Эндометриоз позадиматочного пространства при бесплодии

Сегодня эндометриоз причисляется к наиболее распространенным заболеваниям женской половой сферы, вызывающих бесплодие. Он диагностируется примерно у 7% женщин, способных зачать и выносить ребенка. Часто среди бесплодных пациенток это заболевание может диагностироваться у каждой второй – четвертой. Эндометриоз и бесплодие, таким образом, тесно связаны между собой.

Эндометриоз матки – это гинекологическая патология, проявляющаяся в виде патологии клеток эндометрия, прорастание этой ткани в другие органы, нарушение функции матки, и в ряде случаев вызывающая бесплодие. Патологический процесс может охватывать ткань легкого, кишечник, мочевой пузырь. Измененные участки подвергаются всем трансформациям, происходящим в организме на протяжении менструального цикла. Болезнь характерна для женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто встречается генитальная форма заболевания, что может приводить к бесплодию.

К наиболее распространенным причинам развития болезни относят такие факторы.

1. Нарушения гормонального уровня. По мнению врачей, причина возникновения этого явления кроется в увеличении выработки эстрогенов. Вследствие гормонального дисбаланса у женщины нарушаются структуры слоя эндометрия.
2. Ретроградная менструация. При этом состоянии менструальная ткань с яйцеклеткой вместо того, чтобы выйти через влагалище наружу, распространяется в маточную трубу. Затем она проникает в тазовую полость и начинает прорастать на внутренних органах. Маточная труба при этом воспаляется, ее ткань утолщается. Изолированное ее поражение встречается очень редко.
3. Воспалительные заболевания матки.
4. Пороки развития в яичниках, маточных трубах.
5. Наличие воспалительных очагов на брюшине в результате распространения эндометриоидной ткани по сосудам.
6. Неблагоприятная генетическая расположенность. При ее наличии в следующем поколении может отмечаться крайне неблагоприятное течение заболевания.
7. Метаплазия, то есть стойкое превращение дифференцированных клеток одного типа такими же клетками другого типа.
8. Нарушение работы иммунной системы.
9. Неблагоприятная экологическая обстановка. Влияние загрязненного воздуха, воды, пищи при условии наличия в организме эндометриозных кист позволяет болезни прогрессировать далее, что в ряде случаев может являться причиной развития патологического разрастания слизистой матки.

Значительно повышают вероятность возникновения болезни такие факторы:

• воспалительные явления в области малого таза;
• опухолевые образования в матке;
• хирургические вмешательства, аборты, оперативные способы лечения эрозий шейки матки;
• роды с осложнениями;
• анемия;
• курение;
• злоупотребление алкоголем.

Эндометриоз может иметь разнообразную симптоматику: от практически бессимптомного протекания до развития характерных симптомов «острого живота». Наиболее распространенные симптомы болезни такие:

• болезненность внизу живота, области малого таза, пояснице разной интенсивности;
• усиление болей во время менструации;
• нарушение менструального цикла (у женщины появляются мажущие кровянистые выделения за несколько дней до и после месячных);
• увеличение продолжительности месячных;
• появление кровянистых выделений в межменструальный период;
• развитие бесплодия.

Если у женщины появились описанные симптомы, лечение эндометриоза и бесплодия должно осуществляться только после комплекса обследований. Диагностика бесплодия при эндометриозе является важнейшей мерой для определения репродуктивного здоровья женщины и оценки ее шансов стать матерью.

При диагностике проводятся такие обследования.

1. Анализ на маркер СА-125. При рассматриваемом заболевании его уровень повышается.
2. Влагалищное обследование. При этом виде диагностики обнаруживаются изменения эндометрия, бугристая поверхность увеличенной матки.
3. УЗИ органов, находящихся в области малого таза. С его помощью можно увидеть эндометриоидные кисты яичников, наличие измененной ткани во внематочной области и предположить наличие разных форм аденомиоза.
4. Кольпоскопия определяет локализацию, степень поражения матки. Врач обнаруживает кисты, участки эндометриозной ткани, которые визуализируются как объекты с измененным цветом, в зависимости от фазы цикла или как кровоточащие линейные зоны. После менструации из этих очагов может выделяться кровь.
5. Магнито-резонансная томография позволяет обнаружить кисты яичника, поражения близлежащих органов.
6. Лапароскопия позволяет детально осмотреть брюшину, яичники, маточные трубы. На сегодня она является лучшим способом диагностики эндометриоза.

В значительном количестве случаев рассматриваемое заболевание способствует развитию бесплодия, так как патологически разросшийся внутренний слой матки может препятствовать нормальному выходу яйцеклетки. Это заболевание способствует выработке в больших количествах половых гормонов. В ряде случаев они способствуют появлению спаек.

Несмотря на нарушение нормального функционирования женской половой системы, забеременеть при эндометриозе возможно.

Причины бесплодия при эндометриозе состоят в том, что патологически увеличенная ткань яичников отрицательно влияет на работу яичников. Иногда она делает невозможным прикрепление плодного яйца к слизистой.

При тяжелом течении эндометриоза возникает спаечный процесс в органах малого таза. Из-за этого развивается непроходимость маточных труб, или трубное бесплодие. Из-за формирования эндометриозных кист яичники могут плотно прикрепляться к матке, что нарушает процесс образования яйцеклеток. Любые нарушения анатомии органов, расположенных в малом тазу, вызывают бесплодие.

Своевременное лечение эндометриоза повышает шансы на наступление беременности. Сегодняшние терапевтические методы эффективно устраняют воспалительные очаги и убирают спайки. Вероятность излечения бесплодия составляет более 50%.

Если эндометриоз поражает стенку матки, то по мере ее увеличения может случиться разрыв органа. Чтобы обнаружить опасность как можно раньше, женщине на протяжении всей беременности измеряют толщину стенки матки с помощью ультразвука. Во избежание потери ребенка на поздних сроках пациентке могут сделать кесарево сечение.

Выделение крови указывает на развитие патологического процесса во время беременности и служит показанием для проведения соответствующей терапии.

Если оплодотворение прошло успешно, это не означает, что можно расслабляться. У женщины существует высокая вероятность самопроизвольного прекращения беременности.

Иногда в организме женщины может случаться гормональный сбой. Из-за нарушения баланса гормонов в нем вырабатывается чрезмерное количество эстрогенов. При эндометриозе у женщин случается критическое уменьшение выработки прогестерона. При этом матка начинает сокращаться, что и приводит к выкидышу. Наибольшая угроза выкидыша бывает в первом триместре. По мере роста плаценты вероятность самопроизвольного аборта значительно снижается.

Целями лечения бесплодия являются удаление эндометриозных очагов, устранение болезненных ощущений, восстановление фертильности и недопущение рецидивов. Методы лечения заболевания выбираются в зависимости от стадии болезни, состоянии здоровья женщины.

Для угнетения гипоталамо-гипофизарных расстройств, если бесплодие связано с этим, назначают препараты половых гормонов. Это лечение является временным, и оно не может избавить пациентку от очагов заболевания. При наличии болевых ощущений выбор лекарственных средств зависит от возраста пациентки, выраженности нарушений менструального ритма, степени распространения патологических очагов, сопутствующих гинекологических и других хронических патологий.

Прием гормональных контрацептивов уместен как дополнительный метод комплексной терапии и для профилактики рецидивов. Наилучшие результаты можно получить после курса приема:

• Марвелона;
• Силеста;
• Регулона;
• Фемодена;
• Ярины и других средств.

Лекарствами выбора при медикаментозном лечении эндометриоза являются препараты Бусерелин, Трипторелин. Продолжительность приема составляет от 3 до 6 мес.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• выраженные боли;
• разрыв кисты;
• назначение плановой операции по удалению маточных труб;
• бесплодие, спровоцированное эндометриозом.

При оперативном лечении бесплодия может осуществляться лапароскопия, лапаротомия, влагалищный доступ. Выбор метода лечения зависит от степени распространения и локализации патологических очагов. Иногда при наличии поверхностного поражения шейки матки возможно их удаление с помощью лазерного луча. При патологической менструации гистероскопия – осмотр полости матки делается обязательно, чтобы исключить развитие злокачественного процесса.

При глубоком расположении патологических очагов возможно удаление эндометриоза с помощью радиоволнового способа. Если диагностированы обширные формы заболевания, то перед операцией проводится медикаментозное лечение.

Различные методы терапии бесплодия при эндометриозе необходимы, потому что только в этом случае женщина сможет родить здорового ребенка. В качестве медикаментозного лечения прописываются оральные контрацептивы, содержащие необходимые для лечения гормоны.

При неэффективности гормональной терапии проводится хирургическая операция или решается вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий.

При значительном снижении жизнеспособности яйцеклеток применяется экстракорпоральное оплодотворение. Женщинам, достигшим или перешагнувшим 40-летний рубеж, рекомендуется проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. При нормальной проходимости маточных труб применяется внутриматочная инсеминация.

Хотя эндометриоз в большинстве случаев осложняется бесплодием, женщине не стоит отчаиваться. Своевременное и эффективное лечение заболевания способствует излечению и рождению здорового малыша. Методы ЭКО значительно повышают шансы женщины стать матерью.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое эндометриоз?
Стенка матки состоит из нескольких слоев: снаружи она покрыта брюшиной – тонкой слизистой оболочкой, далее следует мышечный – самый толстый слой матки, внутренняя полость матки выстилается слизистым, его еще называют функциональным слоем – эндометрием. В норме эндометрий расположен лишь в пределах внутреннего слоя матки. В случае, же его расположения вне функционального слоя матки развивается такое заболевание как эндометриоз. Из предыдущей статьи «Физиология женской репродуктивной системы» мы знаем, что эндометрий очень чувствителен к гормональному статусу женщины. Потому обострения и ремиссии эндометриоза зависят от циклических гормональных изменений в организме женщины. Ведь эктопиравонный эндометрий, как и нормально расположенный, увеличивается в объеме в ответ на эстрогенную и прогестероновую стимуляцию и отторгается при снижении уровня эстрогена и прогестерона.

В настоящее время клинические данные подтверждают возможность поражения любых органов брюшной полости. Наиболее часто поражаются миометрий матки, яичники, маточные трубы. А ведь именно эти органы принимают непосредственное участие в овуляции и наступлении беременности.

В настоящее время определенной причины развития этого сложного заболевания нет. Но известно, что такие явления как: аутоиммунные нарушения, ревматизм, частые хирургические вмешательства на органах малого таза, аборты – являются факторами, повышающими вероятность развития эндометриоза.

Механизм развития бесплодия при эндометриозе, как полагают, связан с нарушением нормального процесса овуляции (синдром неовулироваввшего фолликула), что, в свою очередь, исключает вероятность наступления беременности. Нет яйцеклетки – нет беременности.

Выделены наиболее часто встречаемые признаки, характеризующие наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием:

• возникновение болевого синдрома в период месячных

• усиление болей с течением времени

• первичное бесплодие (отсутствие в прошлом беременности)

• отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.

Сочетание двух и трёх признаков заболевания максимально повышает вероятность прогноза.

УЗИ органов малого таза (предпочтительно ТВС) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надёжную диагностику аденомиоза (форма эндометриоза, локализованная в мышечном слое матки), эндометриоидных кист, позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке, но не выявляет поверхностные очаги на брюшине. Для динамической оценки состояния миометрия при внутреннем эндометриозе на фоне терапии можно применять допплерометрию сосудов матки.

Кольпоскопия позволяет определить локализацию и степень поражения эндометриозом шейки матки. Кольпоскопическая картина эндометриоза шейки матки может выглядеть как: кисты синеватого цвета, характеризующиеся изменением цвета и объёма участков эндометриоидной ткани в зависимости от фаз менструального цикла, или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после окончания менструации.

Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального оптического прибора) информативна в диагностике аденомиоза.

Характерные признаки аденомиоза:

• неровность контуров эндометрия.

• бугристая поверхность в виде «хребтов», крипт, ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия.

• «точки» или щели, напоминающие соты, из которых поступает кровь.

Гистеросальпингография (ГСГ) – рентгеноконтрастный метод исследования половых путей женщины. Показана для диагностики аденомиоза. На гистерограмме можно определить законтурные тени различной длины, ширины и формы.

Компьютерная томография (КТ) и/или магнитнорезонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, связь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Всё вышесказанное крайне важно для планирования подхода к лечению и оценки необходимости хирургического вмешательства, а так же его объёма. Данный метод доказал свою высокую эффективность для динамического наблюдения за состоянием пациентки при проведении консервативной терапии.

Данный метод позволяет со 100% достоверностью выявить эндометриоз внутренних половых органов. Так же данный метод позволяет произвести пункцию пораженных участков (для последующего микроскопического изучения), а так же проведение малоинвазивной хирургии, направленной на удаление очагов эндометриоза.

При стойком болевом синдроме, симптомах поражения других органов малого таза и брюшной полости, при отсутствии эффекта от проводимого лечения показана консультация специалистов: уролога, гастроэнтеролога, психиатра.

• Удаление очагов эндометриоза.

• Избавление от болевых ощущений.

• Восстановление репродуктивной функции, профилактика рецидивов.

При распространённых формах эндометриоза и высоком риске рецидивирования современная методика лечения больных состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии. Хирургическое лечение проводят в условиях стационара, медикаментозную терапию можно применять в женской консультации.

Медикаментозные методы лечения

Цель гормональной терапии — угнетение гипоталамо-гипофизарной системы для снижения активности эндометриоидных эктопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует очага эндометриоза, потому эффект от консервативного лечения носит временный характер и преследует цель – избавления от дискомфорта, болевых ощущений.

Выбор лекарственных средств и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической патологии и прочих хронических заболеваний.

• Оральные контрацептивны применяют как самостоятельный метод лечения (особенно у девушек и молодых женщин) и как дополнительный метод в комплексной терапии для предоперационной подготовки и постоперационного противорецидивного лечения. Применяют низкодозированные препараты последнего поколения (Марвелон, Силест, Фемоден, Регулон, Ярина, Жани). Имеются данные о большой клинической эффективности препарата Жанин содержащего диеногест.

Применяют гормональные препараты по индивидуальной схеме на протяжении от 6 до 12 месяцев.

• Аналоги Гн-РГ — препараты выбора при лечении эндометриоза (Бусерелин, Трипторелин). Длительность лечения ими составляет 3-6 месяцев.

При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием снижающего уровень эстрогенов эффекта: «приливы» жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др. показана заместительная гормональная терапия.

Показания к хирургическому лечению

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся обезболивающими средствами.
• Разрыв эндометриоидной кисты.
• Плановое хирургическое лечение.
• Бесплодие вызванное эндометриозом.

В чем заключается хирургическое вмешательство при эндометриозе?

Доступ к очагам осуществляется методом лапароскопии, лапаротомии или чрезвлагалищным способом – выбор зависит от оснащенности клиники, распространенности и локализации очагов эндометриоза. Целью хирургического лечения является максимальное механическое удаление очагов эндометриоза. Лечение проводят в стационаре.

В случае поверхностных очагов при эндометриозе шейки матки возможно их удаление с применением лазера.

Существует так же радиоволновой способ хирургического лечения эндометриоза – он используется при глубоком расположении очагов эктопии.

У пациенток с распространёнными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендовано проводить курс медикаментозного (гормонального) лечения в течение 3 месяцев с целью уменьшения кровоснабжения и размера эктопий.

Эффект хирургического лечения зависит не только от объёма выполняемой операции и выбранного доступа (лапароскопия, лапаротомия, влагалищный доступ), но и от медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, особенно при необходимости восстановления репродуктивной способности.

Рецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встречают крайне редко. Эффективность оперативного лечения возрастает при комплексном реабилитационном лечении в послеоперационном периоде. В реабилитационное лечение входят:

• Физиотерапия, направленная на улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности иммунных клеток, стимуляция восстановления поврежденных тканей.

• Поддержка нормобиоценоза влагалища (нормального бактериального состава влагалища).

• Иммуномодуляция – повышение защитных свойств организма.

• Восстановление двухфазного менструального цикла после окончания медикаментозного лечения.

Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространённости эндометриоза: эффективность лечения при первой стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе — 30%. Рецидивы заболевания после в течение 5 лет после хирургического лечения выявляют у 19% больных.

При проведении гормональной терапии 70-90% женщин отмечают исчезновение болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений, частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности колеблется от 20 до 70% в зависимости от группы препаратов.

Автор: Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

источник

Эндометриоз – это одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием.

Распространенность эндометриоза, как причины бесплодия, достигает 75%.

Этот диагноз гинекологи ставят довольно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий. Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру, она состоит из двух слоев: первый – базальный, второй – функциональный.

Функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка).

Базальный слой – это слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой. Каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается – это и есть менструация.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по маточным трубам в брюшную полость.;

В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются защитными клетками брюшной полости. Но кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах женского организма: чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник).

Эти фрагменты эндометрия могут находиться на яичниках, маточных трубах, связках матки, кишечнике, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости. После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичников эти очаги увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации.

При наличии эндометриоидных очагов на брюшине или стенке кишечника, которые хорошо иннервируются, могут возникать боли. Именно поэтому ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе во время менструации.

В клинической практике существуют случаи эндометриоза почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника.

Большинство исследователей считают, что причиной развития эндометриоза связано с изменением в гормональном фоне женщины, а именно изменения уровня эстрогенов. Теория увеличения уровня эстрогенов как причины развития эндометриоза лежит в основе большинства лечебных методик, которые применяются на сегодняшний день при эндометриозе.

Возможным доказательством этой теории является тот факт, что эндометриоз постепенно исчезает у женщин, которые вступают в период постменопаузы. Нет менструации – нет эндометриоза (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться).

Данная теория была выдвинута еще в 1920 году Джоном Сампсоном. Он сделал предположение, что менструальная ткань, которая представляет собой слущенную внутреннюю оболочку матки, вместо выхода через влагалище, попадает в маточные трубы (так называемый обратный, ретроградный отток) и выходит в полость таза, где она оседает на различных органах и начинает прорастать.

Однако, данная теория развития эндометриоза не объясняет, причины возникновения этой болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, или перевязку маточных труб, а также почему эндометриоз может развиться и у мужчин, получающих лечение эстрогенами по поводу опухолевых заболеваний предстательной железы.

Ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза.

Фрагменты эндометриоидной ткани могут распространяться по кровеносным и лимфатическим путям в другие области организма. Этот механизм объясняет то, как эндометриоз появляется в таких отдаленных областях, как легкие, головной мозг, кожа или глаза.

Метаплазия — это процесс превращения одной нормальной ткани в другой тип нормальной ткани. Есть предположение, что эндометриоидная ткань способна превращаться в другую ткань находясь вне матки.

У некоторых, больных эндометриозом женщин, отмечаются определенные нарушения работы иммунной системы.

Некоторые исследования показали, что определенные экологические факторы способны влиять на развитие эндометриоза, путем воздействия токсичных продуктов на продукцию половых гормонов и иммунную систему. Данная теория также остается спорной.

Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине.

Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» те очаги эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Эндометриоз характеризуется разнообразием клинической картины: от бессимптомного течения заболевания до такого синдрома, как «острый живот». К наиболее частым клиническим симптомам диагностики относятся:

• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, усиление боли во время менструаций, полового акта;
• боль, отдающая в прямую кишку, нарушения менструации (появление мажущих коричневых выделений за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации);
• увеличение объема менструации и ее продолжительности;
• появление межменструальных кровянистых выделений.

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов:

Образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб. Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Кроме того, наличие эндометриоидных очагов на яичниках нарушает процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), может изменяться качество яйцеклеток, на фоне этого нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

При эндометриозе в крови повышается его уровень. Но этот маркер специфичен и не отражает степень выраженности эндометриоза.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

С помощью этого метода можно обнаружить наличие наружного эндометриоза, в частности эндометриоидных кист яичников, эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии как ретроцервикальный эндометриоз, выявить ЭХО-признаки и предположить наличие диффузной и узловой форм аденомиоза ( аденомиоз- эндометриоз с локализацией в мышечном слое матки).

Информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть слизистую оболочку полости матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ-исследованием для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, прямокишечно-влагалищной перегородки). Но в связи с тем, что в большинстве случаев размеры гетеротопий на брюшине не превышают нескольких миллиметров в диаметре, этот метод не имеет высокой диагностической ценности для большинства больных.

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики наружного генитального эндометриоза является лапароскопия, когда есть возможность подробно осмотреть висцеральную и париетальную брюшину, маточные трубы, яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, широкие связки.

Эндометриоз может предполагаться как одна из причин бесплодия в браке. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступает беременность, которая до этого не наступала. В настоящее время существует много мнений и тактик ведения пациентов.

В каждой конкретной клинической ситуации следует разбираться отдельно. Всегда очень важен индивидуальный подход к ведению пациента.

Если у пары есть другие, помимо эндометриоза причины, которые могут приводить к бесплодию – следует скорректировать их и постараться получить результат. Если результата не будет – планировать лапароскопию.

Существует два способа лечения: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ». Назначают их обычно на курс от 3 до 6 месяцев. На их фоне у женщины пропадают менструации, и наступает состояние, похожее на менопаузу со всеми характерными симптомами: приливы, лабильность настроения и т. д., но это состояние обратимое, то есть после последней иньекции препарата через 1-2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Так же в качестве медикаментозного лечения эндометриоза применяются препараты гестагенов диеногест. Диеногест, является производным нортестостерона, характеризуясь антиандрогенной активностью, оказывает мощный прогестагенный эффект in vivo. составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата.

Диеногест воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении нормально расположенного и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме.

При продолжительном применении вызывает атрофию эндометриоидных очагов.

Следует заметить, что медикаментозная терапия эндометриоза назначается врачом с учетом индивидуальной клинической ситуации пациентки и требует регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты.

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия.

Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Удаляются эндометриоидные кисты из яичников. Если эндометриоз привел к появлению спаек – спайки разрушаются, и проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции, к сожалению, длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, вновь развиваются спайки. Если беременность планировалась – необходимо сразу после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить: чем больше прошло времени после операции, тем выше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел, вероятнее всего вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если женщина не планировала беременность, то для того, чтобы эффект операции сохранился дольше сразу после операции пациенткам назначается курс медикаментозной терапии, после окончания курса основного лечения она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Эндометриоз – одна из частых причин бесплодия. При этом заболевании можно самостоятельно забеременеть, если очаги имеют небольшие размеры. Поэтому на начальном этапе используется лишь консервативная терапия и выжидательная тактика. Если же беременность не наступает, может потребоваться хирургическое лечение и применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Эндометриоз – это не только препятствие на пути к наступлению беременности, но ещё и повышенный риск ее прерывания на ранних сроках. Высокая частота выкидышей при этом заболевании связана главным образом с двумя факторами:

1. Повышение сократительной активности миометрия, что вызвано усиленным образованием простагландинов F_2α в очагах эндометриоза.
2. Частой сопутствующей недостаточностью лютеиновой фазы.

В силу этих обстоятельств каждая женщина с эндометриозом должна наблюдаться у врача и получать медикаментозную поддержку, а не пускать свою беременность на самотёк. В противном случае она с высокой вероятностью может прерваться в первом триместре.

1. Факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза:

2. Профилактика внутриматочных вмешательств:

3. Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме (63+7), и регулярное посещение гинеколога раз в полгода.

источник

Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.

N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый .

Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.

Меры профилактики эндометриоза окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.

Скрининг не разработан. Некоторые авторы полагают, что углублённому обследованию следует подвергать всех женщин, длительно и безрезультатно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Можно исследовать уровень онкомаркёров, особенно СА125, однако его повышение неспецифично.

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний.

Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз;
• экстрагенитальный эндометриоз.

В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

• стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
• стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
• стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
• стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

• стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
• стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

• стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
• стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
• стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
• стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация Американского общества фертильности

Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют (табл. 24-5).

Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза

• I стадия ― 1–5 баллов;
• II стадия ― 6–15 баллов;
• III стадия ― 16–40 баллов;
• IV стадия ― более 40 баллов.

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

• нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
• нарушения менструальной функции у подростков;
• генетические и семейные факторы.

В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:

• эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
• имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
• метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
• дисгормональную;
• нарушения иммунного баланса.

Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает, по разным данным, у 15–20% здоровых женщин. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое повышение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Возможно, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности.

Причиной бесплодия при эндометриозе может быть синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Окончательно причина бесплодия при эндометриозе не установлена.

Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.

Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть. Эндометриоз матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».

Специфическая лабораторная диагностика не разработана.

Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5–7й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):

• I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.
• II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
• III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи.

При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.

Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов.

Эндометриоз матки. Менометроррагия.

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения.

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.

С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.

Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.

Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно.

Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.

Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.

Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особое внимание обращают на крайне бережное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее, специалисты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника после таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.

Любые интраоперационные проблемы должны быть своевременно корригированы с участием соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения геторотопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно. При неуверенности в своих силах необходима помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и различными видами эндошвов.

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х сут послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки ― с 5–7х сут, после радикальных операций сексуальную и физическую активность разрешают через 6–8 нед после операции.

Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.

источник

ЭндометриозЭндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Давайте разбираться!

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.

Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.

Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.

Что из себя представляют выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.

Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Описанная мною теория происхождения эндометриоза называется «имплантационной». Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо этой теории существуют также другие. Эти теории предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений или в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию этого заболевания?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

• Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы иоз, то риск развития эндометриоза в женщины сильно возрастает

Высокий рост и худобаРыжий цвет волосЗлоупотребление алкоголем и кофеином

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бываю разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Клинические проявления

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром. Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации, хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.

Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительные период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процесс правильного лечения).

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.

Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриодные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики, однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру «на желтое тело».

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают когда есть подозрительные (в отношении злокачественности) кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.

Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриодных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. С помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии, как ретроцервикальный эндометриоз.

Предполагать наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра врач может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывает жалоба на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Эндометриоз может предполагаться, как одна из причинбесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты, обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.

Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют 2 способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключение менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ» (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузы (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т.д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1-2 месяца – менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.

Гормональные контрацептивы.

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключаются циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза и они теряют активность. Кроме этого в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.

Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект их надо принимать по новой, так называемой «пролонгированной схеме». Суть этой схемы заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день и далее 7-ми дневный перерыв, а 63 дня (то есть 3 пачки подряд) и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебный и профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и лучше переноситься в целом.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения эндометриоза используетсялапароскопия. Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции к сожалению длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).

Если женщина не планировала беременность, после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриозапротиворечиво. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной, в частности от ее психологического статуса.Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо -хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин. Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома.

В заключении:

• Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием нтов эндометрия (слизистой оболочки матки) к брюшине. Эти фрагменты начинают самостоятельно существовать, в них происходят «миниатюрные менструации»

Все факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза (тампоны, половая жизнь, занятия спортом и т.д.)Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов особенно в пролонгированном режиме (63+7)Диагностировать наличие эндометриоза можно на основании особенностей жалоб пациентки, осмотра на кресле и УЗИ. Точно подтвердить наличие эндометриоза можно только с помощью лапароскопииЧаще всего эндометриоз лечится с помощью лапароскопии – производится деструкция очагов и удаление кист (если они есть). После хирургического лечения должен быть курс медикаментозного лечения (если женщина не планирует беременность), который закрепляет достигнутый результатЕсли эндометриоз рассматривается, как причина бесплодия – беременеть надо как можно быстрее после хирургического лечения – чем больше времени пройдет после операции, тем больше риск рецидива заболевания и образования спаекЭндометриоз полностью регрессирует только после менопаузы (прием заместительной гормональной терапии может отсрочить регрессию эндометрироза).

источник