Экстренное извещение при бешенстве

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении форм статистического учета № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил», № 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» и порядков их заполнения» (подготовлен Минздравом России 25.05.2017)

В соответствии с подпунктом 11 части 2 статьи 14, частями 2-3 статьи 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 15, ст. 2136) и подпунктами 5.2.197 и 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 15, ст. 2136), приказываю:

форму статистического учета N 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» согласно приложению N 1;

порядок заполнения формы статистического учета N 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» согласно приложению N 2;

форму статистического учета N 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» согласно приложению N 3;

порядок заполнения формы статистического учета N 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» согласно приложению N 4.

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить:

введение форм статистического учета N 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил», N 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил», и порядков по их заполнению;

представление формы статистического учета N 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» в течение 1 часа после получения ее от медицинской организации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в электронном виде через программно-аппаратный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru.

3. Признать утратившими силу приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» в части утверждения форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения N 058у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», N 060у «Журнал учета инфекционных заболеваний».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации С.А. Краевого.

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от «___» _____________ 2017 г. № ____

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ, ПАРАЗИТАРНОМ И ДРУГОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ, НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ РЕАКЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ИММУНИЗАЦИЕЙ, ВОЗДЕЙСТВИИ ЖИВЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ СИЛ

1. Дата заполнения извещения: __.__.____. Время __.__.

2. Извещение: первичное — 1, повторное — 2.

3. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

6. Адрес фактического проживания: субъект Российской Федерации__________

район ______________ город ____________населенный пункт _________________

улица ______________ дом ________ квартира _______ тел. ___________________

7. Местность: городская — 1, сельская — 2.

8. Место работы (учебы, детского учреждения)_____________________________,

8.1. Дата последнего посещения __.__.____.

Основное заболевание________________________________________________код по МКБ-10_______.

Внешняя причина________________________________ код по МКБ-10 ________.

10. Диагноз подтвержден лабораторно: да — 1, нет — 2.

10.1. Результат лабораторного обследования ________________________________

11. Даты: заболевания __.__.____.,

первичного обращения (выявления) __.__.____,

установления диагноза __.__.____,

12. Место госпитализации______________________________________________,

12.1. Оставлен на дому (причина)_________________________________________.

13. Исход заболевания: выздоровление — 1, улучшение — 2, смерть — 3.

14. Проведенные противоэпидемические (профилактические) мероприятия

15.1 в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: __.__.____. Время __.__.

15.2. в управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъекту Российской Федерации:

16. ФИО лица, заполнившего извещение_________________________________.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от «___» _____________ 2017 г. № ____

Порядок
заполнения формы статистического учета № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил»

1. Форма статистического учета № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» (далее — Извещение) является учетным медицинским документом медицинской организации.

2. Извещение заполняется на каждого пациента(ку) с диагнозом острого инфекционного или паразитарного заболевания (коды по МКБ-10 — А00-В89) или подозрения на него (код по МКБ-10 — Z03). Извещение также заполняется на случаи гриппа (коды по МКБ-10 — J09-J11), случаи профессионального отравления (коды по МКБ-10 — Т36-Т65 и соответствующие коды внешних причин — Х40-Х59), случаи неблагоприятных реакций, связанных с иммунизацией (соответствующие подрубрики из рубрик Т78, Т80, Т88 — аллергические и другие реакции и коды внешних причин неблагоприятных реакций на вакцины — Y58-Y59), случаи воздействия живых механических сил — укусы, оцарапывание, ослюнение (коды МКБ-10 — W53-W55, W57).

3. В пункте 1 указывают дату и время заполнения Извещения.

4. Если диагноз или подозрение на него установлены впервые, в пункте 2 делают отметку «первичное», при установке окончательного диагноза заполняется новое Извещение, которое отмечают как «повторное».

5. В пунктах 3-7 указывают фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес фактического проживания пациента(ки), местность.

6. В пункте 8 указывают место работы, учебы, детского учреждения, дату их последнего посещения.

7. Клинический диагноз — предварительный или заключительный основного заболевания (или подозрения на него) указывают в пункте 9 с кодом по МКБ-10. При наличии профессионального отравления, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, или воздействии живых механических сил, кроме записи формулировки и кода основного заболевания или травмы, обязательно указание формулировки внешней причины и ее кода по МКБ-10.

8. В пункте 10 отмечают наличие или отсутствие лабораторного подтверждения диагноза; результат лабораторного обследования.

9. В пункте 11-12 указывают даты заболевания, первичного обращения (выявления), установления диагноза, госпитализации, место госпитализации или в случае оставления на дому указывается причина.

10. В пункте 13 указывают исход заболевания, профессионального отравления, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, или воздействия живых механических сил в конце эпизода оказания медицинской помощи.

11. В пункт 14 включают сведения о проведенных противоэпидемических (профилактических) мероприятиях.

12. В пункт 15 включают сведения (дату и время) о сообщении информации по Извещению в:

орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в течение 1-го часа по телефону, в течение 10-ти часов — по системе электронной почты с соблюдением конфиденциальности передаваемой информации;

управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъекту Российской Федерации в течение 2-х часов по телефону, в течение 12-ти часов — в письменной форме и/или по системе электронной почты с соблюдением конфиденциальности передаваемой информации.

Телефоны и адреса электронной почты доводятся до исполнителей в установленном порядке.

13. В пункте 16 указывают ФИО лица, заполнившего Извещение.

Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от «___» _____________ 2017 г. № ____

ЖУРНАЛ
регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил

Начат «____» ____________ 20 г. Окончен «______» ____________ 20 г.

Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от «___» _____________ 2017 г. № ____

Порядок
заполнения формы статистического учета № 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил»

1. Форма статистического учета № 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной иммунизацией, воздействии живых механических сил» (далее — Журнал) является учетным медицинским документом медицинской организации.

2. В Журнале записываются все выданные «Экстренные извещения об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» (учетная форма № 058/у) (далее — Извещение) на каждого пациента(ку) с диагнозом острого инфекционного или паразитарного заболевания (коды по МКБ-10 — А00-В89) или подозрения на него (код по МКБ-10 — Z03), включая выданные на случаи гриппа (коды по МКБ-10 — J09-J11), случаи профессионального отравления (коды по МКБ-10 — Т36-Т65 и соответствующие коды внешних причин — Х40-Х59), случаи неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией (соответствующие подрубрики из рубрик Т78, Т80, Т88 — аллергические и другие реакции и коды внешних причин неблагоприятных реакций на вакцины — Y58-Y59), случаи воздействия живых механических сил — укусы, оцарапывание, ослюнение (коды МКБ-10 — W53-W55, W57).

3. В графе 2 указывают дату заполнения Извещения.

4. В графах 3-6 отмечают паспортные данные пациента(ки), адрес фактического проживания.

5. В графе 7 указывают место работы (учебы, детского учреждения).

6. В графе 8 делают отметку «первичное» или «повторное» Извещение.

7. В графах 9 и 10 указывают диагноз предварительного или основного заболевания и его код по МКБ-10. Если код диагноза в графе 10 из I — XVIII классов, то в графах 11 и 12 ставят прочерки. Если код диагноза в графе 10 из XIX класса, то в графах 11 и 12 должна быть указана формулировка внешней причины и ее код из ХХ класса МКБ-10.

8. В графе 13 отмечают наличие или отсутствие лабораторного подтверждения, результат лабораторного обследования.

9. В графах 14-17 указываются даты заболевания, первичного обращения (выявления),установления диагноза, госпитализации.

10. В графе 18 производится отметка о госпитализации пациента(ки) (место госпитализации). В случае оставлении пациента(ки) на дому, указывается причина.

11. В графе указываются окончательный диагноз, дату его установления, исход заболевания (выздоровление, улучшение, смерть).

12. В графах 20-23 указывают дату и время сообщения в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъекту Российской Федерации.

13. В графе 24 отмечают фамилию, инициалы ответственного лица, заполнившего Извещение.

14. Графа 25 для примечаний.

Планируется усовершенствовать систему учета первичной учетной медицинской документации.

Приводятся формы N 058/у «Экстренное извещение об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил» и N 058-1/у «Журнал регистрации выдачи экстренных извещений об инфекционном, паразитарном и другом заболевании, профессиональном отравлении, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, воздействии живых механических сил».

Определяется порядок их заполнения.

Экстренное извещение направляется в орган исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по субъекту Федерации.

источник

Регистрация, учет и отчетность по инфекционным болезням регламентированы Приказом Минздрава СССР от 29.12.1978 № 1282. Именно в этом документе содержится перечень инфекционных расстройств, которые подлежат учету в учреждениях здравоохранения, независимо от места заражения больного. Этот список состоит из более чем 40 наименований, среди которых:

• чума, холера, оспа и лихорадка, лепра (карантинные);
• кожно-венерические заболевания (сифилис, гонорея, фавус);
• туберкулез;
• сальмонеллезные (например, брюшной тиф);
• различные пищевые инфекции, вызванные бактериальными возбудителями;
• коклюш, корь, краснуха, дифтерит, ветрянка;
• бешенство, ящур;
• тропические болезни;
• укусы животных и раны от них;
• нетипичные реакции на прививки и др.

В случае их обнаружения либо подозрения на них необходимо незамедлительно уведомить об этом службу Санэпиднадзора. Для этого врач либо средний медицинский персонал заполняет экстренное извещение об инфекционном заболевании по форме 058у. Также этот документ должен составить медработник предприятия, который в ходе медицинского осмотра или освидетельствования сотрудника выявил у него:

• заражение инфекцией ;
• пищевое отравление;
• острое профессиональное отравление;
• подозрение на данные диагнозы.

Также Минздрав конкретизирует, что экстренные извещения об опасных заболеваниях заполняются врачами, которые выявили или заподозрили очаг заражения в:

• поликлиниках (на приеме у врача либо при вызове на дом);
• стационарах;
• родильных домах;
• детских садах, школах и любых других учебных заведениях;
• санаториях.

После заполнения экстренного извещения об инфекционном заболевании его нужно отправить в территориальную санэпидстанцию в течение 12 часов, при этом имеет значение место регистрации вспышки, а не место жительства больного.

Полученные данные используются надзорными органами в сфере здравоохранения для:

• пресечения распространения инфекции и изоляции больных;
• контроля за развитием болезни и организации прививок;
• усовершенствования существующих программ профилактики;
• статистического учета.

Унифицированную форму можно найти в Приложении № 1 к Приказу, в соответствии с которым в бланке должно быть указано следующее:

• диагноз;
• Ф.И.О., паспортные данные пациента, его возраст, адрес и место работы;
• информация о проведенных с больным и контактными лицами противоэпидемических мероприятиях;
• срок и место госпитализации;
• дата и время первичного оповещения центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН);
• список контактировавших с пациентом людей, их контакты;
• Ф.И.О. и подпись медицинского работника, составившего извещение.

Затем сообщение в экстренном порядке отправляется в ЦГСЭН — не позднее 12 часов с момента выявления или подозрения инфекционного заболевания. При этом стоит продублировать всю информацию по телефону, чтобы максимально ускорить процесс. После проделанной работы необходимо зарегистрировать уведомление в журнале инфекционных больных учетной формы № 60.

Поскольку многие заболевания имеют схожие симптомы, нередки случаи, когда первоначальный диагноз оказывается неверным. Если обнаружилась такая ошибка, врач должен направить повторное оповещение с измененным диагнозом, указав при этом в первом пункте:

• измененный диагноз;
• дату его установления;
• первоначальный диагноз.

То же правило распространяется и на случаи, когда диагноз уточняется. К примеру, если в результате полученных анализов открылись новые подробности болезни и причин ее возникновения.

источник

Экстренное извещение об инфекционном заболевании

Для предупреждения распространения инфекций согласно Приказа Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 существует «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» — оперативно-учетный документ. Официальная учетная форма № 058/у, полное название — «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

Каждый случай инфекционного заболевания или подозрения на него, педикулеза, отравления или необычной реакции на прививку должен быть передан в органы санитарно-эпидемиологического надзора. Подается извещение не позднее 2 часов после выявления случая. Чем быстрее будет передано извещение, тем легче будет принять меры по предупреждению распространения инфекции.

Форма № 058/у заполняется в 2-х экземплярах по следующим графам:

• диагноз;
• паспортные данные пациента: Ф.И.О., возраст, домашний адрес, место работы;
• противоэпидемические мероприятия, проведенные с пациентом и контактными;
• срок и место госпитализации;
• дата, время первичной сигнализации в ЦГСЭН;
• список контактировавших с пациентом людей, их домашние адреса и телефоны;
• Ф.И.О. и подпись медицинского работника.

Затем экстренное сообщение отправляется в ЦГСЭН ка можно быстрее, не позднее 2 часов с момента выявления или подозрения инфекционного заболевания.

После вышеуказанных действий заполняется журнал инфекционных больных учетной формы № 60.

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.

1. Диагноз _______________________________________________________

(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) ______________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет — дата рождения) _________________

5. Адрес, населенный пункт ___________ район _____________________

улица ____________________________________ дом N _____ кв. N _____

(индивидуальная, коммунальная, общежитие — вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

первичного обращения (выявления) ______________________________

установления диагноза _________________________________________

последнего посещения детского учреждения, школы _______________

8. Место госпитализации __________________________________________

9. Если отравление — указать, где оно произошло, чем отравлен

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения __________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __

Фамилия сообщившего ______________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

Подпись пославшего извещение _____________________________________

Регистрационный номер __________________________ в журнале ф. N 60

13. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________

Регистрационный N _______________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции

Подпись получившего извещение.

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

источник

Приказ Минздрава РФ от 07.10.1997 N 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством» (вместе с «Положением о Центре антирабической помощи в субъекте Российской Федерации», «Инструкцией о порядке работы лечебно-профилактических учреждений и центров государственного санитарного эпидемиологического надзора по профилактике заболевания людей бешенством»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 7 октября 1997 г. N 297

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ БЕШЕНСТВОМ

В связи с обострением в последние годы на территории Российской Федерации эпизоотологической обстановки по бешенству значительно возросла угроза распространения этой инфекции среди населения.

Количество случаев бешенства среди животных в последние два года увеличилось почти в два раза, число неблагополучных населенных пунктов достигло 1240, что на 44,5% больше, чем в 1995 году. Ситуация усугубляется ростом численности безнадзорных животных, повсеместным нарушением правил содержания домашних животных, неудовлетворительным проведением охото-хозяйственных мероприятий по регулированию численности диких животных в природных условиях. Наиболее стойкие природные очаги бешенства сохраняются в Центральном, Центрально-Черноземном, Северо-Кавказском, Поволжском, Уральском, Дальневосточном районах страны. В этих же районах регистрируются случаи заболевания людей этой инфекцией.

Число лиц, получивших повреждения от животных в 90 годы, по сравнению с 80-ми годами, увеличилось более чем в два раза. В 1996 году за медицинской помощью обратилось 439 тысяч человек, из них 34,5% дети в возрасте до 14 лет. Специфическое антирабическое лечение назначалось 47% пострадавших. Число лиц, самостоятельно прекративших курс антирабических прививок, возросло в 1996 году до 11,4% против 7% в 1990 году.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 5 до 20 случаев бешенства среди людей. В 1996 году от бешенства погибло 8 человек, за 8 месяцев 1997 года — 8 человек (в Республике Башкортостан, Краснодарском крае, Астраханской, Московской, Курской, Орловской, Самарской областях). При это из 16 умерших от бешенства в 1996 и 1997 годах в 10 случаях возникновение заболеваний было связано с несвоевременным обращением пострадавших от укусов животных за медицинской помощью, в двух случаях — с отказом их от предлагаемой вакцинации, в двух случаях заболевания возникли по вине медицинских работников, которые при наличии показаний не назначили курс прививок.

Введение в 1993 году в практику здравоохранения концентрированной очищенной культуральной антирабической вакцины (КОКАВ) позволило сократить схему полного курса вакцинации до 6 инъекций и уменьшить разовую прививочную дозу до 1 мл. Однако, несмотря на рекомендации Минздрава России «О расширении использования культуральной очищенной концентрированной антирабической вакцины (КОКАВ) с антирабическим иммуноглобулином», в ряде территорий органами и учреждениями здравоохранения не принимаются меры по внедрению этой высокоэффективной вакцины.

В стране отсутствует производство антирабического иммуноглобулина, необходимого для сочетанного с вакциной применения при тяжелых травмах и повреждениях опасной локализации, полученных от животных.

На качестве антирабической помощи населению негативно сказывается отсутствие территориальных консультативно-методических центров по оказанию антирабической помощи, недостаточная подготовка врачей-травматологов и врачей-хирургов, непосредственно оказывающих антирабическую помощь, отсутствие настороженности в отношении этой инфекции, особенно среди медицинских работников в сельской местности. Низким остается уровень информационно-разъяснительной работы среди населения по проблеме бешенства. Все это приводит к тому, что значительное число лиц, пострадавших от животных, не придавая значения опасности этой инфекции, не обращается вовремя за медицинской помощью или самовольно прекращает назначенный курс специфического антирабического лечения.

Санитарно-противоэпидемиологическая комиссия Правительства Российской Федерации своим решением (протокол N 11 от 22.07.97) обратила внимание органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы на необходимость совершенствования оказания антирабической помощи населению.

В целях улучшения качества оказания антирабической помощи и совершенствования мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1.1. Организовать до 01.01.98 центры антирабической помощи на базе одного из лечебно-профилактических учреждений, имеющем в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение (Приложение 1).

1.2. Провести в IV квартале 1997 года, а в последующем ежегодно, семинары для медицинских работников по вопросам антирабической помощи населению и профилактики бешенства.

1.3. Обеспечить представление в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России копий историй болезни каждого случая бешенства.

2. Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации:

2.1. Совместно с главными государственными ветеринарными врачами в субъектах Российской Федерации внести до 01.01.98 в органы исполнительной власти планы неотложных мероприятий по борьбе с бешенством.

2.2. Проводить совместно с центром антирабической помощи анализ обращаемости, причин и обстоятельств укусов людей животными для подготовки предложений по усилению профилактических мероприятий.

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации:

3.1. Обеспечить работу подведомственных учреждений в соответствии с инструкцией «О порядке работы лечебно-профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора по профилактике заболевания людей бешенством» (Приложение 2).

3.2. Организовать с 01.01.98 проведение обязательной профилактической иммунизации против бешенства лицам, профессиональная деятельность которых связана с риском заражения вирусом бешенства.

3.3. Обеспечить расширение применения концентрированной очищенной культуральной антирабической вакцины (КОКАВ) и сокращение применения культуральной антирабической вакцины.

3.4. Осуществлять строгий контроль за наличием антирабических препаратов и условиями их хранения в лечебно-профилактических учреждениях.

3.5. Активизировать информационно-разъяснительную работу среди населения, используя средства массовой информации и наглядной агитации.

4. Управлению организации медицинской помощи населению оказать необходимую помощь органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в организации создания центров антирабической помощи и подготовке персонала.

5. Управлению обеспечения лекарственными средствами и медицинской техникой представить до 01.12.97 предложения по организации в 1998 году промышленного производства в Российской Федерации антирабических иммуноглобулинов.

6. Департаменту госсанэпиднадзора подготовить до 15.11.97 письмо руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации о необходимости регулирования численности диких животных, принятия действенных мер по сокращению численности безнадзорных животных, соблюдения гражданами правил содержания домашних животных и организации специальных площадок для их выгула, строительству кремационных печей для утилизации трупов безнадзорных животных.

7. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 05.06.75 N 540 «О профилактике заболеваний людей бешенством» считать не действующим на территории Российской Федерации.

8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.

от 7 октября 1997 г. N 297

О ЦЕНТРЕ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТЕ

1.1. Центр антирабической помощи (в дальнейшем именуемый «Центр») создается в каждом субъекте Российской Федерации на базе одного из лечебно-профилактических учреждений, имеющего в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение. Создание Центра оформляется приказом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

1.2. Центр в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, инструктивно-распорядительными документами Минздрава России, приказами и распоряжениями руководителя органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации и главного врача лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован, и настоящим Положением.

1.3. Повседневную работу Центра организует руководитель Центра, который несет ответственность за его деятельность и представляет его интересы в вышестоящих организациях.

1.4. Руководителем Центра назначается врач-травматолог (или врач-хирург), прошедший подготовку по организации и оказанию антирабической помощи, приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован.

1.5. Руководитель Центра назначается на должность и освобождается от должности в установленном законодательством порядке, подчиняется главному врачу лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован, и Руководителю органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации.

1.6. Штатное расписание и структура Центра определяется в установленном порядке главным врачом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован, по согласованию с руководителем органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации.

1.7. Деятельность Центра осуществляется в тесном контакте с лечебно-профилактическими учреждениями, центрами госсанэпиднадзора, ветеринарной службой, обеспечивающими единство при оказании лечебной, консультативной и профилактической помощи.

1.8. Центр в своей деятельности подотчетен органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и представляет в установленном порядке отчет о работе, информацию о состоянии заболеваемости, состоянии эпизоотолого-эпидемиологической обстановки.

1.9. Материально-техническое обеспечение Центра осуществляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за счет финансовых средств, выделяемых лечебно-профилактическому учреждению, на базе которого он создан.

2. Основные задачи и функции Центра

2.1. Центр осуществляет координационную, организационно-методическую, консультативную и практическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям в деятельности по оказанию медицинской помощи лицам, подвергшимся риску заражения вирусом бешенства и организации профилактических мероприятий.

2.2. Осуществляет прием и оказание медицинской помощи пострадавшим от укусов, оцарапания, ослюнения животными лицам, подвергшимся риску заражения вирусом бешенства.

2.3. Организует постоянно действующие семинары по подготовке и переподготовке специалистов лечебно-профилактических учреждений, ответственных за оказание антирабической помощи населению.

2.4. Осуществляет связь и взаимоинформацию с органами ветнадзора на всей обслуживаемой территории по вопросам эпизоотического состояния местности.

2.5. Осуществляет совместно с центром госсанэпиднадзора подготовку ежегодных информационных бюллетеней об эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по бешенству и представляет их в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России.

2.6. Осуществляет постоянную консультативную связь с Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, Центральным НИИ эпидемиологии, Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А. Тарасевича по вопросам оказания антирабической помощи населению и профилактики бешенства.

2.7. Организует и проводит санитарно-просветительную работу по профилактике бешенства среди населения и обеспечивает связь со средствами массовой информации.

3.1.1. Получать необходимую информацию из лечебно-профилактических учреждений, центров госсанэпиднадзора, ветеринарной службы.

3.1.2. Привлекать, в необходимых случаях, для выполнения консультативных функций специалистов различного профиля, в том числе научно-исследовательских институтов.

3.1.3. Вносить в органы управления здравоохранением и другие организации предложения по вопросам улучшения и совершенствования антирабической деятельности.

Начальник Управления организации

медицинской помощи населению

Зам. Начальника Департамента

от 7 октября 1997 г. N 297

О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

И ЦЕНТРОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ БЕШЕНСТВОМ

1. Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, оцарапания, ослюнения любым животным, а также лицам, получившим повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии, оказывают все лечебно-профилактические учреждения.

Курс лечебно-профилактической иммунизации против бешенства назначается немедленно при обращении (направлении) пострадавшего и проводится в травматологических пунктах (кабинетах), а при их отсутствии в хирургических кабинетах (или хирургических отделениях).

Руководители лечебно-профилактических учреждений, имеющих травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты (отделения), обеспечивают подготовку и переподготовку врачей-травматологов, врачей-хирургов по оказанию антирабической помощи; выделяют врачей-травматологов или врачей-хирургов, ответственных за организацию и оказание антирабической помощи, предусматривая в графиках их работы часы для осуществления указанных функций.

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора на основании полученных «Экстренных извещений об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (учетная форма N 058/у), проводят эпидемиологическое расследование каждого случая обращения и осуществляют комплекс мероприятий по профилактике бешенства.

2. Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:

2.1. Немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему:

— обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;

— при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов;

— в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов.

2.2. Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении.

2.3. Направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.

2.4. Передать на каждого обратившегося телефонограмму и направить письменное «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (учетная форма N 058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение.

2.5. Информировать каждого пострадавшего о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболевания бешенством, сроках наблюдения за животным.

2.6. Патологоанатомические исследования материала от людей, погибших от бешенства или с подозрением на данное заболевание, проводить в соответствии с инструкцией по взятию материала для патоморфологического изучения летальных случаев, утвержденной Минздравом СССР 08.08.80 за N 06-14/15.

3. Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:

3.1. В случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую медицинскую помощь (как указано в п.п. 2.1. и 2.2.), в оперативном порядке передать телефонограмму и в течение 12 часов направить письменно экстренное извещение (учетная форма N 058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе деятельности которого находится травматологический пункт (кабинет), или хирургический кабинет (отделение).

3.2. Заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» (учетная форма N 045/у).

3.3. Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов, в том числе в обязательном порядке в субботние, воскресные и праздничные дни в условиях медицинских учреждений, ведущих постоянный круглосуточный прием больных.

3.4. Обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:

а) лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

б) лиц, проживающих в сельской местности;

г) имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.).

3.5. Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщении центра госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного.

3.6. Информировать центры госсанэпиднадзора, в районе деятельности которого находится травматологический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирургическое отделение:

а) в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;

б) в случае возникновения поствакцинального осложнения;

в) о прививающихся, не закончивших курс прививок;

д) о каждом случае отказа от антирабических прививок;

3.7. Направлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» (учетная форма N 045/у) в территориальные центры госсанэпиднадзора.

3.8. Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины.

3.9. Оформлять отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2 врачей и печатью лечебно-профилактического учреждения.

3.10. Оформить и выдать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнить учетный листок (справка выдается на основании данных карты обратившегося за антирабической помощью (учетная форма N 045/у).

3.11. Вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.

3.12. Определять потребность в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты.

4. Центры госсанэпиднадзора обязаны:

4.1. На основании экстренных извещений из лечебно-профилактических учреждений проводить эпизоотолого-эпидемиологическое расследование каждого случая обращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, с заполнением «Карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (учетная форма N 391 У).

4.2. Выявить в очаге круг лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, и направить их в травматологический пункт (кабинет), при его отсутствии — в хирургический кабинет или хирургическое отделение для оказания антирабической помощи.

4.3. Обеспечить контроль за:

а) первичной явкой пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), при отсутствии такового — в хирургический кабинет (отделение) для назначения и прохождения курса антирабических прививок;

б) своевременностью и обоснованностью назначения курса антирабических прививок, его выполнением;

в) госпитализацией всех пострадавших, которым курс лечебно-профилактической иммунизации должен проводиться в стационарный условиях;

г) полнотой учета, своевременностью представления экстренных извещений о каждом пострадавшем, обратившемся в лечебно-профилактическое учреждение, в т.ч. в травматологический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирургическое отделение;

д) своевременностью получения информации травматологическими пунктами (кабинетами), хирургическими кабинетами (отделениями) от ветеринарных учреждений о результатах наблюдения за животными или исследований биоматериала от животных;

е) обеспеченностью и соблюдением условий хранения антирабических препаратов в травматологических пунктах (кабинетах), хирургических кабинетах (отделениях).

4.4.1. Территориальную станцию по борьбе с болезнями животных об известных животных, нанесших повреждения пострадавшему, с целью установления 10-дневного наблюдения (карантинирования) за последними.

4.4.2. Травматологические пункты (кабинеты), хирургические кабинеты (отделения), оказывающие антирабическую помощь, о результатах 10-дневного наблюдения за животным и лабораторного исследования биоматериалов от павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством, полученных от главного ветеринарного врача города (района).

4.4.3. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту пребывания пострадавшего, не закончившего курса прививок, в случае смены им места жительства.

4.5.1. Совместно с органами здравоохранения комиссионное расследование поствакцинальных осложнений.

4.5.2. Совместно с органами ветеринарной службы, коммунального хозяйства, милиции, обществом охотников, другими организациями и ведомствами разработку программ по профилактике бешенства с последующим представлением в установленном порядке на утверждение в местные органы исполнительной власти.

4.5.3. Постоянную взаимоинформацию с органами государственного ветеринарного надзора на всей обслуживаемой территории о состоянии эпизоотической и эпидемиологической обстановки.

4.5.4. Регулярную ежеквартальную информацию врачей лечебно-профилактической сети об эпизоотической ситуации по бешенству и ее изменениях, по данным ветеринарной службы.

4.5.5. Организацию и проведение совместно с органами здравоохранения информационно-разъяснительные работы среди населения по вопросам профилактики бешенства.

источник

Бешенство– острое инфекционное заболевание зоонозной природы, протекающие с по­ражением нервной системы и заканчивающееся летальным исходом.

Этиология.Возбудителем является вирус бешенства, относящий к родуLyssavirusсемействаRhabdovi­ridae.Вирионы имеют характерную пулевидную форму, размеры – от 90170 до 110200 нм, содержат однонитевую РНК.

Вирус бешенства устойчив к низким температурам и в замороженном состоянии сохраняет жизнеспособность до 750 дней. Температура 60С инактивирует возбудителя в течение 15 мин, кипячение – в течение 2 мин. Вирус чувствителен к высушиванию, ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам. Быстро погибает под влиянием дезинфицирующих растворов хлорамина, этилового спирта, ацетона.

Источник инфекции. В природе вирус бешенства сохраняется в популяциях диких хищных животных (лис, енотовидных собак, волков, енотов, скунсов, мангустов, летучих мышей и др.). Основной резервуар вируса – лисы (на их долю приходится от 40 до 80% всех случаев бешенства). Они же становятся и первы­ми жертвами заболевания, что связано с усилением вирулентных свойств виру­са в результате длительной циркуляции в популяции этих животных.

Серь­езную угрозу представляют серые волки, которые при заболевании бешенством способны наносить человеку глубокие и обширные раны в области головы (скальпирование), шеи, кистей рук. Несмотря на широкий круг диких животных, поддерживающих циркуля­цию вируса бешенства, опасность для человека представляют домаш­ние животные, заражающиеся в результате контакта с дикими. Имеют­ся сведения о бешенстве собак, кошек, буйволов, ослов, верблюдов, крупного рогатого скота, свиней, овец, коз. Домашним животным – собакам, кошкам, крупному рогатому скоту бешенство передается в основном лисами. И хотя коровы в 10 тысяч раз, а кошки в 100 тысяч раз более устойчивы к вирусу бешенства, по срав­нению с лисами, укус бешенной лисицы почти всегда приводит к за­болеванию пострадавшего животного. Среди домашних животных наибольшую угрозу представляют плотоядные виды: кошки и собаки. При скоплении собак (в основном бродячих) могут возникать антропургические очаги бе­шенства.

У собак и кошек бешенство протекает в двух формах – буйной и тихой. Больное буйной формой животное становится агрессивным, прячется по углам, часто меняет место обитания, убегает из дома, грызет несъедобные предметы. Его голос сипнет или совсем пропада­ет. Тихая форма бешенства слабо проявляется: больное животное нетипично смирное, нередко подкрадывается к человеку и кусает его.

Животные – источники вируса бешенства выделяют вирус со слюной в последние дни инкубационного периода (за 7 дней до начала клинических проявлений болезни) и на протяжении всего периода заболевания, вплоть до их гибели. Летучие мыши в течение многих месяцев могут быть вирусоносителями и способны сохранять вирус бешенства без развития клинических проявлений.

Инкубационный период– чаще всего находится в пре­делах 7–100 дней, но описаны случаи заболевания бешенством с инкубационным периодом более года и даже – более 2–3-х лет.

Механизм заражения– контактный.

Пути и факторы передачи.В природных условиях возбудитель бешенства циркулирует между животными-хозяевами благодаря эволюционно обусловленной адаптации его к переходу из организма животного-донора в организм животного-реципиента при непосредственном их контакте – через укус, обусловленный пищевыми связями. От больных животных вирус выделяется со слюной и передается человеку прямым контактом в результате укуса или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек. Реже наблюдается заражение во время снятия шкур с больных животных. Возможна аэрозольная передача возбудителя в пещерах, где гнездится большое количество инфицированных вирусом бешенства летучих мышей.

Восприимчивость и иммунитет.Исход заражения вирусом бешенства зависит от вида больного животного, нанесшего укусы, дозы попавшего в рану возбудителя, тяжести и локализации укусов. Укусы диких зверей более опасны, чем укусы домашних животных, по­тому что звери обычно наносят более глубокие укусы и в их слюне есть вещества, усиливающие проницаемость тканей человека для ви­руса. Особенно опасны укусы в области головы, шеи и кончиков пальцев рук. Чем тяжелее укусы, тем чаще развивается бешенство. Постинфекционный иммунитет при бешенстве не изучен, так как случаев выздоровления от этой инфекции не наблюдается. Вакцинные варианты вируса бешенства обладают выраженными антигенными свойствами и вызывают выработку напряженного иммунитета у вакцинированных лиц.

Проявления эпидемического процесса.Бешенство распространено практически по всему земному шару. Наличие природных очагов, поддерживаемых плотоядными живот­ными, представляет постоянную угрозу здоровью человека во всех регионах мира, в особенности таких неблагополучных по бешенству как Африка, Азия и Южная Америка. Строгие меры по регуляции чис­ленности диких и упорной вакцинации домашних животных позволили ликвидировать бешенство в Швеции, Финляндии, Испании, Швейцарии. Жесткий контроль за ввозом животных сделал свободными от бешенства такие государства как Англия, Авс­тралия, Япония.

Современная эпизоотическая обстановка по бешенству в Беларуси характеризуется снижением роли собак, как источников инфекции, и значительным распространением заболе­вания среди диких плотоядных, особенно, лисиц и енотовидных собак. Наиболее неблагополучными по бешенству являются Витебская, Минская и Могилевская области. Наибольшее число случаев заболевания диких плотоядных животных при­ходится на зимне-весеннее время. Это связано с увеличением кон­тактов между животными в период гона, что способствует их взаим­ному перезаражению. Второй подъем заболеваемости приходится на октябрь-ноябрь и связан с борьбой подросшего молодняка за территорию обитания и кормовые угодья. Среди сельскохозяйственных животных заболевания бешенством отмечаются в весенне-летнее время. В это время животные выводятся на пастбище, где увеличивается вероятность контакта с ин­фицированными дикими животными.

Заболевания бешенством людей в Беларуси наблюдаются в виде единичных случаев и не каждый год. Территории риска– в структуре заболевших превалируют сельские жители (до 75–80%).Время риска– большинство заболеваний возникает в летне-осеннее время, что связано с большей частотой контактов с бродячими собаками, кошками и дикими животными.Группы риска– преимущественно болеют мужчины.

Факторы риска. Укусы, нанесенные бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, наличие бродячих животных, занятие охотой на животных на территориях, неблагополучных по бешенству.

Профилактика.Профилактические мероприятия должны быть направлены на ликвидацию бешенства среди диких животных (регулирование численности диких животных; выявление эпизоотий среди диких животных; уничтожение хищных животных; охрана домашних животных от укусов их дикими животными). О всех павших животных необходимо немедленно сообщать ветеринарному или медицинскому работнику. Больные бешенством хищники (особенно, лисы) часто не прячутся от челове­ка, забегают в населенные пункты. После любого контакта с ними нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Важное значение имеют мероприятия по предупреждению бешенства среди домашних животных, прежде всего собак. Домашних и служебных собак следует: обязательно зарегистрировать; содержать изолированно от своего жилья, лучше на привязи; выводить их на улицу в намордниках, на поводке; ежегодно прививать против бешенства; при каких-либо изменениях в их поведении следует немедлен­но обратиться к ветеринарному врачу.

Нужно постоянно отлавливать бродячих собак и кошек. Отдельным профессиональным группам населения (собаколовы, охотники, ветеринары, зоотехники и т.д.) целесообразно проведение профилактической вакцинации против бешенства. Для вакцинации используются антирабические культуральные инактивированные вакцины.

Противоэпидемические мероприятия– таблица 38.

Противоэпидемические мероприятия в очагах бешенства

источник

Определение

Бешенство — острое зоонозное с природной очаговостью заболевание вирусной этиологии, передающееся при укусе животных и характеризующееся поражением центральной нервной системы и высокой (до 100%) летальностью (стандартное определение случая бешенства Центра контроля за заболеваниями — CDC, США).

Диагностика

Клинический критерий: острый энцефаломиелит, чаще всего ведущий к коме или смерти в течение 10 дней от момента появления клинических симптомов.

• обнаружение вирусных Аг с помощью флюоресцирующих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке);

• выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при заражении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной системы;

• обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1:5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или церебральной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован.

Классификация случая.Подтвержденный — клинически похожее заболевание при лабораторном подтверждении.

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Lissavirus, семейства Rhabdoviridae. Он имеет палочковидную или пулевидную форму, содержит 2 Аг: растворимый S-Aг, общий для всех лиссавирусов; поверхностный V-Aг, ответственный за развитие противовирусных иммунных реакций.

Вирус образует эозинофильные тельца-включения (тельца Негри, или Бабеша-Негри) в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Известно два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных; фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против бешенства.

Фиксированный штамм получен Пастером путем многократного пассирования дикого вируса через мозг кроликов, в результате чего вирус приобрел новые свойства:

• утратил патогенность для человека;

• перестал выделяться со слюной;

• инкубационный период сократился с 15-20 дней до 7 сут и в последующем не изменялся.

Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создает невосприимчивость к уличному вирусу. Вирус культивируют путем внутримозгового заражения лабораторных животных и в культуре клеток.

Существует также вирус американского бешенства летучих мышей — наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства.

По современным представлениям, все названные вирусы относятся к одному виду — вирусу бешенства. Возбудитель бешенства во внешней среде обладает достаточно выраженной устойчивостью, хорошо переносит низкие температуры. В частности, в выделениях летучих мышей он сохраняется длительное время даже после высыхания и превращения в пыль, однако быстро погибает при кипячении, под действием УФ-лучей, этанола, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции— инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 3-10 дней до начала заболевания.

В России отмечены очаги бешенства трех типов:

• природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, енотовидным собакам, барсукам и др.;

• природные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции песцов, передаваясь леммингам и др.;

• антропургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и сельскохозяйственным животным.

Больной человек в естественных условиях эпидемической опасности не представляет. Описаны внутрибольничные случаи заражения, связанные с пересадкой роговицы глаза умерших от бешенства людей.

Механизм и пути заражения.Человек заражается от больных бешенством животных при укусах, в меньшей степени при обильном ослюнении, если при этом имеются нарушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов. Таким образом, заражение человека (путь заражения) тождественно механизму передачи, обеспечивающему сохранение паразита за счет эпизоотического процесса. Неповрежденные слизистые проницаемы для вируса бешенства, а неповрежденная кожа — нет. Заболевание может также возникать при укусах летучими мышами-вампирами (чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке и др.). Доказана возможность аспирационного пути заражения этой инфекцией (заражение спелеологов, побывавших в пещерах, заселенных мириадами летучих мышей; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.).

Инкубационный периоду животных продолжается от 10 дней до нескольких месяцев, причем клинические симптомы болезни начинают проявляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше, чем за 2-3 дня до заболевания. Болезнь практически всегда смертельна и редко длится более 5 дней. Таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. Хронологически такая же примерно картина у кошачьих и у других видов животных, однако в их слюне вирус содержится в меньшей концентрации.

Инкубационный период у зараженного человека варьирует от 10 дней до года (в среднем 1 мес.) и зависит от вирулентности штамма, от места укуса и его массивности. Наиболее опасными бывают укусы в голову, шею и кисти рук, при такой локализации укуса и особенно, если поражения значительны, инкубация самая короткая (10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначительных укусах и ослюнении, инкубационный период может затянуться на несколько месяцев. У человека вирус также может появиться в слюне, однако его концентрация невелика, и это определяет практическую безопасность больного как возможного источника инфекции.

Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна 100%.

Восприимчивость и иммунитет. Считается, что восприимчивость к бешенству среди людей не всеобщая. Очевидно, это зависит от особенностей индивидуальной восприимчивости и вирулентности возбудителя. Однако объективные данные дают пока основание оценить лишь третий фактор — инфицирующую дозу. Между вероятностью развития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависимость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше. Наряду с этим важна не только инфицирующая доза, но и вероятность ее попадания в места, где теснее обеспечивается связь с ЦНС через чувствительные нервные стволы. В частности, кисти и пальцы рук сильнее снабжены чувствительными окончаниями — это и сказывается на опасности развития бешенства при их повреждении. Голова и шея также являются опасной локализацией укуса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо больным бешенством животным болезнь развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук — в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног — лишь в 23% случаев.

Факторы риска. Профессиональная принадлежность (охотники, кинологи, ветеринары и др.), наличие бродячих собак. Заболевания бешенством становятся следствием позднего обращения укушенных за медицинской помощью, нарушения режима во время прививок или незавершенности цикла иммунизации, иногда следствием сопутствующих иммунодефицитных заболеваний.

Проявления эпидемического процесса.Бешенство регистрируют на всех континентах, исключая Австралию и Антарктиду. Некоторые островные государства (Великобритания, Мальта, Япония, Новая Зеландия) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных. В мире ежегодно более 50 тыс. человек умирают от бешенства, из них около 60% не обращались за медицинской помощью. Заболеваемость бешенством в России имеет неравномерное территориальное распространение. Ежегодно регистрируют от 5 до 12 случаев заболевания бешенством среди людей (табл. 14.16).

Таблица 14.16. Число случаев заболеваний бешенством в РФ в 1998-2009 гг.

Например, в 2007 г. зарегистрировано 8 случаев заболевания людей бешенством (5 — у жителей сельской местности). Случаев заболевания детей не отмечено. Выделяют природные и антропургические очаги бешенства. Эпизоотии болезни выявлены на территории 20 субъектов РФ. В целом около 1/3 случаев заболевания связано с заражением от диких животных (чаще всего лисы и волки) и более 70% — от домашних. За медицинской помощью по поводу укусов животными обращаются 300-450 тыс. человек ежегодно. В 2007 г. пострадало 418 708 человек (три летальных исхода, показатель на 100 тыс. населения — 293,9), в том числе детей до 17 лет — 119 927 случаев (436,5 на 100 тыс. населения, один летальный исход). Всего пострадало на 2,5% больше людей, чем в 2006 г., в том числе детей — на 19%.

В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,64%. Городские жители среди пострадавших составляют 77%.

Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов:

• дети до 1 года — 696 случаев, показатель — 47,8;

• от года до 2 лет — 7598 случаев, показатель — 258,98;

• от 3 до 6 лет — 26 212 случаев, показатель — 496,9;

• до 14 лет — 101 310 случаев, показатель — 481,0.

Количество неблагополучных пунктов в стране составило в 2007 г. 4562, а число лабораторно подтвержденных случаев бешенства среди животных — 5503. Помимо огромной социальной значимости, бешенство имеет и серьезное экономическое значение. Экономический ущерб от бешенства животных и смертности людей от этой инфекции определяется затратами на оказание медицинской помощи людям и потерями от заболеваний, падежа и вынужденного забоя сельскохозяйственных животных, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных — источников инфекции для человека. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных ежегодно превышают 15 млн руб. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного антирабического иммуноглобулина человека, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн руб. Ощутимы и другие прямые и косвенные потери.

Жители сельских районов болеют значительно чаще, чем горожане. Среди заболевших практически отсутствуют дети раннего возраста и, напротив, преобладают лица активного возраста. Большинство заболевших — мужчины. Летне-осенняя сезонность связана с увеличением контактов с бродячими и дикими животными в это время. Преобладают повреждения опасной локализации: лицо, голова, пальцы рук и кисти.

Эпидемиологический надзор включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического надзора, предусматривающего систему сбора, анализа и обмена информацией о случаях бешенства среди животных и людей, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий на определенных территориях, которые служат основой для контроля эпидемиологической ситуации. Необходимо наладить четкую работу лабораторной службы, обеспечивающую быструю и эффективную диагностику бешенства у животных и людей.

Диагностика

Наиболее демонстративные клинические признаки заболевания: гидрофобия, аэрофобия, акустофобия, фотофобия, усиленное слюноотделение. Принципиально возможны при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих антител на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи. Однако в клинической практике это трудновыполнимо, и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания. Методом ретроспективной диагностики служит гистологическое исследование срезов головного мозга умершего в целях обнаружения телец Бабеша-Негри. Для выделения вируса используют мышей-сосунков, которых заражают интрацеребрально исследуемым материалом и наблюдают не менее 28 дней. Гибель животных через 6-7 дней позволяет предположить вирус бешенства.

Дифференциальная диагностика. Бешенство следует отличать от полиомиелита, парезов и параличей другой этиологии, столбняка, энцефалитов, ботулизма, истерии и алкогольного делирия. Большое значение в постановке правильного диагноза имеют анамнестические сведения об укусе или ослюнении животным, которое погибло или исчезло.

Лечение. После появления клинических симптомов спасти больных не удается. Пациентов помещают в затемненную звукоизолированную палату, применяют мероприятия и средства, облегчающие состояние больного. Вводят повторно пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах, курареподобные препараты. При дыхательных расстройствах показаны трахеотомия и ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Этиотропное лечение не разработано.

Прогноз при развитии заболевания — неблагоприятный.

Профилактика

Эпидемиологический надзор — это основа любой программы борьбы с бешенством, которая включает:

• своевременное качественное обследование очага и выявление пострадавших немедленно по получении экстренного извещения;

• проведение регулярного анализа подачи экстренных извещений травматологическими (хирургическими) пунктами и отделениями;

• подготовку врачей-травматологов (хирургов) для оказания антирабической помощи населению.

Профилактические мероприятия. Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы санитарными (СП 3.1.096-96) и ветеринарными (ВП 13.3.1103-96) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 13. Бешенство». Кроме того, деятельность медицинских учреждений в этой области регламентируется Приказом Минздрава РФ от 07 10.1997 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством».

В целях своевременной профилактики распространения бешенства диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обязаны:

• регулировать численность диких хищных животных, проводить отстрел бродячих собак и кошек, браконьерствующих в охотничьих угодьях;

• отстранять от участия в охоте невакцинированных собак.

Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений, организаций и граждане-владельцы животных обязаны:

• соблюдать установленные местной администрацией правила содержания собак, кошек, пушных зверей и хищных животных;

• доставлять принадлежащих им собак и кошек в сроки, устанавливаемые местной администрацией по представлению главного государственного ветеринарного инспектора района (города), в ветеринарные лечебно-профилактические учреждения для осмотра, диагностических исследований и предохранительных прививок антирабической вакцины;

• регистрировать принадлежащих им собак в порядке, устанавливаемом местной администрацией;

• не допускать собак, не привитых против бешенства, в личные подворья, на фермы, в стада, отары и табуны;

• принимать меры к недопущению диких животных к стадам, отарам, табунам, животноводческим помещениям; с этой целью выпасать сельскохозяйственных животных и содержать их на фермах, откормочных площадках, в летних лагерях под постоянной охраной с использованием вакцинированных против бешенства собак.

Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб контролируют соблюдение этого порядка. Правила содержания обязательно предусматривают, что служебные собаки вне территории хозяйств (предприятий, учреждений), которым они принадлежат, должны находиться на поводке. Без поводка и намордника разрешается содержать собак при стадах, отарах, табунах сельскохозяйственных животных, во время натаски и на охоте, на учебно-дрессировочных площадках, при оперативном использовании собак специальными организациями.

Собаки, находящиеся на улицах и в иных общественных местах без сопровождающего лица, и безнадзорные кошки подлежат отлову. Порядок отлова этих животных, их содержания и использования устанавливает местная администрация.

Органы коммунального хозяйства: жилищно-эксплуатационные организации, администрация рынков, мясо- и молокоперерабатывающих предприятий, магазинов, столовых, ресторанов, коменданты общежитий, домовладельцы обязаны содержать в надлежащем санитарном состоянии территории предприятий, рынки, свалки, площадки для мусора и других отходов, не допускать скопления безнадзорных собак и кошек в таких местах, принимать меры, исключающие возможность проникновения собак и кошек в подвалы, на чердаки и в другие нежилые помещения.

Во всех населенных пунктах РФ все собаки независимо от их принадлежности (а в необходимых случаях и кошки) подлежат обязательной профилактической иммунизации против бешенства. Проводят плановую профилактическую вакцинацию сельскохозяйственных животных (прежде всего крупного рогатого скота), подвергающихся риску заражения. При наличии возможностей регулярно повторяют кампании оральной иммунизации диких хищников против бешенства в лесах.

Продажа, покупка и вывоз собак за пределы области (края, республики) разрешается при наличии ветеринарного свидетельства с отметкой о вакцинации собаки.

Курс профилактической иммунизации людей против бешенства должен проводиться лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, почтальоны, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, егеря и др.), и состоит из трех внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводят по 2,5 мл в 2 места) в день обращения, на 7-й и 30-й дни. Спустя 3 нед. после третьего введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то рекомендуется введение четвертой дозы вакцины (3 мл). Однократная повторная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью. Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие животные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней.

В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательство содержать его в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение.

По окончании срока карантирования клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам при условии их изолированного содержания в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством, уничтожают.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:

• немедленно оказать первую помощь пострадавшему — обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям: при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;

• провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией;

• направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.

Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:

• назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов. Для антирабических прививок применяют сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину Рабивак Внуково-32 (КАВ), сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антирабический иммуноглобулин;

• обеспечить госпитализацию следующих категорий, пострадавших для проведения курса прививок:

— получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

— проживающих в сельской местности;

— имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.);

• уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра Роспотребнадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного;

• обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины;

• оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями двух врачей и печатью лечебно-профилактического учреждения.

Территориальный центр Роспотребнадзора на основании оперативного сообщения (телефонограмма и т.д.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью обязан немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая в целях выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направления их в травматологический пункт или хирургический кабинет. При этом заполняется «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. 391/у).

Территориальный центр Роспотребнадзора должен также обеспечить контроль за:

• первичной явкой пострадавшего для назначения и прохождения курса прививок антирабическими препаратами;

• проведением назначенного курса;

• госпитализацией всех пострадавших, которым она показана;

• полнотой учета, правильностью и своевременностью извещения центра Роспотребнадзора о каждом пострадавшем;

• доставкой животного, нанесшего повреждение человеку, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней;

• своевременностью информации о результатах наблюдения или обследования животных в ветеринарном учреждении.

Мероприятия в эпизоотическом очаге.В населенном пункте, в котором выявлено заболевание животного бешенством, решением местной администрации объявляется карантин. По условиям карантина в неблагополучных по бешенству населенных пунктах не допускается проведение выставок собак и кошек, выводок и натаски собак. Прекращается торговля домашними животными, запрещается вывоз собак и кошек за пределы неблагополучного пункта и отлов (для вывоза в зоопарки, расселения в других районах и т.д.) диких животных на карантированной территории и в угрожаемой зоне.

Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб организуют в неблагополучных по бешенству пунктах:

• разъяснительную работу среди населения об опасности заболевания бешенством и мерах его предупреждения;

• подворный (поквартирный) обход для выявления лиц, нуждающихся в прививках против бешенства, проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных по заболеванию и подозреваемых в заражении животных;

• умерщвление всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и оставляют под наблюдением. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных сжигают или утилизируют на предприятиях по производству мясокостной муки. Допускается захоронение на скотомогильниках. Снятие шкур с трупов запрещается;

• при выявлении случаев бешенства диких животных совместно с органами охраны природы и охотничьего хозяйства мероприятия по снижению численности диких хищников независимо от сроков охоты, установленных в данной местности (отстрел, отлов, затравка в норах).

В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо, гурт, отара, табун), из которой выделены больные или подозрительные по заболеванию бешенством животные. Этих животных осматривают не реже 3 раз в день и подвергают вынужденным прививкам антирабической вакциной в соответствии с наставлением по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных.

Места, где находились животные, больные и подозрительные по заболеванию бешенством, предметы ухода за животными, одежду и другие вещи, загрязненные слюной и другими выделениями больных бешенством животных, подвергают дезинфекции в соответствии с действующей «Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».

Карантин снимают решением органов местной администрации (на основе совместного представления главного ветеринарного врача района или города и руководителя территориального ЦГСЭН) по истечении двух месяцев со дня последнего случая заболевания животных бешенством при условии выполнения запланированных противоэпизоотических и профилактических мероприятий.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания человека бешенством выявившее его лечебно-профилактическое учреждение в течение 12 ч сообщает в территориальный центр Роспотребнадзора, а последний — в областной (краевой, республиканский) центр, который, в свою очередь, извещает об этом Министерство здравоохранения РФ.

Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага направлено на поиск животного, послужившего источником возбудителя инфекции, установление факта и условий укуса (оцарапывание, ослюнение) диким или домашним животным, а также выявление лиц, которые могли быть в контакте с этим животным. Целесообразно проведение обследования совместно с ветеринарным специалистом.

Госпитализация больного. Больного изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек, а при попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими иммунопрепаратами.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, так как случаи выздоровления не известны.

Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным.

При назначении курса антирабических прививок необходимо учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный или неспровоцированный), тяжесть, локализацию и характер инфицирования (укус, ослюнение, вид животного, условия его содержания, эпизоотологические данные и т.д.).

Характер укуса, его локализация, вид больного бешенством животного — ведущие факторы, обусловливающие длительность инкубационного периода. Вместе с тем, вне зависимости от характера, локализации и тяжести повреждения, специфическая профилактика бешенства должна быть начата в максимально короткие сроки после укуса. Необходимо учитывать, что непременное условие для ее эффективности — тщательная обработка раны.

В нашей стране для профилактики бешенства используют 2 вакцины:

1) вакцину антирабическую культуральную очищенную инактивированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ);

2) вакцину антирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ).

Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток почек сирийского хомяка. Но концентрированная вакцина имеет высокую активность (не менее 2,5 ME), что позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций.

Необходимо иметь в виду, что эффективность лечения в значительной мере будет зависеть от продолжительности инкубационного периода. В случае короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет образовываться не успевает, поэтому для решения проблемы недостаточной эффективности антирабической вакцинации при тяжелых укусах опасной локализации в целях создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также иммуноглобулин антирабический. Содержащиеся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечивают создание быстро наступающего, хотя и кратковременного, пассивного иммунитета.

Для пассивной иммунизации используют:

1. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который производится из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной. В России зарегистрирован антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс производства фирмы Aventis Pasteur (Франция), активным веществом которого является человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства. Выпускается в ампулах (1 ампула содержит 2 мл препарата) для внутримышечных инъекций и рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.

2. В России также зарегистрирован иммуноглобулин человека для профилактики бешенства (Имогам Рабис) производства фирмы «Каситер-Мерье» (Франция). Препарат изготавливают из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста, массы тела. При этом половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Форма выпуска: 1 ампула, содержащая 2 мл препарата, или 1 ампула, содержащая 10 мл препарата (150 МЕ/мл). Иммуноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре 5 ± 3 °С. Срок годности 1 год 6 мес.

3. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Препарат представляет собой белковую фракцию иммунной сыворотки крови лошади. Прозрачная или слабо опалесцирующая бесцветная или слабо-желтой окраски жидкость. Активность препарата составляет не менее 150 МЕ/мл. Терапевтическая доза — 40 МЕ/кг.

Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин назначенную дозу неразведенного препарата, подогретого до 37 ± 0,5 °С. Для каждого введения используют препарат из новых ампул.

При положительной кожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации.

Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. В целях предупреждения шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями препарат вводят только по витальным показаниям.

Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина, разведенного 1:100.

Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7 °С.

С учетом приведенных особенностей патогенеза и срока инкубации при бешенстве укусы делятся на:

• легкие — одиночные поверхностные царапины, осаднение плеча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними животными; к этой же группе относится разделка и употребление в пищу термически необработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного;

• средней тяжести — поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, поверхностный одиночный укус или царапина кисти, глубокие одиночные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног, нанесенные домашними животными;

• тяжелые — любые укусы или царапины, множественные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых оболочек, нанесенные домашними животными; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными и летучими мышами.

При осложнении степень опасности зависит от попадания слюны на поврежденную кожу или слизистую оболочку.

Поскольку вирус бешенства появляется в слюне животного не раньше, чем за 10 дней до клинических проявлений заболевания, при укусе средней тяжести или тяжелом, нанесенном известным, здоровым в момент укуса животным, при использовании вакцины Рабивак-Внуково-32 (КАВ) проводят 1 инъекцию вакцины (5 мл в 2 места под кожу живота по 2,5 мл) и наблюдают за животным в течение 10 дней (так называемый «условный курс»). Если в этот период появляются признаки заболевания, или животное погибает от бешенства (неизвестной причины), или убегает (исчезает), немедленно начинают полный курс вакцинации в соответствии с инструкцией по применению препарата. Если в течение 10 дней животное осталось здоровым, дополнительные прививки не проводят.

При назначении антирабических прививок необходимо учитывать данные о спровоцированности укуса (собаку дразнили, отнимали пищу или щенка и т.п.), содержание животного (в квартире, во дворе), эпизоотологическую обстановку территории и т.д. Перечисленные сведения позволяют решить вопрос о необходимости срочного назначения лечения при одновременном проведении ветеринарного наблюдения или возможности ограничения только ветеринарным наблюдением.

Из всего вышеизложенного вытекают конкретные показания к антирабическим прививкам:

• при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;

• при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.);

• при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами;

• при укусах через тонкую или вязаную одежду;

• при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

• при укусах дикими грызунами;

• при ранении хищными птицами;

• при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

При укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-дневное ветеринарное наблюдение за животными.

• при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

• при ранении нехищными птицами;

• при укусах синантропными мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

• при случайном употреблении молока или термически необработанного мяса бешеных животных;

• если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесения царапины животное осталось здоровым;

• при укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания;

• при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (эпизоотическое благополучие местности, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Но в этом случае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение, с тем чтобы немедленно начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

• при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству;

• в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят.

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и в условиях стационара. Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. При жалобах на ухудшение состояния его следует госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом. При повышении температуры у лиц с отягощенным неврологическим или аллергическим анамнезом при легких укусах допускается сделать перерыв в применении КАВ на 2-3 дня и обязательно госпитализировать больного.

Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым запрещается применение любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 мес. после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется его перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Но в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка. Механизм формирования поствакцинального иммунитета ничем не отличается от такового при использовании других инактивированных вакцин. Продукция антител начинается через 3-5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1-го — началу 2-го месяца. После законченной вакцинации по схеме 0, 3, 7, 14, 30-й день специфические антитела обнаруживаются практически у всех, но титр антител может существенно колебаться в зависимости от возраста, характера иммунного реагирования, предшествующей иммунизации, наличия сопутствующих заболеваний и т.д., поэтому по календарю профилактических прививок практически всех стран рекомендуется введение бустерной дозы на 90-й день от начала иммунизации.

Схема лечебно-профилактической иммунизации вакциной антирабической культуральной представлена в табл. 14.17.

Противоэпидемические мероприятиясм. в табл. 14.18.

Таблица 14.17. Схема лечебно-профилактических прививок концентрированной очищенной культуральной антирабической вакциной и иммуноглобулином

1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых.

2. Для лиц, получивших ранее полный курс прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают 3 инъекции вакцины по 1 мл на 0, 3, 7-е сутки. Если после курса вакцинации прошел 1 год и более или курс иммунизации был неполным, назначают по 1 мл на 0, 3, 7, 14, 30, 90-е сутки. При необходимости комбинированно применяют антирабический иммуноглобулин и вакцину.

3. Гомологичный антирабический иммуноглобулин назначают в дозе 20 МЕ/кг по той же схеме, что и гетерологичный.

4. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам иммунизации. Поэтому при проведении вакцинации на фоне приема глюкокортикоидов и иммунодепрессантов обязательным является определение титров антител для решения вопроса о необходимости дополнительного курса лечения.

Табл. 14.18. Мероприятия в эпидемическом очаге

Определение.Ботулизм — сапронозное острое токсикоинфекционное заболевание бактериальной природы, связанное с попаданием в организм человека ботулинического нейротоксина или возбудителя, способного продуцировать его, характеризующееся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервных систем.

Этиология.Возбудитель — Clostridium botulinum — крупная, подвижная, грамположительная, не образующая капсулу строго анаэробная палочка. При неблагоприятных условиях бактерия образует субтерминально расположенные споры, способные сохранять жизнеспособность в окружающей среде в течение десятилетий.

Оптимальные условия для роста вегетативных форм возбудителя и прорастания спор — высокая температура (от 28 до 35 °С) и pH > 4,6. Споры клостридий выдерживают длительное кипячение, но их разрушает автоклавирование, дробная пастеризация, воздействие кислот и формалина.

Clostridium botulinum образует экзотоксины, различающиеся по антигенным свойствам и обладающие нейротоксическим действием. Кроме того, ботулотоксины обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью.

В настоящее время известно 8 антигенных вариантов ботулотоксина: А, В, Сα, Cβ, D, Е, F, G. Токсины А, В, Е и реже F вызывают заболевания человека, токсины С, D и Е — млекопитающих, птиц и рыб. Для человека ботулотоксин — самый сильнодействующий бактериальный яд, губительно действующий в дозе 8-10 мг/кг. Ботулинический токсин разрушается при нагревании до 85 °С в течение 5 мин и при кипячении в течение нескольких минут.

Резервуары и источники инфекции.Основные естественные резервуары возбудителя ботулизма — животные и почва. Не вызывая заболевания, возбудитель обитает в кишечнике лошадей, коров, свиней, кроликов, норок, крыс, кур, водоплавающих птиц и многих других представителей животного мира и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Инфицирование различного пищевого сырья, фуража, растений водоемов спорами возбудителя чаще всего происходит из загрязненной почвы. Показано, что степень загрязнения зависит от типа почвы. Например, обсемененность илистой и черноземной почвы значительно выше, чем песчаной. Теплый климат создает условия для длительного сохранения спор в почве, а также для их прорастания и размножения вегетативных форм.

Вегетативные и споровые формы бактерии нередко встречаются в воде, илистых отложениях водоемов и в рыбе. Возбудитель, в основном типа С, может долго сохраняться в водоемах, особенно стоячих, не разрушается при изменении pH среды, а также при достаточном доступе света и воздуха. Птицы (преимущественно утки), употребляя воду и растения этих водоемов, заболевают ботулизмом. Заболеваний человека при непосредственном употреблении воды из зараженного водоисточника не наблюдалось.

Основную роль в распространении «рыбного» ботулизма играют осетровые, так как они совершенно нечувствительны к этому токсину. В последние годы стало известно, что возбудители ботулизма встречаются и в частиковой рыбе (омуль, сельдь, лещ, бычки, чабак). В экспериментах установлено, что на территориях интенсивного антропогенного освоения рек Восточной Сибири и озера Байкал более 20% проб донных осадков и до 75% образцов байкальского омуля содержат Clostridium botulinum типа Е.

Клостридии ботулизма хорошо размножаются в некротизированной ткани. Токсин вырабатывается и после смерти животных при снижении температуры их тела до 20-25 °С. С трупами павших животных возбудитель также попадает во внешнюю среду.

Механизм заражения.Основной механизм заражения человека возбудителем ботулизма — фекально-оральный. Возможна реализация контактного и аэрозольного механизмов передачи.

Пути и факторы передачи.Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется пищевым путем при употреблении продуктов, содержащих ботулотоксин. Чаще всего такими продуктами являются домашние консервы, приготовленные из овощей и грибов, колбасы, ветчины, а также соленая, копченая или вяленая рыба кустарного производства. Консервы фабричного производства в настоящее время редко являются причиной заболевания. Национально-этнические и территориальные особенности питания и приготовления пищи делают наиболее эпидемически значимыми те или иные продукты. Так, в США около 70% пищевого ботулизма связано с употреблением растительных консервов, приготовленных преимущественно из бобовых.

Последние исследования факторов риска заболеваемости ботулизмом в Армении показали, что большинство случаев связано с домашними консервами из сладкого перца, технология приготовления которого способствует накоплению в продукции ботулотоксина.

В России в дореволюционный период заболевания вызывались потреблением красной рыбы и колбас. В 80-90-х годах прошлого века причиной заболеваний чаще всего были маринованные или соленые грибы (около 40%) и рыба (27%). К началу 2000-х годов в РФ значительно возросла эпидемическая значимость рыбных продуктов. В отдельных регионах страны, например, в Байкальском регионе, абсолютное большинство случаев ботулизма (более 95%) связано с употреблением в пищу омуля, добытого путем любительского или нелегального лова, изготовленного в домашних условиях или приобретенного в местах несанкционированной торговли, где отсутствуют надлежащие условия реализации. Значительно реже встречается детский ботулизм, связанный с использованием при кормлении новорожденных и младенцев продуктов, содержащих споры Clostridium botulinum, которые, как считается, способны прорастать в желудочно-кишечном тракте ребенка с образованием ботулотоксина. Доказана связь таких заболеваний с кормлением детей медом.

При попадании возбудителя в рану, которое чаще всего происходит при контакте с почвой, возможно развитие раневого ботулизма.

Заражение ботулизмом возможно и при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, которое может произойти в лабораторных условиях или в случае намеренного применения токсина в качестве оружия массового поражения.

Использование в последние десятилетия в клинической и косметологической практике препаратов, содержащих в малых концентрациях очищенный ботулотоксин, дает основание говорить о риске возникновения некоторых побочных эффектов, связанных с их введением.

Инкубационный период.Проявление первых симптомов заболевания зависит от механизма передачи возбудителя и условий, способствующих или препятствующих накоплению ботулинического токсина. Инкубационный период при пищевом заражении составляет в среднем 12-36 ч (минимум 4 ч, максимум — 10 дней). У детей он может быть более коротким, а при развитии раневого ботулизма — удлиняться до 8 и более дней.

Клинические данные.Ботулизм регистрируется в основном в виде пищевой интоксикации. Ранняя симптоматика ботулизма нечеткая и схожа с другими инфекционными заболеваниями, что затрудняет диагностику в первые часы болезни. В начальный период болезни выделяют три основных варианта клинических проявлений, связанных с действием ботулотоксина:

1) гастроэнтеритический, сопровождающийся схваткообразными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, поносом, сухостью во рту;

2) «глазной», проявляется нарушениями зрения — снижение остроты зрения, сопровождающееся чувством тумана, сетки или «мушек» перед глазами;

3) острой дыхательной недостаточности; этот вариант течения наиболее опасен и характерен для молниеносных форм заболевания, развивающихся в первые 3-4 ч.

Диагностика.Эпидемиологическими данными, свидетельствующими о заболевании ботулизмом, являются наличие характерных факторов риска, а также выявление практически одномоментно или с небольшим временным интервалом схожих по клинической картине и эпидемиологически связанных случаев заболеваний.

Лабораторная диагностика.Основана на выделении, идентификации и серотипировании ботулотоксина из биологического материала, полученного от больных, а также из продуктов, ставших факторами передачи. До начала специфического лечения у больного забирают кровь в объеме 10 мл, промывные воды желудка (рвотные массы), испражнения, раневое содержимое (при раневом ботулизме) для анализа на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. Из трупов для исследования берут кусочки печени, части тонкого кишечника и желудка с содержимым.

Исследование на определение токсина заключается в проведении биологической пробы на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки), которые заражаются исследуемым материалом. Одновременно всем испытуемым животным, кроме контрольного, внутрибрюшинно вводят по 2 мл (200 АЕ) антитоксической сыворотки различных типов (А, В, С и Е). Продолжительность опыта 4 дня. Животное, получившее антисыворотку соответствующего типа, выживает.

Для экспресс-индикации токсинов проводят РПГА с антительным диагностикумом.

Эффективность лабораторной диагностики ботулизма невелика (токсин типируется только в 30-40% случаев), поэтому основными критериями для постановки диагноза являются клинико-эпидемиологические данные.

Дифференциальная диагностика.Ошибки в диагностике ботулизма, особенно на ранних стадиях болезни, встречаются нередко. Ботулизм следует дифференцировать от ПТИ, отравлений токсинами растительного происхождения, заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся сходной неврологической симптоматикой (бульбарная форма полиомиелита, синдром Гийена-Барре, энцефалиты, инсульты, миастения и др.), дифтерии.

В дифференциальной диагностике ботулизма решающую роль играют эпидемиологические критерии.

Лечение.Обращение заболевших за медицинской помощью в первые часы от начала клинических проявлений имеет значение для проведения ранней лабораторной диагностики ботулизма, которое, в свою очередь, влияет на сроки начала и эффективность серотипоспецифического лечения.

Госпитализация заболевших и лиц с подозрением на ботулизм проводится во всех случаях независимо от состояния больного в стационар, имеющий аппаратуру для проведения ИВЛ.

В лечении больных ботулизмом одинаково важны как специфическая, так и симптоматическая терапия. Последняя заключается в раннем промывании желудка для выведения из организма остатков пищи и снижения концентрации токсина, дезинтоксикационной терапии, зондовом питании при нарушении глотания и т.д.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1558 | Нарушение авторских прав

источник