развиваются из-за патологий кровообращения в системе сосудов мозга.
• Деменции смешанного типа – механизм их развития аналогичен и атрофическим, и сосудистым деменциям.

Слабоумие часто развивается из-за патологий, приводящих к гибели или дегенерации мозговых клеток (как самостоятельное заболевание), а также может проявиться в качестве тяжелого осложнения болезни. Кроме того, причинами возникновения деменции могут стать такие состояния как травмы черепа, опухоли в головном мозге, алкоголизм, рассеянный склероз и пр.

Для всех деменций актуальны такие признаки как эмоционально-волевые (плаксивость, апатия, беспричинная агрессия и пр.) и интеллектуальные (мышление, речь, внимание) нарушения, вплоть до личностного распада.

Этот тип заболевания связан с нарушением когнитивных функций по причине патологии кровотока в головном мозге. Для сосудистого слабоумия характерно длительное развитие патологических процессов. Больной практически не замечает, что у него развивается деменция мозга. Из-за нарушений притока крови определенные мозговые центры начинают испытывать кислородное голодание, отчего происходит отмирание клеток мозга. Большое количество таких клеток приводит к дисфункции мозга, которая проявляется деменцией.

Инсульт — одна из первопричин сосудистого слабоумия. И разрыв, и тромбоз сосудов, отличающие инсульт, лишают мозговые клетки должного питания, что ведет к их отмиранию. Поэтому у перенесших инсульт пациентов особенно велик риск развития слабоумия.

Гипотония тоже может спровоцировать деменцию. Из-за пониженного давления снижается объем циркулирующей по сосудам мозга крови (гиперфузия), что впоследствии приводит к слабоумию.

Помимо этого, деменцию могут вызвать и атеросклероз, гипертония, ишемия, аритмия, диабет, пороки сердца, инфекционные и аутоиммунные васкулиты и пр.

Как уже указывалось выше, часто причиной такого слабоумия может стать церебральный атеросклероз. В результате постепенно развивается так называемая атеросклеротическое слабоумие, для которого характерна парциальная стадия деменции – когда больной в состоянии осознать, что у него происходят нарушения когнитивной деятельности. Это слабоумие отлично от других деменций ступенчатый прогресс клинической картины, когда эпизодические улучшения и ухудшения состояния больного периодически сменяют друг друга. Атеросклеротическую деменцию еще характеризуют обмороки, головокружения, речевые и зрительные отклонения, замедленная психомоторика.

Обычно врач диагностирует сосудистую деменцию в случае, когда сбои в когнитивных функциях начали проявляться после пережитого инфаркта, либо инсульта. Предвестником развития слабоумия также считается ослабление внимания. Пациенты жалуются, что не могут сконцентрироваться на определенном объекте, сосредоточиться. Характерными симптомами деменции считаются изменения в походке (семенящая, шаткая, «лыжная», неустойчивая походка), тембре голоса и артикуляции. Реже встречается глотательная дисфункция.

Интеллектуальные процессы начинают работать в замедленном режиме – тоже тревожный сигнал. Еще в начале заболевания у пациента вызывают некоторые затруднения организация своей деятельности и анализирование полученной информации. В процессе диагностики деменции на начальных этапах больному проводят специальный тест на деменцию. С его помощью проверяют, как быстро испытуемый справляется с конкретными задачами.

Кстати, при сосудистом типе деменции отклонения памяти не особо выражены, чего не скажешь об эмоциональной сфере деятельности. По статистике, около трети больных с сосудистым слабоумием находятся в депрессивном состоянии. Все пациенты подвержены частым перепадам настроения. Они могут смеяться до слез, и вдруг неожиданно начинают горько рыдать. Часто больные страдают от галлюцинаций, эпилептических припадков, проявляют апатию к окружающему миру, предпочитают сон бодрствованию. Помимо перечисленного к симптомам сосудистой деменции относят оскудение жестикуляции и мимических движений, т. е. нарушается двигательная активность. У больных наблюдаются нарушения мочеиспускания. Характерной чертой больного страдающего деменцией, является также и неряшливость.

Для терапии деменции не существует стандартного, шаблонного метода. Каждый случай рассматривается специалистом отдельно. Это связано с огромным количеством патогенетических механизмов, предшествующих заболеванию. Следует отметить, польностью деменция неизлечима, поэтому нарушения, вызванные заболеванием, носят необратимый характер.

Лечение сосудистой деменции, да и других видов слабоумий тоже, осуществляется с помощью нейропротекторов, оказывающих положительное воздействие на ткани мозга, улучшая их метаболизм. Также терапия деменции подразумевает лечение непосредственно заболеваний, приведших к ее развитию.

Для улучшения когнитивных процессов используются антагонисты кальция (церебролизин) и ноотропные препараты. Если больной подвергается тяжелым формам депрессии, то ему, наряду с основным лечением деменции, назначаются антидепрессанты. Для профилактики инфарктов мозга прописывают дезагреганты и антикоагулянты.

Не стоит забывать о профилактике заболеваний сосудов и сердца: отказ от табакокурения и алкоголя, жирных и слишком соленых продуктов, следует больше двигаться. Продолжительность жизни с развитой сосудистой деменцией составляет порядка 5 лет.

Следует заметить, что у дементных людей часто появляется такая неприятная черта, как неряшливость,поэтому родственникам необходимо осуществить за больным должный уход. Если домочадцы с этим не справляются, то можно прибегнуть к услугам профессиональной сиделки. Этот, а также другие распространенные вопросы, связанные с заболеванием, стоит обсудить с уже столкнувшимися с подобными проблемами на посвященном сосудистой деменции форуме.

Многие, наблюдая за домочадцами пожилого возраста, часто замечают изменения в их состоянии, связанные с характером, нетерпимостью и забывчивостью. Откуда-то появляется непреодолимое упрямство, таких людей становится невозможным в чем-то убедить. Связано это с атрофией головного мозга по причине масштабного отмирания его клеток в связи с возрастом, т. е. начинает развиваться старческая деменция.

Сначала у пожилого человека начинаются незначительные отклонения в памяти — больной забывает недавно произошедшие события, но помнит то, что было еще в молодости. С развитием заболевания из памяти начинают исчезать и давние фрагменты. При старческом слабоумии возможно два механизма развития заболевания, зависящих от наличия определенных симптомов.

У большинства пожилых людей при сенильной деменции практически отсутствуют психотические состояния, что существенно облегчает жизнь, как самого больного, так и его родственников, поскольку пациент не доставляет особых хлопот.

Но нередки и случаи психозов, сопровождающиеся бессонницей, либо инверсией сна. Для этой категории больных характерны такие признаки старческой деменции как галлюцинации, чрезмерная подозрительность, перепады настроения от слезливого умиления до праведного гнева, т.е. развивается глобальная форма болезни. Спровоцировать возникновение психоза могут перепады артериального давления (гипотония, гипертония), изменение показателя уровня в крови сахара (диабет) и пр. Поэтому важно беречь дементных пожилых людей от всяческих хронических и вирусных заболеваний.

Медработники не рекомендуют заниматься лечением деменции в домашних условиях, независимо от степени тяжести и типа заболевания. Сегодня существует много пансионатов, санаториев, основным направлением которых является содержание именно таких больных, где помимо должного ухода будет осуществляться и лечение заболевания. Вопрос, безусловно, спорный, поскольку в обстановке домашнего уюта больному значительно проще переносить деменцию.

Лечить деменцию сенильного типа начинают традиционными психостимулирующими препаратами на основе как синтетических, так и растительных компонентов. В целом их воздействие проявляется в увеличении возможностей нервной системы больного адаптироваться к возникшим физическим и психическим нагрузкам.

В качестве обязательных препаратов для терапии слабоумия любого типа используются ноотропные средства, значительно улучшающие когнитивные способности, и оказывающие на память восстановительный эффект. Кроме того, в современной медикаментозной терапии часто используются транквилизаторы, снимающие тревожность и чувство страха.

Поскольку начало заболевания ассоциируется с серьезными нарушениями памяти, то можно воспользоваться некоторыми народными средствами. Например, черничный сок оказывает положительное воздействие на все процессы, связанные с памятью. Существует множество трав, обладающих успокаивающим и снотворным эффектом.

Сегодня это, пожалуй, самый распространенный тип слабоумия. Она относится к органической деменции (группа дементивных синдромов, развивающихся на фоне органических изменений в головном мозге, таких как заболевания сосудов мозга, черепно-мозговые травмы, старческие или сифилитические психозы). Кроме того, это заболевание довольно-таки тесно переплетается с видами деменций с тельцами Леви (синдром, при котором гибель клеток мозга происходит из-за телец Леви, образующихся в нейронах), имея с ними много общих симптомов. Часто даже врачи путают эти патологии.

Наиболее значимые факторы, провоцирующие развитие деменции:

1. Пожилой возраст (75-80 лет);
2. Женский пол;
3. Наследственный фактор (наличие кровного, страдающего болезнью Альцгеймера родственника);
4. Артериальная гипертензия;
5. Сахарный диабет;
6. Атеросклероз;
7. Переизбыток в плазме липидов;
8. Ожирение;
9. Связанные с хронической гипоксией заболевания.

Признаки деменции альцгеймеровского типа в целом идентичны симптомам сосудистого и сенильного слабоумия. Это нарушения памяти, сначала забываются недавние события, а затем и факты из жизни в далеком прошлом. С течением болезни проявляются эмоционально-волевые нарушения: конфликтность, ворчливость, эгоцентризм, подозрительность (сенильная перестройка личности). Неопрятность также присутствует среди множества симптомов синдрома деменции.

Затем у больного обнаруживается бред «ущерба», когда он начинает винить окружающих в том, что у него что-то украли или хотят его убить и пр. У больного появляется тяга к обжорству, бродяжничеству. На тяжелой стадии пациента поглощает полная апатия, он практически не ходит, не разговаривает, не ощущает жажды и голода.

Поскольку это слабоумие относится к тотальной деменции, то и лечение подбирается комплексное, охватывающее терапию сопутствующих патологий. Эта разновидность деменции относится к разряду прогрессирующих, она приводит к инвалидности, а затем и смерти пациента. От начала болезни до смерти проходит, как правило, не больше десятилетия.

Довольно редкое заболевание, возникающее, как правило, на фоне эпилепсии или шизофрении. Для него типичной картиной является скудность интересов, больной не может выделить главную суть, либо что-то обобщить. Часто эпилептическая деменция при шизофрении отличается чрезмерной слащавостью, больной постоянно выражается уменьшительно-ласкательными словами, появляется мстительность, ханжество, злопамятность и показная богобоязненность.

Такая разновидность синдрома деменции образуется по причине долгого алкогольно-токсического воздействия на мозг (на протяжении 1,5-2 десятков лет). Кроме того в механизме развития не последнюю роль занимают такие факторы как печеночные поражения и нарушения сосудистой системы. По данным исследований, на последней стадии алкоголизма у больного наблюдается патологические изменения в области мозга, носящие атрофический характер, что внешне проявляется как деградация личности. Алкогольная деменция может регрессировать в случае полного отказа больного от алкогольных напитков.

Это предстарческая деменция, часто именуемая болезнью Пика, подразумевает наличие дегенеративных отклонений, поразивших височные и лобные доли мозга. В половине случаев лобно-височная деменция развивавается благодаря генетическому фактору. Началу заболевания присущи эмоционально-поведенческие изменения: пассивность и обособленность от общества, молчаливость и апатичность, пренебрежение приличиями и сексуальная распущенность, булимия и недержание мочи.

Эффективными в терапии такой деменции показали себя такие препараты как Мемантин (Акатинол). Живут такие больные не больше десятка лет, умирая от обездвиженности, либо параллельного развития мочеполовой, а также легочной инфекции.

Мы рассматривали разновидности деменций, поражающих исключительно взрослое население. Но существуют патологии, развивающиеся преимущественно у детей (болезни Лафора, Ниман-Пика и пр.).

Детские деменции условно подразделяются на:

• Прогрессирующую деменцию – самостоятельно развивающаяся патология, относящаяся к разряду генетически-дегенеративных пороков, сосудистых поражений и болезней ЦНС.
• Резидуально-органическое слабоумие – к развитию которого приводят черепно- мозговые травмы, менингиты, медикаментозные отравления.

Деменция у детей может быть признаком определенной психической патологии, например, шизофрении или олигофрении. Симптомы проявляются рано: у ребенка резко пропадает способность запомнить что-либо, снижаются умственные способности.

Терапия детской деменции основывается на излечении болезни, спровоцировавшей возникновение слабоумия, а также на общем течении патологии. В любом случае лечение деменции осуществляется с помощью медикаментов, улучшающих мозговой кровоток и обмен клеточных веществ.

При любом типе деменции близким, родным и домочадцам следует с пониманием отнестись к больному. Ведь он не виноват, что вытворяет порой неадекватные вещи, это делает болезнь. Нам самим стоит задуматься о профилактических мерах, чтобы заболевание в будущем не поразило нас. Для этого следует больше двигаться, общаться, читать, заниматься самообразованием. Прогулки перед сном и активный отдых, отказ от вредных привычек – вот залог старости без деменции.

Деменция начинает проявляться незаметно, все её симптомы нельзя характеризовать как яркие.

В основном заболевание развивается постепенно: сначала больной забывает, где оставил свои вещи (чашку, очки, блокнот), забывает выключить кран на кухне или свет в ванной. Зачастую такие люди выходя из дома, забывая куда шли, поэтому легко могут потеряться или заблудиться.

Первыми признаками деменции могут быть:

1. Возникает тремор или плохая моторика рук: пальцы плохо слушаются, предметы могут выпадать из рук.
2. Также появляются признаки инфантильности и дурашливости в повседневном поведении. Налицо нарушения речи: больные очень часто «заговариваются», могут забыть мысль на середине предложения, про что говорили в начале, и тому подобное.
3. Ярким признаком является то, что больной небрежно относится к вопросам личной гигиены, например, не чистит зубы, не причёсывается, забывает надеть часть одежды и так далее.

При ярко выраженной старческой деменции во время разных стадий заболевания происходит психопатизация личности заболевшего, то есть усиление проявление черт характера.

Например, подозрительные люди становятся параноиками, если человек в жизни был довольно скуп, то при начале болезни эта черта характера превращается в чрезвычайную жадность.

Как правило, появляются такие особенности характера, как:

1. Эгоцентризм.
2. Склонность к патологическому собирательству.
3. Истерические эпизоды.
4. Неряшливость.
5. Циничность.
6. Суетливость.
7. Гиперсексуальность.
8. Сужение круга интересов и тому подобное.

У людей, страдающих этим недугом, появляются навязчивые идеи о том, что кто-то крадет их вещи, что их преследуют. Наблюдаются характерные провалы в памяти: такие больные забывают почти все новые события, зато факты из прошлого могут помнить в мелких деталях.

Больные старческой деменцией уже не могут удерживать в памяти новую информацию, а давние воспоминания с новой силой вытесняют новые.

В дальнейшем наступает амнестическая дезориентация – больной человек теряет ориентиры времени, дат, места нахождения. В конечных этапах болезни пациенты уже не узнают своих близких или же путают их с другими людьми.

Случается, что заболевший деменцией с головой уходит в прошлое и живёт только им. Ему кажется, что он молодой, что в данное время другой год и так далее.

Вот пример такого нарушения памяти: первое, что забывает больной, это то, что он запомнил о себе последним – своё отчество. Дальше он забывает свою фамилию, а в конце концов забывает свое имя.

Нарушается сфера психологии человека:

• низкий уровень объёма внимания и концентрации;
• появляются расстройства речи;
• перестает понимать смысл прочитанного( нарушение письма);
• нарушаются системы мышления, способность анализировать, формулировать, давать адекватные оценки происходящему;
• расстройства сна обычно проявляются в долгом дневном сне и ночной бессонницей. В ночное время появляется помрачение сознания. В этот период больной может уйти из дома, в случае, если остается без присмотра родных;
• в процессе болезни возникают старческие психозы. Могут появляться бред и галлюцинации, паранойя, агрессия, резкое ограничение объема сознания, частые смены настроения (от депрессии до эйфории ), двигательные беспокойства.

Нельзя однозначно сказать, что существуют конкретные факторы, провоцирующие данное заболевание.

Так как при похожих обстоятельствах у одних людей заболевание активно развивается, а у других способность ясно мыслить сохраняется на всю жизнь.

Но все же существуют состояния, которые повышают риск появления и развития старческой деменции. Вот некоторые из них:

• систематическое повышенное или пониженное артериальное давление;
• опухоли головного мозга;
• перенесенные инсульты и инфаркты;
• генетическая склонность;
• болезнь Альцгеймера;
• сахарный диабет;
• вредные привычки.

Приняв во внимание причины развития этого заболевания, специалисты приходят к выводу, что они связаны с нарушением движения крови в кровеносных сосудах головного мозга и невозможностью создания синапсов между нейронами.

А это уже приводит к нарушению нормальной работоспособности серого вещества, что влияет на расстройство речи, изменениям в характере и памяти человека.

Курение и употребление алкоголя также способствуют развитию деменции у престарелых людей. Стареющий организм в зрелом возрасте и так работает под сильной нагрузкой и уже не способен как в молодые годы бороться с токсическим эффектом алкоголя и сигарет.

Отказ от этих вредных привычек является необходимым условием эффективного лечения старческого слабоумия, но добиться такого шага от пациента бывает очень непросто из-за серьезных нарушений в психическом состоянии.

Как бороться со старческой деменцией, не прибегая к врачебной помощи? Для облегчения тяжелого состояния человека с деменцией следует, прежде всего, постараться:

• как можно больше оградить его от всяческих стрессов;
• резко не менять условий проживания больного;
• стараться закрывать глаза на все неприятные моменты, касающиеся его поведения, с которыми, скорее всего, могут мириться любящие родственники.

Замечено, что чаще всего ухудшение состояния больного деменцией происходит именно в случаях лечения пациента (особенно принудительного) в условиях стационара.

Возможна организация должного ухода за больным также и в домашних условиях, но только тогда, когда пожилой человек не переживает тяжелую стадию болезни или же находится в таком состоянии, при котором больной деменцией не представляет опасность ни для себя, ни для окружающих.

Если говорить о начальных стадиях старческой деменции, в этом помогут вам предельно простые, но обязательные для выполнения правила:

1. Самое первое, — вы должны осознать, что происходящее с вашим близким родственником – это, прежде всего, проявление симптомов крайне неприятного заболевания. Он ведет себя так не специально, к сожалению, это не его капризы, а банальное расстройство.
2. Очень важно помочь заболевшему деменцией пожилого и старческого возраста сохранить здоровый интерес к теперешней жизни с помощью сохранения его хобби и других интересов.
3. На время разговора с больным родственником постарайтесь всячески убрать посторонние звуки (выключить телевизор, пылесос и т. д. ), говорите ясно, медленно и простыми словами.
4. Во время общения с больным и прочих действий неизменно поддерживайте зрительный контакт с вашим пожилым родственником.
5. Не торопите его, старайтесь регулярно спрашивать больного о самочувствии.
6. Будьте терпеливы, спокойны и приветливы.
7. Задавайте чёткие простые вопросы.
8. Все запланированные действия разбивайте на более последовательные и мелкие. Выполняйте их совместно с больным, постоянно помогая ему.
9. Пожилому человеку с деменцией следует всячески помогать в осуществлении ухода за собой, однако если он в состоянии выполнять такие действия самостоятельно, лучше не пытаться сделать всю работу за него.
10. Нужно следить, чтобы на время отсутствия родственников в доме, были спрятаны такие опасные вещи и предметы, которыми больной деменцией может легко поранить себя или как-то причинить себе вред.
11. Обязательно продумайте организацию питания пожилого человека легкой питательной пищей.
12. Не допускайте постоянное ночное бодрствование и глубокий дневной сон.
13. Говорите с больным деменцией уравновешенно, слишком не придавая своим словам негативной окраски.

В некоторых случаях пожилым людям со старческой деменцией помогает ароматерапия с применением расслабляющих и успокаивающих эфирных масел.

Прекрасный эффект может оказывать и сеанс прослушивания легкой классической музыки пожилыми людьми.

Как лечить старческую деменцию? Вообще, лечится ли она? Конечно же! Лечение старческой деменции можно производить как в домашних условиях, так и медикаментозно.

При старческой деменции больному следует обеспечить регулярный приём таких препаратов, как:

• успокоительные препараты;
• седативные препараты;
• снотворные средства;
• антидепрессанты;
• нейролептики;
• средства, которые улучшают кровообращение в мозгу и замедляют распад клеток.

Например, очень часто врачи выписывают Фенозепам, препарат, который купирует симптомы бессонницы, тревоги и другие психотические состояния.

Также широко используется Актовегин, способствующий насыщению кислородом клеток мозга. Препарат Ривастигмин замедляет процесс разрушения клеток, улучшает концентрацию внимания и память.

Поскольку при сенильной деменции в первую очередь страдает память, эффективным методом может стать употребление народных средств, направленных на улучшение и восстановление памяти.

Итак, чем лечить память? Ниже представлены несколько самых популярных рецептов народных средств для лучшей работы памяти у больных деменцией.

1. Настойка девясила. Чтобы приготовить данное средство, необходимо взять 1 ст. л. корней этого растения и настоять на полулитрах водки на протяжении 1 месяца. После образования натурального осадка получившийся настой нужно перемешать путем встряхивания. Принимать настойку следует по 1 ст. л. три раза в день за 30 минут до принятия пищи.
2. Черника. Уникальная способность этого растения восстанавливать сосудистую микроциркуляцию крови эффективно помогает в борьбе не только с нарушениями зрения, но и с забывчивостью. Если ягоды черники свежие, необходимо приготовить из них сок и употреблять его по 1 стакану в день. Если же у вас не оказалось свежей черники, а только сушеные ягоды, варите черничный компот, обладающий такими же свойствами, что и свежевыжатый сок.
3. Медово-луковая смесь. Для ее приготовления лук следует потереть в кашицу и размешать с медом в одинаковых пропорциях. Для лучшей работы памяти необходимо употреблять данное средство два раза в день по 1 ст. л. за 30 минут до еды.
4. Настой из гинкго билоба. Такая трава славится тем, что она не только может улучшить память, но и побороть признаки депрессии, улучшить сон, прекрасно помогает побеждать приступы страха. Для приготовления целебного настоя следует 2 ст. л. сухой травы гинкго билоба залить полулитрами кипятка и оставить настаиваться в термосе на протяжении 2 часов. Употреблять этот лечебный настой рекомендуется по 50 мл три раза в день за 30 минут до еды.
5. Травяной настой с имбирем. Такой напиток не только способствует нормальной работе всех обменных процессов в головном мозге, но и является общеукрепляющим средством. Для его приготовления необходимо свежие листья мелиссы или мяты и несколько ломтиков имбиря залить кипятком и употреблять в виде чая после его полного остывания несколько раз в сутки. Для большего выделения всех полезных веществ из мяты и имбиря, рекомендуется немного растолочь эти ингредиенты в чашке перед их завариванием. Кстати, помимо прекрасного лечебного эффекта, такой чай обладает приятнейшим вкусом.

Исследователи Кембриджского университета выяснили продолжительность жизни больных с установленным диагнозом «сенильная деменция».

Сколько живут такие больные, со слов ученых, в большинстве своем зависит от внешних факторов, однако в среднем цифра колеблется 4,5-5 лет.

Зависит ли развитие деменции от пола человека? По этому поводу данных никаких нет, поэтому, скорее всего, как у мужчин, так и у женщин, шансы заболеть сенильной деменцией практически одинаковые. Какие именно?

Данные статистики подтверждают, что старческая деменция у людей возрастом от 60 до 69 лет встречается приблизительно в 2% случаев, а уже после 80-ти ей подвержены до 20% пожилых.

А к 90 годам шансы заболеть деменцией возрастают аж до 45%. Однако следует отметить, что вышеприведенные цифры достаточно приблизительные.

Если говорить о том, сколько же живут пожилые с деменцией, необходимо подчеркнуть, что умерших конкретно от этого заболевания очень мало. Однако больше всего пожилые погибают от несчастных случаев, которые связаны с особенностями этой болезни.

ГУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

П роблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых.

Основные проявления нарушений сна у пожилых:

– упорные жалобы на бессонницу;

– постоянные трудности засыпания;

– поверхностный и прерывистый сон;

– наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;

– ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;

– затруднение или невозможность уснуть вновь;

– отсутствие ощущения отдыха от сна.

Пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна.

Основные причины нарушений сна у пожилых и стариков

В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В₁₂ дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.

В неврологической практике расстройства сна детально изучены при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются, зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии.

Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

– психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);

– гипотензивные препараты (клонидин, b -блокаторы);

– бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);

– гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);

– некоторые антибиотики (хинолоны);

– гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);

– антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);

– сердечные гликозиды (при их передозировки);

Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b -блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:

– Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:

– необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;

– переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоцировалась именно со сном, а не с бессонницей;

– вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;

– избегание сна в дневное время или сведение его к минимому (не более 30 минут при потребности ко сну);

– ограничение пребывания в постели только во время сна;

– отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

– назначение низких эффективных доз;

– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

– постепенная отмена гипнотиков;

– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов (зопиклон, золпидем).

Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.

При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

Выбор препарата для лечения нарушений сна

Для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения (то есть барбитуратов) из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.

Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы:

– препараты короткого действия (до 6 часов);

– препараты средней длительности действия (до 12 часов);

– препараты продолжительного действия (более 12 часов).

Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.

Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) показаны для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений . Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.

Бензодиазепиновые препараты с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, повышая тем самым риск нежелательных эффектов при длительном применении.

В гериатрической практике при назначении бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

Лекарственные взаимодействия бензодиазепинов

С учетом вынужденной полипрагмазии у пожилых больных с множественной соматической патологией неизбежно возникает проблема лекарственного взаимодействия, в частности, взаимодействия бензодиазепиновых препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном их назначении пожилым и старикам:

– усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ;

– риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов;

– угнетающий эффект на ЦНС при сочетанном применении с b -блокаторами;

– увеличение концентрация транквилизатора (мидазолама) в сыворотке при сочетнном применении с блокаторами кальциевых каналов;

– увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке;

– при сочетании с циметидином, омепразолом повышается концентрация бензодиазепинов в сыворотке;

– при приеме антикоагулянтов (варфарин) отмечается иногда повышение протромбинового времени;

– усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами;

– макролиды замедляют метаболизм алпразолама, напротив, рифампицин, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид угнетает метаболизм диазепама.

Побочные эффекты бензодиазепинов

Что касается проблемы побочных эффектов лечения нарушений сна бензодиазепиновыми производными, то такие из них, как миорелаксация и следовая сонливость, хорошо известны врачам (обычно не пропускается и основное противопоказание – диагноз миастении или миастенического синдрома). Как показывает опыт, появление нежелательных эффектов заставляет самих пациентов с сохранной критикой отказываться от приема препаратов, снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна. Меньшая осведомленность у врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, возможности появления запоров при приеме клоназепама, бромдигидрохлорфенил бензодиазепина. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии.

Нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста:

– нарушения равновесия, падения;

– расстройства концентрации внимания;

– усугубление дисмнестических расстройств.

В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно, и это хорошо известно практикующим врачам.

Естественную озабоченность как у врачей, так и у самих пациентов вызывает проблема возникновения лекарственной зависимости. Отнюдь не игнорируя эту проблему, следует признать, что в своих выраженных клинических проявлениях, то есть с развитием психической и физической зависимости, признаками повышения толерантности, потребности в увеличении дозы и тяжелыми проявлениями синдрома отмены, это наблюдается у пожилых и стариков крайне редко. Риск зависимости повышается при наличии пристрастия к алкоголю в прошлом или сохраняющегося до старости. Обычно же речь идет об опасениях, связанных с длительным или постоянным приемом одной и той же дозы однократно перед сном. Клинические наблюдения показывают, что в отношении этих случаев не вполне правомерно использовать понятие токсикомания. Руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности, в ряде случаев можно признать достаточно безопасным и длительное употребление препаратов в целях улучшения качества жизни пациентов позднего возраста.

Гипнотики нового поколения

В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает скоро из–за быстрого всасывания препаратов, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда делает их показанными прежде всего при нарушениях засыпания. С другой стороны, эти фармакокинетические особенности препятствуют кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости и отсутствии последействия снотворного на следующий день. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (зопиклон, золпидем) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.

Влияние транквилизаторов на когнитивные функции пожилых

В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, и влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения более актуален при длительном применении неоднократного в течение дня приема транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов даже только с целью налаживания сна должен быть строго ограничено и во времени, и в используемой дозе, тем более, что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна это не приносит желаемого эффекта.

Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу с учетом побочного эффект этого препарата в виде сонливости, а также его противотревожных свойств. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти.

Нарушения сна у больных деменцией

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.

У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов–гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейолептиков. Наилучший эффект и безопасность применения обеспечивается при назначении современных препаратов из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон 0,5–1 мг, кветиапин 25–100 мг, оланзапин 2,5–5 мг). При отсутствии возможности их приобретения используется с достаточным эффектом галоперидол в каплях (до 5–10 капель), перициазин в каплях (3–5 капель), тиоридазин 25–50 мг перед сном. Однако эти назначения являются лишь временным дополнением к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.

источник