Хирургическая обработка раны при бешенстве

Лечение ран, нанесенных холодным оружием, насчитывает столько же веков, сколько существует это оружие. Гиппократ (IV век до н.э.) первый обратил внимание на динамику заживления ран. Он писал: «Освобождение ран от воспаления происходит на 5-й день, или, вернее, в такой последовательности, в зависимости от величины раны — на 3, 5, 11-й день. на 14-й день освобождаются от воспаления самые большие раны». При этом он утверждал, что и выздоравливают, и умирают раненые в нечетные дни.

Пессимистический взгляд на результаты лечения именно ранений шеи, груди и живота высказал 2 тысячи лет тому назад А. К. Цельс в своем руководстве «О медицине»: «Нельзя спасти того, у кого поражены или основание черепа, или сердце, или пищевод, или ворота печени, или спинной мозг; у кого поранены или середина легкого, или тонкая, или толстая кишка, или желудок, или почки, или же у кого перерезаны около глотки большие вены или артерии».

Есть у него мнение о торакоабдоминальных ранениях: «. нижнюю часть брюшной полости . можно вскрыть и человек еще сохраняет жизнь, но лишь только нож подойдет к полости груди и будет разрезана грудобрюшная преграда. человек тотчас же умирает».

Хирургический подход к лечению ран различных областей тела всегда заключался в наложении на рану швов. Индейцы в Бразилии на протяжении веков накладывали швы на свежую рану при помощи живых крупных муравьев, которые своими челюстями захватывали края раны и орошали ее муравьиной кислотой. Затем головы муравьям отрывали. Рана заживала первичным натяжением.

Что касается ран, нанесенных огнестрельным оружием, то в течение нескольких столетий такие раны считали отравленными «пороховым ядом», и такой известный европейский хирург, как Брауншвиг (1450-1534), настаивал на том, чтобы, по выражению К. Шлаттера (1913), «грубым образом немедленно удалять пулю», а затем прижигать рану кипящим маслом или раскаленным железом. Такой метод применяли очень долго, до середины XIX века.

Еще в 1545 г. А. Паре, когда у него закончилось масло для прижигания, был вынужден приложить к ранам мазь, содержащую яичный желток и розовое масло, а сверху наложить чистую повязку. Свои впечатления он изложил следующим образом: «Всю ночь я не мог уснуть, я опасался застать своих раненых, которых я не прижег, умершими от отравления. К своему изумлению я застал этих раненых рано утром бодрыми и выспавшимися, с ранами без признаков воспаления и припухлости.

В то же время других, раны которых были залиты кипящим маслом, я нашел лихорадящими, с сильной болью и с припухшими краями ран. Тогда я решил никогда больше так жестоко не прижигать несчастных раненых».

В руководстве по оперативной хирургии X. Соломона (1840) метод прижигания излагался следующим образом: «Железу, для прижигания употребляемому, даются различные формы. Обыкновеннейшие из них суть конические, круглые, цилиндрические, плоские, призматические, треугольные. Если прижигание делается в глубине, то проводится раскаленное железо через особые металлические трубочки, которые обертываются мокрыми холстинками для защищения около лежащих частей».

Более того, до сих пор представления XV-XVI веков бодро кочуют из одного голливудского фильма в другой, демонстрируя уровень знаний режиссерами реальной жизни, когда единственной и достаточной мерой спасения раненого является извлечение пули и прижигание раны на поверхности. В связи с этим необходимо упомянуть, что еще А. К. Цельс подчеркивал необходимость «вычищения ран»: «Ни шов, ни застежки не надо накладывать прежде, чем рана изнутри не будет вычищена, чтобы там не оставалось какого-либо сгустка крови. Ведь это может превратиться в гной, вызвать воспаление и воспрепятствовать заживлению раны».

В настоящее время общепринятым методом хирургического лечения ран является первичная хирургическая обработка, цель и детальная методика которой хорошо известны. В то же время в зависимости от локализации раны (шея, грудь, живот) хирургическая обработка имеет свои особенности, на которых мы останавливаемся в соответствующих разделах главы.

При выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран необходимо удалить из глубины раны сгустки крови, мелкие осколки костей, обрывки одежды и металлические инородные тела. Для этого осторожно, не повреждая сосуды и нервы, рассекают мягкие ткани и вскрывают имеющиеся в них карманы, создавая единую полость. В условиях военно-полевой хирургии такие раны оставляют открытыми, однако в условиях хирургического стационара в системе гражданского здравоохранения вполне допустимым является послойное ушивание образовавшейся полости вокруг силиконовой дренажной трубки, которая затем присоединяется к аспирационной системе (дренирование по методике Редона).

При наличии укушенных ран шеи, груди и живота, нанесенных животными, и подозрении на контакт пострадавшего с источником острого заболевания бешенством хирургическая обработка имеет особенности. Она заключается в том, что рану промывают из шприца водой с мылом, удаляют некрозированные и размозженные ткани, кожу при этом не ушивают. В США, если пострадавший не был предварительно вакцинирован, мягкие ткани в области раны обкалывают человеческим антирабическим иммуноглобулином в дозе 20 ME на 1 кг массы тела, часть препарата вводят внутримышечно в области ягодицы. Кроме того, вводят антирабическую, противостолбнячную вакцину, назначают антибиотики.

источник

Основные факты

• Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
• Ежегодно от бешенства умирает более 60 000 человек, в основном, в Азии и Африке.
• 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.
• В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
• Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
• Ежегодно примерно 29 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни.

Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.

Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку.

Более 100 стран сообщают о случаях бешенства у собак, что создает угрозу для людей.

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.

На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.

Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.

Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена. Изменения в окружающей среде и тесные контакты людей с природой могут повышать риск контактов человека с особями диких животных, инфицированных бешенством.

В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.

Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.

По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.

На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Бешенство у людей может быть подтверждено прижизненно и посмертно путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов, вирус-специфических антител в цереброспинальной жидкости или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Бешенство является неизлечимым заболеванием. Сразу после заражения для борьбы с недугом применяется антирабическая вакцина. Потому что, когда появляются симптомы, спасти человека уже нельзя. Специфического лечения этой болезни нет. Пациента просто помещают в отдельную палату и ограждают от раздражителей. Лечение только симптоматическое (большие дозы морфия, противосудорожные и снотворные препараты).

На данный момент во всем мире известно лишь три зафиксированных лабораторно случаев выздоровления. Ещё пять не подтверждены. В зафиксированных случаях лечение базировалось на сочетании различных противовирусных препаратов, а также введении человека в искусственную кому при помощи инъекционных анестетиков. Данный метод назвали протокол Милуоки. Впервые его применили в 2004-м году в США для терапии пятнадцатилетней Джины Гис.

Профилактика развития бешенства после укуса больного животного.

Профилактика после укуса больного животного состоит из следующих компонентов:

• местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
• курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
• при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.

Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Местная обработка раны

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Антирабический иммуноглобулин

Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Антирабическая помощь оказывается врачом-хирургом. Она необходима человеку после контакта с зараженным или просто подозрительным животным.

Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства

Категория контакта с предположительно бешеным животным

Постэкспозиционные меры

Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции)

Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений

Немедленная вакцинация иместная обработка раны

Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами

Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований

Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2,5 международных единиц (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения иммуноглобулина.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Профилактика бешенства.

Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

• В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
• Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
• Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.

Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Вакцинация, по меньшей мере, 70% собак приводит к разрыву цикла передачи инфекции среди собак и людям.

Имеются безопасные, эффективные и доступные по цене вакцины против бешенства для собак, и странам, приступающим к ликвидации бешенства, необходимо обеспечить легкий доступ к вакцинам гарантированного качества для собак в целях проведения кампаний вакцинации и борьбы с вспышками болезни.

Участие местных сообществ, санитарное просвещение и осведомленность населения являются важными элементами успешных программ по борьбе с бешенством. Сообщества должны нести ответственность за своих собак, предотвращать укусы собак и знать, что делать в случае укусов.

Профилактическая иммунизация людей

Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.

Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.

С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.

В настоящее время в некоторых латиноамериканских странах проводится предэкспозиционная иммунизация в целях предотвращения передачи бешенства от летучих мышей людям, живущим в отдаленных районах и имеющим ограниченный доступ к службам здравоохранения.

Бешенство по-прежнему опасно!

Несмотря на высокую эффективность вакцинации, она не производится массово ввиду ряда ограничений. Срок действия вакцинации – около одного года, вакцина имеет высокую стоимость, а бешенство не является широко распространенным заболеванием.

Если вас или вашего ребенка покусала собака, кошка, лиса или любое другое животное следует немедленно обратиться за медицинской помощью! Безопасными считаются только привитые домашние животные, если с момента последней вакцинации не прошел год, во всех остальных случаях показано немедленное начало вакцинации и наблюдение за животным. Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, то рекомендован полный курс вакцинации.

Вакцина против бешенства не имеет абсолютных противопоказаний и в случае контакта с зараженным животным иммунизацию проводят вне зависимости от других факторов. В сравнении с риском развития бешенства риск побочных эффектов нивелируется. Стоит отметить, что в большинстве случаев антирабическая вакцина хорошо переносится.

Следует всегда помнить, что бешенство неизлечимо и 100% смертельно после появления первых симптомов. Будьте осторожны и внимательны!

Заведующая отделением Козлова В.И.,

источник

Медицинский справочник болезней

На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гное­родными бактериями, которые вызывают гнойный воспали­тельный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общей гнойной инфекции.
Внедре­ние и размножение микробов, попавших в рану в момент ранения вместе с раня­щим предметом, называется первичной инфекцией.
Повторное заражение раны через какой-то промежуток времени после ранения носит название вторич­ной инфекции.

Вторичное инфицирование может произойти при об­работке ран грязными руками, использовании загрязнен­ного (нестерильного) перевязочного материала, непра­вильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение возбуди­телей вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и др.).

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможны проникновение микро­бов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани, — развивается общая гнойная инфекция (сепсис). Подобное осложнение опасно и часто заканчи­вается смертью даже при самом интенсивном лечении.

Сепсис — патологическое состояние, вызываемое по­павшими в кровеносное русло разнообразными микро­организмами (стафилококки, стрептококки и др.) и их токсинами. Клинические явления сепсиса чрезвычайно разнообразны. Наиболее типичными признаками болезни являются: высокая температура тела (до 40°С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния — бред, гал­люцинации, потеря сознания. Характерны выраженна одышка, тахикардия, снижение артериального давления Позднее быстро нарастают похудание, истощение, появ ляется желтушность кожных покровов, черты лица за остряются. Подобное осложнение ранения очень опасно так как часто заканчивается смертью. Своевременная \ правильно оказанная помощь позволяет предупредит развитие этого грозного осложнения.

Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена.

Столбняк.
Данное инфекционное заболевание чащ возникает при загрязнении ран землей, пылью, навозом при сельскохозяйственных и транспортных травмах и огне стрельных ранениях.

Ранними признаками столбняка являются высока температура тела (40—42°С), появляющаяся на 4—10-сутки после ранения, непроизвольное подергивание мыш в области раны, боли в области желудка, мышц живота затруднения при глотании, сокращение мимической муску латуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делаю щий невозможным открывание рта. Несколько позднее при соединяются мучительные судороги всех мышц (описто тонус), возникающие при малейшем раздражении, судорог дыхательной мускулатуры и удушье (рис. 53). Лечени столбняка — очень тяжелая задача. Оно эффективнее специализированных учреждениях, так как специфиче ского лечения нет, а симптоматическое часто требуе специального оборудования и опытного персонала.

Эффективным средством борьбы со столбняком яляется специфическая противостолбнячная иммунизация.

Ее осуществляют путем парентерального введения столб­нячного адсорбированного анатоксина, что обеспечивает невосприимчивость организма к столбняку на долгие годы при условии ревакцинации анатоксином через каждые 5—10 лет.

При любой травме с нарушением цело­стности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и более степени, укусах животных, вне-больничных абортах, родильницам при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи обязательно проводится экстренная специфическая про­филактика столбняка.

Лицам, которым раньше была проведена правильная иммунизация, для профилактики столбняка вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного анатоксина (активная им­мунизация) независимо от тяжести травмы. Противо­столбнячную сыворотку в этих случаях не вводят. Не­привитым и неправильно привитым экстренную специфи­ческую профилактику столбняка проводят активно-пас­сивным методом — 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки (ПСС). При этом методе иммунизации необходимо про­должить вакцинацию. Через 30—40 дней вводят 0,5 мл анатоксина. Для создания стойкого иммунитета через 10—12 мес проводят ревакцинацию — 0,5 мл столбняч­ного анатоксина.

Широко применяется пассивная иммунизация. Вводят ПСС, в которой содержатся специфические антитела против столбняка. Сыворотка создает в организме пас­сивный непродолжительный иммунитет. Одна профилак­тическая доза — 3000 ME (1 мл) независимо от возраста пострадавшего. Данный метод иммунизации менее надежен. Противостолбнячную сыворотку вводят после про­ведения пробы на чувствительность. Внутрикожно на сги-бательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл разведен­ной ПСС (1:100). Проба считается отрицательной, если через 20 мин имеется папула диаметром не более 9 мм с небольшой зоной красноты. При отрицательной пробе вводят 0,1 мл неразведенной ПСС и при отсутствии реакции через 30—60 мин — всю дозу. Если внутрикожная проба положительная, ПСС не вводят.

Столбнячный анатоксин не вводят в том случае, если после первой ревакцинации прошло не более 6 мес, а после второй — не более года.

Газовая гангрена.
При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэ­робная инфекция), в ране, тканях вокруг нее развивается тяжелый воспалительный процесс. Наиболее ранним приз­наком начинающегося осложнения, чаще через 24—48 ч после ранения, является возникновение чувства распира-ния в ране, которое быстро переходит в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожные покровы делаются холодными, покрываются темными пят­нами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей в области раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип). Это обусловлено образующимися при этом заболевании пузырьками газа, которые проникают в ткани. Температура тела быстро повышается до 39—41 °С.

Лече­ние газовой гангрены состоит из следующих моментов:

• введение противогангренозных сывороток;
• хирургиче­ское лечение — широкое рассечение тканей пораженного органа или ампутация;
• местное лечение препаратами, выделяющими кислород (перекись водорода).

Прогноз всегда серьезный.

Наиболее часто газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благо­приятными факторами для размножения микробов яв­ляются истощение больного, охлаждение и т. д. Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов. Отсюда очевидна важность скорейшей доставки раненых в стационар для оказания своевремен­ной врачебной помощи и введения специфических проти­востолбнячной и противогангренозной сывороток.

Основная мера предупреждения раневой инфекции — скорейшее проведение операции — первичной хирургиче­ской обработки раны. Эта операция должна быть выпол­нена в первые 6 ч с момента травмы.

Первичным на­тяжением, т. е. без нагноения, заживают лишь резаные и операционные раны, нанесенные в асептических условиях.
Все случайные раны инфицированы и без хирургического вмешательства заживают вторичным натяжением, т. е. с нагноением, медленным отторжением мертвых тканей, по­степенным заполнением раны грануляциями и последую­щим рубцеванием.

Хирургическое вмешательство, при ко­тором производится иссечение краев раны на протяжении всего канала, называется первичной хирургической обра­боткой. При этой операции иссекают и удаляют инфици­рованные и размозженные ткани, инородные тела, осуществ­ляют окончательную остановку кровотечения с последую­щим послойным ушиванием раны. Первичная хирургическая обработка раны, проведенная в первые часы после ранения, позволяет в значительном числе случаев добиться зажив­ления раны первичным натяжением. Эта обработка являет­ся лучшей профилактикой сепсиса, газовой гангрены и столбняка.

источник

Трудности при лечении укушенных ран, связаны с их особенностями:

Укушенные раны отличаются инфицированностью микрофлорой полости рта животного или человека.

Крупные животные могут наносить человеку обширные множественные раны с повреждением жизненно важных органов.

Любое нападение человека или животного — это не только физическая, по и психическая травма, которая ведет к снижению резистентности макроорганизма и обострению сопутствующих заболеваний.

Укушенная рана, нанесенная животными, может быть входными воротами для абсолютно смертельного заболевания — бешенства, и действия хирурга должны стать звеном в системе профилактики гидрофобии.

По мнению многих авторов, в течение первых трех суток после ранения рассечение краев раны и зашивание рамы опасно в смысле повреждения многочисленных нервных окончаний и диссеминации вируса. Следовательно, полноценная хирургическая обработка раны в это время нежелательна.

Согласно рекомендациям ВОЗ для удаления вируса бешенства с места инфицирования, укушенные раны необходимо немедленно промыть под струей воды с мягким мылом. Затем применяется 70% спирт или водный раствор йода для обработки краев раны, после чего рекомендуется обработать раны антирабическим иммуноглобулином. Эксперты ВОЗ (1994) рекомендуют по возможности отложить иссечение и наложение швов на укушенную рану.

Согласно приказу №297 Минздрава РФ от 07.10.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства», лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными обязаны немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70% спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая нарушения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям.

Местная обработка раны ни в коем случае не исключает необходимости проведения курса специфического лечения.

Нельзя забывать о возможности побочных реакций на введение антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины, которое также осложняют лечение больного с укушенными ранами.

При обращении больного с укушенной раной в первую очередь необходим тщательный сбор анамнеза, с выяснением (при укусе животных) типа животного и его статуса, обстоятельств, времени и места укуса, соблюдается ли карантин.

Так как пациенты, чаще всего дети, необходимо присутствие родителей, нередко требуется помощь психиатра или психотерапевта.

Пострадавшим с сопутствующей патологией необходимо проводить интенсивную терапию сопутствующих заболеваний под наблюдением соответствующих специалистов.

Нельзя забывать о юридической стороне дела. Американские коллеги рекомендуют при возможности сфотографировать раму. Необходимо тщательное ведение документации, включающее историю болезни, описание лечения, показания к назначению хирургических манипуляций.

Stump предлагает следующую последовательность действий у больных с укусами животных:

1) У пострадавших с укушенными ранами осматривать: дистальный нейроваскулярный статус, целостность сухожилий и их влагалищ, целостность костей, особенно черепа у маленьких и грудных детей;

2) Посевы из ран необходимы, если раны нанесены дикими животными или имеются клинические признаки воспаления. Посевы из свежих ран кошек или собак не обязательны, так как они чаще не культивируются.

3) Рентгенологические исследования проводятся при подозрении на повреждение глубоких структур, раздавленных ранах в области суставов, глубоких колотых ранах, ранах, полученных при ударе кулаком по зубам, ранах головы у детей.

4) При укушенных ранах головы, особенно у детей, исследуется целостность костей черепа, выполняется компьютерная томография.

При повреждении черепа необходима консультация нейрохирурга. Пациенты с укушенными ранами могут нуждаться в стационарном лечении. Это зависит от общего состояния здоровья, тяжести травмы, характера инфекции, согласия пациента. При амбулаторном лечении необходимо наблюдение за раной в динамике. Важно объяснить пациенту риск развития инфекции, несмотря на проведенную обработку раны.

D.A. Talan (1999) и J. Stump. (2001) рекомендуют для профилактики инфекции промывание укушенной раны и удаление всех нежизнеспособных тканей (debridement), с учетом анатомических особенностей. Для промывания укушенных ран авторы рекомендуют использовать 200-300 мл физиологического раствора и 10-20 мл шприц с созданием небольшого напора. По данным авторов при ирригации раны физиологическим раствором частота инфекции может быть уменьшена, по меньшей мере, в 5 раз. Физиологический раствор — это эффективная, недорогая, безопасная и доступная промывная жидкость, хотя некоторые из дезинфицирующих растворов и растворов антибиотиков имеют перед ним преимущества.

Данные иностранной литературы по поводу наложения швов на укушенные раны противоречивы. Не рекомендуется закрывать швами, такие «проблемные» раны, как человеческие или кошачьи укусы. Наложение первичных uibob возможно на относительно чистые укушенные раны и раны, которые могут быть эффективно очищены.

J. Stump. (2001) при лечении 145 «свежих» (до 6 часов) собачьих укушенных ран за лицо у 45 детей, проводил промывание ран физиологическим раствором под давлением, затем на раны накладывались первичные швы, антибиотикотерапия не проводилась. Частота развития инфекционных осложнений у этих больных составила 0,4%.

Как указывалось выше, возможно возникновение смешанных аэробно-анаэробных инфекций в местах укусов животными или человеком, и при определенных условиях развития АНИМТ.

При хирургическом лечении у больных с АНИМТ следует радикально удалять -все измененные ткани, после чего рана должна быть максимально раскрыта. Особенностью хирургической тактики при АНИМТ является недопустимость сразу после операции закрытия раны швами или осуществления проточного дренирования, что связано со способностью этого специфического вида инфекции быстро распространяться в замкнутых, закрытых пространствах. Больным проводят ежедневные ревизии ран с некрэктомией. При отсутствии признаков воспаления рану закрывают местными тканями или аутодермопластикой.

В послеоперационном периоде рекомендуется ведение раны с анаэробной неклостридиальной инфекцией под повязками с осмотически активными мазями на гидрофильной основе, с кислородосодержащими растворами (перманганатом калия или перекисью водорода). Предложены новые препараты для местного лечения гнойных ран, осложненных анаэробной инфекцией, такие как мази «Нитацид», «Стрептоиал» и пенообразующий аэрозоль «Нитарол».

В.Н. Французовым и соавт. (1999) на основе выявленных различий в течение инфекционного процесса у больных с АНИМТ в зависимости от площади поражения, сформулированы программы лечения для больных с ограниченными (до 1600 см.кв.) и распространенными (более 1600 см.кв.) формами АНИМТ.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

источник

Для профилактики используют: антирабический иммуноглобулин 20 МЕ/кг (половину дозы — в/м, половину — в место укуса); или антирабическую вакцину – 5 доз по 1 мл в/м, первую дозу одновременно с антирабическим иммуноглобулином в разные мышцы, затем на 3, 7, 14 и 28-е сутки. Если ранее проводилась иммунизация, вакцину вводят дважды: сразу и на 3-и сутки; иммуноглобулин не вводят.

Показания к иммунизации: укусы, царапины, ссадины, ослюнение открытых ран или слизистых.

1. Раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600-700 м/сек) и устойчивыми в полете.

2. Раны нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости.

4. Раны, нанесенные шариками.

5. Раны, нанесенные стреловидными элементами.

6. Раны от вторичных осколков.

7. Повреждения от ударной волны.

9. Раны от холодного оружия.

10. Раны от случайных причин (травматические).

Хирургическая обработка огнестрельной раны является наиболее эффективным средством лечения раненых и профилактики раневых осложнений. Необходимо особенно подчеркнуть, что хирургическая обработка огнестрельной раны – операция совершенно нетипичная. И характер ранения и его локализация накладывают на хирургическую обработку свой отпечаток. Многоскольчатый шариковый перелом бедра и пулевое ранение плеча, слепое осколочное ранение мягких тканей спины и шариковые ранения передней брюшной стенки потребуют разной хирургической тактики. Каждое огнестрельное ранение требует индивидуального хирургического подхода.

Показания для хирургической обработки отсутствуют:

при сквозных пулевых ранениях с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторокса или значительного внутриплеврального кровотечения;

при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

Важнейшим элементом хирургической обработки огнестрельной раны является рассечение, вследствие чего улучшается кровообращение в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека. Следовательно, одно только рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности. Одна из задач первичной хирургической обработки заключается в возможно более тщательном иссечении нежизнеспособных тканей. Особенно внимательно нужно относиться к иссечению кожи и делать это следует только тогда, когда она действительно нежизнеспособна. Подкожная клетчатка иссекается в широких пределах, так как это малоустойчивая к развитию инфекции ткань с плохим кровоснабжением и часто служит местом образования гнойных затеков. Признаками жизнеспособности мышечной ткани являются: розовая окраска, сокращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани, не отвечающие этим требованиям, должны быть иссечены. В ходе хирургической обработки все карманы должны быть раскрыты, свободнолежащие костные отломки и инородные тела удалены, костные шипы должны быть скусаны кусачками. В процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов. Гемостаз должен быть окончательным. Рана в большинстве случаев после хирургической обработки не ушивается.

Показания к хирургической обработке определяются характером раны, состоянием пострадавшего и сложившейся боевой и медицинской обстановкой. Даже в случае явно выраженного воспаления в ране хирург должен произвести хирургическое вмешательство по вторичным показаниям, направленное уже не на профилактику, а на борьбу с развившимся гнойным воспалением. Хирургическое вмешательство должно создать наиболее благоприятные условия для отсутствия развития микрофлоры и последующего возникновения инфекционных осложнений. Для ранений конечностей современными видами огнестрельного оружия характерно значительное разрушение мягких тканей и костей с образованием осколков и дефектов тканей. Такие переломы диктуют активную хирургическую тактику в восстановлении опорной функции конечности с помощью интрамедуллярной фиксации костных отломков или наложения компрессионно-дистракционных аппаратов.

Восстановление магистрального кровотока выполняют не позже 6-8 часов после ранения. В этом отношении благоприятные результаты могут быть получены при использовании на этапе квалифицированной медицинской помощи методов временного протезирования сосудов с помощью синтетических трубок. Для окончательного восстановления кровотока наиболее приемлемы соединения сосудов конец в конец, аутовенозная пластика. В ряде случаев применим боковой сосудистый шов или применение «заплат» из аутовены. При одномоментном повреждении костей и магистральных сосудов сначала фиксируют костные отломки, а затем восстанавливают кровоток.

К реконструктивным мероприятиям относятся шов нерва, шов и пластика сухожилий, закрытие дефектов мышечной ткани после их иссечения. Для закрытия кожной раны применяются различные виды кожной пластики.

источник

В хирургической практике обращения к докторам по причине наличия укушенных ран занимают одно из первых мест по частоте. Их лечение представляет немало сложностей, поскольку при укусах в поврежденные ткани проникает огромное количество разнообразных микроорганизмов, большинство из которых являются патогенными и могут вызывать достаточно серьезные воспаления.

Чем опасны укушенные раны, как правильно обработать травму, полученную в результате укуса, какое лечение имеется после оказания первой помощи – на эти и другие вопросы вы найдете ответ в этой статье.

Укушенной раной считается повреждение кожи и других тканей, появившееся в результате укусов животными или другим человеком.

Как не парадоксально, но укусы от зубов человека совсем не редки в медицинской практике. Возникают они при разных обстоятельствах и могут быть как намеренными, так и случайными, например, при ударе человека в челюсть можно повредить руку о его зубы и это будет считаться укушенной раной.

Но чаще всего обращения в клиники происходят по причине укусов собаками. Такие раны могут иметь различный характер и сложность, но они всегда имеют сильную обсемененность разнообразными микроорганизмами.

Укусы кошками встречаются реже, но создают не меньше осложнений, чем собачьи, хотя и не наносят человеку таких серьезных повреждений. Кошачьи укусы обычно представляют собой небольшие колотые раны, но имеют серьезную опасность заражения инфекцией, которая проявляется ни сразу и может иметь тяжелые последствия.

Гораздо реже встречаются обращения по поводу укусов грызунами, такими как мыши, хомяки, крысы, белки, морские свинки. Такие укусы обычно имеют не столь выраженную травматичность, как укусы собак и даже кошек, однако для человека могут оказаться достаточно опасными, особенно если речь идет о диких животных.

Укусы других животных встречаются в единичных случаях. Но важно помнить, что любая укушенная рана имеет серьезный риск заражения инфекцией и различными микроорганизмами, поэтому при получении подобных травм важно, не откладывая обращаться к врачу.

Как правило, признаки укушенной раны могут быть разнообразны и во многом зависят от того, по причине какого животного (или человека) возникло повреждение тканей. Любой укус причиняет сильную боль.

При укусе собаки рана может иметь различный характер, например, может быть колотой при слабом укусе, когда в тело человека проникают только клыки животного. Она может быть достаточно глубокой и масштабной, в том случае, если в тело проникли все зубы собаки. В этом случае может наблюдаться выраженное кровотечение, отек тканей, рваные края укуса, гематома, припухлость.

Рана после укуса собаки может оказаться и рваной, в том числе и с потерей части мягких тканей.

При укусах кошек нередко наблюдаются одновременно с мелкими колотыми ранами и множественные царапины, которые могут быть достаточно глубокими. В этом случае очень быстро появляется воспалительный процесс, выражающийся в достаточно сильном болевом синдроме, появлении гиперемии, отечности, припухлостей, из ран может сочиться кровь.

При укусе грызунов повреждения обычно мелкие, но достаточно глубокие и опасные, а также множественные, поскольку такие животные обладают особенно острыми зубами и могут действовать очень быстро, нанося повреждения с невероятной скоростью.

Первая помощь при укушенных ранах предполагает в первую очередь максимально быструю местную обработку полученной раны.

Для начала необходимо промыть полученные раны обычным хозяйственным мылом, обрабатывая им не только имеющиеся повреждения, но и кожу вокруг них, на которую также могла попасть слюна животного.

Именно мыло должно стать первым средством обработки укушенной раны, поскольку оно способно инактивировать вирус бешенства, который мог проникнуть в рану из ротовой полости животного.

Для проведения обработки следует вспенить хозяйственное мыло и нанести пену на полученные раны и окружающую кожу, и через несколько минут смыть пену чистой водой.

После этого поверхность повреждения и кожи следует немного обсушить чистыми бумажными салфетками, не вытирая, а лишь аккуратно промокая воду. Затем саму рану и окружающие ткани необходимо пролить перекисью водорода.

Можно дополнительно обработать края ранки (прилегающую к повреждениям кожу) раствором зеленки или йода, но не следует лить их непосредственно в нее.

После проведения первичной обработки необходимо наложить асептическую давящую повязку, используя для этого стерильные материалы, например бинт.

Из бинта или марли следует сделать салфетку по размеры имеющегося повреждения (важно не использовать при этом вату), приложить ее к ране, после чего сделать давящую повязку и сразу отправиться в ближайшую больницу, где будет оказана квалифицированная медицинская помощь.

Не следует пытаться лечить такие раны самостоятельно, без обращения к докторам и проведения обследования, ведь укусы животных могут быть очень опасны в плане появления серьезных инфекций и переноса многих опасных заболеваний.

Важным моментом является то, что раны в результате укуса в большинстве случаев не зашивают. Исключения здесь составляют лишь случаи, когда имеются большие раны и потеря части тканей. Также зашиванию подлежат укушенные раны, локализующиеся на поверхности головы, поскольку в этом случае имеется интенсивное кровотечение. Зашивание таких ран не проводится по причине частого появления гнойных осложнений.

В медицине имеется некоторое правило, согласно которому в течение трех первых суток в рану после укуса не следует лезть никакими острыми предметами, то есть проводить операции по иссечению краев имеющихся повреждений, накладывать швы или делать любые надрезы нельзя. За исключением экстренных случаев, когда имеются очень обширные и глубокие раны.

В течение первых трех суток проводятся лишь обработки ран, заключающиеся в их промывании и смене перевязок. После этого срока врач проводит оценку состояния человека и имеющихся повреждений и делает необходимые назначения.

Важным моментом лечения укушенных ран является проведение антимикробной терапии с помощью наложения специальных мазей, обладающих противовоспалительным и бактерицидным действием. Применение таких средств необходимо для предотвращения появления гнойного процесса или его лечения, при этом важно соблюдать режим смены повязок и правильно обрабатывать укусы, очищая их от экссудата и гноя, а также проводя дезинфекцию специальными растворами, например, Хлоргексидином или аптечной перекисью водорода.

Важно помнить о том, что заболевание человека бешенством ведет к неминуемой смерти и лечить этот недуг при его возникновении и развитии не удается никакими средствами.

Срок проведения такой прививки составляет всего 10 суток после укуса, поэтому лучше всего обращаться к врачу сразу же, не затягивая времени.

Нередко можно услышать возражения, особенно от хозяев укусившей собаки, по поводу того, что эта мера будет излишней, ведь их животное ничем не болеет. Такая позиция является ошибочной.

Быть уверенным в том, что у собаки нет бешенства можно лишь тогда, если у животного был произведен забор крови для исследования и его результат оказался отрицательным. Но такой анализ требует времени, а оно очень ценно. Поэтому прививка является совсем не лишней мерой, также как и введение вакцины для профилактики появления возможного столбняка, особенно в том случае, если она по какой-либо причине не была проведена в плановом порядке.

Виктор Системов — эксперт сайта 1Travmpunkt

источник

Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, царапин, ослюнения любыми животными, а также получившим повреждения кожи при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии оказывают все лечебно-профилактические учреждения ( речь не идёт о вакцинации ).

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Укушенная рана нагнаивается чаще, чем рана другого происхождения в 2–4 раза. Кроме попадания флоры из окружающей среды, укушенная рана всегда содержит ещё и микрофлору полости рта животного. В последнем случае это как аэробные (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так и анаэробные микроорганизмы. Кстати, проколы от зубов инфицируются чаще и легче, чем рванные раны.

Укус собаки или кошки отличается долгим заживлением. Нагноение места укуса ведёт к заживлению раны вторичным натяжением, что способствует формированию грубых деформирующих рубцов.

Воспаление и нагноение раны возникает в течение 24-48 часов. Инфицирование может привести к абсцессу, остеомиелиту, септическому артриту и менингиту.

Для профилактики нагноения укушенных ран следует использовать ингибитор–защищённые пенициллины в наиболее короткие сроки с момента укуса. Например, амоксициллина/клавуланат курсом 5 дней с целью профилактики при раннем обращении или 7–10 дней с целью лечения при позднем обращении. Назначение таких антибиотиков даже очень коротким курсом в большинстве случаев позволяет предупредить размножение всех бактерий, попавших в рану в момент укуса, и тем самым избежать воспаления и нагноения. Истинно профилактическим следует считать назначение антибиотика в самые ранние сроки, а именно в течение 2 часов с момента укуса .

источник

Рана – это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

• Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
• Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
• Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
• Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
• Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
• Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
• Огнестрельные раны различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.

Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки – это отсроченное хирургическое вмешательство.

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа – утилизируют:

• зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
• скальпель остроконечный, брюшистый;
• бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
• зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
• ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
• зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
• набор игл;
• иглодержатель;
• пинцеты;
• крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя шовный материал, иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО – шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран – выкладываются на хирургический столик.

Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:

• 70% спирт;
• 3% раствор перекиси водорода;
• 1% раствор йодопирона или 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата;
• 10% раствор NaCl;
• 0,25% — 0,5% раствор новокаина.

Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:

1. Осмотр раны с ее последующей обработкой антисептиком.
2. Удаление поврежденных тканей, посторонних тел, обломков костей. Выполняется рассечение раны по мере необходимости.
3. Остановка кровотечения.
4. Дренирование.
5. Накладывание швов.

Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского – вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается «лимонная корочка». Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.

Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.

Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.

Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным ручным швом и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический шов после заживления.

В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, рану зашивают до конца.

ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.

Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.

Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.

Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.

Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.

источник