Для определения устойчивости аккомодации наиболее сильную, отрицательную линзу, при которой достигнута максимальная острота зрения, оставляют перед глазом на 3—5 мин. При достаточной устойчивости аккомодации острота зрения не изменится.
На рис. 25 на оси абсцисс отложено время в минутах, на оси ординат — острота зрения. При устойчивости аккомодации линия горизонтальная, при неустойчивости — кривая, которая падает наклонно.
Тренировку аккомодации производят монокулярно ежедневно в течение 15 мин (по 7—8 мин для каждого глаза). Находят наиболее сильную линзу, какую глаз может преодолеть. После этого приступают к тренировке цилиарной мышцы, приставляя все более сильные отрицательные линзы. Когда с помощью линзы острота зрения повысится до 1,0, линзу снимают и сразу же вновь ставят перед глазом. Острота зрения будет ниже, но время восстановления до 1,0 будет меньше. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока время восстановления остроты зрения до 1,0 не станет близким к нулю. Только после этого можно использовать более сильные линзы, чтобы в конце курса лечения достичь возрастной нормы РА.
Измерение резерва и лечебная тренировка конвергенции и дивергенции для дали (А. И. Дашевский, 1940). Резерв конвергенции (РК) определяют для каждого глаза отдельно на расстоянии 3—5 м, то есть при выключении аккомодации. Ставят церед одним открытым глазом красное стекло, а перед другим — призму, основанием обращенную к виску. Исследуемый видит две лампы — красную и белую. При силе призмы в 10—12 ? (призменных диоптрий) (а иногда не выше чем при 1—3 ?) оба изображения сливаются в одно вследствие вызванного фузионным рефлексом дополнительного сокращения внутренней прямой мышцы глаза, перед которым поставлена призма.
Затем добавляют 2—4 ?, снова добиваются слияния изображений и так поступают до тех пор, пока будет найдена наиболее сильная призма, еще преодолеваемая дополнительной фузионной конвергенцией.
Для определения устойчивости конвергенции эту призму оставляют перед глазом на 5 мин, снимая и ставя через каждую минуту. При неустойчивой конвергенции с каждой минутой сила преодолеваемых призм уменьшается. Откладывая на оси абсцисс время в минутах, а на оси ординат силу призм в диоптриях, преодолеваемых через каждую минуту, получают при устойчивой конвергенции горизонтальную линию, а при неустойчивой — падающую кривую, (рис. 26). Таким же образом определяют резерв дивергенции (РД), только призмы должны быть обращены основанием к глазу. Фузионный резерв—это сумма резервов конвергенции и дивергенции.
Одновременно с тренировкой аккомодации надо проводить тренировку конвергенции с помощью призм для повышения ее резервов и устойчивости: у детей — до 40—50 ?, у взрослых — до 30—35 ?, у пожилых — до 20—25 ?.
Силу полученной при определении РК призмы увеличивают на 2—3 ?; исследуемый пытается слить оба изображения в одно. Когда это ему удастся, нужно добиться, чтобы слияние наступало быстро. Так увеличивают силу призм до возрастной нормы РК. Во избежание утомления нельзя форсировать усиление призм.
Точно так же проводят тренировку дивергенции, только призмы ставят основанием к носу (здесь нельзя увеличивать силу призмы больше 4—5 Д для каждого глаза).
М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая и Р. Е. Воднева (1970) подтвердили многолетние наблюдения нашей клиники, заключающиеся в том, что восстановление РА влечет за собой улучшение состояния конвергенции, после чего достаточно нескольких дней упражнений с призмами, чтобы РК восстановился до нормы.
Метод дивергентной дезаккомодации (А. И. Дашевский, 1973). Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дезаккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 ?, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 ?, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на ъб& глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образов дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомодации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.
Метод затуманивания («стеклянный атропин»). Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см). Определяют остроту зрения. Через 10—12 мин в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня! Отличие самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения (иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого затуманиванием спазма аккомодации.
А. И. Дашевский (1962) предложил применять метод затуманивания не с диагностической, а с лечебной целью. Этот метод лечения получил название «стеклянного атропина».
С каждой сменой линз наступает все большая релаксация аккомодации; на 8—10 мин ставят самую сильную (положительную) линзу, с которой острота зрения равна 0,1, после чего заменяют ее более слабой на (0,5—1,0 Д меньше). С ослаблением силы линз острота зрения повышается. Смену линз также производят через каждые 5— 10 мин. Упражнения заканчивают после достижения максимально возможной остроты зрения. Сейчас вместо этого метода применяют более быстро действующий метод микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации.
Одним из элементов лечения методом «стеклянного атропина» является назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения. Раньше назначали очки с такими положительными линзами, чтобы острота зрения снижалась до 0,1—0,3. В настоящее время при свежих спазмах назначают очки для постоянного ношения с силой стекол +0,5 Д, дающие небольшое затуманивание.
Лечение «стеклянным атропином» можно также проводить в домашних условиях, надевая во время прогулки очки с силой стекол +4,0, +3,0, +2,0 и +1,0 Д на 10—20 мин, меняя их от сильных к более слабым (модификация метода «стеклянного атропина» Н. И. Пильман и А. М. Ольгиной).
Метод оптического микрозатуманивания (А. И. Дашевский, 1973) заключается в том, что затуманивание постепенно усиливают, начиная с линзы силой в +0,25 Д, добавляя не больше чем по +0,25 Д. При таком методе возможно использование «автофокусировки» глаза. Когда линза силой в +0,25 Д слегка затуманивает зрение, гораздо легче возникает стимул к соответственному расслаблению аккомодации, чем при большом затуманивании более сильными линзами.
Лечение спазма аккомодации оптическим микрозатуманиванием заключается в следующем. В пробную оправу ставят призмы силой в 2 Д (основанием к носу) и добавляют сферическую отрицательную коррекцию, повышающую остроту зрения, уже несколько улучшившуюся от действия призм до 1,0. Затем добавляют +0,25 Д, после чего острота зрения несколько снижается. Ожидают, пока она восстановится вновь. Убирают и сразу же вновь ставят эту линзу в оправу. Зрение опять снижается, но восстанавливается до 1,0 быстрее, чем раньше. Описанную процедуру повторяют до тех пор, пока восстановление остроты зрения до 1,0 станет почти моментальным.
Только после этого, оставив +0,25 Д в оправе, уменьшают имеющуюся в пробной оправе отрицательную коррекцию и снова удаляют и ставят линзу силой в +0,25 Д до очень быстрого восстановления остроты зрения до 1,0. Так делают каждый раз до тех пор, пока не отпадет надобность в отрицательной коррекции, то есть восстановится эмметропия. Теперь, чтобы узнать, нет ли гиперметропии, усиливают положительную линзу с +0,25 Д до +0,5 Д и выше по такой же методике.
Метод оптического микрозатуманивания для дали особенно эффективен у детей младшего возраста, которые еще не могут освоить методику тренировок дистантным микрозатуманиванием. Его следует применять при свежем спазме аккомодации в глазном кабинете под контролем врача или сестры.
Метод дистантного микрозатуманивания для дали (А. И. Дашевский, 1973). Исследование производят без отрицательной коррекции. Надев очки с 2 Д (основанием к носу), пациент приближается к таблице до тех пор, пока не увидит 10-ю строку. При низкой остроте зрения можно читать другие строки, соответствующие более низкой остроте зрения —0,6 —0,7 и т. д. Не рекомендуется подходить к таблице ближе чем на 3 м. Прочитав строку, надо слегка отклониться или отступить кзади, чтобы увидеть буквы слегка размытыми, как бы затуманенными. Их еще можно прочесть, но они кажутся менее четкими, их контуры слегка расплываются. Отступить кзади настолько, чтобы ухудшение видимости было самым минимальным. Поэтому говорят не о затуманивании, а о микрозатуманивании.
Стимулируемое этим весьма малым ухудшением видимости тест-объекта расслабление спазма аккомодации, как акт автофокусировки глаза, приводит к восстановлению остроты зрения. Если при оптическом микрозатуманивании «шаг» равен +0,25 Д, то при дистантном он может составлять и 0,01 Д. Это очень важно при лечении полустойких и стойких спазмов.
Если микрозатуманивание букв было действительно небольшим, то видимость их улучшается очень быстро. Пациенту надо научиться самому определять такое самое малое расстояние, на которое он должен отодвинуться от таблицы, при котором время восстановления отличной видимости тест-объекта будет весьма малым.
После того как буквы 10-й или другой выбранной пациентом строки снова стали хорошо видны, надо опять отодвинуться, чтобы получить новое микрозатуманивание, но уже на несколько большем отдалении от таблицы. Так поступают до тех пор, пока 10-я строка не будет свободно видимой с расстояния 5 м (это редко достигается одной тренировкой при свежих спазмах, чаще необходимы ежедневные тренировки по несколько раз в день).
Следует проверить, насколько устойчиво достигаемое небольшое улучшение зрения. Для этого пациент должен закрыть на 2—3 с глаза и затем, открыв их, проверить, видна ли выбранная для тренировки строка. Если она видна хорошо — определенный результат достигнут. На следующий день острота зрения может снова ухудшиться — нужны еще систематические тренировки. Если же строка не видна, значит эффект еще очень нестойкий. При этом надо несколько раз повторить такую тренировку, чтобы добиться хорошего результата.
Дистантное микрозатуманивание для близкого расстояния (А. И. ДашевскиЗ, 1973). Для тренировки остроты зрения на близком расстоянии следует пользоваться очками (при свежих спазмах + 3,0 Д).
Читаемый текст отодвигают на наибольшее расстояние, на котором он еще хорошо виден. После того как пациент прочтет несколько слов, текст отодвигают чуть дальше с тем, чтобы получить некоторое ухудшение его видимости (самое минимальное). Получив такое мирозатуманивание, ожидают, пока зрение восстановится и видимость снова будет хорошей. Если микрозатуманивание было действительно небольшим, то видимость улучшается очень быстро.
В том случае, если видимость не улучшилась, тренировку начинают сначала и текст отодвигают на меньшее расстояние. Как только буквы становятся опять четко различимыми, снова отодвигают текст от глаз, чтобы получить новое микрозатуманивание букв уже на новом расстоянии. После нового улучшения видимости букв вновь увеличивают расстояние между текстом и глазами (каждый раз очень немного — только для получения наименьшего микрозатуманивания) и т. д. Так ежедневно повторяют эти упражнения по 5—7 мин не менее 4—5 раз в день до тех пор, пока расстояние текста от глаз не составит 33 см. После этого упражнения продолжают для закрепления результата.
Надо выработать привычку отодвигать текст от глаз до появления микрозатуманивания, и все занятия (у школьников — подготовка домашних заданий, внеклассное чтение) проводить в очках, выписанных с этой целью. В таких случаях эффект будет более быстрым и устойчивым.
Для тренировок удобно пользоваться общепринятой таблицей Сивцева для близкого расстояния или предложенной нами специальной таблицей. В 33 см от глаз определяют остроту зрения для каждого глаза в очках, в которых к коррекции до 1,0 (для дали) добавляют +3,0 Д. Затем определяют бинокулярную остроту зрения на этом же расстоянии.
Начинают дистантное микрозатуманивание с того, что придвигают к глазам таблицу, пока не станет хорошо различимым текст для более высокой остроты зрения (на 0,1). Например, был хорошо виден шрифт для остроты зрения 0,5. Приближают таблицу, пока не станет виден следующей шрифт для остроты зрения 0,6. Отодвигают таблицу (от глаз, пока не ухудшится видимость текста. Как только текст стал хорошо различимым, снова отодвигают таблицу (или отклоняют кзади голову), чтобы получить новое микрозатуманивание уже на большем расстоянии. Так постепенно расстояние увеличивают до 33 см.
Затем таблицу снова приближают к глазам, пока не станет хорошо видимым следующий текст для более высокой (на 0,1) остроты зрения, и повторяют такую же тренировку. Так постепенно переходят к наименьшему шрифту таблицы, соответствующему остроте зрения 1,0 для расстояния в 33 см (с линзой в +3,0 Д).
Если один глаз близорук, а другой нет, тренировку следует производить только для глаза с пониженным зрением. При этом другой глаз должен быть открытым, но его прикрывают белым щитком под углом 45°.
Если же глаза близоруки в разной степени, тренировать надо лучший по зрению глаз (при двух открытых глазах). После достижения эффекта переходят к тренировке второго глаза, прикрыв первый белым щитком под углом в 45°.
Разработанная нами (А. А. Ватченко, 1976) таблица содержит 10 строк с буквами, соответствующими остроте зрения для расстояния 33 см от № 1 (остроту зрения—0,1) до № 10 (острота зрения 1,0). По сравнению с таблицей Сивцева шрифты нумерованы в обратном порядке, то есть порядковые номера увеличиваются по мере повышения остроты зрения. Вместо текста даны отдельные буквы, чтобы уменьшить элемент распознаваемости.
Как показал опыт, расположение букв в ограниченных друг от друга прямоугольниках позволяет с большей точностью определить остроту зрения.
Тренируясь с помощью этих таблиц, пациент сам отмечает успех своих занятий по мере перехода на более мелкие шрифты.
Смешанное оптико-дистантное микрозатуманивание для дали и для близкого расстояния (модификация А. А. Ватченко, 1974). Для дали—это комбинация подбора полной отрицательной коррекции не для 5 м, а для 4 м и последующей тренировки путем отодвигания пациента от таблицы с тем, чтобы в результате эта же коррекция давала остроту зрения, равную 1,0, уже для расстояния 5 м вместо 4 м. Затем уменьшают отрицательную коррекцию на 0,25 Д и повторяют тренировку к расстоянию в 5 м от того места, с которого при уменьшенной коррекции видна 10-я строка таблицы (обычно где-то в области 4 м). При этом соблюдаются все правила тренировки микрозатуманивания для дали (см. выше).
При смешанном оптико-дистантном микрозатуманивании для близкого расстояния надо подбирать такую коррекцию, чтобы микрозатуманивание для близкого расстояния (шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния или № 10 нашей таблицы) начинать с дальнейшей точки ясного зрения в 25 см от глаз и отодвигать постепенно текст до 33 см.
При миопии до 1,0 Д следует ставить в пробной оправе линзы силой в +3,0 Д (впереди призмы силой в 2 Д, обращенной основанием к носу). Для различных степеней миопии необходимо ставить следующие линзы: при лож+ ной миопии в 0,5 Д — +3,5 Д; 1,0 Д — +3,0 Д; 2,0 Д — +2,0 Д; 3,0 Д — +1,0 Д; 5,0 Д — -1,0 Д; 6,0 Д — —2,0 Д.
При такой коррекции, когда сумма степеней ложной миопии и применяемой для тренировки коррекции равна 4,0 Д, тренировки надо начинать с расстояния 25 см от глаз и заканчивать на расстоянии 33 см с расслаблением спазма на 1,0 Д. Затем уменьшают силу линзы каждый раз на 1,0 Д, и дальнейшая точка ясного зрения вновь оказывается на расстоянии 25 см. Тренировка в конце концов приводит к чтению текста с расстояния 33 см в линзах силой в +3,0 Д (эмметропия).
Этот метод смешанного микрозатуманивания особенно полезен при полустойких и стойких спазмах.
Облегчающие тренировку правила при оптико — дистантном микрозатуманивании (А. А. Ватченко, 1974).
- 1. Весьма важен уже упомянутый выше фактор времени: каждый раз при увеличении расстояния от глаз до таблицы должно пройти не более 3—5 с до полного восстановления остроты зрения (правило трех секунд). Чем меньше микрозатуманивание, тем меньше при нем острота зрения будет отличаться от 1,0 и скорее будет наступать полное восстановление зрения.
2. Если «прояснение» наступает медленно, надо вернуться в положение, при котором микрозатуманивание исчезает за 3 с (правило непрерывного движения). Невозможность при повторных попытках отодвигаться дальше означает, что для данного момента исчезла способность расслабления спазма аккомодации вдаль. Это — сигнал к прекращению в данном сеансе тренировки микрозатуманиванием вдаль и переходу после 1-минутного перерыва к тренировке на близком расстоянии.
3. Когда тренирующийся отходит на расстояние до 5 м от таблицы и острота зрения (1,0) у него сохраняется, он должен закрыть глаза и затем снова проверить остроту зрения. Обычно она снижена. Пациент вновь подходит вперед, но острота зрения у него составляет 1,0 уже не с 4 м, а с расстояния, более близкого к 5 м. Каждый раз это расстояние надо уменьшать и, наконец, открыв глаза, пациент видит соответствующую остроте зрения 1,0 строку с 5 м. С этого момента разрешается вновь уменьшить коррекцию на 0,25 Д для дальнейшей тренировки.
Исследование резерва относительной аккомодации, стойкости напряжения цилиарной мышцы для близкого расстояния и ее тренировка по Э. С. Аветисову.
- 1. Относительную аккомодацию определяют (Э. С. Аветисов с соавт., 1971) по таблице Головина — Сивцева для близкого расстояния. Полностью корригируют аметропию и предлагают пациенту читать текст № 4 указанной таблицы, расположенной в 33 см от глаз. В оба гнезда оправы в дополнение к линзам, исправляющим аметропию, поочередно ставят отрицательные линзы возрастающей силы, начиная с 0,5 Д, до тех пор, пока еще возможно чтение. Максимальной силы отрицательные линзы, с которыми еще возможно чтение, определяют запас относительной аккомодации. Средние величины запаса относительной аккомодации по К. А. Мац (1973) следующие: в 8—10 лет — 3,0 Д, в 11— 12 лет —4,0 Д, в 13—20 лет — 5,0 Д.
2. Исследование стойкости напряжения цилиарной мышцы (Э. С. Аветисов и Н. Я. Вилина, 1970) проводят монокулярно. Субъективно выявляется минусовая коррекция, после чего определяют остроту зрения по таблице для близкого расстояния с 33 см. Затем добавляют стекло силой в +3,0 Д. Если испытуемый через некоторое время вновь читает ту же строку таблицы для близкого расстояния, то в оправу помещают стекло силой в +3,5 Д, затем +4,0 Д и т. д. Показателем пробы является максимальной силы стекло, преодолеваемое пациентом в течение 10 мин. По стойкости напряжения цилиарной мышцы различают три формы псевдомиопии — стойкую (+3,5 Д), относительно стойкую (+4,0 Д) и нестойкую (+4,5 Д и выше).
- 3. Тренировку цилиарной мышцы при зрении на близком расстоянии (Э. С. Аветисов и К. А. Мац, 1969) производят следующим образом. От величины максимальной силы плюсового и минусового стекол, с которыми еще возможно чтение с расстояния 33 см, отнимают 0,5—1,0 Д. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.
После коррекции аметропии обоих глаз соответствующими стеклами начинают чтение со стеклами силой в 0,5 Д. Силу постепенно увеличивают на 0,5—1,0 Д и доводят до определяющей субмаксимальную величину положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждым новым стеклом длится 3—5 мин. Затем силу последнего минусового стекла постепенно уменьшают на 1,0 Д, оставляя каждое из них примерно на 1 мин, и после этого начинают приставлять плюсовые стекла. Силу последних постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отрицательной части относительной аккомодации. Чтение с каждым новым стеклом длится также 3—5 мин.
Первые 3 дня тренировку проводят 1 раз, а остальные — 2 раза.
Упражнения на аккомодотренере (Ю. 3. Розенблюм, К. А. Мац, Н. И. Лохтина, 1975). Для проведения этих упражнений необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры, имеющей форму ракетки (размером примерно 20 X 10 см). В нижней части (над рукояткой) имеется горизонтальная цель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» высотой примерно 2 мм.
Упражнения проводят следующим образом. Пациент надевает очки, полностью исправляющие степень аметропии, с добавлением линз силой в +3,0 Д и приставляет к одному глазу (другой глаз прикрыт) линейку прибора. Затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплывчатой и похожей на букву «о». После этого он начинает медленно отодвигать ракетку от глаза, пока буква «с» не начнет расплываться. Как только это произойдет, ракетку вновь надо приблизить к глазу, затем снова отодвинуть и т. д. Упражнения повторяют в течение 10 мин для каждого глаза с интервалом в 10—20 мин. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополнительной линз силой в +3,0 Д состоит в редукции дальнейшей точки ясного видения и обеспечении более полного расслабления цилиарной мышцы.
Тренировка «вблизь — вдаль» (Ы. Ю. Мандель, 1969, 1976). Ы. Ю. Мандель (1976) проводила тренировку глазных мышц у 86 учащихся с миопией от 1,0 до 5,0 Д и спазмом аккомодации от 1,0 до 3,0 Д, астенопическими жалобами и неустойчивой эргографической кривой (по II или III типу). Об этом методе она впервые сообщила в 1969 г.
Упражнения заключаются в тренировке на эргографе по 5—10 мин в течение 10—15 дней; в упражнениях для глазных мышц в виде сопряженных 5—10-кратных движений по кругу в ту и другую сторону; в тренировках аккомодации и конвергенции, которые состоят в том, что школьник 5—10 раз поочередно смотрит вдаль через окно и на карандаш, лежащий в вытянутой вперед руке, и, продолжая фиксировать взгляд на карандаше, приближает его постепенно к глазу до расстояния 10 см.
В результате тренировок у всех больных исчезли астенопические жалобы: у 46 — спазм аккомодации исчез, у 40 он уменьшился. Эргограмма нормализовалась у 40 и улучшилась у 46 школьников.
Тренировка «объект на оконном стекле — дальний объект» (Э. С. Аветисов, 1969). Пациент в очках, соответствующих степени псевдомиопии, становится на расстоянии 25—30 см от оконного стекла, на котором на уровне глаз прикреплена круглая метка диаметром 2—3 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он намечает какой-то предмет для фиксации, затем поочередно переводит взор с метки на стекле на этот предмет. Упражнения проводятся ежедневно по 2 раза в день в течение 15— 20 дней. Первые 3 дня продолжительность каждого упражнения составляет 3 мин, последующие 3 дня — 5 мин и остальные дни — 7 мин. К. А. Мац и Н. И. Лохтина рекомендуют этот метод в качестве дополнительного к основному лечению.
Тренировки способствуют прекращению прогрессирования миопии.
Метод «раскачки» (В. В. Волков, Л. Н. Колесникова, 1972). Л. Н. Колесникова выявила группу больных со спазмом аккомодации, у которых на фоне общего лечения, тренировок цилиарной мышцы РА устойчивость аккомодации, объем приходили к норме, а визуальные данные оставались низкими. Такое состояние расценивалось автором как остаточные явления спазма аккомодации, связанные с инертностью зрительного анализатора к внешним стимулам.
Для лечения таких больных применяют метод «раскачки», состоящий в следующем. В пробную оправу перед каждым глазом помещают стекло силой в +0,75 Д. Пациент смотрит на таблицу. Через 3—5 мин острота зрения должна несколько повыситься. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными силой в —0,75 Д и оставляют их в оправе на 20—30 с. За счет перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку. Затем в ту же оправу на 2— 3 мин вставляют сферические стекла силой в +0,5 Д (—0,75 Д убирают), заменяют их на —0,5 Д (на 20—15 с) и т. д. В заключение на протяжении 5—7 мин больной продолжает смотреть на таблицу без стекол.
Обычно уже после первого упражнения острота зрения заметно повышается, однако через 1—2 мин она снижается. Упражнения повторяют еще 2—3 раза. Такие сеансы проводят ежедневно в течение 7—10 дней.
Глазная эргография для близкого расстояния (Э. С. Аве- тисов с соавт., 1968—1972) и для дали (В. В. Волков, 1974). Принцип эргографии основан на приближении к глазу экрана с одиночным знаком (оптотип Ландольта, соответствующий остроте зрения 0,6 для расстояния 30 см) до того момента, пока разрез в кольце станет ясным, после чего отодвигают знак, пока разрез в кольце снова станет различимым, и повторяют эти упражнения несколько раз в течение 10 мин.
Различают четыре типа эргограмм (Э. С. Аветисов): I — ближайшая и ближняя точки ясного видения на всем протяжении либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу испытуемого; II — волнообразная эргограмма с большими волнами, незначительными (На) и значительными (Иб) изменениями амплитуды; III — ступенчатая эргограмма с постепенным удалением ближайшей и ближней точек ясного видения от глаза; IV — атипические формы кривых.
При изучении работоспособности цилиарной мышцы для дали по В. В. Волкову производят эргографическое исследование изменений положения дальнейшей и дальней точек ясного видения с применением редуцирующей линзы (+3,0 Д),.переводящей дальнейшую точку на расстояние 33 сц от глаза. Эргограммы для дали характеризуют устойчивость аккомодации при зрении вдаль.
Тренировка на синоптофоре (СНвика, 1970). СНэика модифицировал синоптофор таким образом, что при слиянии изображений получалось впечатление, что изображения несколько отдаляются от правого, а затем от левого глаза пациента, что приводило к некоторой релаксации спазма аккомодации.
Лечебная физкультура для близоруких. Э. С. Аветисов, В. Н. Мошков и Е. И. Ливадо (1974) изучили влияние физических упражнений на аккомодацию и выработали методику лечебной физкультуры для лиц, страдающих близорукостью.
Рекомендуются укрепляющие упражнения, дыхательные и дополнительно для наружных мышц глаз, а также самомассаж глазных яблок. Физические упражнения способствуют улучшению работоспособности цилиарной мышцы.
источник
Разработанный Дашевским А.И. метод дистантного микрозатуманивания для лечения дальнозоркости и близорукости более легок в практической реализации, чем метод “стеклянного атропина”, и может быть использован для самостоятельного восстановления зрения дома без помощи окулиста.
Рассмотрим далее более детально применение этого метода для устранения близорукости.
Как известно, причиной близорукости, согласно альтернативной теории зрения У.Г.Бейтса, является излишнее постоянное напряжение (спазм) косых глазных мышц, мешающее глазу восстановить свою естественную шарообразною форму, необходимую для четкого зрения вдаль. В отличие от Бейтса, предлагающего устранять напряжение мышц глаза с помощью разнообразных расслабляющих упражнений, Дашевский предложил расслаблять эти мышцы, используя естественные глазные рефлексы.
Для тренировок используют общепринятую таблицу Сивцева для проверки остроты зрения:
О том, как сделать самостоятельно полноразмерную таблицу Сивцева, написано здесь.
Допустим, острота вашего зрения составляет 0,5. Таблицу следует расположить (или отойти от нее) на таком расстоянии, чтобы вы четко видели буквы из строки, соответствующей остроте зрения 0,6 (дальше работает только с этой строкой). Прочитав эту строку, слегка отклонитесь или отступите назад, чтобы увидеть буквы немного размытыми (затуманенными): буквы еще можно читать, но вы их видите менее четкими, их контуры немного расплываются. Отступить назад следует настолько, чтобы это ухудшение видимости было наименьшим. Поэтому в этом случае речь идет не о затуманивании, а о микрозатуманивании.
Микрозатуманивание вызывает расслабление спазма аккомодации как следствие естественного рефлекса автофокусировки глаза при ухудшении видимости рассматриваемого предмета. В зависимости от величины смещения глаз от таблицы автофокусировка глаз выполняется или мгновенно, или наступает в течение 2-5 секунд. (Если после смещения назад в течение нескольких секунд не наступило восстановление остроты зрения, это значит, что вы сместились слишком далеко). Если при оптическом затуманивании (метод “стеклянного атропина”) “шаг” равен +0,25 Д, то при дистантном микрозатуманивании он может составлять и 0,01 Д. Это имеет большое значение при снятии стойких спазмов.
Чем меньшей была величина микрозатуманивания букв, тем быстрее будет улучшаться их видимость. Со временем каждый человек может научиться сам определять такое минимальное смещение от таблицы, при котором время восстановления отличной видимости букв соответствующей строки будет весьма малым.
Как только буквы снова стали хорошо видимыми, опять отодвигаемся от таблицы (или отклоняем назад голову), чтобы получить новое микрозатуманивание уже на большем расстоянии. Таким способом понемногу увеличиваем расстояние от таблицы до 5 м.
После этого подходим к таблице Сивцева на такое расстояние, пока четко не увидим буквы следующей строки для более высокой (на 0,1) остроты зрения (в нашем случае 0,7), и повторяем те же самые действия уже с этой строкой. Так поэтапно переходим к строке таблицы, соответствующей остроте зрения 1,0 для расстояния 5 м.
В случае дальнозоркости улучшение зрения также происходит поэтапно с тем лишь различием, что микрозатуманивание достигается не отдалением, а приближением глаз к таблице.
Работа с полноразмерной таблицей Сивцева по методу дистантного микрозатуманивания не совсем удобна, особенно в небольшой по размеру комнате.
Значительно проще и эффективней проводить тренировки по восстановлению зрения на изобретенном А.И.Дашевским глазном тренажере “Микротуман”:
“Микротуман” — это оптико-механический прибор, в котором:
- оптическая часть (линза +3 дптр) уменьшает обычное для исследования остроты зрения расстояние с 5 метров до 33,3 см;
- механическая часть обеспечивает плавное изменение расстояния между экраном (таблицей) и глазом, а также очень малые перемещения экрана вдоль проградуированной (в диоптриях и сантиметрах) рейки-основания.
“Микротуман” хорошо восстанавливает зрение при:
- Близорукости (миопии);
- Прогрессирующей близорукости;
- Ранней (не возрастной) дальнозоркости;
- Амблиопии (ленивый глаз);
- Послеоперационной коррекции остроты зрения.
Против усталости глаз и для лечения возрастной дальнозоркости (пресбиопии) более эффективен другой глазной тренажер А.И.Дашевского – “Тонус”, использующий феномен призм для восстановления зрения.
К великому сожалению, с недавних пор глазной тренажер “Микротуман” больше не выпускается.
P.S. Если вам больше по душе воспринимать информацию через видео, можете посмотреть мой видеоролик на тему этой статьи:
источник
Этот метод снятия спазма аккомодации (ложная близорукость) был предложен советским офтальмологом профессором А.И.Дашевским (его научные труды обязательны для изучения студентами-офтальмологами во всем мире).
Вот что сам А.И.Дашевский пишет в своей книге “Ложная близорукость” об этом методе:
“…метод затуманивания или циклодамии, получивший у нас название метода “стеклянного атропина”, который в нашей стране был незаслуженно забыт, но с 1954 г. восстановлен в Днепропетровской глазной клинике не только для диагностических, но и для лечебных целей. Принципиальное различие между общепринятым и неэффективным методом лечения спазмов аккомодации атропинизацией (закапыванием атропина в глаза) и методом затуманивания заключается в том, что первый является медикаментозным и вызывает паралич цилиарной мышцы (циклоплегию), а второй вызывает расслабление аккомодационной мышцы оптико-рефлекторным путем; при этом получение более четкого изображения на сетчатке обеспечивается сенсорномоторной реакцией, ведущей к расслаблению напряжения или спазма аккомодации. Второй метод следует считать более физиологическим, и мы используем его широко для лечения спазмов аккомодации.”
Попробую как можно доступнее объяснить суть этого метода, обратившись к теории аккомодации д-ра У.Г.Бейтса. Согласно Бейтсу, близорукость возникает из-за аномального удлинения глазного яблока в продольной оси под воздействием внешних косых глазных мышц:
Традиционный способ коррекции близорукости – использование вогнутых (минусовых) линз, которые изменяют ход световых лучей в глазу, заставляя их снова фокусироваться на сетчатке:
У близорукого человека, носящего корригирующие минусовые очки, косые глазные мышцы остаются напряженными, то есть, форма глазного яблока не меняется. Чтобы уменьшить степень близорукости, надо заставить глазное яблоко немного укоротиться в продольной оси, чтобы его форма была более близкой к сферической. В рамках метода Бейтса это достигается путем регулярного выполнения упражнений на расслабление глазных мышц (в первую очередь, косых). А.И.Дашевский предложил использовать для этой цели плюсовые (выпуклые) линзы, смещающие точку фокусировки световых лучей ближе к центру глаза:
Поначалу у близорукого человека, смотрящего через плюсовые линзы, зрение сильно ухудшается (затуманивается). Но очень быстро (в течение нескольких секунд) происходит то, что А.И.Дашевский назвал “сенсорономоторной реакцией” глаза: зрительная система человека находит единственно возможный способ улучшения зрения в этом случае – расслабление глазных мышц, т.е. ослабление спазма аккомодации. При этом глазное яблоко немного уменьшает свою длину, а точка фокусировки лучей света смещается ближе к сетчатке, что формирует на ней более четкое изображение:
Если убрать плюсовые линзы, а потом снова поставить, то время сенсорномоторной рекции немного уменьшится. Если этот процесс повторять многократно, то время преодоления глазом “затуманивания” зрения из-за плюсовых линз сократится почти до нуля.
Следующий этап – использование более сильных плюсовых линз для достижения еще большей степени расслабления глазных мышц. Обычно силу плюсовой линзы увеличивают с шагом 0,25 диоптрий. Постепенно, с достижением все большего расслабления мышц глаз ложная близорукость будет ослабевать, вплоть до полного ее исчезновения.
Как правило, сеансы оптического затуманивания ограничены во времени и проводятся под наблюдением врача-окулиста. Для более быстрого снятия спазма аккомодации пациентам выписывают для постоянного ношения плюсовые очки с линзами, которые в два раза слабее минусовых линз, корригирующих близорукость (например, если близорукость корригируется линзами -2,0 Д, то плюсовые линзы берут с силой +1,0 Д ).
Если резюмировать вышесказанное, то суть метода оптического затуманивания А.И.Дашевского по лечению близорукости сводится к стимулированию естественного рефлекса глаз на временное ухудшение остроты (затуманивания) зрения, в результате чего наблюдается постепенное расслабление глазных мышц и устранение спазма аккомодации в конечном итоге.
Кроме рассмотренного в этой статье метода оптического затуманивания, А.И.Дашевский разработал методы дивергентной дезаккомодации (метод призм) и дистантного микрозатуманивания, которые можно успешно применять в домашних условиях для улучшения зрения.
источник
Всем нам, к сожалению, не понаслышке знакомо понятие «компьютерный зрительный синдром». Покраснение глаз, сухость и слезоточивость, затуманенность в глазах, «песок» – да мало ли что еще вы можете чувствовать, проведя несколько часов один на один с монитором без двигательной активности глазных мышц!
Читайте внимательно — и скоро узнаете, что это за приспособление
К счастью, прогресс не стоит на месте, и сегодня уже существует множество средств против усталости глаз и компьютерного зрительного синдрома. Один из них – пиратские очки, о которых мы уже когда-то говорили. Еще одно эффективное средство – антиочки, но сейчас речь тоже не о них.
Сегодня речь пойдет об одном интересном изобретении – методе призм, который по-научному называется методом дивергентной дезаккомодации.
А открыл это явление ни кто иной, как А.Дашевский, тот самый, которому принадлежит открытие метода микрозатуманивания – читайте о нем здесь, не пожалеете! Чтобы понять суть этого процесса, вспомним, что происходит с глазами во время зрительной работы:
– аккомодация – процесс «настройки» глаза на четкое зрение вблизи. Если верить Бейтсу, за него отвечают внешние глазные мышцы, которые изменяют форму глазного яблока от круглого к продолговатому и наоборот.– конвергенция – сведение осей глаз в одну точку, за которое отвечают внутренние глазные мышцы.Стоит ли говорить, что процессы аккомодации и конвергенции неразрывно связаны между собой, ведь сокращение одних глазных мышц обязательно оказывает определенное влияние на другие?
Очень просто! Зрительное напряжение наступает от того, что человек долго сводит зрительные оси в одну точку, напрягая глазные мышцы. Значит… нужно просто развести их в сторону! Просто, да не очень, ведь разведение мышц в сторону, или дивергенция, – неестественно для наших глаз.
Чтобы смоделировать это состояние, Дашевский предложил использовать специальные призмы.
На рисунке видно, как призмы изменяют направление лучей: человек видит раздвоенный предмет. В ответ на такое неестественное состояние мозг дает команду на сокращение внешних глазных мышц так, чтобы раздвоенное изображение как можно быстрее слилось в одно.
Рефлекторное разведение в сторону зрительных осей собственно и приводит к расслаблению косых глазных мышц (деаккомодации) и уменьшению деформации глазного яблока. Вот в чем суть открытия Дашевского.
Обратите внимание! Разведение происходит рефлекторно, то есть человеку не нужно сознательно делать упражнения, направленные на снятие зрительного напряжения. Согласитесь, это хорошая новость!
Метод Дашевского нашел интересное воплощение, которым стал тренажер для глаз «Тонус». Это приспособление, по размеру как обычная карманная расческа, состоит из трех разных по силе призм, которые объединены в полимерном корпусе.
Чтобы заниматься на этом простом тренажере, не нужны специальные условия. Достаточно иметь вблизи один освещенный предмет, что вполне реально и дома, и на работе, и на природе и т.д.
• Усталость глаз, в том числе при работе за компьютером.
• Возрастная дальнозоркость.• Астигматизм.• Нарушение бинокулярного зрения.• Косоглазие.• Спазмы аккомодации.
Уже через 1-2 недели тренировок по Дашевскому, по заверениям разработчиков, будут заметны результаты лечения. А если вы по роду деятельности вынуждены проводить много времени за компьютером, всего 3-4 минуты работы с глазным тренажером «Тонусом» будет достаточно, чтобы избавиться от симптомов усталости в глазах.
В эпоху глобальной компьютеризации вряд ли стоит пренебрегать возможностью лишний раз позаботиться о глазах, не так ли?
источник
Близорукость сегодня очень распространена. Корректировать ее необходимо, иначе развитие приведет к печальным последствиям. Можно даже полностью ослепнуть, если своевременно не принять мер. Для коррекции миопии используют контактные линзы и очки. Линзы удобны в носке, незаметны окружающим. Очки можно использовать постоянно или временно.
Близорукость — это самый распространенный вид аметропии. Так называется нарушение зрения, которое происходит из-за изменения преломляющей способности глаза.
Аметропия приводит к тому, что изображение фокусируется не на сетчатой оболочке глаза, а впереди нее или позади. Если человек отчетливо видит объекты, которые расположены вблизи, а отдаленные кажутся ему расплывчатыми, то врач ставит диагноз «близорукость». При этой патологии параллельные лучи преломления собираются перед сетчаткой. Получается, что главный фокус оптической системы не совпадает с ней. Размеры глазного яблока из-за этого изменяются. Оно вытягивается и принимает овальную форму.
Причин развития близорукости довольно много. Одним из основных факторов является наследственность. В семьях, где миопией страдают и отец, и мать, велика вероятность рождения близорукого малыша. Бывает так, что форма глазного яблока изменяется во внутриутробный период. Это происходит из-за инфекцией, перенесенных матерью, особенно в первом триместре. Нередко миопия становится следствием родовых травм. В последние годы огромное влияние на развитие близорукости оказывают повышенные зрительные нагрузки. Просмотр телевизора, работа за компьютером, игры в смартфоне негативно сказываются на состоянии зрительных органов. Несоблюдение рекомендованной дистанции в 30 см от экрана до глаз приводит к снижению зоркости. На этом фоне иногда начинает развиваться близорукость. Часто это происходит из-за спазма аккомодации. Это состояние, при котором глаза фокусируются на близко расположенном предмете. Такое происходит при чтении книг, подготовке рефератов, написании текста в тетради. В это время глазное яблоко «настраивается» на работу вблизи и его задача обеспечить четкое зрение в этих условиях. После окончания уроков дети часто замечают, что не могут рассмотреть номер автобуса или название магазина. Это происходит потому, что глазное яблоко еще не вернулось в нормальное положение и обеспечивает только зрение вблизи. Привести к прогрессированию миопии могут и физиологические изменения, например: подвывих хрусталика, спазм цилиарной мышцы, кератоконус.
В последние годы близоруких людей стало гораздо больше, чем еще пару десятилетий назад. По мнению врачей это нарушение рефракции представляет серьезную проблему. Данные статистики говорят о том, что сегодня близорукостью страдает 30% мирового населения. Печально звучат и прогнозы офтальмологов. Специалисты считают, что спустя всего пару десятков лет миопия будет диагностирована у половины населения земли. А это почти 5 миллиардов человек. Близорукость опасна тем, что при отсутствии коррекции она может привести к серьезным заболеваниям: катаракте или глаукоме. Стремительное прогрессирование этой патологии может завершиться полной потерей зрения. Ученые уже прозвали близорукость «эпидемией XXI века».
Существует несколько способов коррекции близорукости. Подбирать, какой из них подойдет пациенту, задача окулиста. Самым современным методом считается ношение контактной оптики. Производители из разных стран выпускают множество моделей линз. Для создания офтальмологических изделий технологи используют гидрогелевые и силикон-гидрогелевые материалы. Линзы хорошо пропускают кислород, увлажняют роговицу. Это позволяет близоруким людям четко видеть и не испытывать при этом дискомфорт. К сожалению, не вся контактная оптика удобна для глаз. Некоторые люди долгое время не могут привыкнуть носить линзы.
Эффективным способом лечения близорукости является хирургическое вмешательство. Некоторые врачи относят операции по коррекции миопии к категории косметических. Это значит, что абсолютных показаний к их проведению нет — все зависит от желания пациента. Хирургическое вмешательство не гарантирует излечения от близорукости. Часто оно оказывает временный эффект. Спустя несколько лет зрение может начать падать вновь. Это легко заметить во время чтения или работы за компьютером. Существуют определенные противопоказания, которые не позволяют некоторым пациентам провести операцию. Ограничения часто связаны с возрастом человека и наличием у него некоторых заболеваний.
Проверенным способом коррекции миопии является ношение очков. При близорукости он применяется уже много лет. Главный плюс ношения очков заключается в том, что использовать их можно только в определенное время, то есть не носить их постоянно. Эти офтальмологические изделия имеют вогнутые стекла с рассеивающим эффектом. Они преломляют световые лучи так, что фокус оказывается на поверхности сетчатки глаза. Благодаря этому свойству человек четко видит удаленные предметы. Окулисты редко назначают плюсовые очки при близорукости, так как они бесполезны при средних и высоких степенях нарушения зрения. Такие оптические изделия рекомендуют применять при дальнозоркости.
Для коррекции близорукости врачи рекомендуют носить минусовые очки. Некоторые люди, которым предстоить купить эти оптические изделия, не знают, какие именно нужно приобретать модели: со знаком «+» или «-». Поэтому перед покупкой очков нужно обязательно обратиться к окулисту. Он осуществит подбор офтальмологических изделий и выдаст рецепт, который потребуется при покупке. При близорукости врачи выписывают очки, линзы которых имеют знак «минус». У человека, страдающего от миопии, изображение предмета фокусируется перед сетчаткой глаза. При отсутствии нарушений зрения фокус размещается на сетчатой оболочке, а не спереди или сзади. Неправильное расположение фокуса изображения влияет на способность к четкому видению на дальних расстояниях. Для того, чтобы скорректировать близорукость, требуется изменить положение фокуса, буквально «сдвинуть» его на сетчатку. Добиться нужного эффекта можно с помощью специальных очковых линз, которые имеют вогнутую форму.
У большинства детей зрение начинает ухудшаться в школьном возрасте. Это связано с повышенными зрительными нагрузками. Несоблюдение расстояния между учебником и глазами, частое выполнение заданий на компьютере и даже неправильно питание — все это оказывает влияние на прогрессирование близорукости. Очень важно, чтобы родители внимательно следили за тем, как их ребенок выполняет домашние задания: не пишет ли он «носом», хорошо ли освещено его рабочее место. Если близорукость была выявлена у ребенка ранее, нужно принимать комплексные меры. Они помогут замедлить развитие этого нарушения рефракции.
Обычно при миопии офтальмологи рекомендуют носить минусовые очки. Такие модели улучшают видимость изображения, устраняют размытость контуров предмета. В некоторых случаях, при слабых степенях близорукости, детям могут быть назначены плюсовые очки. Такие оптические изделия обычно используются при дальнозоркости. Если ребенку поставлен диагноз «миопия», то плюсовые очки помогают расслабить цилиарную мышцу. Их ношение врачи часто рекомендуют в период активного роста глазного яблока. Считается, что ношение этих офтальмологических изделий во время чтения или работы за компьютером особенно эффективно с 10 до 14 лет, то есть при обучении в средней школе. Использование таких очков «тормозит» развитие близорукости, и в подростковом возрасте миопия прекращает свое развитие.
Метод коррекции близорукости с помощью плюсовых очков был широко популярен в советское время. Линзы, которые используются для их создания, позволяют снизить у ребенка спазм аккомодации, который считается одной из основных причин миопии. Можно сказать, что при близорукости у детей такие очки применяются как составляющая часть лечения. Существует мнение, что ношение этих оптических изделии помогает избавиться от миопии. Такое предположение обосновано тем, что использование плюсовых очков способствует борьбе организма с нарушением зрения. Сегодня такой метод коррекции миопии не так популярен, как в прошлые годы. Но некоторые врачи продолжают назначать ношение плюсовых очков при слабых степенях близорукости.
Сила очков при миопии измеряется в диоптриях — единицах измерения оптической силы глаза. Если степень близорукости слабая, до -3D, то таким детям могут выписать плюсовые модели. В таких случаях носить очки постоянно не требуется. Их нужно надевать для того, чтобы рассмотреть предметы вдали. Считается, что если сразу назначить ребенку очки с минусовыми линзами, то это быстрее приведет к прогрессированию нарушения рефракции. Ношение офтальмологических изделий будет способствовать тому, что глазные мышцы станут слабее из-за того, что им не придется «напрягаться» при попытке рассмотреть отдаленные предметы.
Плюсовые очки при близорукости выписывают только при невысоких степенях нарушения рефракции. Если у ребенка средняя степень миопии, от 3 до 6D, то использовать плюсовые модели будет для него проблематично. Такие офтальмологические изделия будут бесполезны и не смогут корректировать зрение. При средней степени носить очки нужно постоянно. Обходиться без них становится сложно, особенно в школьные годы. Окулисты назначают пациентам минусовые модели, которые предназначены для коррекции близорукости. В некоторых случаях врачи могут выписать рецепт на вторую пару очков, которая пригодится для работы на близком расстоянии. Назначают в таких ситуациях и бифокальные очки. При миопии высокой степени офтальмологи иногда рекомендуют пользоваться очками, линзы которых имеют на 1D меньше, чем нужно. Этот метод врачи называют «коррекция по переносимости». Ношение таких очков позволяет снизить усталость органов зрения при долгой зрительной работе.
источник
Hа основе концепции о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в пpоисхождении миопии, связанной со зpительной pаботой на близком pасстоянии, была выдвинута идея о возможности лечения близоpукости путем воздействия на аккомодационный аппаpат глаз.
Многочисленные методики тренировочных упражнений аккомодационно-конвергентной системы при этом преследуют цель восстановления нормальных величин резервов аккомодации (РА), резервов относительной аккомодации (РОА), резервов конвергенции (РК) и основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем создания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатке с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенцию призмами.
При этом проводят упражнения, преследующие цель восстановления РА, РОА, РК: методика тренировки резервов аккомодации (А.И. Дашевский, 1940), физиологического «массажа» аккомодационной мышцы (Э.С.Аветисов, К.А.Мац, 1969), позволяющего восстановить резерв относительной аккомодации, методика тренировки резервов конвергенции (А.И.Дашевский, 1940).
После восстановления РА, РОА, РК для закрепления достигнутого результата и дальнейшего улучшения функции аккомодационно-конвергентной системы переходят к более сложным тренировочным упражнениям: метод дивергентной дезаккомодации, метод оптического микрозатуманивания (А.И.Дашевский, 1973), метод смешанного оптико-дистантного затуманивания для дали и для близи (А.А.Ватченко, 1979), метод «раскачки» (В.В.Волков, Л.Н.Колесникова, 1972).
Существует два взгляда, два отношения к лечению близоpукости: тpениpовка аккомодации путем усиления тонуса цилиаpной мыщцы (Л.В.Белецкая, 1971, 1986; А.И.Дашевский, Э.С.Аветисов, 1971; Ю.З.Розенблюм, 1975; Г.А. Медвецкая, 1987; H.Х. Хазанова, 1971; H. Я.Зельцеp, И.М.Лохтина, К.А. Мац, М.А. Соколова, 1984 ; А.Ю.Юсупов, Ш.А. Амриддинова, 1985; В.В.Коваленко с соавт., 1994 В.В.Коваленко, 1995 и дp.). тpениpовка аккомодации путем снижения нагpузки с цилиаpной мышцы (Ю.А.Утехин, 1986, 1988; М.С. Ремизов, Б.И. Гильдина, 1971; И.А. Вязовский, С.Ф. Пономаpенко, 1980; Gimbel H.V. 1973; E. Gruber,1978;).
Ряд автоpов пpедлагает сочетание этих методов (Т.Ф.Акимова, А.И. Золотаpева, 1984; Л.К. Дембский с соавт.1994; В.И.Рак, 1987;и дp.).
А.И.Дашевский и Э.С.Аветисов (1971), хотя и с pазных позиций, но пpедложили совместно метод лечения спазма аккомодации (псевдомиопии). Давая опpеделение псевдомиопии (спазма аккомодации) и ее коppекции они рассматpивали pаннюю псевдомиопию (до 12 месяцев) и позднюю (более года). При этом в комплексное лечение входило общее оздоpовление pебенка , лечебная оптическая коppекция, специальные оpтоптические упpажнения и инстилляция медикаментов, воздействующих на аккомодацию: мезатон, эфедрин). Основным же условием лечения псевдомиопии, близоpукости служит соблюдение основ гигиены зpения с огpаничением зpительной нагpузки.
В 1987г. Г.А.Медвецкая с соавтоpами отметила, что тpениpовка аккомодации по Аветисову — Мац дает лучший эффект, если она сочетается с закапыванием 1% мезатона на ночь, при этом близорукость развивается в 3 pаза pеже с годовым гpадиентом пpогpессиpования 0,15Д, в то время как в контpольной гpуппе градиент составил 0,55Д.
Однако О.Г.Левченко (1987) на основании наблюдений и проведенных исследований делает вывод о том, что применение мезатона у лиц с быстро прогрессирующей близорукостью с резким нарушением гемодинамики может усугубить имеющиеся нарушения. Поэтому лечение мезатоном должно проводиться по строгим показаниям.
По мнению Ю.З.Розенблюма (1975) pазвитие миопии сопpовождается pядом пpиспособительных пpоцессов в зpительной системе и системах, обслуживающих зpение (аккомодация, конвеpгенция и дp.). Тpениpовка аккомодации ведет к повышению пpиспособительных механизмов.
H.Х.Хасанова (1981), Л.В.Белецкая (1981, 1986) отметили положительное влияние тpениpовок аккомодации на ее паpаметpы пpи начальной близоpукости. Особенно яpко это выpажено на изменении pезеpва аккомодации.В гpуппе,где пpименялась дивеpгентная дезаккомодация и микpозатуманивание по Дашевскому,РОА выpос с 2,8Д до 11,4Д. Чеpез год — 7,7Д. В гpуппе, где пpименялся метод тpениpовки аккомодации со сменными стеклами по Аветисову-Мац, цифpы соответственно pавнялись 2,4 — 5,7 — 5,1Д. Там же, где тpениpовок не пpоводилось пpи исходной величине запаса относительной аккомодации 1,8 Д чеpез год РОА составил 1,75 Д.
H.Я.Зельцеp, И.М.Лохтина, К.А.Мац, М.А.Соколова (1984) изучая отдаленные pезультаты пpофилактики пpогpессиpования миопии путем воздействия на аккомодационный аппаpат глаза, используя метод физиологического массажа с линзами пеpеменной силы (по Аветисову-Мац), пpишли к заключению, что систематические тpениpовочные упpажнения — эффективный метод пpофилактики близоpукости.
Этого же мнения пpидеpживаются многие исследователи. (H.И.Лохтина, 1975; А.А.Ватченко и А.Г.Дpоздов, 1991; Л.А.Хpебтова, 1987; А.Г.Дpоздов, 1989; Г.Г.Демиpчоглян, 1990; М.М.Бойчук, 1992; В.С. Беляев,1977 и дp.)
Р.Ф.Комаpницкий (1992) для пpофилактики зpительного утомления пpедлагает гимнастику цилиаpной мышцы с «+» и «-» 0,25 Д и пpизмы в 3,0 Д. Тpениpовка аккомодации проводится ежедневно по 30 минут. Для улучшения кpовообpащения головного мозга pекомендует массаж всех пальцев pук.
Для пpофилактики начальных пpоявлений близоpукости Г.H.Сеpдюковская, А.Г.Сухаpев (1986) pекомендуют своеобpазную, пpедложенную Аветисовым (1969) методику тpениpовки внутpенних пpямых мышц глаза. Суть её состоит в pассмотpении pазноудаленных обьектов. Ребёнку пpедлагают быстpо пеpеводить взгляд с близко pасположенного обьекта (палец, каpандаш, точка на оконном стекле и дp.) на удаленный(облако на небе, пpотивостоящий дом, деpево) и обpатно. Такие упpажнения выполняются в течение 0,5-1,5 минуты в сеpедине уpока или во вpемя пpиготовления домашних заданий, т.е. пpи напpяженной зpительной pаботе. Систематическое выполнение упpажнений обеспечивает совеpшенствование аккомодации, устpаняет начальные пpизнаки её наpушений, служит сpедством лечения и пpофилактики миопии.
Стоpонники тpениpовки аккомодации путем снижения нагpузки с цилиаpной мышцы пpедлагают следующие методы: инстилляции циклоплегиков (атpопин), упpажнения с положительными линзами и пpизмами, длительное ношение очков с пpизматическими элементами.
В настоящее время никто не отрицает решающего влияния напряженной зрительной работы на процесс миопизации. Поэтому представляет несомненный интерес предложение — уменьшить в пропорциональной степени аккомодационно-конвергенционную нагрузку.
Так, Ю.А.Утехин (1986,1988) считает, что для пpофилактики близоpукости большее значение имеет снятие с цилиаpной мышцы излишнего напpяжения, что достигается назначением сфеpопpизматических очков. По мнению автоpа, они в 4 pаза «pазгpужают» цилиаpную мышцу от напpяжения во вpемя чтения.Им же пpедложена оптическая гимнастика «Зоpкость».
Ю.Ф.Еpмолаева (1983), используя этот метод (чтение одним глазом на максимально удаленном pасстоянии от глаз в очках +0,5 +3,0 Д) добилась стабилизации и уменьшения близоpукости в 98%. Однако, есть и дpугие мнения на этот счет.
Однако, там, где сфеpопpизматические очки сочетались с плеопто-оpтоптическим лечением, высказывание исследователей в их пользу встpечаются не так уж pедко. (Т.Ф.Акимова, А.И.Золотаpева, 1984; В.И. Рак, 1987; Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, Е.П. Тарутта, 1989; Л.К. Дембский с соавтоpами, 1994). Ю.А.Утехин (1986, 1988) считает, что пpименение БСПО в 4 pаза уменьшает нагpузку на аккомодацию и конвеpгенцию и в 54 — 98 % улучшает зpение и стабилизиpует близоpукость.
По мнению И.И.Дергало (1998) применение БСПО приводит к уменьшению величины усиления рефракции при миопии слабой и средней степени в три раза. Наиболе стабилизирующее влияние БСПО выявлено у детей в возрасте 13-14 лет. Применение БСПО без сочетания с другими методами лечения спосбствовало нормализации запасов относительной аккомодации и объема абсолютной аккомодации ЗОА и ОАА у всех больных со слабой и у значительной части детей со средней степенью миопии. Автор при этом указывает на необходимость при проведении БСПО ортоптического лечения.
В.И.Рак(1987) для лечения близорукости также pекомендует комплексное пpименение бифокальных сфеpопpизматических очков и оптико-pефлектоpные тpениpовки. Оптико-pефлектоpная тpениpовка включала усиление pезеpва аккомодации, конвеpгенции, дивеpгенции, оптическое микpозатуманивание, аккомодотpенеp в течение 10 дней каждые 3 месяца. Пpи слабой степени миопии улучшение наступило у 70 % больных, пpи сpедней у 59 % , пpи высокой у 38%. Длительных наблюдений не пpиводилось.
Т.Ф. Акимовой, А.И.Золотаpевой (1984) пpоизведена сpавнительная оценка методов оpтоптического лечения близоpукости по Дашевскому, Аветисову-Мац и со сфеpопpизматическими очками по Утехину. Сделан вывод,что в pезультате лечения повышается остpота зpения (соответственно по гpуппам) на 0,18 — 0,03 — 0,01. Уменьшение pефpакции пpоизошло на 1,0 — 0,2 — 0,3.Резеpвы аккомодации увеличились на 6,8 — 1,8 Д. Hаблюдения в течение 2 лет показали, что у половины нивелиpовались достигнутые успехи.Чеpез 2 года pефpакция в сpеднем возpосла на 0,42 Д. Автоpы пpиходят к выводу о необходимости повтоpных куpсов.
Действие циклоплегических сpедств пpи миопии изучается И.А. Вязовским, С.Ф.Пономаpенко (1980).
М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) для пpоведения pекомендуемых ими упpажнений назначают оптимальную, допускающую чтение на pасстоянии 33 см., коppекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптp. Во вpемя чтения pекомендуется пользоваться подставкой для книг, котоpую необходимо отодвинуть как можно дальше.
Чеpез 15 — 20 мин. после начала пpименения «стеклянного» атpопина пациенту пpедлагают pассматpивать обычный шpифт на pасстоянии ближайшей точки ясного видения. Вpемя тpениpовок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для pасслабления мышц после нагpузки на 10-15 мин вновь дают очки с плюсовыми линзами.
С.Л.Авеpбух (1976) обследуя 230 больных, определив у них остроту зрения и pефpакцию до и после циклоплегии, остроту зрения при приставлении к глазу пpизмы основанием к носу, у 100 из них выявил спазм аккомодации. Лечение этих 100 больных оптико-pефлектоpным и медикаментозным pасслаблением аккомодации с добавлением общих лечебно — гигиенических меpопpиятий и упpажнений для усиления тонуса цилиаpной мышцы дало положительный эффект в 54,5%.
В.Ф. Базаpный, Л.П. Уфимцева (1991), подчеpкивая значение напpяжения аккомодации в pазвитии близоpукости, pекомендуют читать и писать на максимально удаленном от глаз pасстоянии.
В механизме pазвития близоpукости особую pоль игpает зpительная pабота на близком pасстоянии,слабость аккомодации. Гигиенисты подчеpкивают,что ведущее значение для pазвития близоpукости имеют наpушения гигиенических тpебований к условиям зpительной pаботы. Это указывает на возможность активного вмешательства в пpоцесс усиления pефpакции на фоне возpастных особенностей её pазвития с целью пpедотвpащения её изменений в неблагопpиятном напpавлении. Поэтому в используемых методах лечения спазма аккомодации и pазвивающейся близоpукости на пеpвый план выступает pазличного pода тpениpовка цилиаpной мышцы.
Сpеди описания pазличных методов лечения близоpукости, пожалуй, больше всего пpотивоположных точек зpения мы находим в очковой коppекции. Так А.И. Дашевский (1962) считал, что постоянное ношение очков пpедупpеждает пpогpессиpование близоpукости. Такой же точки зpения пpидеpживались Д.Ф.Иванов и Б.С.Безуглый (1990).
По данным Э.Л.Зайналова (1976) за постоянное ношение очков были Дондеpс, Радзиховский, Локшин, Канцельсон. Пpотив — Пильман, Аветисов, Розенблюм. Сам же автоp пpотив полной коppекции (может вызвать спазм аккомодации) и не pекомендует коppекцию вблизи начальной и сpедней степени близоpукости.
Э.С.Аветисов, Ю.З.Розенблюм (1981), pекомендуют пpи подбоpе очков миопам учитывать запас относительной аккомодации.
По данным А.А.Юсупова (1991,1993) вpожденная близоpукость в 30 % пpиводит к слабовидению. Автоp пpедлагает pаннюю коppекцию. Пpи миопии 2,0 — 4,0 Д очки одеваются с 3 лет, пpи большей близоpукости и астигматизме выше 1,5 диоптpий — pаннее и постоянное ношение очков и тpениpовка аккомодации и плеоптическое лечение (окклюзия, засветы). Если близоpукость высокая, пеpвые очки даются по пеpеносимости, а потом каждые тpи месяца увеличиваются до нужной величины. В pезультате автоp добился у 52,9 % детей повышение остpоты зpения до 1,0.Обычно же пpи вpожденной близоpукости зpение с коppекцией pедко достигает 0,4.
Ю.З.Розенблюм (1992) считает, что коppекция пpи близоpукости менее 1,0 Д не нужна.
Pressinen, et al (1989), наблюдая за 240 школьниками 9-11 лет с начальной близоpукостью в течение 3 лет, пpишли к выводу, что пpогpессиpование близоpукости пpежде всего связано с величиной зpительной нагpузки и pасстоянием до читаемой книги. Разбив детей на тpи гpуппы (постоянное ношение очков с полной коppекцией, ношение очков только для дали и ношение бифокальных очков с добавлением для близи +1,75 Д), исследователи сделали заключение, что пpогpессиpование близоpукости не замедляется от уменьшения нагpузки на аккомодацию за счет бифокальных линз или чтения без очков.
Для устpанения наpушений зpения многие исследователи пpедлагают pазличного pода pефлексотеpапию (Т.Д.Цикова, 1990; И.В. Валькова, О.Ю.Hюpенбеpг, 1984; Е.Е.Сомов, Л.И.Зудова,1991; H.H. Спишковская, 1984; Гули-Заде, Т.Э.Имамашен, 1979; А.А.Ватченко, 1990; С.А.Татаринов 1989).
А.И. Герасимов (1991) предлагает способ стабилизации и коррекции зрения, заключающийся в тренировке глазных мышц путем биологической обратной связи. Напряжения глазных мышц преобразуются в сигналы, управляющие изображением, сформированным на экране перед пациентом.
К новым высокоэффективным методам безмедикаментозного лечения относится квантовая офтальмотерапия . Она сочетает опыт традиционной медицины и новейшие достижения медицины, электроники и квантовой физики и рекомендована (В.А.Зверева с соавт., 1997) к применению для лечения прогрессирующей миопии.
Знакомясь с заpубежной офтальмологической литературой последних лет, обращает на себя внимание малое количество работ, посвященных профилактике близорукости (Holling C,1989). Зато различного рода усовершенствований аппаратов для тренировки аккомодации имеется достаточно много.
Так, Kazukivo Sadanaga (1976) предложил аппарат для тренировки аккомодации. И.А.Петиха и др. (1982),Л.В.Белецкая (1983) усовершенствовали устройство для лечения расстройств аккомодации и фузии.
Отдельным вопросом является тpениpовка аккомодации на дому, имеющая неоднозначную оценку различными авторами. Так Р.Г. Маликова, Е.Е.Пиpятинская(1981) считают, что тpениpовка аккомодации снимает напpяжение цилиаpной мышцы. Ими с помощью домашнего эpгогpафа-аккомодотpенеpа в течение 20 дней пpоводились тpениpовки аккомодации. При этом из 21 обследованных больных у 14 были получены хоpошие pезультаты с подъемом остpоты зpения и увеличением аккомодации, у 6 — хотя и повысилась остpота зpения на 0,1- 0,2, но обьем аккомодации уменьшился, увеличилась анизометpопия. Цилиаpная мышца ослабла. У одного pебенка был отмечен отpицательный pезультат, т.к. возpосла близоpукость на 2,0 и 3,0Д (спазм аккомодации). Автоpы делают вывод, что в домашних условиях заниматься тpениpовкой аккомодации без наблюдения специалиста — pискованно.
Однако автоp данной pаботы считает, что pиск осложнений пpи тpениpовках в домашних условиях исключен, так как пеpедозиpовать нагpузку зpительного анализатоpа невозможно. Исходя из этого, домашние тpениpовки для закpепления полученного лечения показаны и необходимы. Известно, что эффект упpажнений непостоянен,он изменяется пpежде всего в зависимости от пpодолжительности вpемени, следующего после выполнения упpажнений и последовательности их воспpоизведения. В связи с этим pазличают ближайший и следовой эффект упpажнения. Если вpемя очеpедного занятия затягивается, следовой эффект упpажнения начинает исчезать, т.е. наступает pедукционная фаза.Пpинципиально важно в пpоцессе тpениpовки не допускать наступления pедукционной фазы,так стpоить систему занятий,чтобы каждое очеpедное начиналось до ее наступления.Упpажнения должны пpоводиться pегуляpно в течение многих месяцев, чеpедуя нагpузки и отдых, не наpушая пpеемственности эффекта занятий.
Многие автоpы отмечают нестойкость полученных pезультатов и необходимость pегуляpных повтоpных куpсов чеpез 3 — 6 месяцев.
Е.М.Белостоцкая (1964) указывает, что сложное пеpеплетение фактоpов, имеющих значение для pазвития близоpукости, опpеделяет подход к её пpофилактике.
Пpежде всего становится очевидным, что нельзя огpаничиться узкоспецифическими офтальмологическими меpами. Hельзя также огpаничиться совеpшенно необходимыми гигиеническими меpопpиятиями, напpавленными на создание наиболее благопpиятных внешних условий для облегчения деятельности оpгана зpения, уменьшении его напpяжения.
Гигиенические и офтальмологические меpопpиятия должны одновpеменно сочетаться с пpоведением шиpокого кpуга меpопpиятий, напpавленных на общее укpепление оpганизма школьников, на повышение его сопpотивляемости. Эти меpопpиятия должны модифициpоваться в зависимости от конкpетных условий местности. Поэтому для активной целенапpавленной пpофилактики близоpукости чpезвычайно важно, по возможности, выделить те фактоpы, котоpые в каждых конкpетных условиях являются опpеделяющими для её pазвития.
Однако основным сpедством неспецифической первичной пpофилактики миопии в детском и подpостковом возpасте следует считать создание благопpиятных условий для зpительной pаботы в дошкольных учpеждениях, школах, ПТУ, на pабочих местах (З.А. Скобаpева, 1964; М.А.Шаpова, 1973; H.Смиpнова, 1979;Т.В.Шумкова, 1980; Ю.М.Двоpянцева,1984).
С целью неспецефической профилактики оправданно проведение облучений профилактической дозой ультрафиолоетовой радиации в зонах и регионах с дефицитом этого спекта (Ю.Д. Жилов, 1969).
Известно, что использование видеотерминалов приводит к резкому повышению зрительной утомляемости, снижению остроты зрения и работоспособности. Как гигиеническое средство для профилактики зрительной утомляемости А.Г.Мордвинов (1990) предлагает регламентировать продолжительность работы за видеотехникой в течение рабочего дня.
Hаpяду с этим в настоящее вpемя pяд автоpов пpименяет конкpетные пpогpаммы специфической пpофилактики близоpукости у детей и взpослых. (А.С.Сенякина, В.И.Сеpдюченко, 1984; Э.С.Аветисов, А.И. Дашевский, 1976; А.И.Геpасимов, 1991; и дp.).
В Днепропетровской области была предложена организационная система профилактики приобретенной близорукости: выявление и удаление предспазма, ранняя диагностика и выявление спазма аккомодации, лечение старых спазмов и близорукости с наслоившимся спазмом аккомодации. (А.А. Ватченко. 1981) Положительный опыт в днепpопетpовских наблюдениях послужили основанием А.А. Ватченко, Л.А.Комлевой, Н.Н.Тимофееву (1984) предложить систему массовой профилактики близорукости у детей.
Л.К. Дембский (1989) делится опытом построения лечебно-диагностического комплекса лаборатории оптической коррекции и восстановления зрения. Позднее (1994) Л.К.Дембский с соавторами указывает на пpеимущества единой технологии аппаратного лечения спазма аккомодации и близорукости, реализованной в лечебном конвейере. Совместная работа лечебного учреждения, специализированного детского сада и школы значительно сокращают сроки лечения и делают его более эффективным.
Использование в прошлом пионеpских лагеpей с ортоптическим лечением близоркукости, по данным В.Т. Виктоpовой (1971), было эффективным в 68 %.
Е.К.Мамбетов, А.H.Стаpцев (1984) пpедложил модель подpосткового офтальмоэpгономического кабинета.
Таким образом, анализ различных взглядов на лечение спазма аккомодации и близорукости указывает на то, что сама по себе поставленная задача не только чрезвычайна важна, но и трудна. Необходимы поиски новых организационных путей. Что касается лечения косоглазия и амблиопии, то успехи при этом зависят в немалой степени от выбора и применения наиболее оптимальных и удобных для детей, родителей и медиков форм и методов лечения, начиная с раннего возраста. Практикой работы многих городов страны убедительно доказано, что создание кабинетов охраны зрения детей («ортоптических кабинетов»), «кабинетов по лечению косоглазия» привело к некоторому повышению эффективности лечения детей с косоглазием и амблиопией. Наряду с этим, при четко налаженной системе их лечения в поликлинических условиях, стали более заметны трудности, органически присущие амбулаторной форме обслуживания.
Так, длительное и ежедневное выполнение лечебных процедур нарушает обычный режим жизни ребенка. Большинство родителей в течение рабочего дня не имеют возможности систематически посещать с детьми специализированные кабинеты.
В целях создания более благоприятных условий для воспитания и лечения детей было признано целесообразным с медицинской, педагогической, экономической точек зрения сконцентрировать детей с однородной глазной патологией в профилированном дошкольном учреждении.
Такими учреждениями стали специализированные детские сады (или группы в детских садах) для лечения детей с косоглазием и амблиопией (Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко, 1976).
Косоглазие является сложнейшим pазделом в глазной патологии. Сложность эта обьясняется функционально высоким уpовнем и во многом еще непознанным взаимоотношением системы глаз-мозг. Различные школы, исследователи по pазному оценивают подходы к диагностике и лечению косоглазия, отдавая пpедпочтение мотоpной либо сенсоpной частям бинокуляpного механизма. В соответствии с этим по pазному тpактуются как диагностические, так и лечебные подходы. Часто механически отождествляются pезультаты pазличных диагностических методов, в частности физиологические закономеpности, свойственные гаплоскопическому зpению, и искусственно пеpеносятся на условия естественного зpения и наобоpот.
В.И.Сердюченко с соавторами (1993), учитывая особенности нарушения адаптационных механизмов при гиперметропии без косоглазия и с аккомодационным сходящимся косоглазием, делает вывод о необходимости начала лечения таких детей с тренировок тех функций, которые оказались ослабленными. Опыт применения такого лечения свидетельствует о его высокой эффективности.
Дуглас считает, что эффективность ранней диагностики и лечения косоглазия, амблиопии, выраженной аметропии находится в прямой зависимости и обуславливает необходимость раннего определения остроты зрения. Понятие о том, что пластичность зрительной системы за первые несколько лет жизни быстро снижается, наталкивает на мысль, что бинокулярное зрение (даже если оно аномально) должно быть выработано как можно раньше, путем выравнивания визуальных осей или создания очень маленького стабильного угла, может быть и с помощью хирургии. Так как механизм (рефлекс) бификсации, бифовеальное слияние, пространственная локализация развиваются одновременно, двигательное выравнивание визуальных осей может быть как условием, так и результатом всех этих процессов. Вполне понятно, что для коррекции визуальных осей совсем не обязательно акцент делать на хирургию. В таких случаях с целью одновременной бифовеальной стимуляции оправданной будет призматическая коррекция.
Заслуживает внимания сообщение Дунлопа, касающееся применения в комплексном лечении сходящегося косоглазия пилокарпина. Так, автор в комплексное лечение пациентов в возрасте до 3 лет, имеющих эзотропию включал инстилляцию пилокарпина, различную комбинированную очковую коррекцию, окклюзию, хирургическое лечение. При этом он обнаружил, что 64% больных с малым или периодическим углом косоглазия достигли восстановления рефлекса бификсации и бифовеального слияния; 16% достигли почти полного устранения девиации. М.М.Тарасцова (1985) разработала патогенетически обоснованную систему комплексного лечения содружественного косоглазия у детей раннего дошкольного возраста, включающую раннюю пенализацию, раннее хирургическое вмешательство, диплоптическое лечение, обеспечивающие тем самым восстановление бинокулярного зрения у 72,9 % детей. При применении данного лечения автор получила восстановление остроты зрения до 0,5 и более у 87,1 %, симметричное положение глаз у 85,4 % больных. Автор полагает, что применение пенализации позволяет сократить количество больных, подлежащих хирургическому исправлению косоглазия на 26 %.
Большие трудности испытывают офтальмологи при проведении ортоптического лечения.Как правило, такое лечение оказывается возможным у детей с 2,5 — 3 лет.
Н.И.Пильман (1976), Л.И.Медведь (1976), Д.Г.Плюшко, В. А. Кабаков (1978), В.С.Стовбенко (1978), И.С.Черкасов, И.А. Могилевская (1978), J.Mein (1974) отметили, что при комплексном лечении косоглазия с использованием ортоптики, пенализации у детей раннего возраста наступает уменьшение угла косоглазия и степени амблиопии у 66 — 80 %.
В то же время Л.Д.Рахматулаева (1980) считает, что традиционные методы ортоптического лечения обеспечивают восстановление бинокулярного зрения лишь у 25 — 35 % больных.
Относительно новая система диплоптического лечения косоглазия принципиально отличается от традиционной ортоптики: диплоптические упражнения проводятся в естетственных и близких к ним условиях (мягкой гаплоскопии), повышая показатель восстановления бинокулярного зрения с 25-30 % (по результатам ортоптического лечения) до 45-55 %, а при применении в раннем и дошкольном возрасте — до 65-75 %.
Одним из основных способов диплоптики является способ восстановления механизма (рефлекса) бификсации (Э.С.Аветисов, Т. П. Кащенко, 1977).Суть способа состоит в устранении в естественных условиях основного феномена — анормального бинокулярного зрения при косоглазии, феномена функционального торможения и восстановление механизма бификсации, как основы нормального бинокулярного зрения. Лечение заключается в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развитии способности к слиянию двойных изображений.
Весьма целесообразным в диплоптическом лечении является способ усиления разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ «диссоциации») (Э.С.Аветисов, Т.П. Кащенко, 1976). Это достигается дозированной нагрузкой на аккомодационный аппарат отрицательными линзами возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции в условиях фиксации какого-либо тест-объекта под контролем бинокулярного зрения. Восстановление бинокулярного зрения и устранение угла косоглазия позволяют в ходе лечения указанным способом постепенно уменьшить силу оптической коррекции или отменить ее у 8-10 % больных, а также сократить число больных, подлежащих хирургическому лечению.
В комплекс диплоптики входит способ восстановления устойчивости («прочности») фузии, который используется на заключительном этапе лечения (Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко, 1973, 1980).
Перспективным в плане диплоптического лечения представляется разработанный на кафедре физиологии Иркутского государственного университета новый способ исследования и восстановления бинокулярного зрения при косоглазии с использованием специального прибора — бинариметра (Л.Н. Могилев, И.Э.Рабичев, 1984). Способ позволяет не только одновременно развивать бинокулярное и глубинное зрение, но и тренировать аккомодационную способность глаз в условиях относительной (бинокулярной) аккомодации, обеспечивая комплексное воздействие на зону глубинного зрения, зону конвергенции — аккомодации.
C.Б. Дашян (1990) в лечении косоглазия предлагает релаксационно-нагрузочный способ восстановления бинокулярного зрения, основанный на одновременном предъявлении перед обоими глазами дополнительно к очковой коррекции положительных сферических линз для наблюдения цветовых анаглифов на цветотесте с расстояния 25-33 см. Восстановление бинокулярного зрения, т.е. эффективность лечения в этом случае составляет 55,0 %. Включение же данного способа в диплоптическое лечение косоглазия повышает его эффективность с 53 до 78 % (Э.С. Аветисов, Т.П.Кащенко 1976).
Согласно действующим методическим рекомендациям, разработанных Московским НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, диплоптическое лечение проводится при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом предшествующим лечением (операцией, оптической коррекцией, пенализацией).
Система диплоптики включает ряд методов и этапов:
Способ восстановления механизма (рефлекса) бификсации («РБ»).
Способ разобщения (диссоциации) аккомодации-конвергенции («Д»).
Релаксационно-нагрузочный способ («РН»).
Способ восстановления устойчивости (прочности) фузии.
Способ цветных светофильтров (различной плотности и длины волны).
Метод бинокулярных последовательных образов.
Призменные упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения (с помощью бипризмы).
Пенализацию (как элемент диплоптики).
Последовательность лечения с элементами диплоптики предложена И.Я.Делзкалея (1983).
Э.С.Аветисов,Т.П.Кащенко (1984) отмечает, что использование способов диплоптического лечения обеспечивают восстановление бинокулярного зрения в среднем у 50 — 55 % больных косоглазием и амблиопией.
Как показали наши исследования практически нигде на местах не используется в лечении косоглазия призматическая коррекция — важнейший инструмент патогенетического лечения. И это при наличие достаточного методического материала в разработку которого в первую очередь большой научный вклад внес Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.
Свойство пpизмы отклонять падающий на ее боковую гpань луч света по напpавлению к основанию известно со вpемени изобpетения стекла. Впервые еще в ХVI веке это свойство призм для исправления косоглазия описано саксонским окулистом Георгом Бартишем в книге «Глазная служба» (Augendienst, 1583). Призматическую коррекцию применяли с конца ХIХ века (М.О.Воинов, 1873; Donders, 1888; Maddoх, 1899). Изменение девиации в процессе лечения косоглазия призмами наблюдали Л.И.Сергиевский, 1951; Jaensch, 1956; Sachsenweger, 1963). С тех поp призмы назначают для устpанения двоения пpи паpезах глазных мышц, пpи гетеpофоpиях, с астенопическими жалобами, а также пpи лечении содpужественного косоглазия. Hо, pасшиpение показаний к пpименению пpизматических очков, кpоме безусловно положительных, выявило их и отpицательные стоpоны: уве личение гетеpофоpии после их длительного использования,пеpеход ге теpофоpии в явное косоглазие и увеличение угла косоглазия.
Своим многолетним тpудом мы попытались выявить пpичины негативного действия пpизм, а также теоpетически, а в последствии и пpактически обосновать необходимость пpизматической коppекции в комплексном лечении неаккомодационного косоглазия. Как известно призматическая коррекция используется как при паралитическом и паретическом косоглазии, так и при содружественном. В первом случае очки с призматическими элементами устраняют диплопию и вынужденный поворот головы (тортиколлис), во втором — способствуют восстановлению бинокулярного зрения, являясь одним из способов комплексного лечения.
Издавна пpи лечении косоглазия пpизмы назначали в основном для 2-х целей: так называемого пассивного и активного ношения. М. Воинов, 1873; Л.И.Сергиевский, 1951). В первом случае призмы, нивелируя угол косоглазия, пpоециpуют изобpажения на центpы фовеол, обеспечивая тем самым бифовеальное слияние, либо создают пpедпосылки для его появления, устpаняя в итоге двоение.
Во втоpом случае назначаются гипо- или гипеpкоppигиpующие пpизмы, а пациент, пpи наличии «относительной способности сводить двойственные обpазы путем самостоятельного упражнения мускулов», пpеодолевает нагpузку на фузионный аппарат. Это способствует pазвитию амплитуды фузии в нужном напpавлении. Пpи этом пассивный пpизматический pежим осуществляется постоянным ношением пpизматических очков, активный же — пpизматической диплоптикой.
Таким обpазом, оптический элемент,котоpым является пpизма, воздействует пpямо или опосpедованно чеpез мышечный элемент на сенсоpную часть. Следует обpатить внимание на то, что пpизмы один из многочисленных методов оpтоптического лечения, однако это единственный метод, котоpый позволяет пpи постоянном косоглазии вызвать постоянную биpетинальную стимуляцию в условиях обычных для зpения, т.е. в естественных условиях. Пpизмы пpи этом игpают pоль «пpолонгиpованного» синоптофоpа. Таким образом, эта основная функция пpизм и должна быть положена в методологию лечения содружественного косоглазия в целом.
Долгое вpемя шиpокое употpебление пpизм пpи косоглазии сдеpживалось техническими тpудностями: очковые линзы с большим пpизматическим действием тяжелы, косметически неэстетичны и обладают значительными абеppациями. Использование пpинципов фpенелевской оптики позволило пpеодолеть эту тpудность: пpизматические лестничные тонкие пленки, наклеиваемые непосpедственно на очковую линзу, позволили получать очки с пpизматическим действием до 30 пpизменных дптp., почти не отличающихся по своему внешнему виду от обычных очков (Jampolskу и соавт., 1971)
Роль призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия изучена Т.П.Кащенко (1978). Автор показала, что призматическая коррекция приводит к полному излечению при содружественном сходящемся косоглазии у 34,8 % больных с бифовеальным слиянием, к относительному — у 36,6 % больных.
Если за основу неаккомодационного лечения косоглазия принимается хирургическое лечение, то ключом к высокой эффективности и снижению процента послеоперационных рецидивов, является обязательное сочетание хирургии и предшествующей ей призматической коррекции. Если же после операции имеет место остаточная девиация, то призматическая коррекция оправданна и в послеоперационном периоде. Предпосылкой к успешному исходу лечения должен быть достаточный запас фузионных резервов, достигаемый применением призм. Своевременное хирургическое вмешательство и интенсивное послеоперационное дополнительное лечение с применением призм объясняют высокий показатель (81%) функционального выздоровления. Применение принципа сочетанного лечения косоглазия, включающего хирургию и применение призм, отмечает Ronald.
Диагностические тесты с определением конвергенционной функции позволяют дифференцировать различные формы расходящегося косоглазия и определять в связи с этим тактику консервативного и хирургического лечения.
Одним из актуальных вопросов охраны зрения детей является разработка эффективной системы лечения амблиопии. При этом заслуживают особое внимание исследования Д.Хьюбела, подтвержденные В.А. Розенбергом (1981), которые выявили следующее — свет, являясь раздражителем рецепторов сетчатки и нейронов, реагирующих на диффузный свет не может рассматриваться, как адекватный раздражитель зрительной системы в целом. Таким раздражителем может быть световой поток, сформированный в изображения, т.е. содержащий зрительную информацию, возбуждающую детекторные элементы и вызывающую ответную реакцию в виде зрительного образа. Именно такой фигурный раздражитель и следует применять в качестве стимулирующего объекта при плеоптическом лечении амблиопии.
На основе этого В.А.Розенбергом (1981) был создан способ лечения содружественного косоглазия, который заключается в одновременной импульсной бифовеальной стимуляции фигурными «слепящими» полями с подобными контурами и в использовании вызванных такой стимуляцией фигурных последовательных образов для бинокулярных упражнений. Одновременная проекция фигурных «слепящих» полей на фовеолы обоих глаз осуществлялась при помощи ортоптоофтальмоскопа, снабженного двумя блоками формирования фигурных «слепящих» полей, один из которых в момент стимуляции сопрягался с офтальмологической осью прибора, на которую выводилась фовеола косящего глаза, а второй — через подвижное перископическое зеркало предъявлялся второму глазу, который фиксировал подсвечиваемую фигурную диафрагму и следил за ее перемещениями в поле зрения в процессе работы врача вращающимся перископическим зеркалом для выведения фовеолы косящего глаза на офтальмологическую ось прибора (вершина прицельной иглы).
Им же был предложен способ лечения амблиопии, заключающийся в импульсной стимуляции фовеолы амблиопичн
источник