Приступы бронхиальной астмы ситуационные задачи

Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такой задачи, как быстрое и самостоятельное принятие решений, которое также называют «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности и значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.

Краткое содержание статьи

Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.

Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС – 92 за 1 мин. АД – в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.

Ответы к поставленной ситуационной задаче:

атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.

Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.

После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.

1. Необходимо озвучить диагноз.

2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.

астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).

Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.

Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).

1. Необходимо дать клинический диагноз.

данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни – хроническое.

Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был

отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.

Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.

1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.

2. Следует найти причины обострения самочувствия.

стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
самостоятельная отмена назначенных лекарств.

Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами – значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови – эозинофилы 6%.

1. Назвать вид бронхиальной астмы.

2. Возможная профилактическая терапия.

3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.

4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.

5. Решение проблемы трудоспособности пациента.

имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание – семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта – повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
обычная работоспособность.

Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.

1. Обосновать главные этиологические причины астмы.

2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.

3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.

4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?

5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?

Ответы к ситуационной задаче:

ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
показатель тяжести заболевания – средняя;
ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

источник

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В осенне-весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В анализе крови эозинофилов 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2)Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3)Какое лечение при очередном приступе удушья?

4)Патофизиология приступа удушья?

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: Больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД — 30 в мин., поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразная, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД — 120/70 мм рт.ст. Пульс 120 в мин. Температура – 38 О С. Лейкоцитов 13х10 /л.

1) Определите стадию астматического статуса и его вероятную причину.

2)С каких препаратов начнете оказание неотложной помощи?

3)Какие еще препараты следует назначить больной?

4)С учетом чего следует проводить антибактериальную терпию?

5)Что делать при неэффективности лечения?

Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6 О С, ЧД — 20 в мин. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие свистящие хрипы. Пульс 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст.

1) Какое заболевание помимо бронхита можно диагностировать? Сформулируйте диагноз.

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

4)Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня и дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное.

При объективном осмотре патологии не выявлено. Уровень иммуноглобулина Е повышен.

1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больного?

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

4)Какие могут быть характерные изменения в анализах мокроты?

5)Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиальной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Последние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, после которых сохраняется затрудненное дыхание. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры. Приступ купируется внутривенным введением эуфиллина.

Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.

1) Какая форма бронхиальной астмы?

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

4)Какое лечение показано, кроме применения бронхолитиков?

5)Какое обследование необходимо провести для назначения антибактериального лечения?

Больная 3 года страдает бронхиальной астмой. Получает сальбутамол и интал ежедневно. Последнюю неделю приступы удушья участились, появились ночные приступы. Применяет сальбутамол до 10 раз в день. Так как эффект сальбутамола недостаточный, стала пытаться снимать приступы удушья инталом.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) В чем ошибочность тактики больной?

4)К какому осложнению может привести такая тактика?

5)Какое лечение рекомендуется в данной ситуации?

У больного, страдающего бронхиальной астмой преимущественно ночные приступы удушья 3-4 раза в неделю. Пользуется беротеком. Приступы после его применения проходят через 20-30 минут, но частота приступов не уменьшается.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Какие бронхолитики следует рекомендовать больному?

4) Какое еще лечение следует добавить больному и почему?

5)Основные осложнения бронхиальной астмы

У больного с бронхиальной астмой приступы удушья 3-4 раза в неделю, ночные приступы 1-2 раза в неделю. Пользуется сальбутамолом. Эффект хороший.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Какая степень тяжести бронхиальной астмы у больного по клиническим данным?

4) Какое значение ОФВ1 соответствует данной степени тяжести?

5) Оцените достаточность терапии. Если она недостаточная, то что бы Вы добавили?

У больной бронхиальной астмой тяжелый затяжной приступ удушья. После ингаляции 4-х доз беротека лучше не стало. Вызвала скорую помощь.

При осмотре дистанционные свистящие хрипы. При аускультации дыхание резко ослаблено, местами не выслушивается, хрипов нет. ЧД — 30 в мин. Пульс — 100 в минуту, АД — 110/60 мм рт.ст.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Что случилось с больной?

4) Окажите помощь как врач скорой помощи.

5) Решите вопрос с госпитализацией (если есть необходимость, то куда?)

Эталоны ответов:

1)Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2)Прекращение курения, ингаляции интала или кетотифен (задитен) внутрь

3)Ингаляции бета2-агонистов: беротек, сальбутамол, астмопент. При неэффективности повтоные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон внутрь, эуфиллин внутривенно (или алупент, адреналин подкожно, эфедрин внутримышечно). Учитывая ночное возникновение приступов удушья, вместо бета2-агонистов можно применять атровент или травентол.

4)Генерализованная бронхиальная обструкция.

1)У больной II стадия астматического состояния («немое легкое»). Вероятным провоцирующим фактором является бронхиальная инфекция.

2)Большие дозы кортикостероидов внутривенно (гидрокортизон 300 мг, преднизолон 150 мг)

3)Эуфиллин внутривенно, увлажненный кислород через нос, гидратирующая терапия, антибиотики широкого спектра.

4)С учетом антибиотикограммы

5)Методы дыхательной реанимации (ИВЛ, лаваж).

1)Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, средней тяжести.

2) Наследственная предрасположенность, аллергены

3)Приступ экспираторного удушья, сухие дискантовые хрипы, эффект сальбутамола.

4)Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, мокроты.

5)Антибиотики, муколитики, бронхолитики.

2)Наследственная предрасположенность, аллергены

3) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

4) Эозинофилы, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

5) Стабилизаторы мембран тучных клеток.

2)Наследственная предрасположенность, аллергены

4) Антибактериальное, муколитики.

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

3)Нельзя превышать дозу бета-2-агонистов более 6-8 доз в сутки. Интал не используют для снятия приступа удушья.

4)Развитие астматического состояния.

5)Глукокортикостероиды внутрь, бета-2-агонисты не более 6-8 доз в день, эуфиллин внутривенно, муколитики.

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

3)Ингаляционные холинолитики (атровент, травентол) или комбинированный препарат беродуал.

4)Так как у больного клинически средняя степень тяжести бронхиальной астмы, базисная терапия должна включать ингаляционные противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды).

5) астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хронический бронхит, легочное сердце

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

4)ОФВ1 от 60% до 80% от должного уровня, суточные колебания показателя от 20 до 30%

5)Терапия недостаточная. Необходимо добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

3)Астматический стату II стадии («немое легкое»).

4)Внутривенно глюкокортикостероиды (гидрокортизон по 250-300 мг, преднизолон по 90-120 мг), преднизолон внутрь 50-60 мг, эуфиллин внутривенно, ингаляция кислородом.

5)Необходима госпитализация в специализированное отделение в палату интенсивной терапии.

11.Перечень и стандарты практических умений:

1.Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями органов дыхания

2. Уметь провести объективное обследование больного с патологией органов дыхания (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

3. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови, мокроты клинические, биохимические, анализ мокроты, посев мокроты)4. Оценить функцию внешнего дыхания (спирография, ОФВ, ЖЕЛ, и т.д).

4. Уметь оценить рентгенологические данные при диффузных заболеваниях легких.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

№ 1 Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа.

Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ — 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина — заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника — крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пациентка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. ЧД — 22 в минуту, на коже кистей — экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких — коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС — 96 в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты -4,5 млн, ЦП — 0,79, лейкоциты — 8,0 тыс. (с/я — 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы — 13%, моноциты — 3%, СОЭ — 10 мм/ч.

В анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты — 1-5 в поле зрения, эозинофилы — 20-40-60 в поле зрения, эритрицитов нет, спирали Куршмана — 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена — 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены.

ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ₁ — 55%, МОС 25 — 66%, МОС 50 — 42%, МОС 75 — 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, — 84%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 59%, МОС 75 -58%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациентки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром — бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы по роду профессиональной деятельности, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и антибиотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким образом, на основании результатов 1-го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз бронхиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежедневные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поставить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, которые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом.

На 2-м этапе диагностического поиска объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии — экзематозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома — при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие диффузного «теплого» цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких — признак викарной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, 2-й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после 1-го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

На 3-м этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно-инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови — признак общей аллергической реакции; эозинофилы мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена — подтверждение местной аллергической реакции. Обнаружение в мокроте спиралей Куршмана свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (постбронхо-дилатационный тест положительный, прирост ОФВ₁ — 29%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ₁ 15%) — обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополнительные критерии заболевания: клинико-аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиме-тики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляционные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов.

№ 3 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа.

Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в дневное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД — 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 86 в минуту, ритм правильный, шумов нет. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты — 4,5 тыс. (с/я — 63%), эозинофилы — 12%, лимфоциты — 21 %, моноциты — 4%, СОЭ — 12 мм/ч.

В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты — 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы — 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана — 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена — 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.

ФВД: ЖЕЛ — 90%, ОФВ, — 68%, МОС 25 — 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 — 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ₁—92%, МОС 25 — 86%, МОС 50 — 78%, МОС 75 — 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхательной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состояния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.

Выявленные изменения на 2-м этапе диагностического поиска при объективном обследовании подтверждают наличие бронхообструктивного синдрома (сухие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, развившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

На 3-м этапе диагностического поиска обнаруживаются как основные, так и дополнительные критерии заболевания: эозинофилия крови — показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена — подтверждение аллергического поражения бронхов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ₁ — 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ₁>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ₁ до 68% характеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены признаки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотнение их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологическое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поиска не выявил какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся схожей клинической симптоматикой.

На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо

ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.

№ 1 Пациент В., 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле.

Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до 39,0°С, появились головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол), без существенного эффекта. На третий день заболевания появились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до 38,5°С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС — 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты -13,5 х 10 9 /л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты — 53%, СОЭ — 28 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больного выявляются общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации), а также признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием). Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижающих средств характерны для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, свидетельствует о развитии сухого плеврита.

На 2-м этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита — шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки при дыхании может быть связано с тем, что пациент из-за болей «щадит» пораженную сторону.

На 3-м этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютньш лимфоцитоз в гемограмме повьппает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных полостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делают маловероятным наличие других легочных заболеваний и позволяют расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии.

Таким образом, клинический диагноз можно сформулировать так: «Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии».

Так как плеврит имеет вирусную этиологию, больной не нуждается в антибиотикотерапии. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а также противокашлевые средства (кодтерпин, терпинкод, синекод) для уменьшения сухого непродуктивного кашля.

№ 2 Пациентка М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что неделю назад у больной после переохлаждения отмечены повышение температуры тела до 38,8°С, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Самостоятельно принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, несмотря на то, что сохранялись лихорадка и кашель. На пятый день болезни стала нарастать одышка, появились резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, в дальнейшем их интенсивность значительно уменьшилась.

При осмотре обращает на себя внимание отставание левой половины грудной клетки при дыхании, слева над нижней долей притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого. АД — 120/80 мм рт. ст. ЧСС — 115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты — 16,5 х 10 9 /л (п/я — 12%, с/я — 70%), СОЭ — 43 мм/ч.

На рентгенограмме в проекции нижних отделов левого легкого определяется гомогенное затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка 4-го ребра; тень средостения несколько смещена в правую сторону.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больной выявляются признаки поражения органов дыхания (кашель с мокротой, одышка), а также общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации). Острый дебют позволяет заподозрить в качестве основного заболевания пневмонию. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, характерны для сухого плеврита; ослабление болей с усилением одышки — возможный признак накопления экссудата в плевральной полости (со слов пациенки, боль сменилась на одьпнку).

На 2-м этапе диагностического поиска при физическом исследовании определяется синдром скопления жидкости в левой плевральной полости: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, резкое ослабление дыхательных шумов в этих же отделах. Полученные на 2-м этапе диагностического поиска данные подтверждают ранее высказанное предположение о развитии плеврита как осложнения пневмонии.

3-й этап диагностического поиска позволяет рентгенологически подтвердить наличие плеврита (гомогенное затемнение с границами по линии Дамуазо, смещение средостения в здоровую сторону). В клиническом анализе крови определяются неспецифические острофазовые показатели (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), что также соответствует картине острого воспалительного заболевания.

Клинический диагноз: «Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого (?). Левосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит».

На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость необходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому и цитологическому исследованию.

№ 3 Пациент С, 48 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость.

Из анамнеза известно, что за три недели до поступления у пациента стали возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время и в покое. К врачу не обращался. В день поступления возникли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным потом, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. По данным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда.

Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до 38,0°С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердечной тупости. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты — 12,3 х 10 9 /л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе диагностического поиска очевидна типичная клиническая картина ангинозной формы инфаркта миокарда (интенсивные загрудинные боли, купированные только наркотическими анальгетиками, динамика ЭКГ и ферментов крови). Ухудшение состояния больного на третьей неделе пребывания в стационаре требует проведения дифференциально-диагностического поиска. Прежде всего необходимо думать о внутрибольничной пневмонии. В то же время не следует забывать такое осложнение инфаркта миокарда как синдром Дресслера, характеризующийся аллергическим полисерозитом.

На 2-м этапе диагностического поиска подтверждается гипотеза о поражении серозных оболочек — аускультативно определяются шум трения плевры и шум трения перикарда. Аускультативные признаки пневмонии не выявлены. Таким образом, у пациента наиболее вероятно развитие постинфарктного синдрома Дресслера.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены характерные изменения в гемограмме — эозинофилия (до 10%) и увеличение СОЭ, подтверждающие аллергическую (аутоиммунную) природу заболевания.

Клинический диагноз: «ИБС — острый инфаркт миокарда (дата), осложненный развитием постинфарктного синдрома Дресслера».

К стандартной терапии у больного, перенесшего инфаркт миокарда (В₂-адреноблокаторы, аспирин, статины и ингибиторы АПФ), следует добавить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а при их неэффективности — глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом.

источник

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

5. Определите тактику лечения, показания для госпитализации

6. Назначить комплексное лечение: медикаментозное, диетотерапия, ЛФК, фитотерапия.

Больной 38 лет, водитель дальних перевозок, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, потливость, кашель с отделением гнойной мокроты, одышку при ходьбе.

В течение 4 лет отмечает кашель и его усиление в осенне-зимний период с отделение слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. В анамнезе частые обострения бронхита, получал стационарное лечение 2 года назад, выписан с улучшениями. Курит 20 лет, последние 3 месяца пытается бросить курить. Отмечает аллергию к тетрациклину, пенициллину.

При объективном исследовании состояние средней тяжести. Температура 37,40. Питания повышенного, вес 96 кг, рост 172 см. Кожные покровы с цианотичным оттенком, кисти рук теплые. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, ограничение подвижности нижних краев легких. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии над легкими – коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 94 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык обложен у корня налетом, живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги.

Показатели функции внешнего дыхания: мощность выдоха 2,6 л/сек, мощность вдоха 3,1 л/сек, ОФВ1- 62% от должных величин, ЖЕЛ – 72 % от должных величин, МВЛ-58 % от должных величин. ОАК: лейкоциты – 10х109/л, Нв — 120 г/л, СОЭ — 18 мм\час.

1. Сформулируйте клинико-функциональный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и степени функциональных нарушений.

3. Проведите экспертизу трудоспособности, сроки временной нетрудоспособности.

4. Назначить комплексное лечение: медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.

5. Определить группу диспансерного наблюдения и план лечебно-профилактических мероприятий.

Больной 20 лет, студент, предъявляет жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и приходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства страдает аллергическим ринитом. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Достаточного питания: вес 76 кг, рост 181 см. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, межреберные промежутки равномерные. Пальпаторно: голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над легкими – легочный звук, подвижность нижних краев легких 3-5 см. Над легкими выслушивается ославленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 76 уд/мин, АД 116/70 мм рт. ст. Язык обложен умеренно налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, мочеиспускание не нарушены.

При рентгенологическом исследовании органов дыхания патологии не обнаружено. В анализе крови лейкоциты — 6,2×109/л, эозонофилов-6%, СОЭ — 16мм/час

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определить трудоспособность.

4. Выбрать тактику ведения пациента.

5. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение

6. Определить диспансерную группу наблюдения.

7. Составить план комплексных реабилитационных мероприятий.

Больная 38 лет, библиотекарь, предъявляет жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке. С детства отмечает аллергию на отдельные продукты питания: апельсины, сухое молоко, шоколад. Последние 5 лет в весеннее время года в период цветения деревьев отмечает заложенность носа. Получала противорецидивное лечение у аллерголога. Гормональное лечение получала в капельнице при стационарном лечении 2 года назад, выписана с рекомендациями приема преднизолона по 5 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы гормона. Больная прекратила прием преднизолона самостоятельно. После относительного периода благополучия вновь ухудшилось состояние в последние 3 месяца. Вызывала на дом врача скорой помощи по поводу приступа удушья. Для купирования приступа удушья использовали инъекцию эуфиллина, в настоящее время больная продолжает ингаляции беротека до 3 раз в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. Питания достаточного. Температура тела 37,6°.Грудная клетка бочкообразной формы. Частота дыхания — 20 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких сухие дискантовые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс — 90 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, у корня обложен налетом, живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области болезненности не вызывает. Стул, диурез не нарушены.

На обзорной рентгенограмме: повышенная прозрачность легочных полей, корни расширены, тяжистые с неровными контурами. Уплощение купола диафрагмы справа.

1. Сформулировать клинико-функциональный диагноз.

2. Назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза и установления степени функциональных нарушений.

3. Определить трудоспособность, показания для госпитализации

4. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.

5. Определить лечебную тактику.

6. Определить группу диспансерного наблюдения, составить план противорецидивного профилактического лечения.

Больной 52 лет, грузчик, предъявляет жалобы па одышку в покое, кашель с выделением значительного количества гнойной мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечаeт постепенно усиливающуюся одышку, около 2 месяцев тому назад появились отеки на голенях.

Часто употребляет алкоголь.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, кисти теплые. На коже туловища и передней поверхности живота выраженная сеть подкожных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна, при перкуссии звук с коробочным оттенком, легких опущены на 1 ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении больного набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс 110 и минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 3 см ниже реберной дуги, край плотный, малоболезненный. Отечность голеней. Отмечает запоры. кал с кровью, частое мочеиспускание.

1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

2. Какие исследования необходимы при подтверждении диагноза?

3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.

4. Провести экспертизу трудоспособности.

5.Определите показания для направления больного па МСЭК.

Больная, 46 лет, страдает 15 лет БА, принимает преднизолон 10 мг, в течение последних 5 лет приступы учащаются, усиливаются при простудных заболеваниях. Неделю назад на фоне ОРВИ с явлениями ларинготрахеита, появились приступы удушья, купировала беротеком. Со вчерашнего дня одышка усилилась, воспользовалась ингалятором более 3 раз. Объективно: состояние тяжелое. ЧД 28 в минуту. Диффузный теплый цианоз. Положение вынужденное. Дыхание громкое, со свистом. Набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка в инспираторном положении, участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Нижние границы легких: по средней подмышечной линии — IX ребро, по лопаточной — XI. Перкуторно — коробочный звук. При аускультации — резко удлинен выдох, выслушивается незначительное количество незвучных сухих хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент П тона над легочной артерией. Живот безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней.

1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.

4. Провести экспертизу трудоспособности.

5.Определите показания для направления больного на МСЭК.

6. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

7. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК

Учебно-исследовательская работа студентов

1. Скрининговые методы выявления факторов риска бронхиальной астмы.

2. Основные положения международного консенсуса по БА

3. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности.

4. Принципы первичной, вторичной профилактики БА

5. Современные принципы ведения больных бронхиальной астмой.

6. Немедикаментозные методы реабилитации при бронхиальной астме.

7. Санаторно-курортное лечение больных БА.

8. Организация работы астма-школы в поликлинике.

Ответы к ситуационным задачам

1. Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая) форма, средней тяжести (Ш ступень), стадия обострения. Приступ удушья. Осл.: ДН II ст.

2. Бронхолитики (метилксантины, симпатомиметики)

3. Противовоспалительная базисная терапия стабилизаторами мембран тучных клеток (тайлед, интал). При неэффективности – ингаляционные глюкокортикоиды. Неспецифическая гипосенсибилизация под наблюдением аллерголога.

4. Спирография, анализ крови на выявление специфических IgE, консультации аллерголога.

5. Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу (снижение показателей пробы Вотчала-Тиффно, уменьшение пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии).

источник

Пациентка 43 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД — 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)

1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?

(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)

2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).

3. Обоснуйте необходимость обращения медицинской сестры в клиническую, биохимическую лабораторию, отделение функциональной диагностики.

(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)

4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.

(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)

5. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.

(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)

6. Выпишите рецепт на эуфиллин а ампулах для внутривенного введения.

Вы – медсестра приемного отделения стационара. К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент 39 лет с диагнозом «Бронхиальная астма средней степени тяжести, ухудшение течения». Во время заполнения паспортной части истории болезни состояние пациента ухудшилось: ему стало трудно разговаривать, возникла резкая экспираторная одышка, свистящее дыхание, «посинел». Вы успели выяснить, что сегодня пациент пользовался карманным ингалятором более 10 раз.

Объективно: Состояние пациента тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы и участки «немого легкого», ЧДД 34 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс удовлетворительно наполнения и напряжения, 110 в мин., А/Д 100/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии нет.

1.Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)

2. Окажите содействие прибывшему врачу. Какие лекарственные средства Вы будете вводить по назначению врача?

(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств, ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)

3. Установите контакт с пациентом и продемонстрируйте технику выполнения внутривенной инъекции.

(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)

4. Выпишите рецепт на дексаметазон в ампулах

источник

Вызов на дом к пациенту К., 34 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39,7 °С, боль в мышцах, слабость, головную боль, резь в глазах, чихание, насморк, тошноту, однократную рвоту. Болен второй день.

Объективно: общее стояние тяжелое, адинамичный, вялый. Кожа и слизистые бледные. Зев гиперемирован, отечный. ЧДД 28 в 1 мин. В легких дыхание жесткое. Пульс 108 в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Грипп, токсическая форма. Обоснование: острое начало; повышение температуры тела до 39,7 °С, боль в мышцах, слабость, головная боль, резь в глазах, чихание, насморк, тошнота, однократная рвота; тяжелое общее состояние, кожа и слизистые бледные, гиперемия зева, частый пульс, гипотензия, приглушение тонов сердца.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, создать удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха;

• обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника);

• приложить к голове и шее пузырь со льдом или холодный компресс;

• дать парацетамол 0,5 г внутрь;

• смазать слизистую носа оксолином, закапать в нос галазолин;

• обеспечить контроль АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа на боку.

Больной В., 42 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма, обострение. Внезапно у него развился приступ острой нехватки воздуха с затруднением выдоха. Страдает бронхиальной астмой.

Объективно: общее состояние тяжелое, пациент сидит, опершись руками на спинку кровати, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой серого цвета. Температура тела 36,2 «С. ЧДД 28 в 1 мин. При аускультации в легких определяются множественные свистящие хрипы. Пульс 80 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Приступ удушья при бронхиальной астме. Обоснование: пациент страдает бронхиальной астмой; положение вынужденное, сидя с опорой руками на спинку кровати, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой серого цвета, экспираторная одышка, та-хипноэ; грудная клетка вздута, межреберные промежутки расширены.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, открыть в комнате форточку или окно и, по возможности, переместить больного ближе к открытому окну;

• объяснить пациенту правила пользования ингалятором;

• дать в ингаляции вентолин (саламол, беротек, беродуал) 2 вдоха дозированного аэрозоля; при отсутствии эффекта введение препарата через 5 мин повторить;

• дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер со скоростью 2—6 л/мин;

• дать горячее щелочное питье, сделать горячие ножные и ручные ванны;

• контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• подготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер), небулайзер;

• приготовить: вентолин/саламол ДАИ, раствор для ингаляций — 2,5 мг (фл.); беродуал ДАИ (фл.); беротек ДАИ, раствор для ингаляций — 1—2 мг (фл.); беклазон 250/беклоджет ДАИ (фл.); флик-сотид ПИ, ДАИ (фл.); пульмикорт сусп. для ингаляций (фл.); магния сульфат 25 % — 10 мл (амп.); преднизолон — 5 мг (таб.) и 30 мг (амп.); эуфиллин — 0,15 г (таб.) и 2,4 % — 10 мл (амп.); глюкозу 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

Вызов на дом к больному А., 46 лет, страдающего бронхиальной астмой. Жалобы на острую нехватку воздуха, сухой кашель, слабость, головную боль, боли в сердце, сердцебиение. Приступ удушья развился около трех часов назад, не купируется многократными ингаляциями беротека, состояние ухудшается.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожа бледная с цианотиче-ским оттенком верхней половины туловища. Говорит отдельными словами; сидит, опершись руками на спинку стула; дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка вздута, бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 30 в минуту. В легких на всем протяжении сухие свистящие хрипы. Пульс 112 в минуту, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД 140/90 мм рт. ст.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Астматический статус 1-й стадии. Обоснование: пациент страдает бронхиальной астмой; приступ удушья не купируется многократными ингаляциями беротека в течение трех часов; общее состояние тяжелое с отрицательной динамикой, говорит отдельными словами, вынужденное положение, сидя, опершись руками на спинку стула, дистанционные свистящие хрипы, грудная клетка бочкообразной формы, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ, тахикардия.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• дать в ингаляции вентолин (саламол, беротек, беродуал и др.) 2 вдоха дозированного аэрозоля;

• дать 15—20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);

• дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер со скоростью 2—6 л/мин;

• дать горячее щелочное питье;

• обеспечить контроль АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в реанимационное отделение стационара;

• транспортировка в положении сидя с упором на колени или впереди стоящий предмет.

Больной Ж., 37 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Внезапно при кашле появилась боль в правой половине грудной клетки и стала выделяться в большом количестве алая кровь с примесью пузырьков воздуха.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка вздута, в состоянии максимального вдоха. При перкуссии в легких определяется легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации — дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах легких. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 106 ударов в 1 мин. АД 90/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Легочное кровотечение. Обоснование: пациент страдает туберкулезом легких, внезапно при кашле появилась боль в правой половине грудной клетки и стала выделяться в большом количестве алая кровь с пузырьками воздуха; одышка, частый пульс слабого наполнения и напряжения, низкое АД.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• придать полусидячее положение с наклоном туловища вперед и больную сторону для профилактики аспирации крови и мокроты;

• успокоить больного, обеспечить полный физический покой, создать эмоциональный комфорт;

• обеспечить прием противокашлевых средств внутрь 1—2 таб. (кодеин, кодтерпин, либексин, тусупрекс);

• запретить пить, принимать пищу, разговаривать, двигаться;

• положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда;

• наложить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 30 мин;

• обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

• приготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, жгут, аппарат ЭКГ, набор для определения группы крови и резус-фактора;

• приготовить: арфонад 1 мл, дицинон 12,5 % — 2 мл; кальция хлорид 10 % — 10 мл, кальция глюконат 10 % — 10 мл, натрия нитропрус-сид — 0,025 г, пентамин 5 % — 1 мл (амп.); транексамовую кислоту — 0,5 г (таб.) и 10 % — 10 мл (амп.), нитроглицерин — 0,5 мг (таб.), нитроминт — 0,5 мгДАИ, новоСэвен — 1,2, 2,4 и 4,8 мг, ами-нокапроновую кислоту 5 % — 100 мл (фл.), желатиноль, натрия хлорид 0,9 % раствор, глюкозу 5 % раствор (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

У больного Ф., 65 лет, страдающего бронхоэктатической болезнью, внезапно во время кашля появились боли в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, слабость.

Объективно: общее состояние тяжелое, пациент сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на спинку стула. Температура тела 37,6 °С. Кожа и слизистые бледные. Выбухание межреберных промежутков в левой половине грудной клетки и ее отставание в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук; при аускультации — дыхание не проводится. ЧДД 26 в 1 мин. Пульс 106 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Левосторонний спонтанный пневмоторакс. Обоснование: пациент страдает бронхоэктатической болезнью; внезапно во время кашля появилась боль в левой половине грудной клетки, одышка, тахикардия, бледность кожных покровов, цианоз, снижение АД; выбухание межреберных промежутков, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, на стороне поражения коробочный звук, дыхание не выслушивается.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, создать эмоциональный комфорт;

• обеспечить полусидячее возвышенное положение с наклоном туловища вперед и больную сторону для предупреждения прогрессиро-вания пневмоторакса;

• обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, принимать пищу, пить;

• обеспечить прием противокашлевых средств: дать внутрь 1—2 таб. кодтерпина (кодеин, либексин, тусупрекс);

• дать увлажненный кислород;

• положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки льда;

• измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое отделение стационара;

• транспортировка в положении сидя с наклоном туловища вперед.

У больного А., 46 лет, находящегося на стационарном лечении в хирургическом отделении после операции по поводу варикозной болезни правой нижней конечности, внезапно появились сильная боль в грудной клетке, одышка, тошнота, рвота, слабость, головокружение, мучительный сухой кашель.

Объективно: общее состояние тяжелое. Выраженный цианоз лица, туловища, конечностей. ЧДД 32 в минуту, в легких дыхание жесткое. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под реберного края на 5 см, набухание шейных вен при пальпации печени.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Тромбоэмболия легочной артерии. Обоснование: состояние после операции по поводу варикозной болезни правой ноги, внезапно появились сильная боль в грудной клетке, одышка, слабость, головокружение, мучительный сухой кашель; тяжелое общее состояние, выраженный цианоз лица, туловища, конечностей; тахипноэ, тахикардия, гипотензия, глухие тоны сердца, набухание шейных вен при пальпации печени.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• обеспечить абсолютный физический и психический покой;

• уложить на спину с высоким изголовьем;

• дать 15—20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);

• дать увлажненный кислород;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• подготовить: одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

• приготовить: норадреналин 0,2 % — 1 мл, папаверина гидрохлорид 2 % — 2 мл, промедол 2 % — 1 мл, преднизолон — 30 мг, эуфиллин 2,4 % — 10 мл (амп.), добутамин 250 мг — 50 мл, гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл, стрептокиназу — 150 000 ЕД (фл.), глюкозу 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор, реополиглюкин (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

У пациента А., 45 лет, страдающего артериальной гипертензией, внезапно, после конфликтной ситуации, возникла сильная пульсирующая головная боль, появилась «пелена» перед глазами, тошнота, однократная рвота, шаткая походка, слабость, сердцебиение.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожа и слизистые влажные, склеры глаз гиперемированы. Температура тела 36,7 °С. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в 1 мин, твердый, напряженный, ритмичный. АД 200/115 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Гипертонический криз. Обоснование: пациент страдает артериальной гипертонией, после конфликтной ситуации появилась сильная пульсирующая головная боль, рвота, «пелена» перед глазами; гиперемия склер глаз, напряженный пульс, значительное повышение АД.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• уложить с высоко поднятым изголовьем, при рвоте повернуть голову набок;

• дать 1 таблетку клофелина в размельченном виде (каптоприла, ни-федипина) под язык. При отсутствии эффекта прием препарата через 30 мин повторить;

• дать увлажненный кислород;

• поставить горчичники на икроножные мышцы или сделать горячую ножную ванну;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа на боку.

Пациент Щ., 59 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия, 3 ф.к. Ночью состояние резко ухудшилось, развился приступ острой нехватки воздуха, усиливающийся в положении лежа, появился кашель с пенистой мокротой.

Объективно: общее состояние тяжелое. Положение вынужденное, сидя с опущенными с кровати ногами. Кожа бледная с серым оттенком, влажная, акроцианоз. Температура тела 36,3 °С. Одышка в покое с затрудненным вдохом. ЧДД 32 в 1 мин. В легких выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы в нижних отделах. Пульс 106 ударов в 1 мин, слабого, неравномерного наполнения и напряжения. АД 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Сердечная астма. Обоснование: пациент страдает ИБС; приступ удушья, кашель с пенистой мокротой, одышка, усиливающаяся в положении лежа; положение ортопноэ, тахипноэ, пульс частый, слабого, неравномерного наполнения и напряжения, снижение АД.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• успокоить, обеспечить удобное положение, сидя с опущенными с кровати ногами;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД.

• дать увлажненный кислород через 70—80 % этиловый спирт;

• дать 1 табл. нитроглицерина под язык, повторить через 3 мин при АД _с 90 мм рт. ст.;

• если нитроглицерин не переносит, наложить жгуты на 2—3 конечности с сохранением пульса, ниже жгута, с последующей сменой через 30 мин. Записать время наложения жгутов;

• снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору;

• приготовить: допамин 5 мл 0,5 % раствора, дроперидол 1 мл 0,025 % раствора, фуросемид (лазикс) 2 мл 1 % раствора, клофелин 1 мл 0,25 % раствора, морфин 1 мл 1 % раствора, преднизолон — 30 мг, перлинганит 10 мл 0,01 % раствора, реланиум 2 мл 0,5 % раствора, седуксен 1 мл 0,5 % раствора (амп.), нитроглицерин таб. по 0,5 мг; гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл, стрептокиназу — 250 000 ЕД (фл.), глюкозу 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор, реополиглюкин (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

Пациент Д., 65 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: инфаркт миокарда, острый период. Внезапно общее состояние резко ухудшилось, появились резкая слабость, инспираторная одышка с приступами удушья, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, влажные. Дыхание хриплое, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота. Температура тела 36,5 °С. ЧДД 30 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, по всем полям множественные влажные хрипы. Пульс ПО в мин, слабого наполнения и напряжения. АД 100/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Отек легких. Обоснование: пациент страдает инфарктом миокарда, внезапно ухудшилось общее состояние; инспираторная одышка, приступы удушья, кашель с выделением розовой пенистой мокроты, хриплое, клокочущее дыхание, тахипноэ, множественные влажные хрипы в легких, низкое АД, частый пульс, глухие тоны сердца.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• создать возвышенное полусидячее положение с опущенными ногами;

• обеспечить абсолютный физический и психический покой;

• освободить от стесняющей одежды;

• очистить грушей или электроотсосом с катетером ротовую полость, глотку и трахею от пены и слизи;

• обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем;

• наложить венозные жгуты на три конечности на 60 мин;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• подготовить одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, резиновую грушу, электроотсос, воздуховод, мешок Амбу, кислород;

• приготовить: допамин 5 мл 0,5 % раствора, дроперидол 1 мл 0,025 % раствора, фуросемид (лазикс) 2 мл 1 % раствора, клофелин 1 мл 0,25 % раствора, морфин 1 мл 1 % раствора, преднизолон — 30 мг, перлинганит 10 мл 0,01 % раствора, реланиум 2 мл 0,5 % раствора, седуксен 1 мл 0,5 % раствора (амп.), нитроглицерин таб. по 0,5 мг; гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл, стрептокинау — 250 000 ЕД (фл.), глюкозу 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор, реополиглюкин (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

У больного В., 65 лет, страдающего в течение нескольких лет стабильной стенокардией, ночью во время сна развился приступ боли за грудиной, жгучего характера, иррадиирующей в левое плечо. Пациент трижды принял нитроминт под язык, боль уменьшилась, но длительное время полностью не купировалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,9 °С. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

1. Определите неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Нестабильная стенокардия Принцметала. Обоснование: пациент страдает стабильной стенокардией; ночью во время сна развился приступ боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Показатели АД и пульса без отклонений от нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, создать удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• дать таблетку нитроглицерина или ингаляцию нитроминта под язык, или втереть 2 % нитромазь в кожу области сердца. При отсутствии эффекта повторить через 2—3 мин;

• дать 15—20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);

• поставить горчичники на область сердца;

• дать внутрь 0,325 г аспирина, предварительно разжевать;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в кардиологическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа.

У пациента 3., 52 лет, около часа назад, после нервного перенапряжения, возникла сильная давящая боль за грудиной, волнообразного характера, иррадиирущая под левую лопатку, слабость. Боль не удалось снять приемом двух таблеток нитроглицерина под язык. Периодически боль стихает, затем нарастает снова с большей силой. Около 10 лет страдает стенокардией.

Объективно: общее состояние тяжелое. Пациент испуган. Черты лица заострены. Кожа и слизистые чистые, бледные. По лицу стекают капли пота. Температура тела 36,1 °С. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс около 60 ударов в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Инфаркт миокарда, острейший период. Обоснование: пациент страдает стенокардией, после нервного перенапряжения в течение часа держатся очень сильные давящие боли за грудиной, волнообразного характера, которые не снимаются нитроглицерином, слабость; аритмия, снижение АД, глухие тоны сердца.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• обеспечить абсолютный физический и психический покой;

• уложить на спину с высоким изголовьем;

• поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в область сердца;

• дать 1 таблетку нитроглицерина или ингаляцию нитроминта под язык трижды с интервалом 5 мин или втереть нитромазь в кожу области сердца;

• дать внутрь 15—20 капель корвалола (валокордина, настойки валерианы);

• дать увлажненный кислород;

• осуществлять контроль АД, ЧДД, пульса;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в кардиологическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа.

У пациента Ю., 65 лет, поступившего на лечение в терапевтическом отделении с диагнозом: инфаркт миокарда, острый период, после попытки сесть в постели развилась резкая слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние тяжелое, лежит в постели; взгляд безучастный, разговаривает вяло, на вопросы отвечает с трудом. Кожа влажная, серого цвета; кисти и стопы на ощупь холодные; вены спавшиеся. Температура тела 36,5 «С. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено. Пульс 104 в минуту, слабого неравномерного наполнения и напряжения. АД 90/45 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Кардиогенный шок. Обоснование: пациент страдает инфарктом миокарда; нарушение двигательного режима; заторможен, взгляд безучастный, разговаривает вяло, на вопросы отвечает с трудом; влажные кожные покровы, серого цвета, кисти и стопы холодные на ощупь, вены спавшиеся, низкое систолическое АД, диастолическое АД не определяется, частый пульс, слабого неравномерного наполнения и напряжения, глухие тоны сердца, аритмия.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, уложить, опустить головной конец, приподнять ножной конец на 20 градусов;

• дать увлажненный кислород;

• снять ЭКГ в 12 отведениях;

• подключить к кардиомонитору для контроля состояния;

• подготовить одноразовую систему для внутривенной вливания, одноразовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу;

• приготовить: допамин 0,5 % — 5 мл, дроперидол 0,25 % — 2 мл, но-радреналин 0,2 % — 1 мл, кофеин 10 % — 1 мл, кордиамин — 2 мл, морфин 1 % — 1 мл, омнопон 1 % — ! мл, промедол 2 % — 1 мл, преднизолон по 30 мг, фентанил 0,005 % — 1 мл (амп.), гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл, добутамин 250 мг — 50 мл (фл.), реополиглюкин, глюкозу 5 % раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор (фл. по 400 мл);

• выполнить назначения врача.

Больная Р., 17 лет, студентка, во время забора крови из пальца для лабораторного исследования внезапно потеряла сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, зрачки расширены, реагируют на свет. ЧДД 16 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Обморок. Обоснование: пациентка внезапно потеряла сознание; кожные покровы бледные, зрачки расширены, незначительная гипотен-зия, частый пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• уложить горизонтально, опустить голову, приподнять ноги на 30°;

• расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• дать увлажненный кислород;

• обеспечить рефлекторное воздействие на вазомоторный и дыхательный центры (обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам ладонью, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски);

• провести компрессию живота руками;

• энергично растереть тело руками, согреть (обложить грелками);

• кофеин 20 % — 2 мл внутримышечно;

• при отсутствии дыхания и пульсации сонной артерии немедленно начать проводить сердечно-легочную реанимацию;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа.

После восстановления сознания дать выпить горячий чай, обеспечить больной физический и психический покой в течение 1—2 ч. Без внимания пациентку оставлять нельзя, несмотря на протесты, поскольку обморок может повториться.

Пациент Т., 33 лет, находится на амбулаторном лечении с диагнозом: правосторонняя пневмония. Ночью встал с постели, чтобы пойти в туалет, когда у него внезапно резко ухудшилось общее состояние, появились резкая слабость, головокружение.

Объективно: пациент в сознании, в контакт вступает с трудом, речь замедленна. Температура тела 35,4 °С. Черты лица заострены. Конечности холодные. Взгляд тусклый, безучастный. Кожные покровы и слизистые синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание ослабленное, поверхностное. Пульс 104, малый, определяется с трудом. АД_С 60 мм рт. ст., АД_Д не определяется. Тоны сердца глухие, ритм сохранен.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Коллапс. Обоснование: пациент страдает пневмонией; нарушение двигательного режима, внезапно развились резкая слабость, гипотермия, черты лица заострены, конечности холодные, взгляд тусклый, безучастный, кожные покровы и слизистые синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот, дыхание ослабленное, поверхностное, частый, малый пульс, АД_С 60 мм рт. ст., АД_Д не определяется, тоны сердца глухие.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, уложить горизонтально без подушки, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец на 30 градусов;

• укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай;

• проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха;

• дать увлажненный кислород;

• кофеин 20 % — 2 мл внутримышечно;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках с опущенным головным концом.

Пациент Л., 37 лет, предъявляет жалобы на внезапно появившуюся резкую слабость, головокружение, двоение в глазах, тошноту, рвоту «кофейной гущей». Страдает язвенной болезнью желудка около 8 лет.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 36,1 °С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное. Пульс 124 удара в I мин, слабого наполнения и напряжения. АД 90/45 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

1. Определите неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Желудочное кровотечение. Обоснование: пациент страдает язвенной болезнью желудка; внезапно появились резкая слабость, двоение в глазах, головокружение, рвота «кофейной гущей»; бледность, влажность кожных покровов, тахикардия, частый малый пульс, низкое АД.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, уложить на спину, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку;

• положить на эпигастральную область пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда;

• запретить пить, принимать пищу, курить, двигаться;

• дать 40 % увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа.

Больной М., 34 лет, предъявляет жалобы на внезапно возникшие очень сильные режущие «кинжальные» боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость, головокружение. Заболел около I ч назад. Болеет язвенной болезнью желудка около 5 лет. В последнее время к врачу не обращался.

Объективно: общее состояние тяжелое. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожа и слизистые бледные, лицо покрыто холодным потом, заторможен. ЧДД 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Живот напряжен, «доскообразный», резко болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

1. Прободная язва желудка. Обоснование: пациент страдает язвенной болезнью желудка; внезапно возникли очень сильные режущие «кинжальные» боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность, холодный пот, частый пульс слабого наполнения и напряжения, низкое АД; положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи:

• обеспечить горизонтальное положение на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;

• запретить прием пищи и воды;

• положить холод на эпигастральную область (пузырь со льдом);

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями.

В приемный покой доставлена больная П., 33 лет, с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в животе опоясывающегося характера, усиливающуюся в положении лежа на животе, с периодами усиления и ослабления; тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения, слабость, повышение температуры тела. Страдает хроническим холециститом. Ухудшение состояния связывает с приемом накануне обильной мясной, жирной пищи.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура тела 37,8 °С. Кожа и слизистые чистые, акроцианоз. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, при пальпации ригидный, болезненный в верхней половине и в левом подреберье. При аускультации кишечные шумы не выслушиваются.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Острый панкреатит. Обоснование: пациентка страдает хроническим холециститом; выраженные постоянные боли в животе опоясывающего характера, тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, частый пульс слабого наполнения и напряжения, гипотензия, сухой, обложенный серым налетом язык, болезненный при пальпации живот.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• обеспечить положение на боку, полный голод;

• успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• положить холод на эпигастральную область (пузырь со льдом);

• дать внутрь 1 ст. ложку алмагеля;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• транспортировка в хирургическое отделение на каталке в положении лежа на боку.

Пациентка Э., 45 лет, предъявляет жалобы на приступы нестерпимых болей в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость. Страдает хроническим холециститом. Ухудшение состояния связывает с тряской ездой.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Температура тела 37,8 «С. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 в 1 мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. Эталон ответов

1. Приступ печеночной колики. Обоснование: пациентка страдает хроническим холециститом; после тряской езды развился приступ нестерпимой боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую половину шеи, под правую лопатку; тошнота, рвота; сухой язык, обложенный серым налетом; частый пульс; болезненный в правом подреберье живот; положительный симптом Ортнера.

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

• успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку;

• обеспечить полный голод, запретить пить;

• положить теплую грелку на правое подреберье;

• дать 1 таблетку нитроглицерина под язык;

• обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД;

• вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в хирургическое отделение стационара;

• транспортировка на носилках в положении лежа.

источник

Приступы бронхиальной астмы ситуационные задачи

Добавить комментарий Отменить ответ