Диагноз по симптомам при бессоннице

Что такое бессонница? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегин Д. А., психотерапевта со стажем в 8 лет.

Бессонница (инсомния) является расстройством сна. Обычно она сопровождается такими симптомами, как дневная сонливость, потеря энергии, раздражительность и подавленное настроение. [1] Всё это может стать причиной увеличения риска дорожно-транспортных происшествий, а также привести к проблемам внимания и обучения. [1] Инсомния может быть недолговременной, продолжающейся в течение нескольких дней или недель, либо долговременной, длительностью более одного месяца. [1]

Бессонница может возникнуть в качестве самостоятельного симптома или в результате другой психической или соматической патологии. [2] Факторами риска, которые могут привести к инсомнии, являются психологический стресс, хроническая боль, остановка сердца, гипертиреоз, изжога, синдром беспокойных ног, менопауза, некоторые лекарства, кофеин, никотин, и алкоголь. [2] [6] К другим условиям возникновения бессонницы относятся рабочие ночные смены и апноэ. [7]

Депрессия также способствует появлению инсомнии. Она приводит к изменениям функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что, в свою очередь, вызывает чрезмерный выброс кортизола, который может привести к ухудшению качества сна.

Ночная полиурия, чрезмерное ночное мочеиспускание, как и депрессия, могут значительно ухудшить сон. [13]

К прочим причинам появления бессоницы следует отнести:

• употребление психоактивных веществ (психостимуляторов), включая некоторые лекарства, травы, кокаин, амфетамины, метилфенидат, арипипразол, МДМА (метилендиоксиметамфетамин), модафинил; [14]
• торакальную операцию (оперативное лечение органов грудной клетки) и болезнь сердца; [15]
• искривление носовой перегородки и ночные нарушения дыхания. [16]

Синдром беспокойных ног, вызывающий бессонницу на начальном этапе сна, не позволяет человеку уснуть из-за дискомфортных ощущений и необходимости перемещения ног или других частей тела для того, чтобы облегчить эти ощущения. [17]

Периодическое нарушение движения конечностей, которое происходит во время сна, может вызвать возбуждение, о котором спящий и не знает. [18]

Боль [19] , травма или состояние, которое вызывает боль, могут помешать человеку найти удобное положение, в котором можно заснуть, и, кроме того, вызвать пробуждение.

Также на появление бессонницы оказывают влияние:

• гормональные сдвиги, подобные тем, что предшествуют менструации или возникают при менопаузе; [20]
• жизненные события, такие как страх, стресс, тревога, эмоциональное или психическое напряжение, проблемы с работой, финансовый стресс, рождение ребёнка или утрата близкого человека; [17]
• желудочно-кишечные вопросы (изжога или запор); [21]
• психические расстройства, такие как биполярное расстройство, клиническая депрессия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство, деменция и СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности); [22]
• некоторые неврологические расстройства, повреждения головного мозга; [23]
• плохая гигиена сна, например, шум или чрезмерное потребление кофеина; [14]
• физическая нагрузка (инсомния у спортсменов в форме увеличиваемой латентности натиска сна, вызванная тренировкой); [26]
• редкое генетическое заболевание, редкое неизлечимое наследственное (доминантно-наследуемое прионное) заболевание, при котором больной умирает от бессонницы. Известно всего 40 семей, поражённых данной болезнью. [25]

Нарушения циркадного ритма (например, сменная работа) могут вызвать неспособность спать в определённое время суток и чрезмерную сонливость в другой промежуток времени. Хронические циркадные нарушения ритма характеризуются схожими симптомами. [14]

Изменения в половых гормонах как у мужчин, так и у женщин по мере их старения могут отчасти объяснять увеличение распространённости нарушений сна у пожилых людей. [36]

В целом бессонница влияет на людей всех возрастных групп, однако люди, относящиеся к перечисленным ниже группам, имеют более высокую вероятность приобретения бессонницы. [31]

Факторы риска:

• лица в возрасте от 60 лет и старше;
• наличие расстройств психического здоровья, включая депрессию и другие расстройства;
• эмоциональный стресс;
• работа в ночную смену;
• смена часовых поясов во время путешествия. [8]

К симптомам бессонницы относятся:

• трудности, связанные с засыпанием, в том числе затруднение поиска удобного положения для сна;
• пробуждение ночью и невозможность вернуться ко сну, часто является также симптом тревожных расстройств. Две трети пациентов с данным заболеванием просыпаются в середине ночи, и более половины из них испытывают проблемы с возвращением ко сну после пробуждения в середине ночи; [10]
• дневная сонливость, раздражительность или беспокойство;
• раннее утреннее пробуждение — пробуждение (более 30 минут), происходящее раньше, чем хотелось бы, с невозможностью вернуться ко сну, и до того, как общее время сна достигнет 6,5 часов. Раннее утреннее пробуждение часто характерно для депрессии. [11]

Плохое качество сна может возникнуть в результате, например, синдрома беспокойных ног, апноэ сна или серьёзной депрессии. Бессонница вызвана тем, что человек не достигает стадии сна, которая имеет восстановительные свойства. [12]

Основываясь на данные исследования сна с помощью полисомнографии учёные предположили, что люди, которые страдают нарушениями сна, имеют повышенный уровень ночного циркулирующего кортизола и адренокортикотропного гормона. Также люди, страдающие бессонницей, имеют повышенную скорость метаболизма, который не наблюдается у людей с отсутствием инсомнии, преднамеренно разбуженных во время исследования сна. Исследования метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что люди с бессонницей имеют более высокую скорость метаболизма ночью и днём. Остается открытым вопрос, являются эти изменения причинами или же последствиями длительной бессонницы. [24]

Физиологическая модель базируется на трёх основных выводах, полученных в результате исследований людей с бессонницей:

1. увеличение уровня кортизола и катехоламинов в моче, предполагающее повышение активности гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой (ГГН) оси и возбуждения;
2. усиление глобальной церебральной утилизации глюкозы во время бодрствования и медленного сна у людей с бессонницей;
3. увеличение скорости обмена веществ всего тела и частоты сердечных сокращений у лиц с бессонницей.

Все эти данные в совокупности указывают на дисрегуляцию системы возбуждения, когнитивной системы и ГГН оси, которые способствуют бессоннице. [32] [33] Однако точно не установлено, является гипервозбуждение следствием или причиной бессонницы. Также были выявлены изменения уровней ингибиторного нейротрансмиттера ГАМК, но результаты были непоследовательными, и поэтому последствия изменённых уровней нейротрансмиттера не удалось однозначно определить. Исследования вопроса, управляется ли инсомния циркадным (суточным) контролем над сном или зависит от процесса бодрствования, показали сбивчивые результаты, однако в некоторой литературе всё же предлагается дисрегуляция циркадного ритма, основанная на температуре ядра. [34] Помимо прочего, на электроэнцефалограммах наблюдалась повышенная бета-активность и снижение дельта-волновой активности, но последствия этого также неизвестны. [35]

Оценки наследуемости бессонницы варьируются от 38% у мужчин до 59% у женщин. [27] Исследование геномной ассоциации (GWAS) выявило три геномных локуса и семь генов, которые влияют на риск возникновения бессонницы, и показало, что бессонница является высоко полигенной (то есть заболеванием с наследственной предрасположенностью). [28] В частности, сильная положительная ассоциация наблюдалась для гена MEIS1 как у мужчин, так и у женщин. Исследование показало, что генетическая архитектура бессонницы заметно схожа с психическими расстройствами и метаболическими признаками.

Алкоголь часто используется как форма самостоятельного лечения бессонницы, способная вызвать сон. Однако употребление алкоголя перед сном может стать причиной бессонницы. Длительное употребление алкоголя связано со снижением уровня NREM на третьей и четвёртой стадии сна, а также подавлением REM сна (сновидений) и REM фрагментации сна. Частое перемещение между стадиями сна с пробуждениями происходит из-за головных болей, необходимости сходить в туалет, обезвоживания и чрезмерного потоотделения. Отскок глутамина также играет важную роль в возникновении бессонницы: алкоголь блокирует глутамин, один из естественных стимуляторов тела. Когда человек перестаёт пить, организм пытается наверстать упущенное, производя больше глутамина, чем ему нужно. В связи с этим увеличение уровня глутамина стимулирует мозг, в то время как человек, употребивший алкоголь, пытается заснуть, удерживая его от достижения самых глубоких уровней сна. [29] Прекращение хронического употребления алкоголя также может привести к тяжёлой бессоннице. Во время отмены REM сон обычно преувеличивается как часть эффекта отскока. [30]

Как и алкоголь, бензодиазепины (алпразолам, клоназепам, лоразепам и диазепам), которые обычно используются для лечения бессонницы в краткосрочной перспективе (по предписанию врача или при самолечении), ухудшают сон в долгосрочной перспективе.

Инсомния подразделяется на преходящую (транзиторную), острую и хроническую бессонницу.

Транзиторная бессонница длится менее недели. Она может быть вызвана другим расстройством, изменениями среды сна, временем сна, тяжёлой депрессией или стрессом. Её последствия — сонливость и нарушение психомоторных показателей — аналогичны последствиям лишения сна. [42]

Острая бессонница — это неспособность стабильно хорошо спать в течение месяца (но не более). О данном типе бессонницы свидетельствует наступление затруднения при засыпании или поддержании длительного сна. Острая бессонница также известна как кратковременная бессонница или инсомния, связанная со стрессом. [43]

Хроническая бессонница длится дольше месяца. Она может быть вызвана другим расстройством или первичным расстройством. Люди с высоким уровнем гормонов стресса или сдвигов в уровнях цитокинов чаще, чем другие, подвержены хронической бессоннице. [44] Её последствия могут варьироваться в зависимости от причины возникновения инсомнии. Они могут заключаться в мышечной усталости, галлюцинациях и/или умственной усталости. Хроническая бессонница может вызвать двоение в глазах. [42]

Бессонница может стать причиной следующих осложнений:

• тяжесть и повышенный риск хронических заболеваний, таких как проблемы с сердцем, диабет и высокое кровяное давление;
• плохая функция иммунной системы;
• ожирение;
• психиатрические проблемы, такие как тревожное расстройство или депрессия;
• замедленная реакция во время движения;
• низкая производительность в школе или на работе.

В медицине широкое применение получила оценка инсомнии с помощью афинской шкалы бессонницы. [37] Картина сна человека оценивается с помощью восьми различных параметров, связанных со сном.

Для диагностики любого нарушения сна необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом по сну (сомнологом), чтобы принять соответствующие меры. Анамнез и физикальное обследование необходимы для того, чтобы исключить другие условия, которые могут быть причиной бессонницы. После того, как все другие условия исключены из всесторонней истории сна, должна быть составлена история сна. Она включает в себя привычки сна, употребляемые лекарства (по рецепту и без рецепта), алкоголя, никотина и кофеина, сопутствующие заболевания и среду сна. [38] Дневник сна может быть использован для отслеживания моделей сна человека. При этом он должен включать данные о времени, когда человек ложится спать, общем времени сна, времени начала сна, количестве пробуждений, использовании лекарств, времени пробуждения и субъективных чувств пациента утром. [38] Дневник сна может быть заменён или подтверждён использованием амбулаторной актиграфии в течение недели или более, используя неинвазивное устройство, которое измеряет движение. [39]

Во многих случаях бессонница сочетается с другим заболеванием, побочными эффектами от лекарств или психологической проблемой. Примерно половина всех выявленных случаев бессонницы связана с психическими расстройствами. [40] При депрессии во многих случаях «бессонница должна рассматриваться как сопутствующее заболевание, а не как вторичное»; обычно она предшествует психиатрическим симптомам. [40] «На самом деле, вполне возможно, что бессонница представляет значительный риск для развития последующего психического расстройства». [9] Инсомния встречается у 60% и 80% людей с депрессией. [41] Это может частично быть связано с лечением депрессии. [41]

Гигиена сна и изменение образа жизни, как правило, являются первым этапом лечения бессонницы. [3] [5] Гигиена сна включает в себя стабилизацию времени сна, воздействие солнечного света, тихую и тёмную комнату и регулярные физические упражнения. [5] Когнитивно-поведенческая терапия может применяться вместе с данным видом лечения. [4] [9]

Важно определить или исключить медицинские и психологические причины, прежде чем принимать решение о лечении бессонницы. Большинство докторов не рекомендуют полагаться на снотворные таблетки, так как не видят в них долгосрочной пользы.

Стратегии лечения бессонницы, не основанные на лекарственных препаратах, обеспечивают долгосрочные улучшения бессонницы и рекомендуются в качестве первой линии лечения и долгосрочной стратегии управления сном.

Музыка может улучшить состояние взрослых пациентов, страдающих бессонницей. [46] Проведение ЭЭГ-БОС-тренинга доказало свою эффективность в лечении бессонницы с улучшением продолжительности, а также качества сна. [47] Терапия самопомощи (определённая как психологическая терапия, которая может быть разработана самостоятельно) способна улучшить качество сна у взрослых пациентов с бессонницей до небольшой или средней степени. [48]

Техника парадоксального намерения — это когнитивная техника рефрейминга (способная изменить восприятие), при которой человек, страдающий бессонницей, прилагает все усилия для бодрствования вместо того, чтобы пытаться заснуть ночью (то есть, по существу, борется с попытками заснуть). Одна из теорий, которая объясняет эффективность данного метода, заключается в следующем: человек добровольно противоборствует желанию заснуть, тем самым снимая беспокойство о производительности, которое возникает из-за необходимости или требования организма заснуть — пассивного действия. Этот метод показан для увеличения тяги ко сну и уменьшения тревожности представления, а также для того, чтобы понизить субъективную оценку латентности СН-натиска. [49]

Многие люди с бессонницей используют снотворные таблетки и другие седативные средства. Такие лекарства назначаются более чем в 95% случаев.

Инсомния — общий симптом депрессии, поэтому применение антидепрессантов является эффективным методом лечения бессонницы не зависимо от того, связана ли болезнь с депрессией. В то время, как все антидепрессанты помогают регулировать сон, некоторые из них (такие как амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразодон) назначаются именно для лечения бессонницы, так как они способны оказать немедленное успокаивающее действие. [52] Амитриптилин и доксепин обладают антигистаминными, антихолинергическими и антиадренергическими свойствами, которые способствуют как их терапевтическому воздействию, так и защите от побочных эффектов. Миртазапин уменьшает латентность сна (время, необходимое для того, чтобы заснуть), повышает эффективность сна и увеличивает общий объём времени, отведённый на сон у людей с депрессией и бессонницей. [53] [54]

Агомелатин — мелатонергический антидепрессант, улучшающий сон и не вызывающий дневной сонливости [56] — лицензирован в Европейском Союзе [58] и TGA Australia. [55] После испытаний в США его разработка для использования была прекращена в октябре 2011 года [57] компанией Novartis, которая приобрела права на его продажу у Европейской фармацевтической компании Servier. [59]

Помочь предотвратить инсомнию или облегчить состояние больного может создание устойчивой картины сна. Для этого необходимо ложиться спать и просыпаться стабильно в одно и то же время. [8] Рекомендуется избегать энергичных упражнений и употребления любых напитков с кофеином за несколько часов до сна, в то время как физические упражнения в начале дня будут весьма полезны. В спальне должно быть прохладно и темно, а кровать следует использовать только для сна и половой жизни.

Также важно соблюдать пункты гигиены сна — таким термином обозначаются общие принципы поведения, нормализующие сон. Эти принципы являются основой правильного сна, которые необходимо соблюдать. [50] К ним относятся минимизация употребления кофеина, никотина и алкоголя, стремление к регулярности и эффективности эпизодов сна, минимальное использование лекарств, минимизация дневного сна, регулярное выполнение физических упражнений и содействие позитивной среде сна. [50]

Создание позитивной среды сна способствует уменьшению симптомов бессонницы. Для того, чтобы создать благоприятную среду сна, необходимо удалить объекты, которые могут вызвать беспокойство или тревожные мысли. [51]

• 1. Аведисова А.С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам. // Психиатрия и психофармакология. 1999. — № 1. — С. 24-25.
• 2. Аведисова А.С., Краснов В.Н., Милопольская И.М., Вельтищев Д.Ю. Современный гипнотик пиклодорм (зопиклон): результаты многоцентрового излучения. // Психиатрия и психофармакология. — 2003. — № 1. — С. 20-22.
• 3. Авруцкий Г.Я., Александровский Ю.А. Сравнительная характеристика транквилизирующего действия феназепама. // Материалы симпозиума «Новые психотропные средства». 8-10 июня 1978 года. — С. 112-118.
• 4. Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., Шаров А.И. Эффективность тимоаналептической терапии депрессивных и депрессивно-бредовых состояний при фазно протекающих психозах. // Социальная и клиническая психиатрия. 1991. — № 1. — С. 84-90.
• 5. Александровский Ю.А., Вейн A.M. Расстройства сна. СПб.: 1995. — 160 с.
• 6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — Изд. 2-е. М.: 1997. — 571 с.
• 7. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна. // Пособие для врачей. МЗ, РФ. — 1998. — 24 с.
• 8. Арушанян Э.Б. Хронофармакология. Ставрополь. 2000. — 424 с.
• 9. Арушанян Э.Б. Хронофаракологическая активность антидепрессантов. В кн.: Фундаментальные проблемы фармакологии. Сборник тезисов 2-го Съезда Российского Научного Общества фармакологов. 21-25 апреля 2003 года. — С. 43.
• 10. Белый Б.И. Нарушения психических процессов при поражении правого полушария. // Вопросы психологии. 1973. — № 6. — С. 124-134.
• 11. Берхарде С. Принципы фармакотерапии бессонницы. // ТЕККА МЕ01СА 2001. — № 3. — С.10-11.
• 12. Бирюкович П.В. К патофизиологии маниакально-депрессивного психоза. В кн.: Актуальные вопросы клинической и судебной психиатрии. JI. — 1970. — С. 229-238.
• 13. Бирюкович П.В., Синицкий В.Н., Ушеренко JI.C. Циркулярная депрессия. Киев: Наук. Думка, 1979. — 324 с.
• 14. Борбели А. Тайны сна. Москва: «Знание», 1989. — 190 с.
• 15. Вейн A.M. Бодрствование и сон. М.: Наука, 1970. — 127 с.
• 16. Вейн A.M. Нарушения сна и бодрствования. М.: Медицина, 1974. — 384 с.
• 17. Вейн A.M. Сон человека: физиология и патология. М.: Медицина, 1989. — 269 с.
• 18. Вейн A.M. О сне. // Психиатрия и психофармакология. 1998. — № 3. — С. 4-6.
• 19. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: 2002. — 155 с.
• 20. Вельтищев Д.Ю. Соотношение эндогенных и ситуационных факторов в психопатологической картине и динамике первично развивающихся затяжных депрессивных состояний. М.: 1988. — 21 с.
• 21. Вертоградова О.П. Психопатологические критерии диагностики депрессии (Методические рекомендации). М.: 1980. — 19 с.
• 22. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака. // Журн. Невропатол. и психиатр. 1983. — № 8. — С. 1189-1194.
• 23. Вертоградова О.П. Депрессии в общемедицинской практике. (Ранняя диагностика, профилактика, лечение). // В кн.: Первый Съезд психиатров социалистических стран. Под ред. Г.В. Морозова. М.: 1987. — С. 41-45.
• 24. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Довженко Т.В., Синицын В.Н. Депрессии как фактор соматизации и социальной дезадаптации. // В кн.: Первый Съезд психиатров социалистических стран. Под ред. Г.В. Морозова. М.: 1987. — С. 104-106.
• 25. Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. Возрастные аспекты проблемы депрессий. Сб. научных трудов МНИИП. Возрастные аспекты депрессий. М.: 1987. — С. 5-17.
• 26. Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л., Довженко Т.В. Психосоматические соотношения в структуре пограничных нервно-психических расстройств. // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. — Т. 89. — № 11. — С. 70-75.
• 27. Вертоградова О.П., Синицын В.Н., Миленков К., Христов В. Транскультуральные аспекты депрессий. Российско-болгарское исследование. Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. Ред. Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий. М.: 1996. — С. 104-109.
• 28. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия. В кн. Тревога и обсессии. Под ред. А.Б. Смулевича. М.: 1998. — С. 118-131.
• 29. Вертоградова О.П. Депрессии в современной жизни третье тысячелетие. Предваряющее слово медицины. М.: 2001. С. 45—50.
• 30. Вертоградова О.П., Асанов А.О. Анализ действия ремерона (миртазапина) на нарушения сна при депрессиях. // В сб.: Фундаментальные проблемы фармакологии. II Съезд Российского Научного Общества фармакологов. 21-25 апреля 2003 года. М. — С. 93.
• 31. Гарнов В.М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства. Материалы XIII-Съезда психиатров России. 2000. — С. 102.
• 32. Гернета М.Н. Ночь в тюрьме. Очерки тюремной психологии. Изд. Украины, 1930. — С.27.
• 33. Гилод В.М. Клинико-социальные и клинико-психопатологические характеристики вариантов суицида у пациентов кризисного стационара. Дисс. к.м.н. М. — 2003.
• 34. Данилин В.П., Крылов M.JL, Магалиф А.Ю., Райт И.Л. Ночной сон больных с алкогольным абстинентным синдромом на фоне дезинтаксикационной терапии. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1981. — Т. 81. — № 11. — С. 1711-1714.
• 35. Демин Н.Н., Коган А.Б., Моисеева Н.И. Нейрофизиология и нейрохимия сна. Наука, 1978. — 188 с.
• 36. Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга. Москва. Медицина, 1974. — 160 с.
• 37. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. «Левши». М.: «Книга», 1994. — 231 с.
• 38. Дубницкая Э.Б. Атипичные депрессии и гипомании. В кн.: Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. акад. Смулевича А.Б. М.: 2000. — С. 15-18.
• 39. Ерин Е.Н. Различия в субъективной оценке сна у долго- и быстрозасыпающих людей // Тез. докл. науч. конф. молодых ученых Алтайского края. Барнаул, 1987. — С. 49-50.
• 40. Иванов B.C. Нарушение сна при аффективных психозах. Дисс. к.м.н. М.: 1973.
• 41. Иванов B.C. Структура сна при аффективных психозах. // Журн. невропатол. и психиатр. 1974. — Т. 74. — № 6. — С. 905-911.
• 42. Изнак А.Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств. Депрессия и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича М.: 1997. — С. 166-179.
• 43. Калинин В.В. Применение имована для лечения расстройств сна. // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. — № 4. — С. 108- 120.
• 44. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М.: 1914. — 418 с.
• 45. Касаткин В.Н. Теория сновидений. Медицина, 1972. — 328 с.
• 46. Ковров Г.В., Посохов С.И. Типология объективных нарушений ночного сна при инсомнии. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т. 97. — №4. — С. 7-10.
• 47. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии. Дисс. к. м.н. М.: 1993.
• 48. Корабельникова Е.А., Голубев B.Л. Сновидения и межполушарная асимметрия. // Журн. невропатол. и психиатр. — 2001. — № 12. — С. 51-55.
• 49. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М.: 1901. — Т.1. — 343 с.
• 50. Коханов В.П., Кекелидзе З.И. Особенности психических реакций у населения пострадавшего в результате локального вооруженного конфликта. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — № 4. — С. 120-123.
• 51. Краснов В.Н. Болезненная психическая анестезия в структуре депрессий. // Журн. невропатол. и психиатр. 1978. — № 12 — С. 1835-1840.
• 52. American Psychiatric Association. Practice guideline for depressive disorder in adults // Am. J. Psychiatry. 1993. — Vol. 150, Suppl. 4. — P. 1-26.
• 53. Anderson I.M., Edwards J.G. Guidelines for choice of selective serotonin reuptake inhibitor in depressive illness // Adv. Psychiatr. Treatment. 2001. — Vol. 7. — P. 170-180.
• 54. Andlin-Sobocki P., Olesen J., Wittchen H.U. et al. Cost of disorders of the brain in Europe // Eur. J. Neurol. 2005. — Vol. 12. — P. 1-27.
• 55. Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? // Long-term treatment of depression / S. Montgomery, F. Rouillon (Eds.). NY: John Willey, 1992. — P. 1-14.
• 56. Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and what to use // Drugs. 1994. — Vol. 48. — P. 25-40.
• 57. Barbui C., Hotopf M. Amitriptyline v. the rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomised controlled trials // Br. J. Psychiatry. — 2001. Vol. 178. — P. 129-144.
• 58. Berto P., D’Hario D., Ruffo P. et al. Depression: cost-of-illness studies in the international literature, a review // J. Ment. Health Policy. Econ. 2000. — Vol. 3, № 1. — P. 3-10.
• 59. Birchwood M., Iqbal Z., Chadwick P. et al. Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis. I. Ontogeny of post-psychotic depression // Br. J. Psychiatry. 2000. — Vol. 177. — P. 516-521.

Психотерапевт, стаж 25 лет

В медицинский центр «Ваш доктор» г. Челябинск обратился пациент 54 лет с жалобами на длительную бессонницу в течение нескольких последних лет, слабость, раздражительность, а также злоупотребление табаком.

Бессонница представляет собой непродолжительный сон с перерывами, не приносящий чувства отдыха утром. Днём возникают слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, в связи с чем невозможно полноценно работать. Наряду с этими жалобами пациент указывает на снижение либидо и психологические проблемы во взаимоотношениях с женой.

Пациент уже обращался к психиатрам и неврологам, которые назначали «Феназепам» и «Мелатонин». После приёма достаточно большой дозы «Феназепама» в таблетированной форме (1,5-2 мг) на ночь наступал сон, длительностью около 4-5 часов, но утром беспокоила сухость во рту и снижение внимания.

Впервые нарушения сна появились в возрасте 29 лет, когда испытуемый работал над кандидатской диссертацией. Пытался «лечить» бессонницу алкоголем, но сон по-прежнему был прерывистым и неглубоким. Последние пяти лет пациент отмечает увеличение потребления табака — до 1,5-2 пачек сигарет в день. В связи с этим нарушения сна стали более выраженными (прерывистый, неглубокий сон около 4 часов за ночь, не приносящий чувства отдыха, зачастую с кошмарными сновидениями).

Наследственность психопатологичеки не отягощена. Рождён от нормальной беременности, роды в срок. Раннее психофизическое развитие соответственно возрасту. Посещал детский сад, окончил 10 классов общеобразовательной школы. В детстве описывает себя как робкого и нерешительного ребёнка с комплексом неполноценности, всегда больше увлекался чтением художественной и научной литературы, интересовался математикой, физикой, геометрией. После окончания школы поступил в политехнический институт. В армии не служил по состоянию здоровья (слабое зрение). После окончания вуза был приглашён на одну из кафедр института, занимался наукой и преподавательской деятельностью. Женился в 35 лет. Супруга на 15 лет младше. Всегда считал, что он не достаточно хорош для своей жены, и пытался завоевывать её расположение дорогими подарками и поездками на курорты. Есть двое детей. В последние годы в связи с экономическими трудностями стал больше времени проводить на работе, увеличилось потребление табака и алкоголя (по вечерам), в связи с этим стал испытывать трудности при засыпании.

Телосложение нормальное. Кожа бледной окраски. Язык обложен белым налётом, кончик языка красный, по бокам языка красноватые следы, указывающие на «состояние печени». При пульсовой диагностике — «избыток» в фазе «дерево», указывающий на перегрузку деятельности печени и желчного пузыря, «дефицит» фазы «вода», указывающий на возможную дисфункцию деятельности почек.
Дыхание в лёгких везикулярное, без хрипов, живот мягкий, безболезненный. Отправления в норме. Неврологический статус в норме. Со стороны психического статуса обращают на себя внимание снижение внимания, эмоциональная лабильность, продуктивной психосимптоматики не выявляет. Сохранена критика к состоянию. Больной ищет помощи и готов сотрудничать с врачами для получения результата.

Со стороны анализов крови (общий анализ, биохимические показатели): норма. Общий анализ мочи в норме. Флюорография в норме. ЭЭГ: норма. ЭхоЭГ: норма. УЗИ органов брюшной полости: умеренные признаки жирового гепатоза печени.

F51.0 Бессонница неорганической этиологии

Пациенту была назначена комплексная терапия со стороны врача-психотерапевта (психотерапия, уменьшение потребления табака, витаминотерапия — «Нейромультивит» внутримышечно по 2 мл в течение 10 дней, «Деприм» по 180 мг в сутки, «Нейростабил» по 1 таблетке 3 раза в день, 10 сеансов электросна, 10 сеансов массажа шиацу, лечебная физкультура, йога с инструктором, прогулки), так и со стороны гастроэнтеролога («Гептрал» по схеме внутривенно капельно — 10 дней, лечебная диета).

В ходе проведённой психотерапии (сеансы психоанализа, когнитивно-поведенческой терапии) у пациента сформировалось стойкое чувство уверенности в себе как личности, способной принимать ответственность за своё здоровье и взаимоотношения с партнёршей (женой). С первых дней комплексного лечения у пациента восстановился сон, аппетит, улучшилось настроение, появились планы на будущее. Во время психоаналитических сеансов был сделан совместный с пациентом анализ сновидений, который помог снять психоэмоциональное напряжение и восстановить нормальный сон.

В ходе проведённой комплексной терапии у пациента восстановился сон, аппетит, выровнялось настроение. В ходе психотерапии испытуемый смог проанализировать погрешности в собственном расписании и составить новый распорядок труда и отдыха с использованием естественных методов оздоровления (прогулки, спорт, диета, досуговые мероприятия).

Данный клинический случай показывает, что зачастую нарушения сна у пациентов наступают при неправильной организации собственной жизни и при проявлениях различных акцентуаций (психастенической, как в настоящем случае) с последующей гиперкомпенсацией (желание доказать свою состоятельность), ведущей к нарушению психоэмоционального баланса и бессоннице. Комплекс оздоровительных мероприятий, наряду с психотерапией, даёт положительный результат при лечении пациентов с бессонницей.

источник

Подход к диагностике и лечению расстройств сна, представленный в данной главе, ориентирован на врачей, ведущих амбулаторный прием пациентов. Современная ситуация такова, что врач общей практики, к которому за дверью сидит большая очередь, может затратить на прием больного лишь очень ограниченное время. Тем не менее рекомендуется обязательно задать пациенту несколько вопросов, касающихся качества сна, наличия дневной сонливости и состояния работоспособности. Если пациент, отвечая на эти вопросы, сообщит о том или ином нарушении, его следует подвергнуть всестороннему и глубокому обследованию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Уже было отмечено, что далеко не все пациенты, страдающие нарушением сна, упоминают о нем во время визита к врачу. Еще реже пациенты специально обращаются к врачу по этому поводу. Тем не менее нарушения сна весьма распространены и оказывают неблагоприятное влияние на самочувствие, работоспособность, качество жизни, общее состояние здоровья и эмоциональное благополучие. С учетом этих обстоятельств краткая, но емкая («скрининговая») оценка состояния сна и бодрствования должна стать непременной частью обычного амбулаторного обследования больного.

Первоначальная оценка качество сна должна включать несколько аспектов, связанных с частыми расстройствами сна. Наиболее распространенным расстройством сна является бессонница, однако это не нозологический и даже не синдромальный диагноз, а скорее констатация того, что качество сна неудовлетворительно. Бессонница может проявляться одним или несколькими из следующих симптомов:

1. нарушения засыпания;
2. частые пробуждения в течение ночи (нарушения поддержания сна);
3. преждевременное утреннее пробуждение;
4. отсутствие ощущения отдыха или свежести после пробуждения (неудовлетворенность качеством сна).

Оценивая состояние сна, рекомендуется начинать с открытых вопросов об общей удовлетворенности пациента сном, а затем можно дополнительно задать несколько уточняющих вопросов, касающихся отдельных симптомов.

Вторым важнейшим проявлением нарушений сна является повышенная дневная сонливость. Она может быть ведушим симптомом целого ряда первичных расстройств сна, в том числе обструктивных апноэ, ПДКС, нарколепсии. В тяжелых случаях во время осмотра врача больные бывают столь сонливы, что с трудом поддерживают беседу. Чаще, однако, наблюдаются более легкие случаи дневной сонливости, когда больные сообщают лишь о повышенной утомляемости и упадке сил. Как и вслучае бессонницы, для того чтобы выявить дневную сонливость, больному нужно задать несколько уточняющих вопросов.

Нарушения сна могут также проявлятся соматическими или поведенческими изменениями. Например, выраженный храп, нерегуляроне дыхание, ощущение удушья во время сна характерны для обструктивных апноэ во сне, частые повторяющиеся подергивания или толчки ногами — признак ПДКС. Сбор информации о поведении больного во время сна помогает выявлять парасомнии, такие как сомнамбулизм или ночные страхи.

Отдельную категорию расстройств сна составляют нарушения цикла сна и бодрствования. У части больных в силу эндогенных факторов происходит временное смещение цикла сна и бодрствования по отношению к обычному ритму. Например, лица с синдромом преждевременной фазы сна засыпают рано вечером, но и просыпаются рано утром. В то же время при синдроме отставленной фазы сна человек засыпает лишь поздно ночью и просыпается днем. В обоих случаях структура и качество самого сна не страдают. Другие варианты расстройств цикла сна и бодрствования (то есть циркадного ритма) связаны с профессиональными или поведенческими факторами. Частыми примерами подобных нарушений являются расстройства сна, связанные со сменой часовых поясов (например, при длительных перелетах) или сменной работой.

Таким образом, проводя первоначальное обследование, врач должен задать несколько специфических вопросов, касающихся качества сна и проявлений нарушений сна. Важно также поинтересоваться, чувствует ли человек себя бодрым или сонливым в дневное время. Затем следует выяснить, не отмечаются ли во время сна те или иные соматические или поведенческие изменения (например, храп, выраженные движения ногами или возбуждение). Наконец, следует задать один или два вопроса о том, когда человек обычно засыпает и пробуждается, — с тем, чтобы исключить расстройства, связанные с нарушением циркадного ритма. Таким образом, этот первоначальный опрос включает ограниченное количество прямо поставленных вопросов и может быть выполнен довольно быстро. При выявлении тех или иных симптомов необходимо комплексное обследование для диагностики возможного расстройства сна.

При выявлении одного или нескольких симптомов, указывающих на нарушение сна, необходимо более глубокое комплексное обследование с тем, чтобы установить диагноз, по возможности выявить этиологические факторы и адекватно спланировать лечение. Этот подход аналогичен обычным действиям врача, который имеет дело с тем или иным соматическим симптомом (например, лихорадкой или болью в груди), который может быть вызван самыми различными заболеваниями и при каждом из них требует особого лечения. В случае расстройств важно помнить, что инсомния — симптом, а не диагноз. В клинической практике выработался неправильный стереотип: выявление инсомнии влечет за собой назначение снотворного — вместо того, чтобы стимулировать тщательный поиск ее причины. Ниже более детально изложен рекомендованный подход к расстройствам сна именно на примере бессонницы.

Анализируя жалобы пациента на нарушения сна, необходимо получить дополнительную анамнестическую информацию, чтобы выстроить их в определенную систему. Необходимо детализировать характер основных жалоб, расспросить о других группах симптомов, возможных при нарушениях сна, об образе жизни больного и внешних факторах, которые могут способствовать расстройству сна. Важную дополнительную информацию может предоставить супруг (супруга) или партнер больного — только у него можно выяснить, храпит ли больной, совершает ли он во сне движения ногами, ровно ли он дышит.

Бессонница может возникать на фоне или вследствие целого ряда заболеваний, что вынуждает задать дополнительную серию вопросов. Большое значение имеет информация о стойкости расстройств сна, которая необходима для установления диагноза и выбора адекватной терапии. Бессонницу принято классифицировать следующим образом:

1. преходящая, длящаяся несколько дней;
2. кратковременная — до 3 недель и
3. хроническая — сохраняющаяся свыше 3 недель.

Многие факторы могут провоцировать нарушения сна. Общеизвестно, что стресс — один из наиболее важных внешних факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на качество сна. Согласно опросу Гэллапа 1995 года, 46% респондентов заявили, что нарушения сна у них были связаны со стрессом или беспокойством. Примерно четверть опрошенных из числа страдающих расстройствами сна полагают, что добиться карьерных успехов нельзя, если не жертвовать сном. В связи с этим необходимо выявить вновь возникшие или длительно существующие стрессогенные факторы, способные отрицательно повлиять на сон. Обсуждение с больным этих факторов, анализ их важности поможет ему осознать причины нарушения сна и предпринять усилия по изменению обстоятельств своей жизни. В некоторых случаях больного следует направить к психологу или психотерапевту, чтобы помочь ему более эффективно справиться со стрессом.

Значительное влияние на сон зачастую оказывают домашняя обстановка, режим дня, привычки. Для обозначения широкого круга этих аспектов используется термин «гигиена сна». Обсуждая проблемы гигиены сна, полезно выяснить привычки больного, то, как он обычно ложится в постель или встает. Нередкой причиной расстройства сна является несоблюдение определенного суточного распорядка. Важное значение имеет и обстановка в спальне. Сон может быть нарушен из-за того, что в комнате бывает слишком шумно, слишком холодно или жарко, слишком светло. На качество сна могут повлиять поздний плотный ужин, употребление на ночь острой пищи, физические упражнения перед сном. В связи с этим полезно попросить пациента вести дневник в течение нескольких недель, делая записи о времени и качестве ночного сна, дневной дремоте, уровне бодрствования в течение дня, привычках или действиях, имеющих отношение ко сну. Анализ дневниковых записей часто выявляет факторы, способствующие нарушению сна.

Сон может нарушать целый ряд веществ и лекарственных препаратов. Хотя известно о неблагоприятном влиянии на сон кофеина, многие не следят за количеством выпитого кофе или пьют его слишком поздно. Кроме того, часто не учитывают, что чай, кола, шоколад содержат весьма значительное количество кофеина. Нередко расстройства сна связаны и с употреблением алкоголя. Хотя алкоголь вызывает седативный эффект и может уменьшать латентный период засыпания, на фоне его действия сон становится фрагментированным и беспокойным. Многие больные с бессонницей, особенно связанной с тревогой или депрессией, самостоятельно начинают употреблять алкоголь в качестве снотворного. Однако в долгосрочном плане этот метод неэффективен из-за способности алкоголя вызывать фрагментацию сна. Кроме того, если человек привык засыпать с алкоголем, попытки прекратить его прием спровоцируют рикошетную бессонницу, что в перспективе может привести к алкогольной зависимости.

Ряд препаратов, назначаемых по поводу соматических, неврологических или психических расстройств, оказывает существенное влияние на сон. Некоторые препараты (например, антидепрессант амитриптилин, различные антигистаминные средства) вызывают выраженный седативный эффект и могут быть причиной дневной сонливости.

Нарушения сна могут быть вызваны целым рядом соматических и неврологических заболеваний. Поэтому при обследовании больного с жалобами на нарушения сна следует обращать внимание на возможные признаки дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз), заболеваний легких (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания), желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс), неврологических заболеваний (например, болезни Паркинсона), которые способны нарушать сон. Любое состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, может привести к расстройству сна. Примером может служить фибромиалгия. При этом заболевании, характеризующемся мышечными болями и наличием множественных специфических болезненных точек, часто наблюдается бессонница, а при полисомнографии во время медленного сна выявляются включения альфа-ритма (так называемый «альфа-дельта сон»).

Заболевания, которые стали причиной нарушений сна, могут быть выявлены при физикальном осмотре и лабораторном исследовании. По возможности следует всегда пытаться найти и лечить первопричину нарушения сна, а не инсомнию саму по себе.

Многие психические заболевания связаны с нарушениями сна, особенно бессонницей. Поэтому обследование больного с нарушением сна должно обязательно включать оценку психического статуса. Нарушения сна нередки у больных шизофренией, болезнью Альцгеймера, но особенно важное значение имеет выявление тревожных и аффективных расстройств, поскольку эти больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики и зачастую именно с жалобами на нарушения сна. Примерно 70% больных депрессией высказывают жалобы на бессонницу, причем особенно характерны жалобы на прерывистый беспокойный сон или преждевременные утренние пробуждения. В одном из исследований у 90% госпитализированных больных с депрессией обнаружены расстройства сна, подтвержденные ЭЭГ. Многочисленные полисомнографические исследования выявили у больных депрессией характерные изменения архитектоники сна: фрагментацию сна, изменения сна с БДГ (например, укорочение латентного периода сна с БДГ), редукцию медленного сна.

В то же время значительная часть больных с депрессией (примерно 20%) страдает не типичной бессонницей, а, напротив, дневной сонливостью, которая может проявляться периодической спячкой или быстрой утомляемостью. Подобные случаи иногда называют атипичной депрессией. Гиперсомния нередко наблюдается также у больных в депрессивной фазе биполярного расстройства, а также при сезонном аффективном расстройстве.

Взаимоотношения между депрессией и нарушениями сна довольно сложны. Иногда бывает трудно решить, является ли расстройство сна симптомом депрессии или фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода. Некоторые больные с депрессией утверждают, что их «депрессия проходит», если им удается поспать нормально несколько ночей. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют систематические исследования, которые бы определили, в какой мере, проводя лечение непосредственно бессонницы, можно повлиять на проявления депрессии. Вместе с тем следует заметить, что во многих случаях врачи не распознают депрессию и не назначают адекватной терапии, поскольку акцентируют внимание исключительно на симптомах бессонницы и других соматических жалобах. Общепризнано, что назначение больным с депрессией только снотворных средств нельзя признать адекватной терапией. Эта ситуация особенно опасна в связи с серьезной угрозой самоубийства.

При обследовании больного с бессонницей следует попытаться выявить не только факторы, спровоцировавшие инсомнию, но и факторы, способствующие ее хронизации. В частности, у многих больных с остро развившейся тяжелой бессонницей возникают выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ему заснуть или нет. Нередко больных охватывает беспокойство, как только он переступает порог спальни. Постоянная озабоченность в связи с перспективой очередной бессонной ночи подкрепляется обеспокоенностью по поводу возможного снижения трудоспособности или серьезных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию нередко осложняют неадекватные действия самих больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, они могут дремать в течение дня и употреблять алкоголь на ночь). Этот вариант расстройства сна обозначается как психофизиологическая бессонница. Если диагностирована психофизиологическая бессонница, то помимо устранения первичных факторов, спровоцировавших нарушение сна, необходима коррекция и вторичных психологических проблем, поддерживающих его.

[9], [10], [11], [12]

Повышенная дневная сонливость — состояние, которое тесно связано с расстройствами сна и часто встречается в общей практике. Как и бессонница, дневная сонливость — повод для комплексного углубленного обследования больного. При выявлении симптомов повышенной дневной сонливости ее причину приходится искать в довольно широком ряду заболеваний.

Прежде всего необходима тщательная оценка симптомов и их тяжести. Необходимо выяснить обстоятельства проявления симптомов, факторы, способствующие их усилению или ослаблению, состояние ночного сна. Опрос по системам и органам, физикальный осмотр, комплексное лабораторное исследование позволят исключить соматическое или неврологическое заболевание, которое может быть причиной повышенной дневной сонливости. Очень важно уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной, поскольку они также нередко вызывают сонливость.

[13], [14], [15]

• Недосыпание (в силу различных причин)
• Некоторые соматические заболевания (например, гипотиреоз)
• Побочное действие лекарственных средств (антигистаминных препаратов, антидепрессантов, адренооблюкаторов)
• Депрессивные расстройства (особенно биполярное аффективное расстройство и атипичная депрессия)
• Идиопатическая гиперсомния
• Периодические движения конечностей во сне
• Обструктивные апноэ во сне
• Нарколепсия

К первичным расстройствам сна, обычно вызывающим дневную сонливость, относятся нарколепсия и обструктивные апноэ во сне. В связи с этим больному необходимо задать ряд вопросов, касающихся этих состояний. Нарколепсия, помимо повышенной дневной сонливости, характеризуется катаплексией (преходящей мышечной слабостью, обычно провоцирующейся интенсивной эмоциональной реакцией), сонным параличом (преходящим состоянием обездвиженности после пробуждения, которое, вероятно, связано с кратковременным продлением мышечной атонии, свойственной сну с БДГ), гипнагогическими галлюцинациями в момент засыпания и пробуждения. Обструктивные апноэ во сне часто отмечаются у лиц с избыточным весом, короткой массивной шеей или другими особенностями, способствующими обструкции верхних дыхательных путей. Обычно для этих больных характерны выраженный храп, фрагментированный, беспокойный, неосвежающий сон, головная боль и состояние спутанности по утрам, чувство удушья по ночам. Для подтверждения диагноза нарколепсии и обструктивных апноэ во сне необходима ПСГ.

[16], [17], [18]

Для подтверждения диагноза первичньк расстройств сна (в том числе обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, ПДКС, расстройства поведения во сне с БДГ), а иногда и для выяснения причины инсомнии требуется лабораторное исследование ночного сна. В силу технической сложности и высокой стоимости полисомнографическое исследование должно проводиться строго по показаниям. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление, в каких случаях пациента следует направлять в сомнологическую лабораторию.

Обструктивные апноэ во сне — наиболее частое показание для ПСГ. Поскольку это состояние вызывает частые осложнения и сопровождается повышенной смертностью, его точная диагностика исключительно важна. Хотя обструктивные апноэ во сне можно заподозрить на основании клинических данных, подтвердить диагноз можно только с помощью ПСГ. Методика диагностики обструктивных апноэ во сне обычно требует исследования в течение двух ночей. Во время первой ночи подтверждается наличие апноэ, во время второй — оценивается эффективность метода, основанного на создании постоянного положительного давления воздуха (ПЛДВ) в верхних дыхательных путях. При сокращенном варианте исследования, проводимом за одну ночь, в течение ее первой половины подтверждают наличие апноэ, во второй половине подбирают наиболее эффективные параметры ППДВ. При ПСГ подсчитывается количество эпизодов апноэ или гипопноэ в течение ночи. Каждый такой эпизод обычно сопровождается пробуждением, что приводит к фрагментации сна. Кроме того, обычно выявляется снижение уровня оксигемоглобина. Существуют некоторые разногласия относительно пороговой частоты эпизодов апноэ и гипопноэ, которая позволяет диагностировать это заболевание. Согласно наиболее распространенному мнению, диагноз может быть поставлен, если число эпизодов апноэ и гипопноэ — не менее 15 в час. У многих больных частота этих эпизодов существенно выше и иногда превышает 100 в час. Фрагментация ночного сна является непосредственной причиной того, что у больных, как правило, возникает выраженная дневная сонливость. Прекращение тока воздуха обычно сопровождается интенсивным дыхательным движением, о чем можно судить по активности мышц грудной клетки, диафрагмы, живота. В отсутствие такой активности диагностируют центральные апноэ во сне.

Нарколепсия — еще одно первичное расстройство сна, диагностика которого требует ПСГ. Основные клинические проявления нарколепсии — повышенная дневная сонливость, катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации — позволяют заподозрить это заболевание. Лабораторное исследование, необходимое для подтверждения диагноза, включает не только регистрацию ночного сна, но и проведение дневного исследования — теста множественных латентных периодов сна (МЛПС). Тест МЛПС особенно широко используется для объективной количественной оценки дневной сонливости. Исследование ночного сна при нарколепсии позволяет выявить изменения качества и архитектоники сна. У многих больных обнаруживаются фрагментация ночного сна и преждевременное наступление сна с БДГ. Тест МЛПС проводят на следующий день после исследования ночного сна. Пациенту предлагают лечь и попытаться заснуть через каждые 2 ч (например, в 9, 11, 13 и 15 ч). Через 20 мин после каждого засыпания его будят и заставляют бодрствовать до следующей попытки засыпания. Оценивают среднее время засыпания (за 4 попытки) и тип наступившего сна. Если средний латентный период сна оказывается меньше 5 мин, можно констатировать патологическую сонливость. Хотя снижение латентного периода сна типично для больных с нарколепсией, оно не патогномонично и может наблюдаться при других состояниях — обструктивных апноэ во сне, идиопатической гиперсомнии, нарушении или депривации ночного сна. Более специфично для нарколепсии укорочение латентного периода сна с БДГ — это также можно выявить при тесте МЛПС. Согласно установленным критериям, диагноз нарколепсии может быть установлен в том случае, если по крайней мере в 2 из 4 попыток засыпания будет зарегистрирован сон с БДГ.

ПСГ имеет важное значение и в диагностике других расстройств сна. Периодические движения конечностями во сне характеризуются стереотипными движениями, повторяющимися каждые 20-40 с. Эти движения также приводят к фрагментации сна, что выражается в жалобах на беспокойный, не освежающий сон и дневную сонливость.

Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется действиями, иногда буйными или агрессивными, которые, по-видимому, отражают реакцию больного на сновидения и соответствуют их содержанию. С помощью ПСГ установлено, что эти действия наблюдаются во время сна с БДГ и связаны с отсутствием мышечной атонии, обычно наблюдающейся на этой стадии. Если анамнестические данные позволяют заподозрить расстройство поведения во сне с БДГ, то констатации отсутствия мышечной атонии во время сна с БДГ достаточно для подтверждения этого диагноза, даже если каких-либо действий в этой фазе во время регистрации ночного сна зафиксировать не удалось. Поскольку расстройство поведения во сне с БДГ может быть связано с поражением среднего мозга или других отделов мозгового ствола, в том случае, если ПСГ подтверждает наличие этого расстройства мозга, необходимы дополнительные исследования, в том числе нейровизуализация головного мозга.

Эпилептические припадки часто связаны со сном и иногда возникают исключительно во время сна. Диагностировать ночные эпилептические припадки нередко удается только с помощью ПСГ; но для того, чтобы зарегистрировать эпилептическую активность на ЭЭГ, необходимы дополнительные отведения.

При инсомнии ПСГ обычно не проводят, поскольку из-за неспецифичности данных она не позволяет в большинстве случаев выявить причину расстройства сна, и ее полезность в этом случае явно не оправдывает затрат. Тем не менее у некоторых больных с тяжелой хронической инсомнией, резистентной к обычному лечению, происхождение которой остается неясным, ПСГ все же показана. В этих случаях она может помочь выявить первичное расстройство сна, которое не удалось диагностировать по клиническим данным. Установление правильного диагноза открывает путь для более эффективной терапии.

источник

Бессонницей (инсомния) называют патологическое состояние, при котором нарушается процесс сна. Это вовсе не означает, что человек не спит ночью совсем. Сон есть, но затруднено засыпание, возникают частые пробуждения, нарушены фазы сна, а также чувствуется разбитость с утра. Другими словами, инсомния – это расстройство цикла «сон-бодрствование». Как же распознать нарушение сна? Какие признаки бессонницы помогают выявить проблему недостатка сна?

Инсомния относится к числу широко распространенных заболеваний

Согласно статистике, примерно 35-45% населения нашей планеты страдают инсомнией. В пожилом возрасте нарушение сна встречается гораздо чаще, что связано с присоединением различных соматических и психических заболеваний. Около 15% больных не справляются самостоятельно и вынуждены прибегать к помощи специалиста (сомнолога).

Страдать от нарушений сна могут все возрастные категории (от новорождённых деток до людей преклонного возраста). Самыми часто встречающимися причинами инсомнии являются:

1. Временные раздражители (громкий звук, яркий свет, холод или жара, духота в помещении и так далее).
2. Переезды, перелёты, смена часовых поясов, ночные смены, работа с неудобным графиком.
3. Соматические заболевания (диабет, бронхиальная астма с частыми ночными приступами, артериальное давление, аритмия, деформирующие остеоартрозы и остеохондроз с постоянным болевым синдромом, злокачественные опухоли).
4. Психические болезни (неврозы, депрессия, шизофрения, навязчивые состояния).
5. Патология нервной системы (эпилепсия, болезнь Паркинсона, инсульты, невралгии, менингиты и другие).
6. Гормональные причины (беременность, климакс, гипертиреоз).
7. Приём стимуляторов на ночь (алкоголь, никотин, кофеин, наркотики, допинги).
8. Бесконтрольное лечение снотворными препаратами и транквилизаторами.

Нарушения сна могут проявляться по-разному

В зависимости от фактора, приведшего к нарушению сна, бессонницу разделяют на 3 основных типа:

• Пресомнические нарушения (проблемы с засыпанием).
• Интрасомнические (частые пробуждения, поверхностный сон).
• Постсомнические (отсутствие бодрости с утра).

Проявляется в виде увеличения времени для того, чтобы уснуть. Обычно стадия погружения в сон длится 4-10 минут. У данной же категории больных этот этап может затянуться до двух часов. Скорее всего связано это с ранним укладыванием, отсутствием утомления и готовности для отдыха, дневным светом (например, на севере, где белые ночи), приёмом кофе. Также изменение процесса засыпания происходит по причине боязни человека перед наступлением ночи. Если уже имелся опыт бессонных ночей, кошмарных сновидений, то мы сами бессознательно оттягиваем момент погружения в сон, вспоминая о пережитом.

Другой причиной увеличения нарушения засыпания является перевозбуждённое состояние (сильные эмоции, полученные вечером, поздно ушедшие гости, просмотренный фильм, потрясение и многое другое), невозможность найти удобное положение в кровати.

При бессоннице пациенты могут жаловаться на дневную сонливость

• Перепады настроения, раздражительность, иногда гнев и злость, пониженная работоспособность, повышение аппетита (иногда резкая его потеря), снижение концентрации внимания, рассеянность, невозможность сосредоточиться на каком-то деле.
• Головные боли, головокружение, повышение артериального давления или его понижение (вплоть до обморока).
• Нарушение работы сердца (сердцебиение, аритмии, невралгические боли в левой части груди), потливость, дрожь.

Отдельно стоит кратко упомянуть про такой распространённый симптом у сомнологов, как псевдобессонница. Это состояние, при котором пациент утверждает, что практически не спит по ночам, хотя на самом деле это не так.

Человек в полной уверенности, что страдает нарушением сна, хотя при комплексном обследовании выясняется, что он спит ночью (возможно с перерывами) до 7 часов!

Подозревать наличие у себя инсомнии свойственно больным с расстройством психики. Случается даже, что у таких людей находится много признаков недосыпания, перечисленных выше. Тем не менее в лечении именно от бессонницы они не нуждаются, а вот показать их психотерапевту просто необходимо, так как имеющиеся симптомы могут быть признаком психической патологии.

Последствия бессонницы возникают с различной интенсивностью

Регулярное недосыпание проявляется не только на функционировании головного мозга, но и на внешнем виде. Спустя несколько бессонных ночей возникают синие круги и отёки под глазами из-за нарушения циркуляции крови и лимфы, кожа лица теряет свою эластичность, здоровый цвет, быстрее образуются морщины.

Давно доказано, что во время сна клеточный состав иммунной системы обновляется: образуются новые иммуноглобулины, цитокины, Т-лимфоциты. Длительное нарушение сна ведёт к увеличению риска инфекционных заболеваний. Кроме того, наш иммунитет активно борется с образующимися атипичными (раковыми) клетками. При хронической бессоннице эта борьба значительно ослабевает, что повышает возможность развития опухолей, особенно колоректальной аденомы (предрак).

При инсомнии чаще наблюдаются инсульты и инфаркты, что связано с расстройством регуляции сосудистой системы, повышения тонуса артерий, артериальной гипертензией. Имеются сведения, что риск внезапной остановки сердца во сне возрастает в несколько раз. Возможно,что это связано с синдромом обструктивного апное.

Бессонница ведет к повышению риска возникновения заболеваний ССС

При расстройстве сна симптомы бывают в виде повышения выработки гормонов стресса (адреналин, кортизол), которые сужают сосуды и ведут к гипертонии, приступам стенокардии, инфаркту почек.

Бессонница способна проявиться в виде повышения аппетита, а, как следствие, набор веса и ожирение. Также со временем снижается чувствительность тканей к инсулину, развивается сахарный диабет 2 типа. Как известно, во сне мы растём (касается детей). Этой крылатой фразе есть научное обоснование: ночью вырабатывается гормон роста (соматотропин), поэтому бессонница резко снижает его выработку и рост ребёнка приостанавливается.

Согласно исследованию, проведённому в Дании в 2013 году, у мужчин, страдающих различными нарушениями сна и спящими менее 5 часов в сутки, ухудшаются показатели спермограммы и либидо. Снижается количество сперматозоидов в миллилитре спермы, их подвижность, появляется много аномальных клеток. Что касается женщин, то у них нарушается менструальный цикл, прекращается овуляция, истончается эндометрий по причине гормональных изменений. Репродуктивное здоровье страдающих инсомнией значительно снижается.

Бессонница у женщин может повлечь за собой нарушение менструального цикла

Каждый из нас индивидуален, точно так же уникален и организм каждого. Конечно же, совсем не обязательно, что при хронической бессоннице возникнут все перечисленные нарушения, но риск их возникновения повышается в разы. Кому-то стоит плохо высыпаться на протяжении недели, и он будет чувствовать себя разбитым, абсолютно не работоспособным, лишённым сил и внимания. Другие, напротив, не спят месяцами и способны горы свернуть.

Стоит лишь запомнить одно: резервы и возможности человеческого организма не безграничны! Не стоит проверять его и испытывать, ведь такая проверка может печально закончится. Последствия длительной бессонницы трудно поддаются лечению. Берегите себя и спите в своё удовольствие!

источник