Диагностика мужского бесплодия очень важна для установления причин и назначения адекватного лечения или применения альтернативных способов зачатия (ЭКО, ИКСИ). Современные диагностические методы определения бесплодия у мужчин достаточно информативны и позволяют поставить точный диагноз.
При обследовании мужчин, страдающих бесплодием, используются клинические и лабораторные методы диагностики.
Клиническая диагностика предполагает такие исследования:
— Анамнез (беседа с пациентом, анализ его жалоб и ощущений).
— Общие анализы крови и мочи и биохимические показатели сыворотки крови.
— Урогенитальное обследование (пальпация и осмотр).
— Консультации врачей смежных профилей – эндокринолога, сексопатолога, терапевта, генетика и других в случае необходимости.
К основным лабораторным исследованиям относятся такие процедуры:
— Анализ сока предстательной железы.
— Исследование секрета семенных пузырьков.
— Анализ на ЗПП (ИППП) венерические болезни передающихся половым путем. (Сюда входят обследования на хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, микоплазмоз, папилломавирусную инфекцию).
— Бактериологические анализ семенной жидкости.
— ТрУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.
— Томографическая диагностика (МСКТ).
— Анализ на выявление антител к сперматозоидам.
— Гормональные исследования (на уровень мужских гормонов).
— Обследование черепа и почечных сосудов рентгенологическим способом.
Обратиться за консультацией по поводу бесплодия можно сначала к врачу андрологу в поликлинике или КВД, затем он может направить к врачу репродуктологу, который занимается конкретно причинами бесплодия. Также многие платные медицинские центры могут провести полное обследование бездетной семейной пары. Обращаем внимание, что обследование должны пройти оба супруга.
На приеме у репродуктолога или андролога врач пытается определить причину мужского бесплодия.
Врач проводит беседу с мужчиной, во время которой выясняет такие моменты:
— Были ли беременности у других партнерш мужчины.
— Какие болезни он переносил в прошлом (детские болезни, ЗППП, операции, травмы, наличие хронических заболеваний).
— Жалобы со стороны репродуктивной системы (выделения, боли и т.д.).
— Какие лекарственные средства принимал в течение года.
— Генетические заболевания в роду.
— Влиянию каких отрицательных факторов подвержен пациент (вредные условия на работе, употребление спиртного, никотиновая зависимость и т.д.).
Во время осмотра доктор обращает внимание на степень выраженности вторичных половых признаков, пальпирует яички для оценки их консистенции и объема, изучает изменения в придатках, обследует венозные сосуды семенного канатика. Обследование выполняет в разных позах и с нагрузками.
Анализ эякулята является одним из важнейших методов при диагностике причин мужского бесплодия. Чтобы результаты исследования были достоверными, к процедуре необходимо заранее подготовиться. За неделю до исследования нужно изменить образ жизни – пересмотреть свой рацион, полностью отказаться от спиртного, не посещать сауны, избегать стрессов и физических перегрузок. Последние два дня перед исследованием необходимо соблюдать половое воздержание. В случае простудного заболевания проведение спермограммы придется отложить.
Проведение этой диагностическое процедуры предполагает такие этапы:
— Мастурбация (в домашних условиях или в специальном помещении в медицинском центре).
— Забор материала в стерильную емкость.
— Быстрая доставка полученного материала в лабораторию.
Очень важно соблюдать правила транспортировки материала. Его нужно доставить в лабораторию в течение часа, нельзя переохлаждать или перегревать. Оптимальная температура – комнатная.
В процессе исследования определяется объем эякулята, число половых клеток, их морфология, двигательная активность и ряд других характеристик.
Если по результатам анализа выявлена патозооспермия, через 1-3 недели назначается повторное исследование. Половое воздержание перед процедурой должно быть в пределах 2-7 суток.
Для описания результатов анализа принято применять такую терминологию:
Нормозооспермия – отклонений в показателях спермы не обнаружено.
Олигозооспермия – содержание половых клеток ниже 20,0106/мл.
Тератоспермия – показатели количества и подвижности в норме, но количество сперматозоидов без нарушений морфологии не достигает 30%.
Аcтeнозооспермия – морфология и количество соответствуют норме, но при этом подвижность не достигает 25% (категория А) или не достигает 50% (категория А+B).
Олигоастенозооспермия – комбинация трех указанных выше нарушений.
Азооспермия – отсутствие в эякуляте половых клеток.
Аспермия – отсутствие эякулята.
В случае, когда пациенту удается достигать оргазма, но спермы при этом нет, анализу подвергается осадок посторгазменной мочи. При выявлении в нем сперматозоидов можно сделать вывод о ретроградной эякуляции. Более подробно о расшифровке анализа спермограмма вы можете прочитать на нашем сайте.
При выявлении у пациентов олиго-, терато-, азооспермии показано медико-генетическое исследование и консультация генетика для определения врожденных аномалий сперматозоидов.
Одной из типичных причин снижения мужской фертильной способности считается воспаление в репродуктивных органах. Частые случаи генитальных инфекций у супружеских пар можно объяснить распространенным характером воспаления, длительным бессимптомным течением болезни, хроническими и рецидивирующими процессами. Частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями которые могут привести к мужскому бесплодию являются:
Механизмы воздействия возбудителей инфекций на репродуктивную функцию мужчины такие. Микробы способны непосредственно воздействовать на половые клетки, обездвиживая их или приводя к агглютинации. При нарушениях секреции половых желез химические и реологические компоненты эякулята претерпевают существенные изменения. Нарушается механизм защитных и поддерживающих факторов, что косвенно влияет на функцию сперматозоидов. В тканях возникают очаги воспаления и некрозы, проходимость семявыводящих путей ухудшается. Кроме того, возникают иммунные реакции с образованием антител к сперматозоидам. Все это делает невозможным успешное зачатие.
Косвенными признаками половых инфекций являются агглютинация сперматозоидов, нарушение их двигательной активности, изменение объемов эякулята, изменения в биохимических показателях.
Чтобы выявить нарушения эндокринного характера и уточнить причину бесплодия, назначают анализы на определение уровня нескольких половых гормонов (тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ). Если эти показатели не соответствуют норме, то у пациента имеются эндокринные проблемы. Такого пациента направляют на консультацию эндокринолога.
Эти методы дают возможность изучить строение яичек и их придатков и выявить возможные патологии. Для подтверждения диагноза варикоцеле выполняют трансабдоминальное, трансперинеальное исследование с эходопплерографией.
Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) позволяет оценить состояние простаты, а также семенных пузырьков. Такое исследование назначают пациентам с выраженной олигоспермией или с азооспермией, чтобы изучить состояние семенных пузырьков и исключить обструкцию семявыбрасывающего протока.
При наличии инфекционных процессов, обструкций семявыводящих путей, травматических повреждений яичка, его перекртута и некоторых других патологий нарушается защитный гематотестикулярный барьер. Это приводит к появлению в организме мужчины антител к сперматозоидам.
На данный момент для выявления антиспермальных антител разработано несколько методик. Все они делятся на две группы: связанные с исследованием общего и с исследованием местного иммунитета.
Для исследования общего иммунитета применяют следующие лабораторные способы:
— Выявление антиспермальных тел в сыворотке крови.
Чтобы выяснить состояние местного иммунитета, прибегают к таким лабораторным методикам:
К биологическим методам исследования местного иммунитета относятся:
— Проба на пенетрационную способность мужских половых клеток и совместимость.
— Оценка способности сперматозоидов к движению в шеечной слизи (посткоитальный тест).
— Проба Курцрока-Миллера, позволяющая оценить проникающую способность мужских половых клеток в шеечную слизь.
— Тест J. Kremer, когда измеряется проникающая способность сперматозоидов в капиллярных трубочках.
— MAR-тест (mixed antiglobulin reaction).
— Проба Буво-Палмера — посткоитальное перекрестное исследование, для которого используется шеечная слизь и сперма донора.
— Тест на пенетрацию прозрачной зоны яйцеклетки (оценивается способность сперматозоида к соединению с мембраной яйцеклетки хомяка, лишенной оболочки).
— Тест на оплодотворение in vitro – перекрестное оплодотворение в пробирке с применением донорских сперматозоидов.
— Биохимический анализ слизи влагалища с учетом фазы цикла (определяются уровень глюкозы, кислотность, хлориды и др.).
По рекомендации ВОЗ широко применяется метод определения процента мужских половых клеток, нагруженных антителами. Этот несложный и достоверный способ диагностики называется MAR-тест. При таком исследовании определяются иммуноглобулины двух классов — A и G. При выявлении 50% и более сперматозоидов, нагруженных (облепленных) антителами, можно заключить, что бесплодие связано с иммунологическими причинами.
Проточная цитофлюорометрия помогает определить процент нагруженных антителами (классы A, G, M) мужских половых клеток. Кроме того, есть возможность количественной оценки антител. Преимуществом метода является возможность контроля динамики числа антиспермальных антител в процессе лечения.
Рентген черепа и турецкого седла показан пациентам с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью и при подозрениях на опухоль гипофиза.
Если у пациента с азооспермией в результате биопсии яичка были выявлены зрелые сперматиды, необходимо оценить проходимость семявыносящих путей. Для этого прибегают к методу вазографии (открытой или пункционной).
Самым информативным способом обнаружения анатомических аномалий, лежащих в основе бесплодия, считается МСКТ с трехмерной реконструкцией.
Пациентам, у которых азооспермия сочетается с нормальным размером яичек и нормальной концентрацией ФСГ, показана биопсия. По результатам исследования возможны выводы о нормосперматогенезе, асперматогенезе, гипосперматогенезе. Во время выполнения открытой биопсии можно провести коррекцию семявыносящих путей (если у пациента подтверждена сохранность сперматогенеза).
источник
Этиология. Бесплодие у мужчин возникает в силу многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические процессы в семенных канальцах и межуточной ткани яичка, приводя к снижению продукции тестостерона и нарушению сперматогенеза. Основные факторы, способствующие развитию бесплодия у мужчин: нервно-психические расстройства; врожденные и генетические причины; инфекционно-токсический фактор; экзогенные интоксикации; привычные интоксикации (алкоголь и никотин); алиментарный фактор; ионизирующее излучение; нарушение функции эндокринных желез; влияние температуры; ишемия яичек; нарушение гематотестикулярного барьера в силу перенесенной травмы яичек (образуются антиспермальные антитела), варикоцеле.
Патогенез. Выделяют следующие формы бесплодия у мужчин: секреторное, экскреторное, иммунное, сочетанное и относительное.
Секреторное бесплодие обусловлено поражением сперматогенного эпителия или гипогонадизмом. Гипогонадизм – снижение или выключение гормонопродуцирующей функции яичек.
Экскреторное бесплодие обусловлено пороками развития или заболеваниями придатков яичек, семявыносящих протоков и проявляется отсутствием сперматозоидов в эякуляте.
Иммунное бесплодие – результат иммунологического конфликта между супругами. Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотестикулярного барьера.
Сочетанная форма бесплодия – сочетание секреторной и экскреторной форм бесплодия.
Относительное бесплодие – отсутствие патологических изменений в организме обоих супругов при проведении современных исследований.
Диагностика. Брак следует считать бесплодным, если в течение года нормальной половой жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает.
Диагностика бесплодия у мужчин должна включать анамнез, общее обследование, объективное обследование половых органов, спермограмму, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичка, генитографию.
Обследование половых органов заключается в осмотре полового члена и мошонки, исследовании предстательной железы и семенных пузырьков. При осмотре полового члена выявляются пороки развития (гипоспадия, эписпадия), состояние крайней плоти и наружного отверстия уретры, наличие уплотнений в пещеристых телах. При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающие на недостаток андрогенов в организме. Определяют положение и размеры яичек и придатков. Нормальные размеры яичек: длина 4-5 см, толщина 2,5-3 см, а объем яичка у взрослого мужчины составляет 10-12 см 3 . Продольные размеры яичек менее 3 см свидетельствуют о их гипоплазии. Мягкие, вялые, нечувствительные яички указывают на нарушение их функции. Напряженные, эластичные яички являются хорошим признаком сперматогенеза. При пальпации придатков яичек необходимо учитывать, что в последних довольно часто выявляются пороки развития: отсутствие головки, хвоста, тела, на месте которых могут обнаруживаться фиброзные тяжи или кисты. Утолщение придатка свидетельствует о перенесенном воспалении или наличии хронического эпидидимита. Обнаружение при пальпации растянутой, увеличенной головки придатка указывает на наличие обтурации дистальнее головки. При пальпации семенного канатика исследуют толщину, гладкость семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен. Нередко при исследовании семенного канатика выявляется варикоцеле, гидроцеле, пахово-мошоночные грыжи, кисты, которые могут оказывать отрицательное влияние на сперматогенез.
После обследования наружных половых органов приступают к исследованию простаты и семенных пузырьков.
Важнейшим для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости (фертильности) мужчин, а также для диагностики хронического простатита является макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование эякулята. Эякулят для исследования получают после 4-5-дневного воздержания путем мастурбации. Исследование проводится через 30-40 минут после получения эякулята, так как в течение этого времени происходит его разжижение.
Макроскопическое исследование эякулята сводится к определению объема, вязкости, запаха, цвета, рН.
Объем эякулята в норме составляет 2-5 мл.
Запах эякулята напоминает запах цветов каштана, благодаря наличию в эякуляте спермина, вырабатываемого предстательной железой.
Цвет. При большом количестве сперматозоидов эякулят имеет молочный цвет.
Вязкость эякулята в норме 0,1-0,5 см (определяется длиной нити, которая образуется между поверхностью эякулята и стеклянной палочкой, удаляемой из него).
РН эякулята в среднем составляет 7,2-7,6, до 7,8.
Микроскопическое исследование эякулята. Определяют количество, качество и подвижность сперматозоидов.
Оценка подвижности сперматозоидов проводится по 4 категориям:
а – быстрое линейное прогрессивное движение;
b – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с – прогрессивного движения нет или движение на месте;
d – сперматозоиды неподвижны.
Стандартами ВОЗ (WHO –1999) принята следующая терминология оценки изменений эякулята: нормозооспермия – нормальные показатели спермограммы; олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл; тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 14% при нормальных показателях количества и подвижных форм; астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25% категории «а» или менее 50% категории «а+b» при нормальных показателях количества и морфологических форм; некрозооспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов; олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов; полизооспермия – количество сперматозоидов более 200 млн./мл; азооспермия – сперматозоидов в сперме нет; аспермия – отсутствие спермы (объем равен 0).
Таким образом, в норме в 1 мл спермы должно быть не менее 20 млн. нормальных сперматозоидов.
Определение фруктозы. Образование фруктозы происходит в семенных пузырьках. За счет расщепления фруктозы образуется энергия, необходимая для жизненных процессов сперматозоидов. Фруктоза образуется только при достаточной гормональной функции клеток Лейдига. Средняя концентрация фруктозы в эякуляте равна или превышает 14 ммоль/л.
Определение лимонной кислоты. Лимонная кислота образуется в предстательной железе и концентрация ее в семенной жидкости колеблется от 20 до 30 ммоль/л.
При хроническом простатите исследование эякулята позволяет выявить: уменьшение объема эякулята, щелочную реакцию его; повышенное содержание лейкоцитов (более 5 млн. в 1 мл эякулята); нарушение подвижности сперматозоидов; снижение содержания лимонной кислоты и фруктозы; наличие микрофлоры.
Гормональные исследования обязательны при обследовании больных с бесплодием. Достоверным показателем гормональной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови, а также суммарных 17-КС и их фракций, а также лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. У здоровых мужчин в возрасте 20-40 лет в крови содержание фоликулостимулирующего гормона в среднем составляет 2,44±0,26 мкг/л, лютеинизирующего гормона 2,16±0,19 мкг/л. Уровень общего тестостерона в крови здоровых мужчин колеблется в пределах 12-35 нмоль/л.
Биопсия яичка. Биопсия яичка дает возможность определить степень патологического процесса или дегенеративных изменений в нем, способность герминогенного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную активность яичка. Биопсия позволяет провести дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формой азооспермии и решить вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности.
Кроме того, биопсия часто используется с целью забора материала (сперматозоидов) для последующего использования во вспомогательных репродуктивных технологиях.
Генитография. Рентгеноконтрастное исследование семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Исследование позволяет определить место обтурации семявыносящего протока.
Лечение бесплодия. После выявления функциональных нарушений половых желез на основании жалоб, анамнеза больного, 3-кратного исследования эякулята, секрета предстательной железы, исследования эндокринных функций яичек и проведенной при необходимости биопсии, генитографии должна быть назначена комплексная терапия с учетом выявленных нарушений.
При неспецифических воспалительных заболеваниях семявыносящих путей, вызывающих экскреторную форму мужского бесплодия, хорошие результаты дает медикаментозная противовоспалительная терапия.
При окклюзии семявыносящего протока, развившейся после перенесенного эпидидимита, деферентита (воспаление семявыносящего протока), но при сохраненном сперматогенезе показано оперативное лечение, направленное на восстановление проходимости семявыносящих путей. После операции проводится консервативное лечение с учетом характера гормональных сдвигов. При наличии у больного варикоцеле выполняется операция Иваниссевича или антеградная мошоночная склеротерапия.
Секреторное бесплодие лечится консервативными методами с учетом данных гормонального исследования. При отсутствии эффекта от лечения ставится вопрос о проведении экстракорпорального оплодотворения.
В результате изучения темы «Клиническая андрология» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Физиологию мужских половых органов.
2. Основные виды половых расстройств (классификация).
3. Симптоматику половых расстройств.
4. Диагностику эректильной дисфункцией.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Пальпировать мужские наружные половые органы.
2. Трактовать анализ простатического секрета.
Ситуационные задачи по теме
«Клиническая андрология»
Задача 1. Мужчина, 30 лет, состоит в браке 4 года. Детей нет. В анамнезе травма обоих яичек в возрасте 20 лет, по поводу которой была выполнена органосохраняющая операция (какая точно, пациент не знает) на обоих яичках. При обследовании: оба яичка уменьшены в размерах, плотной консистенции, семявыносящие протоки без особенностей. Предстательная железа без изменений.
Спермограмма. В эякуляте сперматозоиды и клетки сперматогенеза не обнаружены. Общий тестостерон в крови – 4 нмоль/л (норма – 12-35 нмоль/л).
Ваш диагноз? Диагностическая и лечебная тактика?
Ответ.Диагноз: Посттравматическая гипотрофия яичек, гипогонадизм, азооспермия.
Учитывая данные анамнеза и результаты объективного и лабораторного исследований, у пациента секреторная форма бесплодия.
Может быть предпринята попытка нормализовать уровень тестостерона в крови.
Задача 2. Мужчина, 47 лет, страдает синдромом Лериша, по поводу чего выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 6 месяцев назад. После операции все симптомы ишемических расстройств со стороны ног прошли, но отметил исчезновение эрекции, хотя и до операции эрекция была ослабленной.
При обследовании. Наружные половые органы развиты правильно. Простата 4х4 см, бороздка сохранена.
На аортограммах, выполненных перед аорто-бедренным шунтированием, четко прослеживается деформация контуров общих и наружных подвздошных артерий и сужение их просветов. Слева внутренняя подвздошная артерия не контрастируется, справа виден истонченный ствол с выраженной деформацией стенок.
При ультразвуковом допплеровском исследовании сосудов полового члена отмечено отсутствие пульсации на тыльных артериях полового члена.
Внутрикавернозное введение 40 мг папаверина не позволило индуцировать эрекцию.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Ответ. Диагноз: эректильная дисфункция артериального генеза.
Больному показано оперативное лечение: реваскуляризация артерий полового члена (наложение анастомозов между нижними подчревными артериями и тыльными артериями полового члена). Если это вмешательство окажется невыполнимым или не даст эффекта, то пациенту показано внутрикавернозное протезирование полового члена.
Задача 3. Мужчина, 48 лет, жалуется на значительное ослабление эрекции, что практически делает невозможной половую жизнь. Страдает в течение 3-х лет. Был диагностирован хронический простатит. Лечение оказалось не эффективным. В настоящее время имеется реальная угроза распада семьи. Пациент угнетен, подавлен.
При обследовании. Наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа 3х3,5 см, уплотнена. Определяется пульсация тыльных артерий полового члена. При внутрикавернозном введении 35 мг папаверина развилась адекватная эрекция, продолжавшаяся 19 минут. Процедура произвела на больного сильный положительный психологический эффект.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Ответ. Хронический простатит (склероз предстательной железы), эректильная дисфункция.
Положительный эффект внутрикавернозного введения папаверина позволяет исключить сосудистый генез импотенции и предложить пациенту применять аутоинъекции каверджекта или папаверина в кавернозные тела перед половым актом или прием силденафила.
Контрольные вопросы по теме
«Клиническая андрология»
1. Диагностика эректильной дисфункции.
2. Принципы лечения эректильной дисфункции.
3. Диагностика мужского бесплодия.
4. Лечение бесплодия у мужчин.
Рекомендуемая литература по теме
«Клиническая андрология»
1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187 с.
2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239 с.
3. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516 с.
Дата добавления: 2014-12-26 ; просмотров: 1727 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.
Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.
На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.
Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.
Прогностические факторы при бесплодии:
• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.
Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.
По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.
Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.
Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия
Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле
Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.
Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.
Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.
Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.
Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.
Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.
Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.
Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)
Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.
Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.
Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):
01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.
06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор
11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.
Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).
Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии
Клинические методы обследования:
• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-диагностнческие методы обследования:
• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.
Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).
Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.
Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).
Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.
Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.
Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом
В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята
При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята
Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.
Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма
Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией
Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы
В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.
Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции
Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).
Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята
Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.
При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.
Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:
• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).
Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).
Причинами данного заболевания могут быть:
• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.
При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.
Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.
Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.
Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.
Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.
Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.
Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.
Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).
Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.
При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).
В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).
Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов
Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:
• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).
• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.
• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.
Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.
В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).
Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.
Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.
Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.
У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).
Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).
Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).
Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:
• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).
Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.
Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения
Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия
Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия
Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.
Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.
Немедикаментоэные методы и мероприятия:
• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.
• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.
• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.
Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.
Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.
Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).
Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).
Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:
• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.
Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).
Антиоксиданты и антигипоксанты
Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).
Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.
• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).
Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.
Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.
Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.
Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,
• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.
При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.
Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.
Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.
Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.
• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.
• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.
• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).
• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.
• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.
• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали
• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.
Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:
• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.
• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.
• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.
• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.
• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.
• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.
• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.
• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.
• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.
• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.
Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.
Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.
Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.
Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.
Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.
Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.
Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.
источник