Бронхиальной астмой, хроническим заболеванием дыхательных путей воспалительного характера, связанного с обратимой обструкцией бронхов и их гиперреактивностью, страдает каждый восьмой житель Европы. Несмотря на то, что современная медицина бросила все силы на установление причин развития астмы, ее лечения и профилактики, на многие вопросы касательно этой болезни у врачей все еще нет ответов. Например, не полностью изученными остаются ее этиология и патогенез.
Болезнь знаменуется развитием бронхообструктивного синдрома, при котором происходят:
- отек слизистой бронхов;
- гиперсекреция слизи;
- спазм гладкой мускулатуры.
Дело в том, что по причине воспаления происходят морфологические изменения внутреннего слизистого слоя бронхов: реснички мерцательного эпителия не выполняют свою функцию, эпителиальные клетки разрушаются, сама слизистая оболочка утолщается и разрастается, циркуляция крови ухудшается. Эти изменения становятся необратимыми, и воспаление бронхиального дерева присутствует у астматиков даже в том случае, когда болезнь у них находится в стадии стойкой ремиссии.
Особенность бронхиальной астмы заключается в том, что у человека с генетической предрасположенностью к ней, она может либо вовсе не проявиться, либо же проявиться в любом возрасте:
- у 50% больных астма впервые проявляется в детстве;
- у 30% болезнь диагностируется в первые 40 лет жизни;
- остальные 20% случаев заболевания астмой диагностируются у людей после 50 лет.
Этиология – это медицинский термин, который имеет греческое происхождение (αἰτία — причина и λόγος — наука), который означает причины и условия возникновения того или иного заболевания.
С целью выявления факторов, влияющих на возникновение бронхиальной астмы, было проведено огромное количество клинических и иммунологических исследований. Над решением вопроса работали ученые со всего мира. Им удалось найти подтверждение аллергической теории происхождения болезни, согласно которой, астма с приступами удушья, бронхоспазмом, гиперреактивностью бронхов, гиперсекрецией слизи, возникает из-за длительной аллергической реакции. Спровоцировать ее могут как факторы внешней среды (экзоаллергены), так и синтезирующиеся в организме вещества (эндоаллергены).
Почему слизистая бронхиального дерева у одних людей более восприимчива к воздействию аллергенов, чем у других, ученым точно выяснить так и не удалось. Но установлено, что к бронхиальной астме, как разновидности атопии, у человека может быть врожденная, генетически обусловленная предрасположенность.
Механизм развития бронхиальной астмы.
Слизистая бронхов может быть восприимчива к ним с рождения либо же стать такой в процессе жизни, из-за длительного контакта с раздражителями.Причинными или этиологическими факторами астмы являются:
- Инфекционные экзоаллергены. Болезнь развивается вследствие инфицирования человека вирусами, бактериями и грибками, развитием обусловленного ими воспаления.
- Неинфекционные экзоаллергены. Это раздражители растительного (пыльца, тополиный пух) и животного (шерсть, слюна, ороговевшая кожа животных), промышленные загрязнители (токсичные химические вещества), бытовая химия, домашняя пыль, лекарственные препараты, пищевые продукты (особенно, ненатуральные).
- Метеорологические и физические агенты. Особый вид заболевания – это астматические приступы, спровоцированные изменениями условий окружающей среды (температура и влажность воздуха, его состав, атмосферное давление).
- Стрессы. Американские ученые провели исследование, в рамках которого удалось выяснить, что нервное перенапряжение или душевное переживание могут стать спусковым крючком приступов удушья или усугубить состояние больного, у которого астма возникла по какой-либо другой причине.
На воздействие этих факторов реакция организма взрослого человека будет индифферентной, у астматика же возникнет гиперреактивность бронхов с последующей их обратимой обструкцией.
Прослеживается закономерность: астма чаще всего развивается у тех, кто:
- имеет склонность к аллергии;
- часто болеет острыми заболеваниями органов бронхолегочной системы или имеет хронические;
- часто контактирует с бытовой и промышленной химией, пренебрегает при этом правилами безопасности;
- часто, много или бессистемно принимает лекарства;
- часто переживает стрессы;
- курит.
Больший процент больных астмой в городах, населенных пунктах с развитой промышленностью, автотранспортной инфраструктурой.
Количество случаев заболевания также прогрессирует в связи с распространенностью курения, снижением возраста курильщиков, свободной продажей, доступностью цены на табачные изделия, а порою и их низким качеством.
Определенную роль в распространении астмы играет и развитость фармацевтической промышленности. Некоторые люди принимают лекарства даже в тех случаях, когда без них можно обойтись, не осознавая, что эти препараты являются сильнодействующими веществами и потенциальными аллергенами. Некоторые ученые также связывают растущую заболеваемость астмой с иммунизацией населения.
Патогенез астмы – это механизм развития болезни, состоящий из двух стадий.
Патогенез бронхиальной астмы.
Две стадии патогенеза астмы называются иммунологической и патофизиологической.
- Иммунологическая стадия. Попавший в дыхательные пути аллерген побуждает сложную иммунную реакцию.
Происходит так называемый процессинг: макрофаг захватывает агрессивный агент и расщепляет его на фрагменты, которые, связавшись с гликопротеинами второго класса, транспортируются к клеточной поверхности макрофага. Далее в иммунный процесс вступают Т-лимфоциты–хелперы. Конечным результатом которой является синтез иммуноглобулина E (IgE). Если аллерген поступает в бронхи повторно, иммунная система отвечает на него же воспалением слизистой.\ - Патофизиологическая стадия. В ее основе лежит гиперреактивность бронхов как естественный ответ на воспалительный процесс в этом органе. Прослеживается четкая последовательность:
- на слизистую бронхиального дерева длительное время воздействует раздражитель;
- слизистая отекает;
- происходит гиперсекреция слизи;
- происходит бронхоспазм.
Из-за сужения бронхиального просвета астматик теряет возможность нормально дышать, у него начинается приступ удушья.
В зависимости от того, как скоро после непосредственного воздействия аллергена возникает астматическая реакция, она бывает:
- Ранней. Приступ удушья начинается через 1-2 минуты, его кульминация происходит через 15-20 минут. Приступ длится около 2 часов.
- Поздней. Воспаление с последующей гиперреактивностью бронхов возникает через 4-6 часов, достигает кульминации через 6-8 часов. Приступ длится около 12 часов.
Если астма является вариантом атопии, как считают многие ученые, почему же она может возникать вследствие инфекционных болезней респираторных органов?
Дело в том, что инфекционные агенты (вирусы, бактерии и грибы) в процессе жизнедеятельности высвобождают продукты метаболизма, к которым и может происходить сенсибилизация.
Определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют также такие весьма распространенные эндокринологические нарушения, как:
- Глюкокортикостероидная недостаточность. Она становится причиной повышения уровня гистамина, повышенному тонусу бронхов, чувствительности к аллергенам.
- Гиперэстрогенемия. Вследствие ее снижается активность β-адренорецепторов, а α-адренорецепторы, напротив, активизируются. Эти процессы одновременно с воздействием аллергена способствуют развитию бронхоспазма.
- Гипертиреоз. Астма прогрессирует у больных с повышенными тиреоидными гормонами.
У астматиков также наблюдаются нарушения в функционировании центральной нервной системы, в частности, парасимпатического ее отдела, принимающего участие в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов и секреции бронхиальной слизи. Бронхоспазм возникает вследствие патологического рефлекса, который реализуется через блуждающий нерв
Непосредственная реакция на воздействие агрессивных агентов формируется местно в бронхах, посредством реагирования тучных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и базофилов. Вырабатываемые ими в большом количестве биологически активные вещества вызывают отек слизистой оболочки бронхов и накопление в бронхиальном просвете вязкой и густой слизи. Патологический рефлекс формирует бронхоспазм, возникает приступ удушья.
Механизм развития бронхиальной астмы очень сложный. Поэтому и лечение заболевания сложное, комплексное, так как его посредством необходимо воздействовать на многие системы организма больного.
источник
Физиологические реакции в клетках-мишенях у астматиков (бронхиальные гладкомышечные клетки, тучные клетки, секреторные клетки слизистых желез, клетки блуждающего нерва и воспалительные клетки) являются кальцийзависимыми, т. е. активизация этих клеток требует мобилизации свободных ионов кальция с их трансмембранным передвижением по направлению к межклеточному цитоплазматическому матриксу. Независимо от инициирующего стимула оказывается, что ток ионов кальция представляет конечный общий путь для клеточного ответа.
Факторы, способные запустить астматическую реакцию, весьма многочисленны (см. табл. 1), известных же механизмов бронхоспазма сравнительно немного. Наиболее известным из них (но отнюдь не превалирующим) является иммунологическая реакция. В реакции немедленной гиперсенситивности (I тип аллергической реакции) принимают участие IgE-антитела, прикрепленные к поверхности многочисленных тучных клеток (рассеянных по пучкам гладкой мускулатуры, в подслизистом слое дыхательных путей и в прилегающих к этому слою железах). При экспозиции специфического антигена возникает бивалентная перекрестная реакция, что приводит к дегрануляции тучных клеток. Высвобождаются уже сформированные ме-диаторы (гистамин, эозинофильные хемотаксические факторы анафилаксии, нейтрофильные хемотаксические факторы, серотонин и др.); другие же медиаторы быстро синтезируются и затем высвобождаются (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны, фактор, активирующий тромбоциты). Медиаторы действуют непосредственно на гладкую мускулатуру дыхательных путей, вызывая бронхоконстрикцию. Кроме того, усугубляя воспаление и увеличивая сосудистую проницаемость, медиаторы могут вызвать отек слизистой оболочки и, следовательно, еще большую обструкцию воздушного потока. Они могут также усиливать бронхоспазм непрямым путем, стимулируя субэпителиальные возбудимые рецепторы и создавая опосредованный вагусом рефлекторный ответ.
Вегетативная нервная система может непосредственно вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов. Холинергический невральный выход (из центральной нервной системы или как часть рефлекторного ответа возбудимых рецепторов) вызывает бронхоконстрикцию. Бронхоспазм может быть и результатом дисбаланса в регуляции вегетативной нервной системы (ослабление бета-адренергической стимуляции, усиление альфа-адренергической стимуляции или уменьшение пуринергической стимуляции).
Сравнительно недавно был выяснен механизм бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой. Гипервентиляция большими объемами холодного, сухого воздуха способствует охлаждению дыхательных путей, что и запускает бронхоспастическую реакцию. Вызываемая физической нагрузкой потеря тепла слизистой оболочкой дыхательных путей, по-видимому, способствует высвобождению медиаторов, поскольку ответ (бронхоспазм) наиболее воспроизводимо блокируется предварительным введением динатрия-хромогликата, ингибитора дегрануляции тучных клеток.
Таблица 3. Патофизиологические последствия обструкции воздушного потока
1. Повышение сопротивляемости дыхательных путей Снижение максимальной скорости потока на выдохе Задержка воздуха в легких Повышение давления в дыхательных путях
3. Неблагоприятные гемодинамические эффекты
4. Дисбаланс в системе вентиляция — перфузия
7. Увеличенная работа дыхания
9. Утомление дыхательных мышц при вентиляторной недостаточности
У некоторых астматиков бронхоконстрикция может быть вызвана медикаментами, ингибируюшими циклооксигеназу (например, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами). Предполагаемый здесь механизм включает изменение метаболизма арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути с образованием большего количества лейкотриенов. Лейкотриены (некогда известные как медленно реагирующая субстанция анафилаксии) включает в себя целую группу взаимосвязанных соединений, являющихся мощными бронхоконстрикторами.
источник
хов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное на-
пряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных
рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом,
плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.
А. Ю. Лотоцкий (1996) выделяет 4 вида нервно-психического ме-
ханизма патогенеза бронхиальной астмы: истероподобный, неврасте-
ноподобный, психастеноподобный, шунтовой.
При истероподобном варианте развитие приступа бронхиальной ас-
тмы является определенным способом привлечь внимание окружаю-
щих и освободиться от ряда требований, условий, обстоятельств, ко-
торые больной считает неприятными для себя и обременительными.
При неврастеноподобном варианте формируется внутренний кон-
фликт вследствие несоответствия возможностей пациента как личности
и повышенных требований к себе (т.е. своего рода недостижимому иде-
алу). В этом случае приступ бронхиальной астмы становится как бы
оправданием своей несостоятельности.
Психастенический вариант характеризуется тем, что приступ брон-
хиальной астмы появляется при необходимости принять серьезное,
ответственное решение. Больные при этом тревожны, неспособны к
самостоятельным решениям. Развитие приступа астмы в этой ситуации
как бы избавляет больного от чрезвычайно сложной и ответствен-
Шунтовой вариант характерен для детей и позволяет им избегать
конфронтации с конфликтами в семье. При ссоре родителей развитие
приступа астмы у ребенка уводит родителей от выяснения отношений,
так как переключает их внимание на болезнь ребенка, который при
этом получает максимум внимания и заботы к себе.
Холинергический вариант бронхиальной астмы — это форма забо-
левания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего
нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора — аце-
тилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно
у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение
уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы — фермента,
инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом ве-
гетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего
нерва. Следует заметить, что высокий уровень ацетилхолина в крови
наблюдается у всех больных бронхиальной астмой в периоде обостре-
ния, однако у больных холинергическим вариантом заболевания аце-
тилхолинемия значительно более выражена, и вегетативный и биохи-
мический статус (в том числе уровень ацетилхолина в крови) не нор-
мализуется даже в фазе ремиссии.
При холинергическом варианте наблюдаются также следующие
важные патогенетические факторы:
• повышение чувствительности эффекторных рецепторов блуждаю-
щего нерва и холинорецепторов к медиаторам воспаления и аллер-
гии с развитием гиперреактивности бронхов;
• возбуждение Μ,-холинорецепторов, что улучшает распростра-
нение импульса по рефлекторной дуге блуждающего нерва;
• снижение скорости инактивации ацетилхолина, накопление его
в крови и тканях и перевозбуждение парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы;
• снижение активности М2-холинорецепторов (в норме они инги-
бируют выделение ацетилхолина из ветвей блуждающего нерва),
что способствует бронхоконстрикции;
•увеличение количества холинергических нервов в бронхах;
• повышение активности холинергических рецепторов в тучных
клетках, слизистых и серозных клетках бронхиальных желез, что
сопровождается выраженной гиперкринией — гиперсекрецией
≪Аспириновая≫ бронхиальная астма — это клинико-патогенети-
ческий вариант бронхиальной астмы, обусловленный непереноси-
мостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероид-
ных противовоспалительных препаратов. Частота выявления аспирино-
вой астмы среди больных БА составляет от 9.7 до 30% (Szezklik, 1992).
В основе ≪аспириновой≫ астмы лежит нарушение метаболизма ара-
хидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных
противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой
кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназ-
ного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Од-
новременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахи-
доновой кислоты, что ведет к уменьшению образования PgE (расши-
ряет бронхи) и увеличению — PgF2a (суживает бронхи). ≪Аспирино-
вую≫ астму вызывают аспирин, нестероидные противовоспалитель-
ные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин,
другие лекарственные средства, в состав которых входит ацетилсали-
циловая кислота (теофедрин, цитрамон, асфен, аскофен), а также
продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые,
томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин).
Установлена также большая роль тромбоцитов в развитии ≪ас-
пириновой астмы≫. У больных ≪аспириновой≫ астмой наблюдается
повышенная активность тромбоцитов, что усугубляется в присут-
ствии ацетилсалициловой кислоты.
Активация тромбоцитов сопровождается повышенной их агрега-
цией, увеличением выделения из них серотонина и тромбоксана.
Оба эти вещества вызывают развитие спазма бронхов. Под влиянием
избытка серотонина усиливается секреция бронхиальных желез и
отек слизистой оболочки бронхов, что способствует развитию брон-
Первично-измененная реактивность бронхов — это клинико-пато-
генетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вы-
шеперечисленным вариантами характеризующийся появлением при-
ступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воз-
духа, перемене погоды, от резких запахов.
Как правило, приступ бронхиальной астмы, возникающий при
вдыхании холодного воздуха, раздражающих и резко пахнущих веществ,
обусловлен возбуждением чрезвычайно реактивных ирритативных ре-
цепторов. В развитии гиперреактивности бронхов большое значение
имеет увеличение межэпителиальных промежутков, что способствует
прохождению через них различных химических раздражителей из воз-
духа, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, выходу из них гиста-
мина, лейкотриенов и других бронхоспастических веществ.
Астма физического усилия — клинико-патогенетический вариант
бронхиальной астмы, характеризующийся появлением приступов уду-
шья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки; при этом
отсутствуют признаки аллергии, инфекции, нарушений функции эн-
докринной и нервной систем. В. И. Пыцкий и соавт. (1999) указыва-
ют, что более правильно говорить не об астме физического усилия, а
о ≪постнагрузочном бронхоспазме≫, потому что этот вариант брон-
хообструкции редко встречается изолированно и наблюдается, как
правило, не во время, а после окончания физической нагрузки.
Основными патогенетическими факторами астмы физического
• гипервентиляция в ходе физической нагрузки; вследствие гипер-
вентиляции происходят респираторная потеря тепла и жидко-
сти, охлаждение слизистой оболочки бронхов, развивается гипе-
росмолярность бронхиального секрета; имеет место также механи-
ческое раздражение бронхов;
• раздражение рецепторов блуждающего нерва и повышение его
тонуса, развитие бронхоконстрикции;
• дегрануляция тучных клеток и базофилов с выделением медиа-
торов (гистамина, лейкотриенов, хемотаксических факторов и
других), вызывающих спазм и воспаление бронхов.
Наряду с указанными бронхоконстрикторными механизмами фун-
кционирует также и бронходилатирующий механизм — активация
симпатической нервной системы и вьщеление адреналина. Согласно
S.Godfrey (1984), физическая нагрузка оказывает два противополож-
ных действия, направленных на гладкую мускулатуру бронхов: рас-
ширение бронхов в результате активациисимпатической нервной
системы и гиперкатехоламинемии и сужение бронхов в результате
выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов. В период физи-
ческой нагрузки симпатические бронходилатирующие влияния пре-
обладают. Однако бронходюгатирующее действие непродолжительно
— 1-5 мин, и вскоре после окончания нагрузки на первый план выс-
тупает действие медиаторов, и развивается бронхоспазм. Приблизи-
тельно через 15-20 мин происходит инактивация медиаторов.
При высвобождении медиаторов тучные клетки резко снижают свою
способность к дальнейшему их выделению — наступает рефрактер-
ность тучных клеток. Полупериод восстановления тучных клеток к син-
тезу половинного количества медиаторов в них составляет около 45
минут, а полное исчезновение рефрактерности наступает через 3-4 ч.
Патогенез ≪астмы физического усилия≫ показан на рис. 11.
Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы
Аутоиммунная бронхиальная астма — это форма заболевания,
развивающаяся вследствие сенсибилизации к антигенам
бронхопульмональной системы. Как правило, этот вариант является
этапом дальнейшего прогрессировать и усугублениятечения аллер-
гической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. К пато-
генетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные
реакции. При аутоиммунной бронхиальной астме выявляются
антитела (антиядерные, противолеточные, к гладкой мускулатуре
бронхов, к /3-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование
иммунных комплексов (аутоантиген+аутоанитело) с активацией
комплемента приводят к иммунокомплексному повреждению
бронхов (III тип аллергической реакции по Gell и Coombs) и
Возможно также развитие IV типа аллергических реакций — вза-
имодействие аллергена (аутоантигена) и сенсибилизированных
Т-лимфоцитов, секретирующих лимфокины с развитием, в конеч-
ном итоге, воспаления и спазма бронхов.
Схема патогенеза бронхиальной астмы представлена на рис. 12.
Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускула-
туры. В миофибриллах присутствуют белковые тела актин и миозин;
при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса ак-
тин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл
— бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно
только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присут-
ствует так называемый ≪кальциевый насос≫, благодаря которому
возможно перемещение ионов Са++ из миофибрилл в саркоплазма-
тический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха.
Работа ≪кальциевого насоса≫ регулируется концентрацией двух внут-
риклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:
• циклическогоаденозинмонофосфата (цАМФ), который стиму-
лирует обратное поступление ионов Са++ из миофибрилл в сар-
коплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого
тормозится активность кальмодулина, не может образоваться ком-
плекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;
• циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который ингибирует
работу ≪кальциевого насоса≫ и возвращение ионов Са++ из миофиб-
рилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается ак-
тивность кальмодулина, поступление Са++ к актину и миозину, фор-
мируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха.
Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры зависит от
состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется
нейротрансмиттерами (нейромедиаторами) вегетативной нервной
системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране
гладкомышечных клеток бронхов и ферментами аденилатциклазой
и гуанилатциклазой, которые стимулируют соответственно
В регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазмабольшую роль
играют следующие отделы вегетативной нервной системы:
• холинергическая (парасимпатическая) нервная система;
• адренергическая (симпатическая) нервная система;
• неадренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ).
Сокращение L I Релаксация
Миофиламента — (актин + миозин)
и адренергических медиаторов в регуляции тонуса
Примечание: Ach — ацетилхолин.
Блуждающий нерв играет большую роль в развитии бронхоспаз-
ма. На окончаниях блуждающего нерва выделяется нейромедиатор
ацетилхолин, который взаимодействует с соответствующими холи-
нергическими (мускариновыми) рецепторами, при этом активиру-
ется гуанилатциклаза, и происходит сокращение гладкой
мускулатуры, развивается бронхоспазм (механизм описан выше).
Обусловленная блуждающим нервом бронхоконстрикция имеет наи-
большее значение для крупных бронхов.
Известно, чтоу человека симпатические нервные волокна не
определяются в гладкой мускулатуре бронхов, их волокна выявля-
ются в сосудах и железах бронхов. Нейромедиатором адренергичес-
ких (симпатических) нервов является норадреналин, образующийся
в адренергических синапсах. Адренергические нервы непосредственно
не контролируют гладкую мускулатуру бронхов. Принято считать,
что существенную роль в регуляции бронхиального тонуса играют
циркулирующие в крови катехоламины — адреномиметики (норад-
реналин и образующийся в надпочечниках адреналин).
Они проявляют свое влияние на бронхи через а- и /3-адренорецегггоры.
Активация α-адренорецепторов вызывает следующие эффекты:
• сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
тонуса бронхиальной мускулатуры
Нейромедиатор Бронхоконстрикция Бронходилатация
Умеренно выражена Отсутствует
Значительно выражена Отсутствует
Слабо выражена Отсутствует
Значительно выражена Отсутствует
Умеренно выражена Отсутствует
• уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов;
• сокращение кровеносных сосудов.
Активация /32-адренорецепторов приводит к:
• расслаблению гладкой мускулатуры бронхов (через увеличение ак-
тивности аденилатциклазы и повышение образования цАМФ, как
• увеличению мукоцилиарного клиренса;
• расширению кровеносных сосудов.
Наряду с важной ролью адренергических медиаторов в дилата-
ции бронхов огромное значение имеет свойство адренергической
нервной системы угнетать пресинаптическое выделение ацетилхо-
лина и тем самым предотвращать вагусное (холинергическое) со-
Роль парасимпатической (холинергической) нервной системы и
адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной муску-
латуры показана на рис. 13.
В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и ад-
ренергической (симпатической) нервной системой существует не-
адренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ),
которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна
НАНХ-нервов проходят в составе блуждающего нерва и высвобож-
дают ряд нейромедиаторов, влияющих через активацию соответ-
ствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры. Роль
нейромедиаторов НАНХ в регуляции тонуса бронхиальной муску-
латуры представлена в табл. 15.
Рецепторы бронхов Влияние на гладкую
(возбуждаются при глубоком вдохе)
(преимущественно в крупных бронхах)
6. Η,-гистаминовые рецепторы
9. Нейропептидные Р-рецепторы
10. Нейрокининовые А-рецепторы
11. Нейрокининовые В-рецепторы
12. Рецепторы к кальцитонинподобным пептидам
13. Лейкотриеновые рецепторы
16. ФАТ-рецепторы(рецепторы к фактору,
17. Серотонинергические рецепторы
18. Аденозиновые рецепторы первого типа
19. Аденозиновые рецепторы второго типа
Из табл. 15 видно, что важнейшим бронходилатирующим
медиатором НАНХ-системы является вазоактивный интестинальный
полипептид (VIP). Бронходилатирующий эффект VIP осуществляюется
посредством повышения уровня цАМФ. Murray (1997) и Gross (1993)
придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее
важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.
В табл. 16 приведены данные о рецепторах бронхов, возбуждение
которых влияет на тонус мускулатуры бронхов.
Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда
дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомотор-
ными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным от-
делением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи,
приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью,
чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздра-
жительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).
Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появ-
ляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная
экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медлен-
ный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продол-
жительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.
Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонив-
шись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками
о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна,
больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттен-
ком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе.
Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании уча-
ствуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при
вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель
с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхож-
дения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перку-
торный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опу-
щены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленно-
го дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих
свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца
приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус
(см.), который может закончиться комой и даже смертью больного.
Период обратного развития приступа имеет разную продолжи-
тельность. У одних больных приступ заканчивается быстро без
осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и
даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания,
слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из
них испытывают голод, жажду.
При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует
помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой
форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускульта-
ции легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные
физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболе-
вания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто
возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление
головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для
диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг
пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект
вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.
Большое значение имеет определение степени тяжести присту-
па бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи боль-
ному и определении его трудоспособности. Тяжесть приступа
бронхиальной астмы представлена в табл. 17.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхи-
альной астмой является обязательным и позволяет объективизиро-
Табл. 17. Тяжесть приступов бронхиальной астмы (Методические указания по диагностике, профилактике и лечению
Параметры Нетяжелый Среднетяжелый Тяжелый
1. Физическая активность Сохранена Затруднена, больно’й Резко ограничена,
предпочитает сидеть больные принимают
2. Речь Мало затруднена Затруднена, больной Затруднена, больной
произносит короткие фразы может произносить лишь
3. Выраженность тревоги Больные могут быть Больные возбуждены Больные возбуждены
4. Частота дыхания Повышена Повышена Более 30 в минуту
5. Участие вспомогательной Как правило, нет Имеется Имеется всегда
6. Свистящие хрипы Бывают в конце Громкие Громкие
7. Пульс (частота в 1 мин) 120
8. Парадоксальный пульс* Отсутствует 10-25 мм рт.ст. > 25 мм рт.ст.
источник
Иногда на фоне острого инфекционного или хронического заболевания у человека развивается опасное патологическое состояние – удушье, приводящее к кислородному голоданию, перенасыщению крови углекислым газом и, в тяжёлом случае, к смерти. В медицинской литературе это явление носит название «бронхоспастический синдром».
Бронхоспазм – это рефлекторный ответ бронхов на какой-либо раздражитель. Гладкая мускулатура сокращается и резко сужает просвет, по которому воздух двигается к лёгким и обратно. Эволюционно этот механизм возник для защиты организма от загрязнённого, задымлённого или отравленного воздуха. Когда механизм нормальной регуляции калибра бронхов нарушается, может возникнуть опасное патологическое состояние со следующими симптомами:
- Чувство сдавленности в груди и нехватки воздуха.
- Форсированное дыхание с судорожными краткими вдохами и свистящими долгими выдохами.
- Непродуктивный тяжёлый кашель.
- Тахикардия.
Визуальные признаки, позволяющие заподозрить у человека развитие бронхоспазма:
- Характерная поза: наклоненный вперёд корпус с опорой на руки.
- Общая бледность, цианоз в области носогубного треугольника и под глазами.
- Набухшие шейные сосуды, втянутые крылья носа, проступивший пот.
- Втянутые межрёберные промежутки.
Затяжной бронхоспазм вызывается отёком стенок бронхов из-за непрекращающегося давления мускулатуры. При этом повышается секреция густой мокроты. Накапливаясь в дыхательных путях, она ещё сильнее перекрывает бронхиальный просвет. Поэтому при первых признаках спазма больному необходима помощь.
Есть множество причин развития этого феномена. Иногда он может возникать даже у вполне здоровых людей. Например, около четверти профессиональных спортсменов переживали состояние, описанное в медицинской литературе термином «бронхоспазм физической нагрузки». К группе риска относятся также аллергики, курильщики, работники вредных производств, жители экологически неблагополучных районов.
В зависимости от этиологии триггерами приступа могут выступать:
- Обострение хронического заболевания (бронхиальная астма, хронический бронхит и т.д.).
- Острое респираторное заболевание с общей интоксикацией.
- Аллергическая реакция.
- Раздражение дыхательных путей летучими химическими веществами, дымом, инородным телом, частицами пыли.
- Интоксикация при гельминтозах.
- Употребление некоторых лекарственных средств.
- Холодный или слишком сухой воздух.
- Сильный стресс.
Не стоит упускать из внимания и наследственную предрасположенность к гиперреактивности бронхов. Именно по её вине одинаковые раздражители у кого-то провоцируют развитие спазма, а у кого-то нет.
Бронхиальная астма – это хроническое воспаление дыхательных путей. Чувствительная слизистая оболочка бронхов астматика возбуждает немедленный ответ гладкой мускулатуры на действие раздражителя. Эпизоды обострения этого заболевания всегда сопровождаются приступами удушья. Их картина полностью аналогична вышеописанной. Однако у многих пациентов с гиперреактивностью бронхов нет диагноза «астма». Поэтому бронхоспазм – это ещё не всегда астма. Но астма – практически всегда бронхоспазм.
Чтобы не провоцировать рецидивов астматического приступа, больной должен вести определённый образ жизни:
- Избегать простудных заболеваний.
- Избегать контакта с аллергенами: пылью, шерстью и пером домашних животных, цветочной пыльцой, комнатными растениями, пищевыми аллергенами.
- Избегать переутомления и стрессов.
- Осторожно обращаться с фармакологическими препаратами.
- Заниматься дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой.
- Принимать лекарства, назначенные врачом.
Следует помнить: несоблюдение этих правил может приводить к учащению проявления бронхоспастического синдрома, который вызывает обструкцию бронхов. Частые затяжные приступы становятся причиной развития состояния с высоким летальным потенциалом – астматического статуса.
Есть целая группа заболеваний, при тяжёлом течении которых может развиваться бронхоспазм:
- Бронхиты – острый, хронический, обструктивный.
- Аллергический риноконъюнктивит (поллиноз).
- Периартериит (некротизирующий васкулит) с поражением сосудов дыхательной системы.
- Аденоидит.
- Ларингит и ларинготрахеит.
- Эмфизема лёгких.
- Респираторная форма муковисцидоза.
- Кардиты.
Если спазм бронхов возник у человека впервые, нужно обязательно пройти комплексное обследование с участием терапевта, пульмонолога, отоларинголога и аллерголога. Только специалисты могут выяснить истинную причину состояния, поставить диагноз и назначить адекватное лечение.
Приступ обычно наступает внезапно, а его клиника может развиваться стремительно. Очень важно не упустить время. Иногда за час или немногим меньше больной может почувствовать заложенность и сдавленность в груди, появляется сухой кашель и небольшая затруднённость выдоха. У астматиков за некоторое время до спазма иногда может начаться сильный насморк с водянистым отделяемым, першение в горле, кашель, частое чихание.
Во всех случаях важно знать, как помочь больному до приезда врача.
- Усадить больного в положение полусидя.
- Снять с него тесную одежду, галстук, расстегнуть воротник.
- Обеспечить приток свежего воздуха (окно открывать, если под ним нет цветущих растений).
- Устранить вероятные источники аллергенов (животных, растения, пыль, подушки и т.д.).
- Если больному уже выписан бронхорасширяющий препарат, помочь ему принять его.
- Дать тёплое питьё, которое улучшает отхождение слизи из бронхов.
- Вызвать врача.
- Давать успокоительные, антигистаминные средства и препараты для подавления кашля.
- Растирать больного разогревающими мазями и ставить горчичники.
- Давать травяные отвары и мёд.
Бронхоспазм любой этиологии – опасное для жизни состояние. Если его не купировать вовремя, человек может впасть в кому и умереть. Всевозможные народные средства применять категорически нельзя. Заниматься лечением должен только специалист.
источник
Бронхиальная астма (БА) — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы» (определение экспертов ВОЗ, 1993).
Появление этого определения Б А стало возможным в связи с тем, что за последние 10 лет существенно изменилось представление о Б А, ее этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике. Таким образом, в’ основе БА (независимо от степени ее тяжести) лежит хронический неинфекционный воспалительный процесс в дыхательных путях. Гиперактивность бронхов, изменяющаяся со временем бронхиальная обструкция и тесно связанные с ними клинические симптомы БА являются следствием персистирующего воспаления в бронхах.
Этиология.За последние 30 — 40 лет БА стала очень распространенным заболеванием и занимает видное место в общей структуре заболеваемости. Распространенность Б А колеблется от 3 до 8 %.
В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположенность. Выявлена связь некоторых антигенов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения БА; нарастание тяжести заболевания особенно часто отмечается у носителей антигенов А2, В7, В12, В13, В27, В35, DR2, DR5 и их комбинации.
В развитии болезни играют роль внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы — это биологические дефекты иммунной, эндокринной систем, вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д.
Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают: 1) аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, аллергены клещей, насекомых, животных и пр.); 2) инфекцию (вирусы, грибы; некоторые виды бактерий); 3) механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль; пары кислот, щелочей; дымы и пр.); 4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и пр.); 5) стрессовые нервно-психические воздействия и физическую нагрузку; 6) фармакологические воздействия (р-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).
Инфекционные агенты, помимо их аллергизирующего действия, могут играть также иную роль: а) снижать порог чувствительности организма к неинфекционным (атопическим) аллергенам, повышать проницаемость для них слизистой оболочки органов дыхания; б) формировать неиммунологическим путем изменение реактивности клеток-мишеней (туч-
ные клетки, базофилы, моноциты и др.) и эффекторных систем. Известно, что некоторые вирусы и бактерии оказывают р-адреноблокирующее действие и способны воздействовать на эфферентные зоны вагусного бронхоконстриктивного механизма.
Как правило, при Б А у одного и того же больного можно заподозрить или выявить сочетание нескольких этиологических факторов.
Чем продолжительнее течение болезни, тем большее значение приобретают различные неспецифические раздражения и психогенные факторы. Первоначально вызвавший бронхиальную астму аллерген может со временем утратить свое значение, исчезнув из зоны окружения больного, а обострения болезни обусловливаются иными причинами.
Патогенез.Центральным звеном патогенеза Б А является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически активных веществ — медиаторов. В свою очередь воспаление бронхов ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы (схема 7).
В большинстве случаев Б А является аллергической болезнью, поэтому главным механизмом формирования патологического процесса является иммунный. У значительной части больных БА нарушения иммуноком-петентной системы протекают по I, III и IV типам реакций гиперчувствительности (по классификации, разработанной R.Coombs и P.Gell). Развитие реакций II (цитотоксического) типа при БА пока не описано.
Схема 7. Патогенез бронхиальной астмы
Чаще других главную роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического, или атопического) типа. К этому типу аллергии относят немедленные реакции, развивающиеся вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическим IgE. Реакция антигена с IgE происходит преимущественно на поверхности субмукозных тучных клеток дыхательных путей и циркулирующих в крови базофилов. В результате наблюдается их дегрануляция с высвобождением биологически активных молекул, среди которых преобладают медиаторы воспаления. Уже через несколько секунд после реакции клетки секретируют ранее синтезированные вазоактивные амины: гистамин, серотонин. Более отдаленным последствием активизации тучных клеток является запуск продукции метаболитов арахи-доновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тромбоксанов и цито-кинов, которые также секретируются тучными клетками и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях (интерлейкины 3, 4, 5, 8; ней-трофильный хемотаксический фактор, фактор агрегации тромбоцитов, грану лоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др.).
Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают интенсивный приток эозинофилов и других клеток воспаления (грануло-цитов, моноцитов, Т-лимфоцитов) к месту проникновения аллергена. Через 6— 12 ч развивается поздняя стадия аллергической реакции, при которой доминирует клеточная инфильтрация. Эозинофил рассматривается как «ключевая» клетка в повреждении эпителия дыхательных путей вследствие продукции и секреции им эозинофильного катионного белка, а также выделения фактора активации тромбоцитов и так называемого «большого основного протеина». В свою очередь повреждение эпителия бронхов эозинофильным «большим основным протеином» приводит к развитию неспецифической гиперреактивности и гиперчувствительности.
Медиаторы тучных клеток привлекают в зону воспаления нейтрофилы и способствуют выделению ими активных форм кислорода. Активированные нейтрофилы в свою очередь стимулируют дегрануляцию тучных клеток, что замыкает «порочный круг».
В развитии хронического воспаления в бронхах велика роль лимфоцитов, выделяющих интерлейкины с последующей активацией тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, вещества, обладающие мощным брон-хоспастическим действием и потенцирующие воспаление, вырабатываются макрофагами и моноцитами.
Под влиянием всех вышеописанных изменений повышается проницаемость микроциркуляторного русла, развиваются отек, гипер- и дискриния, бронхоспазм и прочие проявления неинфекционного воспаления дыхательных путей. Клинически это выражается острым нарушением проходимости бронхов и развитием приступа Б А.
В возникновении реакции I типа большая роль отводится избыточному синтезу реагинов, дефициту секреторного IgA и, главное, снижению Т-супрессорной функции лимфоцитов.
Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител. Реакция развивается под воздействием экзоаллергенов (микроорганизмы, ферменты, пыль, антибиотики и др.) и эндоаллергенов [инфекционное и(или) аллергическое воспаление, различные раздражители и другие факторы могут приводить к денатурации белков бронхиол и альвеол с последующим формированием эндоаллергенов —аутоаллергенов].
При иммунокомплексных реакциях III типа образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам классов G и М. Повреждающее действие образованного комплекса антиген — антитело реализуется главным образом через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов. Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла.
Тип IV (клеточный), при котором повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты, относится к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Основными медиаторами аллергической реакции IV типа являются интерлейкины — лимфокины (действуют на макрофаги, эпителиальные клетки) и лизосомные ферменты; возможна роль активации кининовой системы. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхиального секрета. Выделяющиеся лимфоцитами интерлейкины способствуют также привлечению к месту аллергической реакции других клеток воспаления с развитием персистирующей воспалительной реакции. Все это приводит к длительному нарушению бронхиальной проходимости.
В патогенезе БА определенная роль принадлежит местной «поломке» иммунной защиты: отмечается уменьшение секреторного IgA, нарушается система фагоцитоза, которая в органах дыхания обеспечивается в основном альвеолярными макрофагами. При нарушении их функции (воздействие лимфокинов и др.) резко снижается противовирусная защита организма (вследствие снижения продукции интерферона). Воспаление приобретает персистирующий характер.
Неиммунные механизмы. Известно, что, помимо антиген-зависимой дегрануляции тучных клеток, существует большое количество неспецифических факторов (токсины, ферменты, лекарства, различные макромолекулы и др.), вызывающих дегрануляцию тучных клеток неиммунным путем. Различные физические, механические и химические раздражители (например, дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух и др.), инфекционные агенты (без сенсибилизации и аллергизации) провоцируют рефлекторный бронхоспазм путем стимуляции рецепторов в дыхательных путях. Ранее считалось, что такая реакция осуществляется путем повышенной активности парасимпатической нервной системы. Однако в настоящее время этот механизм не считается основным. Обнаружена распространенная сеть нервных волокон неадренергической нехолинергичес-кой регуляции бронхов, содержащих мощные нейропептиды (нейрокин А и В, субстанцию Р, вазоактивный интенстинальный пептид и др.), которые имеют отношение к развитию большинства признаков обострения бронхиальной астмы.
Предполагают участие глюкокортикоидной недостаточности, дизова-риальных расстройств (гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия) и нервно-психических нарушений в формировании «нестабильного метаболизма» тучных клеток.
Недостаточность глюкокортикостероидов способствует развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2a и др., а также нарушению иммунокомпетент-ной системы (комплексное участие в патогенезе БА и иммунологических и неиммунологических механизмов).
Гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия воздействуют главным образом на а- и р-адренорецепторы, повышая активность ос-рецепторов и снижая активность р-рецепторов.
При нарушении бронхиальной проходимости, обусловленной любыми другими механизмами, также отмечается адренергический дисбаланс, выражающийся в преобладании системы гуанилатциклазы над системой аде-нилатциклазы. Кроме того, изменяется содержание внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы, усиливается поступление ионов кальция в клетку, нарушается обмен простагландинов.
Преобладание того или иного механизма в патогенезе БА позволяет выделить ее различные патогенетические варианты [Федосеев Г.Б., 1982; Чучалин А.Г., 1985].
Классификация.В последние годы в нашей стране с учетом принятого определения БА используется классификация, предложенная Г.Б. Федосеевым (1982). Она не отменяет классификацию, разработанную А.Д. Адо и П.К. Булатовым (1969), но развивает ее с учетом результатов новых исследований.
Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г.Б., 1982]
• Этапы развития Б А: 1) состояние предастмы, 2) клинически офор
мленная БА.
К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возникновения БА (острый и хронический бронхит, а также острая и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма, в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых выявляются эозинофилия крови и увеличенное содержание эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу возникшего астматического статуса БА считается клинически оформленной.
• Формы Б А: 1) иммунологическая, 2) неиммунологическая (в фор
мулировку клинического диагноза на включается).
• Патогенетические механизмы (клинико-патогенетические вариан
ты) БА: 1) атопический, 2) инфекционнозависимый, 3) аутоиммун
ный, 4) дисгормональный, 5) нервно-психический дисбаланс, 6) ад
ренергический дисбаланс, 7) первично измененная реактивность
бронхов.
Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основного из них представляют трудную и часто неразрешимую задачу, особенно для врачей поликлиник. Однако во всех случаях такая попытка оправдана, так как каждый из патогенетических механизмов предполагает определенный, свойственный только ему характер лекарственной терапии.
У одного больного возможно сочетание нескольких клинико-патогене-тических вариантов. В такой ситуации необходимо на момент обследования выделить основной для данного больного, так как это важно для проведения адекватной терапии. В процессе длительного течения Б А возможна смена патогенетического механизма.
• Тяжесть течения БА: 1) легкое течение, 2) течение средней тяжес
ти, 3) тяжелое течение.
При легком течении Б А обострения не длительные, возникают 2 — 3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.
Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями 3 — 4 раза в год. Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.
При тяжелом течении Б А обострения возникают часто (5 раз и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.
В ряде случаев разделение Б А по тяжести течения бывает условным. Так, при легком течении Б А больной может погибнуть от внезапно развившегося астматического статуса. В то же время возможна «спонтанная» ремиссия при довольно тяжелом течении болезни.
• Фазы течения Б А: 1) обострение, 2) стихающее обострение, 3) ре
миссия.
Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов Б А или астматического состояния.
В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и нетяжелыми. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения.
В фазу ремиссии исчезают типичные проявления БА: приступы удушья не возникают; полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов.
• Осложнения: 1) легочные: эмфизема легких, легочная недостаточ
ность, ателектаз, пневмоторакс, астматический статус и пр.; 2) вне-
легочные: легочное сердце (компенсированное и декомпенсирован-
ное с развитием правосердечной недостаточности), дистрофия мио
карда и др.
Примечания к классификации:
1. Первично измененная реактивность бронхов может быть врожденной и при
обретенной, проявляется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии
холодного воздуха, медикаментов, инфекции и др.
2. При инфекционнозависимом варианте БА необходимо указывать характер
инфекционной зависимости: стимуляция атопической реакции; инфекционная ал
лергия; формирование первично измененной реактивности бронхов. В тех случаях,
когда инфекция является аллергеном, Б А определяется как инфекционно-аллерги-
ческая.
Предлагаемая классификация, как и все остальные, не лишена недостатков, но более прогрессивна по сравнению с существующей. Настоящая классификация еще не утверждена, но позволяет более эффективно проводить патогенетическую терапию больных Б А.
Экспертами ВОЗ (1993) даны новые критерии тяжести БА, определяемой выраженностью клинических симптомов, объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь л/с) и пиковой скоростью выдоха (ПСВ, л/мин) — наиболее значимыми показателями выраженности обструкции дыхательных путей. Оценка по этим степеням тяжести Б А по-
зволяет осуществить так называемый ступенчатый подход к лечению больных: объем терапии должен повышаться при увеличении степени тяжести болезни.
Классификация БА, основанная на степени тяжести, наиболее важна, когда нужно принять решение о выборе терапии. Кроме того, предложение экспертов ВОЗ классифицировать БА по степени тяжести базируется на том, что нередко другие рубрики вышеприведенной классификации невозможно с достоверностью определить у всех больных.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения
• Легкое эпизодическое (интермиттирующее).
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
Ночные симптомы 2 раз в месяц.
ПСВ и OOBi: £ 80 % от должных.
Разброс показателей 20 — 30 %.
• Среднетяжелое.
Ежедневные симптомы.
Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
Ночные симптомы > 1 раза в неделю. ПСВ и ОФВ1 : 60-80 % от должных. Суточный разброс показателей > 30 %.
Постоянное наличие симптомов.
Ограничение физической активности из-за симптомов астмы.
Клиническая картина.Наиболее характерный признак БА — наличие приступов удушья. Однако клинический диагноз БА может быть поставлен с учетом оценки результатов всех трех этапов диагностического поиска, так как удушье встречается как симптом и при других заболеваниях. В связи с этим возникает на каждом из трех этапов необходимость ее дифференциации от заболеваний, составной частью которых является бронхоспастический синдром с развитием приступов удушья.
На I этапе диагностического поиска устанавливают: а) наличие приступов удушья, их особенности и связь с определенными факторами; б) аллергический анамнез (наследственную предрасположенность, непереносимость пищевых и лекарственных веществ); в) наличие предшествую-
щих заболеваний легких; г) влияние метеорологических факторов, физических усилий, дизовариальных расстройств и других причин на возникновение приступов удушья; д) эффективность проводимой ранее терапии; е) течение болезни, появление осложнений.
Больные жалуются на приступы удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), одышку и кашель. Характер кашля может быть разнообразным: чаще кашель сухой, надсадный, приступообразный или с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты. При развитии легочной недостаточности одышка беспокоит и в межприсгупный период. Повышение температуры тела может свидетельствовать об активности бронхоле-гочной инфекции. Затрудненное носовое дыхание, как правило, служит проявлением аллергической риносинусопатии (вазомоторный ринит, полипоз) — частого спутника или предшественника Б А (предастма). При расспросе больного необходимо уточнить частоту возникновения симптомов Б А в неделю, обратив особое внимание на ночные симптомы. Эти данные особенно важны для оценки тяжести течения болезни на момент обследования больного.
Данные анамнеза помогают установить связь развития приступов с воздействием определенных аллергенов и других факторов. Наиболее частой причиной обострения и развития БА является инфекция дыхательных путей; особенно велика ее роль в обострении болезни. Из анамнеза узнают о влиянии физического усилия (быстрая ходьба, смех и пр.), изменений метеорологических факторов (холод, повышенная влажность и др.), дизовариальных расстройств на возникновение приступов удушья. Знакомство с условиями труда помогает обнаружить профессиональную астму.
Изучение аллергологического анамнеза способствует диагностике ато-пического варианта БА. В подобных случаях можно получить сведения о поллинозе: обострения болезни имеют сезонный характер (чаще весной и летом), сопровождаются ринитом, конъюнктивитом. У таких больных бывают крапивница, отек Квинке; выявляется непереносимость пищевых продуктов, ряда лекарственных веществ; отмечается наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.
Ориентируясь на данные анамнеза, можно предположительно, а в ряде случаев и с уверенностью высказаться о так называемой аспириновой астме. Эти больные не страдают наследственной формой аллергических заболеваний. Их беспокоит нарушенное носовое дыхание (полипозные разрастания). Наиболее характерный симптом у таких больных — непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин и пр.), вызывающих астматические приступы. На этом этапе уже можно предположить простагландиновый механизм БА.
Указание в анамнезе на прием кортикостероидных препаратов свидетельствует о тяжести болезни, а эффективность приема — об иммунной форме Б А или кортикостероидозависимом ее варианте. Отсутствие эффекта от приема кортикоидных препаратов, особенно у больных с тяжелым течением Б А, делает предположение об аллергическом генезе Б А менее достоверным и практически исключает наличие у больного глюкокортикоид-ной недостаточности. Глюкокортикоиды неэффективны также при астме физического усилия.
Данные о развитии в прошлом астматического статуса свидетельствуют о тяжести течения заболевания и указывают на необходимость проведения терапии кортикостероидами. Наличие предшествующих заболеваний
органов дыхания (ХБ, ХП) предопределяет обычно тяжесть течения БА, отсутствие «светлых» промежутков.
Б А может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью принимать ежедневно противоастматические средства.
Другой тип течения БА характеризуется периодическими обострениями с заметно усиливающимися признаками бронхиальной обструкции и ремиссиями, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются или исчезают. Такое течение БА наиболее характерно для атопи-ческого варианта заболевания.
Значение I этапа диагностического поиска особенно велико для диагностики Б А в начальном периоде заболевания, когда все проявления астмы имеют эпизодический характер, а физикальное исследование не дает достаточной информации для постановки диагноза.
На II этапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни выявляют: а) внелегочные проявления аллергии; б) признаки бронхо-обструктивного синдрома; в) осложнения БА; г) другие заболевания, сопровождающиеся приступами бронхоспазма.
При обследовании кожных покровов иногда можно выявить изменения, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания. Эти изменения могут свидетельствовать об иммунологическом варианте БА. При аллергических формах БА могут быть конъюнктивиты (особенно часто у больных поллинозами). Сочетание Б А с экземой, нейродермитом, псориазом предрасполагает к тяжелому течению астмы. Грибковое поражение кожи, ногтевых лож может сопровождаться гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.
Часто можно выявить нарушение носового дыхания. Риниты и поли-поз рассматриваются как предастма. Гаймориты и другие синуситы служат очагом инфекции, который может провоцировать удушье.
При физикальном исследовании легких могут быть выявлены признаки эмфиземы. Появлению эмфиземы легких, а затем хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца часто способствует хронический бронхит. Он может присоединиться к БА, если она затяжная, а также может служить фоном, на котором развивается инфекционнозависимая Б А.
Аускультация легких помогает обнаружить признаки бронхиальной обструкции, для которой характерны изменение дыхания (удлиненный выдох), сухие, преимущественно свистящие, хрипы. Иногда при обследовании вне приступа удушья сухих хрипов может быть немного или они не прослушиваются. Форсированный выдох позволяет выявить скрытый бронхоспазм (появление или нарастание сухих хрипов).
Обязательно проводят аускультацию легких в положении больного лежа: количество сухих хрипов увеличивается при «вагусном» их механизме.
Постоянно выслушиваемые на определенном участке влажные звонкие («трескучие») мелкопузырчатые хрипы могут свидетельствовать о развившемся пневмосклерозе.
В случае астматического статуса отмечается уменьшение количества сухих хрипов при аускультации вплоть до развития «немого» легкого, несмотря на резкое нарастание удушья и одышки.
Объективное обследование больного помогает выявить симптомы других заболеваний («бабочка» на коже лица, лимфоаденопатия в сочетании с увеличением печени и селезенки, стойкое повышение артериального дав-
ления, упорная лихорадка и пр.), при которых возникают приступы брон-хоспазма, проявляющиеся удушьем (системная красная волчанка, узелковый периартериит, реже другие диффузные заболевания соединительной ткани). В таких случаях предполагаемый диагноз Б А становится маловероятным.
На III этапе диагностического поиска выявляют:
а) нарушение бронхиальной проходимости;
б) измененную реактивность бронхов;
в) характерные изменения при проведении аллергологического обсле
дования;
г) наличие очагов инфекции и признаков воспаления;
Спирография выявляет снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (OOBi), уменьшение коэффициента Тиффно (соотношения ОФВ] к ЖЕЛ в процентах) и процентного отношения OOBi к ФЖЕЛ — характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. При обострении БА значительно возрастают (на 100 % и более превышают исходный уровень) остаточный объем легких (ООЛ) и функциональная остаточная емкость (ФОЕ). Анализ спирограм-мы позволяет обнаружить признаки трахеобронхиальной дискинезии по наличию зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы (симптом Колбета— Висса). Эта дискинезия также способствует нарушению бронхиальной проходимости.
Пикфлоуметрия — определение пиковой объемной скорости выдоха — является непременным условием контроля за состоянием больного. Ее проводят утром (до приема лекарств) и вечером с помощью индивидуального карманного прибора — пикфлоуметра. Желательно, чтобы разброс утренних и вечерних значений ПСВ не превышал 20 %.
Пневмотахометрия выявляет преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, что служит ранним признаком бронхиальной обструкции.
Пневмотахография с построением кривой «поток —объем» позволяет диагностировать нарушение бронхиальной проходимости раздельно на уровне крупных, средних и мелких бронхов по данным экспираторного потока при легочном объеме, равном 75, 50, 35 % ФЖЕЛ. Для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой «поток — объем» на участке 50 — 75 % ФЖЕЛ, т.е. снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75 % ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).
По увеличению мощности выдоха при проведении пневмотахометрии и приросту показателей МОС75, MOCso, МОС25 по данным пневмотахометрии, проводимым после предварительного вдыхания больным бронхоли-тических (симпатомиметических и/или холинолитических) веществ определяют роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости и степень его выраженности.
С помощью этих же методов подбирают наиболее активный для данного больного ингаляционный бронхолитический (симпатомиметический или холинолитический) препарат.
Появление повышенного бронхиального сопротивления, зарегистрированного с помощью спирографии, пневмотахометрии и пневмотахогра-фии в ответ на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раз-
дражающих газов, пылей и ацетилхолина, свидетельствует об измененной реактивности бронхов.
Аллергологическое тестирование осуществляется только вне обострения заболевания и проводится с помощью набора разнообразных неинфекционных и инфекционных аллергенов.
Проводят кожные аллергические пробы (аппликационный, скарифи-кационный и внутрикожный способы нанесения аллергена). Выявленный аллерген можно наносить на конъюнктиву глаза, слизистую оболочку носа для оценки его провоцирующего действия. Наиболее достоверным методом специфической диагностики БА считают выявление специфической гиперреактивности бронхов с помощью ингаляционных провокационных тестов. Ингаляционно аллерген вводят с большой осторожностью, так как такой путь введения может спровоцировать тяжелый приступ БА или развитие астматического статуса. Установление аллергена и уточнение его провоцирующего действия — прямое доказательство аллергической природы БА.
Для специфической диагностики БА применяют также радиоиммуно-сорбентный тест, позволяющий количественно оценить IgE-антитела. Повышение уровня общего IgE подтверждает при соответствующих данных анамнеза атопический механизм развития БА (этот тест применяют при невозможности проведения аллергологического тестирования).
Лабораторные исследования помогают подтвердить предполагаемый диагноз, оценить эволюцию заболевания и эффективность проводимого лечения.
Появление эозинофилов в мокроте является одним из основных диагностических критериев Б А. Кроме того, диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте спиралей Куршмана и кристаллов Шарко —Лейдена. Эозинофильный лейкоцитоз представляет собой неспецифический признак и может служить проявлением общей аллергической реакции организма.
Лабораторные исследования помогают решать вопрос о наличии активного воспалительного процесса и степени его выраженности (увеличение острофазовых показателей).
При обострении БА и астматическом статусе особое значение имеет исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови (изменяющихся при увеличении дыхательной недостаточности).
Рентгенологическое исследование помогает выявить очаги инфекции (в придаточных пазухах, зубах, желчном пузыре) и установить наличие острого (пневмония) или обострения хронического воспалительного процесса в легких, эмфиземы легких и пневмосклероза.
По данным ЭКГ обнаруживают признаки развития компенсированного легочного сердца — гипертрофию правых отделов сердца (подробнее см. «Легочное сердце»). При подозрении на симптоматический характер бронхоспазма проводят дополнительное обследование по программе, определяемой предполагаемым заболеванием.
Астматический статус. Факторы, предрасполагающие к его развитию, почти всегда являются результатом неадекватной терапии. Чаще всего причинами его служат:
1) бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероид-ных препаратов;
2) резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной те
рапии;
3) обострение хронического или возникновение острого воспалитель
ного процесса в бронхолегочном аппарате неэффективно леченного;
4) неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;
5) злоупотребление снотворными и седативными средствами.
Критерии астматического (метаболического) статуса:
1) прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов;
2) развернутая клиническая картина удушья, которая может ослож
няться легочной обструкцией, гипоксемической комой, острым легочным
сердцем;
3) резистентность к симпатомиметическим и бронхолитическим пре
паратам;
4)гиперкапния; 5) гипоксия тканей.
Классификация астматического статуса: I стадия — затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам; II стадия — нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу, III стадия — гипоксемическая, гиперкапническая кома.
Стадия I клинически характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной, трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто повышением АД.
Из физикальных симптомов отмечают несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данными непосредственной аускультации легких (скудность хрипов, участки ослабленного дыхания).
Стадия I характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РОг составляет 60 — 70 мм рт.ст.) и нормо- или гипокапнией (показатели РСо2 нормальные или уменьшены в результате гипервентиляции и составляют менее 35 мм рт.ст).
Для II стадии характерно очень тяжелое состояние больного: бледно-серые влажные кожные покровы, учащенное поверхностное дыхание, при аускультации — «немое легкое» (хрипы почти не слышны), частый пульс малого наполнения, аритмия, снижение АД. Периоды безразличия у больного сменяются возбуждением.
Стадия II характеризуется более выраженной гипоксемией (Ро2 50 — 60 мм рт.ст.) и нарастающей гиперкапнией вследствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (Рсо2 50 — 70 мм рт.ст. и даже несколько выше).
В III стадии сознание отсутствует, тахипноэ, часто разлитой «красный» цианоз, нередко коллапс. Летальность на высоте астматического статуса достигает 5 — 20 %. Наиболее частые причины смерти — асфиксия вследствие позднего проведения реанимационных мероприятий, невозможность восстановления эффективной вентиляции легких.
Стадия III характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РОг 40 — 55 мм рт.ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РСог на уровне 80 — 90 мм рт.ст. и выше) с некомпенсированным респираторным ацидозом.
При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматического статуса может быть благоприятным.
Все вышеизложенное касалось так называемого метаболического (медленно развивающегося) астматического статуса. Кроме этого, существует немедленно развивающийся (анафилактический) астматический статус, обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с мгновенным высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.
Диагностика.Диагностика БА осуществляется на основании выявления определенных признаков.
Основные признаки: 1) наличие приступа удушья или его эквивалентов; 2) генерализованная обратимая бронхиальная обструкция; 3) эозинофилия в мокроте; 4) отсутствие заболеваний, сопровождающихся бронхоспастическим или бронхообструктивным синдромом (данный синдром — одно из проявлений болезни).
Дополнительные признаки: 1) клинико-аллергологи-ческий анамнез; 2) результаты аллергологического тестирования: а) для выявления аллергена — кожные пробы (аппликационные, внутрикож-ные, скарификационные); б) для уточнения специфичности аллергена — назальные, ингаляционные, конъюнктивальные (проводятся в стадии стойкой ремиссии); радиоаллергосорбентный тест; в) провокационные пробы (с ацетилхолином, гистамином) — при сомнительном диагнозе; 3) повышение содержания IgE в сыворотке крови; 4) эозинофилия крови.
Формулировка развернутого клинического диагноза БА учитывает:
1) основной клинико-патогенетический вариант БА (наиболее часто
встречаются инфекционнозависимый и атопический);
2) тяжесть течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое);
3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия);
4) осложнения: а) легочная недостаточность (степень); б) легочно-
сердечная недостаточность (степень); в) астматический статус (стадия);
г) другие осложнения.
Примечание. При инфекционной зависимости Б А рекомендуется указывать: 1) характер хронического поражения легких, на фоне которого развилась БА или которое сопутствует Б А; 2) характер инфекционной зависимости — инфекция, играющая роль аллергена, способствующая проявлению атопических реакций или же формирующая первично измененную реактивность бронхов.
Лечение.1. Неотложная терапия приступа БА; интенсивная терапия — при развитии астматического статуса.
2. Лечение в фазу обострения.
3. Лечение в фазу ремиссии.
Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа.
Легкий приступ больные, как правило, купируют самостоятельно. Используются лекарственные вещества в таблетках (эуфиллин) или в ингаляторах (сальбутамол, вентолин, фенотерол или беротек — Рг-адренос-тимуляторы; беродуал, сочетающий Рг-адреностимулирующий эффект с холинолитическим). При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожными инъекциями адреналина (0,3 мл 0,1 % раствора; рекомендуется молодым пациентам) или эфедрина (0,5 мл 5 % раствора) в сочетании с
папаверином (1 мл 2 % раствора) и антигистаминным препаратом (1 мл димедрола или супрастина).
Приступы средней тяжести у молодых пациентов с немедленным анамнезом купируют ингаляциями симпатомиметических средств или подкожным введением адреналина; при отсутствии эффекта внутривенно вводят эу-филлин. В случае сочетания приступа Б А с повышением АД молодым пациентам одновременно с эуфиллином можно вводить ганглиоблокаторы (пен-тамин, бензогексоний), пожилым — дроперидол. Иногда приступ проходит только после внутривенного введения преднизолона (60 мг).
Пожилым больным при среднетяжелом и тяжелом приступе, особенно при длительном анамнезе, внутривенно вводят эуфиллин, а при отсутствии эффекта — преднизолон.
При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизолона, существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния; проводится инфузионная терапия натрия гидрокарбонатом, изотоническим раствором хлорида натрия, особенно в тех случаях, когда приступ затягивается и очень плохо отходит мокрота. Прибегают к повторному введению эуфиллина и преднизолона. Больного обязательно госпитализируют.
При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза развития астматического статуса.
Лечение астматического статуса заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки. Она включает:
а) оксигенотерапию, терапию в виде непрерывной подачи кислородно-
воздушной смеси с относительно небольшим содержанием Ог(35 —40 %);
б) инфузионную терапию, при которой внутривенно вводят декстра-
ны, глюкозу, инсулин, 20 000 ЕД гепарина, натрия гидрокарбонат (под
контролем показателей кислотно-основного состояния) в общем количест
ве не менее 3 — 3,5 л в первые сутки с целью восполнения дефицита жид
кости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содер
жимого;
в) обязательное внутривенное введение кортикостероидов: гидрокор
тизона по 1 мг/ч на 1 кг массы тела, преднизолона по 60 — 90 мг каждые
2 — 4 ч при I стадии статуса; во II стадии суточную дозу преднизолона до
водят до 1000 — 1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу
стероидов ежесуточно уменьшают на 25 % до минимальной. Лечение аст
матического статуса исключает использование средств симпатомиметичес-
кого действия, если он развился в результате их передозировки.
В качестве бронхорасширяющего средства используют эуфиллин; показанием для его отмены является развитие частой экстрасистолии.
Для разжижения мокроты используют щелочное питье, паро-кисло-родные ингаляции. Мочегонные средства показаны лишь при возрастании центрального венозного давления до 150 мм вод.ст. и выше. При сопутствующей гипертензии в небольших дозах назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), они же улучшают легочное кровообращение.
Активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для улучшения выделения содержимого бронхов.
Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативной терапии, является показанием для применения искусст-
венной вентиляции легких, лечебной бронхоскопии и проведения бронхо-альвеолярного лаважа с «отмыванием» и удалением бронхиального содержимого.
Лечение анафилактического варианта астматического статуса требует проведения немедленной парентеральной лекарственной терапии: внутривенного введения 0,3 — 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно внутривенно 120 мг преднизолона (200 — 400 мг гидрокортизона) с последующим переходом на внутривенное капельное введение этих же препаратов. Одновременно можно добавить 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина, вводя его струйно на 10 мл изотонического раствора.
При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фторотановый наркоз и переводят больного на ИВЛ.
После купирования приступа Б А проводят плановую терапию, основные направления которой сформулированы ниже.
• Обучение пациента для создания более тесного сотрудничества с
врачом при лечении Б А.
• Повторный контроль за функциональным состоянием органов ды
хания и оценка в динамике полученных данных.
• Выявление и устранение причинно-значимых факторов внешней
среды.
• Разработка плана долгосрочного лечения больного с учетом его ин
дивидуальных особенностей.
• Разработка плана лечения обострений БА.
• Обеспечение систематического наблюдения за состоянием больного
с корректировкой при необходимости плана лечения.
Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения заболевания и в период ремиссии, имеют свои особенности.
Лечение больного БА в период обострения, помимо купирования приступа, включает ряд различных мероприятий.
▲ Устранение контакта с выявленным аллергеном. А Лекарственная противовоспалительная терапия.
Глюкокортикоидные препараты в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами при лечении Б А. Их можно применять местно (ингаляционно) или системно (внутрь или парентерально). Способ введения во многом определяется особенностью течения заболевания.
Ингаляционное введение кортикостероидных препаратов оказывает местный эффект и дает минимум побочных эффектов. К числу короткодействующих препаратов относятся бекотид и бекломет (беклометазон дипропионат); их следует применять 4 раза в день. Такие препараты, как ингакорт (флунисолид), фликсотид (флютиказон пропионат) и пульми-корт турбухалер (будезонид), характеризуются большей продолжительностью действия, что позволяет использовать их для надежного контроля за течением БА 2 раза в сутки. Ингакорт выпускают в комплектации вместе со специальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхательные пути, а также дополнительно снижает риск местных и системных побочных эффектов.
В настоящее время считается желательным применение всех дозированных ингаляторов вместе со спейсером.
Если высокие дозы ингалируемых кортикостероидных препаратов (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, добавляют кортикостероиды внутрь. При выраженной эозинофилии крови местное введение кортикостероидов сочетается с приемом гормональных препаратов внутрь в виде так называемых толчков: 3 дня по 20 — 25 мг преднизолона (или другого глюкокортикоида в адекватной дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы, заканчивать прием не позднее 5 —6 ч вечера.
При тяжелом течении Б А кортикостероиды назначают постоянно, начиная с максимальной для больного дозы (30 — 40 мг преднизолона), затем постепенно дозу снижают и переходят на поддерживающую терапию.
Противовоспалительным эффектом обладает также натрия хромогли-кат (интал, ломудал, кромолин), который эффективен при лечении большинства больных атопической (аллергической) Б А и, кроме того, иногда дает положительный эффект у больных «аспириновой» астмой и астмой физического усилия. Препарат вводят ингаляционно в виде сухого порошка (с использованием спинхайлера) или в виде распыляемого раствора (с помощью дозированного ингалятора). Лечение следует начинать с двух ингаляций препарата 4 раза в сутки; при достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию.
В последние годы появился новый противовоспалительный препарат, также вводимый ингаляционно, — тайлед (натрия недокромил). Назначаемый по 2 —4 ингаляции в сутки, он дает возможность контролировать легкое персистирующее течение БА. У части больных средиетяжелым и иногда тяжелым течением БА его назначение позволяет уменьшить дозу применяемых кортикостероидов.
При затрудненном дыхании за 15 мин до ингаляции противовоспалительного препарата больной должен сделать 1 — 2 вдоха бронхолитика. Комбинированным препаратом, содержащим в одном аэрозоле полную дозу интал а и уменьшающую дозу бронхолитического препарата (50 мкг беротека), является дитек.
▲ Бронхолитическая терапия: 1) бронхолитические препараты парентерально, в свечах или перорально. Препаратом выбора остается эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капель-но) или теофиллин (по 0,3 г в свечах предпочтительнее на ночь), эуфиллин по 0,15 г в таблетках после еды 3 — 4 раза в день. Применяют препараты эуфиллина пролонгированного действия (теопек, теодур и др.). Эти препараты являются базисными и назначаются всем больным (при условии хорошей переносимости); 2) симпато-миметические и(или) холинолитические препараты назначаются в дозированном аэрозоле, как правило, при появлении предвестников приступа удушья. Постоянное применение этих препаратов в ингаляторах не рекомендуется во избежание побочных эффектов (тахикардия, повышение АД, нарушения ритма сердца); р2-адреностиму-ляторы эффективны при Б А, вызываемой физической нагрузкой, точно так же как и блокаторы медленных кальциевых каналов [Чу-чалин А.Г., 1985].
В настоящее время наряду с ингаляционными р2-агонистами короткого действия — фенотеролом (беротек), сальбутамолом (вентолин), тербутали-ном (бриканил) и др., длительность бронхолитического действия которых составляет 4 —6 ч, применяют пролонгированные р2-агонисты с продолжительностью действия более 12 ч, в частности сальметерол (серевент).
Применяют симпатомиметики длительного действия также в форме таблеток (вольмакс и др.). Они показаны для приема внутрь на ночь при ночных приступах Б А.
Ингаляционные холинолитики — ипратропиум бромид (атровент) — имеют определенные преимущества перед р2-агонистами у лиц пожилого возраста. Применяют атровент также в комбинации с фенотеролом (беро-теком) под названием беродуал.
С учетом тяжести течения БА предлагается ступенчатая схема лечения заболевания с применением вышеописанных средств.
Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы
• I ступень (лечение легкой персистирующей БА): ингаляцион
ные Рг-агонисты короткого действия применяют «по требованию»
не более 3 раз в неделю; игаляционное введение хромогликата на
трия (интала), или хромогликата натрия недокромила (тайледа),
или рг-агониста короткого действия рекомендуется перед предпола
гаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
• II ступень (лечение Б А средней тяжести): ежедневная ингаля
ционная противовоспалительная терапия — хромогликат натрия
(интал) или кортикостероидные препараты в дозе 200 — 500 мкг.
При необходимости увеличивают дозу кортикостероидов до 400 —
700 мкг (или при ночных приступах добавляют пролонгированные
бронходилататоры). Ингаляционные р2-агонисты короткого дейст
вия (используют не чаще 3 — 4 раз в день).
• III ступень (лечение Б А средней тяжести): ингаляционные
кортикостероидные препараты по 800 — 1000 мкг ежедневно; приме
няют пролонгированные теофиллины или пероральные рг-агонис
ты, или ингаляционные р2-агонисты пролонгированного действия
(особенно при ночных приступах); можно назначать антихолинер-
гические препараты; в случае необходимости применяют ингаляци
онные рг-агонисты короткого действия, но не чаще 3 — 4 раз в день.
• IV ступень (лечение БА тяжелого течения): ингаляционные
кортикостероидные препараты по 800—1000 мкг в день; пролонги
рованные теофиллины и/или пероральные или пролонгированные
Рг-агонисты; при необходимости назначают р2-агонисты короткого
действия (как правило, утром) ингаляционно, но не чаще 3 — 4 раз
в день. Можно применять антихолинергические препараты. В тера
пию включаются кортикостероидные препараты (перорально еже
дневно или по альтернирующей схеме).
а Дополнительная патогенетическая терапия:
1) муколитические препараты в виде ингаляции (ацетилцистеин) или таблеток (мукалтин, лазолван), настои и отвары термопсиса назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. Хорошее секретолитическое действие оказывают горячее щелочное питье и йодистые препараты (3 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день; следует помнить о возмож-
ной непереносимости препарата: слезотечение, ринорея, усиление бронхоспазма);
2) антибактериальную терапию проводят при обострении воспа
лительного процесса в бронхолегочной системе у больных с
инфекционнозависимой БА;
3) лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае
отсутствия эффекта от лекарственной терапии у больных при
сопутствующем катарально-гнойном и гнойном эндобронхите
(местно вводят антибактериальные средства, предпочтение
оказывается 1 % раствору диоксидина). При необходимости
эндобронхиально вводят кортикостероиды (гидрокортизон);
4) антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин) инги-
бируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьше
нию выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препара
ты показаны больным при сочетании БА с ишемической болез
нью сердца и при астме «физического усилия»;
5) антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении Б А:
а) антигистаминные препараты блокируют Нгрецепторы,
уменьшая действие гистамина на гладкую мускулатуру брон
хов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применя
ют лишь при лечении больных БА с четкими клиническими
признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к
поносам, гиперемия лица), в) ингибиторы калликреина — тра-
силол, контрикал (по 10 000 ЕД) — вводят внутривенно ка-
пельно при затянувшихся приступах Б А. Используют также
гепарин, улучшающий микроциркуляцию. В настоящее время
применяют две генерации антагонистов Hi-рецепторов. Пре
параты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин,
пипольфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздей
ствий (снотворное, вызывает сухость во рту, тахикардию,
задержку мочи и т.д.), что резко ограничивает их применение.
Препараты второго поколения — астемизол, кларитин и др. —
лишены этих недостатков. Кроме того, помимо блокады Нгре-
цепторов, в высоких дозах они уменьшают выделение медиато
ров из тучных клеток и базофилов. Комбинацию сосудосужи
вающего средства с лоратадином (псевдоэфедрин сульфат 120 мг
и лоратадин 5 мг) — клариназе — с успехом применяют (по 1
таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;
6) новое направление в лечении Б А — применение антагонистов
лейкотриеновых рецепторов — препарата аколата (зафиру-
лакста) по 20 мг внутрь 2 раза в день;
7) физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной
клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иг-
лорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в ком
плексной терапии БА.
▲ Симптоматическая терапия. При лечении Б А применяют: 1) корректоры иммунных нарушений — тималин, рибомунил, бронхомунал — назначают больным со склонностью к рецидивирующим инфекционным процессам органов дыхания, трудно поддающимся антибактериальной терапии;
2) экстракорпоральные методы — плазмаферез и гемосорбция,
эффективные у больных атопической формой БА с широким
спектром аллергенов при аутоиммунной Б А;
3) психотропные и седативные средства (седуксен, реланиум и
пр.), психотерапия — при выраженных невротических реак
циях у больных БА;
4) противокашлевые препараты (тусупрекс, бромгексин, либек-
син) — при упорном кашле; при сухом надсадном кашле реко
мендуются кодеин, дионин, стоптуссин.
Лечение больного БА в фазу ремиссии включает:
устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов;
специфическую гипосенсибилизацию (проводится при установленном аллергене);
неспецифическую гипосенсибилизацию (лечение гистаглобулином);
санацию очагов инфекции (как правило, оперативную);
бронхолитические препараты в подобранных ранее дозах;
поддерживающие дозы интала (при его эффективности) или кетоти-фена;
кортикостероиды в аэрозоле;
постоянные занятия ЛФК и другие физиотерапевтические процедуры;
санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, курорты с горным морским воздухом).
Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его — научить больного жить с бронхиальной астмой, широко используя «партнерство» врача и больного в лечении заболевания. Пациенты, проходя занятия в «астмашколе», увеличивают объем знаний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Закрепляются знания в процессе индивидуального общения врача и больного.
Прогноз.Прогноз при БА различный в зависимости от клинико-пато-генетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционнозависимой), тяжести и характера течения, эффективности терапии.
Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как терапевта, так и врача-аллерголога.
Профилактика.Первичная профилактика БА состоит как в лечении больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения Б А (повышенная чувствительность к ацетилхолину и др.).
Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритан-тов и других факторов, которые могут привести к развитию болезни (ги-поаллергенная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физкультурой и пр.).
При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии,
применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-и психотерапию, ЛФК, баротерапию, санаторно-курортное лечение. Показано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9710 — | 7346 — или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник