Абляция пучка гиса

При некоторых сердечных аритмиях радиочастотная абляция является крайне эффективным методом лечения. Однако для того, чтобы ее клиническая эффективность соответствовала исходным ожиданиям пациента, необходимо отчетливо понимать, когда абляция безусловно показана, а когда она возможно окажется бесполезной.

При манифестации реципрокных тахикардий с участием дополнительного проводящего пути (пучок Кента), РЧА, по сути, является безальтернативным методом лечения. Профилактическое использование лекарств в такой ситуации может снижать риск развития тахиаритмии (например, перед запланированной абляцией), однако саму проблему не устраняет. Чаще всего, с годами приступы тахикардии учащаются, переносятся все хуже. Поэтому первый в жизни приступ тахиаритмии на фоне синдрома WPW , является показанием к операции. Интраоперационные риски весьма малы. Изредка частота приступов сердцебиения у таких пациентов остается невысокой всю жизнь (1-3 в год); встречаются ситуации, когда пучок Кента спонтанно склерозируется в преклонном возрасте.

Аритмия, при которой ожидаемая эффективность РЧА заведомо высока. Лекарствами можно лишь уменьшить частоту приступов. В аномально диссоциированном на 2 пути атриовентрикулярном узле абляции, как правило, подвергается медленный путь. Клиническое течение пароксизмальной АВ-узловой тахикардии в абсолютном большинстве случаев — медленно, но неуклонно прогрессирующее: приступы учащаются и становятся продолжительнее. Это объясняется ухудшением с годами электрофизиологических свойств медленного пути («он становится еще более медленным»). В преклонном возрасте на фоне пароксизма АВ-тахикардии могут развиваться предобморочные состояния, тяжелые приступы стенокардии (исхожу из опыта собственных наблюдений). Поэтому, на мой взгляд, РЧА при данной аритмии следует выполнить заблаговременно (даже если пока пароксизмы сердцебиения не частые и легко переносимые) — до 60-65 лет. Интраоперационные риски выше, чем при синдроме WPW , за счет риска развития полной АВ-блокады (абляция медленного пути и «случайная» абляция быстрого); в руках опытного оператора это случается крайне редко.

Очаговая предсердная тахикардия.

У взрослых сравнительно редко является поводом для проведения РЧА. Частота ритма предсердной тахикардии невелика (120-140 в мин.), в связи с чем ее субъективная переносимость относительно удовлетворительная; сами приступы чаще всего непродолжительные; отмечается положительный клинически эффект на бета-блокаторы. Как правило, возникает в рамках осложнения какого-то заболевания (ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, алкогольная кардиомиопатия), приводящее к дистрофическим процессам в миокарде. У взрослых пациентов РЧА при очаговой предсердной тахикардии скорее всего не будет показана по соотношению «риск-польза».

Другое дело очаговая предсердная тахикардия у детей и лиц молодого (юношеского) возраста. Причины ее неизвестны; скорее всего имеет место дистопия. Такие тахикардии отличаются высокой частотой ритма (выше 150 в мин.); симптомны; нередко абсолютно рефрактерны к медикаментам; зачастую, принимают непрерывно-рецидивирующий характер; могут осложниться развитием аритмогенной дилатацией камер сердца. Проведение РЧА (или если понадобится отрытой операции на сердце) в таких случаях безусловно оправдано. У детей малого возраста риск манипуляции высок, поэтому изначально избирают выжидательную тактику: как только при УЗИ выявляются признаки дилатации камер сердца — показана операция. Если дилатации не происходит, интервенцию проводят не раньше подросткового возраста (когда «сердце вырастит»).

Наряду с синдромом WPW и АВ-узловой тахикардией является аритмией, при которой РЧА отличается очень высокой эффективностью. При трепетании предсердий 1-го типа циркулирующий импульс обязательно проходит через так называемый кава-трикуспидальный перешеек — часть миокарда правого предсердия, расположенная между трикуспидальным клапаном и устьем нижней полой вены. Глубокая абляция перешейка на всем протяжении практически гарантирует излечение от этой аритмии. Медикаментозная терапия малоэффективна.

Различие между этими аритмиям сугубо электрокардиографическое. По общему мнению этиопатогенез у них один — повышенная триггерная активность, исходящая из устьев легочных вен. РЧА при фибрилляции предсердий является одной из самых сложных процедур, поскольку катетерной интервенции необходимо подвергнуть несколько анатомических областей: изоляция устьев всех 4-х легочных вен + дополнительные линии абляции, препятствующие распространению импульса (например, линия соединяющая левую нижнюю легочную вену и митральный клапан) + поиск и абляция зон с фрагментированной электрической активностью. Качественная абляция продолжается не менее 3-4 часов.

Клиническая эффективность РЧА высока при стечение 3-х обстоятельств: определенный клинический габитус больного (возраст менее 65, отсутствие признаков органического поражения миокарда при УЗИ, размер левого предсердия не более 4,5-5,0 см), плохая субъективная переносимость аритмии и, что крайне важно (!), опыт оператора. Необходимо понимать, что «беспричинная» мерцательная аритмия практически всегда является болезнью неправильного образа жизни , поэтому иногда на начальных этапах с ней удается справиться посредством коррекции образа жизни. При редких пароксизмах (2-3 в год) лучше не прибегать к интервенционному воздействию, а также сосредоточиться на изменении образа жизни. Если пароксизмы аритмии для больного малосимптомны, предпочтительна стратегия «контроль частоты сердечных сокращений» — в таком случае посредством медикаментов нивелируются все риски, вызванные фибрилляцией предсердий; ожидаемая продолжительность жизни у таких пациентов не отличается от лиц, имеющих синусовый ритм.

РЧА при желудочковой экстрасистолии высоко эффективна. Однако показана она сравнительно редко, поскольку при глубоком клиническом анализе чаще всего удается выявить этиологию аритмии и назначить корректное медикаментозное лечение. Впрочем, при большом количестве экстрасистол (более 5000-7000 в сутки) без их выраженной количественной межсуточной вариабельности, молодом возрасте больного и отсутствии признаков органического поражения миокарда РЧА показана, хотя бы по такому критерию как «нежелание всю жизнь принимать лекарства». Если экстрасистолия малосимптомна, ее количество невелико (менее 3000-5000 за сутки), то она так и останется «косметической», абсолютно безобидной аритмией. Примерно в 80% случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия исходит из выносящего тракта правого желудочка. С точки зрения технического доступа это место является весьма удобным для абляционного воздействия. При небольшом количестве экстрасистол (менее 2000-3000 за сутки) и их выраженной межсуточной вариабельности РЧА не показана, так как существует высокая вероятность, что во время операционной сессии экстрасистолия не будет зафиксирована или не сможет быть спровоцирована стимуляционным картированием.

Желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (аденозин-чувствительная желудочковая тахикардия).

Имеет идиопатический характер; вне пароксизма тахикардии всегда регистрируется желудочковая экстрасистолия из этой же области. Медикаменты могут быть эффективны, однако вне их приема аритмия рецидивирует. РЧА — исключительно результативна. Для того, чтобы поставить диагноз тахикардии из выносящего тракта правого желудочка, достаточно снять обычную ЭКГ во время приступа (или хотя бы зарегистрировать желудочковую экстрасистолию) — она имеет вполне конкретные электрокардиографические проявления.

Фасцикулярная желудочковая тахикардия (верапамил-чувствительная желудочковая тахикардия).

Имеет идиопатический характер; аритмический фокус локализован в левом желудочке в области концевых разветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса. Как правило, приступу тахикардии предшествует желудочковая экстрасистолия; в межприступный период экстрасистолии может и не быть. Эффективен профилактический прием бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, однако без медикаментов аритмия будет рецидивировать. Поэтому единственным радикальным методом лечения является РЧА.

Желудочковая тахикардия с участием ножек пучка Гиса.

Практически всегда возникает на фоне первичной или вторичной дилатационной кардиомиопатии, когда дистрофические процессы в миокарде существенно изменяют электрофизиологические свойства ножек пучка Гиса: возникает возможность проведение импульса по одной ножки антероградно (чаще по правой), по другой — ретроградно. Тахикардия отличается упорным течением; профилактический эффект антиаритмических средств вариабелен. РЧА является возможным методом лечения: одна из ножек подвергается деструкции. Как правило, сразу после абляции возникает необходимость в имплантации кардиостимулятора.

Постинфарктная желудочковая тахикардия.

Частое отдаленное осложнение инфаркта миокарда. РЧА не является методом выбора лечения таких тахикардий, в связи с трудностью идентификации оптимального участка абляции и частыми рецидивами тахикардии. Методом выбора является профилактический прием антиаритмических средств и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Паллиативный вариант лечения, применяемый в случае, когда тахисистолия при постоянной форме фибрилляция предсердий не поддается медикаментозной коррекции — редко, но бывает. Если таким больным не аблировать АВ-узел, возникает реальная угроза развития аритмогенной дилатации камер сердца. Одномоментно с абляцией больному имплантируют кардиостимулятор, так как следствием искусственной деструкции АВ-узла является безвозвратное нарушение электрической коммуникации между предсердиями и желудочками.

источник

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — наиболее часто встречающийся вид аритмий, по данным ВОЗ, данная патология встречается у 1-2% от всего населения Земли, и, судя по всему, количество ФП растет с каждым годом.

Механизм развития мерцательной аритмии следующий: из-за развития заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклеротическая болезнь сердца, пороки клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и др.) происходит нарушение проводимости сердца и вместо правильного распространения электрического заряда от предсердий к желудочкам, развивается постоянное сокращение (мерцание) предсердий, что в медицинской практике и называется фибрилляцией предсердий.

Лечение фибрилляции должно начинаться сразу же после ее обнаружения, так как рано выявленная ФП хорошо поддается лечению. Основные методы раннего лечения — это кардиоверсия (электроимпульсная терапия), медикаментозная терапия (амиодарон) или выжидательная тактика, так как в некоторых случаях ФП может разрешаться самостоятельно.

При длительно протекающей мерцательной аритмии требуется постоянное применение прямых или непрямых антикоагулянтов, так как ФП является предрасполагающим фактором для развития тромбов, что может привести к различным тромбоэмболическим осложнениям (ТЭЛА). В 80-ые годы прошлого века появился революционно новый метод лечения фибрилляции предсердий — метод радиочастотной абляции сердца, о котором и пойдет речь в нашей статье.

Проведение гибкого катетера и проводника

Радиочастотная катетерная абляция сердца (РЧА) — малоинвазивная хирургическая операция, по устранению патологических очагов проведения импульса в сердечной мышце, при этом для реализации данной операции используются специальные катетеры. РЧА — одна из новейших методик малоинвазивной хирургии, развитие ее началось в конце 80-ых годов прошлого столетия.

Принцип операции заключается в следующем:

Производится пункция кровеносного сосуда. Он выбирается в зависимости от того в каком отделе сердца обнаружен патологический очаг импульса, так, если патология в правом отделе, то пунктируется бедренная или подключичная (иногда яремная) вена, если патология в левом отделе, то пунктируется бедренная, лучевая или сонная артерия. Какой именно сосуд пунктировать, хирург определяет индивидуально.
Проведение гибкого катетера и проводника. По предварительно пропунктированному сосуду проводится специальный катетер, в котором содержится проводник. Данный проводник под контролем рентгеновского излучения проводится в тот отдел сердца, где выявлен очаг.

Проведение операции РЧА седца

АВ-узловая реципрокная тахикардия

Показания к радиочастотной абляции сердца (РЧА) определяет не только врач хирург, который будет проводить процедуру, но и специалист по заболеваниям сердца сопровождающимся нарушением проводимости — аритмолог. Круг заболеваний сердца, поддающихся лечению с помощью данной операции не очень широк на первый взгляд, но учитывая распространенность данных патологий, занимает одно из ведущих мест в аритмологии.

Патологии проводящей системы сердца, поддающиеся лечению с помощью РЧА:

АВ-узловая реципрокная тахикардия — характеризуется развитием учащения сердечных сокращений в атриовентрикулярном узле. При этом ЧСС у больного может достигать 180-250 ударов в минуту, что при отсутствии лечения может привести к плачевным последствиям.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — характеризуется нарушением проводимости в сердце и возникновением тахикардии (учащенных сердечных сокращений). Развивается он из-за аномалии развития и появления, так называемого пучка Кента, который и провоцирует развитие тахикардии.
Мерцание предсердий (фибрилляция) — наиболее частая патология, из-за которой проводится РЧА. Механизм развития данного заболевания оговаривался выше.
Желудочковая тахикардия — наиболее жизнеугрожающая патология, возникает из-за наличия в сердце участков патологического проведения, имеются дополнительные пучки, которые с помощью РЧА можно «отключить».

Аллергия или непереносимость йода

Важно, что из абсолютных противопоказаний можно выделить разве что шок, остановка сердца или тяжелые инфекционные заболевания, т.е. когда проведение РЧА невозможно из-за тяжести общего состояния человека. Относительные противопоказания следующие:

Аллергия или непереносимость йода (так как в контрастном веществе необходимом для проведения операции содержится йод);
Выраженное нарушение свертываемости крови, так как операция хоть и мало, но инвазивна. Поэтому при нарушении свертываемости крови возможны осложнения (гематомы, кровотечения);
Неконтролируемая артериальная гипертензия — проведение РЧА в этом случае чревато, развитием различного рода геморрагических осложнений (инсульты, инфаркты);
Хроническая почечная недостаточность — является противопоказанием в связи с тем, что все вводимые во время операции контрастные вещества впоследствии выводятся почками;
Выраженная гипокалиемия — является противопоказанием, так как гипокалиемия может привести к остановке сердца;
Перечислены не все противопоказания, врач изучает противопоказания в индивидуальном порядке и может дополнить данный список или сократить его, в зависимости от конкретного пациента и клинического случая.

Острая почечная недостаточность

Кровотечение из пунктируемого сосуда — возникает чаще всего в первый послеоперационный период, причин кровотечения не много:
1. нарушение свертываемости крови,
2. неправильное наложение послеоперационной давящей повязки,
3. неправильное поведение пациента после операции, необходимо беспрекословно выполнять рекомендации хирурга;
Нарушение работы почек — так как контраст выводится именно через почки и он достаточно токсичен, поэтому на фоне исходной болезни почек может возникать острая почечная недостаточность;
Тромбоэмболические осложнения — в связи с необходимостью отмены перед операцией препаратов уменьшающих свертываемость крови (варфарин), в сосудах могут развиваться тромбы, которые способны оторваться и вызвать различные тромбоэмболические осложнения;
Нарушение сердечного ритма — возможно развитие новых видов аритмий, и причин этому огромное количество;
Это не все, а только основные возможные осложнения процедуры, более подробно вы можете узнать у своего хирурга;
При развитии каких-либо осложнений период реабилитации после рча удлиняется.

Торакоскопическая абляция сердца (ТА) — это еще один метод лечения фибрилляции предсердий. В его основе также лежит использование электрического тока для разрушения патологических волокон. Отличием от катетерной радиочастотной абляции сердца (РЧА) является то, что торокоскопическая производится как полноценная операция на сердце (рча малоинвазивно). Пациент погружается в наркоз, в грудной клетке делаются проколы, хирург с помощью специального аппарата (торакоскопа) доходит до сердца и уже не изнутри (как при радиочастотной абляции сердца), а снаружи проводит абляцию патологических участков.

Данный метод более сложный, и, соответственно, осложнений возможно намного больше. Именно поэтому, как правило, торакоскопическая абляция проводится только после предварительной катетерной абляции сердца, когда последняя не принесла желаемого результата. По статистике частота рецидивов после операции ТА в разы меньше, чем при проведении катетерной РЧА. Поэтому если после РЧА заболевание сохранилось, стоит обратить внимание и на торакоскопическую абляцию. Но также стоит помнить, что восстановление после данной операции происходит дольше.

Данный метод еще не получил большого развития в странах постсоветского пространства, но уже существуют медицинские центры проводящие такого рода операции. Лазерная абляция, как и радиочастотная, призвана выключить аритмогенные участки сердца, при этом, в отличие от РЧА, здесь используется лазерное излучение. По статистике частота осложнений при применении лазера не уменьшается, но вот зато частота рецидивов, как правило, уменьшается.

Также, в отличии от РЧА, лазер более избирательно повреждает необходимые участи и, благодаря этому, повреждение сердечной мышцы остается минимальным и, соответственно, период реабилитации несколько короче. Но, к сожалению, данная операция на порядок дороже обойдется пациенту. Более подробную информацию можно узнать у своего лечащего врача.

Радиочастотная абляция вен

Радиочастотная абляция вен — еще одна сфера применения радиочастотной абляции. Применяется она в настоящее время для лечения варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Суть метода состоит в том, что делается прокол и в вену вводится катетер и специальный радиоволновод, излучающий высокочастотные волны, которые, в свою очередь, вызывают уменьшение просвета вены и замещение ее соединительной тканью.

Плюсов данной методики масса, это и отсутствие хирургической операции, и хороший косметический эффект, очень короткий и безболезненный послеоперационный период и период восстановления, также есть возможность применения в сложных случаях. Из минусов можно выделить достаточно высокую стоимость данной процедуры и ограничение применения в сильно запущенных ситуациях. Но в любом случае данный метод не только имеет право на жизнь, но и должен вскоре подвинуть инвазивные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

источник

Радиочастотная абляция сердца считается сравнительно новым методом лечения мерцательной аритмии. Процедура представляет собой малоинвазивную операцию. Осуществляется она с использованием инновационных компьютерных технологий при постоянном рентгеновском контроле. Далее рассмотрим подробнее, что собой представляет радиочастотная абляция. Отзывы специалистов и пациентов также будут приведены в статье.

Радиочастотная абляция сердца способствует восстановлению сердечного ритма. В ходе процедуры осуществляется прижигание небольшого участка органа с использованием разных физических факторов. В результате манипуляций формируется атриовентрикулярная блокада. Прижигание создает препятствие для проведения импульса. При этом деятельность тканей миокарда, прилегающих к рубцу, не нарушается. Благодаря этому прекращается тахикардия. Радиочастотная абляция была применена впервые в 90-е годы.

Радиочастотная абляция проводится с использованием комбинированного обезболивания. Применяют местную и внутривенную анестезию. К сердцу пациента подводят катетер через один из сосудов. После этого устанавливаются эндокардиальные зонды – электроды. Посредством их будет выполняться постоянная кардиостимуляция и временное поддержание функций правого желудочка. Также в переднесептальной зоне (в области правого предсердия) осуществляется установка абляционного электрода. На следующем этапе выполняется обследование активности пучка Гиса. Эта процедура осуществляется многократной перестановкой электродов.

Далее выполняется высокочастотное воздействие при помощи высокой температуры (40-60 град.). За счет этого происходит деструкция очага, который генерирует электрические патологические импульсы, провоцирующие тахикардию. Для полученной искусственной полной атривентрикулярной блокады необходимо поддержание сердечного ритма. Оно осуществляется за счет временной стимуляции правого желудочка. При стабильности полученного эффекта радиочастотная абляция заканчивается вживлением водителя ритма – если в этом есть необходимость. В целом, операция продолжается 1.5-6 часов. Все этапы осуществляются под постоянным контролем электрофизиологического и рентгенологического оборудования.

Деструкции патологического очага можно добиться прочими физическими воздействиями. В соответствии с этим, выделяют такие виды абляции, как:

Ультразвуковая.
Лазерная.
Криодеструкция (с использованием пониженных температур).

Однако, как отмечают специалисты, наиболее безопасной на сегодня считается именно радиочастотная абляция. Вместе с тем операция является самым эффективным из всех видов такого воздействия. В связи с этим радиочастотная абляция, стоимость которой — от 12 до 100 тысяч рублей, остается методом выбора многих врачей.

К ним, главным образом, относят такие нарушения ритма сердца, которые не поддаются медикаментозной корректировке. Среди них:

Наджелудочковая и желудочковая тахикардия.
Мерцательная аритмия.
Болезнь Вольф-Паркинсона-Уайта.
Пароксизмальные тахикардии.
Кардиомегалия.
Сниженная фракция выброса.

Не назначается операция в случаях:

Тяжелого общего самочувствия пациента.
Острых патологий инфекционного характера.
Тяжелых заболеваний почек либо дыхательного тракта.
Эндокардита (воспаления внутренней сердечной оболочки).
Инфаркта (острого характера).
Сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
Тяжелой артериальной гипертензии.
Наличия тромбов в сердечных полостях.
Аневризме в левом желудочке с тромбом.
Гипокалиемии и других проявлений электролитного дисбаланса.
Анемии (патологии клеточного кровяного состава).
Индивидуальной чувствительности к рентгеноконтрастному веществу.
Непереносимости йода и прочем.

Как отмечают сами пациенты, восстановительный период проходит достаточно безболезненно и быстро. В практике крайне редко регистрируются случаи появления осложнений после операции. Общий процент таких случае не превышает 1 из всего объема проведенных процедур. В связи с этим метод относится к категории с небольшой степенью риска. Тем не менее во избежание негативных последствий на каждом этапе операции проводятся специальные профилактические мероприятия. Учитывая все это, специалисты с уверенностью указывают на несомненные преимущества радиочастотной абляции:

Малая инвазивность, при которой исключена необходимость осуществлять значительные порезы.
Легкая переносимость больными, сохранение целостности организма и деятельности системы кровообращения.
Сокращение восстановительного периода до 2-7 суток.
Отсутствие шрамов.
Безболезненность в период реабилитации, что, в свою очередь, исключает необходимость применения анальгетиков.

Все эти преимущества считаются основными аргументами в пользу проведения операции, несмотря на ее сравнительно высокую цену.

Суть операции заключается в воздействии на внутреннюю стенку сосуда при помощи тока. Под таким влиянием происходит склеивание кровеносного канала с последующим склерозированием. Передача излучения к сосуду осуществляется посредством катетера. Радиочастотная абляция вен, как и описанная выше операция, относится к категории малоинвазивных. Благодаря этому появляется возможность использовать местную анестезию. Кроме того, восстановительный период после процедуры достаточно короткий.

Радиочастотная абляция вен не назначается в следующих случаях:

При беременности либо во время лактации.
При наличии поражений ног атеросклерозом.
После перенесенных тромбозов, острого характера в том числе.
В районе воздействия есть признаки воспалительного или инфекционного процесса.
Затруднения при применении компрессионного белья (при ожирении, например).
При наличии выраженной извитости сосудов.

Вызывает ли какие-либо негативные последствия радиочастотная абляция вен? Отзывы пациентов свидетельствуют о том, что процедура проходит практически безболезненно. Несомненным преимуществом операции, по словам больных, является и отсутствие рубцовых образований на коже. Непосредственно после проведения манипуляций больному следует надеть компрессионное белье и походить в нем минимум 40 минут. Это необходимо для предупреждения развития тромбоза. Продолжительность ношения госпитального трикотажа составляет 1-2 недели. Такой период считается наиболее коротким для его использования из всех методик. Пациенту следует носить компрессионное белье не меньше трех часов в день.

Во избежание рецидива сосудистой патологии после проведения операции необходимо придерживаться несложного режима. В частности, не рекомендована статическая нагрузка на нижние конечности, силовое напряжение, занятия аэробикой или гимнастикой, упражнения на велотренажере. Пациентам также следует воздержаться от посещения саун и бань. После операции необходимо регулярно посещать лечащего врача. Спустя несколько суток после радиочастотной абляции показано ультразвуковое ангиосканирование.

Как и при использовании прочих методов лечения варикоза, после выполнения радиочастотной абляции вероятно повторное развитие патологии. К основным причинам возникновения рецидива относят:

Реканализацию вен.
Появление пахового рефлюкса.
Неправильное выполнение процедуры.
Индивидуальные особенности строения сосудов.

Риск развития рецидива составляет порядка 10 %.

источник

Сердце человека должно биться ритмично и сбои в его работе противопоказаны. Современные люди все время куда-то спешат, ведут неправильный образ жизни и не следят за своим здоровьем. Все эти причины могут привести к аритмии сердца.

Эта патология довольно частое и малоприятное явление. При прогрессировании болезни врач может назначит абляцию сердца. С помощью выбранной процедуры специалист удаляет аномальные участки.

Многие пациенты которые прошли абляцию, избавились от проблем с сердцем, тем самым продлив себе жизнь. Если вам предстоит пройти эту процедуру, то этот материал именно для вас. Здесь вы узнаете, что такое абляция сердца, как подготовится, как вести себя после окончания операции и какие осложнения возможны.

Абляция сердца – это один из видов оперативных вмешательств, применяемых в лечении аритмий. Нарушения сердечного ритма вдвое повышают риск смертельных последствий у пациентов. При аритмии имеется предрасположенность к образованию тромбов, развитию инсульта, сердечной недостаточности.

Несомненно, аритмии должны подвергаться своевременному лечению. Применение абляции начинается еще с 80-х годов XX века, когда с помощью воздействия различных физических факторов создавалось контролируемый очаг некроза на миокарде. Создается так называемая искусственная АВ-блокада.

Это необходимо для того, чтобы предотвратить распространение патологических импульсов при аритмии, которые возникают вне соответствия фазе сокращения сердца и нарушают его работу. На сегодняшний день применяется метод радиочастотной абляции, при котором точечное воздействие на участки проводящей системы сердца хирург оказывает с помощью специального электрода.

В области прижигания блокируется проведение импульса возбуждения. При этом работа сердечной мышцы вокруг сформированного рубца не нарушается и ритм проведения сердечного импульса восстанавливается. Эта минимально инвазивная высокотехнологичная операция позволяет эффективно воздействовать на течение аритмии.

Применение абляции сердца начинается еще с прошлого столетия – с 80-х годов. Абляция того времени представляла собой такую операцию, при которой искусственно создавался очаг некроза (участок погибшей ткани миокарда). Это становилось возможно благодаря тому, что использовались различные физические факторы – и лазерная энергия, и электрические импульсы, и т.д.

Этот участок некроза необходимо было создать в том месте, где проходят нервные веточки, отвечающие за передачу сигнала от предсердий к желудочкам. Это означает, что необходимо создать искусственную атриовентрикулярную блокаду.

В итоге это предупреждает возникновение тех импульсов, которые приходятся на фазу расслабления сердца (диастолы), что не нарушает нормальную работу сердца. Дальнейшие исследования в области абляции сердца сводились к тому, что необходимо было изобрести такой способ, который обладает дозированным воздействием на ткань миокарда, а также не оказывает отрицательного влияния на рядом расположенные структуры.

Так началась эра радиочастотной абляции. В данном случае использование точечного электрода позволяет оказывать воздействие только в месте его приложения. Это приводит к блокаде проведения импульса в том месте, где было произведено прижигание ткани миокарда и проводящих путей, которые там проходят.

Преимуществом метода является то, что в области, которая расположена рядом, не происходит каких-либо патологических изменений – не нарушается их сократительная способность, а также способность проводить нервный импульс. Поэтому применение радиочастотной абляции сердца относится к высокотехнологичной медицинской помощи, которая имеет минимальное количество осложнений, сочетающееся с высокой эффективностью.

Нормальный сердечный ритм восстанавливается при абляции путем прижигания небольшого участка сердца с помощью разнообразных физических факторов и через создание, таким образом, АВ-блокады: т. к. в результате прижигания этот участок блокирует проведение импульса, а функционирование тканей сердечной мышцы, прилегающих к полученному рубцу, не нарушается, тахикардия прекращается.

Данная методика стала активно применяться в хирургии еще в 80-е годы, а уже в 90-е был впервые применен метод радиочастотной абляции. Современная кардиохирургия «вооружена» несколькими видами абляции.

Радиочастотная абляция сердца. Выполняется с применением комбинированной анестезии и представляет собой следующую последовательность действий: после произведения местной и внутривенной анестезии через один из сосудов к сердцу больного подводится катетер (потому данная хирургическая процедура еще носит название «катетерная абляция»).

Далее следует, во-первых, установка эндокардиальных зондов-электродов (они будут осуществлять постоянную кардиостимуляцию, а также временную стимуляции правого желудочка), а во-вторых, установка в переднесептальной зоне правого предсердия абляционного электрода.

Следующий этап операции – диагностика деятельности пучка Гиса путем многократной перестановки электродов и последующее высокочастотное воздействие с помощью высокой температуры, равной 40—60°С, – с целью деструкции очага, генерирующего патологические электрические импульсы, приводящие к тахикардии.

Полученная полная искусственная АВ-блокада требует поддержания сердечного ритма путем временного стимулирования правого желудочка – с применением упомянутых выше эндокардиальных электродов. Если полученный эффект характеризуется стабильностью, РЧ-абляция завершается вживлением постоянного водителя ритма – если есть такая необходимость.

Все этапы операции, длящейся от 1,5 до 6 часов, проходят под постоянным контролем необходимого электрофизиологического оборудования и рентгентелевидения. Подобная деструкция патологического очага может осуществляться также путем прочих физических воздействий, в соответствии с чем выделяют и другие виды абляции:

Лазерная абляция.
Ультразвуковая абляция.
Криодеструкция, т. е. абляция с применением низких температур.

Однако на данный момент применение высокочастотной электрической энергии для создания АВ-блокады при тахикардии признано наиболее безопасным и в то же время самым эффективным методом. Именно поэтому катетерная хирургическая абляция остается наиболее «популярной» разновидностью абляции сердца.

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

Мерцательная аритмия — нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме.

При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

Желудочковая тахикардия — частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).

Наджелудочковые тахикардии.

ВПВ — синдром — заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.

Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Как и любая операция и инвазивное вмешательство, абляция сердца имеет свои противопоказания. Знание этих противопоказаний сводит к минимуму количество неблагоприятных исходов данного оперативного вмешательства. Их можно определить только после детального клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.

Основными противопоказаниями являются:

тяжелое состояние больного, которое обусловлено различными патологическими процессами;
инфекционный эндокардит, то есть воспалительный процесс, который характеризуется поражением эндокарда (внутреннего слоя сердца);
водно-электролитные нарушения, которые способны приводить к аритмии (в данном случае коррекция выявленных нарушений приводит к восстановлению сердечного ритма, что предупредит проведение необоснованной операции);
выраженная недостаточность функции сердца (суб- и декомпенсация сердечной недостаточности);
острая дыхательная недостаточность различного происхождения;
повышенная температура, которая требует уточнения природы ее повышения, а также последующего лечения данного патологического состояния (на фоне лихорадки риск неудач повышается в несколько раз);
значительное постоянное повышение артериального давления, которое на поддается медикаментозной коррекции;
наличие аллергической непереносимости рентгенконтрасного вещества,которое применяется во время абляции сердца (это является относительным противопоказанием, так как имеется возможность использования другого препарата);
индивидуальная повышенная чувствительность к йоду, который входит в состав многих рентгенконтрасных веществ;
выраженная недостаточность функции почек;
значительное снижение гемоглобина в крови и т.д.

Для удачного проведения радиочастотной абляции сердца перед проведением процедуры больной должен пройти ряд диагностических исследований:

анализы крови: клинический, биохимический, на группу и резус-фактор крови, тесты на гепатит В и С, ВИЧ, реакцию Вассермана;
ЭКГ с 12-ю отведениями;
суточная Холлтер-ЭКГ;
стресс-тест;
Эхо-КГ;
МРТ сердца.

После установления очага развития аритмии может назначаться дата проведения радиочастотной абляции. Перед процедурой пациент получает от врача детальные рекомендации о правильной подготовке к процедуре:

прекратить принимать некоторые лекарственные препараты за 2-3 дня до процедуры (антиаритмические средства, сахароснижающие препараты или др.);
последний прием пищи и жидкости перед процедурой должен состояться накануне вечером (до процедуры должно пройти не менее 12 часов голода);
перед исследованием удалить волосы из зоны доступа к артерии (в паху или в подмышечной впадине);
перед исследованием провести очистительную клизму.

Абляция сердца несет некоторые риски, включая:

Кровотечение в месте, куда вводится катетер.
Повреждение кровеносных сосудов во время продвижения катетера.
Случайное повреждение тканей сердца во время абляции.
Нарушение в электрической системе сердца, которое может ухудшить аритмию и потребовать установки кардиостимулятора.
Образование кровяных сгустков (тромбов), которые могут разноситься по кровеносным сосудам, вызывая инфаркты или инсульты.
Сужение вен, которые переносят кровь между легкими и сердцем (стеноз легочных вен).
Повреждение почек из-за красителя, который вводят во время процедуры.

Риск осложнений возрастает, если больной страдает сахарным диабетом, нарушениями свертываемости крови или заболеваниями почек. Риск осложнений при абляции сердца считается очень высоким у больных старше 75 лет.

Процедура радиочастотной абляции сердца проводится после госпитализации пациента. В специализированных операционных для выполнения этой малоинвазивной операции должна присутствовать следующая аппаратура:

инструменты для катетеризации сердца;
электроды-катетеры;
система для рентгенографии или рентгеноскопии;
приборы для мониторинга жизненно важных функций организма;
прибор для записи внутрисердечных и поверхностных электрограмм;
аппаратура для оказания реанимационных мероприятий.

Перед началом процедуры пациенту проводят седацию и местную анестезию в области пункции. Далее проводится непосредственно радиочастотная абляция сердца:

Для артериального доступа может избираться правая или левая бедренная артерия или лучевые артерии. Область пункции сосуда стерилизуется при помощи антисептического раствора и накрывается стерильным материалом.
В сосуд вводится специальная игла с проводником необходимой длины. Далее врач под рентгенологическим контролем вводит в артерию через гемостатический интродьюсер катетер-электрод, который доставляется в сердце.
После размещения эндокардиальных катетеров-электродов в камерах сердца врач подключает их к записывающему ЭКГ-сигналы оборудованию, проводит внутрисердечное электрокардиологическое исследование и устанавливает аритмогенный очаг образования патологического импульса, провоцирующего аритмию. При необходимости больному могут проводиться тесты для провоцирования аритмии.
Осуществление абляции может проводиться в АВ-узле, устье легочных вен или в другом отделе проводящей системы. После воздействия абляционным электродом ткани сердца нагреваются до 40-60 градусов, на них образовывается микрошрам и создается искусственная АВ-блокада.
Во время искусственной АВ-блокады для поддержания сердечного ритма применяются введенные ранее эндокардиальные электроды.
Для оценки эффективности воздействия абляционного электрода на аритмогенный очаг проводится повторное электрокардиологическое исследование.

При отсутствии желаемого эффекта на этом этапе операции, при необходимости, радиочастотная абляция может сочетаться с имплантацией водителя ритма, а при удовлетворительном результате операцию завершают и извлекают катетеры и электроды.

После завершения процедуры больной должен в течение суток соблюдать строгий постельный режим (при пункции бедренной артерии ему нельзя сгибать ноги).

Длительность выполнения радиочастотной абляции сердца может составлять от 1,5 до 6 часов (в зависимости от глубины расположения аритмогенного очага в толще миокарда и места его локализации). Выписка пациента осуществляется на 2-5 сутки после процедуры.

Радиочастотная абляция сердца — это вмешательство, которое проводится с целью устранения аритмии. Для нормализации ритма сердца его участок, провоцирующий аритмию, прижигается, из-за чего создается АВ-блокада. Область сердца, на которой было выполнено прижигание, блокирует прохождение импульса.

При этом функции сердечной ткани, которая прилегает к образовавшемуся при РЧА рубцу, не нарушаются, а аритмия прекращается. Прежде чем принять решение об РЧА, пациент должен быть тщательно обследован. Все люди, имеющие мерцательную аритмию или другие виды нарушения ритма, должны пройти электрофизиологическое исследование сердца.

Это процедура, суть которой заключается в регистрации биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца. Для ее выполнения применяются электроды-катетеры, подсоединенные к регистратору. Также исследование сердца перед операцией включает:

электрокардиографию, в том числе и суточный мониторинг;
эхокардиографию;
лабораторные анализы крови;
магнитно-резонансную томографию сердца.

Не менее чем за 8 часов до РЧА пациенту нельзя принимать пищу и медикаменты. Радиочастотная абляция проводится с введением комбинированной анестезии: сперва пациенту вводят анестетик местно, а затем внутривенно. После этого приступают к проведению РЧА:

Специальный катетер проводится через сосуд к сердцу. Он позволяет снять необходимую информацию о состоянии сердца и обеспечить мониторинг процедуры.
Пациенту устанавливаются зонды-электроды, которые обеспечивают беспрерывную кардиостимуляцию и стимуляцию левого желудочка. В переднесептальной области правого предсердия устанавливается абляционный электрод.
На этом этапе РЧА исследуется функционирование пучка Гиса: для этого осуществляется многократная перестановка электродов и высокочастотное воздействие на источник аритмии. Воздействие осуществляется при температуре около 60 градусов.
После создания АВ-блокады необходима временная электростимуляция. Если нормальный ритм является стабильным, абляция сердца заканчивается, однако при необходимости пациенту может имплантироваться водитель ритма.

РЧА при мерцательной аритмии длится до 6 часов. Кроме радиочастотной, существуют и другие виды абляции:

криодиструктивная;
лазерная;
ультразвуковая.

Однако абляция сердца с созданием АВ-блокады, судя по отзывам пациентов, считается наиболее безопасным способом лечения мерцательной аритмии.

По статистике частота осложнений при применении лазера не уменьшается, но вот зато частота рецидивов, как правило, уменьшается. Также, в отличии от РЧА, лазер более избирательно повреждает необходимые участи и, благодаря этому, повреждение сердечной мышцы остается минимальным и, соответственно, период реабилитации несколько короче.

Но, к сожалению, данная операция на порядок дороже обойдется пациенту. Более подробную информацию можно узнать у своего лечащего врача.

Предварительно больного госпитализируют. Процедура проводится в рентгеноперационной, в которой должны иметься следующие аппараты и инструменты:

электроды-катетеры;
приспособления и инструменты для катетеризации сердца;
приборы для мониторирования функций организма;
системы для рентгенографии;
прибор для записи электрограмм (поверхностных, внутрисердечных);
все необходимые инструменты и препараты для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно вмешательство выполняется под местной анестезией с дополнительной седацией (например, при помощи Реланиума). Длится лечение — 1-6 часов (как правило, не более 4 часов), что будет зависеть от количества патологических очагов и места их расположения. Последовательность действий врача и трех ассистентов при проведении РЧА такова:

Хирург выбирает для доступа артерию на бедре (правую или левую), либо одну из лучевых артерий (реже — подключичную артерию).
Кожу в области вены обрабатывают антисептиком и анестетиком, накрывают специальным стерильным материалом.
Артерию пунктируют — вводят в нее особую иглу с проводником нужной длины.
С помощью полученного прокола проводят в сосуд через гемостатический интродьюсер электрод-катетер.
Электрод вводят до полости сердца, выполняя все манипуляции под рентгенологическим контролем.
Когда электрод будет находиться уже в сердце, делают исследование органа — ЭФИ (внутрисердечную кардиограмму) — для выявления аритмогенных зон. Для этого врач провоцирует тахикардию, ведь только таким образом патологический участок будет найден (обычно он находится в устье легочных вен, АВ-узле).
На очаг аритмии воздействуют абляционным электродом, нагревая ткани до 40-60 градусов и создавая, таким образом, искусственную атриовентрикулярную блокаду. Для поддержания ритма в этот период необходима работа введенных электродов.
Через 20 минут еще раз делают ЭФИ, чтобы оценить эффективность выполненной процедуры. При необходимости все манипуляции вновь повторяют, либо, при отсутствии положительного результата, имплантируют искусственный водитель ритма.
Извлекают катетеры, электроды, накладывают на область пункции давящую повязку.
Больному после операции нельзя сгибать ноги, если проводилась пункция бедренного сосуда, в течение суток (иногда — 12-ти часов), а также не вставать с постели (строгий постельный режим) в тот же срок.

У этого современного способа лечения аритмий есть множество преимуществ по сравнению с открытыми вмешательствами на сердце:

Малая инвазивность – при проведения радиочастотной абляции не применяются широкие полостные разрезы и доступы. Введение специальной аппаратуры осуществляется с помощью тонкого катетера через прокол в области бедра.
Гораздо более легкая переносимость процедуры пациентом – если при проведении открытого оперативного вмешательства существенно нарушается целостность организма, работа системы кровообращения и больной проводит в больнице несколько недель, то при радиочастотной абляции пациент находится в стационаре лишь несколько суток.
Косметический эффект – при полостной операции в качестве доступа к сердцу используется срединная лапаротомия, при которой разрез проводится по середине передней поверхности грудной клетки.

Естественно после операции остается большой шрам, а при абляции разрез не выполняется. От прокола в несколько миллиметров в области бедра через несколько недель не остается и следа.

Отсутствие боли – несомненно при травмирующей открытой операции пациент в послеоперационном периоде ощущает сильную боль, требующую применения сильных обезболивающих препаратов.

При радиочастотной абляции пациент может ощущать лишь незначительное чувство давления в груди, которое проходит через несколько часов. Обезболивающие препараты не назначаются.

Радиочастотная абляция сердца является современным и радикальным способом лечения аритмий.

Радиочастотная абляция относится к категории процедур с малой степенью риска: вероятность наступления негативных последствий не превышает 1%. Осложнения чаще наблюдаются у пациентов, страдающих нарушениями свертываемости крови, сахарным диабетом и преодолевших 75-ти летний возрастной порог.

Среди вероятных осложнений радиочастотной абляции присутствует риск развития:

кровотечения в месте пункции артерии;
нарушения целостности сосудистой стенки при продвижении проводника или катетера;
формирования тромбов и их перенос с током крови;
нарушения целостности тканей миокарда при абляции;
стеноза легочных вен;
сбоя в проводящей системе сердца, усугубляющего аритмию и требующего имплантации водителя ритма;
Кровотечение из пунктируемого сосуда — возникает чаще всего в первый послеоперационный период, причин кровотечения не много:
- нарушение свертываемости крови,
- неправильное наложение послеоперационной давящей повязки,
- неправильное поведение пациента после операции, необходимо беспрекословно выполнять рекомендации хирурга.
Нарушение работы почек — так как контраст выводится именно через почки и он достаточно токсичен, поэтому на фоне исходной болезни почек может возникать острая почечная недостаточность;
Тромбоэмболические осложнения — в связи с необходимостью отмены перед операцией препаратов уменьшающих свертываемость крови (варфарин), в сосудах могут развиваться тромбы, которые способны оторваться и вызвать различные тромбоэмболические осложнения;
Нарушение сердечного ритма — возможно развитие новых видов аритмий, и причин этому огромное количество;
Это не все, а только основные возможные осложнения процедуры, более подробно вы можете узнать у своего хирурга;
При развитии каких-либо осложнений период реабилитации после рча удлиняется.

Осложнения после РЧА сердца крайне редки: вероятность негативных последствий абляции не превышает 1%. Потому РЧА причисляется к категории операций с малой степенью риска. Однако для профилактики осложнений существует ряд специальных мер, принимаемых на каждом из этапов обнаружения и лечения тахикардии.

Среди рисков, связанных с РЧА, – следующие вероятные осложнения:

Кровотечение в области внедрения катетера.
Нарушение целостности кровеносных сосудов при продвижении катетера.
Случайное нарушение целостности тканей сердечной мышцы в момент абляции.
Сбои в работе электрической системы сердца, усугубляющие нарушение сердечного ритма и требующие имплантации кардиостимулятора.
Формирование тромбов и распространение их по кровеносным сосудам, угрожающее летальным исходом.
Стеноз легочных вен, т. е. сужение их просвета.
Повреждение почек красителем, применяемым при РЧА.

Риск подобных осложнений повышается в тех случаях, когда пациент является диабетиком, если у него нарушена свертываемость крови, а также если он преодолел 75-летний возрастной порог. В послеоперационный период пациент некоторое время наблюдается у врача, который осуществляет контроль его общего состояния.

Непосредственно после операции прооперированный может испытывать некоторый дискомфорт, связанный с ощущением давления в месте хирургического разреза. Однако подобное состояние редко длится более 25—30 мин. Если же это ощущение сохраняется или усугубляется, пациент должен обязательно информировать об этом врача.

В целом реабилитация после РЧА длится несколько месяцев, в течение которых пациенту может быть назначен прием антиаритмических препаратов (к примеру, «Пропафенон», «Пропанорм» и др.), в том числе и тех, которые больной принимал до абляции.

Постельный режим с контролем сердечного ритма и артериального давления показан больному лишь в самые первые сутки после операции, в течение которых происходит быстрое восстановление и стабилизация нормального общего самочувствия пациента. Необходимость же повторной РЧА, как показывает практика, у прооперированных пациентов возникает крайне редко, особенно если пациент пересмотрит свой привычный образ жизни:

Ограничит потребление напитков с алкоголем и кофеином;
Снизит объем соли в своем рационе;
Станет придерживаться соответствующей диеты;
Выберет оптимальный режим физической активности;
Бросит курить и откажется от других вредных привычек.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о следующих несомненных плюсах радиочастотной абляции сердца в сравнении с традиционными инвазивными операциями на сердце:

Малая инвазивность, исключающая необходимость значительных разрезов.
Легкая переносимость операции пациентом, целостность организма и работа системы кровообращения которого существенно не нарушаются.
Сокращение периода послеоперационной реабилитации – до 2—7 дней.
Косметический эффект – отсутствие каких-либо значительных шрамов после прокола кожи для введения катетеров.
Безболезненность восстановления в послеоперационный период, что исключает необходимость приема обезболивающих препаратов.

Эти преимущества – главные аргументы в пользу стоимости РЧА: цена операции может колебаться в зависимости от ее сложности.

Если после РЧА соблюдать все необходимые правила и рекомендации врача, то восстановление сердца и всего организма пройдет в кратчайшие сроки. Чтобы среди последствий вмешательства не оказалось кровотечений из места прокола, нельзя вставать с кровати в ранний послеоперационный период ни под каким предлогом.

Выписывают человека, как правило, на 2-5 сутки после радиочастотной абляции, и все это время он находится под неусыпным врачебным контролем. Во время нахождения в больнице проводится регулярное мониторирование биения сердца, для чего делают ЭКГ каждые 6 часов в первые сутки, измеряют давление, температуру тела, показатели диуреза, 1-2 раза делают УЗИ сердца.

Если через 30 минут после процедуры все еще сохраняются неприятные ощущения в груди, следует срочно сообщить об этом врачу: возможно, понадобится введение некоторых препаратов. В целом, в первую неделю могут присутствовать неприятные ощущения, неритмичное сердцебиение, но затем это состояние самопроизвольно проходит.

Реабилитация после РЧА продолжается 2-3 месяца. В это время больному будут нужны противоаритмические средства, а также непрямые антикоагулянты и прочие препараты по показаниям. Во время реабилитации также возможно проведение терапии сопутствующих болезней и соматических патологий.

Есть советы, выполнение которых позволит больному скорее восстановить свое здоровье:

исключить алкоголь, курение из своей жизни;
отказаться от потребления большого количества соли;
попытаться снизить вес за счет нормализации диеты, уменьшения жирной и животной пищи в рационе;
не пить кофе и крепкий чай;
снизить физические нагрузки, но проведение специальной ЛФК обязательно.

Если лечение было проведено квалифицированным врачом, а все постоперационные рекомендации были соблюдены, то вероятность осложнений и рецидивов патологии довольно низка.

Образ жизни после операции должен соответствовать следующим принципам:

В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень вредного холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу.

Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.

Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии.

Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

В заключение необходимо отметить — несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна — большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

источник

В медицинской терминологии абляция обозначает удаление ткани.

Поскольку течение большинства тахикардий зависит от наличия очагов и дополнительных путей распространения возбуждения, для излечения они подлежат деструкции.

Клетки разрушаются под нагреванием до температуры выше 50 °С. Высокочастотный генератор создает переменный ток частотой 500-750 кГц между активным электродом катетера и индифферентным электродом, расположенным на коже пациента. Ионы клеток, непосредственно прилежащих к катетеру, активизируются, генерируя тепло (резистивное нагревание). Тепловая энергия, полученная таким путем, при удалении от катетера резко уменьшается. Оставшееся тепло проводится в окружающую ткань. За 30-60 с воздействия образуется участок повреждения ткани глубиной примерно 5 мм, что достаточно для разрушения всей толщи миокарда предсердия. Применяют катетеры 7 Fr с электродами длиной 4 мм (в стандартных ситуациях). Для поражения тканей на большую глубину могут применяться электроды длиной 8 мм.

Если температура достигает 100 °С, происходит кипение воды, находящейся в клетке. Образуется пар, который высвобождается через эндокард вызывая большие разрушения (кавитации), или через перикард (перфорация с тампонадой или без нее). Температура регистрируется на кончике катетера, и во избежание перегрева подача энергии автоматически уменьшается. Генератор позволяет корригировать мощность, температуру и длительность процедуры.

Верхушка катетера во время генерации высокочастотной энергии охлаждается током крови так, что самая горячая точка высокочастотного поражения находится на глубине 1 мм от поверхности. По мере Формирования очага поражения развивается стаз крови, температура повышается, подача энергии ограничивается, тем самым ограничивая размер повреждения. Пропускание физиологического раствора со скоростью 10-30 мл/ч через просвет верхушки катетера позволяет подавать больше энергии и формировать больший очаг поражения. Этот метод применяется в участках с большой толщиной миокарда, например в стенке левого желудочка (при ЖТ) или евстахиевом гребне (при трепетании предсердий). Низкая скорость подачи раствора (2 мл/ч) при высокочастотной терапии препятствует тромбообразованию на верхушке катетера, тем самым снижая риск инсульта при высокочастотной абляции левого предсердия и левого желудочка.

Помещенный в специальный катетер жидкий оксид азота выпускается на верхушке катетера. Он испаряется и забирает тепло из ткани, прилежащей к катетеру. Газ захватывается обратно в консоль катетера. Температура ткани (регистрируется на верхушке катетера) падает до -30 °С. На этой стадии наступает обратимое нарушение функционирования клеток. При наблюдении соответствующей ответной реакции (например, утрата предвозбуждения при абляции дополнительных проводящих путей) ткань охлаждается далее до -60 °С в течение 4 мин, чтобы вызвать постоянную деструкиию. Если при температуре -30 °С наблюдают неблагоприятные изменения (например, блокаду атриовентрикулярного узла), ткань согревают.

Исследуют также возможность применения других источников энергии, таких как сверхвысокие частоты, ультразвук и лазер.

НЖТ (кроме ФП) в 90% случаев излечиваются с помощью абляции Для АВУРТ этот показатель составляет более 97%. Серьезные осложнения развиваются в 2-3% случаев в зависимости от применяемой процедуры.

Смертельный исход (0,1-0,3%).
Инсульт (0,2%). Риск выше при проведении процедуры в левых ка мерах сердца. Он минимизируется путем проведения предоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, интраоперационным введением гепарина под контролем активированного времени свертывания крови, послеоперационной антикоагулянтной терапией (аспирин или варфарин), применением промывных катетеров, постоянным введением физиологического раствора с гепарином через проводник катетера во время процедур на левых камерах сердца, криоабляцией.
Тампонада сердца (0,5-1%). Риск повышается при выполнении прокола перегородки, но может возникнуть и при выполнении диагностических процедур. АД необходимо контролировать в течение всей процедуры, при его резком снижении следует подозревать развитие тампонады. Электрофизиалогическая операционная должна быть оборудована рунным ультразвуковым аппаратом и наборами для перикардиальной аспирации в экстренных случаях.
Блокада атриовентрикулярного узла (1%). Высокий риск при абляции дополнительных проводящих путей, относящихся к перегородке и при АВУРТ (медленных путей). Во время высокочастотной терапии постоянно ведут наблюдение за положением катетера и выполняют электрограммы предсердий и желудочков. При наступлении атриовентрикулярной или желудочково-предсердной блокады процедуру прекращают. Для пациентов с высоким риском блокады предпочтительнее использовать криоабляцию.
Спазм коронарных артерий и ИМ. Из-за спазма артерий могут появиться боли за грудиной, а на ЭКГ — кратковременный подъем сегмента ST над изолинией.
Пневмоторакс. Только в случае введения катетера через подключичные вены (в коронарный синус).
Облучение рентгеновскими лучами. Электрофизиологические процедуры могут быть длительными. Повреждения кожного покрова можно избежать при аккуратном применении рентгеноскопических методов. Женщин детородного возраста следует проконсультировать в отношении возможного получения лучевой нагрузки, а при необходимости — провести им тесты на беременность. Все чаще используют методики размещения катетера без рентгенологического контроля.

Ушиб и гематома. Часто встречаются в месте прокола при использовании антикоагулянтов.
Боль в грудной клетке. Может возникнуть временно, в момент подачи энергии. Для снятия боли используют опиаты или бензодиазепины внутривенно.
Вазовагальный обморок. Обычно случается в начале введения проводника. Необходимо убедиться в том, что внутривенный катетер установлен перед отправкой пациента в операционную.

Все предсердные тахиаритмии с регулярным ритмом называют по механизму возникновения: очаговая предсердная тахикардия и предсердная тахикардия по механизму макро re-entry (включает в себя ФП).

Возбуждение в клетках предсердия с повышенным автоматизмом происходит быстрее, чем в синусовом узле. Наиболее распространенные очаги — пограничный гребень, соединение легочных вен и левого предсердия, соединение полой вены и правого предсердия, треугольник Коха.

Наиболее типичная форма — трепетание предсердий. Диагноз устанавливают на основании ЭКГ, когда частота волн Р превышает 240 в минуту. В правом предсердии существует цикл повторного входа возбуждения, вращающийся против часовой стрелки вокруг трехстворчатого клапана. Противоположностью является обратное трепетание.

Такие же циклы повторного входа возбуждения обнаружены и в левом предсердии после оперативного вмешательства или при ВПС. Таких участков re-entry может быть несколько, их нужно обязательно выявить и картировать перед процедурой абляции.

Вследствие того что возбуждение распространяется по предсердию неравномерно, наблюдают хаотически распространяющиеся волны возбуждения. Это объясняют двумя механизмами:

Очаговый механизм. Возникает отдельный источник импульсов — как в клетках с повышением автоматизма (при локализации очага предсердной тахикардии в легочных венах), так и в клетках с единичным циклом re-entry (микро re-entry), которые деполяризуются настолько быстро, что проведение возбуждения по предсердию не может быть равномерным, волна возбуждения распадается на большое количество импульсов (фибрилляторное проведение). Таков обычный механизм развития пароксизмапьной ФП, а аномальные очаги называют триггерами ФП.
Множественные циклы re-entry. Механизм лежит в основе постоянной формы ФП. 4-6 отдельных циклов вращаются по предсердию, постоянно меняя направление и скорость сталкиваются друг с другом и с такими анатомическими образованиями, как вены и клапаны. Чем больше предсердие, тем большую площадь для вращения они имеют и тем больше вероятность, что они будут долговременными. Каждый приступ ФП усиливает дилатацию предсердия из-за механического воздействия (ремоделирования), что объясняет естественную эволюцию ФП от пароксизмальной к персистирующей и постоянной. «ФП порождает ФП».

Тахикардия должна быть индуцирована и подтверждена картированием очага ранней активации в предсердии, для чего может понадобиться введение изопреналина:
Признаком предсердной тахикардии является диссоциация предсердных и желудочковых электрограмм во время приступа тахикардии. Это может произойти спонтанно (атриовентрикулярная блокада), иногда возникает необходимость устанавливать частоту стимуляции желудочка быстрее, чем предсердий.
С помощью ЭКГ можно установить происхождение (зубец Р положительный в отведениях I и aVL, отрицательный в V, — верхняя латеральная часть правого предсердия; отрицательный в отведениях II, III и aVF — задняя перегородочная область левого или правого предсердия, положительный в отведениях I, aVL и V, — правые легочные вены, отрицательный в отведениях I и aVL, положительный в V, — левые легочные вены).
Катетеризация правого предсердия и коронарного синуса позволит узнать, какое предсердие активируется раньше — правое или левое. Но нужно быть осторожным, потому что очаговая предсердная тахикардия с очагом в области места вхождения легочных вен может проявлять признаки очаговой предсердной тахикардии с очагом в правом предсердии. Правое предсердие легко поддается картированию с помощью катетера, введенного через нижнюю полую вену, а картирование левого желудочка может потребовать прокола перегородки.
Удачно выбранным считают участок, находящийся от места возникновения зубца Р в 30 мс по локальной электрограмме.
Шансы на благоприятный исход выше 90%.

Цикл re-entry может быть прерван с помощью абляции, путем создания нескольких зон повреждения, прилежащих друг к другу таким образом, чтобы между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном получилась линия блокады проведения импульса. Эта процедура является чисто анатомической и может быть выполнена как при синусовом ритме, так и при тахикардии.
Кольцо трехстворчатого клапана обычно картируют с помощью 20-полюсного катетера.
Признаком успешности процедуры является блокада проведения в обоих направлениях по сторонам от перешейка предсердия (двунаправленная блокада).
Благоприятный исход наблюдают в 90% случаев, в 10% случаются рецидивы.
У 30% пациентов, перенесших абляцию трепетания предсердий, в дальнейшем развивается ФП.

Существует две основные стратегии предотвращения рецидива ФП — разрушение триггерных очагов и изменение стенки предсердия таким образом, чтобы не могли образовываться множественные реципрокные циклы.

Единичный триггерный очаг. Например, очаговая предсердная тахикардия с очагом в легочной вене. Селективная абляция в этом случае осуществляется по методу, описанному выше. К излечению ФП это приводит редко из-за присутствия множественных триггеров.

Разрушение всех потенциальных триггерных очагов. Изолируют устья всех четырех легочных вен, что выполняют несколькими путями:

Селективная абляция всех электрических соединений между левым предсердием и каждой легочной веной (электрическая изоляция). При выполнении этой операции существует риск развития стеноза легочной вены (3%), что приводит к прогрессирующему диспноэ и с трудом поддается лечению.
Создание линии блокады проводимости вне венозного устья (анатомическая изоляция). изолируя не только вены, но и ткань левого предсердия, прилежащую к венам. При этом риска развития стеноза легочной вены практически нет.

В некоторых центрах используют методику абляции электрических сигналов в верхней полой вене и коронарном синусе. По опубликованным данным, шанс на излечение клинической реципрокной ФП путем использования этого метода составляет 30-70%.

Линейная абляция. Левое и правое предсердия могут быть отделены путем создания длинных абляционных линий внутри них, что препятствует образованию множественных реципрокных циклов и, следовательно, развитию ФП. Этот принцип лечения был впервые успешно применен при хирургической деструкции, но совершенствование технологии применения катетеров и нерентгеноскопических систем локализации (например, Carto, Ensite NavX) сделало возможным проведение данной операции чрескожным доступом.

Лечение подходит пациентам с симптомами персистирующей или постоянной ФП. В дополнение к изоляции легочных вен наносят линии через верхнюю стенку левого предсердия, между левой внутренней легочной веной и митральным клапаном, между сужением правого предсердия и верхней и нижней полыми венами. Шансы на благоприятный исход меньше, чем при реципрокной ФП. Операция длится 4 ч, при этом риск ИМ гораздо выше, чем при стандартной абляции.

Диагноз у молодых пациентов с реципрокной тахикардией с узким комплексом ORS — либо АВУРТ, либо АВРТ. Механизм развития обеих аритмий — повторный вход возбуждения. Для АВУРТ основой является наличие двойных дополнительных проводящих путей в атриовентрикулярном узле, для АВРТ — наличие дополнительных проводящих путей. Иногда аналогичная ЭКГ может наблюдаться при предсердной тахикардии.

Размещают четыре стандартных катетера и проводят электрофизиологическое исследование. Во время исследования определяют наличие двойной физиологии атриовентрикулярного узла и дополнительных проводящих путей. Если тахикардию удается индуцировать, наблюдают за предсердной активацией, чтобы понять, по какому пути она осуществляется — через атриовентрикулярный узел (АВУРТ) или дополнительные проводящие пути (АВРТ). Проверяют наличие блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса, а также наблюдают за началом и окончанием приступа тахикардии. Чтобы определить, участвуют ли дополнительные проводящие пути в образовании тахикардии (АВРТ), проводят синхронную преждевременную желудочковую стимуляцию пучка Гиса.

Если происходит блокада атриовентрикулярного узла, а тахикардия все равно персистирует, в большинстве случаев — это тахикардия предсердного происхождения.

За атриовентрикулярным скачком наступает тахикардия: АВУРТ.
Тахикардия следует за утратой предвозбуждения: АВРТ.

При тахикардии последний комплекс предсердный (блокада атриовентрикулярного узла): АВУРТ или АВРТ (почти определенно не предсердная тахикардия).
При тахикардии последний комплекс желудочковый: предсердная тахикардия (но АВУРТ или АВРТ не исключаются). Синхронная с потенциалом пучка Гиса желудочковая экстрасистола.

Цель этого метода — вызвать стимулированное желудочковое сокращение, совпадающее с импульсом пучка Гиса во время тахикардии, чтобы выяснить, является ли желудочек важным компонентом реципрокного цикла. Чтобы осуществить это, сначала измеряют циклическую частоту тахикардии, а затем с помощью катетера в правом желудочке проводят экстрастимуляцию с частотой на 20 мс меньше циклической частоты тахикардии. Процедуру повторяют со снижением интервала между сокращениями на 10 мс каждый раз, пока не будет четко видно, что экстрастимуг подается перед импульсом пучка Гиса. Тахикардию прекращают и выполняют анализ электрограммы.

Анализ электрограммы: чтобы проверить, устойчива ли тахикардия, измеряют интервалы НН и АА. Стимулированное преждевременное желудочковое сокращение должно быть синхронным с потенциалом пучка Гиса. Измеряют интервал АА до и после синхронной преждевременной желудочковой стимуляции пучка Гиса. Если следующий А является преждевременным это указывает на то, что активация предсердия происходила с помощью дополнительных проводящих путей (как мы уже знаем, пучок Гиса рефрактерен благодаря наличию потенциала), а желудочек является компонентом реципрок-ного цикла, следовательно, это будет АВРТ. Если А не смещается, это указывает на АВУРТ.

Абляцию выполняют во время желудочковой стимуляции или АВРТ, чтобы можно было обнаружить локализацию дополнительных проводящих путей (за исключением тех случаев, когда есть признаки на ЭКГ в покое, например при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта). Раннее возбуждение предсердий обнаруживают чаще по непрерывной желудочковой, а не предсердной электрограмме. Его локализацию обнаруживают путем передвижения диагностического катетера на кольце клапана, например катетером коронарного синуса слева или мультиполярным катетером справа. Точную локализацию устанавливают с помощью абляционного катетера; она необходима для успешной операции, поэтому при картировании ищут равные по размерам предсердный и желудочковый компоненты. Доступ к левосторонним дополнительным проводящим путям осуществляют ретроградно (через аортальный клапан и левый желудочек) или антероградно (путем прокола перегородки).

Целью служит медленный атриовентрикулярный узловой путь. Он находится ниже пучка Гиса, вплотную к устью коронарного синуса. Должно наблюдаться наличие импульса медленного пути (остроконечный импульс) с малым предсердным и большим желудочковым компонентом. При воздействии энергии клетки погибают, и в местах их соединения наблюдаются кратковременные импульсы. Если катетер смещается или возникает атриовентрикулярная или желудочково-предсердная блокада проводимости, процедуру абляции останавливают. При терапевтическом поражении повторяют электрофизиологическое исследование, чтобы удостовериться в отсутствии повреждения атриовентрикулярного узла. При успешном проведении процедуры не удается индуцировать тахикардию и наблюдается отсутствие двойной физиологии атриовентрикулярного узла. Допустимо наличие разрыва интервала АН и отдельных сокращений, но только при условии, что тахикардию индуцировать невозможно. Если для индукции тахикардии в предоперационном исследовании было необходимо введение изопреналина, его необходимо вводить и в проверочном исследовании.

Электрофизиологическое исследование повторяют после абляции. Желудочково-предсердная проводимость должна отсутствовать или осуществляться через атриовентрикулярный узел (концентрическая проводимость). Если же желудочково-предсердная проводимость присутствует, для проявления как желудочково-предсердной, так и атриовентрикулярной блокады проводимости используют аденозин.

В ряду всех структурных заболеваний сердца абляция показана довольно малому числу пациентов с ЖТ. Тахикардия должна хорошо переноситься, и в идеале у пациента не должно быть сопутствующих заболеваний. В этой группе пациентов шансы на благоприятный исход составляют примерно 70%. Абляцию проводят пациентам, которые хорошо переносят тахикардию и у которых присутствует один из нижеперечисленных признаков:

Рецидивирующие симптоматические приступы.
Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для сокращения объема лечения.
Стойкая ЖТ.
ЖТ при здоровом сердце: таких пациентов полностью излечивают с помощью абляции (>90%). При поиске локализации раннего желудочкового возбуждения во время приступа тахикардии картируют правожелудочковые пути оттока крови и фасцикулярную тахикардию. Абляция в этом месте прекращает ЖТ.

При структурных заболеваниях сердца ЖТ почти всегда развивается по механизму повторного входа импульса. Как описано выше, рубцовая ткань миокарда (в результате ишемии, кардиомиопатии и т.д.) является субстратом для механизма повторного входа импульса. Стабильный реципрокный цикл может привести к хаотическому возбуждению, ФЖ, отсюда связь между ЖТ и внезапной смертью.

Успешно картировать реципрокный цикл можно только во время приступа ЖТ (активационное картирование), поэтому необходимо,чтобы тахикардия гемодинамически хорошо переносилась. Самоклеящиеся электроды дефибриллятора прикрепляются к пациенту так, чтобы при возникновении ФЖ или ЖТ с гипотензией можно было незамедлительно выполнить кардиоверсию. Задачей картирования служит определение критического диастолического пути, который наиболее чувствителен к разрушению. Это достигается картированием методом захвата.

Может проводиться только при тахикардиях с механизмом повторного входа импульса. Абляционный катетер продвигают по желудочку к предполагаемым местам наличия реципрокных циклов (например, в области рубцов). Захват ЖТ осуществляют путем стимуляции катетером с частотой, превышающей циклическую частоту тахикардии Захват считают успешным, если цикл существует, но возбуждение по нему распространяется с большей скоростью. Если ЭКГ, зарегистрированная во время стимуляции, совпадает с ЭКГ клинической ЖТ во всех 12 отведениях, это называют скрытым захватом, что указывает на то, что катетер находится в критической точке реципрокного цикла Чтобы удостовериться в этом, стимуляцию останавливают, и возврациклической частоты (время от последнего стимулированного сокращения до следующего возбуждения в области катетера) должен быть почти равным циклической частоте тахикардии.

Стандартные этапы:

Индукция ЖТ (по Уэллену). Необходимо убедиться в том, что вызванная тахикардия идентична клинической и хорошо переносится пациентом.
Картирование ЖТ для определения критического диастолического пути:

ранняя локальная электрограмма в середине диастолы (на 50-150 мс предшествует комплексу ЭКГ);
скрытый захват во время стимуляции;
возврат циклической частоты (постстимуляционный интервал) меньше циклической частоты тахикардии плюс 30 мс.

Энергетическое воздействие на обнаруженное по вышеописанным критериям место.
При прерывании ЖТ делается повторная попытка.

Если абляция не дает результата, применяют следующие альтернативные подходы:

Устранение аритмии хирургическим путем.
Абляция эпикардиальной поверхности сердца путем введения катетера через перикард (как при перикардиальной аспирации).
Абляция спиртом через малую терминальную коронарную ветвь, противолежащую области рубцовой ткани, являющейся частью реципрокного цикла. Контролируя состояние пациента, в области критической точки реципрокного цикла создают микроинфаркты, разрушающие сам цикл.

источник

Абляция пучка гиса

Добавить комментарий Отменить ответ