Протоколы лечения болезни альцгеймера

В 2017 году группа ученых во главе с доктором Дейлом Бредесеном создала протокол ReCODE, заявив об изобретении способа предотвращать и лечить болезнь Альцгеймера. Бредесен написал книгу «The End of Alzheimer’s: The First Program to Prevent and Reverse Cognitive Decline» , быстро ставшую популярной по всему миру, а в 2019 году переведенную на русский язык и вышедшую под названием «Нестареющий мозг» . Согласно аннотациям и рекомендациям, книга поможет читателю разобраться в причинах снижения когнитивных функций и предотвратить или даже обратить вспять развитие болезни Альцгеймера. Все ли из этих обещаний правда?

Самой частой причиной деменции (прогрессирующего снижения интеллекта) является болезнь Альцгеймера . Согласно статистике в США в 2017 году было зарегистрировано более 6 млн больных Альцгеймером, а к 2060 году прогнозируется увеличение этого числа до 16 млн . Болезнь Альцгеймера изучает большое количество специалистов разных областей, таких как молекулярная нейробиология, нейрогенетика, нейроморфология, нейрохимия, нейрофармакология. Тем не менее, несмотря на огромное количество проводимых во всем мире исследований, вопрос об истинной причине болезни Альцгеймера, как и других нейродегенеративных заболеваний, по-прежнему остается открытым, а большинство клинических исследований лекарственных препаратов терпят неудачу.

На данный момент мировое научное сообщество выдвигает три основные конкурирующие гипотезы возможных причин развития болезни Альцгеймера:

• Холинергическую, в рамках которой причиной когнитивного снижения является недостаток нейротрансмиттера ацетилхолина, и которая стала основой для имеющейся в настоящее время атихолинергической противодементной терапии;
• Амилоидную, смысл которой кроется в накоплении внеклеточного белка бета-амилоида, обладающего токсическим действием на нервные клетки и их синапсы, вызывающего их гибель;
• Тау-гипотезу, согласно которой формирующиеся в результате метаболических нарушений конгломераты белка-тау накапливаются в нервной клетке, вызывая ее гибель.

Существует еще множество других гипотез , например гипотезы грануловакуолярной дегенерации Шимкович, нейропильных нитей Браака, воспаления, окислительного стресса , белка кластерина , пресенелинов и так далее, но по-прежнему ни одна из современных гипотез не объясняет и не объединяет всех данных, опубликованных в более чем 50 тысячах научных статей. Поэтому в настоящее время для практикующего врача основными парадигмами являются амилоидная теория повреждения, замедление гибели клеток и восполнение критического дефицита ацетилхолина через применение антидементной терапии.

Копятся данные о связи болезни Альцгеймера с нарушениями углеводного обмена и инсулинорезистентностью , гормональными нарушениями функции щитовидной железы, репродуктивной сферы , надпочечников, аутоиммунными реакциями, токсическим действием металлов, микроорганизмов, плесневых грибов, гомоцистеина, дефицитом питательных веществ и витаминов , состояния микробиома. Попытки использования заместительной гормональной терапии, гипогликемических и нестероидных противовоспалительных препаратов с надеждой хотя бы замедлить течение болезни, конечно же, предпринимались. Однако, по-отдельности, коррекция этих факторов риска не принесла эффекта, удовлетворяющего критериям доказательности.

Кроме того, между теоретическими и практическими данными довольно много несостыковок, например:

• Наличие маркеров альцгеймеровской патологии у когнитивно здоровых лиц пожилого возраста;
• Неэффективность противодементной терапии на стадии умеренных когнитивных нарушений;
• Появление маркеров амилоидоза в спинномозговой жидкости у здоровых добровольцев с депривацией сна;
• Некоторый эффект немедикаментозных методов, таких как диета и физическая активность.

Особых успехов в лечении болезни Альцгеймера мы пока так и не достигли. В настоящее время существует всего две группы противодементных препаратов – ингибиторы холинэстеразы и мемантин, которые способны в некоторой степени улучшить когнитивные функции и на какое-то время стабилизировать состояние. Нет сомнения, что противодементная терапия оказывает положительный, хоть и временный эффект на пациентов с болезнью Альцгеймера, однако не может обратить болезнь вспять. Кроме того, есть пациенты, нечувствительные к терапии. Может быть дело в ракурсе?

В 2019 году на российском литературном рынке появилась книга доктора медицинских наук, врача-нейробиолога Дейла Бредесена «Нестареющий мозг», содержание которой подается как «глобальное медицинское открытие об истинных причинах снижения умственной активности, позволяющее обрести ясность ума, хорошую память и спасти мозг от болезни Альцгеймера» . В книге представлена авторская программа по предупреждению и обратному развитию когнитивных нарушений — ReCODE.

Доктор Дейл Бредесен и его книга «Нестареющий мозг»

Бредесен утверждает, что «развитие болезни Альцгеймера можно предотвратить, а связанное с ней ухудшение когнитивных функций обратить вспять» . Автор берет за основу предположение, что болезнь Альцгеймера — «это не результат нарушения работы головного мозга, а здоровая реакция организма на угрозу» . Под угрозой предполагаются факторы риска, воздействие на организм которых вынуждает мозг активизировать защитные механизмы.

Благодаря многочисленным научным исследованиям , к настоящему времени накоплен достаточный опыт по имеющимся факторам риска когнитивных нарушений, среди них генетические факторы, семейный анамнез, возраст, пол, повышение артериального давления, избыточная масса тела, дислипидемия, инсулинорезистентность, гормональные нарушения, расстройства сна, стрессовые, воспалительные факторы, травмы головы и многие другие.

Бредесен пишет о том, что наличия одного-двух факторов риска для развития болезни Альцгеймера недостаточно. Патологический процесс развивается лишь при совокупности критического количества факторов риска, в частности при сочетании неконтролируемых факторов (генетика, пол, возраст) с контролируемыми (сопутствующие заболевания, неправильное питание, нарушения сна, токсические, воспалительные, стрессовые факторы). В этот контекст укладывается и разнообразие клинических вариантов болезни, и сопутствующих нарушений, и вариативность ответа на различные терапевтические вмешательства.

«Болезнь Альцгеймера сложнее, чем одна поломка» , – описывает свою интерпретацию фактов доктор Бредесен. Он сгруппировал известные 36 факторов риска и возможных причин возникновения болезни по типам «синдрома» в 3 основные группы: воспаление, трофический дефицит, токсическое влияние. По сути, Д. Бредесен в книге «Нестареющий мозг» объединил все научно известные и доказанные факты о патогенезе и факторах риска болезни Альцгеймера и создал единый макет крайне многофакторного тяжелого заболевания.

Эта теория может стать объяснением накопления маркеров амилоидоза в спинномозговой жидкости у здоровых добровольцев с депривацией сна. Но если в норме при кратковременном воздействии угрозы мозг отражает «нападение» и возвращается к нормальному функционированию, то при хроническом, множественном и стабильно интенсивном характере угрозы защитные реакции организма также переходят в разряд хронических, вызывая накопление и постоянное присутствие в организме токсичных продуктов. Данное утверждение отчасти соответствует современным научным представлениям , согласно которым и амилоид, и тау являются нормальными белками, необходимыми для физиологической работы нервной клетки, а болезнь развивается лишь тогда, когда происходит их патологическое накопление. Казалось бы, уменьшение количества накопленных белков с помощью медикаментозных средств должно приводить к улучшению состояния пациентов? Но увы, многочисленные клинические исследования этого не подтвердили.

Согласно гипотезе Бредесена бороться надо не с уже имеющимися в большом избытке амилоидами и тау-белками, а с причинами, вызывающими их образование, то есть не допускать длительной активации защитных реакций организма. Доктор Бредесен утверждает, что именно его программа ReCODE может воздействовать на все факторы риска, например, восстанавливать уровни витаминов В12 и D, гомоцистеина, корректировать гормональный дисбаланс, инсулинорезистентность и далее по списку, но не с помощью лекарственных препаратов, а путем использования витаминов, биологически активных добавок, специальной разработанной диеты, восстановления сна, циркадных ритмов и борьбы со стрессовыми факторами немедикаментозными методами. Звучит знакомо? Конечно, все эти рекомендации неоднократно повторены многочисленными гуру ЗОЖ (здорового образа жизни). А сам автор называет свою программу аюрведическим подходом к борьбе с болезнью Альцгеймера. При этом, он акцентирует внимание на том, что отклонение или прекращение следования программе ReCODE вызывает повторное ухудшение когнитивных функций при их изначальном выраженном улучшении.

Если читать книгу «Нестареющий мозг» со здоровым скептицизмом, то можно обнаружить несколько фактов. Первый — достаточно положительный: патогенез болезни Альцгеймера описан верно, автор действительно опирался на научно-доказанные представления. А вот второй факт гораздо менее обнадеживающий. Исследование , лежащее в основе программы ReCODE и опубликованное в 2014 году, никак нельзя рассматривать как научное. Несмотря на то, что согласно результатам, было зафиксировано улучшение когнитивных способностей у девяти из десяти пациентов с болезнью Альцгеймера или с ее предвестниками после применения программы, дизайн исследования не соответствует правилам проведения научных клинических исследований, а представляет лишь описательный характер улучшения состояния отдельно взятого пациента. Слишком малая выборка пациентов (10 человек), отсутствие единой системы оценки когнитивных функций (использовались разные нейропсихологические шкалы у разных пациентов), незначительный период наблюдения и отсутствие контрольной группы исключают возможность грамотного проведения статистического анализа, сравнительной оценки и соответственно получения достоверных результатов, которые могли бы стать основой доказательной базы данного подхода. Хотя определенная логика в том, что сочетание классической противодементной терапией с более здоровым образом жизни пациента положительно скажется на лечении, конечно, есть.

Соответственно, в настоящее время программа ReCODE, не имеющая доказательного обоснования, не может быть разрешена для массового использования в клинической практике. Все проводимые до настоящего времени клинические исследования болезни Альцгеймера были направлены на изучение ограниченного количества факторов риска, что связано с техническими трудностями набора большой группы больных, однородной по факторам риска. Известный факт, что включение в исследование большого количества факторов риска значительно снижает однородность группы и, соответственно, существенно осложняет последующую статистическую обработку, что неблагоприятно сказывается на точности результатов. Это предопределяет большие сложности для разработки грамотного протокола исследования для проведения объемного клинического рандомизированного исследования программы ReCODE.

Книга Д. Бредесена «Нестареющий мозг» является полезным и удобным источником для изучения и понимания этиологических и патогенетических механизмов болезни Альцгеймера, в котором обобщены все имеющиеся в настоящее время научные достижения. Также книга может быть достойным инструментом для стимулирования общества к изменению образа жизни с целью профилактики не только когнитивных нарушений, но и сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний в целом. Но предлагаемая автором терапевтическая программа требует проведения серьезных клинических испытаний с включением большого количества пациентов и четким соблюдением правил проведения клинических рандомизированных исследований для доказательства или опровержения ее эффективности. А до тех пор она остается громким, но ничем необоснованным заявлением.

Автор: Ольга Зимнякова, к.м.н., врач-невролог ФГБУ ФМБА России и ассистент кафедры неврологии ИППО ФГБУ ФМБА России, ГНЦ «ФМБЦ им. А.И. Бурназяна»

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола:Деменция при болезни Альцгеймера

Деменция Альцгеймера – это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерныминейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет. [1]

Код протокола:

Коды МКБ-10:
F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с раннимначалом (до 65 лет).
F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (65 лет и старше).
F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанноготипа.
F00.9* Деменция при болезни Альцгеймеранеуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-психиатры (психотерапевты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: ухудшение памяти,дезориентировка в собственной личности, утрата бытовых навыков.

Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение.

Клинические признаки:

Требуется наличие обоих признаков:
Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти):
Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.
Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.
Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности.

Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение):
Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга.
Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо.
Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим
отсутствием разумного мышления.
Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков:
· эмоциональная лабильность;
· раздражительность;
· апатия;
· огрубение социального поведения;

Минимум одно из следующих требований:
· данные о прогрессировании;
· в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей);

Отсутствие данных физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции (например, о цереброваскулярном заболевании, заболевании, обусловленном БИЧ, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением), системном заболевании (например, гипотиреоидизме, дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемии) или о злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или неврологическом обследовании.

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.

Дополнительные диагностические обследования, проводимыев стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Инструментальное обследование: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Дифференциальный диагноз [8-10]:

источник

Если у вас есть родственник или знакомый, страдающий болезнью Альцгеймера, то описанный здесь протокол, возможно, сможет помочь.

Представляем вашему вниманию перевод оригинальной статьи Дейла Бредесена, директора отдела нейродегенеративных заболеваний медицинского факультета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA), автора «The End of Alzheimer’s: The First Program to Prevent and Reverse Cognitive Decline» (Конец болезни Альцгеймера: первая программа предотвращения и восстановления когнитивных функций).

В двух предыдущих исследованиях мы получили первые результаты восстановления когнитивных функций при болезни Альцгеймера и состояниях пред-деменции, таких как MCI (Mild Cognitive Impairment — Умеренное Когнитивное Нарушение) и SCI (Subjective Cognitive Impairment — Субъективное Когнитивное Нарушение). В общей сложности 19 пациентов показали устойчивое субъективное и объективное улучшение когнитивных функций.

Этого удалось достичь с помощью системного, персонализированного протокола лечения. Протокол включает выявление факторов, которые потенциально могут вносить вклад в развитие деменции, таких как воспаление, вызванное патогенными микроорганизмами или повышенной кишечной проницаемостью, снижение атрофической или гормональной поддержки, воздействие специфических токсинов и др.

Оценив индивидуальный профиль заболевания для каждого пациента, все потенциальные факторы, способствующие снижению когнитивных функций, подвергаются коррекции. Этот комплексный, персонализированный протокол лечения изначально назывался MEND (Metabolic Enhancement of Neurodegeneration — метаболическое укрепление при нейродегенеративных заболеваниях), а сейчас носит название ReCode (Reversal of Cognitive Decline — восстановление когнитивных функций).

Очевидный недостаток предыдущих исследований — небольшая выборка пациентов. Поэтому в настоящем исследовании мы описали 100 пациентов, получивших лечение у нескольких врачей, с документально подтвержденным восстановлением когнитивных функций. Это исследование может послужить основой для будущего рандомизированного контролируемого клинического испытания протокола.

Сегодня болезнь Альцгеймера является третьей основной причиной смерти в США [1-6], и разработка эффективного лечения и профилактики является важнейшей задачей здравоохранения. Тем не менее, все клинические испытания препаратов-кандидатов для лечения болезни Альцгеймера практически полностью провалились.

Причин такой череды неудач может быть несколько: (1) учитывая длительный пред-симптомный период, лечение обычно начинают на поздних стадиях патофизиологического процесса; (2) то, что называется болезнью Альцгеймера, не является единичным заболеванием, а скорее имеет несколько различных подтипов [3,4]; (3) так же, как и для других сложных хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, возможно существует множество потенциальных факторов, способствующих развитию болезни Альцгеймера, таких как воспаление, различные хронические инфекции, снижение выработки гормонов, инсулинорезистентность, сосудистая недостаточность, травма или воздействие определенных токсинов.

Следовательно, монотерапевтический, монофазный подход, вероятно, будет неоптимальным, а персонализированные, многофазные протоколы, основанные на генетике и биохимии каждого пациента в отдельности, могут быть предпочтительными. Данный протокол может также помочь тестированию монотерапевтических препаратов, если тестировать их фоне соответствующей терапии. (4)

Модель болезни Альцгеймера, на которой основаны лекарственные мишени (например, амилоид-β-пептид), может быть неточной или неполной моделью заболевания. Так, было показано, что пептид Aβ функционирует как антимикробный пептид [11]. Это наводит на мысль, что болезнь Альцгеймера может быть уменьшающей плотность синапсов (network-downsizing) защитной реакцией, на некоторые типы неблагоприятных факторов: патогены/воспаление, токсины, дефицит питательных веществ, гормонов или атрофических факторов [5].

Мы отстаиваем принципиально иной взгляд на болезнь Альцгеймера [1,2,5,7], в котором белок-предшественник амилоида APP (Amyloid Precursor Protein), функционирует как молекулярный переключатель благодаря своей активности в качестве интегрирующего рецептора зависимости [8-10], т.е. если он получает оптимальное количество атрофических факторов, APP расщепляется в альфа-сайте, что приводит к продукции двух синаптобластных пептидов, sAPPα и αCTF.

Напротив, в отсутствие оптимального количества атрофических факторов APP расщепляется в сайтах бета, гамма и каспазы, что приводит к продукции четырех синаптокластных пептидов, sAPPβ, Aβ, Jcasp и C31. В этой модели воспаление оказывает антитрофический эффект на APP, частично посредством индукции бета-секретазы BACE (Beta-site APP-cleaving enzyme) и гамма-секретазы ядерным фактором NF-κB. Точно так же токсины, такие как двухвалентные металлы (например, ртуть), оказывают антитрофический эффект на APP, поскольку они приводят к увеличению продукции токсин-связывающего пептида Aβ. Эта модель согласуется с открытием того факта, что пептид Aβ функционирует в качестве антимикробного пептида [11], что указывает на то, что болезнь Альцгеймера может являться защитной реакцией на некоторые типы неблагоприятных факторов: патогены/воспаление, токсины, дефицит питательных веществ, гормонов или атрофических факторов [5].

Такая модель предполагает, что развитие болезни Альцгеймера зависит от соотношения синаптокластической и синаптобластической активности [5]. Эта концепция подразумевает режим лечения, при котором для каждого пациента выявляется множество факторов синаптобластической и синаптокластической активности, после чего создается индивидуальная программа нацеленная на каждый фактор, увеличивая синаптобластическую и уменьшая синаптокластическую активность. Некоторые примеры: (1) выявление и лечение патогенных микроорганизмов, например, вирусы семейства Borrelia, Babesia или Herpes; (2) выявление и лечение повышенной кишечной пронициаемости, коррекция микробиома; (3) выявление инсулинорезистентности и повышенного гликирования, повышение чувствительности к инсулину и снижения гликирования; (4) выявление и коррекция неоптимальной питательной, гормональной или трофической поддержки (включая сосудистую); (5) выявление токсинов (металлотоксины и другие неорганические вещества, органические токсины или биотоксины), снижение воздействия токсинов и детоксикация. Поскольку каждый пациент имеет различную комбинацию многих факторов, подход к лечению является прицельным и персонализированным.

Ниже мы описываем 100 пациентов, которые получали терапию на основе этого системного, персонализированного подхода, и показали восстановление когнитивных функций.

68-летняя женщина начала замечать парафазические ошибки в своей речи, достаточно серьезные, чтобы это начали замечать окружающие. У нее развилась депрессия, и она получала лечение антидепрессантом. Она начала испытывать трудности с повседневной деятельностью, такой как покупки, готовка и работа за компьютером, общение с внучкой. Она перепутала минутную и часовую стрелку на часах. У нее были сложности с правописанием. Ее симптомы прогрессировали, и она начала забывать свое ежедневное расписание. Она была очень обеспокоенна, когда забыла забрать своих внуков в школе дважды за двухнедельный период.

У нее был установлен гетерозиготный генотип по ApoE (3/4). Имела амилоид, PET сканирование (флорбетапир) было положительным. На МРТ уменьшение объема гиппокампа до 14-го процентиля для ее возраста. Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) составлял 1,1 мг/л, инсулин натощак 5,6 мМЕ/л, гемоглобин A1c 5,5%, гомоцистеин 8,4 micromol/L, витамин B12 471 пг/мл, свободный трийодтиронин (свободный Т3) 2,57 пг/мл, тиреостимулирующий гормон (TSH) 0,21 мМЕ/л, альбумин 3,7 г/дл, глобулин 2,7 г/дл, общий холестерин 130 мг/дл, триглицериды 29 мг/дл, сывороточный цинк 49 мкг/дл, фактор комплемента 4a ( C4a) 7990 нг/мл, трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β1) 4460 пг/мл и матриксная металлопротеиназа-9 497 нг/мл.

Был поставлен диагноз «Умеренное когнитивное нарушение (MCI)», и она приняла участие в клиническом испытании анти-амилоидного антитела. Однако с каждым введением испытываемого препарата ее когнитивные функции ухудшались на 3-5 дней, а затем возвращались к исходному состоянию. После четырех сеансов лечения, она прекратила участие в исследовании.

Она начала лечение с помощью системного подхода, описанного здесь ранее [1]. Результаты теста на когнитивные способности MoCA увеличились с 24 до 30 в течение 17 месяцев и оставались стабильными в течение 18 месяцев. Объем гиппокампа увеличился с 14-го процентиля до 28-го. Симптомы заметно улучшились: сложности с правописанием ушли, ее речь улучшилась, а ее способность ходить по магазинам, готовить и работать за компьютером — все улучшилось и оставалось стабильным при дальнейшем наблюдении.

73-летняя женщина врач жаловалась на проблемы с памятью и подбором слов, которые начались около 20 лет назад, но усугубились за последний год, что привело к тому, что ее близкий друг описал ее память «катастрофической». Она не могла вспомнить недавние разговоры, пьесы, которые видела, или книги, которые читала, путала имена людей и домашних животных. Ей было трудно ориентироваться, даже трудно найти дорогу к столу в ресторане после посещения туалета.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография (FDG-PET) показала снижение утилизации глюкозы в теменной и височной области. МРТ выявила уменьшением объема гиппокампа (16-й процентиль по возрасту). Когнитивное тестирование поставило ее на 9-й процентиль для ее возраста. Генотип ApoE был 3/3, глюкоза натощак 90 мг/дл, гемоглобин A1c 5,3%, инсулин натощак 1,6 мМЕ/л, гомоцистеин 14,1 micromol/L, TSH 4,1 мМЕ/мл, свободный T3 2,6 пг/мл, обратный T3 22,6 нг/дл, витамин В12 202 пг/мл, витамин D 27,4 нг/мл, общий холестерин 226 мг/дл, ЛПНП 121 мг/дл, ЛПВП 92 мг/дл и ртуть 7 нг/мл.

Через 12 месяцев, в результате лечения с применением системного подхода, описанного ранее [1], тестирование ее когнитивных функций улучшилось с 9-го до 97-го процентиля. Ее близкий друг отметил, что ее память улучшилась с состояния «катастрофического» до «просто паршивого» и, наконец, до «нормального». Она остается на терапевтической программе и продолжает наблюдать улучшения.

62-летняя женщина страдала от снижения когнитивных функций, усталости, плохого сна и депрессии. Она потеряла способность запоминать имена, вести бухгалтерский учет, который делала ранее, вести свой бизнес.

Индекс массы тела составлял 24, с преобладанием абдоминального жира. МоСА был 20. Она была ApoE4 гетерозиготной (3/4). Уровень глюкозы в сыворотке натощак 101 мг/дл, гемоглобин A1c 6,1%, инсулин натощак 14 мМЕ/л, hs-CRP 1,7 мг/л, 25-гидроксихолекальциферол 24 нг/мл, TSH 2,4 мМЕ/л, свободный T3 2,9 пг/мл, обратный T3 19 нг/дл, эстрадиол Подписывайтесь на наш канал VIBER!

Хотя на этом не делался акцент в описанных здесь случаях, некоторые наблюдения все же были сделаны. Например, близкие пациентов отмечали, что они были «более вовлечены» и более отзывчивы на лечение именно в этом испытании. Распознавание лиц, навигация и память часто улучшались, тогда как вычисления и афазия улучшались реже. Для тех, у кого были выявлены специфические патогены или токсины, улучшение не происходило до тех пор, пока они не были устранены. Те пациенты, у которых наблюдался меньший упадок к началу лечения, отвечали с большей готовностью и полнее, чем те, кто находился на более поздней стадии болезни, что не удивительно. Тем не менее, были примеры улучшения даже с оценками MoCA, равными нулю.

Таким образом, таргетный, персонализированный подход к проблеме, который учитывает множество потенциальных факторов, способствующих снижению когнитивных функций у каждого пациента в отдельности, перспективен для лечения болезни Альцгеймера и его предвестников: MCI и SCI.

Улучшения, задокументированные у 100 пациентов, описанных здесь, могут послужить основой для проведения проспективного рандомизированного контролируемого клинического испытания, особенно с учетом отсутствия на сегодняшний день эффективного альтернативного лечения этого распространенного и тяжелого заболевания.

Мы благодарны многим врачам, которые анализируют и лечат пациентов с когнитивными нарушениями, используя этот комплексный протокол. Мы особенно благодарны доктору Мэри Кей Росс, Хилари Шафто и Маргарет Конгер за посещение некоторых пациентов, о которых здесь сообщалось, доктору Кристине Локкен, доктору Джонатану Канику и доктору Катаюну Шахроху Уолтерсу за нейропсихологическое тестирования некоторых пациентов, Аманде Уильямс и Cytoplan Ltd. за предоставление некоторых добавок для некоторых пациентов, Джеймсу и Филлис Истон за неоценимую поддержку в исследовании, а также Фонду Evanthea за поддержку в подготовке клинического испытания.опубликовано econet.ru.

Dale E Bredesen1, Kenneth Sharlin2, David Jenkins3, Miki Okuno3, Wes Youngberg4, Sharon Hausman Cohen5, Anne Stefani5, Ronald L Brown6, Seth Conger6, Craig Tanio7, Ann Hathaway8, Mikhail Kogan9, David Hagedorn10, Edwin Amos11, Amylee Amos12, Nathaniel Bergman13, Carol Diamond14, Jean Lawrence15, Ilene Naomi Rusk16, Patricia Henry16 and Mary Braud16

• 1. Department of Molecular and Medical Pharmacology, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA, USA
• 2. Sharlin Health and Neurology/Functional Medicine, Ozark, MO, USA
• 3. NeuroHub, Sydney, Australia
• 4. Youngberg Lifestyle Medicine Clinic, Temecula, CA, USA
• 5. Resilient Health, Austin, TX, USA
• 6. Carolina Healthspan Institute, Charlotte, NC, USA
• 7. Rezilir Health, Hollywood, FL, USA
• 8. Integrative Functional Medicine, San Rafael, CA, USA
• 9. GW Center for Integrative Medicine, George Washington University, Washington, DC, USA
• 10. Coastal Integrative Medicine, Jacksonville, NC, USA
• 11. Department of Neurology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA, USA
• 12. Amos Institute, Los Angeles, CA, USA
• 13. Center for Functional Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
• 14. Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
• 15. Lawrence Health and Wellness, Toccoa, GA, USA
• 16. Brain and Behavior Clinic, Boulder, CO, USA

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание — мы вместе изменяем мир! © econet

Понравилась статья? Тогда поддержи нас, жми:

источник

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА 1. Название протокола:деменция при болезни Альцгеймера. 2. Код протокола: 3. Коды МКБ-10: F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с раннимначалом (до 65 лет). F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (65 лет и старше). F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанноготипа. F00.9* Деменция при болезни Альцгеймеранеуточненная. 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ВВК военно-врачебная комиссия В\м внутримышечно В\в внутривенно КТ компьютерная томография ЛС лекарственные средства МЗСР Министерство здравоохранения и социального развития МНН международное непатентованное название (генерическое название) МРТ магнитно-резонансная томография МСЭК медико-социальная экспертная комиссия ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОКИ острые кишечные инфекции ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РЭГ реоэнцефалография РК Республика Казахстан Р-р раствор

2 СИОЗС СПЭК ЭКГ ЭПО ЭЭГ ЭхоЭГ селективные ингибиторы обратного захвата серотонина судебно-психиатрическая экспертная комиссия электрокардиограмма экспериментально-психологическое обследование электроэнцефалограмма эхоэлектроэнцефалограмма 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: врачи-психиатры (психотерапевты). II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Деменция Альцгеймера это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерныминейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет. [1] 2

3 9. Клиническая классификация: нет. 10. Показания для госпитализации[2,3]: 10.1 Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК) Принудительная госпитализация без решения суда наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: непосредственную опасность для себя и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи Принудительная госпитализация по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. 11. Диагностические исследования: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: экспериментально-психологическое обследование Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (печеночные пробы); ЭКГ проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии; ЭЭГ при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; ЭхоЭГ при появлении симптомов угнетения сознания; РЭГ при признаках нарушения кровообращения в головном мозге; КТ, МРТ проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему 3

4 регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: ОАМ не реже 1 раза в месяц; ОАК не реже 1 раза в месяц; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) не реже 1 раза в месяц; ЭКГ не реже 1 раза в месяц; ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).эпо для иных категорий пациентов по решению лечащего врача Дополнительные диагностические обследования, проводимыев стационаре: ЭЭГ при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; ЭхоЭГ при появлении симптомов угнетения сознания; РЭГ при признаках нарушения кровообращения в головном мозге; КТ, МРТ проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс. 12. Диагностические критерии[1,8-10]: 12.1 Жалобы и анамнез: Жалобы: ухудшение памяти,дезориентировка в собственной личности, утрата бытовых навыков. Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение. Клинические признаки: Требуется наличие обоих признаков: Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти): Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. 4

5 Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников. Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации. Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности. Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение): Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга. Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо. Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления. Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести). Снижение эмоционального контроля или мотивации,или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков: эмоциональная лабильность; раздражительность; апатия; огрубение социального поведения; Минимум одно из следующих требований: 5

6 данные о прогрессировании; в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей); Отсутствие данных физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции (например, о цереброваскулярном заболевании, заболевании, обусловленном БИЧ, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением), системном заболевании (например, гипотиреоидизме, дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемии) или о злоупотреблении алкоголем или наркотиками Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или неврологическом обследовании Лабораторное обследование: специфических диагностических изменений нет Инструментальное обследование: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91% Показания для консультации специалистов: консультация терапевта (педиатра) исключение соматических заболеваний; консультация невропатолога исключение текущих неврологических расстройств; консультация гинеколога (для женщин) исключение гинекологических расстройств; консультации иных узких специалистов сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния Дифференциальный диагноз [8-10]: Таблица 1 Дифференциальная диагностика. Параметры Деменция Легкое когнитивное расстройство Клиническая картина Тотальное снижение Клинически выраженные признаки когнитивного уровня, снижения интеллектуальной 6

7 Инструментальное обследование Анамнез снижение (отсутствие) продуктивности критики Наличие органических изменений головного мозга Данные за процессуальный характер расстройств с нарастанием когнитивного дефицита Часто указания на травму или иное повреждение головного мозга 13. Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента. 14. Тактика лечения [3-10, 12-20]: При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании Немедикаментозное лечение: Комплаенс — терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): общий режим наблюдения — круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. режим частичной госпитализации — возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. режим лечебных отпусков — возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. усиленный режим наблюдения — круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. строгий режим наблюдения — круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами Медикаментозное лечение: Основные ЛС (таблицы 2 и 4): Холинергические препараты предназначены для блокирования обратного захвата ацетилхолинэстеразы (патогенетическое лечение) (донепезил, мемантин). Дополнительные ЛС (таблица 3 и 5): Малые нейролептики предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, сульпирид) Нормотимические препараты предназначены для стабилизации настроения, 7

8 медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (вальпроевая кислота) Транквилизаторы препараты, предназначенные для купирования тревожных состояний Гипнотики препараты, нормализующие ритм сон-бодрствование (зопиклон) Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[4-7,9,12-21]: Таблица 2 Основные медикаменты. Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. МНН Терапевтический Курс лечения диапазон Донепезил (УД А) До 10мг\сутки От нескольких месяцев Мемантин (УД А) мг\сутки до нескольких лет Таблица 3 Дополнительные медикаменты. Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения) МНН Хлорпротиксен (УД С) Сульпирид (УД В) Вальпроевая кислота (УД В) Тофизопам (УД А) Зопиклон (УД А) Терапевтический диапазон мг\сутки До 600мг\сутки мг\сутки мг\сутки До 15 мг\сутки Курс лечения до исчезновения поведенческих нарушений До признаков стабилизации эмоционального фона До купирования тревожных проявлений 7-10 дней Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-21]: Таблица 4 Основные медикаменты: Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Донепезил (УД А) До 10мг\сутки На период Мемантин (УД А) мг\сутки 8 стационарного пребывания

9 Таблица 5 Дополнительные медикаменты: Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения) МНН Терапевтический Курс лечения Хлорпротиксен (УД С) диапазон мг\сутки До 600мг\сутки Сульпирид (УД В) Вальпроевая кислота (УД В) мг\сутки Тофизопам (УД А) 9 до исчезновения поведенческих нарушений До признаков стабилизации эмоционального фона мг\сутки До купирования тревожных проявлений Зопиклон (УД А) До 15 мг\сутки 7-10 дней 14.3 Другие виды лечения: нет Хирургическое лечение: нет Профилактические мероприятия [8-10]: Первичная профилактика нет. Вторичная профилактика обоснованное назначение психофармакопрепаратов. Третичная профилактика комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов. Факторы риска ремиссия низкого качества, снижение количества социальных связей пациента Дальнейшее ведение (после стационара) формирование и укрепление комплаенса. 15. Индикаторы эффективности лечения: Устранение клинических симптомов Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Разработчики: 1) Джолдыгулов Г.А. кандидат медицинских наук, сотрудник

10 Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии 2) Распопова Н.И. доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» 3) Нуркатов Е.М. кандидат медицинских наук, директор«медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана) 4) Сатбаева Э.М. кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог. 17. Конфликта интересов нет. 18. Рецензент: 1) Толстикова А.Ю. доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова. 2) Семки А.В. доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск. 19. Условия пересмотра протокола:пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК 15 от «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2 издание, переработанное и дополненное. Москва «Медицина», Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж НПО «МОДЭК», Руководство по психиатрии/под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 Москва «Медицина»,

источник

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера и других деменций Американской психиатрической ассоциации. Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии и наркологии
Доктор САН.

Болезнь Альцгеймера — наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1907 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.

Установление терапевтического альянса с пациентом и членами его семьи

• Терапевтический альянс принципиально важен для лечения.
• Поскольку пациент часто не способен предоставить информацию о своем состоянии, надежным источником такой информации становятся члены его семьи.
• Поведение лиц, ухаживающих за пациентом, влияет на состояние пациента, поэтому врачу следует относиться к ним со вниманием.
• Нужно определить, в каких ситуациях необходимо беседовать с ухаживающими лицами в отсутствии пациента и как вести себя во время споров между членами семьи.

Обучение пациентов и членов семьи

• Необходимо раскрыть такие темы: диагноз, симптомы, основные принципы ухода.
• Нужно иметь в виду, что желание и способность понимать свой диагноз варьируются у разных пациентов.
• Нужно донести до пациентов и членов их семей понимание того, что поведенческие и нейропсихиатрические особенности являются частью болезни и вызваны повреждениями мозга.
• У ухаживающих лиц могут появиться признаки дистресса, например, повышенная раздражительность, социальная самоизоляция, тревожность, депрессия, усталость, бессонница, проблемы с концентрацией, ухудшение здоровья.

Оценка состояния физического здоровья пациента

• Оценка состояния здоровья пациента координируется с его терапевтом.
• Оценка состояния физического здоровья помогает выявить этиологию деменции и подобрать подходящее лечение.

• Начало болезни и развитие симптоматики.
• Заболевания пациента и принимаемые лекарства (в том числе безрецептурные препараты и травы).
• Функциональные способности.
• Полный осмотр и подробный неврологический осмотр.
• Психиатрическое обследование, включая оценку внимания, памяти, речи, визуальных функций.
• Психиатрические диагнозы в прошлом.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, кальций, функции почек и печени), уровень витамина B12, функции щитовидной железы. В некоторых случаях: токсикологические исследования, диагностика сифилиса, СОЭ, тест на ВИЧ, гомоцистеин, люмбальная пункция, ЭЭГ.

• При проведении первичной диагностики рекомендуется КТ или МРТ, в особенности для пациентов с подострым началом (меньше года), младше 65 лет, сосудистыми факторами риска, вероятностью очагового поражения. Ценность нейровизуализации на поздней стадии болезни не доказана. Функциональная нейровизуализация ПЭТ помогает конкретизировать диагноз (e.g. дифференцировать болезнь Альцгеймера и лобно-височную деменцию).
• Нейропсихологические тесты полезны для дифференцированной диагностики деменций, оценки состояния пациента с легкими или атипичными симптомами, определения степени тяжести когнитивных нарушений и подбора лечения.
• За исключением редких случаев (белок CSF-14-3-3 в тех случаях, когда есть подозрение на болезнь Крейтцфельдта-Якоба и исключены инсульт или вирусный энцефалит), эффективность исследований биомаркеров не доказана.
• Выявлены гены, связанные с некоторыми видами деменции. Генетические исследования доступны, но, как правило, не используются для диагностики.

Оценка и мониторинг психического статуса

• Во время болезни у 90 % пациентов с деменцией появляются поведенческие и нейропсихиатрические симптомы. Регулярный мониторинг помогает зафиксировать появление новых симптомов. Особенно важно следить за состоянием пациента после изменения дозы лекарств.
• Симптомы за которыми нужно следить: депрессия, суицидальные идеи, галлюцинации, бред, ажитация, агрессия, потеря самоконтроля, сексуально неприемлемое поведение, тревожность, апатия, нарушения аппетита и сна. Также надо следить за когнитивными функциями: память, исполнительные функции, речь, логика рассуждений, ориентация в пространстве.
• Резкое ухудшение настроения, поведения, когнитивных функций могут быть связано с делирием, скрытым медицинским состоянием (e.g. инфекция мочевых путей, обезвоживание), болью, физическим или эмоциональным дискомфортом. Прежде чем начинать лечение психотропными препаратами или использовать меры физического контроля нужно провести детальную оценку состояния пациента, если речь не идет об экстренных случаях.

Мониторинг и улучшение безопасности

• За состоянием пациентов, живущих в одиночестве, нужно внимательно наблюдать. Признаками того, что пациент больше не может жить один являются повторяющиеся падения, госпитализации, обезвоживание, неудовлетворительное питание, ухудшение бытовых условий и другие проявления неряшливости.
• О суицидальных идеях, планах и попытках суицида нужно спрашивать всех пациентов и тех, кто за ними ухаживает. У пациентов с деменцией суицидальные идеи чаще появляются на ранней стадии болезни, когда сохраняется способность понимать. Меры по предотвращению суицида те же, что и у пациентов без деменции: психотерапия, фармакотерапия, удаление потенциальных орудий самоубийства, усиленный надзор, госпитализация.
• Ажитация (e.g. агрессивность, конфликтность, угрожающее поведение, гиперактивность, потеря самоконтроля) обычно появляется на поздней стадии деменции и часто имеет несколько причин. Первое что нужно сделать, это выяснить причины, в числе которых могут быть проблемы с физическим здоровьем, депрессия, психоз, боль, голод, депривация сна, изменения бытовых условий, фрустрация, скука, одиночество или избыточная стимуляция.
• Решения, касающиеся ухода за пациентом, должны приниматься с учетом когнитивных нарушений пациента, условий проживания и риска опасного поведения.
• Падения – это проблема общая для всех пожилых людей и в особенности для больных деменцией. Если есть возможность, следует отменить препараты, которые провоцируют падения, вызывая седацию или ортостатическую гипотензию; изменить обстановку в месте проживания (e.g. убрать скользкие коврики, сделать кровать пониже); научить упражнениям для поддержания мышечной силы.
• Важно не упускать из виду риск стать жертвой преступлений против пожилых и риск потери поддержки родных. Следует внимательно отнестись к подобным угрозам, в особенности если о них сообщает пациент.
• Блуждание (более характерное для мужчин) связано с тяжелой формой деменции, продолжительной деменцией, депрессией, бредом, галлюцинациями, нарушением сна, приемом нейролептиков. Для предотвращения блуждания нужно позаботиться об усиленном наблюдении, изменении условий проживания, усложнении выхода из дома. Фармакотерапия редко бывает эффективной, если блуждания не связаны с манией. Имеет смысл позаботиться об идентификации пациента – нашивка на одежде, браслет.

Обсуждение с пациентом и его семьей рисков, связанных с определенными видами деятельности

• С больными деменцией и их родственниками нужно обсудить риск, связанный с вождением машины. Факт такого обсуждения следует задокументировать. С пациентами, которые продолжают водить машину, нужно обсуждать этот вопрос многократно и регулярно. В особенности это касается пациентов с болезнью Альцгеймера и другими прогрессирующими деменциями.
• На данный момент консенсуса по вопросу, на какой стадии деменции нужно прекращать вождение, нет.
• Пациентам с легкими отклонениями от нормы нужно посоветовать ограничить вождение знакомыми и безопасными местами.
• Лицам с отклонениями средней тяжести следует прекратить вождение. При тяжелых формах деменции человек теряет способность водить машину.
• Такой же подход следует применять к другим видам деятельности, связанными с управлением сложной техникой.

Обсуждение с членами семьи финансовых и юридических вопросов

• Заблаговременное обсуждение некоторых вопросов освободит родственников пациента от сложностей, связанных с попечением о больном человеке. Нужно обговорить следующие вопросы:

• Применение лекарств, питательной трубки, системы искусственного жизнеобеспечения
• Участие пациента в научных исследованиях
• Завещание
• Доверенность на ведение дел
• Планирование затрат на лечение

Понимание и принятие пациентом и членами семьи болезни вместе со связанными с ней ограничениями

• Пациенту надо предложить прагматичные стратегии поведения, такие как составление списков дел и расписания.
• Помимо выявления ослабленных функций, нужно определить, какие возможности остаются доступными для пациента.
• Пациентам, переживающим из-за своего диагноза, нужно предложить психотерапию.

Лечение болезни Альцгеймера на ранней стадии донепезилом, галантамином или ривастигмином

• Эти три ингибитора холинестеразы широко используются при когнитивной симптоматике болезни Альцгеймера на начальной и средней стадии.
• С учетом риска долговременного использования витамина Е и селегилина, а также отсутствия доказательств их эффективности, их применение не рекомендуется. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов, статинов, добавок с эстрогеном при лечении болезни Альцгеймера не доказана.
• Ингибиторы холинестеразы также рекомендованы для лечения деменции легкой и средней степени тяжести при болезни Паркинсона.
• Ингибиторы холинестеразы могут применяться при деменции с тельцами Леви
• Легкие когнитивные нарушения и сосудистая деменция имеют неопределенные границы с болезнью Альцгеймера. Безопасность и эффективность ингибиторов холинестеразы при этих расстройствах неясна, поэтому конкретных рекомендаций на данный момент дать нельзя, хотя некоторым пациентам эти препараты могут помочь.
• Есть сведения об эффективности мемантина при болезни Альцгеймера на легкой стадии и очень мало доказательств его эффективности при лечении сосудистой деменции.

Диагностика депрессии и лечение

• Пока еще не определен лучший способ выявления депрессии, сопутствующей деменции. К критериям, указанным в DSM-IV-TR, можно добавить раздражительность и социальную самоизоляцию.
• Развитию депрессии могут способствовать другие психиатрические расстройства (e.g. зависимость от алкоголя или седативов-гипнотиков), неврологические проблемы (e.g. инсульт, болезнь Паркинсона), другие заболевания (болезни щитовидной железы, болезни сердца, рак), использование некоторых препаратов (e.g. кортикостероиды, бензодиазепины).
• Депрессия может усиливать когнитивные нарушения при деменции. Цель лечения депрессии при деменции – улучшить когнитивные функции. Также лечение депрессии помогает ослабить такие симптомы как агрессивность, тревожность, апатия и психоз.
• Предпочтительно использование СИОЗС, которые лучше всего переносятся пациентами. К альтернативам СИОЗС относятся венлафаксин, миртазапин, бупропион.
• При депрессии, угрожающей жизни пациента и неподдающейся другим видам лечения, применяется ЭСТ.

Диагностика и лечение нарушений сна

• Проблемы со сном возникают у 25-30 % больных деменцией. К главным причинам относятся физиологические изменения, связанные со старением, патологическая активность супрахиазматического ядра, эффект сопутствующих болезней, действие лекарств, боль, плохая гигиена сна. Ингибиторы холинестеразы могут вызывать бессонницу.
• Некоторые препараты (e.g. дифенгидрамин) могут способствовать делирию и парадоксально ухудшать сон. Нужно выяснить, не принимает ли пациент подобные лекарства или какие-либо травяные настои, и рекомендовать прекратить их прием.
• Если нарушение сна не связано с другими проблемами, начинать нужно с нефармакологических мероприятий, таких как обучение гигиене сна, установление режима сна и порядка отхода ко сну, ограничение дневного сна, адекватная физическая и умственная нагрузка днем.
• Нужно выяснить, какие медицинские проблемы могут лежать в основе нарушений сна. Если возможно, следует скорректировать прием лекарств, которые могут нарушать сон.
• Фармакологическое вмешательство нужно начинать только после того как все другие способы не привели к успеху. Необходимо выявить ночное апноэ, которое появляется у 33-70 % больных деменцией. Это состояние является относительным противопоказанием для применения бензодиазепинов и других препаратов, подавляющих дыхание.
• Если для лечения других поведенческих или нейропсихиатричеcких расстройств используются препараты с седативными свойствами, лучше принимать их перед сном (e.g. антидепрессанты с седативными свойствами, антипсихотики второго поколения).
• Фармакологические средства: тразодон или небензодиазепиновые гипнотики (золпидем или залеплон). Можно использовать бензодиазепины, но они рекомендуются только для краткосрочного применения из-за выработки толерантности, дневной сонливости, бессонницы после прекращения приема, ухудшения когнитивных функций, падений, потери самоконтроля и делирия. Бессонницу и дневную сонливость могут вызывать любые препараты этой группы. Триазолам не рекомендуется при деменции из-за риска амнезии.

Определение необходимости присмотра за пациентом

• Во время всех осмотров пациента нужно обращать внимание на вопросы безопасности.
• Члены семьи должны быть проинформированы о рисках инцидентов (e.g. пожар во время приготовления пищи) и блужданий.
• Нужно посоветовать членам семьи взять на себя распоряжение финансами пациента.
• На этой стадии развития болезни практически всем больным нельзя водить машину.

Обсуждение возможностей ухаживающих лиц и членов семьи (e.g. обсудить перевод пациента в дом престарелых)

Лечение когнитивных нарушений комбинацией ингибитора холинестеразы с мемантином

• Доказано, что такая комбинация улучшает когнитивные функции и замедляет развитие симптоматики эффективнее, чем один ингибитор холинестеразы.

Лечение психоза и ажитации, появляющихся у пациентов с нарушениями средней тяжести

• Плюсы и минусы лечения следует обсудить с пациентом и ухаживающими лицами, результаты обсуждения задокументировать.
• Если психотические симптомы доставляют пациенту минимальный дискомфорт и не сопровождаются ажитацией и конфликтностью, лучше всего обойтись нефармакологическими методами.
• Если симптомы приносят значительный дискомфорт и ставят под угрозу безопасность пациента и других людей, показано применение низких доз антипсихотиков в добавление к нефармакологическим методам. При ажитации и конфликтности без психоза антипсихотики также показаны. Однако плюсы лечения антипсихотиками следует сопоставить с потенциальным повышением риска смерти у больных деменцией, принимающих антипсихотики.
• Когда антипсихотики не действуют, можно с осторожностью использовать карбамазепин, вальпроевую кислоту или СИОЗС. Если поведенческие отклонения проявляются только в определенное время или в определенных обстоятельствах (e.g. в ходе диагностического обследования), а также тогда, когда не работают другие методы, можно использовать низкие дозы бензодиазепинов, хотя побочные эффекты у пожилых могут стать проблемой. При ажитации, бреде и агрессивности используются стабилизаторы настроения и СИОЗС, но их эффективность и безопасность при таких симптомах не доказана. Поэтому, выбирая лекарство, не стоит считать стабилизаторы настроения и СИОЗС более безопасными или такими же эффективными, как антипсихотики.
• По мере развития деменции психоз и ажитация могут ослабевать или изменяться. Поэтому продолжительное лечение поведенческих нарушений или психозов нужно обязательно корректировать в ходе лечения.

Выявление и лечение депрессии и нарушений сна с использованием описанных стратегий

Мемантин или ингибитор холинестеразы для лечения когнитивных нарушений

• Мемантин одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера средней и тяжелой стадии. Он помогает достичь определенного успеха с небольшим количеством побочных эффектов.
• Донепезил одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера тяжелой стадии. Применение галантамина и ривастигмина на поздней стадии болезни не одобрено, но может принести пользу.
• Чтобы понять, работают ли лекарства, можно на какое-то время отменить их и оценить состояние пациента.

Оценка и лечение других психиатрических симптомов

• Депрессия встречается реже и сложнее диагностируется, но если она есть, ее надо активно лечить.
• Часто присутствуют психотические симптомы и ажитация, если они приносят дискомфорт пациенту или порождают угрозу для безопасности ухаживающих лиц или других обитателей дома престарелых, необходимо фармакологическое лечение.
• Нарушения сна надо лечить, как описано выше.

Обеспечение надлежащего ухода, включая профилактику пролежней и контрактур

Помощь семье в подготовке к смерти пациента

• В идеале обсуждение вопросов о питательной трубке, лечении инфекций, сердечно-легочной реанимации и интубации должно происходить тогда, когда пациент может принять в нем участие. Если не получилось обсудить эти вопросы заранее, нужно обговорить их с членами семьи до того, как возникнет острая необходимость.

Психосоциальные мероприятия для коррекции поведения и улучшения настроения

• Мероприятия, направленные на поведение, нужны для выявления поводов и последствий проблемного поведения, и изменения внешних условий, влияющих на пациента.
• Мероприятия, направленные на стимуляцию, такие как активный досуг, арт-терапия, музыкальная терапия, пет-терапия, и др. нацелены на то, чтобы максимизировать чувство удовлетворения у пациентов, в результате чего улучшается поведение, настроение и, в меньшей степени, функциональные возможности.
• В числе мероприятий, направленных на эмоции, рекомендуется поддерживающая психотерапия, нацеленная на чувство потери, возникающее на ранней стадии деменции.
• Когнитивно-ориентированные мероприятия, такие как ориентирование в реальности, переобучение, тренировка навыков, нацеленная на восполнение когнитивного дефицита, вряд ли способны дать устойчивый положительный эффект и к тому же вызывают у некоторых пациентов состояние фрустрации.

Организация этих мероприятий одновременно, ежедневно или еженедельно

• Поскольку эффект психосоциальных мероприятий обычно длится не долго, их рекомендуется проводить регулярно.

Если нет экстренной необходимости, следует начинать с нефармакологических методов, по возможности избегая полипрагмазии

Начальные дозы должны быть низкими, повышение дозы медленным, интервалы между приемом лекарств большими

• У пожилых людей снижен почечный клиренс и замедлен печеночный метаболизм, что изменяет фармакокинетику многих лекарств. К тому же пожилые люди могут принимать много лекарств от разных болезней, и поэтому важно учитывать то, как болезни и лекарства могут влиять на абсорбцию, связывание с белками плазмы, метаболизм и выведение препарата.
• Некоторым пациентам могут потребоваться высокие дозы, назначаемые более молодым пациентам.

ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЕСТЕРАЗЫ И МЕМАНТИН

АНТИПСИХОТИКИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

a Собранные данные позволяют предположить, что для большинства пациентов безопасной дозой является 5 мг/день.

МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВА СНА

Побочные действия лекарств могут вызвать проблемы у пожилых пациентов с деменцией

• Антихолинергические эффекты (e.g. антипсихотиков, антидепрессантов, дифенгидрамина) вызывают сложности у больных деменцией и могут обострить существующие сердечно-сосудистые заболевания, болезни простаты, мочевого пузыря или другие заболевания. Антихолинергические препараты также могут усугублять когнитивные нарушения, вызывать спутанность сознания и даже делирий.
• Пожилые пациенты, особенно больные деменцией, склонны к падениям и травмам из-за падений.
• Препараты, вызывающие седацию (e.g. бензодиазепины), могут ухудшать когнитивные функции, повышать риск падений и угнетения дыхания у пациентов с апноэ во сне.
• Использование антипсихотиков связано с когнитивными ухудшениями, чрезмерной седацией, падениями, поздней дискинезией, злокачественным нейролептическим синдромом, а также гиперлипидемией, набором веса, диабетом, инсультом и смертью. Пожилые, в частности с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви, особенно чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.

Уход должен отвечать потребностям пациентов, включая тех, у кого есть поведенческие проблемы

• Персонал должен обладать знаниями и опытом работы с больными деменцией, чье поведение вызывает сложности.

Адекватное применение лекарств облегчает психиатрическую симптоматику, снижает дискомфорт, усиливает безопасность пациентов и медперсонала

• Важно учитывать риск побочных действий, периодически оценивать необходимость применения антипсихотиков и возможность использования альтернатив, также нужно документировать принятые решения.
• Обучение медперсонала помогает справиться с поведением пациентов и сократить использование антипсихотиков.

Меры по физическому сдерживанию редко показаны и должны применяться только если пациент угрожает собственной безопасности или безопасности других людей

• Причины применения мер по физическому сдерживанию нужно документировать.
• Потребность в мерах физического сдерживания может быть ослаблена после изменения бытовых условий, уменьшения риска падений и блужданий, выявления и устранения причин ажитации.

источник