Гонадотропины для лечения мужского бесплодия

Одним из важнейших гормональных веществ для полового здоровья мужчины является гонадотропин хорионический, который вырабатывается передней гипофизарной долей, а у женщин еще и плацентой. Гонадотропины выполняют одну из ответственных функций в организме – они занимаются регуляцией половожелезистой деятельности, и контролируют половое созревание. В частности, гонадотропные гормоны ответственны за регуляцию процессов спермообразования и стимулируют выработку тестостерона. Поэтому мужчинам при различных нарушениях сперматогенеза и недостаточном тестостеронном уровне часто назначаются препараты на основе хорионического гонадотропина.

Некоторые патологические процессы в организме подростков и мужчин нуждаются в коррекционном терапевтическом воздействии гормональными веществами. На основе хориогонадотропина создано немало препаратов, которые применяются с целью усиления деятельности половых желез и для нормализации сперматогенетических процессов. Нередко в медицинской практике подобные препараты используются для лечения подростков, у которых диагностирована гипоплазия яичек или замедленные процессы полового созревания.

Существует немало заблуждений относительно зависимости от препаратов на основе хориогонадотропина. Если мужчина строго соблюдает назначенную врачом дозировку гонадотропных препаратов, то вероятность формирования зависимости исключается.

Если клетки яичек функционируют правильно, то тестикулы стабильно вырабатывают нужное количество тестостерона, необходимого для нормальной деятельности мужского организма в целом. Если же организм испытывает тестостеронный дефицит, то причиной этого является слабая половоклеточная деятельность. Именно для ее стимуляции и назначается гонадотропин хорионический. В результате приема препаратов на его основе наблюдаются такие положительные изменения:

p, blockquote 5,0,1,0,0 —>

1. Спермии становятся более активными;
2. Активируется репродуктивная функция;
3. Нормализуется процесс развития и формирования яичек;
4. Волосяной покров становится гуще.

Если соблюдать правильную дозировку, то вскоре полноценная органическая деятельность будет восстановлена. Препарат быстро воздействует на половые железы, практически мгновенно повышая тестостеронный уровень. Насколько поднимется содержание этого гормона, зависит от дозировки принимаемого лекарства.

Организм некоторых мужчин реагирует на прием гормональных препаратов выработкой специфических антител, оказывающих влияние на терапевтическую эффективность принимаемых лекарственных средств. Нет каких-то определенных дозировок, инъекции ХГЧ прописываются индивидуально, исходя их клинической картины пациента. Примечателен факт, что по окончании курса лечения длительное время наблюдается стойкое терапевтическое действие, поскольку хориогонадотропин вызывает быстрое клеточное деление и способствует увеличению их численности.

Применение гонадотропина при бесплодии, сперматогенетических нарушениях и ослаблении полового влечения

Практика показывает, что препараты, содержащие гонадотропин хорионический, весьма эффективно зарекомендовали себя в лечении мужского бесплодия. Если на фоне сперматогенетических расстройств спермии мужчины ослаблены, то под влиянием гормона ХГЧ они получают мощный допинг, а нарушения половой функции нейтрализуются. Подобная эффективность гонадотропного гормона дает многим мужчинам шанс на счастливое отцовство.

С началом курса инъекций хориогонадотропина мужчинам рекомендуется приступить к ежедневным попыткам зачать ребенка. Наблюдения показывают, что ожидаемая беременность партнерши наступает в 9 случаях из десятка. Прием гонадотропных препаратов обеспечивает полное восстановление содержания тестостерона в тестикулах, а вот на гипофизарно-гипоталамусную деятельность препараты ХГЧ никак не влияют.

Помимо бесплодия и последствий нарушения сперматогенетических процессов, гонадотропные гормоны благотворно влияют на сексуальное влечение. Многие спортсмены употребляют анаболические препараты, чтобы добиться быстрого наращивания мышечных тканей. Подобный фактор провоцирует существенное снижение либидо. Чтобы избежать таких последствий, опытные культуристы периодически профилактическими курсами принимают препараты ХГЧ. Подобная профилактическая мера приводит к полному восстановлению сексуального влечения и сперматогенеза.

Благодаря способности практически мгновенно стимулировать тестостеронную выработку гонадотропин хорионический пользуется оправданным спросом в спортивной среде. Тяжелоатлеты с успехом принимают препараты на основе хориогонадотропина для повышения показателей выносливости и при ослаблении мышечных тканей.

Внимание! Инъекционные препараты на основе ХГЧ благоприятно влияют на вторичные половые признаки, повышают тестостеронный уровень.

Чтобы повысить эффективность в период лечения ХГЧ-препаратами рекомендуется скорректировать тренировки со спортивным питанием. Подобная мера обеспечит умеренный и равномерный мышечный прирост на площади всего тела. Кроме того, нередко прием спортсменами подобных лекарственных средств связан с восстановлением первоначальных форм и размеров яичек.

Прежде чем начинать курс инъекций гонадотропина, рекомендуется ознакомиться с противопоказаниями к препарату и возможными нежелательными реакциями.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

• Доказано, что гонадотропин хорионический способен вызвать излишнюю выработку тестостерона, что способствует развитию гинекомастии.
• Кроме того, длительный курс препаратов ХГЧ может вызвать гиперчувствительность соков и увеличение размеров пениса.
• ХГЧ-гормон может активизировать сальные железы, отчего развивается обширная угревая сыпь.

Прием подобного гормона может сказаться и на поведении пациентов:

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

• Увеличивается половое влечение, вплоть до сексуальной озабоченности;
• Пациенты подросткового возраста совершают необдуманные действия;
• Нарушается двигательная концентрация, внимание;
• После лечения возможно последствие в виде регулярных головных болей, длящихся около часа и носящих рецидивирующий характер.

Наблюдения показали, что долгий прием препаратов гонадотропина способен привести к скоплению в мужском организме жидкости и солей минерального происхождения. Подобное явление вызывает гиперотечность, мешковатость, одутловатость тела. Поскольку гонадотропин оказывает стимулирующее воздействие на эндокринную деятельность, при ХГЧ-терапии мальчиков может возникнуть побочная реакция в виде преждевременного полового созревания.

Еще одной скрытой угрозой ХГЧ является вероятность феминизации мужского тела, когда фигура начинает приобретать женские очертания, развиваются женские первичные половые проявления:

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

1. Притупляется либидо;
2. Тазовая область округляется;
3. Появляются изменения в эмоциональной сфере – появляется слезливость и капризность;
4. Увеличиваются размеры ореолы сосков.

При приеме гонадотропных препаратов следует учитывать, что основное их воздействие заключается на восстановлении репродуктивной функции мужчины. Поэтому и назначать подобные лекарства нужно именно с этой целью. Прием хориогонадотропина первым делом действует на процессы спермообразования и активирует отстающую половозрелость в подростковом возрасте. Кроме того, гонадотропин способен сохранить половые возможности мужчины.

Гормональная терапия имеет множество подводных камней, а хорионический гонадотропин является гормоном, поэтому следует относиться к приему подобного препарата максимально осторожно. Категорически запрещено назначать гормон ХГЧ самостоятельно, поскольку подобная самодеятельность чревата половым угнетением. Причины этого обуславливаются тем, что постоянная стимуляция препаратом приводит к прекращению выработки тестостерона. Впоследствии у мужчины формируется гормональная зависимость от гонадотропного гормона.

Следует серьезно относиться к гормональному лечению, поэтому при приеме инъекций гонадотропина нужно ознакомиться с противопоказаниями. Препараты на основе хорионического гонадотропина противопоказаны:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

1. При патологических состояниях в зоне паха опухолевого или воспалительного происхождения;
2. При гипофизарных опухолях или нарушениях деятельности гипофиза;
3. При гиперчувствительности к гонадотропным гормонам;
4. При злокачественной онкологии в яичках или предстательной железе;
5. При преждевременном половом созревании и крипторхизме;
6. При недостаточной сердечной или почечной функции;
7. При эпилепсии, хронических мигренозных болях или бронхиальной астме.

p, blockquote 23,0,0,0,1 —>

Прием хориогонадотропина может привести к возникновению аллергических реакций на кожном покрове вроде сыпи или крапивницы. Неизвестно влияние ХГЧ на организм пациентов младшего детского возраста, поэтому им подобные препараты назначаются только в экстренных случаях. ХГЧ-терапия подростков и взрослых мужчин должна проводиться только под контролем эндокринолога.

источник

При бесплодии на фоне аменореи центрального генеза и низкой экскреции гонадотропинов и эстрогенов (менее 10 мкг/сут) показано лечение гонадотропинами. В настоящее время применяются только человеческие гонадотропины, полученные из гипофизов или мочи женщин в менопаузе, в связи с тем что к гонадотропинам из сыворотки жеребых кобыл или гипофизов овец при повторном введении вырабатываются антитела, которые существенно снижают их активность.

Установлено, что хотя гипофизарные гонадотропины и гонадотропины из мочи беременных женщин различаются химически [Butt] и иммунологически [Taymor, Tamada], клинически они дают тот же эффект [Diczfalusy]. Имеются также данные, что наибольшей эффективностью обладают гонадотропины, содержащие ФСГ и ЛГ в соотношении 1 : 1 [Jacobsen, Marshall; Jones et al.].

Гонадотропины назначаются женщинам, страдающим бесплодием, не только после исключения трубного, мужского и «цервикального» фактора, но и определения полового хроматина и генотипа для исключения синдрома Турнсра и тестикулярной феминизации, а также рентгенографии турецкого седла и исследования полей зрения, позволяющих исключить опухоль гипофиза.

Гонадотропины оказываются высокоэффективными препаратами у женщин с бесплодием при наличии аменореи I или длительно существующей аменореи II при отрицательной прогестероновой пробе и очень низком содержании эстрогенов и гонадотропинов. Lopes-Gomez и соавт. на основании ретроспективного анализа эффективности лечения кломифеном в зависимости от исходного уровня эстрадиола в плазме пришли к заключению, что концентрация 17b-эстрадиола в плазме в среднем 14,9±6,7 нг/мл и отрицательная прогестероновая проба являются показаниями к лечению гонадотропинами, так как применение кломифена в этих случаях неэффективно. В то же время единой схемы введения пергонала не имеется.

Так, одни авторы [Robertson] предлагают вводить препарат однократно, другие [Ellis, Williamson] — троекратно. При этом Butler считает целесообразным вводить препарат через день, a Hammond и Marschall рекомендуют применять его с интервалом в 2—3 дня. В последнее время большинство авторов предпочитают ежедневное введение препарата с постепенным увеличением дозы пергонала.

Анализ обобщенных результатов лечения гонадотропинами 2465 женщин с бесплодием в течение 6576 циклов показал, что частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 23,1 до 95,5% (в среднем 36,7%). Представляет интерес, что эффективность лечения женщин, страдающих бесплодием, на фоне умеренной эстрогенной недостаточности в 4 раза ниже по сравнению с больными с выраженным снижением эстрогенов и гонадотропинов [Insler, Lunenfeld].

Лечение гонадотропинами относится к наиболее сложным видам терапии, так как разница в количестве гонадотропина, необходимого для наступления беременности и гиперстимуляции, очень незначительна [Lunenfeld, Taymor] и риск гиперстимуляции очень высок [Jewelewicz5]. Частота гиперстимуляции при лечении гонадотропинами колеблется от 3,2 до 6% [Caspi], а тяжелая гиперстимуляция наблюдается в 0,6—1,8% случаев.

Принято различать три степени гиперстимуляции яичников:
I степень — повышение секреции стероидов и увеличение яичников;
II степень — образование лютеиновых кист, появление тошноты, рвоты и диареи;
III степень— большие кисты яичников и появление асцита, гидроторакса, а также нарушения в системе гемостаза с развитием тромбоэмболии вследствие гиперэстрогении. Поэтому лечение гонадотропинами следует проводить под контролем ежедневного определения эстрогенов в моче или крови. При повышении экскреции эстрогенов до 120—150 мкг/сут введение ХГ лучше отложить па сутки, а при дальнейшем повышении эстрогенов вообще не вводить.

источник

После выявления нарушений функции половых желез на основании жалоб, анамнеза, исследования эякулята, секрета предстательной железы, исследования эндокринной функции гипофиз—гипоталамус—яичко и проведенной при необходимости биопсии, генитографии возможно назначение комплексной терапии с учетом выявленных нарушений.

Экскреторные формы мужского бесплодия, обусловленные неспецифическими воспалительными заболеваниями семявыносящих протоков, за исключением обтурационной аспермии, как правило, хорошо лечатся консервативными методами. Однако при этом требуется настойчивость лечащего врача, а также выдержка и терпение пациента.

При окклюзиях семявыносящих протоков, являющихся следствием перенесенных эпидидимитов, деферентитов, но при сохраненном сперматогенезе (данные биопсии яичка) показано хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей. Оперативное лечение необходимо при варикоцеле, водянке, крипторхизме, фимозе; После хирургического проводят консервативное лечение с учетом характера гормональных сдвигов.

Критериями эффективности лечения должны являться количество сперматозоидов в 1 мл эякулята и качественные изменения спермограммы, такие как наличие живых, активно подвижных, морфологически нормальных сперматозоидов, а также присутствие лейкоцитов и других патологических примесей, спермагглютинации, содержание фруктозы, лимонной кислоты и пр.

В любом случае следует тщательно обследовать, жену больного и при необходимости обязательно лечить ее. При нормальной спермограмме и отсутствии заболеваний у жены важное значение придается скорости движения, резистентности сперматозоидов, дыхательной, пенетрационной способности, наличию лейкоцитов, спермагглютинации, а также иммунологическому обследованию супругов.

Всякое лечение начинается с общих организационых и лечебных мероприятий: с устранения бытовых и профессиональных вредностей, нормализации режима труда, отдыха, питания больного, назначения седативной или антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапии, с лечения сопутствующих заболеваний.

Общие организационные мероприятия. Следует исключить курение, употребление алкоголя, бесконтрольное применение лекарственных препаратов, которые могут сами по себе вызывать нарушение генеративной функции. Необходимо выявить и устранить воздействие вредных профессиональных факторов, так как они нередко могут осложнять положение, особенно при несоблюдении режима труда и невыполнении техники безопасности. Имеют значение постоянное переохлаждение и перегревание организма, воздействие ионизирующего излучения, лучистой энергии, токов высокой частоты, вибрации, шума, контакт с промышленными ядами.

Необходимо устранить факторы, вызывающие депрессию, состояние страха, чрезмерные и длительные физические нагрузки. Всем больным следует рекомендовать ежедневное проведение утренней гимнастики, включающей упражнения, улучшающие дыхание, повышающие тонус мыщц тазового дна, брюшного пресса, при малой физической нагрузке необходим активный двигательный режим (ходьба, плавание, работа в саду, подвижные спортивные игры). При физическом характере работы рекомендуется отдых с включением положительных психоэмоциональных нагрузок (посещение театра, кино, чтение художественной литературы).

Питание при всех формах бесплодия должно быть регулярным, пища — содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. В пищевой рацион должны быть включены продукты, богатые белками, содержащие незаменимые аминокислоты: мясо животных, птиц, морская рыба, яйца, творог, красная и черная икра.

Обязательным является употребление растительного масла (подсолнечного, кукурузного, оливкового, арахисового). Необходимо включать в пищу свежие овощи и фрукты (картофель, свеклу, морковь, тыкву, абрикосы, яблоки, цитрусовые и др.). Приготовление салатов на растительном масле способствует усвоению жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Высушенные фрукты служат поставщиками минеральным солей и микроэлементов. Людям с пониженным питанием рекомендуется употребление меда, который содержит витамины, биологически активные вещества, микроэлементы. Запрещается употребление чрезмерно острых блюд, приправ, копченостей.

При установлении режима половой жизни следует учитывать следующие факторы. Частые половые контакты приводят к ухудшению оплодотворяющей способности эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм сперматозоидов. Редкие половые сношения приводят к увеличению количества сперматозоидов, но способствуют их старению, что также ухудшает оплодотворяющую способность эякулята. 3—5 дневное воздержание является оптимальным сроком для нормализации спермограммы у здорового мужчины. Повторные коитусы способствуют утечке спермы из влагалища. Следует также учитывать дни овуляции у женщин, так как лишь в этот период возможно зачатие. После полового акта жена должна оставаться в постели с приподнятым тазом в течение 30—40 мин, что способствует сохранению семенной лужицы у шейки матки.

Малофертильная сперма, попадая в половые пути женщины, способствует возникновению у нее иммунного бесплодия. Поэтому для предотвращения частого контакта с такой спермой и уменьшения концентрации спермагглютинирующих антител рекомендуется проводить половое сношение с презервотивом и лишь в период овуляции у жены иметь половую связь без предохранения.

Общие лечебные мероприятия. Важное значение для нормализации синтеза стероидных гормонов, генеративой функции яичек имеет рациональная витаминотерапия. Назначают витамины А, Е, D, К, В1, В2 Имеются комбинированные препараты: витамин А с витамином Е в виде аевитал препараты, содержащие комплекс необходимых витаминов (гендевит, декамевит, ундевит, аэровит), а также витаминов и микроэлементов (юникап, таксофит, олиговит, дуовит, тетравит, центрум).

У инфертильных мужчин нередко развиваются неврозы, сопровождающиеся раздражением, астеническим состоянием, депрессией. Для улучшения деятельности нервной системы, а также при переутомлении и истощении ее следует назначать препараты фосфора (фитин, фитоферролактол, лйпоцеребрин, кальция глицерофосфат), глутаминовую кислоту. При депрессивных состояниях рекомендуется добавлять экстракт элеутерококка; настойки лимоника китайского, аралии, заманихи, стрихнин, секуринин, прозерин.

При повышенном возбуждении и раздражительности больного назначают препараты брома, настойки пустырника, валерианы, календулы, цимицифуги. При более выраженных расстройствах ЦНС необходима консультация невропатолога, психотерапевта для назначения соответствующего лечения.

Для усиления антитоксической и метаболической функций печени рекомендуется применять метионин, липокаин, эссенциале, карсил, желчегоные средства в обычных дозах, а также проводить диетотерапию (диета № 5 и периодически слепое зондирование)

Биостимулирующую терапию применяют для активации физиологических процессов в различных органах и системах, в том числе и в половых органах, при этом происходит усиление обменных процессов, улучшение фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы, микроциркуляции, кровоснабжения, стимуляции восстановительных процессов в тканях, К биогенным стимуляторам относятся экстракт алоэ, биосед, ФиБС, пеллоидин, апилак, тор-фот, гумизоль, препараты плаценты, стекловидное тело, спленин, плазмол, полибиолин, раверон, пирогенал, продигиозан и др. Стимуляторами репарационного процесса в организме, в том числе и в половой системе, являются метилурацил и пентоксил.

Лечение секреторного бесплодия. Первичный гипогонадизм. При первичном (ги пер гона дотропном) гипогонадизме показано назначение андрогенных препаратов. Андрогены способны подавлять секрецию гонадотропных гормонов и восстанавливать сперматогенную функцию, воздействуя на заключительную фазу сперматомейоза. Таким свойством обладают тестостерона пропионат, метилтестостерон, андриол, провирон и др. Тестостерона пропионат вводят по 25—30 мг 2—3 раза в неделю внутримышечно. При сохраненной андрогенной резервной функции яичек курс лечения не должен превышать 2 1/2 мес, после чего следует сделать 2—3-месячный перерыв, во время которого проводить лечение препаратами, действующими по типу ЛГ. К ним относятся хорионический гонадотропин, или хориогонин, который вводят внутримышечно по 500—1500 ЕД 2—3 раза в неделю в течение 4—6 нед. Таким образом стимулируют функцию гландулоцитов яичка, что приводит к выработке собственного тестостерона.

Небольшие дозы андрогенов оказывают стимулирующее действие на придаточные половые железы, на генеративный эпителий и на организм в целом, даже в том случае, когда не наблюдается выраженных гормональных нарушений в системе гипофиз — яички. Для достижения подобного эффекта рекомендуется назначить таблетки метилтестостерона сублингвально по 5—10 мг ежедневно в течение 2—2 1/2 мес. Хороший эффект (улучшение сперматограммы по всем параметрам) мы получили при назначении андриола фирмы «Органон». Препарат применяют перорально по 40 мл 3 раза в сутки, в течение месяца. Положительный результат лечения объясняется тем, что андриол утилизируется лимфатической системой кишечника, минуя печень, в которой может разрушаться.

Улучшение подвижности сперматозоидов установлено нами при применении провирона фирмы «Шеринг». Отмечалось увеличение скорости и количества подвижных сперматозоидов у больных, принимавших препарат месячными курсами по 25 мг 3 раза в сутки. Мужчинам с пониженным питанием можно назначать анаболические гормоны (андрогены надпочечникового происхождения): метандростенолон (неробол) в таблетках по 5 мг 1—2 раза в день перед едой, курс лечения 4—6 нед с перерывами 1—2 мес; нероболил вводят в виде масляного раствора внутримышечно 1 раз в 7—10 дней по 25—50 мг, куре лечения 1 1/2 мес, ретаболил, дающий сильный и длительный анаболический эффект, вводят внутримышечно по 25—30 мг 1 раз в 2—3 нед, так же действуют феноболин и силаболин.

Для заместительной терапии чаще применяют препараты пролонгированного действия, содержащие эфиры тестостерона: тестенат (тестовирон, тестостерон-депо, сустанон-250, омнадрен-250). Масляный раствор тестената вводят внутримышечно по 200 мг каждые 3—4 нед, курс лечения 2—4 мес. Следует помнить о том, что большие дозы тестостерона могут приводить к угнетению сперматогенеза (вплоть до развития азооспермии) за счет торможения выработки гонадотропинов передней долей гипофиза.

Вслед за отменой препарата через 2—3 мес наблюдается обратный эффект, происходит растормаживание передней доли гипофиза, восстановление сперматогенеза с увеличением количества и улучшения подвижности сперматозоидов. При отсутствии резервной функции яичек проводят постоянную заместительную терапию указанными андрогенами. При лечении препаратами тестостерона следует проводить мероприятия по улучшению метаболической и антитоксической функции печени, так как именно в печени происходит распад тестостерона до 17-КС. При высоком содержании лютеотропного гормона (ЛТГ) — гиперпролактинемии — назначают ингибиторы секреции пролактина: бромокриптин, парлодел. Они обладают дофаминергическим свойством, подавляют секрецию пролактина. Применют в дозе 2,5 мг 1 или 2 раза в день месячными циклами с перерывами в 5—10 дней на протяжени 2—3 мес. При лечении отмечаются увеличение концентрации ФСГ, ЛГ и тестостерона, повышение либидо, потенции, исчезновение гинекомастии, нормализация сперматограммы.

Вторичный гипогонадизм. Лечение вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма заключается в применении гонадотропинов, гонадолиберина или препаратов, стимулирующих их выделение.

При дефиците ГСИК (ЛГ) уменьшается его стимулирующее влияние на гландулоциты яичка, что приводит к снижению выработки тестостерона, с последующим торможением сперматомейоза и замедлением созревания сперматозоидов в придатке яичка. В этом случае показано применение хорионичеекого гонадотропина и его аналогов (хориогонина, прегнила, профази, гонабиона и др.), которые близки по своему биологическому действию к ЛГ. Препараты вводят внутримышечно по 500—1500 ЕД от 1 до 3 раза в неделю в течение 6—8 нед. Хорионический гонадотропин повышает также продукцию эстрогенов значительно больше, чем тестостерона, что может приводить при длительном применении к дегенерации сперматогенного эпителия.

Поэтому введение его можно сочетать с введением андрогенов надпочечникового происхождения, обладающих анаболическим свойством, или чередовать с назначением препаратов, содержащих тестостерон. При отсутствии резервной андрогенной функции яичек лечение хорионическим гонадотропином не имеет смысла. В таком случае следует проводить заместительную терапию тестостероном и другими андрогенами.

При дефиците ФСГ применяют менопаузальный гонадотропин, фолистиман, антрогон. Они содержат преимущественно ФСГ, активирующий сперматогенез. Воздействуя на митотическую стадию сперматогенеза, ФСГ способствует увеличению количества семенных клеток и стимулирует их деление до сперматоцитов. Применяется менопаузальный гонадотропин, фолистиман и антрагон по 75—150 ЕД внутримышечно 1—3 раза в неделю на протяжении 6—8 нед. Можно сочетать, назначение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гонадотропинов.

При недостаточной резервной функции гландулоцитов эффективность лечения повышается при комбинации фолликулостимулирующего гонадотропина с препаратами тестостерона. Возможно одновременное применение препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ. Хумегон и пергонал фирмы «Органон» содержат в своем составе и фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, что повышает эффективность стимуляции яичек. Следует ответить, что длительное применение гонадотропинов вызывает образование специфических антител, нейтрализующих их действие. Поэтому лечебные курсы не должны быть длительными и могут повторяться лишь после 6—8—недельного перерыва, до 4 раз в год.

При гипофизарной недостаточости показано также введение префизона (экстракта передней доли гипофиза), который содержит все гипофизарные гормоны, в том числе ФСГ и ЛГ. Префизон вводят внутримышечно или подкожно (25 ЕД) ежедневно или через день, на курс лечения 10—20 или 30 инъекций. Кроме гонадотропного эффекта, префизон оказывает тонизирующее действие на функцию других эндокринных желез. Для стимуляции системы гипофиз — яички назначают гонадотропин-рилизинг-гормон (криптокур, релефакт-рилизинг-гормон). Доза криптокура 2—2,5 мкг каждые 2—3 ч, курс 2 1/2—3 мес. Увеличивается уровень ЛГ и, соответственно, тестостерона.

Препаратами, стимулирующими функцию гипоталамо-гипофизарной системы, являются прогестины (кломифен, кломифен-цитрат, кломид, гравосан, клостильбегит и др.). Являясь антиэстрогенами, они препятствуют нормальному функционированию отрицательной обратной связи, реализующей влияние половых гормонов на гипофиз и гипоталамус. Прогестины усиливают секрецию собственных гонадотропных гормонов за счет стимуляции соответствующих гипоталамических центров.

Это приводит к активации сустентоцитов и гландулоцитов, к повышению уровня тестостерона, эстрогенов в крови, к нормализации дозревания, отторжения сперматозоидов в семенных канальцах и увеличению их количества в эякуляте. Прогестины назначают per os ежедневно, однократно по 25 мг циклами по 25—30 дней с интервалом в 7— 10 дней. При отсутствии улучшения после двух циклов дозу повышают до 50 мг. Из побочных эффектов лечения большими дозами могут иметь место гинекомастия, нарушение зрения, тошнота, проходящие при отмене препарата.

К антиэстрогенам относятся также тамоксифен, нолвадекс, зитозониум, они стимулируют гонадотропную функцию гипофиза путем вытеснения эстрогенов с их рецепторных зон. Тамоксифен применяется при нормо- и гилогонадотропной олигозооспермии по 10 мг 2 раза в день месячными циклами с перерывами в 7—10 дней. В отдельных случаях, если отмечается значительное улучшение спермограмм, длительность лечения может достигать 6 мес. Отмечается повышение концентрации ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови и, как следствие, значительное повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте.

Витамин А широко используется как антиэстроген, витамин Е — как синергист андрогенов. Витамины группы В способствуют дезактивации эстрогенов. А.Н.Демченко рекомендует проводить для стимуляции эндогенных гонадотропинов следующую терапию:
1) АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) по 1 мл внутримышечно через день;
2) витамин В6 5% по 1 мл внутримышечно через день по 20 инъекций;
3) метиландростендиол 0,025 г; глутаминовая кислота 0,025 г; теофиллин 0,1 г вместе перед завтраком и перед обедом в течение 40 дней.

Для стимуляции эндогенных андрогенов рекомендуется;
1) аевит 1 мл внутримышечно через день;
2) витамин В1 6% по 1 мл внутримышечно через день, до 20 инъекций;
3) метиландростендиол 0,026 г; цинка сульфат 0,005 г; кальция глицерофосфат 0,3 г вместе перед завтраком и обедом в течение 40 дней.

Для усиления реализации эндогенных андрогенов на периферии назначают 50% раствор витамина Е (0,2 г— 1 капсула); галидор 0,1 г (блокирует ночные пики пролактина); метиландростендиол 0,025 г вместе на ночь, в течение 2 мес.
В.В.Михайличенко и соавт. (1992) применяли коферменты реакций биологического окисления при лечении инфертильности, обусловленой хроническим венозным застоем в мочеполовом венозном сплетении. Для создания высокой концентрации в половых органах часть препаратов вводили эндолимфатически. На внутренней поверхности бедра подкожно вводят лидазу в дозе 32 ЕД, растворенную в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 5—7 мин в это же место вводят 1 мл 2,5% раствора никотинамида и 2 мл 0,25% раствора цитохрома «С». Процедуру проводят 1 раз в сутки. Рибофлавин (0,002 мг) и токоферола ацетат (0,05 мг) назначали перорально 3 раза в день. Курс лечения 30 дней. Количество сперматозоидов возрастало в среднем на 80%, подвижность их увеличивалась в 2— 3 раза.

Вторичное дискорреляционное бесплодие, которое развивается вследствие нарушения функции желез внутренней секреции, следует лечить при постоянном наблюдении эндокринолога. При гипо- или гиперактивности коры надпочечников, щитовидной, шишковидной и других желез внутренней секреции необходима прежде всего корригирующая терапия, направленная на нормализацию их функции. Оперативное лечение секреторного бесплодия должно иметь место при сопутствующих водянке, грыже, варикоцеле.

Лечение экскреторного бесплодия. Терапия экскреторного бесплодия включает мероприятия, направленные на лечение заболеваний, а также их осложнений, которые обусловили развитие стерильности. Такие пороки развития, как эписпадия и гипоспадия, устраняют оперативным путем. При нежелании пациента оперироваться возможна искусственная инсеминация — введение его же эякулята в половые пути жены.

На первом этапе лечения экскреторного бесплодия, развившегося на фоне хронических воспалительных заболеваний мужских половых органов (уретрита, везикулита, простатита, эпидидимита и др.), необходимо включать, длительную этиотропную терапию, характер которой зависит от вида выделенного микроорганизма. При этом следует учитывать что большинство антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов и пр. обладают гонадотоксическим свойством.

Поэтому их следует применять с препаратами, предупреждающими отрицательное влияние на яички и функцию печени (метионин, цистеин, липокаин в комплексе с витаминами группы В, С, РР, а также А и Е, эссенциале). Важно отдавать предпочтение антибактериальным средствам, обладающим хорошей проникающей способностью к месту воспаления в придаточных половых железах (тетрациклин, эритромицин, олеандомицин, триметоприм и др.). Для создания оптимальной концентрации целесообразно применять высокие дозы препаратов, но короткими курсами или вводить антибиотики эндолимфатически по методике А.В.Печерского, В.В.Михайличенко, О.Л.Тиктинского и В.М.Александрова (патент на изобретение № 2063.162).

Сущность способа заключается в том, что антибиотик вводят подкожно в область проекции наружного отверстия пахового канала после предварительного введения 64 ЕД лидазы. По сравнению с внутримышечным введением концентрация препарата в яичке и его придатке, в предстательной железе повышается почти в 6 раз. Некоторые красители, например, метиленовый синий, воздействуя на эписомы бактериальной клетки, лишают ее устойчивости к антибиотику. Поэтому до приема антибиотиков ежеднево однократно пациенту дают 0,1 г метиленового синего, растворенного в 30 мл воды.

Оперативное лечение обструктивной аспермии. При двусторонней обтурации семявыносящих протоков или придатков яичек рекомендуется оперативное лечение. Клиническими и экспериментальными наблюдениями доказано сохранение сперматогенеза в яичках в течение длительного времени после нарушения проходимости семявыносящих путей. Сохранность сперматогенеза (до образования сперматозоидов), подтвержденная биопсией яичка, является основным показанием к оперативному лечению при обструктивной аспермии.

Все способы хирургического восстановления проходимости семявыносящего протока в зависимости От места наложения анастомоза делятся на 3 основных группы (рис. 154): 1) анастомоз на протяжении семявыносящего протока (вазовазонастомоз); 2) анастомоз семявыносящего протока с придатком яичка (вазоэпидидимоанастомоз); 3) анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка (вазотестикулоанастомоз). Операция наложения вазо-вазоанастомоза заключается в ревизии семявыносящего протока в резекции места обтурации и соединения концов семявыносящего протока с временным эндопротезом и без него.

В качестве эндопротеза чаще применяется нейлоновый интубатор (рыболовная леска соответствующего размера). Один конец интубатора вводят в проксимальный конец протока, другой — в просвет дистального отрезка семявыносящего протока и, проколов его стенку, выводят наружу через рану мошонки. Края сближают клеем без наложения швов; швами, проходящими через адвентициальную оболочку; шовно-клеевым методом. Эндопротез удаляют через 7—10 дней после операции.

В основу хирургического лечения обструктивной аспермии нами положена методика эпидидимовазоанастомоза, при которой конец семявыносящего протока вшивают в бок придатка (см. рис. 154). Во время этой операции, которая проводится с использованием оптических систем, осуществляют ревизию придатка яичка, проверяют проходимость семявыносящего протока, решают вопос о способе оперативного пособия производят пластику семявыносящих путей.

Операция включает 3 этапа.

1- й этап. Разрезом по переднебоковой поверхности мошонки обнажают яичко вместе с придатком и выводят в рану. Выделяют место перехода придатка в семявыносящий проток. Производят визуальную и пальпаторную ревизию придатка и семявыносящего протока. При этом нередко обнаруживаются рубцовые изменения в области головки, тела и хвоста придатка и места перехода в семявыносящий проток. При осмотре часто определяется растянутая, переполненная секретом головка или весь придаток яичка, или сперматогранулемы в различных отделах придатка.

Прежде всего выясняют наличие проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении. Для этого на операционном столе можно произвести деферентографию с введением в семявыносящий проток 2—3 мл водорастворимого контрастирующего вещества (трийотраст, уротраст, верографин и др.). Для установления проходимости в семявыносящий проток по игле в направлении к уретре можно ввести красящее вещество (метиленовый синий, индигокармин и др.). Появление его из уретры указывает на отсутствие облитерации семявыносящих путей. В противом случае приходится катетеризовать мочевой пузырь. Проходимость в таком случае устанавливают по появлению красителя в моче. Проходимость семявыносящего протока можно проверить и проведением интубатора в его просвет. Однако этот метод менее надежен; так как не дает полного представления о наличии или отсутствии обтурации семявыбрасывающего протока.

2- й этап. После установления хорошей проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении решают вопрос о выборе вида анастомоза. При этом необходимо руководствоваться следующими соображениями: чем больший участок функционирующего придатка сохраняется при создании анастомоза, тем больше шансов на восстановление плодовитости. На предполагаемом интактном участке хвоста придатка яичка производят разрез лезвием безопасной бритвы на протяжении 0,6—0,8 см. Выделившийся и разреза секрет наносят на предметное стекло и тотчас же исследуют под микроскопом. Если в мазках сперматозоиды не обнаруживаются, то производят такой же разрез в области тела придатка. При отрицательном результате исследуют секрет из разреза на головке придатка. При обнаружении сперматозоидов в любом отделе придатка приступают к 3-му этапу.

3-й этап. Эпидидимовазоанастомоз производят при обнаружении сперматозоидов в любом отделе придатка яичка. В случае тотальной облитерации придатка можно наложить тестикуловазоанастомоз. Малоэффективный в отношении оплодотворяющей способности, он может способствовать восстановлению дренажной функции яичка, уменьшая аутоиммунные процессы. Таким образом, операция наложения тестикуловазоанастомоза может благоприятно повлиять на результаты пластической операции с контралатеральной стороны в будущем.

При непроходимости семявыносящего протока в мошоночном отделе накладывают вазо-вазоанастомоз с резекцией облитерированного участка.

Эпидидимовазоанастомоз. Семявыносящий проток отсекают у хвоста придатка в косопоперечном направлении. Уровень пересечения протока зависит от обнаруженных в нем изменений. На проксимальный участок пересеченного протока накладывают кетгутовую лигатуру, и культю обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. В дистальный конец семявыносящего протока проводят интубатор (леску с оплавленным концом) по направлению к уретре на 10—15 см; что позволяет дополнительно убедиться в его хорошей проходимости.

Косо срезанный дистальный конец протока рассекают на интубаторе на протяжении 0,8—1 см. Расправленный конец семявыносящего протока подводят к разрезу на придатке, где обнаружены сперматозоиды. Свободный конец интубатора надевают на иглу, через разрез в придатке и далее через ткань его выводят на поверхность придатка проксимальнее будущего анастомоза, а затем через ткани на кожу мошонки. Чтобы не повредить паренхиму придатка яичка, при проведении через будущий анастомоз интубатора мы пользуемся следующим способом. Проксимальнее разреза на придатке вкалываем инъекционную иглу подходящего размера и выводим конец ее в разрез на придатке. Через просвет иглы свободный конец лески проводим на поверхность придатка, после чего иглу удаляем, а леску с помощью хирургической иглы выводим на кожу мошонки. Атравматической иглой накладываем 4—6 швов.

Швы захватывают все слои семявыносящего протока и оболочку придатка яичка, узлы швов располагаются снаружи. В последние годы применяется непосредственное сшивание рассеченного канальца придатка и семявыносящего протока с использованием операционного микроскопа. Двумя швами дистальнее образовавшегося анастомоза семявыносящий проток поверхностно подшивают к окружающим тканям, что препятствует перекручиванию и натяжению анастомоза. Яичко затем осторожно погружают в мошонку. Рану послойно зашивают. Интубатор удаляют через 7—10 дней.

Вазотестикулоанастомоз накладывают при тотальном поражении придатка яичка (рис. 154, в). После, отделения головки от придатка яичка надрезают белочную оболочку в области средостения яичка. В разрез белочной оболочки в виде заплаты вшивают подготовленную указанным выше способом культю семявыносящего протока. До наложения анастомоза интубатор выводят через разрез в яичке, белочную оболочку и далее на кожу мошонки.

Некоторые авторы отдают предпочтение эпидидмовазоанастомозу по типу «бок в бок» (рис. 154, б).

Семявыносящий проток без пересечения подводят к придатку в месте предполагаемого анастомозирования. После рассечения стенок семявыносящего протока и придатка между ними формируют анастомоз на интубаторе, который выводят через придаток и кожу мошонки наружу. Однако при таком варианте исключается значительная часть функционального семявыносящего протока. Интубатор удаляют на 7—10-й день после операции.

Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде должны получать лечение лидазой по 64 ЕД подкожно ежедневно, 15—20 инъекций на курс, или другими биогенными стимуляторами, препятствующими образованию грубой рубцовой ткани. Проводят витаминотерапию и гормонокорригирующую терапию с учетом выявленных нарушений.
Первый контроль эякулята проводят через 3 мес, в дальнейшем — через 6—12 мес. Устранение аспермии, по нашим данным, достигается у 37,7% больных при проведении оперативного вмешательства с одной стороны и у 47% — при двустороннем оперативном лечении. Однако у большинства больных после пластики семявыносящих протоков сохраняется спермагглютинация, а в части наблюдений — значительная олигозооспермия, которые трудно поддаются лечению. Этим, очевидно, объясняется низкий процент наступления беременностей— у 39% женщин, мужьям которых была восстановлена проходимость семявыносящих путей [Михайличенко В.В., 1987; Тиктинский О.Л. и др., 1987].

Лечение иммунного бесплодия. Хроническое течение воспалительного процесса в уретре, придаточных половых железах может быть обусловлено сенсибилизацией организма к возбудителю, явлениями аутоагрессии вследствие образования антител к пораженным органам (предстательной железе, семенным пузырькам, придаткам) и сперматозоидам. Может выявляться снижение глюкокортикоидной функции при экскреторно-воспалительном бесплодии, которое коррелирует со степенью падения обшей иммунологической реактивности. При нарушении гематоорхического барьера любого генеза у мужчин возможно, также появление аутоиммунного бесплодия.

Иммунные процессы могут возникать и у женщин на попадание в ее половые пути малофертильной спермы. Диагноз устанавливается лишь при обнаружении в крови супругов агглютинирующих и цитотоксических антител по отношению к сперматозоидам. В таком случае следует рекомендовать супругам проводить половой акт с презервативом (для уменьшения антиген о образования в организме жены), не следует предохраняться лишь в период предполагаемой овуляции. Одновременно возможно проведение иммуносупрессивной терапии. В качестве десенсибилизирующей терапии применяют супрастин, димедрол, диазолин, тавегил, кальция хлорид, кальция глюконат, ацетилсалициловую кислоту. Препараты назначают для приема в первой половине менструального цикла жене или мужу (в зависимости от выявленных нарушений).

Для достижения иммуносупрессивного, десенсибилизирующего противовоспалительного и антиаллергического эффекта в случае выраженной аутоиммунизации применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, бетаметазон и др.). Возможно местное (в виде свечей, электро- и фонофорез) и пероральное применение. Назначают небольшие дозы и непродолжительные повторные курсы лечения в первой половине менструального цикла под наблюдением эндокринолога или иммунолога. Преднизолон рекомендуют принимать по 5 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней. Такая терапия способствует снижению титра агглютинирующих антител. Для проведения целенаправленной иммунной терапии важно оценить состояние гуморальных и центральных звеньев иммунитета (фагоцитарная активность, содержание иммуноглобулинов, состояние Т- и В-системы).

Выбор лекарственных, средств, воздействующих на иммунные реакции, должен проводиться с учетом состояния иммунитета в целом. Иммуностимулирующую терапию назначают при хроническом воспалительном процессе и при длительной антибактериальной терапии, подавляющей иммунную реактивность организма. Пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат и др. повышают защитные силы организма путем активации лейкопоэза, фагоцитарных реакций и стимуляции регенеративных процессов. Биогенные стимуляторы повышают естественную резистентность организма, мобилизуя клеточные и гуморальные механизмы антимикробной защиты, способствуют восстановлению иммунологического гомеостаза.

Иммуномодулирующими средствами, повышающими функциональную активность и нормализующими количество иммунокомпетентных клеток с усилением фаголимфоцитарной реакции, являются левамизол (декарис), тималин, Т-активин, В-активин. Декарис назначают per os по 150 мг однократно в течение 3 дней, через 4 дня лечение повторяют. Тималин назначают по 10 мг ежедневно внутривенно в Течение 10 дней. Препараты улучшают эффект лечения при аутоиммунных процессах в организме. К специфическим иммуностимуляторам относятся различные виды вакцины, в том числе аутовакцины, специфические у-глобулины.

Методом выбора при иммунном бесплодии является искусственная инсеминация — введение в канал шейки матки или в полость матки жены свежеполученной спермы мужа.

При относительном бесплодии рекомендуется проводить общие организационные и лечебные мероприятия, заключающиеся в соблюдении режима труда, отдыха, рационального питания, режима половой жизни; витаминотерапию; искусственную инсеминацию спермой мужа.

Лечение сочетанного бесплодия начинается с терапии воспалительных заболеваний уретры и придаточных половых желез или восстановления проходимости семявыносящих путей, т.е. устраняются экскреторные компоненты бесплодия. Затем приступают к ликвидации секреторных факторов бесплодия, заключающейся в проведении рациональной гормональной терапии с учетом выявленных нарушений. При этом применяют те же принципы лечения, что и при изолированных формах бесплодия.

Всегда следует помнить о том, что при лечении бесплодия нельзя пользоваться какими-то определенными схемами. В каждом конкретном случае следует использовать комплекс разнообразных средств применительно к данному конкретному больному с учетом этиологических, патологических и индивидуальных особенностей.

Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой сферы, в лечении и предупреждении заболеваний, отрицательно влияющих на генеративную и копулятивную функцию.

В этом плане должны тщательно проводиться антенатальная охрана плода, диспансеризация и последующее плановое лечение новорожденных с аномалиями развития половых органов (гипоспадия, эписпадия, крипторхизм и др.), предупреждение инфекционных заболеваний у детей.

В период полового созревания важное значение приобретают гормональное лечение гипогонадных состояний и других эндокринных нарушений, правильное и своевременное оперативное лечение таких заболеваний, как грыжа, варикоцеле, водянка.

В зрелом возрасте особое внимание следует придавать осмотрам и диспансерному наблюдению мужчин с вредными условиями труда, терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, профилактике всех видов травматизма.
Санитарно-просветительная работа должна быть направлена на соблюдение режима труда и питания, половой жизни, на профилактику венерических болезней, предотвращение бесконтрольного применения лекарственных средств, злоупотреблений никотином и алкоголем.

Следует надеяться, что дальнейшие цитогенетические, радио-, иммунологические и биохимические исследования при бесплодии, внедрение микрохирургической техники, появление новых препаратов, организация отделений искусственной инсеминации помогут решить существующие проблемы в диагностике, лечении и профилактике бесплодного брака.

источник

Бесплодие в супружеской паре может быть преодолено тремя путями:
• улучшение фертильности супругов до возникновения естественного зачатия
• применение программ вспомогательной репродукции — внутриматочное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)
• усыновление или удочерение

Как правило, пациенты предпочитают лечение с целью улучшения фертильности до возможности естественного зачатия и это реальность с которой необходимо считаться. Точка зрения западных репродуктологов к лечению мужского бесплодия ярко сформулирована Э. Нишлагом и Г.М. Бере 2005 год.

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм и синдром Каллманна

Гонадотропин-гилизинг гормон, гонадотропные гормоны.

Гиперпролактинемия и пролактинома

Хронические терапевтические заболевания (ХПН, сахарный диабет)

Лечение основного заболевания.

Токсическое действие лекарственных средств наркотиков, факторов окружающей среды

Вазоэпидидимоанастомоз. вазовазоанастомоз, ТУР

Задержка полового развития

Гонадотропин-рилизинг гормон, гонадотропные гормоны, препараты тестостерона

Экзогенные факторы (облучение, наркотики, яды)

Полный Сертоли-клеточный синдром

Хирургическое лечение/ консультирование

Тяжелые нарушения фертильности

Искусственное оплодотворение (ВМИ, ЭКО, ИКСИ, TESE)

В нашей стране Министерство здравоохранения Российской федерации выпустило
информационное письмо от 11 апреля 2003 года N 2510/3797-03-32 » Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции » предназначенное для врачей акушеров- гинекологов и специалистов, работающих в области андрологии. Ниже раздел письма, относящийся к лечению мужского бесплодия.
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патоспермию, крайне ограничены, что является актуальной темой клинической андрологии.

Консервативная терапия нарушений фертильности мужчин основана на применении следующих препаратов:

1. Андрогены:
А. Пероральные: местеролон (провирон), тестостерона ундеканоат (андриол, тестокапс).
Б. Парентеральные: тетостерона пропионат (тестовирон), тестостерона энантат
(тестостерон — депо), тестэнат (сустанон-250), тестостерона ундеканоат.
В. Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель. Транскротальные: тестодерм.
Д. Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины: человеческий менопаузный гонадотропин (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), человеческий хорионический гонадотопин (профази, прегнил, хорагон).
4. Рилизинг — гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел), норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы: пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства коррекции половой функции: йохимбе — гидрохлорид, Суперйохимбе-плюс, силденафила цитрат (виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.

Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка.
При серьезных нарушениях сперматогенеза, не позволяющих рассчитывать на успех в лечении, используются вспомогательные репродуктивные технологии, к которым относятся: ИОСМ, ИОСД и ИКСИ.

Ниже будут рассмотрены принципы лечения и терапия основных форм мужского фактора бесплодия. И, назначая лечение по поводу патоспермии, необходимо помнить, что улучшение параметров эякулята – это только один из путей достижения беременности. Не стоит этот путь превращать в самоцель. Мы наблюдали большое количество мужчин, которые годами получают терапию по улучшению качества эякулята. В конце концов при отсутствии эффекта возникает апатия, депрессия, и супружеские пары разводятся.

В лечебно-диагностическом центре «Здоровье 365», при назначении лечения по поводу мужского фактора бесплодия строго соблюдаются следующие принципы, сформулированные на основании собственного многолетнего опыта и анализа опыта многоуважаемых коллег:

1. При лечении мужского фактора бесплодия этиотропная терапия является основополагающей. Выявлению причин и лечению причин патоспермии необходимо отдавать предпочтение перед любым другим способом лечения.

2. Назначение лечения по поводу идиопатического бесплодия, эмпирическое лечение патоспермии в настоящее время уходит в прошлое, т.к следует признать, что не существует препаратов, использование которых значительно повышает вероятность беременности при данной форме бесплодия. Бессмысленно проводить лечение идиопатической патоспермии при наличии следующих исходных данных:
• олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов менее 5,0 млн/мл
• астенозооспермия с количеством сперматозоидов категории «А» + «В» менее 20%
• тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозоидов менее 10%
• тотальная некрозооспермия
• цифры фолликулостимулирующего гормона, превышающие лабораторные нормы.

3. Любое лечение патоспермии не должно продолжаться более 1 года (при условии
полноценности проведенного обследования и адекватности проводимого лечения). Вероятность беременности после 1 года лечения половых партнеров по поводу бесплодия крайне низкая. В этом случае следует свернуть все лечебные программы и приступить к вспомогательным методам репродукции.

Лечение патоспермии должно включать три этапа :

I этап — общие организационные мероприятия.
II этап – этиотропный курс лечения
III этап – реабилитационный, стимуляция сперматогенеза (по показаниям).

Лечение мужского фактора бесплодия должно начинаться с общих организационных мероприятий, направленных на создание условий максимального благоприятствования реабилитации репродуктивной функции:
— ликвидация бытовых и профессиональных вредностей
— прекращение приема препаратов угнетающих функцию яичек
— лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром
— формирование позитивной эмоциональной доминанты
— организация рационального питания
— улучшение охлаждения мошонки
— рациональный режим половой жизни
Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза и без какого-либо лечения.

1. Ликвидация бытовых и профессиональных вредностей.

Мы глубоко убеждены в том, что любое активное химическое вещество при длительном контакте с человеческим организмом оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию. На время лечения бесплодия контакт с любыми производственными химически активными соединениями должен быть исключен.
Угнетающее влияние марихуаны, кокаина и опиатов на сперматогенез проявляется в виде торможения секреции лютеинизирующего гормона и тестостерона через активацию центральных опиатергических механизмов.
Судя по «времени до беременности» курение у мужчин не приводит к снижению фертильности, однако доказана связь курения с нарушениями ДНК сперматозоидов. Данные исследований указывают на положительную связь между курением отцов и частотой злокачественных образований, особенно лейкозов, среди потомства.
Влияние употребления больших доз алкоголя на репродуктивную функцию заключается как в прямом токсическом влиянии на тестикулярную ткань и угнетении сперматогенеза, так и через развивающиеся нарушения функции печени и развитие печеночной недостаточности.
Учеными из Лондонского Королевского колледжа доказана связь между эстрогенами и мужским бесплодием, причем природные эстрогены из окружающей среды гораздо более опасны для мужчин. Особенно много их содержится в пиве, которое мужчины потребляют в огромном количестве, даже не подозревая, что таким образом они иногда лишают себя потомства.

2. Прекращение приема препаратов, оказывающих угнетающее действие на сперматогенез.

Андрогены в дозах, значительно превышающих физиологические

Агонисты и антагонисты гонадотропинрилизинг гормона

Глюкокортикоиды в дозах, значительно превышающих физиологические

Препараты тиреоидных гормонов в дозах, значительно превышающих физиологические

Ингибиторы 5 альфа — редуктазы

Альфа и бета — адреноблокаторы

Особое внимание следует уделить подбору антибактериальных препаратов, если планируется противовоспалительная терапия при патоспермии. Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики — тетрациклин, гентамицин, эритромицин, тетрациклины. Нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов. При назначении антибактериальных препаратов, предпочтение следует оказать фторхинолонам.
Преднизолон, кетоконазол, гидрокортизон, дексаметазон, синестрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.

3. Лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром.
Таким образом, взаимодействие с грамотной терапевтической службой является неотъемлимой частью лечения патоспермии при выявлении значимой сопутствующей патологии.

Клинические и лабораторные проявления

Хроническая печеночная недостаточность

Гинекомастия, уменьшение вторичного оволосения, снижение либидо, эректильная дисфункция и другие симптомы гипогонадизма; снижение уровня тестостерона, повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола; нарушение сперматогенеза

Хроническая почечная недостаточность

Клиника гипогонадизма может быть умеренно выражена; сниженный уровень тестостерона, повышенный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Эректильная дисфункция, нормальное либидо (в большинстве случаев); сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Сниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Типичная клиника гипогонадизма; снижение уровней тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, нормальный сперматогенез

Снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия; повышенный уровень общего тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, сниженный уровень свободного тестостерона

Снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина; часто — повышенный уровень пролактина

Гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина; нарушение сперматогенеза

Гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, сексстероид, связывающий глобулина, повышенный уровень эстрадиола, нормальный или сниженный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Заболевания спинного мозга

Иногда — гинекомастия; нарушение эякуляции, эректильная дисфункция; нормальный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола; олигозооспермия, азооспермия, некроспермия

Гинекомастия, снижение либидо; сниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов; нарушение сперматогенеза

Сниженный уровень тестостерона, повышенный уровень секс стероидсвязывающего глобулина и пролактина; олигоспермия.

При выявлении значимой сопутствующей патологии необходимо, во-первых, оценить перспективы и возможности ее компенсации и, во-вторых, перспективы улучшения фертильности при ее компенсации.

4. Формирование позитивной эмоциональной доминанты

В довоенной Германии были проведены не очень гуманные исследования приговоренных к смертной казни насильников, жертвы которых забеременели. Сильнейший стресс от ожидания наказания привел к тому, что у всех преступников сперматогенез был полностью заблокирован. Этот пример демонстрирует значимость фактора стресса для репродуктивной функцию.

5. Организация рационального питания

В литературе встречается мало работ, доказывающих влияние колебаний диеты на сперматогенез, за исключением резких ее нарушений (например, длительное голодание). Большее значение имеет дефицит отдельных биологически активных веществ в диете. Поэтому принципы рационального питания должны учитываться при планировании лечения бесплодия.
Основоположник русской диетологии М.И.Певзнер писал, что «…лечебное питание должно быть обязательным фоном, на котором применяются другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет и рационального лечения». В пищевой рацион при мужском факторе бесплодия следует включать продукты богатые белками – мясо животных, птицу, морскую рыбу, яйца, творог, красную и черную икру. Обязательно употребление растительного масла особенно оливкового. Пища должна содержать свежие овощи и фрукты (картофель, свекла морковь, тыква абрикосы, яблоки, цитрусовые). Кроме того полезны сухофрукты, изюм, мед. Следует ограничить употребление острых блюд, копченостей.
Авиценна рекомендует регулярно употреблять мужчинам имбирь, перец, гвоздику, кориандр, а также ежедневно съедать не менее одной луковицы в день.
Ниже приводим рецепты нескольких блюд:
Рецепт соуса из книги Галины Шаталовой «Целебное питание» : 1 стакан сушёной морской капусты, 2,5 стакана кипятка, 3 столовые ложки семян кориандра, 1 столовая ложка семян тмина, 5-6 зёрен душистого горошка, 1-2 звёздочки бадьяна, 2-3 бутона гвоздики, 1-2 чайные ложки корня имбиря, 10-12 средних головок репчатого лука, 100-150 г подсолнечного или кукурузного масла.
Сушёную морскую капусту всыпать в литровую банку, залить 2,5 стаканами крутого кипятка и дать набухнуть. Перемолоть все пряности, смешанные вместе, в кофемолке. Пряную муку всыпать в набухшую капусту и хорошо перемешать. Головки лука очистить и нашинковать по возможности мельче. Лук тщательно смешать с капустой, добавить растительное масло и вымесить ложкой, как бы вбивая воздух в соус. На следующий день соус готов к употреблению. Хранить в холодильнике. Употреблять по несколько ложек в день, добавляя к нему по вкусу зелень (петрушку, укроп, сельдерей, листья огуречной травы (бораго), листья свёклы). Можно добавлять и листья крыжовника, подорожника, смородины, мокрицы, одуванчика (но предварительно отмочить в холодной воде, чтобы удалить горечь), сурепки, крапивы.
Рецепт из книги Индры Деви «Йога для Вас» . Способ приготовления следующий: сложить 8 сырых яиц в банку, не разбивая скорлупы (яйца должны быть от кур, содержащихся в естественных условиях), на яйца вылить сок 16-18 средних лимонов, выращенных без химической обработки. Поставить на 5-6 дней в холодильник. Под действием лимонной кислоты скорлупа яиц растворится и превратится в порошок. Осторожно вынуть яйца, не прорвав тонкой плёнки, отделить желтки и положить их обратно в банку.
Взбить содержание банки, добавив по вкусу 50-100 г мёда и 60-80 г коньяка. Хранить в холодильнике. Принимать по 1-й столовой ложке 3 раза в день до еды за 30-60 минут. Перед употреблением взбалтывать.

6. Улучшение охлаждения мошонки

Известно, что нормальный сперматогенез возможен при температуре в мошонке на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. Эффективную регуляцию температурного режима в мошонке осуществляет мышца поднимающая яичко. При холодной погоде – яички подтянуты к телу, в жарких условиях – максимально отвисают. Нарушение температурного режима и снижение потенциала фертильности возникает при повышении температуры окружающей среды, что возможно при частом посещении саун и парилен. Известен японский способ контрацепции, когда перед соитием гейша помещала мошонку мужчины в специальную емкость с горячей водой. Кроме того нарушение температурного режима в мошонке возникает при отсутствии возможности естественной терморегуляции мошонки, что происходит при ношении узких трусов, джинсов, при длительном нахождении в сидячем положении.

7. Рациональный режим сексуальной жизни

В старых руководствах по лечению бесплодия указывалось, что часты половые контакты ухудшают оплодотворяющую способность эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм спермиев. Редкие половые контакты увеличивают количество сперматозоидов, но способствуют их старению, что также ухудшает оплодотворяющую способность эякулята. Поэтому оптимальным считался режим половой жизни с 3-5 дневным воздержанием.
В настоящее время установлено, что для тех мужчин с низкой концентрацией сперматозоидов в сперме, однодневное воздержание может быть рекомендовано как способ увеличения количества сперматозоидов в одном миллилитре эякулята, а более длительный отказ от секса наоборот, ухудшает характеристики спермы.
«Уже на второй день воздержания в сперме пациентов, страдающих бесплодием, начинаются процессы деградации», — заявил доктор Элиаху Левитас из университетского медицинского центра города Беер-Шева, Израиль. Как установили в ходе исследований Левитас и его коллеги, изучение 9489 образцов спермы от 6008 мужчин показало, что пик концентрации сперматозоидов возникает через один день воздержания, максимум — два дня. В дальнейшем же характеристики спермы только ухудшаются.
Это не относится к мужчинам с нормальными показателями спермограммы, у которых достаточные для оплодотворения кондиции эякулята сохраняются и после недельного воздержания. Для таких пациентов максимально допустимый с точки зрения фертильности перерыв в половой жизни, по данным израильских ученых, составляет 10 дней.

Лечение некоторых форм претестикулярного бесплодия

Лечение бесплодия у пациентов гипогонадотропным гипогонадизмом.

Лечение бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом начинается с отмены андрогенных препаратов, если перед этим проводилась заместительная гормональная терапия.
Для лечения бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом хорионический гонадотропин обычно назначается внутримышечно в дозе 1500-2000 Ед 3 раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови определяется на 6-8-й неделе через 60-72 часа после последней его инъекции. Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма каждый месяц), который должен восстановиться через 6-9 месяцев лечения.
В том случае, если через 6-8 месяцев лечения хорионическим гонадотропином уровень тестостерона и сперматогенез не нормализуются, рекомендуется добавить к хорионическому гонадотропину менопаузальный гонадотропин, начиная с введения 1/2-1 ампулы, которая содержит по 75 Ед лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Через 3-4 месяца такого комбинированного лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации.
Если такого не происходит, следует дозу менопаузального гонадотропина увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1,5-2 года.
В случае развития гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в постпубертатном периоде сперматогенез восстанавливается, как правило, после лечения хорионическим гонадотропином и не требуется введения менопаузального гонадотропина.
У мужчин в постпубертатном периоде с гипоталамической формой гипогонадотропного гипогонадизма при положительной пробе с клостильбегидом возможно использование антиэстрогенных препаратов кломифена и тамоксифена. Кломифен эффективен в лечении бесплодия в дозе 25 мг/сут и назначается на период 3-6 месяцев.

Лечение бесплодия у пациентов с гиперпролактинемией.

Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы — уменьшить массу опухоли.
При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией. К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3–4 дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5–7,5 мг/сут. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним из его побочных действий является ортостатическая гипотензия.
Терапевтическая доза каберголина соответствует в среднем 0,5–1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 месяца, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.

Лечение некоторых форм тестикулярного бесплодия.

Необходимо еще раз отметить, что при высоких цифрах фолликулостимулирующего гормона улучшение показателей спермограммы невозможно.

Лечение тестикулярного бесплодия у пациентов с варикоцеле.

В сообщении Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine были опубликованы новые рекомендации по ведению пациентов с варикоцеле. Эти рекомендации являются пересмотром их старой версии, опубликованной в 2001 году.
Комитет определил варикоцеле как патологическую дилатацию мошоночных вен, которая имеет место у 50% здоровых мужчин и приблизительно у 40% мужчин с бесплодием.
Комитет дал рекомендации по этой патологии, которые выглядят следующим образом:
1. Подросткам, у которых имеется варикоцеле и уменьшение расположенного на той же стороне яичка, которое подтверждено объективно, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле. Подросткам, у которых имеется варикоцеле, но имеют место нормальные размеры яичка, нужно предложить наблюдение, а именно мониторинг с ежегодным измерением размеров яичек и/или анализом спермы.
2. Молодым людям, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермограммы, прелагается проводить наблюдение каждый год в течение двух лет.
3. Взрослые мужчины, которые имеют пальпируемое варикоцеле и патологические показатели спермограммы, но которые в настоящее время не планируют зачатие, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле.
4. Обычная оценка бесплодных мужчин с варикоцеле должна включать репродуктивный анамнез, проведенное медикаментозное лечение, физикальный осмотр и минимум 2 спермограммы.
5. Лечение варикоцеле необходимо предложить мужчине из супружеской пары, планирующей беременность в следующих случаях: а) пальпируемое варикоцеле; б) подтвержденное документально бесплодие пары; в) если женщина имеет нормальную фертильность или возможность ее коррекции; г) если мужчина имеет один и более патологических показателей спермограммы или результатов тестов функциональности спермы.
6. Лечение варикоцеле можно рассмотреть как первый этап лечения в тех случаях, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальные показатели спермы и здоровую партнершу. Искусственное оплодотворение можно рассматривать как первый этап лечения, когда такое лечение является одновременно лечением и для женского фактора, независимо от наличия варикоцеле и ухудшения качества спермы.
7. Сохраняющееся после лечения варикоцеле или рецидив варикоцеле могут быть устранены любым из двух методов — наложением хирургической лигатуры или перкутанной эмболизацией вен. После лечения варикоцеле контрольный анализ спермы должен выполняться приблизительно через каждые 3 месяца в течение года или до наступления беременности.
8. Подходы к лечению варикоцеле должны быть определены опытом врача и настоящими рекомендациями Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Есть два подхода к лечению варикоцеле: операция и перкутанная эмболизация. Операция может быть выполнена различными открытыми хирургическими методами, включающими ретроперитонеальный, паховый и подпаховый подход, или лапароскопический подход. Прекутанная эмболизация использует методику чрезкожной эмболизации внутренней яичковой вены. Ни один из методов не имеет доказанного преимущества улучшения фертильности над другими методами лечения варикоцеле.

Лечение тестикулярного бесплодия у пациентов с двухсторонним гидроцеле или двухсторонней паховой грыжей.

Необходимо предложить лечение двухстороннего гидроцеле или паховой грыжи при выявлении патоспермии у мужчины в бесплодной паре. Хирургическое лечение вышеуказанной патологии приводит к улучшению кровообращения в яичках и, как следствие, может улучшить показатели сперматогенеза.

Профилактика бесплодия при вирусных орхитах у взрослых.

Выполнение паратестикулярные инъекций суспензии гидрокортизона (2-3 инъекции) позволяет воздействовать на воспаление яичка, осложнившее течение эпидемического паротита и снизить возможность развития аутоиммунных реакций, которые приводят в дальнейшем к глубоким нарушениям сперматогенеза.
С целью окончательного устранения имеющегося воспаления и предупреждения развития стойких аутоиммунных реакций, обусловливающих в дальнейшем снижение фертильности, целесообразно проведение пероральной терапии преднизолоном по следующей схеме: по 25 мг ежедневно в течение 5 дней; по 20 мг — в течение 4 дней; по 15 мг — в течение 3 дней; по 10 мг в день в течение 2 дней и по 5 мг в день в течение 7 дней.

Лечение некоторых форм посттестикулярного бесплодия.

Лечение экскреторного бесплодия.

Лечение обструкций на уровне придатков яичек.
• Пациентам с врожденной двухсторонней аплазией семявыносящих протоков (сongenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD), синдромом Юнга выполнение операций, направленных на восстановление проходимости семявыносящих путей не показано т.к. опыт их оперативного лечения негативный. Таким пациентам показана операция TESA или MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.
• В случае приобретенной двухсторонней эпидидимальной обструкции возможно выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок, лучше с обеих сторон. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента операции. Состоятельность реканализации составляет 60-87%, вероятность беременности составляет 10-43%.
• В случае двухсторонних множественных кист головок придатков производится иссечение или инцизия кист.

Лечение обструкции на уровне семявыносящего протока.

• Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена ранее выполненной мужской стерилизацией (вазэктомией). Вазовазостомию производят уже 40 лет. Расчетная потребность в этой операции в США составляет 250-300 тысяч в год, в Германии 3-5% от количества выполненных вазэктомий. В среднем результативность этой операции при выполнении ее с помощью микрохирургических технологий составляет 73%, а наступление беременности достигает 47%. Вероятность беременности, стоимость, затраченные усилия и частота осложнений – все эти показатели свидетельствуют о значительных преимуществах этой операции перед методами искусственного оплодотворения.
• Обструкция семявыносящих протоков на уровне пахового канала вследствие перенесенных в детстве двухсторонних грыжесечений или орхопексии чаще всего является необратимой, вследствие развития тяжелых дегенеративных изменений. Таким пациентам показана операция TESA или MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.

Лечение обструкции эякуляторных протоков.

При наличии срединной кисты простаты производят ее трансуретральную резекцию (ТУР). Дополнительным пособием является проведение интраоперационного ТРУЗИ и введение метиленового синего в семявыносящие протоки для визуализации эякуляторных отверстий. После проведения ТУР возможно развитие ретроградной эякуляции, уретропростатического рефлюкса и эпидидимитов.
При наличии крупных кист простаты, эякуляторных протоков, семенных пузырьков показана их пункционная аспирация.
Вне зависимости от вида хирургического вмешательства при обтурационной форме бесплодия, должна производится TESA или MESA для включения полученного материала в процедуру ИКСИ при неудачном результате лечения.

Лечение бесплодия, связанного с воспалительными заболеваниям половых органов и инфекциями передающимися половым путем.

Воспалительные заболевания половых органов (уретрит, простатит, простатовезикулит, фуникулит, эпидидимит) являются наиболее частой причиной мужского фактора бесплодия. По сводным данным Американской Ассоциации Урологов (АUA) заболеваемость хроническим простатитом варьирует от 35 до 98% (Bennet, Richardson 1993) и от 40 до 70% у мужчин репродуктивного возраста (Hellstrom et al. 1997).
В это же время, доказанная распространенность составляет лишь около 11%.
Хронический воспалительный процесс в половых железах приводит:
• к поражению гематотестикулярного барьера и развитию антиспермального иммунитета
• к возникновению патоспермии, которая наблюдается у 75% пациентов, 35 % больных с олигозооспермией и тератозооспермией страдали бактериальным простатитом.
• к различным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, в частности, к нарушению капацитации и акросомальной реакции. Поэтому даже при нормозооспермии, но при наличии признаков воспаления в половых органах мужчину нельзя считать полностью фертильным.
• к нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется рН, снижается активность ферментов, отвечающих за разжижение спермы, уменьшается концентрация фруктозы, лимонной кислоты.
• наличие микроорганизмов и токсинов в секретах добавочных половых желез с последующим попаданием их в сперму, приводит к агглютинации сперматозоидов.
Лечение воспалительных заболеваний и ИППП проводится по существующим стандартам. Наиболее оптимальным является трёхэтапная тактика лечения:
I этап — комплексное противовоспалительное и этиотропное лечение выявленных инфекционных агентов.
II этап – коррекция патоспермии препаратами стимулирующими процессы сперматогенеза.
III этап — санаторно-курортное лечение (озеро Молтаево, Сакки, Трускавец, Паратунка, Железноводск и др.)
Эффективность лечения мужского бесплодия при этом составляет 35-40%.
При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать следующее:
• назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята и/или секрета предстательной железы, устранив применение препаратов гонадотоксического действия (гентамицин, нитрофураны), отдавая предпочтение фторхинолонам
• в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности сперматозоидов
• воздерживаться от назначения УВЧ и ультразвука, предпочтение отдавать лазеро- и магнитотерапии.

Лечение аутоиммунного бесплодия.

При высоком титре антиспермальных антител должно проводиться этапное лечение.
На первом этапе, по возможности, необходимо устранить все возможные причины развития антиспермального иммунитета:
• при наличии инфекций передающихся половым путем назначается противомикробная терапия
• при немикробной воспалительной патологии половых органов, назначается противовоспалительная терапия
• при наличии сосудистых нарушений в тестикулярной ткани (варикоцеле, гидроцеле, грыжа, крипторхизм) проводится соответствующее хирургическое лечение
• ликвидация обструкции семявыносящих путей
После проведенной этиотропной терапии выполняется повторное исследование антиспермальных антител. В большом проценте случаев их уровень заметно уменьшается.

При сохранении высокого титра антиспермальных антител начинается второй этап лечения.
Целью второго этапа лечения является
• блокада процесса образования антиспермальных антител
• активное выведение из сосудистого русла и пораженных гениталий избытка антиспермальных антител и продуктов свободно-радикального окисления.
Для этого применяется кортикостероидная, экстракорпоральные технологии эвакуации антиспермальных антител из кровотока и методы детоксикации, а также сочетание этих методик.

1. Кортикостероидная терапия.

Решение о кортикостероидной терапии должно быть взвешенным, а во время курса лечения необходимо тщательное наблюдение. Осложнения зависят от дозы и длительности лечения. Поэтому если кортикостероидная терапия не дает эффекта, ее надо прекратить.
Основные осложнения кортикостероидной терапии — синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, снижение сопротивляемости инфекциям. У части больных длительный прием высоких доз кортикостероидов повышает риск язвы желудка и желудочного кровотечения.
При отмене кортикостероидов возможны 2 вида осложнений.
1. Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечников.
Это угнетение почти всегда развивается при дробном приеме преднизона в дозе, превышающей 20-30 мг/сут (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, более близких к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии, как правило, не требуется, за исключением периодов острых заболеваний или иных стрессовых ситуаций.
2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря веса) более вероятны после длительной терапии. Лечение: симптоматические меры и малые дозы кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.
Принципы кортикостероидной терапии.
1. Назначение препарата в режиме ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром) при коротком курсе (менее 1 месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям.
2. Ежедневный прием. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение надпочечников (хотя и не предотвращает синдром Кушинга); эффект же такой схемы при большинстве заболеваний тот же, что и дробного приема в течение суток. Поэтому для длительного курса схема с однократным приемом лучше.
3. При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Кортикостероиды длительного действия (например, дексаметазон) назначать по схемам ежедневного утреннего приема или приема через день нецелесообразно, так как отсутствует необходимый для предупреждения побочных эффектов период низкой сывороточной концентрации кортикостероидов.
4. Для перехода с ежедневной схемы на прием через день утреннюю дозу в один день постепенно уменьшают, а во второй соответственно увеличивают. Если же препарат назначен дробными дозами, то постепенно снижают кратность приема, одновременно увеличивая утреннюю дозу — пока вся суточная доза не будет перенесена на утро.
Кортикостероидная терапия при аутоиммунном бесплодии (в МАР-тесте более 40- 50% сперматозоидов покрыты антиспермальными антителами) обычно назначается длительно на 6 — 9 месяцев.
Возможно несколько методик назначения этих препаратов:
— непрерывная методика: по 5 мг преднизолона 1 раз в сутки длительно
— прерывистая методика: преднизолон назначается ежемесячно на 12-14 дней (в лютеиновую фазу): 20 -40 мг 2 раза в день 10 дней, и далее 5 мг в день на 11-14 день менструального цикла женщины.
Максимальный эффект от кортикостероидной терапии возникает на второй месяц лечения. Некоторые авторы отмечают лучший эффект когда исходно антиспермальных антител более 50% в МАР-тесте, а количество лейкоцитов в семенной жидкости более 0,5 10х6/л.

2. Методы эвакуации антиспермальных антител и детоксикации.
Кафедра СПб МАПО предлагает следующие методики:
• Плазмоферез по непрерывной методике с использованием фильтра ПФМ-800, или по дискретной методике с использованием мешка «Гемакон». Общее количество извлекаемой плазмы 50-60% от всего плазменного объема. Количество сеансов экстракорпоральной детоксикации 3-4 на курс лечения.
• Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется для лечения антиспермального иммунитета (патент N2152210 от 10 июля 2000 г.) Курс гипербарической оксигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 минут в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5- 2 атмосферы на барокамере «Ока-МТ». Исследования показали высокую эффективность ГБО у больных с олигозооспермией.
• Криоплазмосорбция

3. Технологии комплексного лечения аутоиммунного бесплодия.
Различные Клиники предлагаю разные методики комплексного лечения. Одной из типичных методик является методика лечения аутоиммунного бесплодия, представленная в материалах Первого Съезда сексологов и андрологов Украины.
Проводилась криоплазмосорбция по методике, разработанной в Клиническом центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, на фоне разработанного комплекса лечебных мероприятий:
• глюкокортикоиды в большой дозе коротким курсом: преднизолон 30 мг 3 раза в день per os — 5-6 суток;
• трентал 2 раза в день внутривенно, капельно, медленно — 5-6 суток;
• антиоксиданты: унитиол в сочетании с аскорбиновой кислотой внутривенно каждые четыре часа в течение 5-6 суток и токоферол внутримышечно — 5-6 суток;
• внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови ежедневно или через день — 5-6 сеансов на курс лечения.
Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение проводилось аппаратом ОВК-03 в режиме II – III.
Количество операций криоплазмосорбции — 3-4 на курс лечения.
Больным, у которых имелись и гормональные нарушения (пониженное содержание тестостерона и повышение уровня эстрадиола), после курса криоплазмосорбции проводили лечение гипербарическим кислородом, в сочетании с антиоксидантами.
Курс ГБО состоял из 10 сеансов ежедневно продолжительностью 60 минут каждый при давлении 1,5-2 АТА. Использовалась одноместная терапевтическая барокамера «ОКА — МТ».
Больным в день каждого сеанса ГБО внутривенно вводился солкосерил 10% — 1000 мг 2 раза, аскорбиновая кислота 5% — 100 мг 6 раз и альфа-токоферол в дозе 40 мг/кг 1 раз внутримышечно.

Лечение анэякуляторного синдрома, как причины посттестикулярного бесплодия.

Наиболее частой причиной анэякуляторного синдрома является ретроградная эякуляция и асперматизм. Причины этих расстройств рассматривались в разделе «Сексуальные нарушения». Здесь мы рассматриваем их в аспекте лечения бесплодия.

Лечение ретроградной эякуляции.
Лечение ретроградной эякуляции может быть направлено на:
— лечение с целью достижения эякуляции наружу
— забор сперматозоидов из мочевого пузыря для вспомогательных программ репродукции
С целью обеспечения эякуляции наружу возможно использование:
— техники эякуляции при полном пузыре
— эфедрин 10-15 мг 4 раза в сутки
— мидодрин 5 мг 3 раза в сутки
— бромфенирамина малеат 8 мг 2 раза в сутки
— имипрамин 25-75 мг 3 раза в сутки
— дезипрамин 50 мг через день
С целью получения сперматозоидов из мочевого пузыря необходимо соблюсти ряд условий, т.к. сперматозоиды быстро погибают в кислой среде мочи. Для успешного забора сперматозоидов рН мочи должна быть более 7.4. Для этого до забора материала назначается бикарбонат натрия в дозе 600 мг 4 раза в сутки и еще рекомендуется значительно увеличить прием жидкости. Перед половым актом в мочевой пузырь вводится буферный раствор.

Лечение асперматизма.
Лечение асперматизма, также как и лечение ретроградной эякуляции может иметь два направления:
— медикаментозное лечение
— техники получения сперматозоидов для вспомогательных программ репродукции.
Из фармакологических препаратов используется:
— эфедрин по 30 мг 2-3 раза в сутки
— имипрамин по 25-75 мг 3 раза в сутки
Техники получения сперматозоидов.
1. Виброэякуляция (Penile vibratory stimulation — PVS).
Вибратор накладывается на область уздечки полового члена, стимуляция производится при частоте 80 — 100 Гц, амплитуде 2-4 мм длительностью 5 — 45 минут. Может выполняться несколько попыток.
2. Электроэякуляция (Rectal Probe Electroejaculation — RPE) применяется при неэффективности предыдущего метода.

По окончания основного этиотропного этапа лечения показана стимуляция сперматогенеза. « Стимуляция сперматогенеза » — не очень удачный термин. Ведь мы еще имеем очень скромные познания об этом длинном биохимическом и клеточном конвейере под названием «сперматогенез», а можем воздействовать на еще меньшее количество элементов этого конвейера. Если быть точным, мы можем попытаться добавить в организм веществ, которые будут активно использоваться в процессе сперматогенеза и тем самым этот процесс улучшится.
Качество спермы во многом зависит от поступления в организм витаминов, и особенно L-карнитина и его производных. Многочисленные исследования, проведенные в Италии, Швейцарии и других европейских странах, показали высокую эффективность этих веществ при мужском бесплодии. Препарат Спермактин, разработанный с учетом результатов этих исследований, содержит L-карнитин и ацетил-L-карнитин, необходимые для созревания, деления и обеспечения нормальной подвижности мужских половых клеток (сперматозоидов). Мы также подтверждаем высокую эффективность этого препарата.
Один пакетик (5 граммов) содержит:
• L-карнитин фумарат 1 грамм
• фруктоза 2 грамма
• ацетил-L-карнитин 0,5 грамма
• лимонная кислота
Результаты применения Спермактина заметны при анализе спермы и семенной жидкости уже через 2-4 месяца, оптимальная продолжительность приема препарата 6 месяцев.
Дозировка: по 1 пакетику 2 раза в день утром и вечером во время еды
Препарат прекрасно переносится. Из противопоказаний — только индивидуальная непереносимость компонентов продукта.

источник