Гиперагрегация тромбоцитов при бесплодии

Одним из центральных механизмов работы свертывающей системы крови является агрегация тромбоцитов. Данный процесс заключается в способности кровяных пластинок склеиваться между собой. В результате сложных биохимических реакций происходит образование сгустка, который и восстанавливает целостность сосуда.

Пациенты, не знающие, что такое агрегация тромбоцитов, зачастую не имеют понятия о том, что представляют собой эти клетки. Тромбоциты – это белые кровяные пластины. Они являются самыми мелкими форменными элементами крови, однако на них возложена большая функция – участие в процессе свертывания крови и образования кровяного сгустка.

Активация тромбоцитов – важный этап нормального гемостаза. В ходе данного процесса кровяные пластинки проявляют свои основные свойства: адгезию (способность прилипать к поверхности) и собственно агрегацию – склеивание клеток между собой. В результате этого сложного взаимодействия происходит образование тромбоцитарной пробки в месте повреждения кровеносных сосудов.

Как установлено в ходе многочисленных исследований, агрегация тромбоцитов, причины ее начала связаны с нарушением целостности кровеносных сосудов. Сам механизм данной реакции включает в себя несколько этапов:

Первоначальный спазм кровеносного сосуда для снижения интенсивности кровопотери.
Концентрация кровяных пластин на участке поврежденной стенки сосуда, частичное закрытие отверстия – адгезия тромбоцитов (первый этап формирования тромба).
Образование тромбоцитарной, рыхлой пробки на поверхности повреждения.
Приобретение плотности кровяной пробки с помощью тромбопластина нитей фибрина. Наступает ретракция тромба, что останавливает кровопотерю.

Не нагружать организм физически накануне сдачи крови.
Исключить кофе, никотин, алкогольные напитки за сутки до исследования.
В течение 15–20 минут перед исследованием находиться в состоянии покоя.

Анализ, при котором исследуется агрегация тромбоцитов, гемотест, проводится в условиях амбулатории. Для его осуществления у пациента производят забор образца венозной крови. Биоматериал помещают в специальный анализатор агрегации – аппарат, который производит подсчет склеившихся тромбоцитов после воздействия на образец индукторов агрегации.

Как уже отмечено выше, при установке степени агрегации тромбоцитов может использоваться несколько типов индукторов этого процесса. Непосредственно поэтому показатели нормы агрегации тромбоцитов могут отличаться в зависимости от характера используемого реагента. Имитация склеивания кровяных пластинок производится на стекле с добавлением индуктора. Данные вещества в норме в организме человека запускают реакции свертывания крови. Из используемых только ристомицин (ристоцеин) не имеете биологических аналогов в организме человека. Для каждого индуктора норма своя.

Стоит отметить, что для получения полной картины и с целью точной диагностики анализ для определения агрегации тромбоцитарной может проводиться поочередно с четырьмя индукторами. Зачастую первой осуществляется АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов. В норме этот показатель находится в границах 30,8–77,8%. Когда агрегация тромбоцитов не вписывается в названные значения, врачи исключают наличие следующих типов заболеваний:

инфаркт миокарда;
ишемия;
сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
тромбопатия наследственного генеза;
нарушение мозгового кровообращения;
тромбоцитопатия при гемобластозе.

Исследование агрегации тромбоцитов с использованием в качестве индуктора адреналина является информативным методом диагностики. Этот способ полностью отражает внутренний механизм активации процесса восстановления кровеносного сосуда. За норму принято значение 35,0–92,5%. Превышение показателя говорит о гиперагрегации, уменьшение – о гипоагрегации. Повышенная агрегация тромбоцитов связана с высокой концентрацией тромбоцитов в крови, патологией, стрессом, приемом ряда медикаментозных средств.

При оценке того, как происходит в организме агрегация тромбоцитов, ристомицин помогает параллельно выявить и синдром Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер. Спонтанная агрегация тромбоцитов, сопровождающая болезнь, характеризуется появлением периодических кровотечений, которые подобны тем, что возникают при гемофилии.

Однако при этой патологии кровотечения отличаются большей продолжительностью, так как у пациента происходит нарушение сразу всех трех звеньев гемостаза. Использовать анализ с ристомицином врачи могут и при оценке эффективности проводимой терапии антиагрегантами, подборе правильной дозировки лекарства. В норме значения должны быть в промежутке 56–167%.

Зачастую врачи не могут точно установить, какой из этапов свертывания крови нарушен: адгезия или агрегация тромбоцитов – тест с коллагеном помогает это определить. Если при данном типе исследования врачи фиксируют превышение установленных норм, это говорит о сбое процесса адгезии. Тромбоциты не могут нормально зафиксироваться на эндотелии поврежденных кровеносных сосудов, поэтому кровотечение долго не прекращается.

О наличии патологии судят по несоответствию значений параметра установленной норме. Для теста с коллагеном агрегация тромбоцитов должна составлять 46,5–93,2%. Превышение данных значений или снижение параметра указывает на:

тромбопатию;
гемобластоз;
нарушение сердечно-сосудистой системы.

Термином «гиперагрегация» в медицине обозначается повышенная агрегация тромбоцитов. Для простого понимания этого нарушения врачи называют следующие основные симптомы:

сгущение кровотока;
снижение скорости движения крови по сосудам;
застойные явления.

Пациенты с подобной патологией часто предъявляют жалобы на повышенную отечность. Она не связана с временем суток и наблюдается практически постоянно. Появляется чувство онемения в пальцах ног и рук, которое носит эпизодический характер. Нарушение свертываемости крови в сторону гиперагрегации может развиваться при ряде патологических состояний, среди которых:

атеросклероз сосудов;
сахарный диабет;
лейкоз;
онкология органов ЖКТ или почек;
лимфогранулематоз;
сепсис;
после удаления селезенки.

Само по себе сгущение крови повышает риск развития таких нарушений, как:

инсульт;
инфаркт миокарда;
тромбоз;
внезапная смерть из-за закупорки аорты оторвавшимся тромбом.

Когда в результате анализа указано «снижена агрегация тромбоцитов», значит, нарушено их количество или состав. Подобное состояние негативно отражается на процессе свертываемости крови, в результате чего могут возникать частые внутренние кровотечения. Снижение агрегации тромбоцитов требует отдельного внимания, назначения соответствующей терапии. Данное нарушение может быть спровоцировано:

приемом лекарственных препаратов;
эндокринными расстройствами;
аутоиммунными заболеваниями;
аллергическими реакциями;
вирусами.

Для исключения риска образования тромбоза беременным назначают анализ на агрегацию тромбоцитов. При этом врачи учитывают физиологический подъем факторов свертываемости крови. Таким способом организм подготавливается к возможной потере крови во время родоразрешения. Чрезмерное превышение установленных норм указывает на высокий риск тромбоза. Кроме того, данное состояние чревато преждевременными родами или выкидышем. Для благополучного течения беременности врачи наблюдают, как изменяется агрегация тромбоцитов, норма при беременности должна находиться в промежутке 30–60%.

источник

Тромбоциты, бесцветные кровяные клетки, играют важнейшую функцию в защите организма от кровопотерь. Их можно назвать скорой помощью, поскольку они мгновенно устремляются к месту повреждения и блокируют его. Этот процесс называется агрегацией.

Агрегация тромбоцитов — процесс, при котором происходит склеивание клеток. При этом образуется пробка, закрывающая рану. На начальном этапе кровяные тельца слипаются между собой, а позже пристают к стенкам сосуда. В результате образуется сгусток крови, который называется тромбом.

В здоровом организме агрегация носит защитный характер: тромбоциты закупоривают рану и кровотечение останавливается. В некоторых случаях образование тромбов нежелательно, поскольку они перекрывают сосуды в жизненно важных органах и тканях.

Повышенная активность бесцветных кровяных клеток может привести к инсульту, инфаркту.
Пониженная выработка тромбоцитов часто приводит к большой потере крови. Частые кровотечения, которые долго не прекращаются, приводят к истощению и анемии (малокровию).

Согласно статистике, ежегодно от тромбоза умирает один из 250 человек.

Для того чтобы предупредить заболевание, необходимо контролировать уровень тромбоцитов и их способность к агрегации.

Медики рекомендуют проводить исследование при:

частых кровотечениях — маточных, из носа;
появлении синяков от малейших ушибов;
плохо заживающих ранах;
отёчности.

В норме агрегация составляет 25–75%. Такие показатели говорят о хорошем кроветворении и достаточном снабжении кислородом тканей и органов.

Показатель, х 10^9/л

Анализ крови позволяет выявить отклонение от нормы, диагностировать патологии кроветворной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, процедуру назначают для отслеживания динамики при ряде болезней и назначения соответствующего лечения.

Анализ проводится в лабораторных условиях. Для этого берётся кровь из вены. Перед исследованием пациенту рекомендуется:

в течение 1–3 дней соблюдать диету, составленную специалистом;
за 8 часов до процедуры отказаться от продуктов с большим содержанием жира, а также от приёма медикаментов, в том числе Вольтарен геля (по возможности);
за 24 часа исключить употребление иммуностимуляторов, в том числе кофе, алкоголя, чеснока, отказаться от курения.

Только при соблюдении рекомендаций анализ считается достоверным. В противном случае в крови будут находиться вещества, которые оказывают влияние на результат.

Исследование проводится в утренние часы натощак. Перед процедурой разрешается употреблять только чистую негазированную воду.

После забора венозной крови в неё добавляются специальные вещества — индукторы, которые по своему составу похожи на клетки человеческого организма, способствующие тромбообразованию. Для этой цели используют:

АДФ — аденозиндифосфат;
ристомицин;
адреналин;
арахидоновую кислоту;
коллаген;
серотонин.

Методика определения агрегации основывается на пропускании световых волн через плазму крови перед и после свёртываемости. Учитывается также характер, форма и скорость световой волны.

Следует учесть, что исследование не проводится, если в организме присутствует воспалительный процесс.

Показатель зависит от вещества, которое было добавлено в кровь, и его концентрации.

Вещество — индуктор

Уровень агрегации, %

Медики различают несколько видов агрегации:

спонтанная — определяется без вещества-индуктора. Для определения агрегационной активности тромбоцитов забранную из вены кровь помещают в пробирку, которую закладывают в специальный прибор, где её прогревают до температуры 37°C;
индуцированная — исследование проводится с добавлением в плазму индукторов. Как правило, используют четыре вещества: АДФ, коллаген, адреналин и ристомицин. Метод применяется для определения ряда заболеваний крови;
умеренная — наблюдается при беременности. Вызвана плацентарным кровообращением;
низкая — встречается при патологиях кровеносной системы. Снижение уровня тромбоцитов может привести к различным кровотечениям. Наблюдается у женщин в период менструации;
повышенная — приводит к увеличенному тромбообразованию. Это проявляется в виде отёков, чувства онемения.

В случае увеличения уровня агрегации (гиперагрегации) происходит повышенное тромбообразование. При этом состоянии кровь медленно двигается по сосудам, быстро сворачивается (норма — до двух мин).

Гиперагрегация встречается при:

сахарном диабете;
гипертонии — повышенном кровяном давлении;
раке почек, желудка, крови;
атеросклерозе сосудов;
тромбоцитопатии.

Повышенный уровень агрегации может привести к следующим состояниям:

инфаркт миокарда — острое заболевание сердечной мышцы, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения;
инсульт — нарушение мозгового кровообращения;
тромбоз вен нижних конечностей.

Игнорирование проблемы может привести к летальному исходу.

Методы лечения зависят от сложности болезни.

На начальной стадии рекомендуется приём лекарственных средств, действие которых направлено на разжижение крови. Для этой цели подходит обычный аспирин. Чтобы исключить кровотечение, препарат в защитной оболочке принимают после еды.

Использование специальных препаратов поможет избежать образования новых тромбов. Все лекарственные средства принимают только после консультации у лечащего врача.

После дополнительных исследований пациенту назначают:

антикоагулянты — лекарства, препятствующие быстрой свёртываемости крови;
новокаиновую блокаду, обезболивающие средства;
препараты, которые способствуют расширению сосудов.

Больным рекомендуется заменить белковую пищу на молочно-растительную. В рационе должны присутствовать:

морепродукты;
зелень;
цитрусовые;
чеснок;
зелёные и красные овощи;
имбирь.

Очень важно соблюдать питьевой режим, поскольку недостаточное количество жидкости вызывает сужение сосудов, в результате чего кровь ещё больше сгущается. В день следует потреблять не менее 2–2,5 л воды.

Из питания исключают продукты, способствующие кроветворению:

Для лечения повышенной агрегации тромбоцитов используют нетрадиционные методы лечения. Прежде чем применять отвары и настои, следует проконсультироваться с врачом, поскольку многие лекарственные травы запрещены при тромбоцитозе.

Донник. Залить стаканом кипятка 1 ст. л. перемолотой травы, настаивать 30 мин. Жидкость разделить на 3–4 равные части, выпить в течение суток. Курс терапии — месяц. При необходимости лечение повторить.
Пион. Корень измельчить и залить 70% спиртом в пропорции 1 ст. л. на 250 мл. Настаивать в тёмном месте 21 день. Принимать до еды по 30 капель 3 раза в день в течение двух недель. Затем необходимо сделать перерыв на неделю и повторить курс.
Зелёный чай. Смешать по 1 ч. л. корня имбиря и зелёного чая, залить 500 мл кипятка, добавить на кончике ножа корицы. Чай настаивать около 15 мин. Для вкуса можно добавить лимон. Выпить в течение дня.
Апельсины. Ежедневно рекомендуется выпивать по 100 мл свежевыжатого апельсинового сока. Можно смешивать с тыквенным соком в соотношении 1:1.

Пониженный уровень агрегации не менее опасен для здоровья и жизни пациента. Недостаточное склеивание тромбоцитов (гипоагрегация) вызывает плохую свёртываемость крови (тромбоцитопению). В результате не происходит образование сгустков (тромбов), что приводит к образованию сильных кровотечений.

Медики различают наследственную и приобретённую гипоагрегацию тромбоцитов.

Согласно ВОЗ, заболеванием страдает около 10% населения планеты.

Низкая агрегационная способность активизируется вирусной или бактериальной инфекцией, физиопроцедурами, приёмом лекарственных препаратов.

Гипоагрегация встречается при:

почечной недостаточности;
хроническом лейкозе — злокачественном заболевании кровеносной системы;
пониженной функции щитовидной железы;
анемии (малокровии).

Питание является важным фактором для нормализации уровня тромбоцитов. В рационе должны присутствовать продукты, способствующие кроветворению:

гречка;
рыба;
красное мясо — готовят любым способом;
говяжья печень;
сыр;
яйца;
зелень;
салаты с морковью, крапивой, болгарским перцем, свёклой;
гранаты, бананы, ягоды рябины, сок шиповника.

При этом следует снизить или вовсе исключить потребление имбиря, цитрусовых, чеснока.

В запущенных случаях лечение проводится только в условиях стационара. Пациенту назначают:

Раствор аминокапроновой кислоты 5% внутривенно.
Аденозинтрифосфат натрия внутримышечно или подкожно.
Препараты: Эмосинт, Дицинон, Транексамовая кислота.

При сильных кровотечениях проводят переливание донорской тромбоцитной массы.

Пациентам следует исключить приём лекарственных препаратов, которые способствуют разжижению крови:

Троксевазин;
Аспирин;
Парацетамол;
Ибупрофен;
Эуфиллин;
Антидепрессанты.

Народные методы лечения применяют в качестве вспомогательного средства, поскольку поднять показатель тромбоцитов только с помощью лекарственных трав невозможно.

Крапива. Измельчить 1 ст. л. растения, залить стаканом кипятка и поставить на небольшой огонь на 10 минут. Жидкость остудить, профильтровать. Принимать перед каждым приёмом пищи. Курс — один месяц.
Свекольный сок. Сырую свёклу натереть на тёрке, добавить 1 ст. л. сахарного песка. Оставить кашицу на ночь. Утром отжать сок и выпить перед завтраком. Длительность приёма — 2–3 недели.
Кунжутное масло. Используют как для лечения, так и для профилактики. Принимают 3–4 раза в сутки после еды.

Большое значение имеет уровень агрегации во время беременности. Дело в том, что нарушение этого процесса приводит к серьёзным последствиям.

Нормой при беременности считается показатель в 150–380 х 10^9/л.

Небольшое увеличение показателя связано с плацентарным кровообращением и считается нормой. Верхний порог не должен превышать 400 х 10^9/л.

Норма уровня агрегации с добавлением любого индуктора составляет 30–60%.

Гиперагрегация тромбоцитов опасна не только для матери, но и для малыша, поскольку может спровоцировать выкидыш или самопроизвольный аборт на ранних сроках. Медики называют основные причины повышенной агрегации тромбоцитов при беременности:

обезвоживание организма в результате рвоты, частого стула, недостаточного питьевого режима;
заболевания, которые могут спровоцировать вторичное повышение уровня тромбоцитов.

Беременным обязательно надо проходить медосмотр и регулярно сдавать анализы. Только таким образом можно вовремя заметить отклонение от нормы и принять соответствующие меры.

При умеренном повышении уровня свёртываемости рекомендуется скорректировать рацион. Следует употреблять продукты, разжижающие плазму крови. Это льняное и оливковое масла, лук, томатный сок. В питании должны присутствовать магнийсодержащие продукты:

куриные яйца;
молоко;
бобовые;
крупы: овсяная, гречневая, ячневая.

Если диета не приносит результатов, назначается медикаментозное лечение.

Снижение агрегационной способности не менее опасно для здоровья беременной женщины и плода, чем гиперагрегация. При таком состоянии сосуды становятся хрупкими, возникают синяки на теле, начинают кровоточить дёсны. Это происходит из-за нарушения качественного состава кровяных телец или их недостаточной продукции. Гипоагрегация может спровоцировать маточное кровотечение во время и после родов.

Снижение уровня тромбоцитов провоцируют следующие факторы:

приём лекарственных препаратов — мочегонные, антибактериальные;
аутоиммунные и эндокринные заболевания;
аллергия;
сильный токсикоз;
неправильное питание;
нехватка витаминов В12 и С.

Для улучшения синтеза кровяных телец женщине рекомендуется употреблять продукты, богатые витаминами В и С:

чёрная смородина;
яблоки;
сладкий перец;
капуста;
лимоны;
настойка шиповника.

Врач назначает специальные препараты, которые благотворно влияют на систему кроветворения, не оказывая отрицательного воздействия на малыша.

Чтобы избежать негативных последствий и рисков, связанных с гипер — или гипоагрегацией, медики рекомендуют провести исследование на агрегационную способность тромбоцитов ещё при планировании беременности.

Несмотря на то что повышенная агрегационная способность, как правило, встречается у взрослого населения, в последнее время отмечается увеличение случаев развития болезни у детей.

Гиперагрегация может иметь как наследственный, так и приобретённый характер. Причины повышенного уровня тромбоцитов мало чем отличаются от взрослых. В основном это:

заболевания кровеносной системы;
инфекционные и вирусные болезни;
хирургическое вмешательство.

У детей до года гиперагрегация может быть вызвана обезвоживанием, малокровием. В подростковом возрасте большую роль играют стрессовые ситуации и физиологический рост организма.
Гипоагрегация у детей проявляется в виде носовых кровотечений, синяков. У девочек в подростковом возрасте возможны обильные месячные. В 100% случаев наблюдаются точечные высыпания на коже, а у 20 % детей отмечается кровоточивость дёсен.

Лечение начинают с выяснения причины отклонения от нормы агрегационной способности тромбоцитов. Иногда достаточно корректировки диеты и питьевого режима. В некоторых случаях требуется лечение заболевания, которое вызвало аномалию.

При необходимости врач-гематолог проведёт дополнительное обследование и назначит медикаментозное лечение соответственно возрасту пациента и тяжести болезни.

Исследование на показатель уровня агрегации тромбоцитов является важной диагностической процедурой, которая позволяет выявить серьёзные заболевания, снизить риск развития осложнений и провести своевременную терапию.

источник

Эстрогенные гормоны и их синтетические аналоги как лекарственные средства широко применяются у пациенток с различными заболеваниями, связанными с недостаточностью гормональной функции яичников (включая климактерический и посткастрационный синдромы), при бесплодии, а также для гормональной контрацепции.

С целью увеличения средней продолжительности жизни женщин и улучшения ее качества среди потенциальных пациенток и врачей (причем не только гинекологов, но и кардиологов, эндокринологов) отмечается возрастающий интерес к проведению заместительной гормонотерапии (ЗГТ) эстрогенами (ЗГТЭ). Следует отметить, что ведется широкая научная дискуссия о позитивных и негативных сторонах ЗГТ постменопаузального (климактерического, метаболического) синдрома. Это касается прежде всего побочных действий, возникающих при длительном применении эстрогенов. Один из наиболее серьезных побочных эффектов эстрогенов при проведении ЗГТ связан с риском возникновения тромбоза (чаще венозного) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Несмотря на то что потенциальная «протромбогенность» преимущественно характерна для препаратов синтетических эстрогенов в составе гормональных контрацептивов, а не для натуральных (естественных) эстрогенов в составе противоклимактерических средств, ЗГТЭ должна рассматриваться с позиции потенциальных экзогенных лекарственных факторов тромбоэмболического риска.

При оценке тромботического риска ЗГТ в постменопаузе чрезвычайно важно определять характер влияния эстрогенов на тромбоцитарное звено гемостаза и фибринолитическую активность крови. Среди других факторов, способствующих формированию тромба, следует отметить нарушения структуры и функции сосудистой стенки (в том числе эндотелия), региональные изменения кровотока (замедление) и реологических свойств крови. Установлено, что в артериях образуется белый тромб, состоящий из тромбоцитов, нитей фибрина и небольшого количества эритроцитов. Красный тромб может образовываться вокруг белого или de novo в венах и состоит из сети фибрина с заключенными в нее эритроцитами. Красный тромб имеет удлиненный вид, и его «хвост» может легко отсоединиться и стать эмболом. Протромботическое действие эстрогенов нейтрализует положительные эффекты эстрогенотерапии и наблюдается, главным образом, вследствие влияния предрасполагающих факторов. Факторами, достоверно повышающими тромботический риск при проведении ЗГТЭ, являются варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебиты.

Предлагаем рассмотреть основные изменения показателей гемостаза в постменопаузе. В условиях эстрогенного дефицита изменения в системе гемостаза характеризуются прокоагуляционной и антифибринолитической направленностью. Более явное течение атеросклеротического процесса в постменопаузе, а также существенные гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия способствуют развитию атеросклеротических бляшек в артериях; разрыв последних с формированием пристеночного или окклюзионного тромба приводит к развитию острой ишемии (инфаркта) и ТЭЛА.

Типичные для менопаузы инсулинорезистентность и нарушение обмена углеводов вызывают дисфункцию эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ, противодействующих тромбообразованию, потенцируют артериосклероз, существенно подавляют фибринолитическую активность крови.

В постменопаузе потеря естественного протекторного воздействия эндогенных эстрогенов на сосудистый тонус, гемодинамику и метаболические процессы приводит к развитию следующих процессов:

проатерогенной дислипидемии, снижению активности эндогенных антиоксидантов;
увеличению образования и росту протромбогенной биологической активности эндотелина-1 и тромбоксана А₂, дисфункции эндотелия;
повышению сосудистого тонуса и усилению вазоспастических реакций, нарушению эластичности сосудов;
замедлению кровотока, нарушению центрального, периферического кровообращения и микроциркуляции;
увеличению вязкости крови, повышению адгезии и агрегации тромбоцитов, тромбообразованию и тромбоэмболии, ишемии (стенокардии, инфаркта миокарда [ИМ], мозгового инсульта).

Активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в пери- и постменопаузе с повышением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII создает условия для образования микротромбов в артериолярно-капиллярной сети, облегчает участие тромбоцитов в атероматозе.

Установлено, что «протромбогенность» в период постменопаузы (особенно у женщин с сопутствующей ишемической болезнью сердца [ИБС]) обусловлена прогрессирующим увеличением уровня фибриногена, VII фактора свертывания, повышением активности тканевого активатора плазминогена, ингибитора-1 активатора плазминогена и α₂-плазминогена. Рост уровня фибриногена вызывает увеличение вязкости крови, а в условиях обширного атеросклероза и гиперлипидемии способствует повышению агрегации тромбоцитов и соединению фибрина с атеросклеротической бляшкой (являющейся тромбогенной поверхностью), что приводит к образованию тромба. Увеличение содержания фибриногена и фактора VII обусловливает повышение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений, зачастую приводящих к смерти больных. Выявляемое в постменопаузе повышение уровней антитромбина III и протеина С может быть объяснено с позиции сопутствующего повышения активности системы фибринолиза в связи с выраженной активацией системы гемостаза.

ЗГТЭ, в основе которой прежде всего лежит принцип возмещения недостатка эстрогенов в условиях снижения или прекращения их выработки в организме женщины, стала наиболее эффективным современным подходом для коррекции клинических проявлений климактерия, а также весьма перспективным направлением в обеспечении оптимизации лечения и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения общей смертности женщин в постменопаузе. При проведении ЗГТЭ у пациенток в постменопаузе, помимо протекторного сердечно-сосудистого эффекта, отмечается также и определенная антитромботическая активность.

С целью проведения ЗГТ в пери- и постменопаузе используют только натуральные (естественные) эстрогены, а у лиц с интактной маткой к ним добавляют прогестагены для индуцирования регулярной отслойки пролиферирующего под действием эстрогенов эндометрия. «Уравновешивающие» прогестагены назначают либо в непрерывном режиме с эстрогенами, либо в циклическом. В этом случае прогестагены добавляют в течение последних 12-14 дней каждого месяца или (по другим рекомендациям) в конце 2-6-го месяца ЗГТ. Циклический режим в отличие от непрерывного характеризуется менструальноподобными кровянистыми выделениями из половых путей после фазы использования прогестагенов.

«Коагулопатические» свойства и «протромбогенность» заместительных эстрогенов нивелируются при использовании трансдермальных форм доставки (накожные пластыри, мази, гели) либо в случае применения щадящего режима дозирования, а именно уменьшенных доз эстрогенов. Трансдермальный путь введения, позволяющий существенно снизить негативное влияние ЗГТЭ на печень и избежать активного метаболизма в ней, считается наиболее оптимальным в постменопаузе у лиц с риском тромбоза, так как при этом (по сравнению с пероральным способом введения) уменьшается продукция факторов свертывания крови, а также снижаются уровни триглицеридов и липопротеинов очень высокой плотности.

Прогестагенный компонент ЗГТ, уравновешивающий действие эстрогенов на эндометрий, модулирует или может даже существенно нивелировать протекторный противоишемический, сосудистый (вазодилататорный), противоатеросклеротический, гемодинамический и реологический эффект, развивающийся вследствие проведения ЗГТЭ. Установлено, что прогестерон и его производные препятствуют эндотелийзависимой вазодилатации, развивающейся под действием эстрогенов и, не влияя существенно на тромбоцитарную агрегацию, при длительном применении снижают уровень антитромбина (АТ) III и фактора VIII, а норстероиды способствуют ухудшению липидного спектра крови и усиливают активацию процесса свертывания крови. Прогестагены (главным образом норстероиды), повышая тонус артерий преимущественно в месте нарушения целостности стенки сосуда и повреждения эндотелия, а также изменяя липидный спектр крови и ее реологические свойства, могут инициировать гиперагрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию, приводя к артериальному тромбозу. Добавление прогестагенного компонента к ЗГТ может вызывать существенные изменения в системе гемостаза: увеличивать количество продуктов деградации фибрина и фибриногена, истощать содержание AT III и даже формировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови к третьему месяцу гормонотерапии. Однако, по другим данным, наблюдающееся снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной аденозиндифосфорной (АДФ) кислотой, потенцируется при использовании эстрогенов в комбинации с прогестинами.

Анализ ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов и показателей системы гемостаза свидетельствует, что краткосрочная (12-недельная) терапия конъюгированными эстрогенами (при дозировке 1,25 мг/сут) в постменопаузе у женщин с ИБС вызывала оптимизацию показателей агрегации тромбоцитов и даже способствовала некоторому повышению фибринолитических свойств крови. Отмечено снижение степени и скорости АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на введение конъюгированных эстрогенов. При этом наблюдавшееся угнетение агрегационной активности тромбоцитов связывали в том числе с улучшением показателей липидного обмена в ходе проведения ЗГТ эстрогенами. Высказывается предположение о допустимости кратковременного проведения лечения с использованием высоких доз «неуравновешенных» конъюгированных эстрогенов в постменопаузе у женщин с ИБС при существенной необходимости быстрого достижения антиангинального эффекта, активации фибринолиза, оптимизации воздействия на агрегацию тромбоцитов. Использование высоких доз конъюгированных эстрогенов не приводит к явным прокоагуляционным сдвигам, хотя снижение уровня АТ III может быть косвенным признаком ослабления антикоагулянтного потенциала и связанного с ним риска венозного тромбоза. При этом вероятность развития венозных тромбозов в ходе проведения ЗГТ конъюгированными эстрогенами у пациенток с ИБС может быть существенно снижена сопутствующей аспиринотерапией.

Длительное применение конъюгированных эстрогенов в стандартной дозировке для коррекции климактерических расстройств после гистерэктомии у пациенток в перименопаузе не сопряжено с повышенным риском тромботических осложнений, так как не сопровождается достоверным клинически значимым изменением гемостатических показателей. Вместе с тем отметим, что все больные получали непрерывную сопутствующую антиагрегантную аспиринотерапию. Акцентируется внимание на обязательности и скрупулезности предварительного обследования женщин перед началом ЗГТ, объективизации всех факторов индивидуального тромботического риска, особенно при указании (даже анамнестическом) на варикозное расширение вен, венозную недостаточность и флебэктомию.

У лиц с хирургической менопаузой проведение комбинированной ЗГТ (17β-эстрадиол + норэтистерон) как в постоянном, так и в циклическом режиме по сравнению с ЗГТЭ (17β-эстрадиол) оказала более благоприятное воздействие на концентрацию фибриногена и фибринолитическую активность крови.

При анализе коагуляционных показателей в ходе ЗГТ (17β-эстрадиол или конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерона ацетат внутрь во всех случаях) установлено отсутствие их существенных изменений при кратковременной (2-4 мес) терапии, хотя при длительной (12 мес) наблюдался рост прокоагуляционной активности.

Добавление прогестагенов к 17β-эстрадиолу не повышает уровня тромботического риска при приеме последнего (не обнаружено значимых изменений количества тромбоцитов и их агрегационной активности) в ходе длительной ЗГТ у женщин в постменопаузе. Тем не менее выявляемые даже незначительные изменения параметров гемостаза могут свидетельствовать о потенциальном индивидуальном тромбоэмболическом риске.

Назначение ЗГТ (эстрадиола валерата + левоноргестрела) в перименопаузе и постменопаузе приводит к оптимизации состояния системы гемостаза и фибринолиза: уменьшается адгезивная и агрегационная активность тромбоцитов, снижается количество фибриногена и протеина С. С целью уменьшения уровня тромботического риска дополнительное назначение антиоксидантов и аспирина считается оправданным при проведении ЗГТ.

При сопутствующем назначении «уравновешивающих» прогестинов необходимо вносить коррективы в трактовку эффективности ЗГТЭ в постменопаузе, осложненной ИБС. По данным многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement Study), ЗГТ (конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерона ацетат) у пациенток с ИБС сопровождалась существенным возрастанием (в 2,8 раза) венозных тромбоэмболий, причинами которых также считали протромботическую активность и отрицательное влияние прогестагенного компонента ЗГТ. Предполагают, что проведение ЗГТ у женщин в постменопаузе без ИБС, а также применение других прогестинов может быть более благоприятным, тем более что показания для ЗГТ в постменопаузе распространяются на все симптомы климактерического синдрома и метаболических расстройств, а отнюдь не ограничиваются только профилактикой ИБС.

В ходе проведения многоцентрового рандомизированного исследования РЕРІ (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial) женщинам в постменопаузе с ИБС назначали конъюгированные эстрогены, «уравновешиваемые» микронизированным прогестероном или медроксипрогестерона ацетатом, а также «неуравновешиваемые» эстрогены. Независимо от варианта ЗГТ установлено некоторое снижение уровня фибриногена и небольшое повышение концентрации фактора VII на фоне роста уровня триглицеридов и тенденции к снижению содержания антитромбина III и протеина С.

При ЗГТ (эстрадиола валерат + ципротерона ацетат), проводимой в течение 6 мес в постменопаузе у пациенток с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и ИБС, не выявили повышения тромботического риска, в то время как при проведении монотерапии эстрадиола валератом у пациенток после гистерэктомии развился эпизод острого флебита. Следует подчеркнуть факт сопутствующего назначения аспирина, гипогликемических и антиангинальных средств на протяжении всего исследования.

Механизмами антитромботических эффектов при проведении ЗГТЭ у женщин в постменопаузе являются:

уменьшение синтезадгезивных молекул (Е-селектина, адгезивных молекул клеток сосудов-1 – VCAM-1 и межклеточных адгезивных молекул-1 – ICAM-1), цитокинов (тканевого фактора в моноцитах, фактора некроза опухолей, тромбоксана А2, эндотелина-1);
улучшение эндотелиальной функции и повышение выработки антитромботических биологически активных веществ – оксида азота и простациклина;
вазодилатация, антиоксидантная активность;
угнетение апоптоза эндотелиальных клеток, миграции, пролиферации гладкомышечных клеток, синтеза коллагена и эластина.

Кроме того, антитромботические эффекты ЗГТЭ могут в определенной степени быть объяснены и с позиции наблюдающихся в ходе проведения ЗГТ активации системы фибринолиза, снижения уровня фибриногена. Показано, что фибринолитическая активность ЗГТЭ проявляется даже в низких дозах.

Одной из составляющих протекторного действия ЗГТЭ в постменопаузе является их способность проявлять активность, подобную блокаторам кальциевых каналов, приводя к угнетению транспорта ионов кальция в клетку, биологической активности ионов кальция и кальцийзависимых (кальцийопосредованных) процессов. Так, обсуждается участие указанного механизма в реализации сосудорасширяющей (противоишемической, антиангинальной, гипотензивной), противоаритмической и антиоксидантной активности эстрогенов. Вероятно, антикальциевый механизм является компонентом антитромботического действия заместительных эстрогенов. Установлено, что на тромбоцитах ex vivo 17β-эстрадиол, наряду с прогестероном (оба в микромолярных концентрациях), угнетал индуцируемое вазопрессином повышение внутриклеточной концентрации кальция, что, по мнению авторов, может лежать в основе способности женских половых гормонов модулировать тромбоцитарную агрегацию и атеросклероз. Доказано, что увеличение высвобождения эндотелием оксида азота (фактора, противодействующего тромбозу) под влиянием эстрогенов имеет кальцийзависимый механизм.

По данным исследований, 17β-эстрадиол в микромолярных концентрациях существенно не изменял параметров спонтанной агрегации тромбоцитов, хотя его влияние на АДФ-индуцированную агрегацию имело четкую дозовую и временную зависимость и было детерминировано полом. Антиагрегационная активность и улучшение реологических свойств крови, в частности снижение ее вязкости, вследствие приема 17β-эстрадиола проявлялись, главным образом, у эстрогендефицитных (двусторонняя овариоэктомия) самок (крыс, крольчих) и у женщин в постменопаузе.

ЗГТ, практически не влияя на базальную агрегационную активность тромбоцитов, может более существенно изменять стимулируемую гиперагрегацию тромбоцитов под воздействием АДФ, коллагена, тромбина и др.; наиболее типична тенденция к ее угнетению. Тем не менее выявляемое в ходе проведеня ЗГТ уменьшение уровней АТ III, протеина С и протеина S на фоне сопутствующего повреждения артериальной стенки (артериосклероз) и склонности к региональному замедлению кровотока ведет к инициации венозного и/или артериального тромбоза и тромбоэмболии.

Компонентами ЗГТЭ, обеспечивающими развитие противоагрегационных эффектов, могут являться изменения в структуре мембран тромбоцитов и в обмене эйкосаноидов (биологически активных веществ – производных арахидоновой кислоты, которые обусловливают инициацию и течение процесса коагуляции). В связи с этим интересен факт существенного уменьшения содержания полиненасыщенных жирных кислот и арахидоновой кислоты при одновременном повышении уровня насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот в составе мембраны тромбоцитов у женщин в постменопаузе после 6 мес приема ЗГТ (конъюгированные эстрогены + левоноргестрел).

Таким образом, позитивно оцениваемая эффективность ЗГТЭ в коррекции климактерических расстройств у женщин в пери- и постменопаузе, в том числе с сопутствующими ИБС, атеросклерозом, артериальной гипертензией, СД 2-го типа, не дает окончательного ответа на вопрос о существенности риска развития тромботических осложнений вследствие приема эстрогенов. Вероятно, проведение ЗГТЭ (более предпочтительны трансдермальные формы натурального 17β-эстрадиола) по сравнению с ЗГТ эстроген-гестагенными комплексами имеет определенные преимущества, особенно у пациенток, перенесших гистерэктомию. Циклический режим добавления прогестагенов оптимален при более длительных (не менее 2-3 мес) циклах эстрогенотерапии. Однако должна сохраняться настороженность в отношении возможности развития венозного тромбоза при проведении заместительной монотерапии эстрогенами, а при комбинированной эстроген-гестагенной ЗГТ – венозного и/или артериального тромбоза. Хотя риск возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений вследствие ЗГТЭ при четком соблюдении требований к ее выбору минимален, ЗГТ следует проводить с динамической оценкой ее эффективности и безопасности, гибкой коррекцией проводимого лечения при тенденции к повышению коагуляционных и/или ослаблении фибринолитических свойств крови, вплоть до прекращения ЗГТЭ. Таким образом, прогнозируемый индивидуальный тромботический риск при проведении ЗГТЭ не должен превышать ожидаемых позитивных эффектов.

Важным фактором, снижающим уровень тромботического риска при проведении ЗГТЭ, является сопутствующее назначение антиагрегантов и прежде всего – аспирина. Аспирин в малых дозах (50-160 мг/сут) главным образом показан для вторичной профилактики тромбозов при наличии атеросклероза, стенокардии, перенесенного ИМ, преходящих нарушений мозгового кровообращения ишемического генеза, СД 2-го типа. С целью первичной профилактики тромботических осложнений в постменопаузе аспирин следует использовать при наличии основных факторов риска ИБС и атеросклероза (курение, ожирение, высокий уровень холестерина), особенно в случае эстроген-гестагенного варианта ЗГТ. Установлена стабильная противотромботическая эффективность при приеме низких доз аспирина (предпочтительно в форме растворимых в кишечнике оболочек) в течение суток при однократном приеме, с минимальным риском развития желудочно-кишечных кровотечений. Целесообразность дополнительного назначения других препаратов на фоне проведения ЗГТЭ для уменьшения тромботических осложнений уточняется.

Нами была исследована ЗГТ – нейтральные состояния (Цюрихская версия) – у больных генитальным эндометриозом, лейомиомой матки, у которых имелся риск тромбофилических состояний до назначения ЗГТ. Это связано с тем, что при данной гинекологической патологии, особенно при наличии синдрома потери плода, часто наблюдается антифосфолипидный синдром и/или генетически обусловленные дефекты системы гемостаза, что может поставить под сомнение целесообразность назначения ЗГТ у данной группы гинекологических больных. Исходя из вышеизложенного, одной из задач нашего исследования явилось установление степени риска возникновения тромбофилических состояний у женщин с антифосфолипидным синдромом в пре- и перименопаузе с целью их профилактики.

Проведенные нами исследования у женщин с климактерическим синдромом и синдромом привычной потери плода в анамнезе позволили сделать следующие выводы:

Патогенетическая значимость антифосфолипидного синдрома у больных с синдромом привычной потери плода в анамнезе определялась высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений при неадекватном назначении ЗГТ. Выявлена зависимость между уровнем суммарных антифосфолипидных антител и степенью выраженности климактерических нарушений. У больных с климактерическим синдромом тяжелой степени с позитивным волчаночным антикоагулянтом антифосфолипидные антитела класса иммуноглобулинов G выявлялись у 39,8% женщин, суммарные антитела к фосфолипидам класса иммуноглобулинов М – у 11,2%, антитела к β₂-гликопротеину-1 обоих классов иммуноглобулинов М и G – у 31,8%. Это коррелировало с нарушениями системы гемостаза: хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови отмечена у 49,7%, гиперкоагуляция – у 31,6% больных. Это подтверждало необходимость применения (при возможности проведения ЗГТ) препаратов низкомолекулярных гепаринов, аспирина, эссенциальных фосфолипидов под контролем уровня гомоцистеина и С-реактивного протеина.
ЗГТ нами проводилась дифференцированно: у женщин с отрицательным волчаночным антикоагулянтом для профилактики постменопаузального остеопороза применяли Анжелик (эстрадиол + дроспиринон) или Эстрожель (17β-эстрадиол) с Утрожестаном (прогестероном); для профилактики тромбоэмболических осложнений при усилении коагуляционных свойств крови за счет повышения агрегационной способности тромбоцитов (29,8±0,2) использовали низкомолекулярные гепарины. У женщин с подтвержденным антифосфолипидным синдромом (положительный волчаночный антикоагулянт) и гипергомоцистеинемией в связи с противопоказанием к ЗГТ была необходимость проведения альтернативной терапии, которая дополнялась приемом витаминов группы В, фолатами, эссенциальными фосфолипидами, что способствовало уменьшению склонности к тромбообразованию у женщин с генитальным эндометриозом и лейомиомой матки (наблюдалось снижение активности антитромбина III в среднем на 84%, уровнень продуктов деградации фибрина и фибриногена повысился и составил 9,67±3,23 мкг/мл).
В связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом, генитальным эндометриозом, синдромом привычной потери плода в анамнезе возникает необходимость определения в динамике уровней циркуляции волчаночного антикоагулянта, суммарных антител к фосфолипидам, антител к β₂-гликопротеину-1, гомоцистеина для выявления пациенток, относящихся к группам риска развития тромбофилии, выяснения вопроса о целесообразности проведения профилактики тромбоэмболических осложнений и для принятия патогенетически оправданных решений по поводу обоснованности назначения ЗГТ.

Список литературы находится в редакции

источник

Владельцы патента RU 2431838:

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторным методам исследования. Сущность способа определения гиперагрегации тромбоцитов заключается в том, что определяют рН бедной тромбоцитами плазмы и вычисляют диагностический индекс Д по формуле: Д=const1×PPP-const2, где Д — диагностически значимый индекс, PPP — значение показателя pH бедной тромбоцитами плазмы исследуемого пациента, const1=l8,877, const2=l39,381. При Д менее — 0,25 делают достоверное заключение о гиперагрегации тромбоцитов, а при Д более — 0,25 делают достоверное заключение об отсутствии признаков гиперагрегации тромбоцитов. Использование заявленного способа позволяет с высокой точностью и чувствительностью определить гиперагрегацию тромбоцитов.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано врачами других специальностей для оценки риска развития патологического тромбообразования.

Аналогом данного изобретения являются описанные в отечественной и иностранной литературе методы исследования функциональной активности тромбоцитов.

Применяемые в клинической практике исследования функциональной активности тромбоцитов на основании методологического подхода можно подразделить на две группы: ориентировочные и количественные.

1. Ориентировочные методы. Прямая оценка (визуальная морфофункциональная дифференциация по внешнему виду клеток) и косвенная: о функциональном состоянии тромбоцитов можно предположить по результатам исследования взаимодействия кровеносных сосудов in vivo при стандартизированных повреждениях микрососудов кожи. Методы трудоемки, субъективны, требуют специального оборудования, инвазивны и психологически травматичны для пациента.

2. Количественные методы. Функциональная активность тромбоцитов оценивается в количественных характеристиках процесса образования агрегатов тромбоцитов под действием стимуляторов. Количественные методы более информативны как с точки зрения получаемой диагностической информации, так и с точки зрения корректности качества выполнения исследований, но требуют специфической пробоподготовки, реактивов и специальной аппаратуры для стимуляции тромбоцитов с помощью индукторов агрегации и для регистрации агрегационного процесса. Кроме этих методов применяют электронно-микроскопические (изучение ультраструктуры тромбоцитов), радиоизотопные (продолжительность жизни «меченых» тромбоцитов), иммунологические (определение антитромбоцитарных антител). Методы не получили широкого применения (2, 6, 7, 8). Все перечисленные выше методы по исследованию агрегационной активности тромбоцитов объединяет повышенная сложность в организации диагностического процесса и трудоемкость в исполнении. Методы дорогостоящи, требуют специфической аппаратуры, расходных материалов для пробоподготовки и регистрации агрегационного процесса.

Прототипом предложенного способа является унифицированный рефресный метод определения функциональной активности тромбоцитов по флуктуации светопропускания тромбоконцентрата по Born (12) на агрегометре. Преимуществом этого метода является исследование агрегации в стандартизированных условиях.

Метод дорогостоящ и трудоемок в исполнении, требует наличия специфической аппаратуры для организации и регистрации агрегационного процесса: моделирования специальных условий реологии сосудистой стенки in vitro: выделения «живого» тромбоконцентрата, количественного приведения диагностических проб тромбоцитов в соответствие с требованиями производителей диагностической аппаратуры, приобретения диагностических наборов реагентов.

Цель изобретения заключается в разработке способа диагностики гиперагрегации тромбоцитов, не требующего специальных условий, а следовательно, и больших материальных затрат, способа, простого и удобного в практическом применении, быстрого по времени исполнения.

Способ осуществляют следующим образом.

Материалом для исследования служит венозная кровь, полученная из локтевой вены пациента стандартизированным способом вакуумной венепункции для гемостазиологических лабораторных исследований с использованием первичных тест-систем с наполнителем (9 NC 0,129М) типа Vacuteiner, Monovette, Venoject в объеме, указанном производителем для данного типа тест-систем.

Для получения бедной тромбоцитами плазмы используют стандартный протокол проведения процедуры центрифугирования для данного типа плазмы крови (центрифугирование при 3000-4000 об/мин (1200g) в течение 15 мин). Возможно использование центрифуги любой модели с достаточной величиной относительной центробежной силы центрифугирования конкретного ротора; с учетом соблюдения соответствия установки времени и условий центрифугирования (9, 11, 14).

Подготовленные таким образом анализируемые образцы исследуют для определения величины pH. (Известна доказанная зависимость функциональных и морфологических изменений клеток от pH (концентрации водородных ионов) окружающей физиологической среды (1, 3, 4, 5, 10, 13)).

Для измерения pH может быть использован любой анализатор кислотно-щелочного состояния и газового состава крови третьего поколения. Бедную тромбоцитами плазму в соответствии с инструкцией к прибору набирают в капилляры установленного производителем объема. (Объем капилляров зависит от количества пробы, необходимой для проведения pH-анализа, и указывается в Паспорте прибора; капилляры для исследования прилагаются к прибору). Процедуру pH-метрии производят в соответствии с инструкцией к прибору. Интерпретацию результатов производят на основании подсчета диагностического индекса.

Диагностический индекс получен путем математической обработки результатов pH-метрии и степени агрегации тромбоцитов методом кластерного и пошагового дискриминантного анализа с помощью пакета прикладных программ «Квазар-Плюс». Выведено решающее правило

где Д — диагностически значимый индекс,

PPP — значение показателя pH бедной тромбоцитами плазмы исследуемого пациента,

При Д менее — 0,25 делают достоверное заключение (p Изобретение относится к медицине, в частности к иммунологии, и описывает способ определения антибактериальной резистентности организма человека при заболеваниях, вызванных стафилоккоковой инфекцией, основанный на исследовании нейтрофилов крови, при этом функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови пациента исследуют с помощью хемилюминесцентного анализа, определяют индекс бактериальной активации нейтрофилов (ИБА-индекс), представляющий собой отношение площади под кривой индуцированной бактериями Staphylococcus epidermidis хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов к площади под кривой спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов, и при величине этого индекса ниже 1,47 определяют высокий уровень антибактериальной резистентности, а при величине, равной 1,47 и выше, — низкий уровень антибактериальной резистентности организма.

источник

Владельцы патента RU 2431838:

Способ осуществляют следующим образом.

где Д — диагностически значимый индекс,

PPP — значение показателя pH бедной тромбоцитами плазмы исследуемого пациента,

источник

Гиперагрегация тромбоцитов при бесплодии

Добавить комментарий Отменить ответ