Анамнез бесплодие у женщин

Семейный анамнез. В редких случаях сведения об относительном бесплодии родителей или других близких родственников позволяют заподозрить хромосомную патологию. Примером может служить синдром мужского бесплодия, вызванный недостаточностью андрогенной функции, относительной нечувствительностью тканей яичка к андрогенам, которая приводит к значительной олигоспермии или азооспермии. Поликистоз яичников, сопровождающийся отсутствием овуляций, также может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному типу, однако он поддается лечению препаратами, вызывающими овуляцию.

Особое внимание следует уделить данным истории болезни матери каждого из супругов, в том числе сведениям о лечении от бесплодия, повторных выкидышах, о заболеваниях, известных своим угнетающим действием на детородную функцию, в частности о сахарном диабете. Страдающие бесплодием лица, мать которых имела в анамнезе подобную патологию, могли во внутриутробном состоянии (подвергнуться действию диэтилстильбэстрола. В настоящее время доказано, что диэтилстильбэстрол способен вызывать как мужское, так и женское бесплодие. У женщин, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтилстильбэстрола, может наблюдаться патология шейки и шеечной слизи, большая вероятность внематочной беременности, а также Т-образная двурогая матка (что видно при гистеросальпингографии). Мужское бесплодие, связанное с воздействием диэталстильбэстрола, проявляется в образовании кист придатка яичка, гипоплазии яичка и в угнетении сперматогенеза.

Социальный анамнез. Если у одного из супругов в предыдущем браке не было детей, внимание врача, естественно, будет обращено в первую очередь на этого супруга, однако все же следует провести полное обследование обоих партнеров, при этом анамнез должен отражать следующие вопросы:

1. Профессиональная деятельность. Обоих супругов необходимо расспросить, не подвергаются ли они воздействию вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов, в особенности химикалий, пестицидов, гербицидов, тяжелых металлов, газов, анестетиков и источников радиации. Длительное воздействие слишком высоких или низких температур на область мошонки может пагубно отразиться на сперматогенезе.

2. Вредные привычки. Следует напомнить супругам о неблагоприятных последствиях употребления алкоголя, табака, наркотических и других психотропных веществ, а также об их прямой связи с бесплодием. Необходимо убедить партнеров отказаться от этих привычек, желательно насовсем, так как все они пагубно влияют на детородную функцию.

3. Половая жизнь. Среди прочих супругам должен быть задан вопрос о частоте и способах полового сношения. Врач должен объяснить больным, что нецелесообразно использовать вагинальные мази ввиду их сперматотоксичности. Редкие половые сношения затрудняют зачатие из-за меньшей вероятности того, что половой акт придется на время овуляции, когда может произойти оплодотворение, а также в связи с относительным накоплением старых и менее подвижных сперматозоидов. Напротив, слишком частые половые сношения редко бывают помехой зачатию. Ежедневные эякуляции могут снизить общее количество спермы, но при этом соответственно возрастает пропорция активных, подвижных сперматозоидов. В ситуации, когда единственной причиной бесплодия было неправильно выбранное время для полового акта, половые сношения через день в период с 10-го по 18-й день менструального цикла обеспечивают зачатие. Если семяизвержение у партнера наступает преждевременно или совсем отсутствует, он может утаить это от врача, поэтому в тех случаях, когда вагинальная проба, взятая после полового сношения, не обнаруживает сперматозоидов при их нормальном количестве в общем анализе спермы партнера, ему следует задать более специфические вопросы.

4. Способность к зачатию, скрытая от партнера. В некоторых случаях муж и жена, имевшие прежде доказательства своей способности к зачатию, по вполне понятным причинам скрывают это от своего партнера. Тактичный опрос каждого из супругов в отсутствие другого может оказаться чрезвычайно полезным, однако такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной, так как может отрицательно сказаться на семейной атмосфере, нередко достаточно напряженной вследствие бесплодия.

Таблица кратко знакомит читателя с диагностикой причин бесплодия. Наиболее сложные и неясные причины бесплодия, перечисленные в таблице на предыдущей странице, детально отражены в каждом разделе в плане истории болезни, физикального исследования и диагностических тестов.

Диагностика причин бесплодия

источник

Сведения, собранные в подробной истории болезни, часто отражают признаки и симптомы специфических заболеваний или их причины и помогают сконцентрировать дальнейшее обследование на выявлении факторов, вызвавших бесплодие. На многие вопросы, особенно касающиеся истории заболевания, семейного анамнеза и каких-либо прежних обследований, пациенты смогут ответить, если заранее подготовятся к этому.

Настоятельно рекомендуют послать пациентам анкету перед их первичным обследованием. Заполняя такую анкету перед их первым визитом, пациенты будут должны сделать следующее:
• найти ответы на те вопросы, на которые они не смогли бы ответить сразу, особенно о семейном анамнезе;
• собрать данные о прежних исследованиях и попытках лечения у других врачей;
• лучше понять суть первичного обследования перед приходом.

Существует несколько версий анкет, которые можно получить либо в ASRM, либо в фармацевтических компаниях, производящих медикаменты для стимуляции овуляции.
История болезни женщины охватывает широкий спектр вопросов для выяснения причины и природы бесплодия. Во время сбора данных необходимо обращать внимание на детали.

Важно учитывать местожительство пациента. В странах третьего мира одной из самых распространенных причин воспалиетльных заболеваний органов малого таза (ВЗОТ) остается экстрагенитальный туберкулез. В областях, где туберкулез имеет эндемическое распространение, таких как Вьетнам и Филиппины, часто встречаются туберкулезные эпидидимит и сальпингит. Если за последнее время диагностические тесты не проводились, нужно осуществить пробу с очищенным белковым дериватом, и результаты определят последующее направление обследования. Даже в нашей стране до 2-5% заболеваний маточных труб могут иметь туберкулезную природу.
При любом подозрении на туберкулез необходимо провести дальнейшее обследование женской половой сферы, например биопсию эндометрия и исследование фаллопиевых труб.

Нужно собрать следующую информацию:
• Возраст менархе.
• Развитие вторичных половых признаков: молочных желез (телархе), лобковых (пубархе) и подмышечных волос и препубертатное ускорение роста тела (адренархе).

Если какой-либо из этих признаков появился с задержкой или какими-то отклонениями, должны возникнуть различные диагностические вопросы:
• Продолжительность цикла и его характеристики.
• Начало и тяжесть дисменореи.
• Время появления боли при дисменорее относительно менструального цикла (например, боль при эндометриозе часто снижается с наступлением менструального кровотечения).
• Факторы, уменьшающие дисменорею.
• Факторы, усиливающие дисменорею.
• Начало и тяжесть дизурии, особенно когда она совпадает с началом менструаций. Эндометриоидное поражение мочевого пузыря может вызывать значительную дизурию во время менструаций.
• Начало и тяжесть затруднений дефекации. Эндометриоидное поражение прямой и сигмовидной кишки может вызывать сильные боли во время менструаций. Характер и частота стула могут также значительно измениться.
• Наличие или отсутствие выделений в середине цикла.
• Наличие или отсутствие предменструальных симптомов.

Гинекологический опрос должен включать следующее.
• Перенесенные ЗППП.
• Предшествующее использование ВМС. Была подтверждена связь инфекции, вызванной Actinomyces israelii, с применением ВМС, поэтому нужно подумать о биопсии эндометрия или обследовании фаллопиевых труб.
• Ранее присутствовавшие отклонения от нормы в мазке по Папаниколау. Факторы риска папилломавирусной инфекции шейки матки и последующей интраэпителиальной неоплазии шейки матки те же, что и для перенесенного недиагностированного ЗППП. Прежние отклонения от нормы в мазке по Папаниколау должны усилить подозрения на сопутствующее заболевание маточных труб. Кроме того, диагностические и терапевтические операции по поводу этих отклонений, такие как прижигание холодным ножом или петлевая электрохирургическая резекция, может привести к образованию рубцов, стенозу шейки матки и, следовательно, возникновению цервикального фактора бесплодия.
• Предшествующее инструментальное воздействие на канал шейки матки, например дилатация для кюретажа. Любое инструментальное вмешательство может повредить коллагеновые волокна канала и также привести к цервикальному фактору бесплодия.
• Предшествующее использование гормональной контрацепции, включая продолжительность использования и время прекращения.

При первичном женском бесплодии этот раздел содержит мало информации, но пары с вторичным бесплодием нужно подробно опросить по следующим темам.
• Тяжесть, количество родов в прошлом, исход беременностей и любые сопутствующие осложнения.
• Время, понадобившееся для достижения зачатия при каждой беременности. Это становится особенно важным, если женщина беременела от другого партнера.
• Способ родоразрешения при каждой успешной беременности. Одно из показаний для кесарева сечения — неправильное предлежание плода, распространенной причиной которого бывает мюл-лерова аномалия.
• Способ лечения при каждом случае неудачной беременности. Какое инструментальное воздействие на матку использовали при предыдущих выкидышах. Даже в самых умелых руках инструменты могут привести к формированию спаек и возникновению синдрома Ашермана.
• Анамнез предыдущих родов. Кто был партнером при каждой из предыдущих беременностей? Вряд ли им был тот же партнер, который сейчас вместе с женщиной обратился за лечением.
• Продолжительность бесплодия.
• Результаты любых предыдущих обследований и лечения бесплодия.

Прошлые или настоящие медицинские условия, в которых пациенты проходят лечение у врача, могут иметь большое значение. Нужно выяснить следующие вопросы.
• Любые медикаменты, которые использует сейчас каждый из партнеров.
• Прежние обращения в больницу.
• Болели ли распространенными инфекционными заболеваниями, например краснухой, корью, ветряной оспой и эпидемическим паротитом.
• Аллергия.

Сбор хирургического анамнеза при бесплодии. Перенесенные операции, показания к ним, исходы, а особенно абдоминальные операции могут играть важную роль. Следует перечислить и рассмотреть все операции, невзирая на то, каких систем органов они касались, несмотря на кажущееся отсутствие анатомической связи с репродуктивной системой. Развитие патологии репродуктивного тракта часто может быть связано с расстройствами в других анатомических областях.

источник

В России частота браков, в которых нет детей, что обусловлено какими-либо медицинскими причинами, то есть бесплодных браков, составляет 8 – 19%. На долю женского фактора в бесплодном браке приходится 45%. Причины бесплодия у женщин весьма многочисленны, но в большинстве случаев бесплодие возможно преодолеть, благодаря огромному шагу вперед современной медицины.

Как определить бесплодие? О бесплодии говорят, когда женщина детородного возраста не способна забеременеть в течение года при условии регулярной половой жизни и без использования контрацептивных методов. Женское бесплодие классифицируют по следующим факторам:

В зависимости от механизма возникновения выделяют бесплодие врожденное и приобретенное.

Если у женщины, которая ведет половую жизнь, в прошлом беременностей не было вообще, говорят о первичном бесплодии. В случае имевшихся беременностей в анамнезе, независимо от их исхода (аборт, выкидыш или роды) говорят о вторичном бесплодии. Не существует степеней бесплодия, как указывается на многих сайтах в Интернете. Степень заболевания означает тяжесть его проявления (легкую, среднюю или умеренную), а бесплодие либо есть, либо его нет.

В данном случае бесплодие подразделяют на абсолютное и относительное.
При абсолютном бесплодии женщина никогда не сможет забеременеть естественным путем вследствие наличия необратимых патологических изменений половой системы (нет матки и яичников, отсутствуют фаллопиевы трубы, врожденные пороки развития половых органов).

Относительное бесплодие подразумевает возможность восстановления фертильности у женщины после проведенного лечения и устранения причины, которая вызвала бесплодие. В настоящее время выделение относительного и абсолютного бесплодия несколько условно из-за применения новых технологий лечения (например, при отсутствии маточных труб женщина может забеременеть путем экстракорпорального оплодотворения).

По продолжительности бесплодие может быть временным, что обусловлено действием некоторых факторов (длительный стресс, ослабление организма в период или после болезни), постоянным (когда причину устранить невозможно, например, удаление яичников или матки) и физиологическим, обусловленное преходящими физиологическими факторами (препубертатный, постклимактерический период и период грудного вскармливания).

Различают бесплодие вследствие ановуляции (эндокринное), трубное и перитонеальное, маточное и цервикальное (различные гинекологические заболевания, при которых имеются анатомо-функциональные нарушения состояния эндометрия или шеечной слизи), бесплодие иммунологическое и психогенное, а также бесплодие невыясненного генеза.

И как отдельные формы бесплодия:

• Добровольное — использование противозачаточных средств из-за нежелания иметь не только второго – третьего, но и первого ребенка.
• Вынужденное — принятие определенных мер по предупреждению рождаемости (например, наличие тяжелого заболевания у женщины, при котором беременность значительно повышает шансы его утяжеления и риск летального исхода).

Признаки бесплодия у женщин обусловлены причинами, которые привели к неспособности женщины забеременеть. Утрата фертильной функции определяется следующими факторами:

Бесплодие, обусловленное ановуляцией, развивается при нарушении на любом уровне взаимосвязи между гипоталамусом, гипофизом, надпочечниками и яичниками и развивается при каких-либо эндокринных патологиях.

О трубном бесплодии говорят при создавшейся анатомической непроходимости фаллопиевых труб или при нарушении их функциональной активности (органическое и функциональное бесплодие трубного генеза). Распространенность половых инфекций, беспорядочная смена половых партнеров и раннее ведение половой жизни, ухудшение экологической обстановки способствует увеличению количества воспалительных заболеваний репродуктивных органов, в том числе и воспалению труб.

Образование соединительно-тканных тяжей (спаек) в малом тазу после перенесенного инфекционного процесса или вследствие генитального эндометриоза ведет к сращению матки, яичников и труб, образованию между ними перетяжек и обуславливает перитонеальное бесплодие. 25% случаев бесплодия у женщин (непроходимость маточных труб) связано с туберкулезом женских половых органов.

Как правило, длительно действующие психогенные факторы влияют на активность труб, что приводит к нарушению их перистальтики и бесплодию. Постоянные конфликты в семье и на работе, неудовлетворенность социальным статусом и материальным положением, ощущение одиночества и неполноценности, истерические состояния во время оечер5дных месячных можно объединить в «синдром ожидания беременности». Нередко отмечается бесплодие у женщин, которые страстно мечтают о ребенке или наоборот, ужасно боятся забеременеть.

В эту группу факторов входят различные заболевания, вследствие которых овуляция или последующая имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится невозможной. В первую очередь это маточные факторы: миома и полип матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, наличие внутриматочных синехий или синдрома Ашермана (многочисленные выскабливания и аборты), осложнения после родов и хирургических вмешательств, эндометриты различной этиологии и химические ожоги матки.

К шеечным причинам бесплодия можно отнести:

• воспалительные изменения в цервикальной слизи (дисбактериоз влагалища, урогенитальный кандидоз)
• анатомически измененная шейка матки (после родов или абортов либо врожденная): рубцовая деформация, эктропион
• а также фоновые и предраковые процессы – эрозия, лейкоплакия, дисплазия.

Также бесплодие данной группы причин может быть обусловлено субсерозным узлом матки, что сдавливает трубы, кисты и опухоли яичников, аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, гипоплазия матки – «детская» матка»), неправильное положение половых органов (чрезмерный перегиб или загиб матки, опущение или выпадение матки и/или влагалища).

К проблемам, ведущих к развитию бесплодия, можно отнести и иммунологические факторы, что обусловлено синтезом антител к спермиям, как правило, в шейке матки, и реже в слизистой матки и фаллопиевых трубах.

Факторы, значительно повышающие риск бесплодия:

• возраст (чем старше становится женщина, тем больше у нее накапливается различных соматических и гинекологических заболеваний, а состояние яйцеклеток значительно ухудшается);
• стрессы;
• недостаточное и неполноценное питание;
• избыточный вес или его дефицит (ожирение или диеты для похудания, анорексия);
• физические и спортивные нагрузки;
• вредные привычки (алкоголь, наркотики и курение);
• наличие скрытых половых инфекций (хламидии, уреаплазмы, вирус папилломы человека и прочие);
• хронические соматические заболевания (ревматизм, сахарный диабет, туберкулез и другие);
• проживание в мегаполисах (радиация, загрязнение воды и воздуха отходами производств);
• склад характера (эмоционально лабильные, неуравновешенные женщины) и состояние психического здоровья.

Согласно статистике, определена частота встречаемости некоторых форм бесплодия:

• гормональное бесплодие (ановуляторное) достигает 35 – 40%;
• бесплодие, обусловленное трубными факторами составляет 20 – 30% (по некоторым данным достигает 74%);
• на долю различной гинекологической патологии приходится 15 – 25%;
• иммунологическое бесплодие составляет 2%.

Но не всегда возможно установить причину бесплодия даже при использовании современных методов обследования, поэтому процент так называемого необъяснимого бесплодия составляет 15 – 20.

Диагностика бесплодия у слабого пола должна начинаться только после установления фертильности спермы (спермограммы) у полового партнера. Кроме того, необходимо пролечить воспалительные влагалищные заболевания и шейки матки. Диагностика должна начинаться не ранее, чем через 4 – 6 месяцев после проведенной терапии. Обследование женщин, неспособных забеременеть, начинается на поликлиническом этапе и включает:

Выясняется количество и исходы беременностей в прошлом:

• искусственные аборты и выкидыши
• уточняется наличие/отсутствие криминальных абортов
• также внематочных беременностей и пузырного заноса
• устанавливается число живых детей, как протекали послеабортный и послеродовые периоды (были ли осложнения).

Уточняется длительность бесплодия и первичного и вторичного. Какие методы предохранения от беременности использовались женщиной и длительность их применения после предыдущей беременности либо при первичном бесплодии.

• системных заболеваний (патология щитовидки, диабет, туберкулез или заболевания коры надпочечников и прочие)
• проводится ли женщине в настоящее время какое-либо медикаментозное лечение препаратами, которые негативно воздействуют на овуляторные процессы (прием цитостатиков, рентгенотерапия органов живота, лечение нейролептиками и антидепрессантами, гипотензивными средствами, такими как резерпин, метиндол, провоцирующие гиперпролактинемию, лечение стероидами).

Также устанавливаются перенесенные хирургические вмешательства, которые могли поспособствовать развитию бесплодия и образованию спаек:

• клиновидная резекция яичников
• удаление аппендикса
• операции на матке: миомэктомия, кесарево сечение и на яичниках с трубами
• операции на кишечнике и органах мочевыделительной системы.

• воспалительные процессы матки, яичников и труб
• также инфекции, которые передаются половым путем, выявленный тип возбудителя, сколько длилось лечение и каков его характер
• выясняется характер влагалищных белей и заболевания шейки матки, каким методом проводилось лечение (консервативное, лазеротерапия, криодеструкция или электрокоагуляция).
• устанавливается наличие/отсутствие отделяемого из сосков (галакторея, период лактации) и продолжительность выделений.

Учитываются действие производственных факторов и состояние окружающей среды, вредные привычки. Также выясняется наличие наследственных заболеваний у родственников первой и второй степени родства.

Обязательно уточняется менструальный анамнез:

• когда случилось менархе (первая менструация)
• регулярный ли цикл
• имеется ли аменорея и олигоменорея
• межменструальные выделения
• болезненность и обильность месячных
• дисменорея.

Кроме того, изучается половая функция, болезнен ли половой акт, какой тип болей (поверхностный или глубокий), имеются ли кровяные выделения после коитуса.

При физикальном исследовании определяется тип телосложения (нормостенический, астенический или гиперстенический), изменяется рост и вес и высчитывается индекс массы тела (вес в кг/рост в квадратных метрах). Также уточняется прибавка в весе после замужества, перенесенных стрессов, перемены климатических условий и т. д. Оценивается состояние кожи (сухая или влажная, жирная, комбинированная, присутствие угревой сыпи, стрий), характер оволосения, устанавливается наличие гипертрихоза и гирсутизма, время появления избыточного оволосения.

Обследуются молочные железы и их развитие, наличие галактореи, опухолевых образований. Проводится бимануальная гинекологическая пальпация и осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и кольпоскопически.

Назначается осмотр офтальмолога для выяснения состояния глазного дна и цветового зрения. Терапевт предоставляет заключение, разрешающее/запрещающее вынашивание беременности и роды. При необходимости назначаются консультации специалистов (психиатр, эндокринолог, генетик и прочие).

С целью выяснения функционального состояния репродуктивной сферы (гормональное исследование) используются тесты функциональной диагностики, которые помогают выявить наличие или отсутствие овуляции и оценить степень эстрогенной насыщенности женского организма:

• подсчет кариопикнотического индекса влагалищного эпителия (КПИ, %)
• выявление феномена «зрачка» — зияние наружного зева в овуляторную фазу;
• измерение длины натяжения шеечной слизи (достигает 8 0 10 см в овуляторную стадию);
• измерение ведение графика базальной температуры.

Лабораторные анализы на бесплодие включают проведение инфекционного и гормонального скрининга. С целью выявления инфекций назначаются:

• мазок на влагалищную микрофлору, мочеиспускательного и шеечного канала, определение степени чистоты влагалища;
• мазок на цитологию с шейки и из цервикального канала;
• мазок из шеечного канала и проведение ПЦР для диагностики хламидий, цитомегаловируса и вируса простого герпеса;
• посев на питательные среды влагалищного содержимого и цервикального канала – выявление микрофлоры, уреаплазмы и микоплазмы;
• анализы крови на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию и краснуху.

Гормональное исследование проводится амбулаторно с целью подтвердить/исключить ановуляторное бесплодие. Функцию коры надпочечников просчитывают по уровню выделения ДГЭА –С и 17 кетостероидов (в моче). Если цикл регулярный, назначается анализ крови на пролактин, тестостерон, кортизол и содержание тиреоидных гормонов в крови в первую фазу цикла (5 – 7 дни). Во вторую фазу оценивается содержание прогестерона для выявления полноценности овуляции и работы желтого тела (20 – 22 дни).

Для уточнения состояния различных составляющих репродуктивной системы проводят гормональные и функциональные пробы:

• проба с прогестероном позволяет выявить уровень эстрогенной насыщенности в случае аменореи и адекватность реакции слизистой матки на прогестероновое воздействие, а также особенность его десквамации при уменьшении прогестеронового уровня;
• циклическая проба с комбинированными оральными контрацептивами (марвелон, силест, логест);
• проба с кломифеном проводится у женщин с нерегулярным циклом или аменореей после искусственно вызванной менструации;
• проба с метоклопрамидом (церукалом) позволяет дифференцировать гиперпролактиновые состояния;
• проба с дексаметазоном – необходима при повышенном содержании андрогенов и определение источника их образования (яичники или надпочечники).

Если у пациентки имеются выраженные анатомические изменения труб или подозревается наличие внутриматочных синехий, ее в обязательном порядке обследуют на туберкулез (назначаются туберкулиновые пробы, рентген легких, гистеросальпингография и бак. исследование эндометрия, полученного при выскабливании).

Всем женщинам с предполагаемым бесплодием назначается УЗИ органов малого таза. В первую очередь для выяснения пороков развития, опухолей, полипов шейки и матки и прочей анатомической патологии. Во-вторых, УЗИ, проведенное в середине цикла позволяет выявить наличие и размер доминантного фолликула (при эндокринном бесплодии) и измерить толщину эндометрия в середине цикла и за пару дней до месячных. Также показано УЗИ щитовидки (при подозрении на патологию железы и гиперпролактинемии) и молочных желез для исключения/подтверждения опухолевых образований. УЗИ надпочечников назначается пациенткам с клиникой гиперандрогении и высоким уровнем андрогенов надпочечников.

При нарушении ритма менструаций с целью диагностики нейроэндокринных заболеваний делают рентгеновские снимки черепа и турецкого седла.

Гистеросальпингография помогает диагностировать аномалии развития матки, подслизистую миому и гиперпластические процессы эндометрия, наличие спаек в матке и непроходимость труб, спайки в малом тазу и истмико-цервикальную недостаточность.

При подозрении на иммунологические бесплодие назначается посткоитальный тест (приблизительный день овуляции, 12 – 14 день цикла), с помощью которого выявляются специфические антитела в цервикальной жидкости к сперматозоидам.

Биопсия эндометрия, который получают при диагностическом выскабливании, назначается в предменструальном периоде и проводится только по строгим показаниям, особенно тем пациенткам, которые не рожали. Показаниями являются подозрение на гиперплазию эндометрия и бесплодие неясного генеза.

Одним из методов эндоскопического исследования является гистероскопия. Показания для гистероскопии:

• нарушение ритма месячных, дисфункциональные маточные кровотечения;
• контактное кровомазанье;
• подозрение на внутриматочную патологию (синдром Ашермана, внутренний эндометриоз, подслизистый миоматозный узел, хроническое воспаление матки, инородные тела в матке, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочная перегородка).

В случае подозрения на хирургическую гинекологическую патологию женщин с бесплодием (после предварительного амбулаторного обследования) направляют на лапароскопию. Диагностическая лапароскопия практически в 100% позволяет выявить патологию органов малого таза (генитальный эндометриоз, объемные образования матки и яичников, спайки малого таза, воспалительный процесс матки и придатков). При эндокринном бесплодии показано проведение лапароскопии через 1,5 – 2 года гормонального лечения и отсутствием эффекта.

Лапароскопическое вмешательство проводится в 1 или 2 фазу цикла в зависимости от предполагаемого заболевания. Во время операции оценивается объем и качество перитонеальной жидкости, яичники, их размеры и форма, цвет и проходимость фаллопиевых труб, оценка фимбрий и брюшины малого таза, выявляются эндометриоидные гетеротопии и дефекты брюшины.

Лечение бесплодия у женщин зависит от формы заболевания и причины, которая привела к утрате фертильности:

Терапию начинают с назначения консервативных методов, причем лечение должно быть комплексным и поэтапным. Если имеется функциональное трубное бесплодие, показана психотерапия, седативные и спазмолитические препараты и противовоспалительное лечение. Параллельно проводится коррекция гормональных сдвигов. В случае выявления ИППП показано назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним выявленных возбудителей, иммунотерапия, а также рассасывающее лечение: местное в виде тампонов и гидротубаций и назначение биостимуляторов и ферментов (лидаза, трипсин, вобэнзим), кортикостероидов. Гидротубации можно проводить с антибиотиками, ферментами и кортикостероидами (гидрокортизон).

После курса противовоспалительного лечения назначаются физиотерапевтические методы:

• электрофорез с йодом, магнием и кальцием, ферментами и биостимуляторами;
• ультрафонофорез (используется лидаза, гиалуронидаза, витамин Е в масляном растворе);
• электростимуляция матки, придатков;
• орошения влагалища и шейки матки сероводородными, радоновыми, мышьяковистыми водами;
• массаж матки и придатков;
• грязевые аппликации.

Через 3 месяца после проведенного курса лечения повторяют гистеросальпингографию и оценивают состояние труб. В случае выявления непроходимости труб или спаек показана лапароскопия лечебная, которую в послеоперационном периоде дополняют физиотерапевтическими методами и препаратами для стимуляции овуляции. С помощью лапароскопии осуществляют следующие микрохирургические операции:

• сальпиголизис – устраняют перегибы и искривления труб путем разделения спаек вокруг них;
• фимбриолизис – фимбрии трубы освобождаются от сращений;
• сальпингостоматопластика – в трубе с заращенным ампулярным концом создается новое отверстие;
• сальпигносальпингоанастамоз – удаление части непроходимой трубы с последующим «конец в конец» сшиванием;
• пересадка трубы при ее непроходимости в интерстициальном отделе в матку.

Если обнаруживается перитонеальное бесплодие (спаечный процесс), производится разделение и коагуляция спаек. В случае обнаруженной сопутствующей патологии (эндометриоидные очаги, субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, кисты яичников) ее ликвидируют. Шансы наступления беременности после проведенного микрохирургического лечения составляют 30 – 60%.

Если на протяжении двух лет после выполненного консервативного и хирургического лечения фертильность не восстановилась, рекомендуют ЭКО.

Как лечить бесплодие эндокринного генеза, зависит от вида и местоположения патологического процесса. Женщинам с ановуляторным бесплодием и сопутствующим ожирением нормализуют вес, назначая на 3 – 4 месяца низкокалорийную диету, физические нагрузки и прием орлистата. Также можно принимать сибутрамин, а при нарушении толерантности к глюкозе рекомендуется метморфин. Если в течение оговоренного периода времени беременность не наступила, назначаются стимуляторы овуляции.

В случае диагностированного склерополикистоза яичников (СПКЯ) алгоритм лечения включает:

• медикаментозная коррекция гормональных нарушений (гиперандрогения и гиперпролактинемия), а также терапия избыточного веса и нарушения переносимости глюкозы;
• если на фоне лечения беременность не наступила, назначаются индукторы овуляции;
• если консервативное лечение не оказало эффекта на протяжении 12 месяцев, показана лапароскопия (резекция или каутеризация яичников, исключение трубно-перитонеального бесплодия).

При наличии регулярных менструаций у пациентки, нормально развитых половых органов, а содержание пролактина и андрогенов соответствует норме (эндометриоз исключен), проводится следующая терапия:

• назначаются однофазные КОК по контрацептивной схеме, курсом по 3 месяца и перерывами между курсами в 3 месяца (общее количество – 3 курса, длительность лечения 15 месяцев) – метод основан на ребаунд-эффекте – стимуляция выработки собственных гормонов яичниками после отмены КОК и восстановление овуляции (если эффекта нет, назначаются индукторы овуляции);
• стимуляция овуляции осуществляется клостилбегитом, хорионическим гонадотропином и прогестероном (клостилбегит принимается по 50 мг один раз в сутки в течение первых 5 дней цикла, а для закрепления эффекта назначается хорионический гонадотропин внутримышечно на 14 день цикла) – длительность лечения составляет 6 циклов подряд;
• стимуляция овуляции препаратами ФСГ (метродин, гонал-Ф) с первого дня цикла на протяжении 7 – 12 дней до созревания главного фолликула (обязательно контроль УЗИ), курс составляет 3 месяца;
• стимуляция овуляции препаратами ФСГ и ЛГ (пергонал, хумегон) и назначение хорионического гонадотропина (прегнил).

Одновременно назначаются иммуномодуляторы (левамизол, метилурацил), антиоксиданты (витамин Е, унитиол) и ферменты (вобэнзим, серта).

При регулярных месячных и недоразвитии половых органов назначается следующая схема лечения:

• циклическая гормонотерапия эстрогенами (микрофоллин) и гестагенами (прегнин, норколут) курсом 6 – 8 месяцев;
• витаминотерапия по фазам менструального цикла на тот же срок (в первую фазу витамины В1 и В6, фолиевая кислота, во вторую фазу витамины А и Е, и в течение всего курса рутин и витамин С);
• физиолечение (электрофорез с медью в первую фазу и с цинком во вторую);
• гинекологический массаж (до 40 процедур);
• стимуляция овуляции клостилбегитом и хорионическим гонадотропином.

Женщинам, которые не могут забеременеть на фоне гиперпролактинемии, назначают препараты, подавляющие синтез пролактина, восстанавливают цикл (устраняя ановуляцию и увеличивая содержание эстрогенов) и фертильность, уменьшают проявления симптомов гипоэстрогении и гиперандрогении. К таким лекарствам относятся парлодел, абергин, квинагомид и каберголин. Также рекомендуется прием гомеопатического средства – мастодинон.

Гиперандрогению яичникового и надпочечникового происхождения лечат на протяжении полугода дексаметазоном, а если овуляция инее восстанавливается, то проводят стимуляцию овуляции (клостилбегитом, хорионическим гонадотропином, ФСГ и ХГ либо ФСГ, ЛГ и ХГ).

Лечение бесплодия у пациенток с гипергонадотропной аменореей (синдром резистентных яичников и синдром истощенных яичников) является малоперспективным. Прогноз при других формах эндокринного бесплодия достаточно благоприятный, примерно в половине случаев пациентки беременеют уже в течение полугода проведения стимулирующего овуляцию лечения (при отсутствии других факторов бесплодия).

Пациенткам, которые не могут забеременеть на фоне гиперпластических процессов эндометрия (гиперплазия и полипы) и у которых отсутствуют другие факторы бесплодия, проводят лечение, направленное на ликвидацию патологически измененной слизистой матки и нормализацию гормональных и обменных процессов в организме. В случае железисто-кистозной гиперплазии проводится выскабливание полости матки с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов (3 – 4 месяца), а при рецидиве заболевания гормональное лечение продолжается 6 – 8 месяцев. Полипы матки удаляют с помощью гистероскопии, а затем выскабливают эндометрий. Гормональная терапия назначается при сочетании полипов с гиперплазией эндометрия.

Выбор способа лечения у больных с миомой матки зависит от локализации и размеров узла. Подслизистый миоматозный узел удаляют гистероскопически (гистерорезектоскопия), интерстициальные и субсерозные узлы не более 10 см убирают лапароскопически. Лапаротомия показана при больших размерах матки (12 и более недель) и атипичном расположении узлов (шеечное, перешеечное). После консервативной миомэктомии назначаются агонисты гонадотропинрилизинг гормона (золадекс) курсом на 3 цикла. Если на протяжении 2 лет после миомэктомии женщина не беременеет, ее направляют на ЭКО. В период ожидания проводится стимуляция овуляции.

Лечение пациенток с внутриматочными синехиями заключается в их гистероскопическом рассечении и назначении после вмешательства циклической гормонотерапии сроком на 3 – 6 месяцев. Чтобы снизить шансы повторного образования сращений в полости матки вводят ВМС сроком не меньше месяца. Прогноз при данном заболевании достаточно сложный и прямо пропорционален степени и глубине поражения базального слоя эндометрия.

В случае пороков развития матки проводятся пластические операции (рассечение внутриматочной перегородки или метропластика двурогой матки или имеющихся двух маток).

Лечение шеечного бесплодия зависит от причины, его вызвавшей. В случае анатомических дефектов выполняются реконструктивно-пластические операции на шейке, при выявлении полипов цервикального канала их удаляют с последующим выскабливанием слизистой канала. При выявлении фоновых заболеваний и эндометриоидных гетеротопий назначается противовоспалительная терапия, а затем лазеро- или криодеструкция. Одновременно нормализуется функция яичников при помощи гормональных препаратов.

Терапия иммунологического бесплодия представляет собой сложную задачу. Лечение направлено на нормализацию иммунного статуса и подавление выработки антиспермальных антител (АСАТ). Для преодоления подобной формы бесплодия применяются методы:

Данный способ лечения требует полного исключения незащищенных половых актов (используются презервативы) между партнерами. Эффективность зависит от длительности соблюдения условия, чем дольше отсутствует контакт, тем выше вероятность десенсибилизации (чувствительность) организма женщины к составляющим спермы мужа. Кондом-терапию назначают сроком не менее полугода, после чего пытаются зачать ребенка естественным путем. Эффективность лечения достигает 60%.

Применяются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин), которые уменьшают реакцию организма на гистамин: расслабляют гладкую мускулатуру, снижают проницаемость капилляров и предотвращают развитие отека тканей. Также в небольших дозах назначаются глюкокортикоиды, которые тормозят образование антител. Курс лечения рассчитан на 2 – 3 месяца, лекарства принимаются женщиной за 7 дней до овуляции.

Рекомендуется дополнительно к приему антигистаминных и глюкокортикоидов назначение антибиотиков (наличие скрытой инфекции увеличивает секрецию антиспермальных антител). Эффективность подобного метода терапии составляет 20%.

Достаточно эффективный способ лечения (40%). Суть метода заключается в заборе семенной жидкости, ее специальной очистки от поверхностных антигенов, после чего сперма вводится в полость матки (сперматозоиды минуют цервикальный канал).

Если все указанные способы лечения иммунологического бесплодия оказались неэффективны, рекомендовано выполнение экстракорпорального оплодотворения.

Эффективность народного лечения бесплодия не доказана, но врачи допускают использование фитотерапии как дополнение к основному методу лечения. При трубно-перитонеальном бесплодии рекомендуется прием следующих сборов:

Смешать и перемолоть 100 гр. укропных семян, 50 гр. анисовых семян, 50 гр. сельдерея и столько же крапивы двудомной. Добавить в пол-литра меда, размешать и принимать трижды в день по 3 ст. ложки.

В течение 20 минут в литре воды кипятить на маленьком огне 10 столовых ложек листьев подорожника, затем добавить стакан меда и кипятить еще 10 минут, отвар остудить и после процедить, выпивать по 1 столовой ложке трижды в день.

Три раза в день выпивать по столовой ложке сиропа из подорожника (сбор №2), а спустя 10 минут выпивать по 75 мл отвара из трав: листья герани, корень сальника колючего, костенец волосовидный, пастушья сумка, шишки хмеля, цветы и листья манжетки обыкновенной. Для приготовления отвара 2 ст. ложки залить полулитром воды, кипятить 15 минут на маленьком огне и процедить.

Также допускается прием трав от бесплодия в виде отваров и чаев, которые богаты фитогормонами, но под контролем врача: листья шалфея и семена подорожника, спорыш и зверобой, марьин корень, траву рамшии. Большое количество фитогормонов содержится в масле черного тмина и имбире, в травах боровая матка и красная щетка.

Для того чтобы беременность наступила, необходимо несколько условий. Во-первых, в яичнике должен созреть доминантный фолликул, после разрыва которого яйцеклетка освобождается и попадает в брюшную полость, а затем проникает в фаллопиеву трубу. Во-вторых, продвижению яйцеклетки в брюшной полости и трубе не должно что-либо мешать (спайки, перекрут трубы). В-третьих, сперматозоиды должны беспрепятственно проникнуть в полость матки, а затем в трубы, где произойдет оплодотворение яйцеклетки. И последнее, эндометрий должен быть подготовлен (секреторная и пролиферативная трансформация) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Начинать обследование, безусловно, нужно со сдачи спермы мужа и проведения анализа спермограммы, так как нередко в бесплодном браке «виноват» муж или оба супруга.

Как это не печально, но не всегда, даже, несмотря на использование новых методов обследования. При невыясненном факторе бесплодия возможно назначение пробного курса лечения, и в зависимости от его результатов уточняется диагноз, а само лечение может изменяться.

Помимо отсутствия беременности в течение года женщину могут беспокоить нерегулярные менструации, межменструальные кровотечения или мазня, боли внизу живота во время месячных или накануне, сухость кожи, избыточное оволосение и угревая сыпь.

Болезненные менструации ни в коем случае не свидетельствуют о фертильности женщины, а скорее говорят о произошедшей овуляции. Но если боли беспокоят во время и после сексуального контакта, не уменьшаются к концу месячных, то следует исключить эндометриоз, миому матки, хронический эндометрит и другую гинекологическую патологию.

После проведения гормонального лечения бесплодия женщина обязательно забеременеет двойней или тройней?

Совсем не обязательно, хотя прием гормонов стимулирует овуляцию и возможно одновременное созревание и оплодотворение сразу нескольких яйцеклеток.

К сожалению, 100% гарантии наступления беременности не имеет ни один метод лечения бесплодия. Восстановление фертильности зависит от многих факторов: возраста супругов, наличия соматических заболеваний и вредных привычек, формы бесплодия и прочего. И даже вспомогательные репродуктивные технологии не могут гарантировать беременность в 100%.

источник

Роль анамнеза чрезвычайна важна, поэтому он должен быть собран в соответствии с формой, которая предусматривает детальную оценку всех потенциальных причин бесплодия.

Анамнез плодовитости мужчины

• Длительность половой жизни без предохранения
• Предыдущие зачатия
• Предыдущие оценки бесплодия

Анамнез плодовитости женщины

• Возраст
• Беременности, в том числе до и вне брака
• Фамилия врача
• Овуляция с указаниями методики для ее установления
• Оценка состояния бесплодия женщины на данный момент

2. Хирургический фактор:
Операции на органы таза (Y- или V- образная пластика шейки мочевого пузыря, трансуретральное оперативное вмешательство); ретроперитонеальная операция; операция в паховой области (грыжесечение, орхипексия).

3. Факторы, влияющие на деятельность половых желез:
профессиональные воздействия; тепловые воздействие (сауна, горячие ванны и т.п.); радиационное воздействие ( на работе, диагностическое, терапевтическое); химическое воздействие ( на работе, терапевтическое); курение (марихуана, сигареты); алкоголь.

4. Сексуальное анамнез:
Потенция / libido; техника полового акта; ритмичность и частота половых сношений; использование увлажнителей.

5. Лекарственные средства:
Применявшиеся матерью (диэтилстильбестрол); личное использование; стероиды.

Семейный анамнез

• Кистозный фиброз
• Недостаточность рецептов андрогенов
• Гипогонадизм

• Головная боль, расстройства зрения, анемия
• Избыточный рост кистей, стоп, челюстей
• Отставание роста волос (на лице, на теле)
• Изменение молочных желез
• Вазомоторная симптоматика

Другие аспекты первоначального анамнеза должны включать описание зачатий с предыдущими или данным партнером, указание возраста, в котором они имели место. Следует также отметить сложности, возникшие в связи с зачатием, проведенные по этому поводу обследования и лечение.

Необходимо уже во время первого посещения врача собрать информацию о сексуальной практике, что позволит последнему дать необходимые рекомендации. Особое внимание следует обратить на частоту половых актов. Оптимальная частота половых сношений – каждые 48 ч в дни, когда овуляция наиболее вероятна (обычно в середине менструального цикла женщины), или через день т.к. сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в нормальной шеечной слизи и цервикальных криптах в течении 2 суток.

Важной темой для обсуждения является также и техника половых сношений. Спермотоксичные увлажнители и даже слюна могут снизить подвижность сперматозоидов, а сырой яичный белок, растительное масло, сафлоровое масло, масло земляного ореха, петролеумный гель их подвижность не ухудшают. Несмотря на это партнерам следует использовать увлажнители только при необходимости и в ограниченном количестве.

Больные, страдающие раком, часто бесплодны. Химиотерапевтические средства (особенно алкилирующие вещества, такие, как циклофосфамид, мустин и хлорамбуцил), в частности, оказывают повреждающее действие на герминативный эпителий. Радиационное воздействие также существенно снизить оплодотворяющую способность. В особенности это негативное воздействие выражено у больных с раком яичек. У пациентов, которым провели стандартное УЗЛУ (удаление забрюшинных лимфатических узлов), может отмечаться аспермия (отсутствие видимого эякулянта) или, несколько реже, ретроградная эякуляция. При выполнении стандартного УЗЛУ симпатический ствол или егодлинные ответвления могут быть повреждены или пересечены. При наличии нарушений эякуляции после УЗЛУ улучшение часто наступает в результате терапии симпатомиметиками (такими, как эфедрина сульфат).

Воспалительный процесс с вовлечением в него нижнего отдела мочевых путей может вызвать рубцевание, повреждающее систему протоков (например, стеноз или обструкцию семявыносящего протока), что может ухудшить оплодотворяющую способность. У значительного числа мужчин отмечается врожденное отсутствие сосудов и семенных пузырьков, а следовательно, уменьшение объема эякулянта и азооспермия.

Следует оценить информацию о контактах пациента с химическими веществами, фармакологическими препаратами, а также экологическими факторами

Химические вещества, токсины и лекарственные препараты, вызывающие бесплодие у мужчин

Андрогенные стероиды
Антигипертензивные средства
Средства для химиотерапии рака
Гистаминоблокаторы
Кетаконазол
Фурадонин
Спиронолактон
Сульфасалазин
Колхицин
Аллопуринол
Тетрациклин
Эритромицин
Гентамицин
Циклоспирин

«Оранжевый» фактор
Анестезирующие газы
Бензол
Дибромохлорпролан
Свинец
Марганец

Другие химические соединения

Алкоголь
Героин
Марихуана
Метадон
Табак

Условия, при которых температура вокруг мошонки часто повышается, также является неблагоприятными, поэтому, чтобы улучшить сперматогеноз, мужчинам рекомендуется не носить тесные трусы-бикини, избегать саун, горячих ванн.

При первичном физикальном обследовании, может быть выявлена важная информация, имеющая отношение к этиологии бесплодия. Особое внимание должно быть обращено на признаки, наличие которых подтверждает существование гипогонадизма (слабое развитие вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции скелета, отсутствие нормального распределения на теле волос по мужскому типу). Наличие дефектов полей зрения, галактореи и головных болей может указать на наличие опухоли гипоталамуса или гипофиза.

Поскольку семенные канальцы составляют около 85% объема яичка, то внимательный осмотр последнего позволяет распознать происхождение бесплодия, т.е.определить, зависит ли оно от состояния яичек или вызвано посттестикулярными причинами. Размеры нормального яичка у взрослого: длина 4,6 см, ширина 2,6 см и объем 18,6 см3 . Эти показатели легко определить с помощью линейки, калипера или орхидометра. Если допубертатного периода пациент перенес инсульт яичка, то оно выглядит маленьким и плотным; при повреждении яичка после пубертатного периода – маленьким мягким.

При обследовании предстательной железы необходимо тщательно оценить ее размер (она часто небольшая у пациентов с гипопродукцией андрогенов) и консистенцию (болезненная и мягкая при простатите). Половой член должен быть осмотрен с точки зрения наличия любых отклонений (гипоспадия, патологическая кривизна, фимоз), которые могут мешать оптимальному помещению сперматозоидов в глубину влагалища. Придаток яичка и сосуды следует тщательно пальпировать, так как отклонения в состоянии придатка могут указать на наличие инфекции или обструкции, а примерно у 2% бесплодных мужчин отмечается врожденное отсутствие семенных протоков и семенных пузырьков. Необходимо также тщательно пропальпировать семенной канатик для исключения варикоцеле. Увеличение толщины канатика и ощущение четкого пульса свидетельствует о возможности варикоцеле. Если при осмотре обнаружены те или иные отклонения , то пациента необходимо направить к урологу для дальнейшего обследования (включая УЗИ) или возможной операции.

Сперма для исследования должна быть собрана после полового воздержания длительностью 48-72 ч. Образец должен быть исследован в течении 1 часа после получения, а до того сохраняться при температуре 37°С для улучшения качества теста. Следует получить, по крайней мере, 2 образца спермы.

Показатели нормальной спермы

Прежде всего оценивают объем эякулянта. Нормальное его количество колеблется от 1,5 до 5 мл. Оплодотворяющая активность страдает, только если данный объем падает ниже 1,5 мл. Затем сперму оценивают по степени плотности. Нижней границей нормы считается – (10…20)x106 / мл, при общем количестве сперматозоидов 50 млн на объем эякулянта. Важным является подвижность сперматозоидов. У пациентов с низким содержание сперматозоидов (менее 10 млн / мл), но с высокой их подвижностью редко возникают проблемы бесплодия.

Большинство исследований свидетельствуют, что гипоспермия наносит ущерб функциям сперматозоидов и может сигнализировать об инфекции или воспаления.

Дальнейшее исследование физиологии сперматозоидов могут включать оценку количества антител к сперматозоидам, тест на взаимодействие спермы и цервикальной слизи, окраску мембраны, вещества головки сперматозоидов.

После сбора подробного анамнеза, тщательного физикального осмотра и завершения соответствующих лабораторных анализов следует направить больного к урологу, специалисту в области репродуктивной медицины или хирургу.

источник

Первичное бесплодие — отсутвие беременности от начала половой жизни.

■ Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность). т Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб). По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):

■ маточное; т цервикальное; я связанное с мужскими факторами;

■ неуточненное. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины первичного бесплодия:

■ недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;

■ неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;

■ функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла. Причины вторичного бесплодия:

■ воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);

■ инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);

■ опухоли половых органов, эндометриоз;

■ повреждения промежности, послеоперационные осложнения;

■ общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);

■ иммунные факторы. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование

■ При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.

■ Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.

■ Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений. При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост2), особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (нигроидный акантоз); измеряют отношение окружности талии к окружности бедер, описывают степень развития молочных желез по Таннеру и наличие выделений из сосков. Оценивают гинекологический статус: степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, размер клитора, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, подвижность, состояние придатков матки, наличие спаек, состояние кресцово-маточных связок, характер и количество выделений из влагалища. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

■ Обследование на ВИЧ, сифилис, гонорею, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы. Бак-тероскопия мазков из влагалища, шейки матки и уретры.

■ Тесты функциональной диагностики — измерение базальной температуры в течение 2—3 менструальных циклов.

■ На фоне аменореи или на 5-7-й день менструации (менструальноподобной реакции) определяют уровень гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипро-гестерона, ДГА, ДГА-С, ТТГ, ТЗ, Т4. В ряде случаев с целью уточнения формы эндокринного бесплодия показано проведе- ние функциональных диагностических проб (пробы с гонадо-либерином, тиреолиберином, адренокортикотропным гормоном — АКТГ, дифенином, прогестероном, дексаметазоном).

■ УЗИ половых органов (предпочтительно трансвагинальное сканирование) позволяет выявить патологию со стороны матки (миома, аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии и др.), опухоли и опухолевидные образования придатков матки.

■ Гистеросальпингографию проводят с целью исключения труб-но-перитонеального фактора бесплодия и выявления внутри-маточной патологии.

■ Лапароскопия позволяет детально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, диагностировать малые формы эндометриоза и др. Диагностика и хирургическая коррекция ряда патологических процессов, выявленных при лапароскопии, позволяет устранить бесплодие. и Кольпоскопия позволяет исключить патологию шейки матки.

■ Спермограмма мужа, посткоитальный тест, определение анти-спермальных антител проводят для выявления мужского и шеечного факторов бесплодия.

■ При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.

■ Маммография, рентгенография черепа, компьютерная томография. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Восстановление репродуктивной функции. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения. К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам. Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения не более чем в течение 2 лет, целесообразно использование методов вспомогательных репродуктивных технологий. АНОВУЛЯТОРНОЕ (ЭНДОКРИННОЕ) БЕСПЛОДИЕ Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота патологии составляет 30-40% среди всех форм женского бесплодия. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

■ синдром поликистозных яичников;

■ гипотиреоз. ДИАГНОЗ Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — обеспечение процесса овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции. ГОНАДОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гонадотропная недостаточность встречается у 15—20% женщин с аменореей. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:

■ гипофизарная. В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

■ легкая (ЛГ 3,0-5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75-3,0 МЕ/л, эстрадиол 50-70 пмоль/л);

■ средняя (ЛГ 1,5-3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0-1,75 МЕ/л, эстрадиол 30-50 пмоль/л);

■ тяжелая (ЛГ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 70 дней, затем

■> эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, курс 14 дней, затем с плацебо 1 р/сут, курс 7 дней. Схема 3: > эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 11 дней 2,5—3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения. С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч — повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы. Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

■ При УЗИ половых органов определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром до 8—10 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

■ Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.

■ При подозрении на надпочечниковый генез СПКЯ рекомендуется генетическая консультация и HLA-генотипирование.

■ Оценка фертильности спермы супруга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдаются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко— Кушинга. ЛЕЧЕНИЕ Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап — подготовительный;

■ 2-й этап — стимуляция овуляции. Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

■ При СПКЯ и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин (Сиофор, Глюкофаг – Глюкофаж- 850 мг)) применяется внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 3—6 мес.

■ При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне Л Г применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм. Индукция овуляции кломифеном (Кломид, Клостилбегит, Серофен) показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови > 150 пмоль/л) и невысоким уровнем Л Г ( 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект. Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины. Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте. Препараты выбора:

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (это человеческие менопаузальные гонадотропины – т.е. ФСГ/ЛГ 1:1) или

■ урофоллитропин (Метродин) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (Рекомбинантный (чистый) ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 100-150 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут. (Рекомбинантный ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л) Препараты выбора:

■ бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или т лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла; т трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла +

■ менотропины в/м 225—300 ME 1 р/сут со 2—3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время. Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ менотропины в/м 150—225 ME 1 р/сут со 2—3-го дня менструального цикла в одно и то же время или

■ фоллитропин альфа в/м 150-225 ME 1 р/сут со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время

■ ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм);

■ цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм). Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты). Препараты выбора:

■ Менотропины в/м 225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время +

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла. Альтернативные препарты:

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла +

■ фоллитропин альфа в/м 200—225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время. Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME. Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18— 20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10000 ЕД однократно. После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла. Препараты выбора:

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—3 р/сут, курс 10—12 сут или прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище по 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10-12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстиму- ляции яичников): ■ гонадотропин хорионический (Профази, Прегнил) в/м 1500-2500 ЕД 1 р/сут на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы. Побочные эффекты лечения При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При применении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины) возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск СГЯ меньше. При применении схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития СГЯ увеличивается, а при применении агонистов ГнРГ могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек. ПРОГНОЗ Эффективность лечения бесплодия при СПКЯ зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции. У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции. Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% беременностей на 1 женщину, 40% пациенток с СПКЯ являются кломифенрезистентными. Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45—50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее эффективными являются схемы с применение агонистов ГнРГ, позволяющие избежать «паразитарных» пиков ЛГ: до 60% беременностей на 1 женщину. Однако при использовании этих препаратов отмечается наиболее высокий риск осложнений — тяжелые формы СГЯ, многоплодие. Применение антагонистов ГнРГ не менее эффективно, но не сопряжено с высоким риском СГЯ. ЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ) Яичниковая недостаточность — форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным повреждением яичников, заключающемся в отсутствии фолликулярного аппарата или нарушении его способности адекватно реагировать на стимуляцию гонадотропинами. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Синдром преждевременного истощения яичников и синдром резистентности яичников встречается у 10% женщин с аменореей. Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10—12 тыс. новорожденных. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы яичниковой недостаточности:

■ синдром истощения яичников;

■ синдром резистентных яичников;

■ дисгенезия гонад. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование Для пациенток с дисгенезией гонад характерны низкий рост, наличие стигм — аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка. Характерны жалобы на приливы, нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Аменорея может быть как первичной (при дисгенезии гонад), так и вторичной. Специальные методы исследования

■ Диагноз яичниковой недостаточности устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерен высокий уровень гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (> 20 МЕ/л), гипоэстрогении (

источник