Медиаторы воспаления при бронхиальной астме

Патофизиология бронхиальной астмы:
• снижение просвета дыхательных путей вследствие спазма гладких мышц, отека и воспалительной клеточной инфильтрации слизистой стенки бронха, накопления вязкого секрета;
• повышение воздушности легких (и остаточного объема);
• вентиляционно-перфузионные нарушения (вследствие длительного повышения сопротивления воздухотоку или снижения результирующего давления), приводящие к различной степени гипоксемии и росту ЛГ.

В упрощенном виде патогенез бронхиальной астмы можно представить как комбинацию двух основополагающих механизмов: хронического воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Вследствие инициирования различными механизмами возникает хроническое воспаление дыхательных путей (отек, вазодилатация, клеточная инфильтрация, увеличение слизистых желез и мышечной массы бронхов) и начинают высвобождаться медиаторы воспаления.

Закономерный характер развития воспаления при бронхиальной астме в большей степени обусловлен медиаторами воспаления. Они высвобождаются из первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, неитрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, мигрирующих в просвет дыхательных путей. Воспалительные медиаторы высвобождаются не только из воспалительных клеток, но и из структурных клеток дыхательных путей (эпителия и эндотелия, фибробластов, клеток гладких мышц бронхов), меняющих свой фенотип (становятся медиаторпродуцирующими клетками). Воздействие медиаторов приводит к токсическому воздействию на окружающие ткани (с их локальным повреждением), развитию спазма гладких мышц, повышению проницаемости эпителия, отеку и гипердискринии. Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно, за счет стимуляции афферентных нервов в дыхательных путях

Таким образом, клетки воспаления и их медиаторы, локализованные в зоне действия аллергена, формируют воспалительную реакцию в бронхиальной стенке Доминирующим при бронхиальной астме является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня ИЛ-4,5 (при атонической БА) и ИЛ-2 (при эндогеннои БА). БА — болезнь крупных, средних и мелких бронхов, локализованных после 7—8-й генерации бронхиального дерева, составляющих около 80% легочной поверхности. Периферические дыхательные пути — важнейший компонент гиперреактивности Морфологические данные показывают, что при БА имеющееся выраженное воспаление мелких бронхов (диаметром менее 2 мм) в большей степени, чем крупных, — главное проявление патогенеза заболевания.

Меньшая степень деструкции и некроза стенки бронхов при бронхиальной астме является патоморфологической особенностью «эозинофильного» воспаления, в отличие от ХОБЛ (где доминирует «нейтрофильное» воспаление с формированием гнойного очага). Последний тип воспаления может также иметь место у больных астмой, но в случае длительного, многолетнего течения болезни, при присоединении бактериальной инфекции (обострение ХОБЛ на фоне имеющейся эндогенной бронхиальной астме).

Воспаление дыхательных путей — комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения мукоциллиарного клиренса и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов. Воспалительный процесс захватывает все слои бронхиальной стенки: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру.

Хроническое воспаление дыхательных путей способствует структурным изменениям стенки бронхов и сократимости гладкомышечных клеток (что влияет на реагирование на острые раздражители). Так, многие неспецифические стимулы (дым, серы диоксид, пыль, холодный воздух) провоцируют рефлекторный бронхоспазм у астматиков. У них ответ бронхиального дерева развивается при более низком уровне стимуляции. Зато интенсивность этого ответа более выражена по сравнению со здоровыми лицами (бронхи сокращаются легко и слишком сильно).

Гиперреактивность дыхательных путей связана с развитием позднего астматического ответа (при воздействии разных экзо-, эндогенных стимулов, вызывающих бронхоспазм: холодный воздух, серы диоксид, ФН, тесты с ацетилхолином или гистамином) и отражает повышенный ответ бронхиального дерева. Калибр бронхиального дерева изменяется в течение дня и в различные дни с появлением симптоматики.

В основе механизмов гиперреактивности дыхательных путей лежит дисбаланс в вегетативной (автономной) нервной системе — повышение активности: холинергической нервной системы и альфа-адренорецепторов (что позволяет им доминировать, приводя к бронхоконстрикции) на фоне снижения активности адренергических бронходилататорных систем. Последнее обусловлено снижением активности адренорецепторов, их числа или «плохой» регуляции их функции (после воздействия воздушных ирритантов в больших дозах или вирусной инфекции) на фоне неизмененной активности холинергических рецепторов, что и приводит к блокаде бета-адренорецепторов.

У длительно болеющих бронхиальной астмой со временем накапливается избыток мокроты в дыхательных путях, что снижает суммарное поперечное сечение бронхов и усиливает их ответ на внешние стимулы (даже при отсутствии гипертрофии гладких мышц дыхательных путей), приводя к спазму гладких мышц, влияя на объем и состав мокроты. Медиаторы, высвобождающиеся из проникающих в дыхательные пути клеток вторичного воспаления (под действием факторов риска), приводят к этим же последствиям, но на протяжении более длительного периода (отсроченная астматическая реакция).

источник

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся наличием их воспаления. Именно это воспаление играет ключевую роль в проявлении клинических признаков болезни, от его интенсивности зависят частота и продолжительность фаз обострения и ремиссии.

Патогенез бронхиальной астмы составляют иммунологические и не иммунологические факторы. Пусковым механизмом развития гиперреактивности бронхов, их обструкции является воспаление, на которое влияют различные клеточные элементы (эффекторные клетки) и высвобождаемые ими химические вещества (медиаторы). К таким клеточным элементам относят:

• тучные клетки;
• Т-лимфоциты;
• эозинофилы;
• нейтрофилы;
• макрофаги.

При длительном воздействии аллергена на эффекторные клетки происходит реакция в виде освобождения медиаторов, вызывающих воспаление немедленного либо замедленного типа. Соответственно, бронхиальное воспаление может протекать в две фазы.

1. Ранняя фаза.
   Под действием первичных эффекторных клеток (тучных клеток) и основных их медиаторов (гистаминов), случается резкий бронхоспазм.
2. Поздняя фаза.
   В этом случае воспаление развивается уже за счет активации эффекторных клеток крови, которые, в норме, не присутствуют в бронхах. Это моноциты, эозинофилы, нейтрофилы. Они высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты (лейкотриены), по причине которых возникают отечность и бронхиальная обструкция.

Под воздействием медиаторов вторичных эффекторных клеток случается хроническое воспаление бронхов, этим и обуславливается длительность течения бронхиальной астмы. Влияние их на дыхательные пути может проявляться:

• бронхоспазмом;
• сужением бронхиальных просветов за счет отечности слизистой;
• повышением проницаемости сосудов;
• гиперсекрецией мокроты;
• повреждением бронхиального эпителия.

Эозинофилы и их медиаторы способны также проникать в ткани под бронхиальным эпителием, повреждая их и делая более проходимыми для аллергенов. Таким образом, обострение болезни произойдет теперь уже при условии менее длительного и интенсивного контакта с раздражителем (для ответной реакции бронхиального дерева будет нужна стимуляция с более низким уровнем).

Бронхиальная астма характеризуется волнообразным течением: фаза обострения сменяется фазой ремиссии. Продолжительность этих фаз может быть различной.

Вне фазы обострения болезнь может никак не давать о себе знать либо же приступы удушья возникают единично, купировать их самостоятельно удается без труда. Но добиться ремиссии, особенно стойкой, при которой бронхиальная астма не дает о себе знать два года и более, очень непросто. Для этого часто приходиться полностью перестраивать свою жизнь. Чтобы обострения не случались, врачи рекомендуют:

• выявить причины заболевания;
• ответственно и в полном объеме проходить назначенное лечение;
• соблюдать гипоаллергенный быт;
• исключить или существенно ограничить контакт с аллергеном на работе;
• соблюдать диету;
• выбрать благоприятную для проживания экологию (если нет возможности жить вне загрязненного города, то необходимо хотя бы периодически выезжать за его пределы или проходить санаторно-курортное лечение у моря, в горах);
• быть физически активным (пойти в бассейн, на ушу или йогу);
• во избежание частых простудных заболеваний предпринимать меры по укреплению иммунитета.

Бронхиальная астма в период обострения характеризуется частыми и тяжелыми приступами удушья. У этих приступов есть две основные причины:

• собственно наличие бронхиальной астмы;
• присутствие факторов, вызывающих обострение, так называемых триггеров (аллерген, вирусная или бактериальная инфекция, физическая или психоэмоциональная нагрузка, прочее).

Для начала обострения болезни необходимо, чтобы эти причины присутствовали в совокупности.

Удушье при обострившейся астме происходит в три периода:

1. Период предвестников.
   Он может стартовать непосредственно до приступа удушья (за считаные минуты) или задолго до него (за несколько дней или недель). «Опытный» астматик способен различить эти предвестники и вовремя предпринять профилактическое лечение. Обычно, удушью предшествуют:

• ринит;
• чихание;
• приступообразный непродуктивный кашель;
• усиление одышки.

Этот период необязательный, иногда астматические приступы случаются внезапно, без каких-либо предвестников.

1. Период разгара.
   Экспираторное удушье наступает в любое время суток, но чаще ночью. Вне зависимости от причины, его признаки — это:

• чувство сдавленности и сжатия в грудной клетке;
• при коротком и глубоком вдохе выдох получается медленным, судорожным, затрудненным;
• слышные на расстоянии хрипы и свисты на выдохе;
• вынужденное положение больного во время приступа, которое он принимает, пытаясь облегчить собственное тяжелое состояние;
• цианоз, бледность;
• холодный пот;
• учащение пульса (иногда);
• повышение температуры до субфебрильной (иногда);
• повышение артериального давления (иногда);
• беспокойство и страх.

Иногда астматическое удушье сопровождается кашлем с высвобождением скудной мокроты.

Тяжелое, затяжное обострение астмы, при котором происходят приступы длительные, устойчивые к стандартным методам купирования, сопровождающиеся остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, называют астматическим статусом.

1. Период обратного развития.
   Он продолжается от нескольких секунд до нескольких суток. В это время могут сохраняться затрудненное дыхание, ощущение слабости, упадок сил, сонливость, депрессия.

Лечение обострившейся бронхиальной астмы происходит в два этапа: амбулаторно и стационарно.

Вне пульмонологического стационара может происходить лечение больного с легким среднетяжелым обострением астмы только при условии, что он умеет адекватно оценить свое состояние, осведомлен о методах самопомощи и умеет их применять. Показатели внешнего дыхания он измеряет с помощью пикфлуометра. Необходимо отметить, что у такого способа лечения есть определенные риски. В частности, высока вероятность развития астматического статуса и даже летального исхода у некоторых категорий больных (например, тех, кто принимает внутрь стероидные препараты, имеет психические болезни, или не соблюдает план лечения бронхиальной астмы).

Лечение амбулаторно включает в себя применение:

Лечение бронхиальной астмы, если она обострилась частыми приступами удушья, происходит бронходилататорами типа теофиллинов, бета-агонистами короткого действия, антихолинергическими средствами, гормональными (глюкокортикостероидными) препаратами.

Глюкокортикостероиды, бета-агонисты и антихолинергические средства выпускаются в форме карманных аэрозольных ингаляторов, такие у астматика должны быть всегда под рукой. Пример такого препарата – Беротек.

Вентолином или Сальбутомолом можно подышать через небулайзер. Этот аппарат должен быть в доме астматика обязательно.

И теофиллины (Эуфиллин, Неофиллин) применяются внутрь.

Это глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, другие), которые снимают бронхиальное воспаление, то есть ими происходит непосредственное лечение астмы во время обострения.

Многие больные бронхиальной астмой боятся принимать гормональные препараты из-за риска возникновения побочных реакций. Но эндокринные, сердечно-сосудистые и ортопедические заболевания могут возникать при длительном приеме гормонов в виде таблеток или уколов. Вдыхаемые ингаляционно, они воздействуют непосредственно на бронхиальное дерево, побочные реакции возникают крайне редко.

Если же лечение глюкокортикостероидами игнорируется больным, это может привести к ухудшению его состояния.

К ним относятся бета-агонисты длительного действия, которые поддерживают просветы бронхов расширенными.

Если после астматических приступов у больного присутствует кашель, облегчить отхаркивание мокроты ему помогут препараты-муколитики (АЦЦ, Бронхолитин, Мукалтин и другие).

Лечение тяжелого обострения астмы происходит в стационаре.

Обострение астмы нельзя игнорировать, даже если оно проявляется в легкой форме. Помимо значимого ухудшения состояния больного в этот период возможны такие осложнения, как дыхательная недостаточность, развитие астматического статуса, эмфиземы легких, легочного сердца, а также возникновения пневмоторакса.

источник

Основные медиаторы при бронхиальной астме хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути [104]. эотаксин относительно селективно воздействует на эозинофилы, в то время как хемокины, регулируемые тимусом и активацией (такс), и макрофагальные хемокины (мрс) привлекают ти2-клетки.

Цистеиниловые лейкотриены являются мощными бронхокон-стрикторами и медиаторами воспаления; они выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. это единственный вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов бронхиальная астма [105].

Цитокины регулируют воспалительный ответ при бронхиальная астма и определяют его выраженность [106]. к наиболее важным цитоки-нам относятся 11.-1 р и фактор а некроза опухоли (тыр-а), которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоци-тарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (вм-сбр), увеличивающий продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. к вырабатываемым ти2-клетками цитокинам относятся: и-5, необходимый для дифференциров-ки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; и-4, играющий важную роль в дифференцировке по ти2-клеточно-му пути; и-13, участвующий в образовании 1де.

Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции.

Оксид азота (n0), мощный вазодилататор, синтезируется в основном индуцибельной синтазой оксида азота в клетках бронхиального эпителия [107]. уровень n0 в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения бронхиальной астмы, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при бронхиальная астма [108].

Простагландин d2 обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках; участвует в привлечении ти2-клеток в дыхательные пути.

Таблица 1-6. структурные изменения в дыхательных путях при бронхиальная астма в результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных бронхиальной астмы, в том числе у детей, даже до начала клинических проявлений заболевания; его выраженность может уменьшаться под действием лечения. развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.

Гладкая мускулатура стенки бронха. толщина гладкомы-шечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха [111]. этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста.

Кровеносные сосуды. под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (vegf), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха.

Гиперсекреция слизи обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.

Таблица 1-7. сужение дыхательных путей при бронхиальная астма сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. может играть особенно важную роль при обострениях.

Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой ба; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Таблица 1-8. механизмы развития бронхиальной гиперреактивности чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов [112].

Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхо-спазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ [113].

Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов [114].

Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Ческого) в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.

Ночная бронхиальная астма. механизмы усиления выраженности симптомов бронхиальная астма в ночное время полностью не выяснены, однако это ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола и мела-тонина) и нейрогенными факторами, например изменением тонуса холинергической нервной системы. имеются сообщения о том, что в ночное время отмечается активация воспаления в дыхательных путях, которая может отражать снижение активности эндогенных противовоспалительных механизмов [118].

Необратимая бронхиальная обструкция. у некоторых больных тяжелой бронхиальная астма развивается прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием существующей терапии. это может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической бронхиальная астма [119].

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению. у определенной части больных развивается бронхиальной астмы, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к гкс. причины этого не установлены. данная форма заболевания часто сочетается с плохим выполнением врачебных назначений и психологическими или психиатрическими нарушениями. однако в некоторых случаях она может быть обусловлена генетическими факторами. у многих больных бронхиальной астмы, трудно поддающаяся лечению, отмечается с самого начала заболевания, а не развивается из более легких форм. у таких пациентов тяжелая бронхиальная обструкция приводит к образованию «воздушных ловушек» и гиперинфляции. несмотря на большое сходство морфологических изменений с изменениями при других формах бронхиальной астмы, особенностями бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению, служат увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения [100].

источник

Согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.

Развитие аллергической (атопической, иммунологической) бронхиальной астмы обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллергической реакцией) по Gell и Coombs, в которой принимают участие IgE и IgG,. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

В патогенезе аллергической бронхиальной астмы выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекгорную.

В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу IgE (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.

Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной поверхности макрофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы HLA класса II» представляется (презентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (Тh2), которая продуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллергической реакции I типа:

• интерлейкины 4, 5, 6 стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобулинов в В-лимфоцитах на IgE и IgG4;
• интерлейкин-5 и ГМ-СФ (гранулоцитарный макрофагальный стимулирующий фактор) — активирует эозинофилы.

Активация субпопуляции Th2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами IgE и IgG4, активации и дифференциации тучных клеток и эозинофилов.

Образовавшиеся IgE и IgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью клеточных Fc-рецепторов. Основное количество тучных клеток и базофилов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном количество их возрастает в 10 раз.

Наряду с активацией Тh2 тормозится функция субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов — Тh. Как известно, основная функция Тh — развитие замедленной гиперчувствительности (IV типа аллергической реакции по Gell и Coombs). Thl-лимфоциты секретируют гамма-интерферон, который тормозит синтез реагинов (IgE) В-лимфоцитами.

Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую очередь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.

Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дегрануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллергии и воспаления.

Из тучных клеток выделяются гистамин, лейкотриены (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), простагландин Д различные протеолитические ферменты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейтрофильный и эозинофильный хемотаксический факторы, тромбоцитоакгивирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей.

Дегрануляция базофилов сопровождается вьщелением гистамина, лейкотриена ЛТД4 эозинофильного и нейтрофильного хемотаксического факторов, тромбоцитактивирующего фактора, лейкотриена В, (вызывает хемотаксис нейтрофилов), гепарина, калликреина (расщепляет кининоген с образованием брадикинина).

Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, E4 простагландина Д„ брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора.

Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В развитии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменений.

Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологически активных веществ:

• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• эозинофильный белок X — обладает нейротоксичным эффектом, угнетает культуру лимфоцитов;
• фактор, активирующий тромбоциты — вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделение ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;
• лейкотриен С4 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;
• простагландин Д2 и F2a — вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;
• простагландин Е2 — обусловливает вазодилатацию, гиперсекрецию слизи, угнетает клетки воспаления;
• тромбоксан А2 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов;
• хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов;
• цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (активирует воспалительные клетки, способствует дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интерлейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию фанулоцитов);
• протеолитические ферменты (арилсульфатаза, бета-глюкуронидаза — вызывают гидролиз гликозаминогликанов и глюкуроновой кислоты, коллагеназа — вызывает гидролиз коллагена);
• пероксидаза — активирует тучные клетки.

Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалительного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нарушению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.

Большую роль в развитии ранней и поздней астматической реакции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результате контакта аллергенов и Fc-рецепторов макрофагов они активируются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активирующего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4 и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомальных ферментов, нейтральных протеаз, бетаглюкуронидазы, PgD 2.

В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селектина и внутриклеточного ICAM-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (TFN-альфа) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками.

Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые способствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного воспаления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азота оксид (NO), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхосуживающих факторов. Вероятно, поэтому количество NO значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.

В развитии аллергической бронхиальной астмы ведущую роль играет гиперпродукция класса антител IgE (IgE-зависимая бронхиальная астма). Однако по данным В. И. Пыцкого и А. А. Горячкиной (1987), у 35% больных бронхиальной астмой имеется повышение продукции не только IgE, но и IgG. (IgE-IgG4-зависимая бронхиальная астма). Она характеризуется началом заболевания в более позднем возрасте (старше 40 лет), пролонгированными приступами, меньшей эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

Реже в патогенезе аллергической бронхиальной астмы играет ведущую роль аллергическая реакция Штипа (иммунокомплексный тип). При этом образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам класса G и М. Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизиологическое влияние которого реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомальных прагеолитических ферментов и медиаторов из макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, активацию кининовой и свертывающей систем. Следствием этих процессов является бронхоспазм и развитие отека и воспаления бронха.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

источник

Бронхиальная астма (БА) – распространенная патология дыхательных путей. Она встречается у детей и взрослых. Какие признаки и особенности этого заболевания?

БА – это болезнь, которая характеризуется длительным течением. В основе ее лежит гиперреактивность бронхов и хронический воспалительный процесс в дыхательных путях. Воспаление при бронхиальной астме в большинстве случаев персистирующее, то есть постоянное. Без лечения болезнь прогрессирует, состояние больного постепенно ухудшается.

Основные симптомы патологии:

• Приступы удушья (именно они позволяют заподозрить бронхиальную астму).
• Свистящие хрипы в легких, которые ощущаются самим больным и нередко слышны на расстоянии.
• Затрудненный выдох.
• Сухой, малопродуктивный кашель.

При аускультации (прослушивании) легких определяются сухие хрипы во всех или в некоторых отделах, дыхание пациента свистящее. Выдох становится длиннее вдоха, что типично для бронхоспазма – сужения бронхов, из-за которого воздуху сложно проходить по дыхательным путям.

Также выделяют особую, атипичную форму БА. Ее основная характеристика – навязчивый сухой кашель, который чаще отмечается по ночам.

Такой вариант называется кашлевым, и нередко пациенту устанавливают диагноз хронического бронхита или аллергии. Стандартное лечение при этом не приносит улучшения, болезнь прогрессирует. Приступы удушья при кашлевой бронхиальной астме встречаются редко.

Воспаление при астме обусловлено рядом иммунохимических и патофизиологических процессов. Когда в организм пациента поступает аллерген, он взаимодействует с защитными антителами, расположенными на поверхности определенных клеток. В результате реакции высвобождается большое количество гистамина и медиаторов воспаления. Эти вещества провоцируют спазм бронхов, обильное выделение секрета, отек стенок дыхательных путей. Все это проявления воспалительного процесса.

Выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

• Интермиттирующую (когда приступы возникают редко).
• Персистирующую – при хроническом воспалении в бронхах. Различают три степени болезни – легкую, среднюю и тяжелую.

При интермиттирующей форме обычно пользуются симптоматическими средствами – ингаляторами, содержащими бронхорасширяющее вещество. Лекарство позволяет быстро купировать бронхоспазм, улучшить состояние пациента, приостановить воспалительный процесс. Более тяжелые формы астмы требуют назначения постоянной противовоспалительной терапии. Это следующие группы препаратов:

Мембраностабилизирующие препараты при БА применяются в качестве противовоспалительных средств. Они не расширяют бронхи и не устраняют бронхоспазм, но благодаря способности предотвращать воспаление используются как профилактическая терапия.

Мембраностабилизирующие препараты наиболее часто назначают при инфекционно-аллергической БА и астме физического усилия у молодых пациентов. Пик их действия разворачивается через 10–14 дней после начала применения. Терапия длительная – не менее четырех месяцев.

К таким лекарствам относят:

• Кромогликат натрия (Интал, Кромолин).
• Недокромил натрия.
• Кетотифен.
• Антагонисты кальция.

Препараты эффективно купируют аллергическое воспаление, при профилактическом приеме предупреждают обострение астмы.

Кортикостероиды используют при персистирующей форме бронхиальной астмы различной степени тяжести. Постоянный прием предупреждает приступы удушья и кашель.

Лечение при этом заболевание ступенчатое. Вначале с противовоспалительной целью назначают ингаляционные препараты:

При прогрессировании болезни или недостаточном контроле симптомов БА пульмонологи рекомендуют пероральный прием глюкокортикоидов. Обычно это препараты на основе преднизолона. У таких лекарств высокий риск побочных эффектов, чаще всего встречаются следующие:

• Набор веса.
• Развитие стероидного диабета.
• Остеопороз.
• Язвенная болезнь.
• Угнетение иммунитета, низкая сопротивляемость инфекциям.

После нормализации состояния пациента системные глюкокортикоиды отменяют, оставляя их только в ингаляционной форме.

Воспаление при бронхиальной астме носит длительный, хронический характер. Для него типичны периодические обострения патологического процесса. Ежедневное применение противовоспалительных средств позволяет избежать приступов удушья и прогрессирования патологии.

источник