Диагноз бесплодие спаечный процесс в малом тазу

источник

Несмотря на длительный период изучения спаечных процессов в брюшной полости, в частности, в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактику до настоящего времени не выработано. Смертность от кишечной непроходимости, причиной которых явились спайки, по данным исследователей США составляет в 1 год около 2000 человек. У женщин спаечный процесс в малом тазу встречается в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная непроходимость кишечника — в 1,6 раза. В то же время смертность в результате этой патологии среди женщин ниже на 10-15%.

Брюшная полость выстлана брюшиной, представляющей собой замкнутую серозную оболочку. Она состоит из 2-х листков, переходящих один в другой. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полости малого таза, второй, висцеральный — покрывает внутренние органы.

Главные функции брюшины — это обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения их между собой, защита от инфекции и локализация последней при проникновении ее в брюшную полость, сохранение жировой ткани полости живота. В результате воздействия повреждающих факторов возникает нарушение снабжения кислородом поврежденной зоны (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

• физиологическое восстановление брюшины;
• развитие спаек.

Во втором случае происходит адгезия («слипание») между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, формирование тяжей (сращения, спайки). Этот процесс происходит по фазам:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

1. Реактивная, протекающая в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
2. Экссудативная — на 1-3 сутки повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу в полость малого таза недифференцированных клеток, клеток воспаления и жидкой фракции крови, в которой содержится белок фибриноген.
3. Адгезивная — на третьи сутки фибриноген трансформируется в фибрин, который выпадает на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
4. Фаза молодых спаек, длящаяся от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостаточного количества коллагена. В спайках происходит рост новых сосудов, нервных окончаний, в них мигрируют клетки гладкой мускулатуры.
5. Формирования плотных фиброзных соединительнотканных зрелых спаек — длится от двух недель до 1 месяца. Они уплотняются за счет повышения плотности коллагена и превращения капилляров в сосуды более крупного калибра.

Весь многофазный спаечный процесс органов малого таза универсален для любого повреждения — воспалительного или механического характера (при травме, воспалении, операциях). Он является адаптационным механизмом, который направлен на отграничение участка воспаленияот здоровых отделов. Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение снабжения их кислородом. Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенность у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и особенностей.

Таким образом, главной причиной спаечного процесса в настоящее время считается генетически обусловленная избыточная реактивность соединительной ткани, сниженная иммунологическая защита и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни подразделяют на:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• эндогенные, или внутренние, представляющие собой генетические обусловленные особенности организма, которые снижают его адаптационную способность к возникновению гипоксии;
• экзогенные, или внешние — это такие, которые находятся вне организма и по своей площади и силе воздействия превышают степень адаптационных его возможностей;
• комбинация эндогенных и экзогенных факторов, что во много раз повышает вероятность формированияи степень распространенности спаек.

Спаечный процесс малого таза по своей выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

1. Хирургические вмешательства. На выраженность и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (у 73%), вид доступа, объем операции, введение дренажей в малый таз для оттока крови и воспалительной жидкости (у 82%). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичный, чем лапаротомический (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация матки без придатков или ее экстирпацияи т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Значительно увеличивается частота спаечной болезни после повторных операций на различных отделах полости живота: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
2. Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее часто спаечный процесс провоцируют воспаления, вызванные хламидиями, гонококками, а также сочетанием инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем.
3. Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, особенно повторные инструментальные аборты, контрацепция с применением внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
4. Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, ведущие к формированию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
5. Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).

В проводимых исследованиях одна причина образования спаек была установлена лишь в 48%, в остальных случаях — это было сочетание двух и более факторов.

Спайки становятся клинической проблемой только в том случае, если они приводят к конкретным осложнениям, от чего зависят и симптомы спаечного процесса органов малого таза. К основным осложнениям относятся:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

1. Кишечная непроходимость
2. Синдром хронической тазовой боли
3. Нарушение вынашивания плода, бесплодие

Кишечная непроходимость может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает в результате уменьшения просвета кишечника из-за сдавления его спайкой, ущемления стенки участка кишки или вхождения петли кишечника в виде двустволки в «окно», сформированное спайками и т. д. В результате ущемления участка кишки нарушается пассаж каловых масс и отхождение газа по кишечнику, что приводит к перерастяжению более верхних его отделов. Кроме того, раздражение нервных рецепторов кишечной стенки вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, выпот жидкой части крови в просвет кишечника.

Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:

p, blockquote 17,1,0,0,0 —>

• появление в животе болей схваткообразного, а затем и постоянного характера;
• сухость во рту;
• вздутие живота;
• тошноту и рвоту;
• отсутствие акта дефекации и отхождения газов.

При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный. В противном случае наступает некроз (омертвение) стенки или определенного участка кишки, что требует уже не просто рассечения спаек и освобождения участка кишечника, а его резекции (частичное удаление). При более длительном течении заболевания наступают обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная и дыхательная недостаточность и т. д. с последующим вероятным неблагоприятным исходом.

Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не приводить к более тяжелым последствиям. Она проявляется периодически возникающими различной интенсивности кратковременными схваткообразными болями, запорами, иногда поносами, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, редко — рвотой. Такая симптоматика иногда может быть спровоцирована физической нагрузкой, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).

Боли связаны с натяжением спаек при смещении органов малого таза. При этом происходит раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение питания кровью) в результате как механического воздействия самих тяжей, так и рефлекторного спазма сосудов.

Для хронической тазовой боли характерны:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

1. Длительные, почти постоянные, с периодическим увеличением интенсивности боли в нижних отделах живота, паховых и поясничной областях. Эти боли могут носить острый, ноющий или тупой характер. Часто их тенденция к усилению связана с психоэмоциональной и физической нагрузкой, переохлаждением, определенным положением тела в течение длительного времени.
2. Болезненные менструации и периоды овуляции.
3. Боли во время чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или занятий физкультурой, при акте дефекации, переполнении мочевого пузыря или его опорожнении.

Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов свидетельствует в пользу диагноза синдрома хронической тазовой боли.

Спаечный процесс малого таза при беременности способен в некоторой степени ограничивать подвижность матки и ее увеличение. Растяжение фиброзных спаек при этом может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями в нижних отделах живота, позывами на частое мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в полноценном питании женщины. Симптоматика зависит от локализации и выраженности спаечного процесса.

Опасность состоит в том, что тяжи могут приводить к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим ее гиперактивности. Последнее может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Но еще большее влияние оказывает спаечный процесс на возможность оплодотворения. Деформация маточных труб, изменение положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриального или ампулярного отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение подвижности фимбрий — все это может стать причиной ухудшения транспорта по этим отделам яйцеклетки или/и сперматозоидов, отсутствия оплодотворения или возникновения последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.

Спайки являются причиной непроходимости маточных труб и, как следствие, бесплодия

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

• симптоматике и уточнении данных анамнеза (опроса): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, абортов, оперативных вмешательств, эндометриоза, внутриматочной спирали;
• данных влагалищного осмотра гинекологом, во время которого определяется расположение матки и ее подвижность, наличие болезненности, размеры, степень подвижности и смещения придатков и других органов;
• данных УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии или ультразвуковой гистеросальпингоскопии, позволяющих оценить проходимость маточных труб, и, при необходимости, лапроскопического осмотра.

Так выглядит спаечный процесс на снимке УЗИ

Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как диетотерапия, применение ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других. Однако любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна. В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и, еще меньше — при бесплодии.

При возникновении острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.

Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления расположения маточных труб путем рассечения спаек лапороскопическим методом и их последующей гидротубацией (промывание труб растворами), что также малоэффективно.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —> p, blockquote 34,0,0,0,1 —>

Чаще всего при бесплодии приходится использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе стимуляцию яичников с целью получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения в полость матки отобранной и обработанной спермы (искусственная инсеминация) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

источник

Спайки — это своего рода «веревочки» из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств и тянутся от органа к органу. Если спайки расположены в полости малого таза или в брюшной полости, они могут препятствовать зачатию, поэтому очень важно вовремя обнаружить и устранить их.

Органы брюшной полости и малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, прямая кишка) снаружи покрыты тонкой блестящей оболочкой — брюшиной. Гладкость брюшины в сочетании с небольшим количеством жидкости в брюшной полости обеспечивает хорошую смещаемость петель кишечника, матки, маточных труб. Поэтому в норме работа кишечника не мешает захвату яйцеклетки маточной трубой 1 , а рост матки во время беременности не препятствует нормальной работе кишечника и мочевого пузыря.

1 Маточная труба — тонкая полая трубка, отходящая от матки, соединяющая полость матки с брюшной полостью. После того как яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, она по маточной трубе попадает в полость матки.

Воспаление брюшины — перитонит — очень опасное заболевание. И оно тем опаснее, чем большее пространство в брюшной полости или в малом тазу захватывает. Но в организме существует механизм, ограничивающий распространение перитонита, — образование спаек.

При развитии воспалительного процесса в малом тазу ткани в очаге воспаления становятся отечными, а поверхность брюшины покрывается клейким налетом, содержащим фибрин (белок, составляющий основу кровяного сгустка). Пленка фибрина на поверхности брюшины в очаге воспаления склеивает соседние поверхности друг с другом, в результате чего возникает механическое препятствие для распространения воспалительного процесса. После окончания острого воспалительного процесса в местах склеивания внутренних органов могут образовываться сращения в виде прозрачно-белесых пленок. Эти сращения и называются спайками. Функция спаек — защита организма от распространения гнойно-воспалительного процесса по брюшной полости.

Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени.

Спайки могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Спайки, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.

Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:

• воспалительные заболевания;
• хирургические операции;
• эндометриоз — заболевание, при котором внутренняя оболочка матки разрастается в нехарактерных для этого местах;
• кровь в брюшной полости.

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците — воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.

Наиболее незащищенной в этом отношении является маточная труба — один из самых нежных и тонко устроенных гладкомышечных органов. Она играет ключевую роль в обеспечении зачатия и поддержке беременности в ее начале.

Сперматозоиды, попадающие во влагалище, фильтруются сквозь слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика — движения маточной трубы — помогает сперматозоидам попасть в наружную треть (ампулу) маточной трубы, где происходит процесс зачатия. Во время овуляции — выхода яйцеклетки из яичника — маточная труба «засасывает» зрелую яйцеклетку. Если на момент попадания яйцеклетки в маточную трубу там находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение, и образовавшийся зародыш в течение нескольких дней движется к полости матки, где произойдет его погружение в слизистую оболочку матки (имплантация). Доставка зародыша в полость матки обеспечивается движениями маточной трубы и активной работой микроресничек маточной трубы.

Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспортировку половых клеток и зародыша, но и создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5-6 дней внутриутробного развития. Изменение состава жидкости, которая вырабатывается в маточной трубе, может погубить зародыш. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть там почти нет механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных веществ, ведь зародыш наполовину чужероден, маточная труба не отторгает его, а избыточная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот почему маточные трубы так легко становятся жертвой так называемой восходящей инфекции (попадающей из влагалища и полости матки). Хирургические и диагностические вмешательства в полости матки (аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия 2 , гистеросальпингография 3 ) облегчают попадание инфекции в маточные трубы.

2 Гистероскопия — введение в матку специального оптического прибора, который позволяет осмотреть матку изнутри.

3 Гистеросальпингография — введение в матку рентген-контрастного вещества с проведением серии рентгеновских снимков.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительно-тканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.

К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но нельзя восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным методам лечения бесплодия. К ним относятся различные разновидности оплодотворения в пробирке, в том числе экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Для повышения эффективности ЭКО принимают во внимание следующее:

• Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода ЭКО. Сактосальпинксы удаляют с помощью лапароскопии.
• Перед процедурой ЭКО желательно пройти специальное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.

При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:

• гипоксии или ишемии тканей — недостаточного снабжения тканей кровью и кислородом;
• высушивания тканей во время операции;
• грубых манипуляций с тканью;
• присутствия инородных тел;
• присутствия крови;
• разделения бывших ранее спаек.

К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости, и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, вовремя которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение.

Различают три стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:

I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;

II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;

III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

Главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек. Методы разделения спаек включают в себя лазеротерапию (рассечение спаек при помощи лазера), аквадиссекцию (рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением) и электрохирургию (рассечение спаек с помощью электроножа).

Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:

• введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.);
• окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.

Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.

Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:

• Фибринолитические агенты — вещества, растворяющие фибрин, вокруг которого образуются спайки: Фибринолизин, Стрептокиназа, Урокиназа, Гиалуронидаза, Хемотрипсин, Трипсин, тканевые активаторы плазминогена.
• Антикоагулянты — препараты, препятствующие свертыванию крови: препараты гепарина, оксалаты, цитраты.
• Антибиотики: тетрациклины, цефалоспорины, сульфаниламиды.
• Противовоспалительные средства: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

источник

Спайки в малом тазу – это образования, которые чаще возникают после оперативных или инвазивных вмешательств в тазу, что может нарушать топику органов и вызывать выраженный болевой синдром. По структуре спайки являются продуктом наслаивания фибрина и других соединительнотканных элементов. Течение спаечного процесса в малом тазу может быть различной степени выраженности, от бессимптомного до выраженной клинической картины, что требует правильной диагностики и коррекции данного процесса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Эпидемиология развития спаечных процессов малого таза такова, что более 75% оперативных вмешательств рано или поздно осложняются образованием спаек, а это каждая вторая женщина, которая перенесла оперативное вмешательство. Количество спаек после открытого кесаревого сечения вдвое больше, чем после лапароскопических операций. Более 45% случаев болевого синдрома в животе и нарушений оварио-менструального цикла являются последствием образования спаек в малом тазу. Учитывая распространенность проблемы, необходимо принимать первичные меры профилактики по отношению к спаечному процессу в малом тазу.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Говоря о причинах образования спаек, необходимо сначала разобраться в патогенезе образования этих элементов. Механизм соединительнотканной регенерации является одинаковым, не зависимо от места образования. Когда есть любое повреждение ткани, то организм пытается восстановить структуру этой поврежденной ткани. И в норме этот процесс регенерации проходит за счет интенсивного деления клеточных структур. Если процесс клеточной регенерации не успевает восстановиться, то таким образом организм замещает дефект ткани за счет интенсивного синтеза фибробластов и образования соединительной ткани. Тяжи из соединительной ткани укрепляются нитями фибрина, который образовывается вследствие повреждения сосудов и выхода продуктов его деградации. Таким образом, для того, чтобы начался процесс выхода фибрина и синтеза соединительных структур, необходимо повреждение сосуда и выход плазменных элементов. Поэтому главным условием начала образования спаек является повреждение брюшины и сосуда. Главная причина образования спаечного процесса в малом тазу – это любые оперативные вмешательства. При этом на повреждение происходит активация клеточного синтеза и стимуляция регенерации за счет привлечения медиаторов, которые в свою очередь приводят к активации фибробластов. Вследствие этих процессов происходит усиление синтеза фибрина, который может накапливаться в местах регенерации и происходит еще большее углубление этих изменений. Вот почему послеоперационные спайки в малом тазу встречаются так часто.

Спайки в малом тазу после кесарева сечения – очень частое явление, поскольку данная операция весьма распространенная, и она также приводит к выше описанным процессам. При этой операции проходит вмешательство именно на органах малого таза с последующей ревизией матки и околоматочного пространства, что является фактором внешнего вмешательства и это нарушает процессы нормальной регенерации с последующим образованием соединительнотканных перемычек. Они могут прикрепляться не только к матке, но также к яичникам, прямой кишке, мочевому пузырю, что и способствует развитию тех или иных клинических симптомов.

Но оперативные вмешательства являются не единственной причиной развития данной патологии. Хронические воспалительные процессы органов малого таза являются второй по распространенности причиной образования спаечных процессов. При этом создаются очень благоприятные условия для поддержания вялого воспалительного процесса, который поддерживается за счет постоянной пролиферации. Таким образом, хроническое воспаление в яичнике сопровождаются постоянным наличием нейтрофильных лейкоцитов, гранулоцитов, моноцитов и фибробластов – все эти клетки повреждают нормальную структуру брюшины, что является условием для постоянного процесса пролиферации и регенерации соединительных клеток и фибрина. Поэтому есть благоприятные условия для развития спаек.

Еще одной, не такой частой, причиной образования спаек являются нарушения топики органов малого таза, что может быть вследствие врожденных пороков строения и расположения органов мочеполовой системы. При этом нарушение нормального расположения органов является провоцирующим фактором для начала образования спаек.

[16]

Учитывая все возможные причины развития этой патологии, необходимо выделить группу риска из женщин, которых необходимо наблюдать на предмет выявления спаек. Это поможет снизить не только проблему с нарушениями оварио-менструального цикла, но и снизить женское бесплодие, которое еще можно вылечить на данной стадии фибропластических изменений. К такой группе можно отнести:

1. женщины после кесарева сечения, что является главным фактором развития процессов усиленной регенерации брюшины;
2. женщины, которые перенесли искусственный аборт;
3. воспалительные заболевания яичников – хронический или перенесенный острый аднексит, оофорит, апоплексия яичника, киста, удаление яичника или любое оперативное вмешательство на матке;
4. гипоплазия матки или яичников врожденной или приобретенной этиологии;
5. внешний генитальный эндометриоз;
6. перенесенные оперативные вмешательства на мочевом пузыре, прямой кишке или других органах малого таза;

Все эти факторы риска являются потенциальной угрозой для развития спаечного процесса в малом тазу, поэтому нужно учитывать данные причины и проводить меры профилактики.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Очень часто данная патология развивается бессимптомно и изменения прогрессируют в меру отсутствия лечебных мероприятий. Это объясняется тем, что для образования клинической симптоматики необходимо, чтобы определенный орган был вовлечен в процесс. А это происходит весьма медленно, до того момента, когда спайки значительны и образовываются тяжи от стенок малого таза до органов. Это нарушает их топику и нормальную функцию, что и приводит в дальнейшем к появлению жалоб.

Первые признаки проявлений спаечного процесса в малом тазу чаще всего манифестируют болевым синдромом. Это связано с тем, что в малом тазу есть много нервных сплетений и огромное количество нервных окончаний на брюшине малого таза. Поэтому при натяжении брюшины происходит ее раздражение, что проявляется болью и тяжестью в животе. Боли при спайках в малом тазу имеют свои характеристики: боль имеет тупой характер, постоянные, локализуется внизу живота. Они могут усиливаться, в связи с менструациями, что может быть из-за компрессии нервных окончаний при увеличении матки. Такой болевой синдром неинтенсивный и плохо поддается лечению спазмолитиками. Особенностью такой боли является то, что они однотипные и не усиливаются, не имеют прогрессирующий характер. Если характер боли изменился или если изменилась локализация, то стоит задуматься об этом, ведь это может быть признаком развития осложнений.

Спайки в малом тазу и беременность очень важный вопрос, особенно для женщин репродуктивного возраста. Локализация спаек очень важна в плане нормального оварио-менструального цикла и процесса оплодотворения. Если соединительная ткань образовывается на яичнике, то это препятствует выходу яйцеклетки из фолликула, поэтому процесс овуляции неполноценный. При этом яйцеклетка попросту не доходит до полости матки и оплодотворение не происходит. Поэтому спайки на яичниках могут иметь клинические проявления в виде бесплодия. Если спайки локализуются между стенкой таза и маточной трубой, то тогда также возникает препятствие нормальному движению сперматозоида, что усложняет процесс оплодотворения, из-за проблем с проходимостью маточных труб. Возникают симптомы хронического воспалительного процесса труб или яичников, что происходит из-за поддержания хронического очага инфекции. При этом возникают симптомы хронического интоксикационного процесса в виде периодического или постоянного поддержания субфебрильной температуры тела, вялости и слабости, снижения работоспособности, периодического или постоянного слабого болевого синдрома. На эти симптомы также следует обращать внимание, поскольку именно они могут свидетельствовать о такой патологии. Поэтому частой причиной бесплодия без явных нарушений нормальной функции матки и яичников могут быть спаечные процессы в малом тазу. Если спайки локализуются на стенке матки и женщина забеременела, то во время увеличения матки при росте плода эти спайки могут стать причиной компрессии органов и сосудов, что может нарушать нормальное кровообращение. Это также нужно учитывать при планировании беременности.

Иногда спайки в малом тазу при локализации на яичниках могут нарушать нормальную их работу настолько, что меняется структура стромы и железистой структуры органа и происходит нарушение функции. Это проявляется в первую очередь нарушениями оварио-менструального цикла. Часто эти две патологии не связывают между собой, но необходимо помнить, что такие причины также могут быть. При этом чаще происходят нарушения в виде недостаточности функции яичников и это проходит по типу аменореи. Такие задержки могут быть до двух-трех месяцев, а затем, когда восстанавливается количество гормонов может возобновляться и нормальная менструация.

Симптомы спаек малого таза могут проявляться и в виде патологических выделений, в случае если спайки являются причиной хронического воспалительного процесса. Такие выделения могут быть зеленого или желтого цвета, в небольшом количестве при воспалении того же яичника. Могут быть и кровянистые выделения, если спайки сопровождаются изменением топики маточных труб и вторичной травматизацией. Тогда могут быть незначительные кровянистые выделения после активного физического напряжения. Но чаще выделения свидетельствуют уже о вторичных процессах.

Разнообразность клинических проявлений спаечного процесса в малом тазу свидетельствует о том, что необходимо проводить очень тщательную диагностику и дифференциальную диагностику клинической симптоматики болезни для правильной лечебной тактики.

Очень важно для клинических проявлений патологии локализация и распространенность процесса. Поэтому для лучшей диагностики и прогнозирования развития клиники выделяют несколько стадий:

1. спаечный процесс ограничен только одним пространством без серьезных деформаций труб и яичников;
2. спайки охватывают яичники, трубы, матку;
3. спаечный процесс деформирует маточную трубу с изменением топики и распространением на окружающие органы – мочевой пузырь, прямую кишку.

[26], [27], [28]

Последствия и осложнения спаек в малом тазу зависят от стадии заболевания. Самое главное осложнение таких спаек у женщин детородящего возраста – это бесплодие. Это бывает в случае, если процесс распространился на маточные трубы и стал причиной изменения топики органов. Чем же опасны спайки в малом тазу? Выраженный спаечный процесс может длительное время поддерживать хронические очаги инфекции в яичнике или трубах, что важно учитывать при лечении. Тогда такие хронические оофориты и аднекситы плохо поддаются лечению. Выраженные спайки малого таза при значительном прогрессировании процесса могут привести к распространению на брюшную полость и развитие кишечной непроходимости.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика спаечного процесса малого таза осложнена из-за того, что данный процесс сложно определить без визуального подтверждения. Поэтому разнообразие жалоб при данной патологии нужно подвести к предварительному диагнозу и с помощью дополнительных методов установить окончательный диагноз. Поэтому очень важно установить и детализировать жалобы, а также выяснить анамнез жизни пациентки.

Нужно узнать о характере боли, локализации, длительности, реакции на анальгетики, а также выяснить динамику симптомов и не изменялись ли они за последнее время. Такая детализация жалоб также нужна для проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Из данных анамнеза жизни нужно выяснить, какие оперативные вмешательства были у женщины, были ли беременности и как проходили роды, а также наличие заболеваний яичников и матки. Важно выяснить время последней менструации, их регулярность и характер. Далее при осмотре можно выявить непрямые признаки спаечного процесса. При бимануальной пальпации матки можно определить ее недостаточную подвижность, а также при больших размерах спаек можно определить односторонний инфильтрат неболезненный или умеренно болезненный. Но не стоит исключать данный процесс, если при осмотре женщины в зеркалах никаких специфических изменений нет, ведь процесс сложно диагностировать.

Анализы, которые могут проводиться с целью дифференциальной диагностики, поскольку специфических лабораторных признаков данной патологии нет. При хроническом воспалительном процессе в яичнике вследствие образования спаек, можно определить изменения в общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Это должно натолкнуть на мысль хронического воспалительного процесса. Также необходимо провести исследование мазка из влагалища на бактериальную флору – это даст возможность выявить возбудителя данной хронической инфекции. Но первопричину воспалительного процесса, такую как спайки, всегда нужно иметь в виду. Поэтому важны инструментальные методы диагностики.

Специфических симптомов при проведении инструментальной диагностики нет, и характер изменений зависит от размера спаечных конгломератов. Спайки при проведении УЗИ имеют вид неоднородных эхо-сигналов разной интенсивности, которые расположены в виде тяжей от стенок малого таза к органам. Но весьма сложно дифференцировать и подтвердить именно эти изменения, поэтому отдают предпочтение более информативным методам.

Гистеросальпингография – это метод, при котором полость матки и труб наполняют контрастным веществом и проводят рентгенологическое исследование. При этом можно увидеть любые дефекты наполнения труб в ампулярной части и степень заполнения контрастом, что и можно взять за основу диагностики спаечного процесса. Можно определить степень нарушения топики матки, маточной трубы и яичника в связи с развитием соединительной ткани и установить стадию заболевания.

Но главным методом диагностики и подтверждения спаек в малом тазу является лапароскопия. Это визуальный метод диагностики, который заключается в том, что в полость малого таза заводится сквозь специальный проводник камера, которая позволяет напрямую видеть характер изменений и их распространенность. Диагностическое значение такого метода повышается из-за того, что возможно одновременное проведение и оперативного вмешательства, при котором проводится ревизия полости малого таза. Это доступный и малоинвазивный метод, который также может использоваться для дифференциальной диагностики объемного процесса в малом тазу, спаек, врожденных нарушений органов малого таза.

[36], [37], [38]

Дифференциальная диагностика спаек в малом тазу весьма широка из-за того, что жалобы и симптомы могут быть очень разные. Если главной жалобой женщины является бесплодие при полном исследовании и исключении других причин, тогда нужно отдифференцировать возможный спаечный процесс и нарушения процесса овуляции. При недостаточности лютеиновой фазы может не наступить овуляция, что и необходимо взять во внимание при дифференциальной диагностике спаек, которые могут сопровождаться нарушением выхода яйцеклетки. Поэтому для исключения гормональных причин нарушения овуляции нужно провести гормональный скрининг, а только затем думать о механических факторах.

При выявлении значительного конгломерата на яичнике или матке спаечной этиологии во время пальпации нужно проводить дифференциальную диагностику с опухолевыми процессами. При этом опухоль яичника чаще безболезненна, не смещается и не имеет четких контуров. Опухоль или миома матки приводит к деформации самой матки, и она локализуется в толще органа. Иногда с целью дифференциации опухолевого процесса, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии.

Часто случается, что есть необходимость проводить дифференциацию спаек яичника с кистой. При этом главным является УЗИ, которое может точно определить изменения, характерные для кисты в виде полости с четкими краями и эхо-негативным содержимым.

Тщательная дифференциация жалоб и проведение дополнительной диагностики очень важна для установления диагноза и выбора тактики лечения.

Лечение спаек в малом тазу необходимо только в том случае, если они вызывают какие-либо симптомы. Медикаментозные методы в данном случае должны применяться при обострении процессов, а если процесс не выраженный, то приоритетное место имеют физиотерапевтические и народные методы.

Если есть выраженный воспалительный процесс на фоне спаек малого таза, то обязательно нужно проводить этиологическое лечение. Поэтому в лечении нужно использовать комплекс антибиотика и противовоспалительного средства. Преимущество принадлежит антибиотику, к которому есть чувствительность флоры, выделенной из влагалища. Свечи при спайках в малом тазу имеют хорошее действие из-за их местного эффекта.

1. Неотризол — это комбинированное средство, которое содержит два антибактериальных препарата (неомицин и орнидазол), противогрибковый (миконазол) и гормональный препарат (преднизолон). Он благодаря такому составу имеет широкий спектр действия и благодаря местному действию позволяет избавиться от хронического воспалительного процесса. Препарат выпускают в таблетированной фармакологической форме и дозировка составляет по одной таблетке на ночь курсом восемь дней. Способ применения препарата – одну вагинальную таблетку необходимо ввести в аппликатор и с помощью аппликатора ввести в вагину на ночь. После этого необходимо некоторое время полежать в горизонтальном положении для лучшего действия препарата. Меры предосторожности – во время беременности не рекомендуется лечение данным препаратом из-за содержания гормонального средства. Побочные эффекты случаются редко из-за преимущественного местного действия препарата, но может случаться головокружение и головная боль, а также местное жжение и зуд в области влагалища.
2. Диклоберл — это противовоспалительное средство, которое используют в комплексной терапии с антибактериальным препаратом при выраженном болевом синдроме, а также для ускорения рассасывания спаечных процессов. Это достигается за счет активизации в очаге воспаления клеток иммунной защиты и уменьшения выраженности отека. Действующее вещество данного препарата – это диклофенак (нестероидное противовоспалительное ненаркотическое средство). Препарат выпускается в форме ректальных свечей, дозировка препарата – по 500 миллиграмм действующего вещества в одной свечке. Способ применения – по одной свече на сутки нужно использовать ректально. Побочные явления возможны при поражении слизистой желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, что может выявляться эпигастральным болевым синдромом. Влияние препарата на систему крови вызывает угнетение образования форменных элементов с явлением снижения всех периферических форм клеток крови. Это может вызывать симптомы головокружения, обморочного состояния, сердцебиения, снижения давления, а также отечный синдром. Меры предосторожности – при беременности не стоит применять на ранних сроках.
3. Лонгидаза – это ферментный препарат, который можно использовать на втором этапе лечения, когда проведено лечение воспалительного процесса. Лидаза при спайках в малом тазу имеет направленное действие именно на соединительную ткань, поскольку расщепляет гликопептидные связи. За счет этого направленное действие помогает проводить специфическую протеолитическую терапию. Действующее вещество препарата – гиалуронидаза ( природный протеолитический фермент). Препарат выпускается в ампулах для внутримышечного введения и дозировка препарата по 1500 и 3000 международных единиц. Способ применения препарата – внутримышечный, по 3000 единиц действия препарата на сутки, курс лечения от десяти дней до трех недель. Можно повторить курс лечения при необходимости. Побочные эффекты возможны только в виде аллергических проявлений и раздражений в месте укола. Меры предосторожности – при беременности и кормлении грудью препарат нежелательно использовать.
4. Террилитин — это препарат, в состав которого входят протеолитические белки. Данное средство имеет протеолитическую активность по отношению к соединительной ткани, поэтому с успехом может использоваться для улучшения динамики рассасывания спаек на яичниках в качестве комбинированной терапии. Препарат выпускается в форме вагинальных свечей, что улучшает их эффект при местном использовании. Способ применения препарата – по одной свечке вагинально два раза на день. Побочные эффекты могут быть в виде местных симптомов зуда во влагалище. Из системных побочных явлений возможны усиление сердцебиения и ощущение прилива жара к лицу. Меры предосторожности – нельзя применять тампоны со средством в случае наличия повреждений полости матки или после недавних оперативных вмешательств.

Это главные медикаментозные средства, которые нужно использовать в определенных ситуациях по предписанию доктора.

Витамины в лечении спаек не имеют специфического влияния, но в качестве комплексной терапии они улучшают кровообращение и нормализуют иммунный статус, в том числе и местный.

Мазь Вишневского от спаек в малом тазу не имеет специфического действия на спайки, но может использоваться в комплексном лечении воспалительного процесса.

Народные методы лечения данной патологии направлены на улучшение кровообращения, лимфооттока в малом тазу, что улучшает процессы клеточной пролиферации и количество соединительной ткани уменьшается. Это можно использовать на любых стадиях заболевания, так как эти методы не настолько вредны и их можно использовать длительное время. Основные народные рецепты следующие:

1. Пиявки при спайках в малом тазу используют благодаря их способностям улучшать кровообращение за счет усиленного влияния на систему свертывания крови. Экстракт, который выделяют пиявки, имеют способность разжижать кровь, что улучшает кровообращение в малом тазу и усиливает процесс рассасывания спаек. Для такого лечения необходимо обратиться к специалистам, которые занимаются этим лечением и знают точную методику, что можно сделать во многих частных клиниках.
2. Очень полезны и эффективны в лечении спаек органов малого таза компрессы из лечебных трав. Для таких компрессов нужно взять листья тысячелистника и моринды, залить их горячей водой и сделать компресс из марлевой ткани. Такой компресс нужно положить на низ живота и сверху накрыть теплой шерстяной тканью. Длительность действия такого компресса должна быть не менее двух дней. Курс лечения – десять дней.
3. Очень полезны компрессы с использованием каланхоэ, так как это растение содержит много витаминов и протеолитических средств, которые активизируют полисахариды и способствуют расщеплению их связей. Это помогает более эффективному рассасыванию спаек. Для компресса можно использовать сок каланхоэ и добавить в него несколько капель Лонгидазы из ампулы – это усиливает полезные свойства такого компресса.

Лечение травами также имеет свои преимущества, так как их можно применять вместо чая, что не только способствует лечению спаек, но и нормализует работу женских гормонов и функцию половых органов.

1. Зверобой от спаек в малом тазу имеет высокую эффективность, поскольку он улучшает трофику всех органов и нормализует пролиферативную активность клеток. Для лечебного раствора нужно взять литр горячей воды и залить пять столовых ложек листьев сушенного зверобоя этой водой. Такой раствор настаивается три часа, а затем нужно проводить спринцевания. Лучше это делать на ночь с помощью маленькой груши. Курс лечения – три недели.
2. Боровая матка – растение, которое широко используется в гинекологии, поскольку имеет много свойств – противоопухолевое, рассасывающее, противовоспалительное. Для лечения используют водный настой этой травы, который готовится по стандартным правилам – на три столовых ложки сухой травы нужно взять литр кипяченой воды. Применять нужно по полстакана такого чая два раза на день, курс лечения – семь дней.
3. Раствор из коры дуба помогает нормализовать обменные процессы в клетках и уменьшать количество фибробластов в местах образования спаек. Для приготовления нужно взять сто грамм сухой коры дуба, залить их кипятком и проварить полчаса. Затем, когда раствор остынет, нужно принимать по 100 грамм такого настоя вместо чая два раза на день.

Гомеопатические методы лечения спаек также широко используют:

1. Адонис верналис — это гомеопатическое средство растительного происхождения, которое эффективно при сопутствующих воспалительных заболеваниях яичника. Дозировка и способ применения препарата – по семь гранул три раза на день, держать во рту до полного рассасывания. Побочные явления возможны в идее кашля, который имеет сухой характер. Меры предосторожности – пациентам с бронхиальной астмой нужно с осторожностью применять препарат.
2. Калькарея карбоника — это гомеопатическое средство на основе неорганического материала. Используют для лечения спаек у пациентов с выраженным экссудативным компонентом. Способ применения – под язык, дозировка — по десять капель раствора три раза на день. Побочные явления случаются редко, возможны аллергические проявления.
3. Ратания — это однокомпонентный гомеопатический препарат, основным действующим веществом которого является растение. Препарат рекомендуют для лечения спаек, которые сопровождаются кровянистыми выделениями и нарушенным оварио-менструальным циклом. Препарат выпускают в форме стандартных гомеопатических гранул и дозировка его – по десять гранул три раза на сутки. Способ применения – под язык после еды спустя полчаса. Меры предосторожности – не использовать при аллергии на хвойные растения. Побочные эффекты бывают в виде нарушения менструального цикла, что проходит после коррекции дозы.
4. Календула – это гомеопатическое средство на основе настоя календулы, разведенного по определенным методикам. Препарат выпускается в форме настоя, который используют в качестве компресса. Способ применения — марлевую ткань нужно смочить в растворе и положить на ночь на низ живота. Меры предосторожности – при выраженном зуде препарат может вызывать усиление симптоматики.

Оперативное лечение спаек используется на второй и третьей стадии заболевания, когда в процесс втягиваются соседние органы. При этом у женщин, которые планируют беременность, рекомендуется хирургическое вмешательство. Наиболее доступный метод – рассечение спаек скальпелем. Но такое оперативное вмешательство имеет недостаток, поскольку после этого спайки часто снова образовываются. Также есть альтернативные методы – это использование электрического ножа или лазерного иссечения. При этом кроме удаления спаек происходит параллельно «прижигание» клеток соединительной ткани, поэтому процесс дальнейшего синтеза не такой значительный. В этом преимущество лазерной хирургии – спайки образовываются повторно очень медленно, но такой метод не везде доступен. В ходе такого оперативного вмешательства на яичники могут накладывать специальные рассасывающие средства, которые могут надолго предотвратить дальнейшие изменения.

Лапароскопия спаек в малом тазу может использоваться, как наиболее доступный и эффективный метод, при отсутствии альтернативы, поскольку вмешательство минимальное, а иссечение спаек можно провести весьма эффективно.

Физиотерапевтическое лечение спаек проводится при отсутствии острого и хронического воспаления в период ремиссии. Наиболее распространенный метод физиотерапевтического лечения – это электрофорез с ферментами – лидазой, трипсином, химотрипсином. Эти ферменты с помощью ионов способны проникать вглубь спаек и лучше расщеплять их связи. Рекомендуется курс из семи-десяти сеансов электрофореза. Также хороший эффект выявляет магнитная терапия, которая усиливает ионизацию клеток и также уменьшает выраженность процесса.

Гимнастика при спайках в малом тазу помогает нормализовать кровообращение и растягивает спайки, которые образовываются, таким образом, нормализует нормальное положение органов в тазу. Упражнения должны быть не резкие, с акцентом на прорабатывание мышц таза и пресса. Массаж спаек в малом тазу также может использовать в комплексном лечении.

Бодифлекс от спаек в малом тазу, по многим отзывам пациентов, помогает в рассасывании спаечного процесса и нормализует функцию всех органов. Это метод, который является разновидностью аэробики с использованием техники правильного дыхания, что насыщает все клетки кислородом. Это имеет общее тонизирующее и укрепляющее действие на организм, а также заставляет клетки обновляться с помощью достаточного количества кислорода, что очень важно для активного рассасывания спаек. Поэтому данный метод можно рекомендовать, что полезно и для всего организма.

[39], [40], [41], [42]

источник