Описание операций при близорукости

Близорукость или миопия представляет собой нарушение рефракции – преломления света в глазу. В результате заболевания изображение формируется перед сетчаткой, и человек плохо видит вдаль, ему необходимо держать предмет непосредственно перед глазами, чтобы сфокусироваться. Близорукость может быть врожденной или приобретенной, как правило, усиливается с возрастом.

Миопию можно скорректировать при помощи очков и контактных линз или путем хирургического вмешательства. Операция при близорукости позволяет исправить ситуацию радикально, хотя и связана с определенными рисками. Она может затрагивать роговицу или хрусталик в зависимости от в степени патологии.

Операции при близорукости относятся к числу косметических. Это означает, что нет абсолютных показаний к их проведению, все зависит от желания пациента, его стремления к комфорту и отказа от очков из эстетических соображений.

Однако все операции имеют некоторые ограничения. Так выделяют следующие методы коррекции близорукости:

• Передняя радиальная кератотомия. Она подходит для коррекции миопии от 0.5 до 6 дптр. При осложнении миопии астигматизмом используются определенные разновидности кератотомии для коррекции обоих заболеваний. Хотя некоторые авторы не советуют проводить данный вид вмешательства при миопии меньше 1.5 дптр. Это связано с тем, что при низких значениях рефракции высок риск избыточной коррекции и развития дальнозоркости после операции.
• Миопический кератомиелез. Операцию применяют при близорукости выше 6 дптр.
• Экстримлазерная коррекция. Ее, как правило, выделяют отдельно, хотя она напоминает кератотомию. Особенность этой операции использование лазера для испарения тканей роговицы вместо ножа. Используется для коррекции миопий до 6 дптр.
• Удаление прозрачного хрусталика. Операция связана с высоким риском осложнений, но ее можно применять при близорукости до 20 дптр. Также показаниями к ней является миопия с сопутствующими заболеваниями, которые затрудняют применение других методов.

Кератотомия – хирургическая операция, которая заключается в разрезании роговицы глаза.

Данная операция противопоказана следующим группам лиц:

• Беременные женщины;
• Страдающие сахарным диабетом;
• Больные с прогрессирующей миопией;
• Лица с тонкой роговицей;
• Пациенты с психическими заболеваниями;
• При сопутствующих воспалениях глаз.

Операция проводится под местным наркозом. В глаз пациента закапываются анестетик и антисептические капли. После этого хирург маркирует будущие места разрезов. Рассчитывается их толщина, исходя из степени миопии, возраста и состояния пациента. Она должна составлять не более 90% от объема роговицы. Производятся разрезы алмазным ножом на периферии. Их количество колеблется от 4 до 12. За счет внутриглазного давления роговица выбухает в местах разрезов и утончается.

Пациенты после операции могут столкнуться со следующими осложнениями:

1. Боль. Она длится до 2 суток и хорошо поддается коррекции современными анальгезирующими препаратами в форме капель. Первые сутки на глазу находится повязка, что ослабляет неприятные ощущения.
2. Послеоперационное воспаление. Для его предупреждения пациент также получает соответствующие лекарственные средства.
3. Эндофтальмит. Это гнойное воспаление стекловидного тела. Оно может развиться через некоторое время после операции. При отсутствии своевременной терапии приводит к полной слепоте.
4. Срастание роговицы и радужки. Между ними образуются спайки. В результате этого из передней камеры глаза не происходит отток жидкости, что приводит к росту внутриглазного давления и глаукоме.
5. Высокий риск разрыва роговицы в будущем при травме. Это особенно опасно в пожилом возрасте и тонкой роговице.
6. Образование грубых рубцов на роговице. При периферическом их местонахождении зрение может не страдать.
7. Гиперметропический сдвиг. Это смещение показателя рефракции в сторону дальнозоркости. Его возникновению способствует возраст пациента более 40 лет и использование лезвий старого образца (металлических).

Кератомилез – хирургическая операция, которая заключается в срезании тонкого слоя роговичной ткани при помощи лазера или другого устройства.

Операция проходит под местной анестезией, ретробульбарно (через глазное яблоко) вводят 10% лидокаин и 7% полиглюкин. Первое средство используется в качестве обезболивающего, а второе – кровезамещающего. На веки накладывается блефаростат (прибор для полного отгибания век), зрачок расширяется, производится измерение внутриглазного давления. После этого врач наносит на глаз разметку.

Из роговицы выкраивается округлый лоскут и отгибается (так называемый большой диск). После этого вырезается еще один небольшой участок ткани, большой диск возвращается на место согласно нанесенным ранее меткам. Он пришивается непрерывным швом. Еще раз определяется внутриглазное давление. В конъюнктиву производят инъекцию антибиотика. Таким образом, роговица уплощается. В своем стандартном проведении кератомилез имеет те же противопоказания и последствия, что и предыдущий метод.

Суть операции при этом не изменяется, однако используется лазер для испарения тканей вместо ножа или скальпеля. Объем удаленных структур рассчитывается математически при помощи компьютерных программ.

Лазер, направленный на роговицу, разрушает межмолекулярные связи, при этом не затрагивая других глазных структур – хрусталика, стекловидного тела, ретины. Этот метод является на данный момент наиболее прогрессивным, используемым. Он отличается высокой точностью и низким риском осложнений.

В течение первых суток после процедуры пациент сталкивается с такими симптомами, как:

• Боль;
• Слезотечение;
• Светобоязнь.

К прочим послеоперационным осложнениям относят:

1. Незаживающую эрозию роговицы. Это заболевание требует аккуратного и вдумчивого подхода. Важно! Пускать его на самотек нельзя! Помочь в его лечении могут специальные коллагеновые покрытия и мягкие линзы. В некоторых случаях прибегают к повторному использованию лазера, “прижигая” края раны для ее лучшего затягивания. Также применяют мазь с депротеинизированным дериватом (безбелковым экстрактом) крови телят, которая ускоряет заживление.
2. Помутнения роговицы. При лечении сначала устраняется причина осложнения – обычно это воспаление. После этого назначаются средства для рассасывания помутнения. Это могут быть протеолитические ферменты, антигистаминные препараты или йодид калия.
3. Гиперкоррекцию. Как правило, это осложнение проходит самостоятельно в течение месяца. В противном случае некоторое время пациенту могут понадобиться очки. В самых крайних случаях возможно проведение повторной операции.
4. Дистрофический или инфекционный кератит – воспаление роговицы глаза. В этом случае используются мази, усиливающие эпителизацию, образование новых тканей. При инфекционном характере заболевания возможно применение антибиотиков, противовирусных препаратов.
5. Миопизацию – развитие вторичной близорукости. Такое явление наблюдается, как правило, после 40 лет. Врачи предупреждают пациентов, что возможности даже лазерной коррекции близорукости ограничены. Возможно, больному придется вернуться к очкам.
6. Неправильный астигматизм. Он развивается в результате нарушения преломления света в пределах меридиана одного глаза. Это происходит вследствие рубцов и помутнений роговицы или хрусталика. Его коррекция осуществляется путем ношения очков или операционно.
7. Синдром “сухого глаза”. Это неприятное ощущения рези и дискомфорта развивается в результате нарушения выработки слезной жидкости, что приводит к недостаточному увлажнению. Синдром легко снимается применением специальных капель, например, Дефислез или Систейн Баланс.

Удаление хрусталика не производят при:

• Маленьких размерах передней камеры или глазного яблока, недостаточных для проведения необходимых манипуляций;
• Воспалении в активной стадии;
• Отслойке сетчатки или ретинопатии.

Операция обычно проводится при противопоказаниях к лазерной коррекции зрения при близорукости и состоит из 2 этапов:

1. Собственно разрушение и эвакуация хрусталика.
2. Установка искусственной линзы.

Сама капсула хрусталика остается. В нее в свернутом виде при помощи трубки помещается искусственная линза. Она расправляется и занимает весь свободный объем. Врач может поправить ее руками. Сам прокол не требует зашивания. Глаз промывается, на него помещается повязка, которую можно будет снять через 7-14 дней после операции.

После протезирования хрусталика пациенту придется соблюдать определенные рекомендации:

• Не наклоняться в первые дни после вмешательства;
• Стараться спать на спине или на стороне, противоположной прооперированному глазу;
• Не посещать бани и сауны около месяца;
• Отказаться от физических перегрузок и поднятия тяжестей до полного восстановления глаза.

Среди лиц, прошедших через операционную коррекцию близорукости, большинство оставляет положительные отзывы о произведенном вмешательстве. Пациенты с восторгом пишут о том, как улучшилась их жизнь после отказа от очков и контактных линз.

У некоторых случаются осложнения или восстановительный период проходит не совсем гладко, но все же они не склонны винить в этом врачей. Из минусов отмечают, главным образом, длительную реабилитацию и сильные болезненные ощущения в первый месяц после коррекции. Также довольно часто возникает отек, нечеткость изображения, ощущение дискомфорта, соринки в глазу. Неполное исправление близорукости тоже встречается, но и в этом случае пациенты, как правило, не раскаиваются в проведенной операции.

Самой популярной является лазерная коррекция. В этом случае пациенты предпочитают обращаться в частные клиники, к проверенным специалистам. Многие готовы переплатить, но получить гарантированный результат. К сожалению, даже лучшие клиники и офтальмологи не могут дать 100% уверенности в положительном исходе операции. Никто не застрахован от случайности, и к этому необходимо также быть готовым.

Исправление близорукости, как правило, не проводят бесплатно, поскольку предполагается, что это косметический дефект. В некоторых случаях возможно осуществление операции по полису ОМС, когда речь идет о сопутствующем дефекте, например при протезировании хрусталика при катаракте.

Радиальная кератотомия в Москве стоит от 10 000 до 35 000 рублей. Миопический кератомилез классическим способом проводится сегодня довольно редко, стоимость подобной операции нужно узнавать индивидуально в крупных медицинских учреждениях. Гораздо популярнее лазерная коррекция. Цена в данном случае будет варьироваться в зависимости от категории сложности операции и разновидности методики. В среднем за один глаз она колеблется от 30 000 до 50 000 рублей.

Протезирование хрусталика стоит значительно дороже – от 45 000 до 100 000 рублей. При проведении операции бесплатно пациент может самостоятельно купить импортную искусственную линзу. Ее стоимость составляет 10 000 – 20 000 рублей.

Несмотря на отсутствие бесплатных услуг в сфере коррекции зрения при близорукости такие операции становятся все более популярными. Причина – в росте качества жизни, уверенности пациента в себе при отказе от очков и контактных линз.

источник

Близорукость или миопия — это распространённое нарушение рефракции глаза, приводящее к плохой четкости зрения. Близорукие люди плохо видят удалённые от них предметы. Эта особенность зрения нередко вызвана аномальной формой глазного яблока. При близорукости оно имеет овальную форму, поэтому фокусировка лучей происходит не на самой сетчатке, а впереди неё, и изображение получается расплывчатым.

Растяжение глазного яблока при близорукости приводит к ещё более значительному ухудшению зрения из-за дистрофии сетчатки. Она постепенно истончается и может разорваться или отслоиться в результате травмы или падения.

Близорукость – преимущественно заболевание молодого поколения. Во всём мире от неё страдают не менее 1 млрд. людей, основная масса которых школьники студенты и другие лица до 30-летнего возраста.

Близорукость у детей может быть врождённой. В этом случае ребёнок уже рождается с нарушенной рефракцией глаз и с самого раннего возраста нуждается в коррекции близорукости.

Наследственная форма заболевания проявляется с 1 года и до 18 лет у половины детей, чьи родители страдают от близорукости.

Развитие приобретённой близорукости у детей 7-16 лет чаще всего вызвано зрительной работой в плохих условиях (при неправильных освещении или посадке во время письменных работ, а также при чрезмерном увлечении компьютером). Однако заболевание и в этом случае также провоцируют наследственные факторы — предрасположенность к слабости глазных мышц и неправильная форма глазного яблока.

По степени выраженности заболевания близорукость может быть слабой (до 3,0 диоптр.), средней (до 6,0 диоптр.) и сильной (выше 6,0 диоптр.).

В зависимости от характера развития заболевания различают стационарную и прогрессирующую виды близорукости. При первом виде миопии зрение больного нарушено, но не ухудшается со временем. Прогрессирующая близорукость у детей и взрослых характеризуется постоянным снижением остроты зрения до нескольких диоптрий в год.

При близорукости нет каких-либо других явных морфологических изменений в структуре органов зрения кроме овальной формы глазного яблока. Наличие близорукости у детей можно заподозрить, наблюдая за поведением ребёнка: один из явных симптомов миопии – прищуривание, благодаря которому картинка становится более чёткой.

Офтальмолог уточняет диагноз во время проверки зрения по таблице Сивцева. Врач при этом может использовать корригирующие стёкла. Физическая и клиническая рефракция глаза при близорукости проверяется с помощью офтальмометра, рефрактометра и/или диоптрона. Для лучшей видимости глазного дна пациенту предварительно проводится циплоплегия – расширение зрачка атропином или скопаломином.

Чтобы установить этиологию близорукости применяется эхоофтальмограф. Он позволяет высчитать сагиттальную ось глаз (расстояние от центра сетчатки до зрительной области). Полученные результаты соотносятся с возрастом пациента, и только на основе качественно-количественной оценки рефракции устанавливается диагноз и планируется лечение близорукости.

Задача консервативной коррекции близорукости — без операций лишь с помощью очков, контактных или аппаратных методик изменить аномальное рефракцию глаз.

Очки – самый традиционный способ коррекции близорукости. При точном подборе линз можно обеспечить комфортное зрение и устранить напряжённость глаз. Очковая коррекция — одна из наиболее распространённых методик лечения близорукости у детей. Однако у неё есть и свои недостатки: неудобство во время занятий спортом, ограниченность периферического зрения, нарушение пространственного восприятия и травмоопасность.

Контактная коррекция близорукости с помощью линз может применяться в дневном или ночном режиме. Во втором случае корригирующая линза во время сна меняет кривизну роговицы и обеспечивает эффект нормального зрения на весь следующий день.

Линзы для коррекции близорукости удобны и способны значительно улучшить зрение. Однако их противопоказано носить во время инфекционных заболеваний. Возможно также травмирование глаза или инфицирование при неправильном ношении или использовании нестерильных линз.

В аппаратном лечении близорукости применяются очки–массажеры, корригирующие компьютерные программы, ультразвуковая, инфракрасная лазерная и магнитотерапия, вакуумный массаж, а также электростимуляция. Курс консервативной коррекции близорукости составляется индивидуально, в среднем на 10 дней с поочерёдным применением до 5 различных аппаратов.

К подбору очковых линз стоит подойти крайне ответственно, некачественная оптика может привести к ухудшению симптомов близорукости.

Лазерная коррекция зрения — наименее опасный вид операции при близорукости. Процедура заключается в изменении кривизны роговицы с помощью луча лазера. Лечение происходит амбулаторно с использованием местного наркоза. Малоинвазивная лазерная операция при близорукости длится до 60 секунд. Её эффект пожизненный, а после применения этой методики пациенту больше не нужны оптические способы коррекции зрения – линзы или очки.

Лечение зрения с помощью лазера противопоказано при близорукости у детей, во время беременности, лактации, при катаракте, глаукоме, а также при интенсивном прогрессировании заболевания. В этом случае рекомендуется проведение склеропластики. Во время неё пациенту имплантируется донорская склера для профилактики дальнейшего растяжения глазного яблока. А уже следующим этапом в лечении близорукости становится лазерная коррекция зрения.

Другой вид хирургической операций при близорукости лазерокоагуляция назначается больному при дистрофии сетчатки. Эта методика не улучшает зрение, но позволяет предотвратить дальнейшее истончение, отслойку или разрыв сетчатки.

Операция при близорукости с имплантацией внутрь глаза контактной линзы проводится при противопоказаниях лазерной коррекции заболевания. Материал линзы совместим с тканями глаза и имеет пожизненную гарантию. Естественный хрусталик при этом сохраняется, а стойкое улучшение зрение наступает спустя 5-6 часов после операции.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Такое нарушение зрения, как близорукость, знакомо миллионам людей. И каждый, кто прищуривается, глядя вдаль, или с утра первым делом нащупывает очки, задумывается о том, чтобы навсегда избавиться от миопии. При истинной близорукости вернуть стопроцентное зрение способна только операция на глаза. В наше время такие операции на глаза при обычной близорукости проводятся быстро и безболезненно.

Но есть и осложненные формы миопии, когда назначаются более серьезные хирургические вмешательства. Какие же существуют виды операций, в каких случаях они проводятся и каковы прогнозы?

Основное показание к операции при близорукости – снижение зрения. Дискомфорт от невозможности рассмотреть удаленные объекты достаточное основание, чтобы задуматься о возвращении идеального зрения хирургическим путем. Также показанием к операции в качестве лечения близорукости служит неуклонное ухудшение зрения – прогрессирование миопии. В обоих случаях назначаются разные виды хирургического вмешательства.

Существуют противопоказания к рефракционной хирургии, возвращающей остроту зрения:

• возраст младше 18 лет;
• беременность и лактация;
• прогрессирование миопии со скоростью более одной диоптрии в год;
• острые и хронические инфекционные болезни, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, нарушения эндокринной системы;
• ряд глазных болезней: воспаления в органах зрения, катаракта, глаукома, дистрофия или отслойка сетчатки глаза.

Можно ли вылечить близорукость, если имеются противопоказания, зависит от того, насколько они приходящи. Пока у пациента сохраняются одно или более из вышеуказанных состояний, рефракционная хирургия не проводится. Если состояние скомпенсировано, пациент достиг нужного возраста или болезнь вылечена, операция становится возможной.

При близорукости назначаются различные виды операций для глаз. В качестве основного способа восстановления зрения при близорукости называется такая операция, как лазерная коррекция зрения. Существуют различные методы коррекции близорукости хирургическим путем, лидирующие места среди которых занимают две разновидности лазерного лечения: фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилёз (LASIK). Однако при некоторых видах миопии и сопутствующих ей заболеваниях требуются другие виды вмешательства, среди которых:

• склеропластика,
• удаление или замена хрусталика глаза,
• радиальная кератотомия.

Все операции назначаются офтальмологом после всестороннего обследования пациента для выявления показаний и противопоказаний. Цены операции на глаза при близорукости зависят от региона страны и выбранной клиники.

Самая распространенная операция при неосложненной близорукости – это лазерная коррекция зрения. Высокоточный эксимерный лазер изменяет форму роговицы глаза таким образом, чтобы его преломляющие свойства стали нормальными и изображение удаленных объектов проецировалось точно на сетчатку глаза, обеспечивая четкое видение. При отсутствии противопоказаний к лазерной хирургии это оптимальный способ вернуть себе стопроцентное зрение.

Наглядно технологию коррекции лазером смотрите в видеоролике:

Такие операции по исправлению зрения относятся к разряду косметических, проходят быстро и безболезненно, послеоперационный период отличается легкостью, а эффект — стабильностью. Минимальный риск и отличная прогнозируемость делает такой способ еще более привлекательным. Цена операции — от 30000 до 50000 рублей за один глаз. Рассмотрим два ведущих метода лазерной коррекции зрения: ФРК и LASIK.

Данный метод заключается в том, что лазер работает непосредственно с поверхностью роговицы глаза. Луч лазера испаряет часть слоя роговичной ткани так, чтобы нужным образом изменить ее кривизну. Все расчеты проводятся с помощью компьютера, лазер в точности выполняет заложенную в аппарат индивидуальную программу для каждого пациента.

Перед вмешательством глаз обезболивают, закапывая капли с анестетиком, поэтому болевые ощущения исключены. Глаз фиксируется с помощью специального расширителя, поскольку моргать во время операции нельзя. Пациент смотрит в указанную точку, в то время как хирург избавляет его от близорукости. Процесс обычно занимает не более 10-15 минут.

Минус такой операции – ограничение по степени близорукости: ФРК не проводят при миопии свыше 6 диоптрий. Если зрение ниже данной величины, то при отсутствии противопоказаний поможет LASIK.

Лазерный кератомилез зарекомендовал себя как эффективный и безопасный способ коррекции близорукости, который позволяет вернуть острое зрение даже при значительных степенях миопии. Однако для осуществления операции она не должна прогрессировать более чем на одну диоптрию в год.

Лазерное лечение методом LASIK технически отличается от ФРК тем, что для коррекции используется средний слой роговицы. Для доступа к нему на поверхности глаза вырезается специальный клапан в верхнем слое тканей, который хирург отгибает в сторону, перед тем как провести коррекцию рефракции. Затем с помощью лазера меняется преломляющая сила роговицы, и глаз обретает способность четко видеть предметы на больших расстояниях.

Лазерный кератомилез позволяет избавиться от близорукости до -15 диоптрий.

Замена хрусталика при близорукости назначается не так уж часто. К ней прибегают в случае наличия противопоказаний к лазерной коррекции зрения. При высокой степени близорукости, более 15 диоптрий, когда лазерное лечение недопустимо, замена хрусталика становится единственным способом обрести нормальное зрение.

В процессе операции врач обеспечивает доступ к хрусталику через узкий канал методом прокола тканей, затем естественный хрусталик разрушается и удаляется из глаза. Вторым этапом вмешательства в глаз имплантируется протез – искусственный хрусталик, который обеспечит пациенту нормальную остроту зрения. Длится такая операция в среднем от 20 до 40 минут.

Замену хрусталика проводят не только при сильной близорукости, но и при катаракте – помутнении естественной внутренней линзы глаза.

В Российской Федерации возможно лечение катаракты по ОМС в рамках квоты. При проведении операции бесплатно для имплантации используется искусственный хрусталик российского производства. Стоимость импортной линзы составит 10000-20000 рублей. Платная операция обойдется пациенту в 45000-100000 рублей.

При прогрессировании близорукости пациентам нередко назначается такая микрохирургическая операция, как склеропластика. Вмешательство направлено на укрепление склеры глаза, чтобы остановить или хотя бы замедлить падение зрения. Часто склеропластика назначается детям и подросткам, чье зрение быстро падает в связи с продолжающимся ростом глазного яблока и высокими зрительными нагрузками.

В процессе операции врач вводит за заднюю стенку глаза специальный склеропластический материал. Это предотвращает дальнейший рост глаза в длину и улучшает кровоснабжение. Такое вмешательство не дает улучшения зрения, только помогает остановить его ухудшение до того момента, когда станет возможна эксимер-лазерная коррекция.

В среднем цена на склеропластику варьируется от 8000 до 15000 рублей за один глаз.

Данный вид операции не используют при миопии высокой степени, чаще она назначается при небольшой или средней миопии, в том числе сочетающейся с такой патологией, как астигматизм. По сути метод напоминает ФРК, но проводится не с помощью лазера, а специальным скальпелем вручную. После обезболивания глаза врач наносит на роговицу специальную разметку и по ней делает радиальные насечки на ее поверхности. После операции поверхность глаза изменяет кривизну в результате естественного заживления тканей.

В связи с более низкой прогнозируемостью и длительным реабилитационным периодом в сравнении с фоторефракционной кератэктомией, врачи все чаще отказываются от передней радиальной кератотомии в пользу проведения ФРК.

Стоимость радиальной кератотомии — 10000-35000 рублей.

Осложнения глазных операций зависят от способа и степени вмешательства. Наименьшие риски в плане осложнений несут лазерные методы лечения близорукости, классическая же хирургия обладает более широким спектром возможных последствий.

Возможные осложнения лазерной коррекции:

• эрозивное изменение или помутнение роговицы;
• гиперкоррекция;
• воспаление роговичного слоя – кератит;
• рубцы и спайки на хрусталике, вызывающие неправильный астигматизм;
• чрезмерная сухость глаза.

Возможные осложнения радиальной кератотомии:

• воспалительные процессы в тканях глаза;
• спайки и рубцы;
• стойкие боли в глазах в послеоперационный период.

Возможные осложнения замены хрусталика:

• послеоперационный отек;
• воспалительные процессы;
• дистрофия или отслойка сетчатки.

Любые неприятные или необычные ощущения, испытываемые пациентом после коррекции – это повод обратиться к врачу для дополнительного осмотра. Офтальмолог назначит необходимое лечение осложнений и предотвратит их последствия.

Реабилитация после любой операции при миопии занимает несколько дней. В случае лазерной коррекции – от суток до недели. В течение этого периода может наблюдаться:

• слезотечение,
• светобоязнь,
• боли в глазах,
• нечеткость изображения,
• ощущение инородного тела.

По мере заживления тканей неприятные ощущения уходят. В период восстановления врачи обычно рекомендуют дозировать зрительную нагрузку и освещенность, пользоваться темными очками. При сухости глаз назначают увлажняющие капли.

После проведения операции по замене хрусталика реабилитация занимает более длительное время. В случае с катарактой – до полугода, при близорукости – около месяца. Врачи рекомендуют в первое время избегать физических нагрузок и резких наклонов, не трогать глаза пальцами.

Современная микрохирургия глаза позволяет избавиться практически от любой степени близорукости. Для выбора подходящего метода лечения необходимо пройти полное обследование, после чего можно будет пройти операцию и обрести зоркость.

Поделитесь своим личным опытом об операции на глазах в комментариях к статье, чтобы помочь принять решение будущим пациентам.

источник

Миопия – это патология, существенно снижающая качество жизни человека. Люди с близорукостью вынуждены на постоянной основе пользоваться очками или контактными линзами. Раз и навсегда решить проблему может хирургическое лечение миопии, при котором рефракция глаза полностью восстанавливается.

Хирургическая коррекция зрения относится к косметическим операциям, поэтому в числе абсолютных показаний значится лишь желание больного, который хочет прибегнуть к радикальному способу избавления от миопии.

Операция может быть показана в тяжелых случаях близорукости, когда зрение ухудшается больше чем на 1 диоптрий в год и есть вероятность полной потери зрения. В таких случаях специалисты предлагают хирургический метод лечения (как единственный способ избежать слепоты, если консервативные методы лечения не дают положительного результата).

В некоторых случаях миопия провоцирует формирование патологии глазного яблока, при которых проведение операции становится нецелесообразным (ввиду высоких рисков):

• деформация глазного яблока;
• амбиоплапия;
• косоглазие;
• кровоизлияние в сетчатку и отслоение сетчатки;
• нарушение кровоснабжения;
• катаракта.

Помимо специфических противопоказаний есть противопоказания общего порядка:

• болезни эндокринной системы;
• аутоиммунные болезни;
• возраст до 18 лет (глазное яблоко еще не полностью сформировано);
• беременность и период кормления.

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства зависит от пожеланий пациента, наличия показаний и состояния оптической системы больного.

1. Радикальная кератотомия переднего типа (при патологических отклонениях показателя зрения от 0.5 до 6 диоптрий).
2. Миопический кератомиелез (при патологических отклонениях показателя зрения от 6 диоптрий и выше).
3. Экстримлазерная операция (лазерная коррекция зрения при патологических отклонениях показателя зрения до 6 диоптрий).
4. Иссечение хрусталика (операция технически сложна и применяется в случаях, когда у пациента есть противопоказания к прочим методам коррекции близорукости).

Пациент находится под наркозом местного действия. Рабочую область подготавливают посредством анестетика и антисептических препаратов. Затем специалист обозначает места планируемых разрезов (толщина не должна превышать показатель в 90% от совокупного объема роговицы). Затем хирург создает до 12 разрезов, используя алмазный нож. Давление внутри глазного яблока провоцирует набухание роговицы в области рассечения и дальнейшее ее истончение.

Продолжительность операции составляет 20–30 минут.

Противопоказания к операции:

• беременность;
• сахарный диабет;
• близорукость прогрессирующего типа;
• истонченная роговица;
• расстройства психики;
• воспалительные процессы в области глаз.

Пациент находится под местной анестезией. В глазное яблоко вводят обезболивающий препарат и 7%-й полиглюкин, который обладает кровезамещающим эффектом. Веки фиксируют блефаростатом, чтобы обеспечить свободный доступ к рабочей области. Когда зрачок расширяется, специалист совершает манипуляции по замеру внутриглазного давления. Затем наносятся разметочные линии.

Из тканей роговицы иссекают лоскут и отгибают, после чего удаляют еще один слой роговицы. Рассечение тканей выполняют лазером или другим прибором с похожим принципом действия. Сформированный лоскут возвращают в анатомически верное положение (по разметочным линиям) и наносят сплошной шов. После этого проводят контрольный замер внутриглазного давления. В конъюктиву вкалывают антибиотик. В результате роговица становится более плоской.

Продолжительность операции составляет 10–20 минут.

ВНИМАНИЕ! Метод имеет противопоказания, аналогичные противопоказаниям к передней радиальной кератотомии.

Проведение операции проходит по тому же сценарию, что и при миопическом кератомилезе. Но ткани, подлежащие удалению, испаряют лазером. Площадь удаленной роговицы высчитывают с помощью компьютерных программ.

Лазер разрушает связи в тканях на межмолекулярном уровне, не затрагивая хрусталик и прочие элементы оптической системы. Точность лазера очень высока, благодаря чему риск осложнений в результате травмы сводится к минимуму. Длительность операции составляет 15–60 минут.

Операция сопряжена с большим риском и запрещена при:

• наличии воспалений в глазном яблоке;
• ретинопатии и процессах отслоения сетчатки;
• недостаточно крупном размере глазного яблока (или передней камеры глаза).

Операция состоит из двух этапов: удаление тканей пациента и замещение их протезом. Вмешательство проводят под местной анестезией. В ходе операции пациент выполняет указания хирурга (фокусирует зрение и не моргает определенное время). Врач формирует тоннельный разрез на оболочке глаза. Через этот доступ внутрь вводится ультразвуковой стержень, разрушающий хрусталик. Продукт распада хрусталика отсасывается.

В пустую капсулу хрусталика вводят протез (искусственную линзу). Тело линзы разворачивается, после чего положение протеза корректирует хирург. На прокол не накладывают швы. Глаз обрабатывают медицинским раствором и накладывают повязку.

В течение двух суток после операции пациент может испытывать боль. Для уменьшения болевого синдрома врач выписывает обезболивающие препараты. Возможна временная светобоязнь и неконтролируемое выделение слез. На неделю зрение может утратить четкость, особенно при рассмотрении ближайших предметов.

Сразу после операции врач назначает терапию (лекарственные препараты орального типа и глазные капли). Больному придется воздержаться от работы с гаджетами и просмотра телевизора. Рекомендуется носить солнцезащитные очки до тех пор, пока глаза не утратят повышенную чувствительность к свету.

Если операция при близорукости была проведена с заменой хрусталика, пациенту необходимо строго соблюдать рекомендации врача:

• не наклонять голову (и не наклоняться в целом) несколько дней после процедуры;
• спать лежа на спине или на боку, противоположном прооперированной стороне;
• избегать термического воздействия на организм (нельзя посещать парные);
• избегать любых нагрузок до завершения реабилитационного периода.

Все виды операций подразумевают быстрое восстановление зрения (миопия проходит практически сразу после вмешательства, когда оптическая система адаптируется к изменениям).

Пациенты после операции могут столкнуться как с временными осложнениями (боль, слезоотделение), так и с серьезными патологическими процессами, катализатором которых выступает хирургическое вмешательство.

Осложнения передней радикальной кератотомии:

• воспаление и инфицирование глазного яблока;
• спаечные процессы на границе роговицы и радужки;
• нагноение в стекловидном теле;
• высокая вероятность разрыва роговицы при травмах;
• смена рефракции к показателю дальнозоркости (решается путем дополнительных вмешательств).

ВНИМАНИЕ! Миопический кератомилез имеет последствия, аналогичные последствиям радикальной кератотомии.

Осложнения экстримлазерной коррекции:

• эрозийные процессы на роговице;
• помутнения отдельных участков роговицы;
• кератит (воспаление роговицы);
• рецидив или миопизация;
• нарушенный астигматизм;
• сухость слизистой оболочки глаза.

Осложнения после удаления хрусталика:

• образование катаракты;
• астигматизм;
• смещение протеза;
• отек роговицы и повышение давления внутри глаза.

ВНИМАНИЕ! В группе риска находятся пациенты от 40 лет.

Гиперкоррекция зрения – это осложнение, которое часто появляется сразу после операции и проходит самостоятельно, без врачебного вмешательства. Но в некоторых случаях зрение смещается к дальнозоркости постепенно и требует повторной коррекционной операции или использования очков.

источник

Миопия или близорукость – наиболее часто встречающееся нарушение зрения. Заболеваемость данной патологией неуклонно растет с каждым годом во всем мире. Люди с близорукостью испытывают трудности со зрительным анализом объектов, расположенных на расстоянии. При этом такие действия вблизи, как чтение, работа за компьютером сложностей не составляют. К другим проявлениям миопии относят головные боли и перенапряжение глаз. Люди с некорригированной близорукостью отмечают постоянную усталость после управления автомобилем или занятий спортом.

Близорукость возникает при слишком большой длине глазного яблока по отношению к преломляющей силе роговицы и хрусталика или вследствие неправильной кривизны роговицы или хрусталика, или по причине комбинации этих факторов. В результате световые лучи фокусируются перед сетчаткой, а не на ее поверхности, что проявляется у пациента снижением остроты зрения вдаль. Типичной является манифестация заболевания в детском возрасте и, как правило, прогрессирует до достижения человеком совершеннолетия.

Современная офтальмологическая микрохирургия обладает большим арсеналом оперативных вмешательств по коррекции близорукости. Абсолютных показаний к таким операциям нет. Первостепенное значение имеет желание пациента хорошо видеть без очков или контактных линз.

В данной статье рассмотрим следующие виды операций по коррекции близорукости:

Передняя радиальная кератотомия. Суть ее заключается в механическом удалении части роговицы для изменения ее преломляющей силы с целью боле корректной фокусировки световых лучей на сетчатку. Наилучшие результаты после проведения такой операции достигаются у пациентов с миопией от 1,5 до 6,0 диоптрий. Пациентам с показателями менее 1,5 диоптрий подобная манипуляция не рекомендуется ввиду рисков чрезмерной коррекции. При превышении порога в 6,0 диоптрий низка вероятность получения приемлемого результата. Людям в возрасте до 21 года радиальная кератотомия не выполняется ввиду нестабильных показателей рефракции. Люди, у которых предполагаемый уровень коррекции с очками не достигает показателя 20/40, редко подвергаются данной операции. Речь идет о пациентах с амблиопией, макулопатией, миопией с отслойкой сетчатки в анамнезе, а также при макулярной дегенерации.

Миопический кератомилез. Показанием является миопия свыше 6 диоптрий. Суть заключается в формировании лоскута, после отгибания которого удаляется часть стромы роговицы. Перед такой операцией необходимо всестороннее обследование органа зрения, в том числе измерение толщины роговицы. Возрастные ограничения те же, что и предыдущем пункте.

Эксимерлазерная коррекция подразумевает изменение формы роговицы с помощью лазерного воздействия. Вместо удаления хирургическим инструментарием строма роговицы испаряется под действием лазерных лучей. Данный метод прекрасно себя зарекомендовал при коррекции близорукости до 6,0 диоптрий.

Удаление прозрачного хрусталика – операция выбора для пациентов с высокой степенью миопии (10 диоптрий и выше), а также при невозможности выполнения вмешательства на роговице, вследствие ее недостаточной толщины. С целью изменения рефракции производится удаление собственного неизмененного хрусталика, а на его место устанавливается искусственная линза с необходимой оптической силой.

Интерес к хирургической коррекции миопии путем прямого воздействия на роговицу появился у врачей еще в конце 19-го века. Однако наиболее часто выполняемой рефракционной хирургической процедурой радиальная кератотомия стала в конце 1970-х – начале 1980-х гг. Пионером в данной области был советский хирург-офтальмолог Святослав Николаевич Федоров. В течение 80-х годов 20-го века сотни тысяч подобных вмешательств были проведены по всему миру. По мере развития лазерных технологий – фоторефракционной кератотомии и ЛАСИК, кератотомия выполняется очень редко и только по определенным показаниям.

Редукция миопии при выполнении такой операции достигается посредством уплощения роговицы. Таким образом снижается ее преломляющая сила, световые лучи при этом начинают фокусироваться точно на сетчатке. Благодаря этому и улучшается зрение.

Анестезия при операции местная – глазные капли с анестетиком, очень редко дополнительно требуется внутривенная седация. Перед началом операции хирург отмечает для себя область в центральной части роговицы, называемую оптической зоной. Такая зона всегда остается интактной – на ней надрезы не выполняются. Также хирург принимает решение о глубине разрезов в зависимости от толщины роговицы. Специальный алмазный скальпель с дозированным лезвием используется для нанесения в зависимости от степени миопии 4-12 радиальных разрезов на периферии роговицы. По мере заживления, благодаря внутриглазному давлению, роговица уплощается, что и способствует изменению степени преломления. Операция проводится под контролем хирургического микроскопа. Длительность составляет – 30-40 минут.

После окончания действия местного анестетика пациент может испытывать болезненные ощущения, для купирования которых целесообразно применять обезболивающие препараты (анальгин, баралгин, кеторал и их аналоги) или глазные анестетики. Также в послеоперационном периоде назначаются капли с антибиотиком для профилактики инфицирования. Роговица после такой операции заживает не очень быстро – полное восстановление занимает несколько месяцев. По мере выздоровления пациент может столкнуться со следующими проблемами:

Вариабельность остроты – зрение может быть лучше утром и ухудшаться к вечеру.

Периодический болевой синдром.

Возникновение ореола сияния вокруг источников света в темное время суток.

Гиперкоррекция — изменения рефракции в сторону дальнозоркости, так называемый, гиперметропический сдвиг. По мере уплощения роговицы пациент может столкнуться с гиперметропией. Именно поэтому хирург изначально выполняет неполную коррекцию.

Встречаются следующие осложнения после радиальной кератотомии:

Помутнение хрусталика и формирование катаракты.

Тяжелые инфекционные процессы – увеит, эндофтальмит.

Грубое рубцевание, приводящее к помутнению роговицы.

Высокий риск разрыва роговицы по кератотомическим рубцам при травме глазного яблока.

Кератомилез – это хирургический способ улучшения рефракционной способности роговицы. Суть техники заключается в сепарации тонкого поверхностного слоя роговицы с помощью микрокератома. Формируется роговичный лоскут, который отводится в сторону на время вмешательства, предоставляя тем самым доступ к средним слоям роговичной оболочки. С помощью хирургического инструментария выкраивается часть стромы роговицы, в результате чего изменяется роговичный профиль, что и способствует коррекции близорукости. После уплощения роговицы сформированный лоскут возвращается на место и пришивается непрерывным швом.

Вмешательство проводится под местной анестезией. В послеоперационном периоде необходимо избегать травмирования глаз, не тереть их. При избыточной инсоляции пользоваться солнечными очками. Восстановительный период длится до полугода. Возможно развитие осложнений, перечисленных в предыдущем разделе статьи.

Широкое внедрение эксимерного лазера в офтальмологическую практику позволило быстро, безболезненно и эффективно проводить различные вмешательства, в том числе и по коррекции миопии. Лазерное излучение, попадая на роговицу, трансформируется в тепловую энергию. При этом происходит локальное повышение температуры и испарение ткани – абляция, без какого-либо негативного воздействия на окружающие ткани. Эксимерлазерная коррекция зрения является в настоящее время наиболее совершенным и высокоточным методом коррекции миопии при минимальном количестве возможных осложнений. В повседневной практике офтальмохирурга наибольшее распространение получили две технологии эксимерлазерной коррекции – ФРК и ЛАСИК.

Веки фиксируются с помощью векорасширителя для предотвращения нежелательного моргания во время операции. Участок, подлежащий удалению, размечается с помощью компьютера. В процессе операции пациента просят фиксировать взгляд на красной точке. Анестезия местная – капли с локальным анестетиком. Операция проводится амбулаторно, длительность операции составляет 15-20 минут на оба глаза.

После окончания действия местного анестетика пациент может чувствовать сильный зуд или жжение. При этом важно ни в коем случае не тереть и не травмировать прооперированный глаз. В течение первых суток возможно слезотечение и покраснение, постепенно эти симптомы уходят. В течение месяца допустимо ощущение чрезмерной сухости. Для этого назначается искусственная слеза 3-4 раза в день. Желательно в этот период ограничить физические упражнения, плавание, 2-3 недели не пользоваться макияжем для глаз. Зрение восстанавливается постепенно. Сроки индивидуальны – от 1 до 3-4 месяцев.

Данная операция выполняется тем пациентам, кому по различным причинам невозможно выполнить эксимерлазерную коррекцию близорукости. Оперативное вмешательство длится 15-20 минут и аналогично таковому при удалении катаракты. Под местной анестезией выполняется микроскопический прокол роговицы для введения в полость глаза инструментов. Производится круговое иссечение передней капсулы хрусталика. Затем вещество хрусталика под воздействием ультразвука измельчают до состояния суспензии с помощью факоиглы. Полученный детрит удаляется из глаза посредством аспирации. Задняя капсула остается интактной – она используется для правильной и стабильной фиксации интраокулярной линзы. Интраокулярная линза или искусственный хрусталик вводится в глаз с помощью инжектора и фиксируется в капсульном мешке.

В зависимости от степени близорукости и необходимого послеоперационного результата используется несколько видов искусственных хрусталиков:

Монофокальные – обеспечивают зрение либо вблизи, либо на расстоянии, не имеют способности к аккомодации. Используются в комбинации с очками или контактными линзами.

Мультифокальные – обеспечивают хорошее зрение на различных расстояниях.

Аккомодирующие – разновидность монофокальных линз. Хорошее зрение на различной дистанции достигается за счет изменения положения искусственного хрусталика внутри глаза.

По окончанию операции швы не накладываются, так как операционный прокол самогерметизируется. Вследствие малоинвазивного характера операции госпитализация не требуется, пациент может покинуть клинику прямо в день операции. Послеоперационный период не отличается от такового при остальных методах коррекции миопии.

Операция по удалению прозрачного хрусталика при миопии является более травматичной по сравнению с лазерной коррекцией близорукости, однако является вариантом выбора при противопоказании к эксимерлазерной операции.

Пациенты, решившиеся на хирургическую коррекцию миопии, в основном довольны результатами и оставляют положительные отзывы. Такие операции помогают людям навсегда избавиться от очков и контактных линз, не испытывать дискомфорт при управлении автомобилем.

В ходе восстановления возможно развитие осложнений и удлинение сроков заживления. О вероятности такого сценария все пациенты предупреждаются заранее. Некоторые пациенты отмечают выраженный дискомфорт в послеоперационном периоде – боль, зуд, покраснение глаза и сухость. Все эти симптомы являются временными. При соблюдении всех рекомендаций специалиста, должном уходе за прооперированным глазом, пациенты быстро возвращаются к комфортной повседневной жизни.

Описанные в статье операции при коррекции близорукости считаются косметическими, выполняются сугубо по желанию пациента и, соответственно, не могут быть бесплатными. Радиальная кератотомия и хирургический кератомилез в настоящее время выполняются редко ввиду травматичности и активного использования лазерных методов. Цена радиальной кератотомии варьирует в пределах 10000 – 35000 рублей.

Лазерная коррекция миопии наиболее популярна. Стоимость ее зависит от категории сложности и разновидности операции. Цена операции на один глаз составляет от 30000 до 50000 рублей. Замена хрусталика – более дорогостоящая операция – от 50000 до 100000 рублей в зависимости от категории сложности и модели искусственного хрусталика. Интраокулярная линза может быть включена в конечную цену операции, так и оплачиваться отдельно. Линзы премиального сегмента всегда оплачиваются отдельно, так как цена мультифокального или аккомодирующего искусственного хрусталика в зависимости от производителя варьирует в диапазоне от 25000 рублей до 65000 рублей.

Операции по коррекции миопии не теряют своей актуальности. Современные технологии микрохирургии глаза позволяют людям забыть об очках, контактным линзах и зрительном дискомфорте.

источник

Лица с близорукостью любой степени должны находиться под диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. При миопии слабой и средней степени их осматривают один раз в год, при миопии высокой степени — 2 раза в год.

Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при миопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения.

Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гигиены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зрительная нагрузка, не связанная с обучением в школе или профессиональной деятельностью. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работы приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше 6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зрительной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

Рекомендации по назначению оптической коррекции при миопии во многом определяются взглядами автора на механизм ее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.

Наименее спорным является вопрос об оптической коррекции близорукости для дали. В этом случае, как правило, предлагают полную или близкую к полной коррекцию, обеспечивающую высокую остроту зрения. Авторы, связывающие развитие миопии со спазмом аккомодации [Дашевский А. И., 1973; Ватченко А. А., 1976], не рекомендуют корригировать начальную близорукость у подростков, а при слабых ее степенях назначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрения до 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они рекомендуют полную коррекцию.

Расходятся мнения о правилах назначения при близорукости очков для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, перенапряжению или спазму аккомодации заметную роль в развитии близорукости, считают, что полная коррекция для работы на близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослабленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дискомфорта и может способствовать прогрессированию миопии Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую коррекцию [Аветисов Э. С., Розенблюм Ю. З., 1970; Roberts W. C., Banford R. D., 1967; Oakley K. H., Young F. A., 1975, и др.].

В связи с этим следует отметить, что, по мнению большинства участников дискуссии «Какой должна быть оптическая коррекция близорукости», проведенной на страницах журнала «Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э. С., Розенблюм Ю. З., 1970], у пациентов, которые носили очки непостоянно или пользовались для работы на близком расстоянии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала реже и менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки с полной коррекцией.

Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекция для близи не оказывает сдерживающего влияния на прогрессирование миопии [Белевский А. Г., Чутко С. М., 1983; Mandell R. B., 1959].

Авторы, связывающие развитие близорукости с усиленной конвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют использовать в очках, применяемых для работы на близком расстоянии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P. I., 1914; Morlow F. W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагают также оптические элементы для близи, в равной мере разгружающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемые бифокальные сферопризматические очки [Утехина Е. В., Утехин Ю. А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии таких очков на течение близорукости [Вильшанский Э. Н., Охоцимская С. Е., 1967; Топалова А. В., Гришина Л. A., 1977; Утехин Ю. А. и др., 1977].

Приводятся и противоположные данные. Так, A. J. Shottwell (1983), применяя с целью профилактики близорукости у курсантов военно-морского училища бифокальные и сферопризматические очки для зрительной работы на близком расстоянии в течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки с плоскими линзами), не нашел различий в частоте и степени усиления рефракции во всех трех группах.

При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течение близорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношении кажущееся уменьшение степени аметропии за счет снижения привычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией. То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давно известно [Сергиевский Л. И., 1951]. Основной критерий при оценке бифокальных сферопризматических очков — задерживают ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных, подтверждающих это, пока не получено.

Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение близорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительное ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрессирование [Скрицкий Р. А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kuster А., 1971; Kemmetmttller J. F., 1976]. Одни авторы объясняют этот эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созданием благоприятных условий для деятельности аккомодации. Приводятся и противоположные данные: ношение контактных линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima А, 1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С., 1978]. Возможно, причина разногласий заключается в том, что первая группа авторов оценивали стабильность или нестабильность рефракции по сохранению либо изменению корригированной остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции. Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации к оптической коррекции, чем характер течения миопии.

Несколько особняком стоит специальный раздел оптической коррекции миопии — так называемая ортокератология — применение специальных жестких роговичных контактных линз, уплощающих передний сегмент роговицы [May С. Н., 1967; Nolan I.А., 1971; Patterson Т. С., 1975; Erickson P., Thorn P., 1977; Erickson P., 1978]. По наблюдениям авторов метода, ношение таких линз с увеличивающимся радиусом кривизны задней поверхности позволяет постепенно снизить степень близорукости на 5,0 дптр. Однако было установлено, что этот эффект нестойкий, поэтому метод не получил широкого распространения.

Исходя из современных представлений о патогенезе миопии и ее оптических и клинических особенностях, можно сформулировать следующие практические рекомендации по оптической коррекции близорукости.

При стационарной миопии слабой и средней степени для дали, как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессирующей миопии таких же степеней, особенно у детей и подростков, рекомендуется легкая гипокоррекция, обеспечивающая бинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не должна превышать степень миопии, выявленной в условиях циклоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользоваться непостоянно, только при необходимости.

Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения эргограммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках), то для близи назначают вторую пару очков или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полностью исправляющими миопию, нижняя половина линз, предназначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, тем обычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.

Если аккомодационная способность стойко нормализуется (нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации, отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для работы на близком расстоянии. В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности. Потребность в бифокальных очках для близи может возникнуть при развитии пресбиопии.

При высоких степенях экзофории для близи (10 пр. дптр и более), а также при уменьшении положительных фузионных резервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работе на близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногда переносятся плохо и вызывают астенопические явления. Таким больным целесообразно добавлять к сферическим линзам призматические элементы основаниями кнутри до 5 пр. дптр на каждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальные сферопризматические очки (БСПО), в которых для близи на каждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмы по 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.

Следует иметь в виду, что очки с призматическими элементами могут способствовать дальнейшему ослаблению конвергенции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее систематическими тренировками. После восстановления нормальной деятельности конвергенции призмы отменяют.

При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррекцию, величину которой для дали и для близи определяют в зависимости от переносимости. При этом следует стремиться к возможно более полной коррекции аметропии.

Если при высоких степенях миопии с помощью пробных сферических и астигматических линз не удается добиться остроты зрения более 0,4—0,5, то решают вопрос о контактной коррекции. Применение мягких контактных линз, отличающихся хорошей переносимостью, расширяет показания к контактной коррекции близорукости. Возможность использования контактных линз при миопии слабой и средней степени в значительной мере определяется профессиональными показаниями.

Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекция целесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается острота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он превышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийся значительно реже, но в большей мере снижающий остроту зрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается астигматизм и тем выше его степень, однако влияние его на остроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сферический компонент коррекции определяют по изложенным выше правилам коррекции миопии, астигматический компонент — по субъективной переносимости с возможно более полным исправлением астигматизма. В случае необходимости назначают две пары очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила цилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхней и нижней половине линз) должны быть одинаковы.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не следует спешить с назначением очков, так как возможность нарушения бинокулярного зрения при такой анизометропии невелика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессированию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу, то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не должна, однако, превышать 2,0 дптр.

В случае высокой односторонней миопии или большой разницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизометропии должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию удается назначить. Значительно хуже переносятся анизометропические очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разнице в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом коррекции являются контактные линзы. В этих случаях целесообразно также использовать специальные очки, компенсирующие анизейконию (например, очки, предложенные И. А. Вязовским).

При разнице в астигматической коррекции правого и левого глаза иногда возникает ощущение искажения видимого пространства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устранения нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменить положение их осей на прямое (вертикальное или горизонтальное).

Миопия может сопровождаться скрытым или явным косоглазием. Призматическая коррекция экзофории при близорукости уже была описана. Такая коррекция изредка может потребоваться и при сочетании миопии с экзофорией и гиперфорией, если эти состояния вызывают астенопические явления. При сочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией следует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со сходящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза.

Можно рекомендовать следующий порядок обследования больного с миопией с целью назначения очков.

1. Проводят обследование больного в естественных условиях для определения характера аметропии и ориентировочной оценки ее величины. На этом этапе выполняют ориентировочную скиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригирован-ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для предварительной коррекции, как правило, только сферическими линзами.

2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для определения статической рефракции каждого глаза. При первом обследовании детей и подростков применяют стандартную тревднев-ную атропинизацию. При последующих обследованиях детей и подростков, а также при обследовании взрослых ограничиваются применением циклоплегических средств кратковременного действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лиц старше 35 лет эти средства применяют только в случае необходимости после обязательного измерения внутриглазного давления.

На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопию или рефрактометрию с последуюшим уточнением сферического и астигматического компонентов путем подбора оптимальных корригирующих линз. При этом используют дуохромный тест, пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигурами.

3. Проводят второе обследование больного в естественных условиях для оценки показателей динамической рефракции и бинокулярных функций и назначения оптической коррекции для дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и относительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию, а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизоаккомодацию и анизейконию. При подборе линз для дали следят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический компонент не превышал значений, полученных при циклоплегии. Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточнения коррекции для каждого глаза обязательно проверяют бинокулярную переносимость очков, в случае необходимости уменьшая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.

При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррекцию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 бинокулярно путем симметричного ступенчатого добавления на оба глаза положительных сферических лит к линзам, корригирующим аметропию для дали. Добиваются ощущения максимального комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с расстояния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции является дуохромный тест: подбирают линзы, обеспечивающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. При наличии выраженной экзофории для близи по общим правилам подбирают призматические элементы.

Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на две пары очков.

4. Обследуют больного в готовых очках для проверки правильности их изготовления, переносимости и в случае необходимости изменения оптической коррекции. Это обследование проводят не ранее чем через 2 нед после начала пользования очками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками, проверяют их соответствие рецепту с помощью диотриметра, определяют правильность положения линз перед глазами и их центрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очках не могут быть объяснены, то вновь тщательно исследуют гетерофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соответствующие призменные элементы. При большой разнице в силе линз для каждого глаза ее уменьшают.

Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четыре этапа обследования больного. Обязательным является третий этап, завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях, когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировочное исследование рефракции является и окончательным. В случае необходимости обследовать детей за один прием вначале проводят все необходимые исследования в естественных условиях, а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробное обследование детей в готовых очках обычно выполняют только при жалобах на их плохую переносимость.

На основе концепции о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в происхождении миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, была выдвинута идея о возможности профилактики близорукости и ее прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаз с помощью физических упражнений и медикаментозных средств [Аветисов Э. С., 1968].

Разработаны специальные упражнения с линзами и более простые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц с близорукостью предложен комплекс общих физических упражнений, влияющих на аккомодацию. Показана возможность улучшения аккомодационной способности глаз посредством акупунктуры или электропунктуры, а также медикаментозных и физиотерапевтических воздействий на образования, ответственные за кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявлено стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарную мышцу.

Основным является метод тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э. С., Мац К. А., 1971], который отличается следующими принципиальными особенностями:

• упражнения воспроизводят условия зрительной работы на близком расстоянии, так как основное назначение аппарата аккомодации — обеспечение длительной работы на близком расстоянии;

• для тренировки используют как минусовые, так и плюсовые линзы, что позволяет осуществить принцип физиологического «массажа» мышцы;

• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомодации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.

Упражнения с линзами проводят следующим образом. Предварительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и максимальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение, отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.

После коррекции миопии соответствующими линзами начинают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепенно ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до субмаксимальной величины положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3— 5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на 1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин, после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отрицательной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3 мин.

В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из 15—20 сеансов упражнений.

Эффективность тренировочных упражнений оценивают по результатам эргографии или путем измерения запаса относительной аккомодации.

Опыт показывает, что для организации работы по широкому использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помощью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можно осуществить за счет более рациональной расстановки среднего медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены и немедицинские работники, предварительно обученные. Упражнения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских кабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и профессионально-технических училищ, а в летнее время — в пионерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обученный немедицинский работник могут в течение одного часа провести упражнения с 10 школьниками.

Согласно указанному расчету, для проведения тренировочных упражнений необходимо иметь примерно следующее оборудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки для книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.; 4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных очков — 10 комплектов. Один комплект тренировочных очков включает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плюсовыми линзами. Диоптрийность очков с минусовыми линзами 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсовыми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из 10 комплектов тренировочных очков целесообразно иметь три комплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три комплекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта — 64 мм.

Если после первого курса тренировок с линзами не достигнута стабильная нормализация работоспособности цилиарной мышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1—2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления, а также при отсутствии возможности проводить упражнения с линзами следует рекомендовать длительное проведение домашних упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний объект» и упражнений на аккомодотренере.

Методика выполнения упражнений «объект на оконном стекле — дальний объект» [Аветисов Э. С., 1969] следующая. Тренирующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле на уровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он намечает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет. Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней. В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин, в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни — 7 мин. При отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способности такие упражнения повторяют систематически с перерывами в 10—15 дней.

Ниже описана методика выполнения упражнений на домашнем аккомодотренере [Розенблюм Ю. З. и др., 1975]. Для их проведения необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры в форме ракетки размером примерно 20×10 см. В нижней части ракетки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной примерно 2 мм.

Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие аметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линейку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплывчатой и похожей на букву «о». После этого он медленно отодвигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем становится расплывчатой. Как только это произойдет, ракетку вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражнения проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополнительной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повторяют.

Исходя из результатов экспериментальных исследований Р. Г. Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарной мышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокарпин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восстановить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатон целесообразно использовать как одно из основных средств в комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применяют во время первых двух-трех курсов упражнений для цилиарной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.). В оба глаза инсталлируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатона через день на ночь. Для улучшения аккомодационной способности глаз и профилактики прогрессирования миопии Ш. М. Мандель (1976) предложила использовать глазной эргограф. При этом выполняют такие же упражнения, как при исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом приборе. Их проводят ежедневно по 10—15 мин в течение 10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражнений для глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-кратные движения глазными яблоками из первичного положения вправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну и другую сторону, а также упражнения для тренировки аккомодации и конвергенции. Они заключаются в том, что тренирующийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд на конец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и. продолжая фиксировать карандаш, приближает его постепенно к глазам на расстояние 10 см. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз.

В. В. Волков (1976) считает тренировки слабеющей порции цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микрозатуманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обоснованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомодационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» [ Волков В. В., Колесникова Л.H., 1972] и инстилляции мезатона. По его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально сохранить возможности аккомодации при перестройке оптической установки глаза в направлении миопии.

Методика тренировки аккомодации способом «раскачки» состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицы для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каждым глазом помещают последовательно одно за другим сферические стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают внимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр больной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повышается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с. За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин вставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают). Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д., как указано в табл. 36.

М. С. Ремизов и Б. И. Тильдина (1971) для проведения рекомендуемых ими упражнений в домашних условиях назначают оптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, коррекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинации с цилиндрами при роговичном астигматизме. Во время чтения рекомендуется пользоваться подставкой для книг, которую необходимо отодвинуть как можно дальше.

Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного» атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифт на расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения. Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эргографические исследования, но без графической записи. Время тренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для расслабления мышц после нагрузки на 10—15 мин вновь дают очки с плюсовыми линзами.

По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атропина можно применять лишь при сочетании миопии со спазмом аккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результате выполнения этих упражнений у большинства больных произошло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного или полного снятия аккомодационного компонента. В равной мере это относится и к другим успешно применяемым при псевдомиопии упражнениям релаксационного типа, основанным только на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии их также целесообразно сочетать с упражнениями типа физиологического «массажа» мышцы.

Критериями эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализация эргографических кривых или запаса относительной аккомодации (ближайший показатель) и прекращение или резкое замедление процесса усиления статической рефракции глаза (отдаленный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корригирующей линзы обычно связано со снижением привычного тонуса аккомодации и носит, как правило, временный характер. Эти показатели не следует использовать для оценки эффекта указанных воздействий.

Это особенно важно иметь в виду при применении так называемых релаксационных методов: инстилляций циклоплегиков (атропин), упражнений с положительными линзами и призмами, длительного ношения очков с призматическими элементами. Названные методы могут быть полезны при астенопических явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и конвергенции. Однако оценивать их результаты при близорукости следует по тем же критериям, что и результаты применения основных методов воздействия на аппарат аккомодации.

Н. И. Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степени эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе, упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при использовании указанных методов составил в среднем 2,45; 1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает, что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значение и их следует применять в сочетании с физическими тренировками цилиарной мышцы, создавая для них более благоприятный физиологический фон.

Показано, что тренировочные упражнения существенно улучшают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, улучшают ее функцию [Аветисов Э. С. и др., 1971; Стишковская Н. Н., 1979; Елисеева С. Г., 1983, и др.]. Так, по данным С. Г. Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в возрасте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического коэффициента с 2,69±0,19 до 5,03±0,35‰.

Особое значение имеют работы, в которых физические и медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оцениваются по главному критерию — они задерживают или замедляют прогрессирование миопии.

Н. И. Лохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр. Со школьниками одной группы (167 человек) систематически проводили занятия, на которых выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировали им 1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия и инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюдений в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено у 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — только у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомодационной способности глаз и более частое и интенсивное прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возрастной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора, школьникам указанного возраста целесообразно назначать более продолжительные курсы тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с более короткими интервалами между курсами.

Широкая апробация указанной методики профилактики близорукости и ее прогрессирования была проведена детскими врачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г. И., 1981 ]. Определяли величину запаса относительной аккомодации у 717 школьников, которые в течение 2,5 лет систематически выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона. Средняя величина запаса относительной аккомодации у школьников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали упражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя 2,5 года в группе школьников, которые выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстилляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличилась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе школьников, которым указанные воздействия на цилиарную мышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 % соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессирование миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во второй группе.

Существенно меньше была в первой группе и средняя величина прогрессирования близорукости. За период наблюдения она составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр, т.е. была примерно в 3,5 раза больше.

Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет, менее хорошие — у детей 7—10 лет.

Сводные данные об эффективности тренировочных упражнений для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования миопии представлены в табл. 37.

Из данных таблицы видно, что при использовании таких упражнений частота и степень прогрессирования близорукости существенно уменьшаются по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Необходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация метода и его совершенствование (определение наиболее эффективной методики упражнений, их оптимальной длительности и частоты, организационных форм проведения), а также выявление условий, от которых зависит его эффективность. При этом следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цилиарной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессирование миопии только в тех случаях, когда в механизме ее развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетический или склеральный фактор.

Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом используют также акупунктуру и электропунктуру [ Портнов Ф. Г. и др., 1982; Стишковская Н. Н., 1983; Валькова И. В., Нюренберг О. Ю., 1984].

Т. Г. Березина (1983) установила, что может произойти ослабление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила использовать разработанную в клинике нервных болезней детского возраста Казанского государственного института усовершенствования врачей методику лечения даже негрубых проявлений вертебрально-базилярной недостаточности как одно из средств, препятствующих возникновению близорукости и ее прогрессированию.

Т. Г. Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой натальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности. У большинства детей (64) выявлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детей проведено повторное офтальмологическое обследование. Кроме того, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобы оценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее после лечения улучшение показателей относительной аккомодации в значительной мере сохранилось и через год.

Особый интерес представляют данные о динамике миопической рефракции после лечения. Как видно из табл. 38,

прогрессирование миопии в группе детей, получавших лечение (72), было значительно менее выраженным, чем в аналогичной группе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенетическим. Годичный градиент прогрессирования близорукости составил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптр в год.

Таким образом, есть основания включать в систему мер по улучшению аккомодационной способности глаз с целью предупреждения или замедления прогрессирования миопии описанное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение при условии выявления у пациента синдрома периферической цервикальной недостаточности.

В равной мере это относится и к предложенному Л. B. Mapaсановой и Г. К. Корчагиным (1976) массажу мышц шейного отдела при спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно считают, что такой массаж может стимулировать деятельность симпатической нервной системы и тем самым способствовать повышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарной мышцы.

Медикаментозные препараты, применяемые при миопии, в соответствии с основным механизмом их действия можно условно разделить на следующие группы: препараты, влияющие на аккомодацию; средства, способствующие укреплению склеры; препараты, улучшающие гемодинамику глаза; медикаменты, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза и способствующие улучшению зрительных функций; гемостатические, рассасывающие и десенсибилизирующие средства.

Очевидно, патогенетическое влияние на миопический процесс оказывают препараты, влияющие на аккомодацию, укрепляющие склеру и улучшающие гемодинамику глаза. Остальные медикаменты оказывают симптоматическое действие [Стишковская Н. Н., 1978].

Средства, влияющие на аккомодацию, можно разделить на две группы: расслабляющие аккомодацию и улучшающие работоспособность цилиарной мышцы. Препараты, стимулирующие аккомодацию, описаны в предыдущем разделе.

Сторонники концепции, согласно которой в основе развития миопии и ее прогрессирования лежит спазм (напряжение) аккомодации, рекомендуют при близорукости длительно применять циклоплегические средства: атропин, миндрин-М (основной составной частью препарата является тропикамид), гоматропин, амизил, неосинефрин (мезатон). В ряде работ [Jamaji R., 1968; Jamaji R., Nakajima S., 1970, 1971; Gimbel H. V., 1973; Fechner P. U., 1976, и др.] сообщается о профилактическом действии циклоплегических средств при миопии. Так, H. V. Gimbel на протяжении 3 лет вел наблюдения за 279 детьми, которым в конъюнктивальный мешок длительно инстиллировали 1 % раствор атропина по одной капле на ночь. Через год рефракция у них уменьшилась на 0,59 дптр, а в контрольной группе она повысилась на 0,61 дптр. Спустя 3 года в основной группе рефракция снизилась на 0,07 дптр, а в контрольной повысилась на 1,22 дптр.

Проанализировав работы, освещающие опыт длительных инстилляций раствора атропина при близорукости, мы высказали предположение, что эффект такой процедуры должен быть временным. Он связан с тем, что при постоянном расслаблении цилиарной мышцы устраняется сигнал о ее непосильной работе, в результате чего размыкается цепь в управлении рефрактогенезом. Бездеятельность цилиарной мышцы в условиях длительной циклоплегии приводит к еще большему ее ослаблению, и следует ожидать, что после отмены препарата прогрессирование близорукости станет более интенсивным.

Это предположение получило подтверждение в работе E. Gruber (1978). По его данным, основанным на результатах наблюдения за 100 больными, ежедневные инстилляции 1 % раствора атропина в течение 3 лет привели к снижению годичного градиента прогрессирования миопии с 0,28 до 0,11 дптр, однако после отмены препарата наблюдалось более быстрое ее прогрессирование — 0,46 дптр в год.

Предупреждению осложнений близорукости и ее прогрессирования способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед сдой: детям 7—9 лет — 1,5—2 г, 10—14 лег — 2—3 г, взрослым —3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний и оказывает дезаллергизирующее действие. Полагают, что он также укрепляет наружную оболочку глаза.

Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота, которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе коллагена. Ее принимают по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в течение 3—4 нед.

Важное место в профилактике прогрессирования миопии и ее осложнений, а также в лечении последних занимают препараты, улучшающие регионарную гемодинамику. Необходимо выбирать такие сосудорасширяющие средства периферического действия, которые оказывают влияние на сосуды глаза и вместе с тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемодинамике. К таким препаратам относятся никотиновая кислота, галидор, нигексин, трентал и др.

Уже при миопии слабой степени полезно назначать никотиновую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20 дней. Ее целесообразно принимать вместе с аскорбиновой кислотой. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях галидор. Его дозировка в зависимости от возраста больного 0,05—0,1 г 2 раза в день на протяжении 2—3 нед. Более сильное сосудорасширяющее действие оказывают нигексин и трентал. Их назначают при прогрессирующей миопии высокой степени и при наличии хориоретинальных осложнений: нигексин — по 0,125— 0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца, трентал — по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды (не разжевывая) на протяжении месяца. Более активно трентал действует при ретробульбарном введении (по 0,5—1,0 мл 2 % раствора препарата, 10—15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие препараты не рекомендуются при геморрагической форме осложненной миопии.

При хориоретинальных осложнениях полезны, кроме того, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), субконъюнктивальные инъекции 0,2 % раствора по 0,2 мл ежедневно или через день, всего 10—12 инъекций; рибофлавин — по 0,002—0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—1,5 мес, 1 % раствор рибофлавин-мононуклеотида: детям по 0,2—0,5 мл внутримышечно в течение 3—5 дней ежедневно, затем 2—3 раза в неделю, взрослым по 0,5—1,0 мл ежедневно, курс лечения 10—15 инъекций. Препарат можно вводить одновременно и под конъюнктиву по 0,1—0,5 мл.

В случаях осложненной миопии можно применять тканевые препараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. Ее вводят под кожу (после предварительной инъекции 0,5 % раствора новокаина) по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, на курс 3— 4 инъекции. Курсы повторяют через 3—6 мес. Тканевую терапию не следует проводить в период полового созревания. Можно использовать и другие препараты общестимулирующего действия.

Для профилактики и лечения геморрагической формы осложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов применяют такие ангиопротекторы, как рутин (по 0,02 г), аскорбиновая кислота (по 0,05—0,1 г) 2—3 раза в день в течение 3—4 нед. Комбинированный препарат аскорутин назначают по 0,05 г 2—3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин противопоказан при повышенной свертываемости крови. В таких случаях целесообразно применять препараты типа дицинона (по 0,25 г 3 раза в день в течение 1—1,5 мес, внутримышечно по 1,0—2,0 мл и одновременно ретробульбарно по 0,5—1,0 мл, всего 10—15 инъекций).

Для повышения свертываемости крови при этой форме близорукости назначают викасол по 0,01—0,02 г 2 раза в день в течение 3—4 дней, 5—10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. При геморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомендуют аминокапроновую кислоту по 0,5 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней.

При появлении помутнений в стекловидном теле целесообразны внутривенные вливания 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний. После этого назначают инъекции натрия йодида внутрь по 0,3—1,0 г 3—4 раза в день на протяжении 10—15 дней.

Выбор препаратов и методики их применения, определение частоты повторных курсов лечения производит врач на основе оценки индивидуальных особенностей течения миопии.

Опыт показывает, что систематическое (2—3 курса в год) применение препаратов, способствующих укреплению склеры, улучшающих гемодинамику глаза и усиливающих обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, позволяет замедлить прогрессирование близорукости. Так, по данным Н. Ф. Савицкой (1984), годичный градиент прогрессирования миопии у пациентов, получавших названные препараты, оказался равным 0,230 дптр, т.е. был в 3,3 раза меньше, чем в контрольной группе.

Хирургические вмешательства при миопии с различной целью производят на хрусталике, роговой оболочке и склере.

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хрусталика впервые высказана еще в XVIII веке J. Chiggs (1745) и Desmonceaux (1775), впервые реализована в 1889 г. V. Fukala и V. Vacher. Вскоре, однако, период увлечения операцией сменился периодом разочарования из-за часто наступавших после нее осложнений, особенно отслойки сетчатки. Помимо этого, после операции оперированный глаз терял способность аккомодировать. Не предупреждала эта операция и дальнейшего прогрессирования близорукости. В настоящее время удаление хрусталика при миопии производят только отдельные офтальмологи. В. С. Беляев (1984) использует этот метод в основном при помутнении хрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Он рекомендует сочетать его с предварительной склеропластикой, что, по его мнению, значительно снижает число операционных и послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий визуальный эффект.

В последние 30 лет стали выполняться операции на роговице с целью изменить ее преломляющую способность при аметропиях. Предложено несколько разновидностей таких операций при миопии, которые производят для уменьшения оптической силы роговицы. Принцип операции кератомилеза [ Краснов М. М., 1970; Груша О. В., 1971; Федоров С. Н., Захаров В. Д., 1971; Barraquer J. I., 1964, и др.] состоит в том, что из передних слоев оптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делают его более плоским путем срезания центра или обработки на миниатюрном токарном станке и затем фиксируют в роговичном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с биологическими клеевыми основами.

При близорукости применяли также межслойную (интерламеллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донора между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны ее передней поверхности [Морхат И. В., 1964, 1975; Беляев B. C., 1964; Блаватская Е. Д., 1964; Животовский Д. С., 1970; Краснов М. М., 1970; Федоров С. Н., Захаров В. Д., 1971; Пучковская Н. А. и др., 1973; Barraquer J. I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичного результата достигают и путем частичного послойного удаления стромы в средней части роговицы [Пурескин Н. П., 1967; Krwawicz Т., 1964, и др.].

Более широко применяют переднюю и заднюю частичную радиальную кератотомию, предложенную T. Sato (1950). Производят в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н. П., 1967; Беляев B. C. и др., 1974; Федоров С. Н., Дурнев В. В., 1977; Еналиев Ф. С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большое число (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковой зоны до лимбальной склеры почти на всю глубину роговицы М. М. Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератотомии — давление (компрессию) на роговицу через веки с целью ее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принцип позволил уменьшить число надрезов на роговице до четырех.

Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, не предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложнений. Для их назначения необходимо выработать четкие медицинские показания. По нашему мнению, одно из них — миопическая анизометропия, при которой больные плохо переносят очки. При миопии небольших степеней операции на роговой оболочке не имеют смысла. Такая миопия представляет собой только оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оптическими средствами. В этом случае разумная альтернатива операции — контактные линзы. Оперировать в принципе следует больной глаз, а не практически здоровый. Необходимо также расширить профессиональные показания для лиц с небольшой миопией. Существуют трудовые операции, прежде всего прецизионного и операторского профиля, с которыми близорукие справляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.

Термин «эксимер» происходит от английского словосочетания «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает нестабильное, существующее только в возбужденном состоянии парное скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа, связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимерных молекул (время существования 10—15 не) излучаются высокоэнергетические фотоны в ультрафиолетовом диапазоне. При различных комбинациях инертного и галогенового газов эксимерные лазеры могут излучать короткие импульсы света волн различной длины ультрафиолетовой области спектра (фтор — 157 нм; аргон-фтор — 193 нм; криптон-хлор — 222 нм; криптон-фтор — 248 нм; ксенон-фтор — 308 нм).

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице являются аргон-фторовые эксимерные лазеры, работающие на длине волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину 2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных термических эффектов.

С помощью эксимерного луча можно проводить следующие вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные разрезы для послойной и проникающей кератопластики, поверхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпикератофакии и кератомилезе.

Первое сообщение о применении эксимерных лазеров в офтальмологии принадлежит S. L. Trokel и соавт. (1983). Они использовали лазерный луч в качестве режущего инструмента дли выполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г. J. Marshall и соавт. предложили новый способ применения эксимерного лазера для коррекции близорукости. Способ заключается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эксимерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны и преломляющей способности. Операции проводились с помощью лазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольших степеней и проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.

В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимерных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первого поколения — широколучевые «полноапертурные» системы (типа IN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональную технику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, используемая в этих системах, снижает точность операции, высокий выход энергии обусловливает достаточно сильную ударную волну во время абляции, что увеличивает травмирование роговицы.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (сканирование щелью или точкой) — типа Nidek ЕС 5000; MEDITEK; Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наиболее гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток сканирующих систем — значительная продолжительность операции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периода реэпителизации.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимер-лазерных рефракционных операций — фоторефракционная кератэктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимуществами метода являются безопасность, предсказуемость и стабильность результатов.

Медикаментозное лечение после операции включает назначение местных нестероидных противовоспалительных средств и антибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный (4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в сочетании с ?-блокаторами.

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в течение 1—2 нед, для близи — в течение 3 нед и более. Различные неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках, незначительного двоения могут сохраняться до полугода.

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микрокератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140—180 мкм. Клапан откидывается, строма роговицы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осторожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интрастромальной лазерной абляции заключаются в том, что остаются интактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функции восстанавливаются достаточно быстро, период послеоперационной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу доступны более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта.

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказа пациента по каким-либо причинам от ношения очков или контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим критериям:

• возраст пациента старше 18 лет;

• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;

• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фо-торефракционной операции, так и лазерного кератомилеза; близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее выполнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмешательств являются:

• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит, фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex в период обострения и Herpes zoster в любой стадии;

• беременность и период кормления грудью;

• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция, одноглазке;

• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хронические воспалительные заболевания, синдром «сухого глаза», кератоконус, хрусталиковый астигматизм, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки (при дистрофических изменениях периферических отделов сетчатки операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции).

Следует учитывать дополнительные противопоказания для проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее 450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более 47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр роговицы менее 10 мм в любом меридиане.

Предоперационное обследование пациента включает авторефрактометрию и визометрию при узких зрачках и в условиях циклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в условиях циклоплегии.

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной кератэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, частичную потерю прозрачности роговицы (в международной литературе именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомикроскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение роговицы различной интенсивности и однородности. Степень этих помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (степень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошедшем после операции. Наибольшая частота этого осложнения наблюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после операции. С увеличением сроков, прошедших после операции, интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.

D. S. Durrie и соавт. выделили три типа заживления после фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление; медленное заживление с минимальным риском возврата и «хейза», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.

Помутнения после операции оцениваются по следующей клинической шкале: + — следовое помутнение, ++ — слабое помутнение, +++ — умеренное помутнение, ++++ — сильное помутнение.

Экспериментальные исследования показали, что субстратом «хейза» являются синтезированный новый коллаген и наполненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие интенсивной пролиферации кератоцитов.

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с возвратом близорукости предложены разные схемы длительных курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективности — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазерный кератомилез.

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различные ошибки при формировании клапана, неправильная фиксация клапана, его смещение, децентрапия воздействия, врастание эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения роговицы.

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и осторожный подход к выбору метода операции и к рефракционной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конкретном случае подробная информация пациента о косметическом характере вмешательства и о риске возникновения послеоперационных осложнений.

Продолжение в следующей статье: Лечебные меры при близорукости ? Часть 2

источник