Диагноз при мужском бесплодии

Мужское бесплодие или инфертильность сегодня становится актуальным наравне с женским. Если ранее доля бесплодных пар, в которых ответственность за бездетность падала на мужские плечи, составляла 30%, то на данный момент – это уже 45%! Статистика указывает на то, что ситуация с репродуктивной функцией мужчин в нашем обществе становится все более серьёзной.

Мужчина может считаться бесплодным, если в течение 12 месяцев регулярных половых контактов без применения контрацептивов, у его партнерши не наступила беременность.

Обратите внимание: научно доказано, что способность сильного пола к зачатию в большей степени зависит от таких параметров спермы как количество и качество.

Существует много причин, которые лишают в итоге мужчину счастья отцовства. Это могут быть общие патологические процессы в организме, а также нарушения функции мужских половых органов. Иногда для сбоя в репродуктивной функции достаточно одной причины, в некоторых случаях может быть сочетание нескольких. Конечный прогноз заболевания во многом зависит от правильной диагностики и адекватно назначенного лечения.

Общие статистические данные по всем возможным причинам бесплодия приведены ниже:

Эта патология является причиной инфертильности примерно у каждого 7 мужчины. В основе болезни лежит варикозное расширение сосудов семенного канатика, который служит каналом для отвода спермы. Из-за варикоцеле наблюдается небольшое повышение температуры в яичках, что с течением времени отражается на состоянии сперматозоидов. Определить наличие этой патологии может только врач, поэтому лечение бесплодия во многом зависит от своевременного обращения мужчины за квалифицированной медицинской помощью.

Перенесённые травмы иди наличие дефектов в развитии половых органов также играют важную роль в способности мужчины к оплодотворению.

Причиной бесплодия могут стать:

• крипторхизм – неопущение яичек в мошонку;
• гипоспадия – аномалия развития полового члена, при которой канал мочеиспускательного канала открывается не на вершине головки, а ниже;
• монорхизм – одно яичко;
• эписпадия.

Такие состояния нередко являются причиной, как бесплодия, так и рождения детей с врождёнными дефектами, передаваемыми впоследствии по наследству. Наличие генетических сбоев не всегда позволяет применить и метод ЭКО, так как в результате ребенок может родиться с неизлечимыми болезнями или процедура вообще окажется неэффективной.

Очень часто мужчина не может стать отцом из-за наличия воспалительного процесса в мочеполовой системе. Присутствие инфекционного агента (вируса, бактерии, грибка) вызывает повышенную выработку лейкоцитов, а эти клетки в большом количестве вызывают склеивание сперматозоидов и повышают вязкость спермы.

Наиболее часто при обследовании обнаруживают таких возбудителей:

• бледная трепонема;
• трихомонада;
• гонококк;
• хламидия;
• инфекционный паротит (перенесённый в детстве или в период пубертата).

Обратите внимание: проникновение в мочеполовые органы инфекционных агентов вызывает уретрит и простатит разного генеза. Лечение этих болезней должно подбираться исключительно врачом с учетом возбудителя и его чувствительности к препаратам.

Невозможность зачатия может заключаться в преждевременной эякуляции во время полового акта, импотенции или нарушении эрекции.

Сбои в работе иммунитета в организме мужчины могут спровоцировать выработку особых веществ. Они повреждают собственные сперматозоиды, чем делают их непригодными для оплодотворения.

Среди патологий гормонального характера, которые становятся причиной бесплодия, выделяют:

• недостаточность гипоталамуса;
• дефицит тестостерона;
• сахарный диабет;
• недостаточность яичек (врожденная или приобретенная);
• гиперпролактинемию;
• недостаточность гипофиза;
• проблемы в работе щитовидной железы.

После таких операций как удаление паховой грыжи, стриктуры уретры, вазэктомия, резекция мочевого пузыря, симпатэктомия, простатэктомия мужчина может стать инфертильным.

Определённые виды терапии негативно отражаются на мужской репродуктивной системе. В частности, бесплодие могут спровоцировать такие факторы:

• гормонтерапия;
• транквилизаторы;
• нитрофураны;
• лучевая терапия;
• анаболические стероиды;
• химиотерапия;
• сульфаниламиды;
• гипотензивные средства;
• наркотики.

Такие системные патологии, как бронхиальная астма, диабет, туберкулез, цирроз печени и т.д. также негативно влияют на мужскую фертильность.

К ним относят:

• употребление алкогольных напитков,
• курение,
• наркотические вещества,
• экологию,
• действие пестицидов,
• нехватку некоторых витаминов или минералов,
• частое посещение бани, общее перегревание организма,
• чрезмерно тяжелые физические нагрузки в ходе спортивны тренировок,
• хроническое отравление тяжёлыми металлами, вредными парами,
• ионизирующее облучение.

В зависимости от причины и наличия или отсутствия детей у мужчины выделяют:

• бесплодие 1 степени;
• бесплодие 2 степени.

Данная степень инфертильности предполагает регулярную половую жизнь у мужчины без применения средств предохранения на протяжении года, в итоге которой беременность у его партнёрши не наступила.

Диагноз ставится мужчине, если у него были обнаружены следующие состояния, которые могли спровоцировать бесплодие:

• нарушения гормонального статуса;
• патология половых органов врожденного и приобретенного характера;
• варикоцеле;
• травмы половых органов в анамнезе;
• проблемы на генетическом уровне;
• снижение иммунитета.

Бесплодие у мужчин 1 степени бывает 3 типов:

• секреторное с выраженными нарушениями в процессе сперматогенеза из-за гормональных нарушений;
• иммунологическое, когда у мужчины вырабатываются антиспермальные антитела на поверхности самих сперматозоидов, из-за которых они не могут полноценно двигаться, внедряться в яйцеклетку, а значит участвовать в процессе оплодотворения;
• обструктивное, при котором имеется непроходимость семявыводящих путей.

Такой диагноз правомерен в случае наличия у мужчины детей или наступления беременности у его партнёрши ранее, но невозможности зачатия на данный момент.

Причины этой стадии инфрертильности такие же, как и при 1 степени. В некоторых случаях бесплодие 2 степени может возникнуть при:

• приеме анаболиков, транквилизаторов;
• варикоцеле;
• оперативных вмешательствах по поводу паховой грыжи, гидроцеле и т.д.;
• прохождении химио- и лучевой терапии;
• непроходимости семявыносящих протоков приобретённого характера из-за простатовезикулита, эпидидимита, травмы;
• простатите, уретрите;
• общих системных патологиях (диабете, циррозе печени, туберкулезе, бронхиальной астме);
• заболеваниях щитовидной железы.

Чаще всего мужчина не предъявляет никаких жалоб при бесплодии, кроме неспособности к зачатию. Он чувствует себя нормально, ведет активную сексуальную жизнь, пока не решит, что готов стать отцом. Когда после прекращения применения средств барьерной контрацепции, его партнерша не может забеременеть, закрадываются первые подозрения. Бесплодие у мужчины имеет в своей основе три патологических процесса:

• резкое уменьшение числа сперматозоидов в эякуляте;
• неполноценные, неподвижные сперматозоиды;
• нарушения продвижения спермы по семявыводящим путям и выброса ее наружу.

Диагностика является обязательной частью лечения бесплодия, потому что правильное определение причины инфертильности в итоге максимально повышает шансы мужчины на успешное зачатие.

При подозрении на мужское бесплодие обследование должно состоять из таких пунктов:

• Консультация андролога. Врач выполняет физикальное обследование пациента. Обязательно должен собираться анамнез фертильности, а также учитываются перенесённые патологии.
• Инструментальные способы диагностики.
• Лабораторные методы исследования.

Инструментальные методы исследования:

• УЗИ мошонки дает возможность оценить текущее состояние, наличие структурных образований и патологических изменений в предстательной железе и яичках.
• Цветное доплеровское сканирование вен яичка и мошонки назначается целью определить наличие или отсутствие в них венозного рефлюкса и субклинической формы варикоцеле.
• Биопсия тканей яичка (при необходимости для получения генетического материала для ЭКО).

В перечень лабораторных способов диагностики мужского бесплодия входит:

• исследование уровня гормонов в крови;
• генетическая диагностика;
• иммунологическое исследование;
• спермограмма;
• молекулярное исследование сперматозоидов;
• посев эякулята;
• анализ посторгазменной мочи;
• анализ центрифугированного эякулята;
• исследование на наличие возбудителей венерических заболеваний.

Об анализах при бесплодии и их перечне стоит сказать отдельно. Исследований достаточно много и каждое из них имеет важное диагностическое значение.

При бесплодии анализы на гормоны предполагают исследование уровня таких веществ:

• тестостерон;
• ФСГ;
• ЛГ;
• секс-гормон связывающий глобулин;
• пролактин (при подозрении на новообразование гипофиза).

Важно: гипер- и гипосекреция гормонов всегда негативно отражается на общем здоровье организма, так как нарушается гуморальная регуляция, что в свою очередь может вызвать бесплодие у мужчины и другие проблемы.

Специальный MAR-тест назначается с целью оценки процентного соотношения здоровых сперматозоидов к тем, которые покрыты антиспермальными антителами. Иммуноферментный анализ сыворотки крови мужчины и женщины на титр антиспермальных антител определяет их наличие в крови.

Он необходим в случае плохой спермограммы, при обнаружении высоких цифр лейкоцитов в сперме ( 12,641 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

источник

В последнее время серьезной проблемой как медицинской, так и социальной стало бесплодие у мужчин и диагностика различных причин неспособности к зачатию потомства.

Мужское бесплодие – это нарушение репродуктивной мужской функции. Оно является следствием изменения качества и количества сперматозоидов в результате перенесенных воспалительных процессов в половых органах, инфекционных заболеваний и хронических патологий.

На сегодняшний день бесплодие у мужчин актуально наравне с бесплодием женским. По статистическим данным, доля бездетных пар по вине мужчины составляет 45%. Если в течение года при регулярных половых контактах у женщины не наступает беременность, то половой партнер считается бесплодным.

Существует множество различных причин, которые в итоге не позволяют мужчине стать отцом. Только правильно проведенная диагностика может установить конечный диагноз заболевания. К основным причинам бесплодия у мужчин относятся:

1. Варикоцеле – является одной из причин инфертильности. В основе патологии лежит варикозное сосудистое расширение семенного канатика, служащего каналом отвода сперматозоидов. Из-за болезни повышается температура в яичках, что со временем негативно влияет на состояние сперматозоидов. Определить существование варикоцеле может лишь врач.
2. Травмы половых органов и дефекты в их развитии – существенная причина, по которой мужчина не способен к оплодотворению. К основным дефектам относятся: наличие только одного яичка, неопущение их в мошонку, дефект в развитии полового члена, при котором мочеиспускательный канал открывается ниже вершины головки.
3. Генетические сбои – являются причиной не только мужского бесплодия, но и рождения малышей с генетическими аномалиями, которые в дальнейшем передаются по наследству. Наличие сбоев на генетическом уровне иногда не позволяет применять способ ЭКО, т.к. есть вероятность рождения ребенка с серьезными заболеваниями и в результате дорогостоящая процедура может оказаться неэффективной.
4. Инфекции – которые передаются половым путем (трихомониаз, сифилис и прочие).
5. Инфекции, приводящие к повреждению клеток, функция которых заключается в производстве сперматозоидов: бруцеллез, свинка и другие.
6. Воспалительные процессы в простате и мочеточниках.
7. Причины, носящие сексуальный характер – недостаточность эрекции или полностью ее отсутствие, преждевременная эякуляция. Решать подобные проблемы поможет не андролог, а сексолог.
8. Новообразование в яичках – доброкачественные и злокачественные являются ведущей причиной нарушения потенции и мужского бесплодия.
9. Снижение и слабость иммунной системы организма.
10. Регулярный прием лекарственных препаратов и антибиотиков на протяжении долгого времени.

Неспособность к зачатию определяется двумя признаками: анатомическим и функциональным.

Бесплодие секреторное – развивается на почве нарушения вырабатывания и созревания сперматозоидов. Может быть как временным, так и постоянным.

Временные нарушения связаны с вредными факторами: повышенная температура тела, окружающей среды, вредные и токсические испарения и так далее. Устранив воздействие данных факторов, восстановится естественный процесс вырабатывания и созревания сперматозоидов.

Постоянное бесплодие – причина заключается в генетических аномалиях или врожденных нарушениях при развитии каналов в придатках яичек. Поражение клеток канальцевой системы можно наблюдать при заболевании эпидемическим паротитом, а также при аутоиммунном заболевании. Атрофия клеток канальцев и поражение придатков яичек – явление необратимое.

Бесплодие экскреторное – причиной является затрудненное прохождение сперматозоидов по семявыводящим протокам. Данное препятствие прохождению могут вызвать спайки в канальцах придатка одного из яичек. Сперматозоиды не могут попасть в семенную жидкость. Обычно спайки образовываются из-за воспалительных процессов, новообразований доброкачественных и злокачественных в тканях яичек, из-за полученных травм.

Бесплодие аутоиммунное – является следствием нарушения барьера между сосудами и протоками для вынесения семя. В крови начинает формироваться иммунный ответ – собственные сперматозоиды организм принимает за чужеродное вторжение. Следствие – антиспермальные антитела начинают уменьшать подвижность сперматозоидов и в итоге последние гибнут вовсе.

Бесплодие сочетанное – причиной является нарушение созревания сперматозоидов, а также наличие дополнительных препятствий для семяизвержения.

Бесплодие относительное – определяется, когда видимые причины отсутствуют: спермограмма соответствует норме, для сексуальной жизни препятствий нет, но долгожданное зачатие наступить не может. Причиной данного вида бесплодия является нарушение гигиены во время половых актов.

После медицинского осмотра мужчине назначают анализ спермограммы, который повторяется от двух до трех раз. Перед этим рекомендуется воздержаться от полового контакта и мастурбации в течение двух-трех дней.

Норма объема эякулятора составляет от трех до пяти мл, но, если количество менее положенной нормы – это говорит о гипофункции яичек. При объеме спермы меньше двух мл, даже несмотря на положительную спермограмму, зачать ребенка маловероятно, так как объем спермы небольшой. Один миллилитр спермы должен содержать не меньше двадцати миллионов сперматозоидов, низкое их количество говорит об олигозооспермии, которая развивается на фоне гипофункции яичек или односторонней непроходимости выносящих семя путей. Это приводит к бесплодию мужчины.

При двухсторонней обтурации при отсутствии сперматозоидов в сперме разговор идет об азооспермии. Чтобы оплодотворить яйцеклетку, необходим лишь один сперматозоид, но при сниженном их количестве до одного миллиона зачатие делается невозможным. Во время эякуляции на шейку матки попадают двести миллионов сперматозоидов, большая половина которых преодолеет слизистую пробку цервикального канальца, но лишь маленькая часть сперматозоидов достигнет устья труб матки. В связи с тем, что яйцеклетка расположена только в одной из маточных труб, в нее попадет только половина сперматозоидов. Значит, чем меньше их в эякуляте, тем меньше шансов для зачатия. При критическом снижении нормы сперматозоидов ставится диагноз мужского бесплодия.

Основное количество сперматозоидов имеет прямолинейный характер движений или хаотичный. Сниженное количество подвижных сперматозоидов называется астенозооспермией, их отсутствие – некрозооспермией.

От частоты сексуальных контактов зависит как подвижность, так и количество в эякуляторе сперматозоидов. Поэтому пациенту при прохождении диагностики бесплодия рекомендуется воздержаться от полового контакта, чтобы получить достоверные результаты спермограммы. Совершая подряд половой акт, сперма утратит фертильность, и контрацепция не понадобится.

Если пары не воздерживаются от половых контактов перед зачатием, то они могут быть бесплодными, т.к. при частых актах в сперме увеличивается количество незрелых сперматозоидов, обладающих низкой жизнеспособностью, подвижностью. Наибольшее число зрелых, жизнеспособных сперматозоидов появляется в сперме только после нескольких дней воздержания.

Морфологический анализ оценивает процент нормальных сперматозоидов. Если большая их половина имеет полноценное строение – это считается нормой, сниженное количество называется тератозооспермией. У многих мужчин, проходящих обследование, обнаруживают иногда агглютинацию сперматозоидов, что противоречит нормальным показателям. В сперме не должны присутствовать участки скоплений сперматозоидов, так как выглядит данная сперма неоднородной, а участки обладают большой плотностью и насыщенным оттенком и также замедляют скорость движения сперматозоидов. Данное изменение спермы, приводящие к бесплодию, являются следствием воспалительного заболевания малого таза и гормональных нарушений в организме.

Большое число лейкоцитов предупреждает о воспалительных процессах в урогенитальном тракте.

Также при обследовании требуется консультация уролога для выявления следующих заболеваний: везикулита, простатита и эпидидимита.

Сперматозоид – это мужская половая клетка, содержащая в себе отцовские гены. Информация о генах сосредотачивается в головке сперматозоида, а благодаря хвосту сперматозоид передвигается и достигает яйцеклетки. Сначала он двигается по извитым каналам, которые переходят в канальца прямые и дальше в придаток яичка.

Длина всех канальцев составляет в общем примерно пятьсот метров. Двигаясь медленно по извитым каналам, сперматозоид успевает созревать и способен оплодотворять яйцеклетку. В придатках яичка он проходит финальную стадию своего роста и дальше поступает через семявыводящий проток в семенные пузырьки. Здесь сперматозоиды скапливаются, затем смешиваются с эпителиальным секретом, содержащим в себе питательные вещества, предназначенные для сперматозоида. Далее из семенного пузырька семенная жидкость начинает эвакуироваться в период эякуляции, смешиваться с секретом в предстательной железе. Такая образовавшаяся жидкость получила название спермы.

Основной причиной бесплодия у мужчин являются: обтурация канала, когда сперма не исторгается из мочеиспускательного канала из-за встреченных препятствий, нарушение секреторной функции.

Существует множество методов лечения данной мужского недуга:

1. Хирургическое вмешательство – варикоцелле излечивается хирургической операцией, но непроходимость протока, выносящего семя, может лишь устраняться. Проходимость восстанавливается после процедуры вазэктомии. Если в сперме нет сперматозоидов, их возможно получить из яичка или его придатков (эпидидимиса) и далее применить для оплодотворения искусственным путем.
2. Лечение заболеваний на фоне инфекций – антибиотики борются с инфекционными заболеваниями полового пути, но антибиотикотерапия порой восстановить проблему фертильности не в состоянии.
3. Лечение сексуальной проблемы – лекарственные медицинские препараты и консультация профессионального специалиста помогут решить такие патологии, как: эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция.
4. Терапия на гормональном фоне – данное лечение назначается в случае отклонения концентрации определенных гормонов в крови.
5. Искусственное оплодотворение – получение нормальных сперматозоидов (от доноров, после экстракции), ввод их в половые пути женщины, а также оплодотворение, минуя тело женщины (интрацитоплазматическая инъекция). Довольно редко фертильность мужчины не восстанавливается, но у пары остается шанс воспользоваться донорской спермой.

К факторам, провоцирующим неспособность к зачатию, относятся:

• Применение запрещенных препаратов,
• Чрезмерное употребление алкоголя,
• Избыточная масса тела,
• Курение,
• Инфекционные заболевания,
• Травма яичек,
• Токсические вещества и испарения,
• Нарушение температурного режима в яичках,
• Перенесенная операция брюшной полости, органов таза, вазэктомия,
• Врожденное нарушение фертильности мужчины или его близких родственников,
• Патологии – разновидности опухолей, хронических заболеваний,
• Хирургические вмешательства,
• Определенные методы лечения – терапия лазерным лучом и другое.

Бесплодие – это не заболевание, а состояние мужского организма. Перечня определенных и четких признаков симптомов здесь нет. Основной признак – отсутствие зачатия у партнерши через двенадцать месяцев нормальной сексуальной жизни. В этом случае необходимо комплексно обследовать обоих партнеров.

По статистике бесплодными остаются 15% супружеских пар. В половине случаев причина – бесплодие мужчины.

Известие о бесплодии становится для мужчины страшной и тяжелой неожиданностью. Женщины тоже испытывают потрясение, узнав о бесплодности партнера, но это не идет в сравнение с той болью, через которую проходит мужчина во время полученного известия, так как в подсознании большинство мужчин идентифицируют свою мужественность с функцией половых органов. И такое известие о неспособности иметь детей наносит болезненный удар по самолюбию. Иногда мужчина уходит из семьи, считая себя не вправе создавать серьезные отношения. Часто эта ситуация заканчивается алкоголизмом, отношения между супругами претерпевают изменения не в лучшую сторону.

Многие мужчины отказываются от обследований, так как боятся услышать о бесплодии. Но если в семье возникает проблема с зачатием, необходимо придерживаться рекомендаций специалистов, как правильно вести половую жизнь. В сложившейся ситуации партнеры порой пренебрегают любовными играми, ласками и думают только о выполнении советов врача. Это оказывает неблагоприятное влияние на отношения между партнерами.

Лучшим вариантом является совместный визит к специалисту, даже если лечится от бесплодия один из супругов. Поддержка близких в данный момент весьма необходима и лучше этот путь пройти вместе. Профилактику бесплодия необходимо проводить уже с детского возраста. Во многих случаях бесплодие связано с образом жизни и различными заболеваниями. Чтобы сохранить на долгие годы фертильность, желательно следовать определенным советам.

В настоящее время большинство молодых людей имеют свой первый опыт в юности. При этом они совершенно не задумываются о его безопасности, а только волнуются по поводу получаемых положительных эмоций во время полового акта. Даже в браке некоторые мужчины имеют контакты с другими партнершами. Поэтому им необходимо пройти обследование на инфекции, передающиеся половым путем. При наличии таких инфекций снижается концентрация и подвижность сперматозоидов, что приводит к бесплодию.

Любителям анального или орального секса необходимо быть очень осторожными. При таких контактах разнообразные микроорганизмы проникают в репродуктивный тракт и вносят хаос. Это приводит к воспалению репродуктивного тракта и генитальному дисбактериозу.

Поэтому партнерам, любящим данные способы удовлетворения, рекомендуется обследовать флору половой системы. У мужчин берется бактериологический посев, определяющий количество микроорганизмов, их чувствительность к антимикробным препаратам.

Желательно сократить количество сексуальных партнеров и пользоваться презервативами, чтобы избежать заражения заболеваниями, передающимися половыми путями.

Рекомендуется исследовать сперму. Спермограмма определит количество сперматозоидов, их строение, подвижность, жизнеспособность, наличие эритроцитов и лейкоцитов. На основании полученных данных специалист делает определенный вывод о способности спермы оплодотворять. Наиболее полный эякулят бывает в основном после воздержания от трех до пяти дней. Данный срок рекомендуют для мужчин.

У некоторых супружеских пар возникает фактор иммунного бесплодия, при котором организм мужчины и женщины вырабатывает специфические белки. Они губительно действуют на сперматозоиды и не дают взаимодействовать им с яйцеклеткой. Это и является причиной несовместимости партнеров. В таких случаях рекомендуется исследование мужской крови и спермы на антитела.

В рационе обязательно присутствие следующих продуктов: орехи, мед, рыба, творог, морские продукты. Также чеснок, растительные масла, фрукты, овощи и зелень.

Требуется ограничение острых блюд, копченостей, пива и других спиртных напитков, а также животных жиров.

Отрицательно влияют на функционирование мужской репродуктивной системы следующие факторы: переутомление, стрессовые ситуации, сауны, курение, плохие условия для работы, алкоголь и наркотики. Редкие половые отношения приводят к застою в половой системе. Даже малоподвижный образ жизни негативно действует на фертильность. Если правильно организовать свой образ жизни, возможно обойтись и без применения медикаментозной терапии.

Нормальный сон, контролируемые физические нагрузки, соответствующий вес, коррекция сексуальной жизни, правильное и полноценное питание поднимают тонус репродуктивной системы.

Неоценимую помощь для лечения оказывают и травяные отвары, настои из целительных и лечебных растений, являющихся богатейшим источником витаминов.

• Отвар из семян подорожника – одну ст. ложку семян залить стаканом воды и кипятить в течение пяти минут на медленном огне. Настоять и процедить. Настой пить по две ст. ложки в теплом виде четыре раза в день. Рекомендуется при неподвижном состоянии сперматозоидов.
• Ванны – 50 гр. подорожника залить одним литром кипятка и настаивать сорок минут. Процедив, вылить настой в ванну. Лечебные ванны принимать ежесезонно по пятнадцать дней.
• Сироп из лепестков темно-розовой и красной розы. Этот цветок богат витамином Е и прекрасно стимулирует работу яичников, улучшает мужской сперматогенез. Из лепестков готовят масло, сиропы, воду.
• Мумие – принимают 0,2- 0,3 грамма внутрь вместе с морковным или черничным соком два раза в день натощак для улучшения качества семени. Курс от 25 до 28 дней. Можно смешивать мумие с яичным желтком для усиления половой функции.
• Птичий горец – заварить 1 ст. травы одним литром кипятка. Пить в любое время вместо чая.
• Сбор трав – смешиваем по пятьдесят грамм цветов ромашки, календулы, трав донника и золототысячника, мать-и-мачехи. Две столовые ложки сбора завариваем двумя стаканами кипятка и настаиваем в течение двух часов. Отвар принимается шесть раз в день до принятия пищи по 1/3 стакана. Курс от одного до двух месяцев.

В настоящее время современная медицина располагает большими возможностями для лечения бесплодия мужчин. При своевременной консультации у специалиста и правильной терапии лечение дает положительный результат.

По последним показаниям статистики каждый четвертый из мужчин способен к зачатию ребенка после длительного, но плодотворного лечения. Эффективность в лечении мужского бесплодия на 15% превышает успех в лечении женского бесплодия.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.

Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.

Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма

Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией

Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник