Меню Рубрики

Полная блокада правой ножки пучка гиса у подростка

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Пучок Гиса — элемент проводящей системы сердца, который состоит из атипичных кардиомиоцитов. В образование входит ствол и две ножки — левая (включает заднюю, переднюю ветви) и правая.

В верхнем сегменте перегородки между желудочками располагается ствол, а ножки, соответственно, направляются к желудочкам (правому и левому).

Пучок Гиса играет важную роль — передает электрические импульсы, образующиеся в правом предсердии, к миокарду желудочков. Проводящая система сердца обеспечивает такую работу органа, при которой предсердия и желудочки сокращаются в одинаковом ритме.

Блокада ножек пучка Гиса — патология, при которой проведение электрического импульса частично или полностью нарушается. Такое явление — вариант нарушения проводимости. По статистике с этой патологией сталкиваются 6 из 1000 пациентов, чаще она диагностируется у мужчин.

Блокада ножек пучка Гиса бывает нескольких типов:

  • однопучковая: нарушается проводимость правой ножки либо передней (задней) ветви левой ножки;
  • двухпучковая: поражены обе ветви левой ножки; правая ножка с одной ветвью левой ножки;
  • трехпучковая: нарушена проводимость во всех элементах описываемой структуры миокарда.

Каждая из разновидностей патологии может быть полной или неполной. Блокады к тому же подразделяются на типы:

  • постоянные;
  • интермиттирующие (то появляются, то исчезают при записи одной ЭКГ);
  • альтернирующие (типы блокад меняются в процессе проведения электрокардиограммы);
  • преходящие (на ЭКГ видны не всегда).

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и другие разновидности нарушения проводимости электрических импульсов выступают следствием таких патологий:

  • врожденных либо приобретенных пороков сердца;
  • кардиосклероза (здоровые ткани мышцы сердца замещаются атипичными волокнами);
  • травмы грудной клетки;
  • миокардиодистрофии, кардиомиопатии разнообразной этиологии — гормональной (тиреотоксикоз, сахарный диабет), метаболической, пищевой (избыточная масса тела), аутоиммунной (красная волчанка);
  • миокардита;
  • гипертонии;
  • инфаркта миокарда;
  • формирования «легочного сердца» (причины — застойные явления в легких);
  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • гиперкалиемии;
  • передозировки Хинидина, Новокаинамида, сердечных глюкозидов.

У детей неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) становится следствием нарушений развития миокарда. Если же органическое поражение мышцы сердца отсутствует, такое явление рассматривается как один из вариантов нормы.

Левая блокада пучка Гиса (одно-, двухпучковая) относится к приобретенными заболеваниям миокарда и не расценивается кардиологами как нормальное состояние мышцы сердца.

Блокада правой ножки пучка Гиса в большинстве случаев не дает о себе знать. Такое явление обычно обнаруживается только на ЭКГ.

Когда у пациента присутствует одышка, периодически возникают боли в груди, отмечается сбой ритма сердца, он быстро устает, — это обусловливается тем недугом, который повлек за собой нарушение электрической проводимости миокарда.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса «заявляет о себе» такими признаками:

Наиболее распространенной причиной этой патологии являются изменения в структуре левого желудочка, вызванные инфарктом.

Трехпучковое поражение обусловливается блоком, который появляется на пути проведения электрического импульса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса «заявляет о себе» задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проходящим по здоровым кардиомиоцитам.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При полной блокаде проводимость полностью отсутствует. Такое явление способствует возникновению в желудочках эктопического очага возбуждения. Предсердия и желудочки начинают сокращаться в разном ритме, в итоге адекватный выброс крови в аорту не осуществляется.

Полная трехпучковая блокада проявляется:

  • головокружениями;
  • обмороками;
  • дисфункцией миокарда.

Это явление может спровоцировать последствия, которые угрожают жизни пациента, или привести к смерти.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса и другие типы нарушения проводимости видны на ЭКГ. Если такое явление не сопровождается другими заболеваниями миокарда, оно может рассматриваться специалистом как один из вариантов нормы.

Двухпучковые блокады, зарегистрированные на ЭКГ, считаются основанием для комплексного изучения функции сердца больного. Когда блокада левой ножки пучка Гиса определяется впервые, пациента госпитализируют.

Первопричину появления такой патологии следует установить под контролем кардиолога в стационаре.

При обнаружении на ЭКГ трехпучковой блокады пациента тут же госпитализируют.

Другие методы обследования:

  • общий анализ крови, биохимия;
  • суточный мониторинг электрокардиограммы (проводится с целью обнаружения преходящей блокады);
  • эхокардиография.

Специальное лечение для пациентов, которые столкнулись с нарушениями сердечной проводимости, отсутствует. Больным, у которых была обнаружена блокада левой ножки пучка Гиса, не показана лекарственная терапия.

Симптоматическое лечение основной патологии при одно-, двухпучковой блокаде включает такие медикаменты:

  • Витамины (никотиновую кислоту, тиамин, рибофлавин).
  • Успокоительные средства (настойку валерианы, пустырник, шалфей).
  • Антиоксиданты (Предуктал, Карнитин).
  • Гипотензивные препараты, действие которых направлено на лечение гипертонии (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов).
  • Антиагреганты, предупреждающие появление тромбов (Аспирин, Кардиомагнил).
  • Лекарства, используемые для лечения ИБС (Изокет, Нитроглицерин).
  • Медикаменты, нормализующие уровень холестерина в крови (Симвастатин).
  • Таблетки и инъекции для лечения патологий, являющихся первопричиной появления «легочного сердца».
  • Диуретики (показаны пациентам с сердечной недостаточностью).
  • Негормональные средства и антибиотики для лечения воспаления оболочек миокарда (Диклофенак, Пенициллин и др.).

Оперативное вмешательство при дисфункциях электрической проводимости предполагает установку пациенту кардиостимулятора. Полная блокада (правая или левая), выступающая следствием острого инфаркта, требует временной стимуляции миокарда с помощью электрода.

Трехпучковая блокада, сопровождающаяся приступами потери сознания и редким ритмом сокращения желудочков, считается основанием для постоянной электрической стимуляции миокарда. Пациенту вшивают кардиовертер.

Человек, у которого диагностирована блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, может не вносить коррективы в образ жизни и практиковать спортивные тренировки (если отсутствуют внешние признаки проблемы).

Когда имеет место основная патология, спровоцировавшая возникновение двух-, трехпучковой блокады, рекомендуется избегать стрессов, ограничить физические нагрузки, отказаться от сигарет и алкоголя, больше отдыхать.

Для профилактики рекомендуется минимум один раз в год проходить ЭКГ, после установки ЭКС консультации с кардиохирургом должны проводиться каждые три месяца.

Последствия нарушения проводимости:

  • желудочковые тахикардии;
  • инсульт;
  • сердечная недостаточность;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • асистолия, фибрилляция желудочков (внезапная смерть).

Пациентам с установленным диагнозом следует наблюдаться у врача, время от времени проходить обследование и получать поддерживающий курс лечения.

Любая разновидность блокады пучка Гиса — не самостоятельное заболевание, а вторичный признак патологий миокарда.

Трехпучковая блокада приводит к асистолии, пациентов с таким диагнозом редко удается спасти.

Полная блокада сердца (сокращенно ПБС) является патологическим состоянием, при котором проведение возбуждения к желудочкам от предсердий полностью прекращается. В итоге желудочки и предсердия сокращаются отдельно, то есть независимо друг от друга.

  • Причины ПБС
  • Симптомы болезни
  • Методы диагностики
  • Лечение заболевания
  • Возможные последствия
  • Профилактика

Возбуждение предсердий происходит регулярными импульсами, которые исходят из предсердий или синусового узла. Частота при этом составляет от семидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Желудочки возбуждаются АВ-соединением или проводящей системой желудочков. Возбуждение желудочков при этом обычно регулярное, а частота более низкая: от тридцати до шестидесяти ударов за минуту. Это состояние также называется атриовентрикулярной блокадой третьей степени.

Локализацией ПБС могут быть три места:

Атриовентрикулярная блокада третьей степени может являться результатом патологии, приобретенной или врожденной. Врожденная блокада не всегда развивается в АВ-узле, она может возникнуть в пучке Гиса, чаще всего в его средней части. Условием ее возникновения может быть врожденная изоляция АВ-узла от проводящей желудочковой ткани или недостаточный контакт миокарда предсердного с тем с АВ-узлом.

Проводящая система сердца

Предполагается, что частой причиной полной блокады является блокада ножек пучка Гиса с двух сторон. Локализация полной сердечной блокады может быть в дистальной, средней или проксимальной части пучка Гиса.

Причины приобретенной блокады могут быть следующие:

  • острая ревматическая лихорадка;
  • инфаркт миокарда;
  • осложнения после коррекции пороков сердца оперативного типа;
  • передозировка препаратами, которые влияют на скорость проведения импульса;
  • метаболические нарушения.

Стоит перечислить общие причины всех блокад сердца:

  • некроз;
  • дистрофия;
  • ишемия;
  • воспаление миокарда;
  • передозировка некоторыми лекарственными препаратами, влияющими на проводимость сердца.

Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется тем, что у человека могут происходить приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Это значит, что присутствуют или могут присутствовать следующие симптомы:

  • нарушение сознания;
  • цианоз лица;
  • судороги;
  • сердечные боли.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Приступ возникает из-за того, что кровообращение временно прекращается. Полная блокада, также называемая поперечной, бывает постоянной и преходящей. Если полный поперечный блок проведения импульса сочетается с трепетанием или мерцанием предсердий, это называется феноменом Фредерика. Если сердечный ритм замедляется до двадцати и меньше ударов в минуту, происходит потеря сознания вместе с судорогами, что связано с ишемией мозга. Если вовремя не оказать помощь, итогом может стать летальный исход.

Бывает, что такой тип изменения проводимости протекает без явных симптомов, однако чаще всего больные все же жалуются на слабость, головокружение и редкое сердцебиение у части пациентов сердцебиение становится учащенным, а у некоторых повышается систолическое артериальное давление.

Диагностика основывается на клинических симптомах заболевания, однако диагноз подтверждается проведением ЭКГ. При этом исследовании отмечается, что два ритма, синусовый и эктопический, не связаны друг с другом, то есть возникает предсердно-желудочковая диссоциация. Сочетание трепетания предсердий или фибрилляции с полной АВ-блокадой выражено в наличии F-волн, а также в редком, но правильном ритме желудочков, частота которого находится в пределах от тридцати до шестидесяти ударов за минуту. Комплексы QRS чаще всего деформированные и широкие.

Для выявления точной картины могут проводиться еще некоторые исследования.

  1. Холтеровское мониторирование. Мониторирование ЭКГ помогает произвести фиксацию эпизодов преходящей АВ-блокады. Также с помощью этого метода можно оценить максимальную степень блокады и ее взаимосвязь с разными факторами. Кроме того, есть возможность определить тахизависимый характер сбоя в проводимости, то есть возникновение блокады, если частота сокращений достигает определенного уровня, и восстановление проведения, если частота сокращений снижается.
  2. Электрофизиологические исследование сердца, внутрисердечное и чреспищеводное. Признаком нарушения проводимости при чреспищеводном исследовании считается снижение антеградной точки Венкебаха АВ-соединения ниже возрастной нормы. Формула, по которой производится расчет: 200 — возраст больного. Внутрисердечное исследование проводится для того, чтобы определить уровень блокады и уточнить показания к имплантации ЭКС.

Если есть подозрения на то, что блокада носит врожденный характер, то нужно провести обследование в генетической лаборатории и проконсультироваться со специалистами. После постановки точного диагноза врач назначает необходимое лечение.

Есть такое состояние, как полная блокада левой ножки, которая представляет двухпучковый блок проведения сигнала и одновременное вовлечение задней и передней веток левой ножки. На ЭКГ комплекс QRS в V5-V6 отведениях будет представлен в этом случае широким зубцом R, на вершине будет зарубина. Регистрируемые желудочковые комплексы в V1-V2 грудных отведениях представлены QS и широким зубцом S. Влево отклонена электрическая сердечная ось, также она расположена горизонтально.

Полная поперечная блокада сердца требует серьезного лечения. Оно направлено на достижение нескольких целей.

  1. Профилактика внезапной сердечной смерти.
  2. Облегчение или устранение клинических проявлений.
  3. Предотвращение осложнений, таких как коронарная и сердечная недостаточность.

Лечение может быть медикаментозным и немедикаментозным. Немедикаментозное лечение основано на диетических рекомендациях у тех, кому также поставлен диагноз ИБС, артериальная гипертония и сердечная недостаточность. Если возможно, отменяются препараты, которые могут усугубить или вызвать полную блокаду. К таким препаратам относятся антиаритмические препараты первого и третьего классов, блокаторы медленных кальциевых каналов и так далее.

Медикаментозное лечение применяется с целью устранить причины, которые вызвали полную блокаду. Также оно направлено на лечение основного заболевания. Специальное лечение не требуется для бессимптомных проксимальных блокад, особенно если они носят функциональный характер. Важно ограничить или исключить препараты, которые ухудшают АВ-проводимость.

Однако при блокаде третьей степени часто приходится прибегать к хирургическому лечению, главный способ которого — имплантация постоянного ЭКС. Основные критерии для проведения имплантации следующие:

  • клинические проявления, а также их отсутствия;
  • сочетание с другими нарушениями, касающимися проводимости;
  • возможная обратимость блокады;
  • прогностическая значимость блокады.

У пациентов, которые перенесли ИМ, имплантацию ЭКС проводят в том случае, если блокада стойкая и проходит по проксимальному или дистальному типу. Если блокада проявляется в острый период ИМ, то проводят имплантацию временного ЭКС. Решение о том, чтоб имплантировать постоянный ЭКС, принимается через пару недель, так как есть высокая вероятность того, что произойдет обратное развитие нарушений АВ-проводимости.

Сроки нетрудоспособности зависят от того, насколько тяжело протекает основное заболевание. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня блокады. Неблагоприятный прогноз имеют дистальные блокады, так как они склонны к прогрессированию. Полная атриовентрикулярная блокада по дистальному типу характеризуется вероятностью возникновения обмороков в семидесяти процентах случаев, а блокада по проксимальному типу характеризуется вероятностью возникновения обмороков в двадцати пяти процентах случаев.

Выживаемость больных улучшается благодаря постоянной стимуляции. Прогноз после имплантации главным образом зависит от того, какой характер имеет основное заболевание. Если имеет место ИМ передней стенки, то при полной блокаде происходит тяжелое поражение межжелудочковой перегородки, а это означает, что прогноз очень неблагоприятный: смертность от фибрилляции желудочков или сердечной недостаточности отмечается в девяносто процентах случаев.

Блокада сердца — это серьезное заболевание, которое нужно предупреждать всеми силами. Если прогноз ухудшается при наличии дополнительных заболеваний, нельзя пренебрегать профилактическими осмотрами у кардиолога, особенно если возрастной порог уже довольно высокий. Если при таких осмотрах выявляется какая-либо проблема, нужно безотлагательно приступать к ее лечению, соблюдать меры предосторожности и следовать советам врача.

Читайте также:  Чем опасен левый пучок гиса

Нельзя забывать о том, что для сердечной мышцы очень полезны магний и калий. Восполнить их недостаток помогает полноценное питание. Возможен и прием препаратов, которые содержат эти элементы, однако для их приема есть противопоказания, поэтому использовать их нужно только по рекомендации врача.

Как видно, полной сердечной блокады можно избежать, а в случае ее появления можно найти путь к выздоровлению и продлению жизни. Однако нужно приложить немало усилий, чтобы наше сердце работало в нормальном режиме, но эти усилия стоят того, чтобы продлить себе жизнь!

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Вены
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

источник

В заключении к ЭКГ после указания частоты сердечных сокращений, характера ритма и расположения ЭОС, можно встретить строчку: « неполная блокада ПНПГ (правой ножки пучка Гиса)». Людям, не посвященным в тайны кардиологии, сложно представить что за ножка может быть в сердце, где конкретно она располагается и как влияет на его работу. Давайте разберёмся, в чем опасность неполной блокады выявленной на ЭКГ и какие последствия ждут людей, имеющих такую патологию.

Этот пучок отвечает за проведение импульса по желудочкам сердца. В пучке несколько ножек, каждая из которых отвечает за определённые отделы. Задняя ножка (она одна) отвечает за левый желудочек (а конкретно, за его нижнюю стенку) и заднюю левую область межжелудочковой перегородки. Передних ножек в пучке Гиса – две: правая и левая. Левая ответственна за переднюю боковую стенку левого желудочка и передне-левый отдел перегородки. Правая ножка, которая нас интересует, несет ответственность за возбуждение правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки.

Почему блокада называется неполной? Дело в том, что при полной блокаде, возбуждение правого желудочка и правой части межжелудочковой перегородки происходит не совсем адекватным образом, а именно: волна деполяризации как бы перекидывается с левого желудочка и левой стороны межжелудочковой перегородки, которые были «заряжены» импульсом левой ножки. Неполная блокада #8212; это просто увеличение времени проведения возбуждения по правой ножке.

НБПНПГ возникает вследствие двух больших групп причин, их принято разделять на врождённые и приобретенные факторы риска. Если пациент имеет какие-либо нижеперечисленные заболевания или состояния, то он попадает в группу риска развития неполной блокады. Несмотря на доброкачественность процесса, без должного лечения такое замедление проведения импульса со временем может вызвать серьезные сердечные заболевания.

К врожденным факторам риска относится дефект межжелудочковой перегородки; болезнь Лева-Ленегра; дефект межпредсердной перегородки; стеноз легочной артерии. Приобретенные риски, ведущие к развитию болезни: хронические и обструктивные легочные заболевания, стеноз митрального клапана, острый инфаркт, хроническая ИБС, миокардиты, кардиосклероз, гипертония, прогрессирующая дистрофия, ушибы и другие травмы грудной клетки, злокачественные процессы, гипертрофия правого желудочка, электролитные нарушения (в особенности гиперкалиемия), передозировка препаратами (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (дигиталис), новокаинамид, хинидин).

Экг при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

НБПНПГ зачастую никаких особых жалоб не вызывает, у многих пациентов обнаруживается случайно на ЭКГ при плановом осмотре или по направлению от другого врача. Появление симптомов при наличии неполной блокады свидетельствует скорее о развитии сопутствующих сердечных заболеваний.

ЭКГ является достоверным методом диагностики различных видов блокад, и его заключению стоит доверять. На наличие НБПНПГ на кардиограмме указывают следующие признаки: наличие несколько расширенного зубца S в отведениях слева ( I, aVL, V5 и V6); зубец R#8217; в V1, а также в V2 (но иногда может не наблюдаться). При наличии сопутствующих патологий (например, гипертрофии правого желудочка) электрическая ось отклонена вправо, а комплекс QRS более узкий.

Многие пациенты недооценивают такое состояние из-за отсутствия симптомов, и получив на руки заключение ЭКГ не спешат идти к врачу. Но опасность неполной блокады в том, что без лечения она рано или поздно перерастет в более серьезную патологию, являющуюся опасной для жизни. Поэтому сомнений в необходимости лечения быть не должно – оно необходимо!

Лечение направлено на терапию заболевания, послужившего причиной развития блокады. Специфического лечения самой блокады не предусмотрено. Даже в случае успешного излечения, требуется динамическое наблюдение пациента с помощью ЭКГ.

Для контроля лечения делают ЭКГ в динамике

Иногда блокада возникает в юном возрасте без объективных причин, такое состояние принято считать нормой и лечения оно не требует. Однако, необходимо пройти полное обследование, и даже если причина развития БПНПГ так и не была найдена – необходимо периодически выполнять ЭКГ.

Прогноз при таком состоянии относительно благоприятный при наличии соответствующего лечения. Давно установлено, что неполная блокада в полную, как правило, не трансформируется.

Однако, если НБПНПГ возникла при уже существующей ИБС или гипертонической болезни, прогноз становится уже не столь благоприятным, а риск смертельного исхода от основного заболевания возрастает в три раза. Поэтому, если на ЭКГ у вас обнаружили такую патологию – вам показано полное обследование, лечение и динамическое наблюдение у кардиолога. Стоить заметить, что прогноз при блокаде правой ножки пучка Гиса, даже при наличии сопутствующих заболеваний, всегда благоприятнее, чем при блокаде левой ножки.

  • Расшифровка анализов онлайн — мочи, крови, общий и биохимический.
  • Что значат бактерии и включения в анализе мочи?
  • Как разобраться в анализах у ребенка?
  • Особенности проведения МРТ-анализа
  • Специальные анализы, ЭКГ и УЗИ
  • Нормы при беременности и значения отклонений..

Пучок Гиса – это участок в проводящей системе сердца, он также называется предсердно-желудочковым. Состоит из ствола и двух ножек (левой и правой) и обеспечивает иннервацию между отделами органа, осуществляя передачу импульса от правого предсердия к обоим желудочкам.

Последние благодаря этому сокращаются соответственно ритму предсердий. Если проведение нервного импульса по тем или иным причинам нарушается, то речь идет о таком диагнозе, как блокада ножки пучка Гиса.

Проводящая система координирует сокращение желудочков и предсердий, обеспечивая нормальный сердечный ритм. Если проводимость в нервных волокнах нарушена, то это вызывает сбой в деятельности сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса чаще выявляется у лиц мужского пола старше 45 лет, и дальше с возрастом риск ее развития возрастает.

Левая ножка Гиса состоит из двух ветвей (задней и передней), а правая только из одной. Типов блокады проводимости три:

  • однопучковая, в нее вовлечена правая ножка или одна из ветвей левой;
  • двухпучковая, когда поражен левый пучок полностью или одна из его ветвей и правая ножка;
  • трехпучковая – затрагивает обе ножки.

Каждый из этих типов сбоя проводимости бывает полным или неполным, постоянным или периодическим, то есть возникающим с разными промежутками времени. Последний может возникать и исчезать на одной записи ЭКГ и даже регистрироваться не при каждом обследовании.

Нарушать проводимость импульса в предсердно-желудочковых пучках способны такие факторы:

  • инфаркт миокарда;
  • болезни легких, которые вызывают развитие «легочного» сердца – кровь при этом застаивается в правых отделах сердца, эти участки гипертрофируются и расширяются (эмфизема, бронхиальная астма и другие);
  • воспалительные поражения сердечных стенок вследствие ревматизма или инфекции (эндокардит и миокардит);
  • ИБС;
  • интоксикация вследствие приема сердечных гликозидов;
  • кардиосклероз;
  • пороки сердца;
  • тромбоэмболия одной из легочных артерий;
  • гипертрофия миокарда из-за хронической гипертонии;
  • кардиомиопатия и миокардиодистрофия разной этиологии (из-за алкоголизма. малокровия, ожирения, ревматоидного артрита. диабета, тиреотоксикоза).

Причиной неполной блокады правой ножки пучка Гиса в детском возрасте может стать врожденная аномалия строения сердца, например, наличие дополнительной перегородки в левом желудочке. Если при этом нет органических повреждений органа, то частичная правая блокада рассматривается в качестве физиологической нормы.

Сбой в проведении импульса в левой ножке, обусловленный приобретенными патологиями сердца, не считается нормальным явлением и требует терапевтических мер и постоянного наблюдения пациента.

У детей эта патология может появиться во внутриутробном развитии, в момент формирования сердца. Либо после рождения в результате перенесённых ранее болезней сердечно-сосудистой системы. От чего может быть данная патология у детей? Признаки этого заболевания будут следующие:

  • плохое снабжение кровью, недостаток кислорода приведут к ишемии сердца;
  • смерть пучка Гиса из-за кислородного голодания приведёт к инфаркту миокарда, образуется рубцовая ткань;
  • в результате сердечной недостаточности;
  • заболевания, возникшие в результате повреждения миокарда;
  • недоразвитие сердца во внутриутробный период;
  • воспалительные процессы в мышце сердца;
  • оперативного вмешательства;
  • при наличии аутоиммунного заболевания может произойти нарушение в работе сердца;
  • увеличение артериального давления, в результате которого при высоких нагрузках может произойти изменение в строении и работе сердца.

Врождённая блокада у детей может появиться в результате:

  • диффузного поражения соединительной ткани будущей мамы;
  • если будущая мама страдает сахарным диабетом (инсулинзависимый);
  • недоразвитие правой ножки пучка Гиса;
  • патологическое развитие сердечных перегородок.

Данная патология может стать следствием травмирования сердца. Это может произойти в результате неправильно проведённых хирургических операций, в результате удара грудной клеткой при падеии или толчке, при дорожно-транспортном происшествии.

Первыми признаками этой патологии является:

  • обмороки;
  • головокружение;
  • экспираторная одышка;
  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • инфарты;
  • брадикардия;
  • гипоксия головного мозга;
  • отставание в развитии;
  • обморочные состояния;
  • ишемия;
  • увеличение левого желудочка;
  • кардиопатии;
  • пороки сердца;
  • стенокардия;
  • тромбоэмболия;
  • увеличение левого предсердия.

Для диагностирования этого заболевания проводятся следующие исследования:

1. Необходимо сдать кровь на проведение общего и биохимического анализов.

2. Сдать на исследование мочу.

3. Выяснение уровня гормонов (для выявления причин, которые не связаны с проблемой сердечно-сосудистой системы).

4. ЭКГ даст возможность определить какой вид блокады присутствует в данном конкретном случае и выявит её форму.

5. Проводится суточный мониторинг ЭКГ. Для этого к ребёнку прикрепляется переносной аппарат ЭКГ, который в течение 24 часов измеряет сердечную активность сердца. При этом записывается, что делал ребёнок в определённый момент. Затем сверяется результат ЭКГ с записями. Это позволяет выявить есть ли нарушения в проводимости сердца, которые могут быть связаны с приёмом пищи, сном, бодрствованием, активными и пассивными играми, физической активностью ребёнка.

6. Проведение стимуляции сердца электрическим импульсом с последующим снятием электрокардиограммы. Для этого электрод вводится через пищевод и стимулирует предсердия. Или же при помощи маленького катетера вводят через крупные сосуды.

7. ЭхоКГ поможет обнаружить первопричины появления блокады, которые могут возникнуть в результате патологического состояния сердца с нарушением его проводимости.

При данном заболевании отмечаются следующие осложнения и последствия:

  • Развивается сердечная недостаточность.
  • Следствием полной блокады ножек пучка Гиса служит полная остановка сердца и в конечном итоге летальный исход.
  • Могут появиться осложнения протекании болезней, которые могли послужить причиной появления блокады ножек пучка Гиса.
  • Нарушение кровообращения участка головного мозга (инсульт).
  • Возможна закупорка сосудов тромбами и эмболом (тромбоэмболия).

Если произошла неполная блокада ножек пучка Гиса, то специального лечения не требуется. Единственное, что нужно сделать – это предотвратить переход в более тяжёлые формы. Не стоит игнорировать появляющиеся симптомы. Как только появилось давящее чувство в груди, головокружение необходимо уложить ребёнка в постель. Проделать с ним дыхательные упражнения: глубокий вдох, на выдохе задержать дыхание на пару-тройку секунд, а затем выдохнуть оставшийся воздух. Такое упражнение желательно проделать несколько раз. Не стоит откладывать визит к врачу.

Врач собирает данные анамнеза жизни (жалобы родителей, симптомы, какое лечение проводилось, изменение клинической картины, болела ли в период беременности мама, есть ли наследственная предрасположенность в появлению таких патологических состояний). Осматривает ребёнка: измеряет частоту сердечных сокращений, пульс, проводит аускультацию органов грудной полости, при помощи перкуссии устанавливает границу сердца. Назначает лабораторные исследования. Далее проводит лечение. При медикаментозном лечении используются витамины, общеукрепляющие препараты, выписывается диета. Также проводится симптоматическое лечение. Врач назначает диуретики, холинолитические препараты, симпатомиметики, глюкокортикостероиды. Если медикаментозное лечение не приносит положительного результата, то рассматривается возможность оперативного вмешательства. При этой операции устанавливается кардиостимулятор.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • регулярные осмотры у кардиолога;
  • правильное и сбалансированное питание;
  • стараться избегать стрессовых ситуаций;
  • по возможности выезжать с ребёнком на море;
  • стараться соблюдать режим дня;
  • не заниматься самолечением ребёнка;
  • во время выявлять и лечить проблемы с сердцем.

источник

Бывает, что пациент при получении расшифровки кардиограммы, узнает от врача, что у него выявлена блокада правой ножки пучка Гиса. Иногда диагноз касается маленьких детей, но чаще – мужчин старше 45 лет. Что означает подобная патология, является ли она болезнью и всегда ли надо ее лечить – самые распространенные вопросы, требующие детального рассмотрения.

Сердце человека — кровяной насос, снабжающий биологической жидкостью все клетки организма. Кровообращение осуществляется благодаря ритмичному поочередному сокращению камер сердца – предсердий и желудочков. Сократительную функцию обеспечивает локальная проводящая система, которая служит для прохождения сердечного электрического импульса по заданному маршруту – от одной камеры к другой.

В проводящую систему входят:

  • синусовый узел – находится в верхней части правого предсердия;
  • атриовентрикулярный узел – связан с синусовым, базируется внизу правого предсердия;
  • пучок Гиса – центральная часть сердца, состоящая из атипичных нервных волокон, соединенная с антриовентрикулярным узлом; имеет две ножки – правую (одноветвевую) и левую (сформированную из передней и задней ветви);
  • волокна Пуркинье – нити, отходящие от ножек и сообщающиеся с миокардом левого и правого желудочков.
Читайте также:  Частичная блокада правой ветви пучка гиса

Задача системы – возбудить мышечный слой желудочков с помощью электрических импульсов, зарождающихся в правом предсердии. Полное прекращение или частичное нарушение проводимости нервных волокон приводит к сбою в работе сердца и называется блокадой ножки пучка Гиса (код по МКБ-10 – I45.0).

Согласно классификации, в зависимости от числа и сочетания заблокированных ветвей, различают одно-, двух- и трехпучковую БНПГ. Чаще других встречается однопучковая блокада правой ножки ПГ: она может быть полной и неполной (НБПНПГ), постоянной или преходящей. Во втором случае сбой может регистрироваться, а затем пропадать во время одного и того же сеанса ЭКГ либо фиксироваться не при каждом кардиографическом обследовании.

При этой разновидности блокировки вектор возбуждения частично проходит по правой ножке, а основную миссию по его проведению берет на себя левая ножка. По сути, НБПНПГ является очаговой (внутрижелудочковой) блокадой, не приводящей к тяжелым последствиям для здоровья. Импульсы идут по окружному пути, не мешая работе сердечного насоса. Учитывая вышесказанное, частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса считается либо естественным состоянием, либо спутницей одной из сердечных патологий. Окончательный вывод и возможное лечение зависят от причин, симптомов и итогов диагностики.

Факторы, способствующие ухудшению проводимости сердечного импульса нервными пучками, делятся на несколько групп.

  1. Кардиальные причины:
  • врожденные патологии строения сердца;
  • инфаркт миокарда;
  • эмфизема, бронхиальная астма и другие заболевания легких, вызывающие застой крови в правых отделах с их последующей гипертрофией (явление, называемое «легочным сердцем»);
  • эндокардит, миокардит – осложнения после ревматизма или инфекционных заболеваний в виде воспалительных поражений стенок сердца;
  • структурные и объемные перерождения миокарда на фоне хронической гипертонии;
  • очаговый или диффузный кардиосклероз
  • ишемическая болезнь сердца;
  • закупорка одной из легочных артерий.

Важно: Причиной частичной блокады правой ножки ПГ могут стать вторичные заболевания миокарда (миокардиопатия, кардиодистрофия), обусловленные анемией, ожирением, тиреотоксикозом, алкоголизмом, сахарным диабетом, сифилисом, новообразованиями.

  1. Медикаментозные причины:
  • передозировка сердечных гликозидов;
  • прием диуретиков;
  • бесконтрольное лечение от аритмии.
  1. Электролитный дисбаланс – изменения соотношения элементов, входящих в состав солей (натрия, калия, магния).
  2. Токсикоз – курение, прием алкоголя.
  3. Нарушение функций вегетативной нервной системы.
  4. Сбои в работе гормональной системы.
  5. Ушибы грудной клетки.

При частичной правой однопучковой блокаде обычно клинические проявления не фиксируются, а нарушение проводимости обнаруживается лишь при аппаратных обследованиях. Если пациент жалуется на одышку, тяжесть в области сердца, аритмию, брадикардию, слабость, то это, скорее всего, вызвано заболеванием-провокатором блокады. Иногда НБПНПГ сочетается с учащением пульса — даже при отсутствии серьезной сердечной патологии. Бывает, что тахикардия обусловлена нарушением функций щитовидной железы, поэтому нужно проконсультироваться у эндокринолога и следить за состоянием сердца (периодически делать ЭКГ).

Это состояние говорит о прекращении передачи ритмического самовозбуждения от правого предсердия к желудочкам. Особенность ПБПНП в том, что правый желудочек сокращается не за счет импульсов, передаваемых правой ножкой, а благодаря тем, что исходят от левого желудочка.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такая проблема уже решена в Израиле. В этой стране ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами. Средство применяют в домашних условиях, запивая водой. Подробнее.

Как и частичное нарушение проводимости, абсолютную ее потерю могут вызвать врожденные и приобретенные кардиологические патологии. К ним относятся:

  • врожденные пороки сердца;
  • инфаркт, кардиосклероз, ишемия;
  • воспаление стенок сердечной мышцы;
  • гипертрофия правого желудочка или предсердия;
  • аномальное соустье, разделяющее левое и правое предсердие;
  • миокардиодистрофия различной этиологии.

В роли провокаторов полной блокады нередко выступают заболевания, приводящие к увеличению правых отделов сердца: бронхиальная астма, затяжная пневмония, хронический бронхит, эмфизема, закупорка легочных артерий. Иногда ПБПНП появляется внезапно – на фоне стресса.

Полная блокада ПНПГ характеризуется следующими клиническими признаками:

  • аритмией;
  • одышкой даже при незначительном напряжении;
  • ощущением «движения» в голове;
  • предобморочным состоянием;
  • быстрой утомляемостью, упадком сил, сонливостью.

Симптомы вызваны глубокими структурными изменениями, происходящими в миокарде левого желудочка под влиянием основных заболеваний – инфаркта, тяжелой формы анемии, тиреотоксикоза. Со временем абсолютно нарушается взаимосвязь между предсердиями и желудочками, отмечается брадикардия (ЧСС составляет всего 20-45 ударов в минуту), вызывающая снижение выброса крови в аорту. Нарушения мозгового кровоснабжения при ПБПНПГ нередко ведут к потере сознания, которая может спровоцировать внезапную смерть.

Обычно БПНПГ выявляется у новорожденного ребенка совместно с врожденными пороками сердца или малыми сердечными аномалиями. Неполную блокаду у малыша предполагают (и проверяют ее наличие) при следующих кардиопатологиях:

  • недоразвитии сердечной мышцы – например, лишней перегородке в левом желудочке;
  • дефектах перегородок между камерами сердца;
  • пороках клапанов;
  • пороках, связанных с повышенными нагрузками на правые отделы сердца.

У детей и подростков однопучковые неполные БПНПГ иногда даже считают нормой – при условии, что они не связаны с поражением структур главного органа.

Наличие болезни можно предположить по результатам прослушивания сердца фонендоскопом (аускультации). Пациент физически не ощущает признаков патологии, а врач на слух определяет расщепление сердечных тонов. Дальнейшее обследование с целью постановки диагноза состоит из нескольких этапов.

  1. Электрокардиограмма. На графическом изображении видно, что последовательность деполяризации правого желудочка нарушена – об этом сигнализирует аномально высокий зубец R в правых отведениях и слишком глубокая впадина S – в левых.
  2. Мониторирование Холтера. Оно позволяет распознать функциональные (временные) нарушения электрического возбуждения желудочков. Это явление может быть связано с превышением дозы определенных лекарственных препаратов.
  3. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Его проведение показано, если блокада появилась как осложнение других кардиологических патологий. Аппаратный метод помогает выяснить, нужно ли имплантировать постоянный электрокардиостимулятор.

Помимо основных видов исследования, врач может назначить дополнительные:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • общеклинический анализ мочи;
  • чреспищеводная ЭКГ – один из самых безошибочных методов исследования блокады правой ножки.

Чтобы уточнить диагноз, может быть назначена МРТ (магнитно-резонансная томография) или мультиспиральная КТ (компьютерная томография) сердца.

Продолжительность деполяризации увеличивается – соответственно, на ЭКГ расширяется и желудочный комплекс QRS. Он превышает нормативные 90 мсек (в связи с тем, что импульсу приходится «обходить» блокированную ножку пучка Гиса) и становится раздвоенным.

Выполняя расшифровку электрокардиограммы, определить блокаду можно по следующим признакам:

  • длительность QRS составляет 90 — 120 мсек (при полной блокаде и более);
  • в случае НБПНПГ участок QRS на ЭКГ в отведениях V1-V2 имеет форму RsR’ – кажется, что это заячьи уши (причем, левое выше правого);
  • впадина волны S становится шире и глубже в левых отведениях – I, AVL, V5-V6.

Иногда заметны и другие отклонения от нормы:

  • первый зубец R не выделяется – весь комплекс QRS представляет собой расширенный зубец R;
  • поскольку меняется направление реполяризации, возникает косонисходящая депрессия ST, при этом Т приобретает отрицательные значения в V1-V2 (как при перегрузке правого желудочка)

Если подобная патология не сочетается с нарушениями функций сердца или других внутренних органов, негативно влияющих на его состояние, медицинское вмешательство не требуется. При наличии болезней-провокаторов рекомендована комплексная терапия блокады ПНПГ с применением таких препаратов:

  • седативных средств натурального происхождения – «Пустырника», зверобоя, «Новопассита», «Гербиона», «Фитоседана»;
  • витаминов группы В, никотиновой кислоты (витамина РР);
  • противотромбозных медикаментов (антиагрегантов) – «Кардиомагнила», «Магникора», «Тромбо АСС», «Курантила», «Пентоксифиллина»;
  • препаратов для снижения АД – «Атенолола», «Лозартана», «Верапамила», «Лизиноприла», «Валсартана»;
  • липидоснижающих средств для уменьшения уровня холестерина в крови – «Вазилипа», «Симвастола», «Трайкора», «Аторвастатина»;
  • антиоксидантов – «Убихинона», «Карнитина», «Кратала», «Мексидола».

Неблагоприятные и опасные последствия основных заболеваний следует лечить с помощью соответствующих групп медикаментов. Если на фоне бронхолегочных патологий возник синдром «легочного сердца» (расширились его правые отделы), врач назначает глюкокортикостероиды («Спирива беклазон», «Беротек»), ингаляционные адреномиметики. При воспалительных процессах в оболочках сердца прописывают антибиотики и НПВС («Диклофенак», «Нимесил»). Развитие сердечной недостаточности требует приема мочегонных средств («Хлорталидона», «Индапамида») и сердечных гликозидов — «Целанида», «Строфантина», «Дитоксина».

При неэффективности консервативных методов применяется установка электрокардиостимулятора или хирургическое лечение блокады.

Важно: Пациенту с установленным ЭКС нельзя приближаться к работающим электрическим и волновым приборам на расстояние менее 20 см. Это касается телевизора, ноутбука, мобильного телефона, фена для сушки волос.

Часто звучит вопрос: допускает ли неполная блокада правой ножки ПГ проведение спортивных тренировок? Заниматься спортом можно лишь при отсутствии кардиологических или легочных заболеваний, спровоцировавших ухудшение проводимости. Если такие патологии имеются, физические нагрузки следует снижать. Ограничения касаются силовых видов: гиревого спорта, тяжелой атлетики, пауэрлифтинга, армреслинга, силовой йоги. Интенсивность нагрузок и виды упражнений должен подбирать специалист с медицинским образованием.

Если у пациента случайно выявили блокаду правой ножки пучка Гиса при проведении ЭКГ, насколько серьезна угроза здоровью, опасно ли это? Если человек молод, у него нет симптомов органических поражений сердечной мышцы, прогноз является благоприятным. Согласно современным исследованиям, проводимым в области кардиологии, изолированная БПНПГ не перерастает в полную атриовентрикулярную блокаду и никогда не приводит к смерти.

Если сердечная проводимость блокируется вследствие развития ИБС или усугубления гипертонической болезни, прогноз ухудшается — риск летального исхода возрастает почти втрое. Смерть возможна в результате следующих тяжелых осложнений:

  • фибрилляции желудочков — кардинального нарушения сердечного ритма;
  • желудочковой тахикардии;
  • сердечной недостаточности;
  • тромбоэмболии — закупорки артерий;
  • инсульта;
  • кардиомегалии – патологического разрастания сердечной мышцы.

Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!

источник

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков — критерии нормы и патологии

Козьмин-Соколов Николай Борисович,
кандидат-медицинских наук, преподаватель
отделения дополнительного образования
Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2;
super.kit62@yandex.ru
Аннотация
В работе представлены сведения о частоте неполной блокады правой ножки пучка Гиса и других внутрижелудочковых блокад у подростков 14 — 18 лет по данным популяционного клинико-электрокардиографического исследования и представлены материалы по клинической характеристике этих изменений проводимости.

Ключевые слова: внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки пучка Гиса, подростковая электрокардиограмма.

Keywords: intraventricular block, right bundle branch block, teenager electrocardiogram.

Частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса (ЧБПН) является нередкой находкой на ЭКГ в подростковом возрасте. Особенно это мнение распространено среди практических врачей. В ряде исследований также указывается на высокую распространнсть ЧБПН как при проведении популяционных обследований, так при обследовании практически здоровых подростков — от 5,0 до 58,8 % [2; 3; 16]. В то же время в классической моногафии М.Б.Кубергера [6], посвященной электрокардиографии детского возраста, указывается, что ЧБПН в довольно большом проценте случаев (до 25 -27 %) имеет место у детей первого года жизни, в связи с преобладанием у них биоэлектрической активности правого желудочка. С возрастом число здоровых детей, у которых набдюдается ЭКГ картина ЧБПН прогрессивно уменьшается, и к концу пубертатного периода она бывает в 1 -3 % наблюдений. У взрослых в общей популяции ЧБПН наблюдается в 3 % наблюдений [12], причем с возрастом частота обнаружения этого электрокардиографического феномена в общей популяции увеличивается [11]. В подростковом возрасте ЧБПН обычно рассматривается как вариант нормы. В то же время ЧБПН часто обнаруживается и при органических заболеваниях сердца — пороках сердца, миокардитах, а у взрослых при ишемической болезни сердца, хронической легочной патологии и др. Кроме того, изменения на ЭКГ, характерные для ЧБПН, нередко наблюдаются при клинико-электрокардиогра-фическом синдроме Бругада [1], сравнительно редком (2 случая на 10000 европейцев и 15 случаев на 10000 жителей Азии [17]), но коварном врожденном состоянии, которое может привести к синкопальным эпизодам и иногда к внезапной смерти в возрасте до 50 лет.

Цель настоящей работы — изучение распространенности ЧБПН и других внутрижелудочковых блокад в общей популяции подростков и сопоставление электрокардиографических и клинических данных.

Материалы и методы. Нами проведено эпидемиологическое клинико-электрокардио-графическое обследование 1242 подростков в возрасте 13,5 — 18,5 лет г.Санкт-Петербурга, из них количество юношей состаило — 597 человек, девушек — 645. Все подростки являлись учащимися школ, средних и высших учебных заведений различных районов города, причем медицинский отбор в учебные заведения, где проводилось обследование, был минимальным, что по нашему мнению, делает обследованную выборку репрезентативной. Обследование включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и отведении V3R, измерение роста и веса, клинический осмотр, при необходимости выполнялись лабораторные исследования, эхокардиография, проба с физической нагрузкой.

Критерии ЧБПН. ЧБПН обычно диагностируется по морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях. Обычно под феноменом ЧБПН понимают деформацию комплекса QRS в отведении V1 или в отведениях V1 – V2 в виде RSR’ с различной степенью выраженности зубцов R, S и R’. При менее существенных нарушениях проводимости наблюдается лишь расщепление зубца S в комплексе вида rS [4]. Иногда могут появляться уширенные зубцы S в левых грудных отведениях, деформация комплекса QRS в отведениях III, aVF, а также легкая депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS всегда остается менее 0,12 с. Анализ литературы, посвященной вопросу ЧБПН, показывает, что деформация комплекса QRS в правых грудных отведениях далеко не не во всех случаях связана с замедлением проведения по пучку Гиса. Такая деформация комплекса QRS может наблюдаться при замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка (места перехода стенки правого желудочка в конус легочной артерии), что, вероятно, имеет место в подавляющем большинстве случаев у детей и подростков [4,6]. Кроме того, расщепление QRS, похожее на ЧБПН, может быть обусловлено особенностями возбуждения заднебазальных отделов желудочков или изменением микроструктуры миокарда стенки правого желудочка без нарушения проведения в системе Гиса-Пуркинье. Наконец, расщепление QRS наблюдается в некоторых случаях блокады передневерхних разветвлений левой ножки пучка Гиса [4]. Очевидно, что по обычной ЭКГ разграничить эти состояния достаточно сложно, за исключением сочетания деформации QRS и блокады передневерхних разветвлений левой ножки (в этом случае будет наблюдаться резкое отклонение электрической оси сердца влево). В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании учитывались любые деформации комплекса QRS в отведении V1 и/или V2 и предпринята попытка их классификации. Длительность комплекса QRS для диагноза ЧБПН принималась менее 0,12 с. Однако, в связи с тем, что в литературе отсутствуют общепринятые нормативы длительности комплекса QRS у подростков нами были проанализированы 200 ЭКГ подростков (100 юношей и 100 девушек, по 20 человек каждого года) без заболеваний сердца и других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония и др.).

Читайте также:  Расширения пучка гиса

Результаты и их обсуждение. Описание результатов исследования логично начать с изложения нормальных значений длительности комплекса QRS у здоровых подростков. У юношей он составил (M± m) 0,071± 0,001 с; у девушек — 0,065± 0,001 с; различия достоверны (р r (рис. 1, в). Такая деформация регистрировалась в отведении V1, и в меньшей степени в отведении V2, сопровождалась. расщеплением QRS в отведениях III, aVF, незначительным уширением зубца S в левых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS в выяленных наблюдениях составила 0,08 — 0,09 с. Закономерно наблюдалась легкая косонисходящая депрессия ST, переходящая в отрицательный Т, однако точка перехода зубца R’ в сегмент ST (J) всегда находилась на изолинии и глубина зубца Т не превышала, характерную для подростков — 4,5 мм в отведении V1 и 2,5 мм в отведении V2.
Данный вид расщепления QRS обнаружен редко в обследованной популяции — только у 3 среди 1242 обследованных подростков (0,24 %). Ни одного из этих подростков не было обнаружено заболеваний сердечно-сосудистой системы. У одного из них был выявлен хронический тонзиллит. Данный вид расщепления QRS традиционно рассматривается как ЧБПН, включая «жесткие» критерии Миннесотского кода (код 7-3). Однако, по нашему мнению, 2-й и 3-й вид деформации в связи с их невысокой распространенностью целесообразно целесообразно рассматривать как ЧБПН. Несмотря на то, что у подростков с ЧБПН в подавляющем большинстве случаев не обнаруживаются какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы, по нашему мнению, они нуждаются в углубленном обследовании (проведение эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, клиническом анализе крови, исследовании других лабораторных показателей по показаниям, а также исключение очагов хронической инфекции). Это обусловлено тем, что ЧБПН нередко может обнаруживаться при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. При наличии других, более значимых изменений на ЭКГ или жалоб, а также других симптомов необходимость углубленного обследования очевидна. В то же время субклинически протекающая патология может приводить к минимальным ЭКГ изменениям или, как хорошо известно в кардиологии, вообщее не отразиться на ЭКГ.

В этом плане особый интерес, на наш взгляд, представляет вторичный дефект межпредсердной перегородки — врожденный порок сердца, который иногда в нетяжелых случаях диагностируется только во взрослом возрасте, вероятно, в связи с невыраженной аускультативной картиной. В нашем исследовании ДМПП наблюдался у 2 подростков, пороки были диагностированы ранее и были гемодинамически малозначимыми. В обоих случаях изменений на ЭКГ обнаружено не было — у одного подростка наблюдался гребешковый симптом (что отнюдь не свидетельствует о «патологичности» этого симптома), у другого все показатели ЭКГ были в пределах нормы.

Повышение информативности ЭКГ в плане выявления ДМПП представляет несомненный интерес. Так, J.Heller et al. [14] сравнительно недавно описали «сrochetage» симптом на ЭКГ при ДМПП, который иногда, помимо ЧБПН и некоторых других ЭКГ изменений, может указывать на наличие этого порока сердца. Впоследствии значение этого ЭКГ симптома для диагностики ДМПП подтвердили другие исследователи [13; 15]. В отечественной литературе мы не нашли перевода данного термина. Скорее всего, этот ЭКГ феномен можно обозначить как симптом «тамбурного крючка». Этот симптом обычно сочетается с ЧБПН и заключается в появлении зазубрин около вершины зубца R в отведениях II, III, aVF. На рис. 2 приведена ЭКГ 46-летнего мужчины, у которого диагностирован большой вторичный ДМПП, причем на ЭКГ определялись только ЧБПН и симптом «тамбурного крючка». Aвтоматизированный анализ ЭКГ оценил эту ЭКГ как нормальную [10].

Симптом «тамбурного крючка» наблюдается по крайней мере в одном из отведений II, III, aVF у 73 % пациентов с ДМПП, а во всех трех — у 27 % пациентов [10]. В нашем исследовании ни у одного из двух подростков с ДМПП данный ЭКГ феномен не наблюдался.

Справедливости ради, надо отметить что расщепление QRS в этих отведениях при ДМПП описывалось и ранее [6], но особого значения этому не придавалось.

Рис. 2. ЧБПН и симптом «тамбурного крючка» (указан стрелкой) у взрослого пациента с ДМПП (из наблюдений M.Alpaslan [10]).

Важность своевременной диагностики дефектов межпредсердной перегородки демон- стрирует также клиническое наблюдение кардиологов из Швейцарии [18]. В цитируемой работе представлен случай, когда в клинику поступил 22-летний мужчина с явлениями сердечной астмы после военного марш-броска. На ЭКГ определялась ЧБПН с преобладанием терминального (конечного) зубца R’, признаки перегрузки правых отделов сердца, синусовая тахикардия, симптом «тамбурного крючка». По данным эхокардиографии — ДМПП, максимальный размер которого определялся в передне-заднем направлении и составлял 32 мм. Проведена успешная операция. Через 2 месяца после операции сохранется ЧБПН в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо (∠α комплекса QRS 100°). К сожалению, авторы не приводят предшествующие ЭКГ этого пациента, но можно предполагать, что ЧБПН у него определялась и ранее.

ЧБПН иногда необходимо дифференцировать с синдромом Бругада 2 — 3 типов, т.к. ЭКГ признаки этих феноменов в отдельных случаях могут быть похожи. S.Chevallier с соавт. [12] провели тщательный анализ ЭКГ, преварительно увеличенных в 10 раз, у пациентов с синдромом Бругада и ЧБПН, подозрительной на этот синдром. Среди анализируемых параметров наиболее информативным оказалось определение величины угла между направлением восходящего колена зубца S и начальным, нисходящим отрезком сегмента ST. У пациентов с синдромом Бругада этот угол оказался достоверно большим. Безусловно, основным методом дифференциальной диагностики на сегодняшний день остаются фармакологические пробы, некоторые инструментальные исследования и динамическое наблюдение за пациентом. В этом плане интересен также клинический случай, представленный D.Schimmel [17]. 25-летний мужчина поступил в клинику после пресинкопального эпизода, возникшего утром во время бритья и прошедшего самостоятельно. На ЭКГ, снятой после этого эпизода, зарегистрирован синусовый ритм и ЧБПН. Объективное обследованиение, включая неврологический осмотр, не выявило какой-либо патологии. Пациенту была зарегистрирована ЭКГ с расположением грудных электродов выше обычных точек их установки. В высоких правых грудных отведениях были выявлены ЭКГ симптомы, подозрительные на синдром Бругада. В связи с этим проведена ЭКГ проба с прокаинамидом, в ходе которой выявились четкие ЭКГ признаки синдрома Бругада.
В связи с вышеизложенным ЧБПН (описанные выше расщепления QRS 2 и 3 типов) у подростков, на наш взгляд, всегда требует клинической интерпретации и тщательного анализа ЭКГ. На основании данных исследования, последующего личного клинического опыта и литературных данных [6; 7] можно предложить следующие критерии «нормальной» ЧБПН у подростков. Это — отсутствие других изменений на ЭКГ не характерных для нормальной ЭКГ у подростков, уширения комплекса QRS свыше 0,10 с, увеличения в отведении V1 начального или конечного R более 7 мм, увеличения глубины зубцов Т более 5 мм в отведении V1 или 3 мм в отведении V2. Превышение конечного зубца R над начальным в отведении V1, выраженная деформация QRS с наличием второго зубца S’ также имеет важное значение, т.к. такая ситуация чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но изредка может наблюдаться и у здоровых подростков. Очевидно, что окончательный вывод можно делать только после обследования подростка.

Неполные (частичные) блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса. В настоящее время в кардиологии окончательно сложилось представление о трехпучковом строении внутрижелудочковой проводящей системы сердца, включающей правую ножку, передневерхнее развевление левой ножки и задненижнее разветвление левой ножки пучка Гиса. Блокады передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки хорошо изучены у взрослых, однако применительно к подростковому возрасту данные о критериях диагностики, распространенности, клинической значимости этих состояний отсутствуют. Учитывая, что основным признаком таких блокад явлется резкое отклонение электрической оси сердца, в настоящем исследовании был проведен анализ ∠α комплекса QRS (далее ∠α) у здоровых подростков (на основании анализа тех же ЭКГ по которым разрабатывались нормативы длительности интервала QRS). Кроме того, была проанализирована связь ∠α с антропометрическими показателями, т.к. существует распространенное мнение, что правограмма и отклонение электрической оси сердца вправо связаны у подростков с высоким ростом и особенностями положения сердца в грудной клетке, что однако не доказано. У здровых детей первых лет жизни закономерно наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, что обусловлено преобладанием у них биопотенциалов правого желудочка; с увеличением возраста ребенка ∠α уменьшается [6].

∠α у здоровых подростков составил ( M± m) 64,5° ±1,6° , с колебаниями от -27° до 104°, различий в величине этого параметра у юношей и девушек не наблюдалось. Отклонение электрической оси сердца влево (∠α 90° ) — у 7,5%. У юношей выявлена достоверная, но слабая корреляционная связь между ∠α и ростом (r = 0,29, р r ) с НБЗР (∠α = 115° ). Длительность комплекса QRS в первом случае составила 0,12 с, во втором — 0,11 с. Органических заболеваний сердца у этих подростков выявлено не было. У подростка с неполной двухпучковой наблюдался хронический тонзиллит. Скорее всего, такие блокады у этих подростков можно расценить как идиопатические, хотя во втором случаем нельзя исключить перенесенный миокардит. Идиопатические внутрижелудочковые блокады в литературе обычно рассматриваются в рамках болезни Ленегра, болезни Лева (имеющих тенденцию к прогрессированию) или доброкачественных непрогрессирующих внутрижелудочковых блокад [8]. Однако учитывая редкость выявления таких ЭКГ синдромов у подростков, пациенты с такими нарушениями проводимости нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении, т.к. некоторые врожденные синдромы могут манифестировать только у взрослых или в экстремальных условиях.
Блокад левой ножки и полных блокад разветвлений левой пучка Гиса в обследованной популяции подростков обнаружено не было.
Следует отметить, что у здоровых подростков нередко выявляется наличие зазубренности зубцов R и S, которое носит невыраженный характер, и обычно наблюдается в отведниях III, aVF, aVL и чаще в тех случаях, когда комплекс QRS низкоамплитудный; расщепления никогда не затрагивают зубца R в отведниях V4, V5, V6. Иногда такая зазубренность QRS сочетается с гребешковым симптомом. Как вариант возрастной нормы у подростков следует также рассматривать «провал» зубца R в отведеннии V3 — уменьшение амплитуды R в отведеннии V3 по сравнению с отведениями V2 и V4. У взрослых такой феномен иногда рассматривается как проявление изменений в передней стенке левого желудочка — особенно если амплитуда R снижается до 2 мм или менее (код 1-3-8 по Миннесотскому коду). «Провал» R в отведеннии V3 наблюдался у 6,5 % здоровых подростков и почти у половины из них (47,2 %) этот ЭКГ феномен сопровождался расщеплением вершины зубца R (рис. 3). Однако, во всех наблюдениях амплитуда R в отведеннии V3 превышала 3 мм.

Рис. 3. «Провал» и зазубренность зубца R в отведеннии V3 у здорового подростка (скорость записи 50 мм/с).

Реже у подростков наблюдалось расщепление зубца S в отведении V3, которое также не коррелировало с какими-либо заболеваниями. Расщепление R(S) в отведеннии V3 исчезает или уменьшается на вдохе, что косвенно указывает на его функциональную природу.

  1. Длительность комплекса QRS у здровых подростков 14 — 18 лет не превышает 0,10 с; у юношей 14 — 15 лет и девушек 14 — 18 лет за верхнюю границу нормы комплекса QRS лучше принимать 0,09 с.
  2. Гребешковый симптом, наличие умеренной зазубренности зубцов R и S являются вариантом нормальной ЭКГ у подростков.
  3. Частичная блокада правой ножки и неполные блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса — нечастые явления, выявляемые при популяционном обследовании подростков. Эти ЭКГ феномены могут быть обозначены как «пограничные», они нередко наблюдаются у здоровых подростков, но могут быть свидетельством заболевания сердечно-сосудистой системы или других систем и органов. Подростки с такими ЭКГ изменениями обычно нуждаются в углубленном (хотя иногда минимальном) обследовании.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *