Пресенильный тип болезни альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (син. — деменция альцгеймеровского типа, пресенильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция, первичная дегенеративная деменция) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся нарушениями памяти и других когнитивных функций.

МКБ-1О: G30. Болезнь Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера — самое распространённое нейродегенеративное заболевание, самая частая причина деменции. Это заболевание вызывает не менее 35-40% деменций. Риск развития болезни Альцгеймера в течение 1 года составляет около 0,3% в возрастной группе 65-69 лет и многократно увеличивается в старших возрастных группах, достигая 3,4% в возрастной группе 80-84 года и 5,6% — в возрасте более 90 лет.

Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска болезни Альцгеймера. К другим доказанным факторам риска этого заболевания
относят следующие:

• семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при раннем начале деменции (до 60 лет);
• неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте;
• атеросклероз магистральных артерий головы;
• гиперлипидемия;
• гипергомоцистеинемия;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• хроническая гипоксия;
• ЧМТ в анамнезе;
• низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность в течение жизни;
• эпизоды депрессии в молодом и среднем возрасте;
• женский пол.

Согласно МКБ — 10 выделяют пресенильную и сенильную формы болезни Альцгеймера. О пресенильной форме говорят при начале заболевания в возрасте до 65 лет, а о сенильной форме — при начале после 65 лет.

Такое разделение отражает представления прошлых лет, когда предполагали, что первичные дегенеративные деменции с началом в раннем и позднем возрасте представляют собой два разных заболевания. Пресенильную форму называли собственно болезнью Альцгеймера, а сенильную форму — сенильной деменцией альцгеймеровского типа или просто сенильной деменцией. Сегодня исходя из единства морфологии и пресенильную, и сенильную форму деменции рассматривают как одно заболевание и обозначают термином «болезнь Альцгеймера » .

Тем не менее нельзя отрицать существенных клинических различий между пресенильной и сенильной формами болезни Альцгеймера. Пресенильная форма характеризуется более быстрым прогрессированием и ранним присоединением афазии, апраксии и агнозии, в большинстве случаев можно проследить семейный анамнез заболевания. Сенильная болезнь Альцгеймера прогрессирует медленнее, нарушения памяти длительное время остаются главным симптомом, в то время как другие когнитивные нарушения представлены мягко, семейный анамнез обычно не прослеживается (табл. 35- 1).

Согласно современным представлениям болезнь Альцгеймера — генетически детерминированное заболевание. На сегодняшний день точно установлено четыре патологических гена, носительство которых связано с высоким риском болезни Альцгеймера:

• ген, кодирующий предшественник амилоидного белка (хромосома 21);
• пресенилин-1 (хромосома 14) ;
• пресенилин-2 (хромосома 1);
• ген, кодирующий аполипопротеин Е-4 (хромосома 19).

Наиболее высок риск болезни Альцгеймера у носителей гена, кодирующего предшественник амилоидного белка, — пресенилин — 1 и пресенилин — 2. Носительство указанных генов означает почти 100% вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастном промежутке между 40 и 65 годами (пресенильная форма).

Носительство гена, кодирующего аполипопротеин Е-4, связано с повышенным риском развития болезни Альцгеймера после 65 лет (сенильная форма) . Оно увеличивает риск болезни Альцгеймера приблизительно вдвое. Так, в возрастной группе 80-84 года заболеваемость в течение 1 года среди носителей гена аполипопротеина Е-4 составляет 5,6%, в то время как у лиц без этого гена — 2,9%.

Ключевое звено патогенеза болезни Альцгеймера — нарушение метаболизма предшественника амилоидного белка.

В норме предшественник амилоидного белка расщепляется α -секретазой на одинаковые по величине полипептиды (непатогенные). При генетической дефектности этого белка или дефектности ферментных систем предшественник амилоидного белка расщепляется на различные по длине фрагменты. При этом длинные фрагменты являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стенках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза) . Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нерастворимых фрагментов в патологический белок — β -амилоид. «Гнёздные» отложения этого белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. β -Амилоид обладает нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что β -амилоид активирует тканевые медиаторы воспаления, усиливает выброс возбуждающих медиаторов, способствует повышенному образованию свободных радикалов. Результатом всего этого сложного каскада процессов становится повреждение и гибель нейронов. При этом в первую очередь и в наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки.

Патологическая анатомия болезни Альцгеймера представлена тремя основными видами изменений: сенильными бляшками, нейрофибриллярными сплетениями и гибелью нейронов. Сенильные бляшки — локальные скопления в веществе головного мозга β -амилоида. Как правило, сенильные бляшки окружены патологически изменёнными нейронами, содержащими нейрофибриллярные сплетения (внутриклеточные включения, состоящие из гиперфосфорилированного тау-протеина) .

В норме тау-протеин входит в состав внутренней нейрональной мембраны, образуя цитоскелет. Изменение биохимических свойств тау-протеина с формированием нейрофибриллярных сплетений приводит к повреждению внутренней мембраны нейрона, что в конечном счёте вызывает гибель клетки. После гибели нейрона нейрофибриллярные сплетения выходят в межклеточное пространство.

Следует отметить, что начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие, как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнаруживают у подавляющего большинства пожилых людей с нормальными когнитивными функциями. Поэтому обязательный морфологический критерий диагностики болезни Альцгеймера — присутствие не только ранних, но и поздних признаков, таких, как нейрофибриллярные сплетения и определённая концентрация данных изменений на единицу объёма мозгового вещества. При этом выраженность когнитивных нарушений не коррелирует с количеством сенильных бляшек или нейрофибриллярных сплетений, но коррелирует с уменьшением количества синапсов между нейронами.

В конце 1990-х годов было показано, что наличие сопутствующего сосудистого поражения головного мозга, даже незначительного, ведёт к клинической манифестации синдрома деменции в более ранних стадиях дегенеративного процесса при меньшей выраженности морфологических изменений — другими словами, сосудистая мозговая недостаточность укорачивает доклиническую фазу болезни

Альцгеймера и пере водит бессимптомный процесс в симптоматический. Вероятно, поэтому болезнь Альцгеймера имеет с цереброваскулярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет) , а своевременная коррекция указанных нарушений отсрочивает наступление деменции.

Различные отделы головного мозга страдают неравномерно. наибольшую концентрацию сенильных бляшек, нейрофибриллярных сплетений и гибель нейронов отмечают в гиппокампе и глубинных отделах височных долей головного мозга. Также весьма рано в патологический процесс вовлекаются медиобазальные отделы лобных долей головного мозга.

Автор: Неврология. Национальное руководство. Ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт 2009 г

По данным клинико- морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при болезни Альцгеймера (рис. 35-1) начинается приблизительно за 10-15 лет до появления первых клинических симптомов (латентная, или доклиническая , стадия). Затем исподволь формируются нарушения памяти (так называемая доброкачественная старческая забывчивость). Этот этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти).

Рис. 35- 1 . Основные клинические этапы болезни Альцгеймера.

В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений.

Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер: достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

Лечение болезни Альцгеймера направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротективная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов (рис. 35-2). Возможности нейропротективной терапии болезни Альцгеймера остаются на сегодняшний день весьма ограниченными. В экспериментальных работах и в рамках клинических исследований предпринимают попытки воздействовать на основные звенья патогенеза болезни Альцгеймера исходя из представлений об амилоидном каскаде как о главном механизме альцгеймеровской нейродегенерации (табл. 35-3). Однако в клинической практике такие подходы пока не используют.

источник

Сенильная деменция альцгеймеровского типа представляет собой первичную дегенеративную деменцию, начинающуюся в преобладающем большинстве слу­чаев в старческом и (реже) в пожилом возрасте с малозаметных нарушений памяти, интеллектуальных функций и личностных изменений, которые, неук­лонно прогрессируя, приводят кразвитию тотальной деменции амнестического типа с общим нарушением высших корковых функций.

Нарушения высших корковых функций в этих случаях относительно редко достигают степени тяжелых корковых очаговых расстройств.

Характер и последовательность развития нейрогистологических измене­ний не имеют резко выраженных различий с таковыми, которые были описаны при пресенильном типе болезни Альцгеймера, хотя эти изменения менее выражены и менее регионально акцентированы: в частности, на этапе умеренной деменции нет столь выраженного поражения задневисочных и теменных долей, характерного для болезни Альцгеймера [\Уа11т А. е! а1.,

1994] . Кроме того, значительно чаще встречаются признаки лейкоараиозиса.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа в 75—85 % случаев начи­нается в возрасте 65—85 лет, хотя ранние доклинические симптомы болезни иногда выявляются в возрасте около 60 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 15 лет и более.

Так же как при пресенильном типе болезни Альцгеймера, традиционно выделяют 3 основные стадии: инициальную, которая подразделяется на этапы доклинических проявлений и мягкой деменции; умеренную и тяже­лую деменцию. Критерии определения стадий (и соответственно тяжести деменции) соответствуют тем, которые были описаны при пресенильном типе болезни Альцгеймера. Поэтому здесь мы остановимся преимуществен­но на тех особенностях клинических проявлений и течения заболевания, которые отличают сенильную деменцию альцгеймеровского типа от собст­венно болезни Альцгеймера.

Постепенное нарастание нарушений памяти и других симптомов ког­нитивного снижения представляет общую закономерность развития демен­ций альцгеймеровского типа. Однако сенильная деменция в отличие от собственно болезни Альцгеймера дебютирует исключительно амнестическим типом инициальных расстройств. Последние чаще всего сочетаются с лич­ностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной (се­нильной) перестройки структуры личности, реже сопровождаются резким, нередко гротескным заострением характерологических особенностей. Лишь в исключительно редких случаях с самого начала болезни отчетливо высту­пают признаки снижения психической активности или аспонтанности.

На инициальных этапах развития сенильной деменции амнес- тический синдром находится в центре клинической картины. Расстройства памяти сопровождаются снижением уровня различных сторон интеллекту­альной деятельности. Как и распад запасов памяти, разрушение когнитив­ных функций и психической деятельности в целом следует закономерностям прогрессирующей амнезии. Прежде всего поражаются наиболее сложные, интегрирующие и творческие формы интеллектуальной деятельности, свя­занные со способностью к абстрагированию и критике, в то время как больные еще располагают старым словарным запасом и хорошо оперируют кругом установившихся понятий и представлений. У них сохраняются до­вольно долго внешние формы поведения, мимики и пантомимики. При этом, однако, поначалу малозаметно, но неуклонно снижается уровень суж- , дений, умозаключений, аналитико-синтетических возможностей. Это в свою очередь приводит к постепенно нарастающему снижению профессиональ­ных и деловых возможностей, легким затруднениям в счетных операциях и сужению круга интеллектуальных интересов.

Наиболее отчетливо закономерности в последовательности распада пси­хической деятельности проявляются в динамике прогрессирования рас­стройств памяти, т.е. в развитии амнестического синдрома. На инициальной стадии болезни еще сохраняется способность к непосредственному запоми­нанию, но закрепление нового материала бывает неполным и нестойким. В дальнейшем нарушения запоминания, «невозможность образования но­вых связей» [Снежневский А.В., 1948] становятся все более выраженными и приводят к фиксационной амнезии, которая сопровождается появлением сначала легких нарушений ориентировки в хронологической последователь­ности событий и их временных взаимоотношений, а затем и к амнестичес- кой дезориентировке в пространстве (сначала в незнакомой или малозна­комой местности, а затем и в более привычной обстановке). Уже на этапе мягкой деменции отчетливо выявляются и становятся заметными окружаю­щим нарушения репродуктивной памяти, избирательного воспроизведения точной информации, нужных в данный момент дат, имен, названий и др.

На этом раннем этапе развития деменции у части больных наблюдается феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого. Этот феномен особенно характерен для тех пациентов, у которых в дальнейшем развивается пресбиофренный синдром. В других случаях появляются эле­менты будущих нарушений высших корковых функций: чаще в виде так называемой агнозии пальцев рук, а также симптомы лицевой дисгнозии и начальные нарушения праксиса амнестического характера.

Кроме сравнительно редких случаев начала болезни с исключительно амнестических нарушений, как правило, уже на ранних этапах сенильной деменции мнестико-интеллектуальные нарушения выступают в неразрыв­ном единстве с личностными изменениями. У отдельных больных такие изменения могут даже предшествовать появлению мнестических расстройств и в течение нескольких лет определять картину болезни, вызывая серьезные диагностические трудности. Особенно характерны изменения по типу так называемой трансиндивидуальной сенильной перестройки структуры лич­ности, которая выражается в усилении ригидности и огрубении личности, в постепенном сужении интересов, стереотипизации и шаблонности выска­зываний, нарастании эгоцентризма, оскудении эмоциональных контактов и отзывчивости. У больных появляются угрюмость и ворчливость, склонность к подозрениям и конфликтам. Вместе с тем из-за снижения критики и способности анализировать ситуацию больные становятся внушаемыми, легко поддаются чужому влиянию, нередко во вред своим интересам. Описанные психопатоподобные изменения могут сочетаться с утратой нравственных установок, такта и стыдливости, а иногда и с расторможенностью влечений (повышение сексуальной возбудимости, склонность к бродяжничеству и собиранию хлама).

Подозрительность и конфликтность нередко позднее перерастают в склонность к бредообразованию. Эпизодические мало разработанные и не­систематизированные бредовые идеи (чаще в форме мелочного, конкретно­го, направленного против лиц из ближайшего окружения больных бреда воровства, ущерба, мелкого притеснения) выявляются на этапе мягкой де­менции у более 50 % больных. Аффективные нарушения на этом раннем этапе болезни чаще всего представлены субдепрессивными реакциями, воз­никающими в ситуации актуализации бредовых идей ущерба, или выступают в форме угрюмо-мрачной подавленности, отражающей нередко чувство не­желания жить (1аейшш уНае).

Синдром амнестического слабоумия определяет клиническую картину болезни на стадии умеренно выраженной деменции. Се­нильная деменция относится к тотальному типу слабоумия, т.е. характери­зуется прогрессирующим распадом всех сторон психической деятельности. Ее ядром является амнестический синдром, достигающий на этом этапе значительной тяжести. Становятся все более выраженными проявления фиксационной амнезии. Заучивание какой-либо новой информации дела­ется невозможным. Больные практически утрачивают способность к вос­произведению хронологии автобиографических или основных общественно­исторических событий и даже самой их последовательности, не могут ори­ентироваться во времени, а часто и в окружающей обстановке. Постепенно воспоминания о прошлом становятся все более неполными, неточными и противоречивыми, распадаются все материалы памяти и запас приобретен­ных знаний в соответствии с закономерностями прогрессирующей амнезии. Наиболее долго сохраняются только хорошо заученные, рано приобретенные и автоматизированные знания.

По мере углубления деменции у больных развивается картина амнес- тической дезориентировки, нередко в сопровождении феномена «сдвига ситуации в прошлое» — амнестической дезориентировки, сопровождаемой патологическим оживлением воспоминаний о далеком прошлом, ложными узнаваниями окружающих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого. «Сдвиг в прошлое» распространяется в дальнейшем и на пред­ставления о собственной личности: больные называют свой возраст соот­ветственно тому периоду своего прошлого, в котором они в этот момент как бы «живут». Максимальным выражением таких расстройств является так называемый старческий, или ложный, делирий [Жислин СТ., 1960], сопровождающийся повышенной активностью больных («деловитостью»), постоянным стремлением к псевдодеятельности и, как правило, благодуш­ным аффектом, разговорчивостью и даже эйфорией.

Необходимо отметить, что амнестический синдром, развивающийся при сенильной деменции, обычно характеризуется относительно скудной конфабуляторной продукцией. Конфабуляции отличаются обыденным со­держанием и чаще всего отражают жизнь больных в прошлом, их сдвинутые в более или менее отдаленное прошлое представления об окружающей ситуации и собственной личности (экмнестические конфабуляции).

На этапе умеренной деменции отчетливо выявляются, хотя и не у всех больных, нарушения высших корковых функций: чаще всего признаки ам- нестической афазии, лицевая дисгнозия, нарушения мнестического компо­нента праксиса (т.е. последовательности выполнения отдельных элементов привычных действий), а в ряде случаев и признаки конструктивной дис- праксии. Вместе с тем в отличие от болезни Альцгеймера при сенильной деменции долго сохраняются темп, живость и выразительность речи, повы­шенная речевая готовность, наблюдается длительная сохранность моторного компонента праксиса.

В последние годы было установлено, что психопатологическая струк­тура синдрома слабоумия на стадии умеренной деменции весьма гетерогенна [Калын Я.Б., 1990]. В зависимости от разной представленности в его струк­туре различных симптомов когнитивного снижения, в том числе нарушений высших корковых функций, а также продуктивных психопатологических расстройств, выделяются 4 основные клинические формы сенильной демен­ции альцгеймеровского типа: 1) простая форма, характеризующаяся явным преобладанием деструктивных проявлений, т.е.

Психопатологическая структура проявлений сенильной деменции на каждой из последовательных стадий ее развития, так же как темп прогре- диентности болезненного процесса, зависит от ее клинической формы. Эти различия полностью стираются только на заключительном этапе болезни — в конечном (исходном) состоянии. Наибольший темп прогрессирования распада когнитивных функций свойствен простой форме и сенильной де­менции с альцгеймеризацией, что находит отражение в сокращении продол­жительности последовательных этапов развития болезни (за исключением конечного) и ее общей длительности.

На стадии тяжелой деменции состояние больных независимо от формы заболевания характеризуется тотальной деменцией с тяжелым распадом памяти, полной фиксационной амнезией, амнестической дезори­ентировкой, близкой к тотальной (с утратой представлений о времени и окружающей обстановке и крайне скудными представлениями о собствен­ной личности). Распад интеллектуальных функций достигает такой тяжести, что способность больных к суждениям и умозаключениям практически полностью утрачивается, больные не в состоянии разрешать какие-либо житейские проблемы и теряют возможность независимого существования.

По мере углубления слабоумия происходит прогрессирующее наруше­ние предпосылок чувственного познания окружающего мира [Снежневский

А.В., 1948]. Все виды восприятия становятся дефектными, они не могут интегрироваться в единое целое, чему способствуют также слабость актив­ного внимания, рассеянность и отвлекаемость больных. Адекватное воспри­ятие окружающего мира нарушается, и исходящие извне раздражения вы­зывают только автоматизированные, шаблонные формы реакций. Типичный пример такого поведения — так называемые мнимые беседы между больны­ми, в которых сохраняется внешняя ситуация беседы, а смысл и содержа­ние высказываний собеседников по существу остается им недоступным. Все более отчетливым становится сдвиг настроения в сторону беспечнос­ти или эйфории, которые в дальнейшем переходят в полное эмоциональ­ное опустошение. Могут появиться черты гневливости, злобности, агрессив­ности.

Поведение больных все более утрачивает признаки хотя бы внешней сохранности. Постепенно нарастает регресс поведения: они становятся про­жорливыми, неряшливыми и неопрятными, затем и совершенно беспомощ­ными. Часто наблюдается извращение ритма сон — бодрствование. Ночной сон делается поверхностным, прерывистым, а днем больные часто дремлют. Одновременно учащаются эпизоды ночного двигательного беспокойства и спутанности с суетливостью и типичными «сборами в дорогу». Бредовые высказывания и конфабуляторная продукция становятся все более скудны­ми, фрагментарными, а затем исчезают и полностью амнезируются.

На стадии тяжелой деменции у большинства больных обнаруживаются нарушения высших корковых функций, характер и тяжесть которых во многом определяются формой сенильной деменции. В частности, для про­стой формы характерны выраженные проявления сенсорной (акустико-мнес- тической) и амнестической афазии. Несмотря на длительно сохраняющуюся речевую активность и даже повышенную речевую готовность, а также жи­вость и интонационную сохранность речи, ее смысловое содержание пол­ностью утрачивается (в ней все большее место занимают междометия, стерео­типные обороты, вводные слова и т.п.). По существу речь утрачивает комму­никативную функцию и превращается в лишенную смысла болтливость.

У больных с параноической и пресбиофренной формами сенильной деменции нарушения понимания речи и симптомы амнестической афазии выражены в значительно меньшей степени. Наибольшей тяжести расстрой­ства речи достигают при сенильной деменции с альцгеймеризацией. Наряду с выраженной амнестической и сенсорной афазией у таких больных выяв­ляются признаки нарушений экспрессивной речи в виде логоклоний, пара­фазий, эхолалий, палилалий и персевераций.

У всех больных наблюдается распад навыков чтения, письма, счета.

Они раньше всего достигают степени тотального дефекта соответствующих функций при сенильной деменции с альцгеймеризацией. Наибольшая со­хранность этих функций, а также экспрессивной речи характерна для боль­ных с пресбиофренной формой сенильной деменции.

У всех больных на этапе тяжелой деменции нарушен не только мнес- тический, но и конструктивный компонент праксиса, однако распада моторного компонента праксиса при сенильной деменции (в отличие от болезни Альцгеймера), как правило, не происходит. Наиболее глубокие нарушения функции гнозиса и оптико-пространственной деятельности ха­рактерны для сенильной деменции с альцгеймеризацией и для простой формы. Такие больные обычно полностью утрачивают возможность ориен­тироваться даже в хорошо знакомом помещении. Лицевая, а позднее и предметная агнозия выявляются на этом этапе у всех больных. Крайним выражением этого расстройства, а также аутопсихической дезориентиров­ки является так называемый симптом зеркала: больные не узнают своего изображения в зеркале, разговаривают с ним как с посторонним челове­ком. Наблюдаются также эпизоды отождествления изображений с живыми людьми, что сопровождается соответствующими формами поведения: боль­ные разговаривают с фотографиями или изображениями на телеэкране, угощают их и т.п.

Неврологическая симптоматика, появляющаяся уже на более ранних этапах болезни, достигает наибольшей выраженности на стадии тяжелой деменции. Она представлена подкорковыми нарушениями, обычно в виде так называемого сенильного тремора и изменений походки, которая стано­вится семенящей и шаркающей.

Даже на этапе исходного состояния при сенильной деменции не на­блюдается тех неврологических расстройств (например, хватательных и оральных автоматизмов, амиостатических синдромов, гиперкинезов), кото­рые характерны для конечного этапа болезни Альцгеймера. Конечный этап (исходное состояние) обычно формируется у больных с тяжелой сенильной деменцией вслед за присоединением какой-либо соматической патологии (чаще всего пневмонии). На этом фоне быстро развиваются кахексия, тя­желые дистрофические нарушения, эмбриональная поза.

Психотические состояния при сенильной деменции альцгеймеровского типа не исчерпываются вышеописанными бредовыми, конфабуляторно-бре- довыми расстройствами и картиной псевдоделирия. Относительно часто на фоне продвинутой деменции (умеренной и тяжелой) в случаях присоедине­ния дополнительных экзогенных факторов — чаще соматических заболева­ний или оперативных вмешательств, лекарственной или иной интоксикации и даже в результате психотравмирующих воздействий или резкой смены жизненного стереотипа — возникают состояния спутанности сознания, сце­нические галлюцинаторные переживания, редуцированные делириозные или делириозно-аментивные синдромы.

Наблюдаются также более редкие формы сенильной деменции, которые по синдромальным особенностям можно квалифицировать как старческие парафрении [Штернберг Э.Я., 1977]. В этих случаях психоз развивается на фоне медленно нарастающих «сенильных» изменений личности и постепен­но прогрессирующего мнестико-интеллектуального снижения, иногда в со­провождении отдельных паранойяльных идей. Манифестный психоз развер­тывается сравнительно остро: развивается галлюцинаторное или галлюци­наторно-параноидное состояние, в структуре которого возможны преходя­щие экзогенные эпизоды (ночные состояния спутанности). Галлюцинатор- но-параноидное состояние трансформируется позднее в галлюцинаторно- парафренное с развитием фантастического галлюциноза, а затем переходит в хроническое конфабуляторно-парафренное. В этом, как правило, затяж­ном (обычно многолетнем) состоянии наблюдаются неисчерпаемые, быстро меняющиеся по содержанию фантастические конфабуляции. Постепенно продуктивная симптоматика редуцируется и одновременно нарастают мнес- тико-интеллектуальные расстройства, которые чаще всего не достигают сте­пени тотального слабоумия. По мнению Э.Я.Штернберга, такие психозы относятся к психотическим вариантам сравнительно мягких, т.е. медленно- прогредиентных сенильно-атрофических процессов.

К этой же группе наблюдений относятся и затяжные паранойяльные психозы (обычно в форме бреда ущерба, мелкого вредительства, морального притеснения, реже в виде бреда ревности или преследования).

Среди них существует ряд переходов от бредовых психозов, принадлеж­ность которых к сенильной деменции альцгеймеровского типа не вызывает сомнений, до наблюдений, чрезвычайно трудных для диагностической оцен­ки [Штернберг Э.Я., 1977]. Когнитивные нарушения в этих случаях харак­теризуются тенденцией к чрезвычайно медленной прогредиентности, а пара­нойяльный психоз отличается стойкостью. Однако через несколько лет наблюдаются постепенная редукция бредовых расстройств, присоединение и(или) замещение их конфабуляторными высказываниями, а в дальнейшем и они становятся фрагментарными, скудными, а затем исчезают и позднее амнезируются. Одновременно с распадом продуктивных расстройств посте­пенно прогрессируют мнестико-интеллектуальные расстройства и развива­ется амнестическая деменция, редко доходящая до тотального слабоумия.

Такие формы сенильной деменции развиваются обычно у лиц с отяго­щенным эндогенными психозами семейным анамнезом и личностными (шизоидными) аномалиями и могут рассматриваться как особые формы эндоформных сенильно-атрофических процессов, отличающихся относи­тельно малопрогредиентным течением [Штернберг Э.Я., 1983].

источник

Болезнь Альцгеймера принадлежит к нейродегенеративным заболеваниям. Патология чаще развивается в преклонном возрасте, однако может проявляться даже у молодых людей. Симптомы и признаки болезни Альцгеймера нередко игнорируются, будучи принятыми за естественное старение организма. Заболевание способно лишать человека полноценной жизненной активности, в связи с чем требует своевременной диагностики и компетентного подхода к лечению.

Чаще всего патология развивается после достижения 80-85 лет. У некоторых пациентов заболевание способно проявиться к 65 годам. При наличии синдрома Дауна болезнь может заявить о себе гораздо раньше.

Среди первых признаков болезни Альцгеймера выделяют:

1. Амнезию (проблемы с памятью, носящие как временный, так и продолжительный характер).
2. Бессвязность речи, неспособность вести простую беседу.
3. Изменения поведения (чрезмерное упрямство, настаивание на своем в любой ситуации).
4. Несвязность мыслей, отсутствие логики в рассуждениях.
5. Нарушенное восприятие зрительных образов, сложности с определение цветов и различных оттенков.

Больной становится неспособным принимать ответственные решения. Протекающие в организме негативные процессы нередко сопровождаются атрофией нервных клеток и окончаний.

Чаще всего болезнь Альцгеймера ассоциируется с гибелью нейронов головного мозга, спровоцированной образованием сенильных бляшек в сером веществе и на сосудистых стенках. Течение патологии традиционно разделяют на 4 стадии, каждой из которых свойственны различные изменения в поведении больного, определенный набор функциональных, когнитивных нарушений.

Важно понимать, как начинается болезнь Альцгеймера. Первым этапом ее развития становится преддеменция – состояние, напоминающее возрастное изнашивание организма, приводящее к ухудшению физической и умственной активности.

На этом этапе заболевания у больного возникают сложности во время выполнения повседневных действий, при самообслуживании. Пациент быстро забывает свежую информацию, а для ее запоминания ему требуется прикладывать немало усилий. Ухудшается абстрактное мышление, становится невозможным планирование дневного распорядка. Нередко присутствуют такие симптомы болезни Альцгеймера как равнодушие к окружающей действительности, апатичность.

С момента развития преддеменции до постановки окончательного диагноза часто проходит немалый промежуток времени – около 7-8 лет. Выявить начальную стадию заболевания удается благодаря проведению детального тестирования.

В этот период болезнь принимает постоянно прогрессирующий характер. Помимо основного признака болезни Альцгеймера (нарушением запоминания), ранняя стадия патологии сопровождается:

• несвязной речью;
• истощением словарного запаса;
• трудностями с письмом;
• проблемами с полноценной двигательной активностью.

Меньше всего страдают следующие виды памяти – эпизодическая (связанная со старыми воспоминаниями), семантическая (запоминание фактов, заученных в предыдущие годы) и имплицитная (запоминание движений тела).

Несмотря на множественные ранние признаки болезни Альцгеймера, у больного все еще сохраняется способность к адекватному восприятию окружающей действительности. В то же время пациенту не удается планировать какие-либо действия на будущее.

Человек продолжает терять способность к осуществлению несложных действий, анализу различных событий. Усугубляются имеющиеся речевые расстройства. Родные и близкие больного замечают неправильное использование им привычных слов, значительное ухудшение двигательных рефлексов, потерю координации.

Положение усугубляется другими негативными изменениями:

1. Полным аннулированием навыков чтения, написания.
2. Нарушениями восприятия речи.
3. Деградацией долговременной памяти.
4. Неспособностью к узнаванию родственников, знакомых.
5. Повышенной раздражительностью.
6. Беспричинными истериками, плачем.
7. Попытками уйти из дома.
8. Недостаточной функциональностью органов малого таза.

На этой стадии заболевания пациент становится неспособным справляться со многими повседневными задачами. Попытки оказать помощь часто воспринимаются агрессивно, и вызывают выраженное сопротивление.

На этапе тяжелой деменции наблюдаются проявления болезни Альцгеймера в виде:

• неспособности к самообслуживанию;
• постоянной апатии;
• отсутствия полноценного общения с окружающими.

Пациенту с трудом удается произносить слова, связывать их между собой по смыслу. Общение сводится к проявлению эмоций – больной демонстрирует свое удовлетворение или недовольство с помощью мимики, без использования вербальных конструкций.

Со временем наблюдается резкая потеря веса, исчезает способность к передвижению без посторонней помощи. В организме заболевшего отсутствуют полноценные пищеварительные процессы.

Летальный исход при болезни Альцгеймера становится последствием длительной обездвиженности, пневмонии, истощения. Нередко смерть пациента наступает спустя 8-10 лет после появления первых признаков патологии.

Болезнь может протекать в двух основных формах:

• сенильной (спорадической);
• пресенильной (семейной).

Сенильная форма заболевания выявляется в 90 % случаев, и представляет собой синдром Альцгеймера, развивающийся по достижении пациентом 65-летнего возраста. Для этой разновидности болезни характерны:

1. Отсутствие отягощенного семейного анамнеза.
2. Постепенное нарастание симптоматики.
3. Преобладание нарушений памяти.

Пресенильная, или семейная форма заболевания, возникает в период между 50 и 65 годами (около 10 % всех диагнозов). Этот тип болезни Альцгеймера способен также поражать молодых людей.

Пресенильную форму патологии отличают:

• быстрые темпы развития;
• выраженные симптомы, способные проявиться в кратчайшие сроки;
• присутствие негативной наследственности.

Ученым удалось выявить гены, мутирование которых провоцирует пресенильный тип болезни Альцгеймера – пресенилин и белок-предшественник бета-амилоида.

Для проведения диагностики болезни Альцгеймера на ранних стадиях развития, специалисты-неврологи применяют специальные тесты в виде непринужденного разговора или специальных заданий. В беседе с врачом также принимают участие близкие родственники, друзья и сослуживцы пациента, часто помогающие уточнить наличие отягощенной наследственности.

Обследование проходит с применением:

1. Нейропсихологического тестирования, позволяющего устанавливать предварительный диагноз за 5–7 лет до наступления острой стадии болезни. Благодаря специальной методике, врач определяет степень протекания абстрактных мыслительных процессов и способность к концентрации внимания.
2. Тестов с рисованием, отражающих степень интенсивности нарушения, помогающих определить участок локализации патологического очага в мозге. Пациенту предлагают изобразить определенный предмет (чаще всего часы со стрелками и циферблатом). Результаты творческой работы оцениваются в соответствии с 10-бальной системой.
3. Мини-психологического тестирования, при проведении которого обследуемому демонстрируют ряд картинок со скрытыми фигурами. При наличии патологии пациент затрудняется отыскать их среди основных изображений.
4. Тестов со скрытыми текстами. В наборе одинаковых букв или цифр обследуемому потребуется обнаружить несколько посторонних обозначений (к примеру, в тексте, состоящем из многих букв «М», пациент должен обнаружить 3 буквы «N»).

Некоторые тесты, служащие диагностике ранней стадии болезни Альцгеймера, обязательно выполняются в условиях стационара. Другие могут быть организованы в домашних условиях, с участием родных и близких пациента.

При необходимости уточнения диагноза, больному назначается прохождение более сложных диагностических процедур – позитронно-эмиссионной, магнитно-резонансной или однофотонной томографии. Окончательно подтвердить наличие болезни Альцгеймера удается благодаря проведению гистопатологического анализа мозговых тканей.

К основным факторам риска, повышающим вероятность развития синдрома Альцгеймера, принадлежат:

1. Преклонный возраст (свыше 80 лет).
2. Полученные в прошлом травмы головы.
3. Подверженность тяжелым депрессиям, стрессовым состояниям.
4. Отсутствие активной мыслительной деятельности.
5. Сидячий образ жизни (гиподинамия).
6. Лишний вес.
7. Курение (активное и пассивное).
8. Нехватка в рационе свежих овощей и фруктов.

Многие специалисты добавляют в список провоцирующих факторов половую принадлежность (болезнь склонна чаще развиваться у женщин), склонность к частым повышениям артериального давления.

С развитием патологии нередко связываются заболевания, вызывающие острый или хронический дефицит кислорода в клетках мозговой коры:

• сердечные нарушения;
• сахарный диабет 2 типа;
• атеросклероз, поражающий шейные, головные, мозговые сосуды;
• неправильный липидный обмен.

Болезнь Альцгеймера способна стать нелегким испытанием не только для самого больного, но и для его близких. Современной медицине не под силу полностью избавить пациента от разрушительного заболевания, однако при надлежащем уходе и выполнении основных врачебных предписаний гарантированно удается продлить жизнь человека, и повысить ее качество.

источник

С.И.Гаврилова
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Этиология и патогенез
Несмотря на огромный объём накопленных в последние десятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера, необходимо признать, что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остается до сих пор неизвестной. В свете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно, что речь идет об этиологически различных формах деменции альцгеймеровского типа, которые развиваются по общим или даже только по частично совпадающим патогенетическим механизмам, приводят к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни, сходства клинической и нейроморфологической феноменологии.
Установлено, что болезнь Альцгеймера включает несколько генетически гетерогенных форм. На основе данных близнецового анализа, изучения характера наследования и результатов анализа генов, вовлеченнных в болезнь Альцгеймера (А.Roses и соавт., 1992; Е.И.Рогаев, 1999), определен вклад генетических факторов в патогенез различных клинических форм заболевания. Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене. Указанные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии, объединяемой в настоящее время под рубрикой болезни Альцгеймера. При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационным эффектом в других). По мнению специалистов (Е.И.Рогаев, 1999), так называемые спорадические случаи, к которым относится подавляющее большинство пациентов с болезнью Альцгеймера, также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах, однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится под влиянием других генов и/или средовых факторов.
Недавние исследования в области молекулярной генетики болезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие семейных (т.е. наследственно-обусловленных) форм заболевания. На 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника (b-АРР); на 14-й – ген-пресенилин-1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин-2 (PSN-1).
Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. Наследование в этих семьях происходит по аутосомно-доминантному типу. Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60–70% всех ранних (пресенильных) случаев семейной формы болезни Альцгеймера (Н.Н.Рязанская и соавт., 1999). Установлено, что мутации в гене PSN-2 более редки. Они обнаружены к настоящему времени только в итальянских семьях и в семьях поволжских немцев. Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет. Мутации в гене PSN-2 характеризуются неполной пенетрантностью, они вовлечены в развитие более редких как ранних, так и поздних семейных форм болезни Альцгеймера.
Роль мутаций или полиморфизмов в пресенилинах в развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (т.е. сенильной деменции альцгеймеровского типа) пока остается невыясненной.
Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера