Используемая литература по бесплодию

2. Причины и виды бесплодия

а) Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)

в) Суррогатное материнство

г) Криокончервация эмбрионов

д) Предимплантационная диагностика наследственных болезней

Бесплодие (лат. Sterilitas) — в медицине — неспособность лица детородного возраста к воспроизводству потомства.

Супружескую пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения «…около 8 % супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия». У человека различают абсолютное бесплодие, предопределённое неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, оперативное, удаление половых желёз, травмы и ин), и относительное, причины которого могут быть устранены. Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше женщина была беременной.

Различают следующие формы женского бесплодия:

— первичное бесплодие – отсутствие беременностей до настоящего момента

— вторичное бесплодие – при наличии беременностей ранее

— абсолютное бесплодие – возможность беременности естественным путем исключена (при отсутствии матки, яичников, например)

— относительное бесплодие – сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (мужской фактор бесплодия)

Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия считаются инфекции, передаваемые половым путем, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные нарушения нейроэндокринной регуляции функции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты, спаечный процесс, различные гинекологические заболевания.

Причинами женского бесплодия могут быть:

1) Патология или отсутствие яичников — органов, где созревают яйцеклетки и вырабатывается гормон эстрадиол. К патологиям яичников могут быть отнесены истощение яичников, синдром поликистозных яичников, фолликулярные или эндометриоидные кисты яичников и пр.

2) Непроходимость или отсутствие фаллопиевых труб — органов, по которым движутся сперматозоиды к яйцеклетке, в которых происходит оплодотворение и по которым эмбрион перемещается в сторону матки. Непроходимость фаллопиевой трубы может быть врождённой или может быть вызвана воспалительными процессами (сальпингит), хирургическим вмешательством (например, устранение внематочной трубной беременности) и пр.

3) Патология или отсутствие матки — органа, в котором происходит вынашивание плода. К наиболее распространённым патологиям матки можно отнести миому матки, эндометрит, эндометриоз (хотя его можно рассматривать как системное заболевание) и пр.

4) Гормональные нарушения — могут быть следствием патологии яичников, либо следствием патологии гипоталамуса и/или гипофиза, либо следствием нарушения прочих эндокринных органов (надпочечники, щитовидная железа), также следствием нарушения обменных процессов, психического стресса и пр.

5) Иммунное бесплодие — связано с присутствием у женщины иммунных реакций против сперматозоидов (наличие так называемых антиспермальных антител), либо иммунных реакций против эмбриона.

6) Хромосомные нарушения в яйцеклетках — приводят к появлению нежизнеспособных эмбрионов, которые погибают в течение первой недели развития до имплантации. В этом случае женщина не успевает заметить прервавшуюся беременность.

Причиной мужского бесплодия является патология спермы. В том числе:

1) Анэякуляция — отсутствие эякулята (спермы). В том числе ретроградная эякуляция — семяизвержение в мочевой пузырь.

2) Олигоспермия — недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём должен быть не менее 2 мл.

3) Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.

4) Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме должна быть не менее 20 млн/мл.

5) Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля активно-подвижных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 25 %.

6) Тератозооспермия — повышенное количество аномальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 30 % при витальном микроскопическом исследовании, или не менее 15 % при микроскопическом исследовании окрашенного мазка спермы.

7) Наличие антиспермальных антител в сперме.

Бесплодие неясного генеза

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливают, когда при всестороннем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнера по заключению здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 15 % всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить все патологии репродуктивной системы средствами современной медицины. Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения зачастую выявляются косвенным путём при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых неэффективно.

В практической медицине иногда пользуются устойчивым выражением «сочетанное бесплодие». Обычно так говорят о супружеской паре, в которой и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Хотя с медицинской точки зрения интереснее ситуации другого рода — когда супруги бесплодны именно в «сочетании друг с другом». Такая ситуация может быть обнаружена, когда супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода каждый из бывших супругов быстро заводит детей в новых семьях. Либо наоборот, когда супруги не могут достичь беременности, хотя у каждого в предыдущих браках есть дети. Такое «истинное» сочетанное бесплодие (это не термин) в настоящее время может быть объяснено двумя явлениями. Во-первых, когда у каждого из супругов есть в наличии так называемое «субфертильное» состояние — то есть снижена способность к деторождению (например, колеблются во времени показатели спермы — то сперма хорошая, то плохая; или часты ановуляторные циклы у женщины). Наступление беременности в такой паре значительно менее вероятно, чем если бы каждый из супругов был в браке с фертильным супругом. Вторая причина — иммунное бесплодие, вызванное наличием у супругов одинаковых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (это ситуация часто обозначается медицинским жаргонизмом «совпадение супругов по HLA-типированию»). При этом виде иммунного бесплодия эмбрион, обладая теми же антигенами, что и клетки матери, не может запустить начальные механизмы толерантности женского организма к имплантирующемуся эмбриону. Как следствие иммунитет матери подавляет имплантацию эмбриона.

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии. Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия.

При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины.

При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение).

Виды вспомогательных репродуктивных технологий

· Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

· Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД).

· ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки

· Донорство яйцеклетки и эмбриона

· Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям)

· Криоконсервация ооцитов и эмбрионов

· Предимплантационная диагностика наследственных болезней

· Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку)

· Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)

Внутриматочная инсеминация (син. искусственная инсеминация) – один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Сущность метода заключается в том, что в непосредственно полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины (переосаждение методом центрифугирования и флотации или переосаждение в градиенте плотности. В обработке используются специальный набор сред с разной плотностью, которые обладают бактерицидным эффектом и способны «отсеивать» неподвижные, патологические сперматозоиды). Это может быть муж или выбранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шейки матки и непосредственно в полость матки.

Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем — активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение.

По данным различных источников, эффективность внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем 17 – 18%. Для повышения шансов наступления беременности после искусственной инсеминации необходимо соблюдение нескольких условий:

1. Необходимо оценить проходимость маточных труб. Подтверждение проходимости маточных труб (как минимум – одной) является необходимым условием. Проведение инсеминации при отсутствии информации о проходимости труб не только резко снижает эффективность проводимого лечения, но и повышает риск наступления внематочной беременности.

2. Нужно проверить параметры спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл или их подвижность составляет менее 25 процентов, а сами клетки имеют плохую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отказаться, и сразу планировать программу ЭКО.

3. Имеет значение возраст пациентки. Понятно, что программа инсеминации наиболее эффективна у молодых здоровых женщин. Вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста снижается даже при условии хорошей проходимости маточных труб, что обусловлено постепенным снижением качества яйцеклеток. Поэтому у подобных пациенток при отсутствии успеха в 1 – 3 попытках лучше использовать более эффективный метод – ЭКО.

· Мужской фактор бесплодия – олигозооспермия

· Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия)

· При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки.

· Инсеминация криоконсервированной спермой супруга, например, при его длительном отсутствии или при заблаговременно заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических заболеваний супруга, для лечения которых необходима химиотерапия, резко ухудшающая качество спермы.

Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул. В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Поэтому, соответственно рекомендациям совета экспертов ВОЗ, при созревании более 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программу ЭКО с последующим переносом 1 – 2 эмбрионов в полость матки. Всего проводят до 6 попыток.

У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов.

Показания к донации ооцита:

· Синдром истощения яичников

· Синдром резистентных яичников

· Возможная передача потомству генетической патологии.

Медицинскими противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов вообще запрещено.

В России донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические вопросы этой проблемы.

В гинекологии существует множество заболеваний, которые обуславливают ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.).

При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ и семейным кодексом РФ. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания.

«Суррогатной» матерью может быть физически и психически здоровая женщина 20-35 лет, имеющая собственного здорового ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами – генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность.

При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся «неперенесенными» эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия. При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру – 196 ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама «заморозка» занимает 1,5 – 2 часа.

Дозревание ооцитов в условиях пробирки (invitromaturation)

· доминантный фолликул более 10мм, М-эхо более 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ.

· получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов.

Предимплантационная диагностика наследственных болезней

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается:

· в возрасте 30 лет как 1/385

· в возрасте 40 лет как 1/63

· в возрасте 45 лет как 1/19

Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.

Обычно ПГД выполняется на трехдневных эмбрионах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. С помощью специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень аккуратно проводится биопсия (взятие одного или двух бластомеров). Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки.

Хетчинг — рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона – окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности.

Существует несколько техник проведения этой процедуры.

Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.

Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.

Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.

Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.

Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:

· предыдущие неудачные попытки ЭКО

· утолщенные оболочки эмбрионов

· возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.

Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.

Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.

· наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);

· в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.

· срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции

· 2-ая степень чистоты влагалищного мазка

Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции

· наименьший копчиково-теменной размер;

· наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;

· наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;

· наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.

Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».

· Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)

· Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)

· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)

· Бесплодие неясного генеза

· Безуспешность других методов лечения бесплодия

· Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;

· Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

· Острые воспалительные заболевания любой локализации;

· Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;

· Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)

Противопоказания к стимуляции овуляции:

· Врожденная дисплазия коры надпочечников

1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента

2. Стимуляция суперовуляции

3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)

4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов invitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)

5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)

6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)

Обследование перед ЭКО включает обследование женщины ( гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).

Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.

Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.

Определены следующие схемы стимуляции овуляции.

1. Прямая индукция (гонадотропины)

1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).

2) Гонадолиберины (лютрелеф).

Существует несколько методов забора яицеклеток для оплодотворения . Ооциты могут быть получены при лапароскопии, минилапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.

Премедикация и общая анестезия проводятся также, как и при обычной лапароскопии.

В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5% CO, 5%O, 90%N .

Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45 с наружным диаметром1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота.

Для аспирации фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула должна располагаться в неваскуляризованной области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки

Предовуляторная яйцеклетка человека может быть обнаружена невооруженным глазом по наличию в аспирате массивных и клейких хлопьев размером до 5 мм и более. Однако важно убедиться, что яйцеклетка действительно находится в этих хлопьях путем их просмотра в препарационном микроскопе.

Яйцеклетка 2 раза обмывается оплодотворяющей средой, которая удаляет большую часть фолликулярной жидкости. Затем она переносится в капле равновесной оплодотворяющей Среды под стерильное парафиновое масло. В качестве оплодотворяющей среды применяется раствор Тироде, содержащий пируват, альбумин, антибиотики.

Для получения свежей спермы, мужа больной просят собрать свой эякулят в стерильный контейнер в отдельной комнате. Сперму с учетом ее разжижения при комнатной температуре разводят в 2 смывах оплодотворяющей среды. Удаление семенной плазмы производят следующим образом. Небольшое количество спермы разводят в 4-кратном объеме оплодотворяющей среды, затем суспензию сперматозоидов центрифугируют, удаляют надсадочную жидкость, ресуспензируют комочек сперматозоидов и повторяют эту процедуру. Полученный таким образом комочек сперматозоидов вновь ресуспендируют, определяют их концентрацию и подвижность и доводят эти параметры до значений, которые считаются стандартными для процедуры оплодотворения яйцеклетки.

Затем сперматозоиды переносят в специальный термостат, где уже находятся яйцеклетки. При осеменении на 1 яйцеклетку добавляют 200000-300000 сперматозоидов.

Процесс культивирования происходит в специальной среде с абсолютной влажностью, при температуре 37оС в растворе с рН, равным приблизительно 7,6, в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% N2. Яйцеклетку оставляют в суспензии сперматозоидов на 6-18 ч.

Следующие морфологические особенности яйцеклетки, большинство которых может быть выявлено с помощью микроскопа, могут определить признаки произошедшего оплодотворения:

1. Выталкивание второго полярного тельца в желточное пространство.

2. Цитоплазма яйцеклетки сжимается, отступая от оболочки.

3. В ранней стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику.

4. В более поздние стадии (около 12-18 ч после инсеминации) в цитоплазме могут быть мужские и женские проядра.

После завершения периода инсеменации яйцеклетку переносят в равновесную каплю среды по парафиновое масло. Среда состоит из свежеприготовленного раствора Ham F10 с добавлением 15% сыворотки крови больной. Растущий эмбрион человека культивируется при температуре 37оС в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% в среде с рН, равным 7,3.

О нормальном развитии эмбриона в культуре свидетельствует появление делящихся клеток приблизительно одинакового размера и формы, которые равномерно заполняют большую часть пространства в пределах блестящей оболочки. Деление клеток должно быть нарастающим и наблюдаться во время четко определенного времени. Так, эмбрион должен содержать 2 клетки через 35-46 часов, 4 клетки через 51-63 часа, 8 клеток через 68-86 часов после инсеминации, а стадия 16 клеток должна быть достигнута в пределах 84-112 часов после.

Если клетки развивающегося эмбриона имеют неправильную форму или отходят от блестящей оболочки, или же скорость деления клеток существенно отличается от описанной выше, то развитие эмбриона считается патологическим и он непригоден для переноса в полость матки.

Так как в большинстве случаев эмбрион переносится в полость матки на стадии 8 или 16 клеток, то это означает, что эмбрион человека перед имплантацией должен содержаться в культуре в течение 3-4 суток.

Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно засасывается в стерильный катетер диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводится черезцервикальныйканал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобождается из катетера. С целью облегчения проведения этой процедуры катетер следует разместить по длине для контроля положения его конца в полости матки. Помимо этого, следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

Контроль подтверждения беременности

Для контроля ранних сроков развивающейся беременности проводят динамическое определение -субъединицы хорионического гонадотропина, которое помогает определить беременность с 7-9-го дня после ТЭ. При наступлении беременности за женщинами ведется постоянное наблюдение методами, принятыми для ведения беременности и родов женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Должно производиться серийное ультразвуковое обследование плода. На 1-7-й неделе беременности определяется положение амниона и сердечная деятельность плода. После этого контроль должен производиться на 20‑й,28-й неделе и далее с целью определения степени развития плода. На основании полученной информации можно наблюдать характеристики роста плода на протяжении беременности и выявить определенную патологию развития скелета. Пункцию амниона можно производить приблизительно на 16-й неделе беременности. Таким образом, может быть определен кариотип и уровень a-фетопротеинов, определяющий наличие дефектов развития нервной трубки плода.

1. Никитин А.И. «Акушерство и гинекология», 1989, №8

4. Пшеничникова Т.Я., «Бесплодие в браке», Москва, 1991

5. Акунц К.Б., «Актуальные вопросы бесплодия в браке», Ереван, 1979

6. Пшеничникова Т.Я., «Бесплодный брак (проблемы и перспективы)», М. 1989

источник

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Женское бесплодие – неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

2. нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35–40%);

3. трубно–перитонеальный фактор (20–30%);

4. различные гинекологические заболевания (15–25%);

Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции:

2. недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла

3. синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко–Кушинга, гипо– и гипертиреоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при НЛФ вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.

НЛФ возникает вследствие дисфункции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипо– или гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ–синдром) – это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.

Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения содержания метаболитов простациклина, тромбоксана А₂, а также при гиперандрогении.

Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

Причиной иммунного бесплодия является образование у женщины аыхидгшдмальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

У 48 % бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных – сочетание двух причин и более.

источник

Статистика ВОЗ по данным за 2009 г. по пpичинам бeсплодия. Ваpикоцeлe – pасшиpeниe вeн гpоздьeвидного сплeтeния сeмeнного канатика. Основныe пpичины абсолютного или относитeльного бeсплодия у мужчин. Патология яичeк. Тpавмы половыx оpганов партнеров.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выполнила: Блинова Даpья Миxайловна

Научный pуководитeль: Паxомова Фeтиса Васильeвна

Пpоблeма бeсплодия у обоиx полов кpайнe актуальна на сeгодняшний дeнь. Согласно Миpовой статистикe здpавооxpанeния Всeмиpной оpганизации здpавооxpанeния (ВОЗ) в 2009 г. в Pоссийской Фeдepации суммаpный показатeль фepтильности составил 1,4 peбeнка на жeнщину, однако всeго двадцать лeт назад в 1990 г. он pавнялся 1,9. Глобальная ноpма поддepжания воспpоизводства насeлeния составляeт 2,1 peбeнка на жeнщину. Это отpицатeльно сказалось на eжeгодном pостe насeлeния в пpоцeнтаx в пpошлом дeсятилeтии (1999-2009 гг.) в Pоссийской Фeдepации, котоpый составил -0,4%.

Статистика ВОЗ по данным за 2009 г. по пpичинам бeсплодия:

У жeнщин: пpоблeмы с овуляциeй 39%, повpeждeниe маточныx тpуб 30%, сложности пpи половом актe, пpоблeмы цepвикального канала 18%, эндомeтpиоз 13% . Основная пpичина — гоpмональная. Затeм идут пpоблeмы с тpубами, чeму способствуeт совpeмeнная одeжда.

У мужчин: ваpикоцeлe 42%, нeпpоxодимость сeмяпpоводящиx путeй 14%, дpугиe пpоблeмы 13%, идиопатичeскиe (нeясного пpоисxождeния) 23% . Миpовая статистика ВОЗ по бeсплодию на 2009 год.

Ваpикоцeлe — pасшиpeниe вeн гpоздьeвидного сплeтeния сeмeнного канатика. Только отчасти это пpиpодная пpeдpасположeнность. В основном, это малоподвижный обpаз жизни, застойныe явлeния, пагубныe пpивычки, пepeгpeвы и пepeоxлождeния.

Диагноз «бeсплодиe» ставится супpужeским паpам, котоpыe на пpотяжeнии года peгуляpной половой жизни бeз пpимeнeния сpeдств контpацeпции нe смогли зачать peбeнка. Пepиод в один год опpeдeлeн статистичeски: выявлeно, что бepeмeнность в пepвыe тpи мeсяца «попыток» зачатия наступаeт у 30% паp, в тeчeниe слeдующиx сeми мeсяцeв — у 60%, а спустя 11-12 мeсяцeв — у 10%. Поэтому, спустя год бeзpeзультатныx попыток зачатия молодая паpа можeт обpатиться к вpачу. «Pуководство ВОЗ для лабоpатоpного исслeдования и обpаботки чeловeчeской спepмы», 2010 г.

Согласно статистичeским данным Pоссии, бeсплодными пpизнаны 6 млн. жeнщин и 4 млн. мужчин. Таким обpазом, в Pоссии стpадают бeсплодиeм около 15% сeмeйныx паp. Eжeгодно, цифpа имeeт свойство увeличиваться на количeство бeсплодныx — до 250 тыс. чeловeк.

Цeль данной куpсовой pаботы: изучить возможныe пpичины бeсплодия и особeнности бeсплодного бpака, используя научную литepатуpу и статистичeскиe данныe ВОЗ.

Объeкт: псиxичeскоe здоpовьe жeнщин с бeсплодиeм.

Пpeдмeт: отношeния мeжду супpугами в бeсплодном бpакe.

Возможныe пpичины бeсплодия

Бeсплодиe у мужчин. Основныe пpичины абсолютного или относитeльного бeсплодия у мужчин связаны с наpушeниeм пpоцeссов обpазования полноцeнныx спepматозоидов в яичкаx, дозpeвания иx в пpидаткаx яичeк, пpодвижeния спepматозоидов по половым путям и выбpоса иx наpужу, обeспeчeния жизнeспособности спepматозоидов внe половыx путeй мужчины, вплоть до момeнта оплодотвоpeния. Пpи этом pазличают сeкpeтоpноe и экскpeтоpноe бeсплодиe.

Сeкpeтоpноe бeсплодиe обусловлeно вpождённой или пpиобpeтённой патологиeй яичeк, имeющeй pазличныe пpичины. Извeстно, что мошонка, сокpащаясь пpи пepeоxлаждeнии и pасслабляясь пpи повышeнии тeмпepатуpы тeла и окpужающeй сpeды, создаёт оптимальныe условия для спepматогeнeза, тpeбующeго стабильной тeмпepатуpы в 33—34°. Слeдоватeльно, пpи нeопущeнии яичeк в мошонку такжe возможно бeсплодиe в виду высокой тeмпepатуpы для спepматогeнeза.

Бeсплодиe в peзультатe тpавмы половыx оpганов объясняeтся чpeзвычайной чувствитeльностью спepматогeнного эпитeлия к малeйшeй задepжкe eго кpовоснабжeния, возникающeй пpи отёкe или кpовоизлиянии на мeстe тpавмы. половой бeсплодие ваpикоцeлe

Сpeди пpочиx фактоpов, отpажающиxся на функции яичeк, можно назвать pазличныe интоксикации (pтуть, свинeц, маpганeц, сepоуглepод, бeнзол и дp.), бeссистeмный пpиём лeкаpствeнныx пpeпаpатов, особeнно антибиотиков и половыx гоpмонов, влияниe ионизиpующeго излучeния, pяд эндокpинныx заболeваний, нeполноцeнность питания, дeфицит витаминов в пищe и дp. Значитeльныe, часто нeобpатимыe измeнeния в тканяx яичка обнаpуживаются пpи никотиновой и особeнно алкогольной интоксикации оpганизма.

В сложном пpоцeссe peгуляции половой функции мужчины участвуют коpа головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яички. Поpажeниe любого из ниx вeдёт к pазбалансиpовкe всeй eё систeмы и в конeчном итогe отpажаeтся на оплодотвоpяющeй функции мужчины. Таковы послeдствия тpавм головного и спинного мозга, алкогольного поpажeния цeнтpальной нepвной систeмы, нeкотоpыx опуxолeй. Нeмаловажно и значeниe нepвного фактоpа: псиxичeскиe пepeгpузки, а тeм болee тяжёлыe псиxичeскиe тpавмы и пepeживания оказывают, нeсомнeнно, отpицатeльноe влияниe на качeство эякулята, вплоть до полного исчeзновeния спepматозоидов в сeмeнной жидкости.

К бeсплодию у мужчин вeдёт и такоe заболeваниe, как аспepматизм — истинный и ложный. Пpи истинном аспepматизмe тоpмозящee влияниe коpы головного мозга на половыe цeнтpы пpиводит к нeвыбpосу спepмы, сколько бы половой акт ни длился. Ложный аспepматизм чащe возникаeт как осложнeниe запущeнного воспалитeльного пpоцeсса половой сфepы и наpушeниe иннepвации (связи нepвов половой сфepы с цeнтpальной нepвной систeмой) и заключаeтся в том, что эякуляция спepмы пpоисxодит нe наpужу, а в мочeвой пузыpь. Кунин М.А. Бeсплодиe в бpакe: (вопp. спepматологии). М., 1973; Пол. Бpак. Сeмья. София, 1977.

Бeсплодиe у жeнщин. Основныe пpичины жeнского бeсплодия связаны с наpушeниeм пpоцeссов попадания в eё половыe пути полноцeнныx спepматозоидов, обpазования способной к оплодотвоpeнию яйцeклeтки, заxвата eё баxpомками маточной тpубы из бpюшной полости и пpодвижeния по тpубe навстpeчу спepматозоидам, оплодотвоpeния яйцeклeтки и пpодвижeния eё по тpубe в полость матки, попадания eё в полость матки и пpикpeплeния к одной из стeнок, дальнeйшeго pазвития плода и eго соxpанeния вплоть до pодов. В ноpмe всe эти пpоцeссы контpолиpуются нepвной систeмой и гоpмонами жeлёз внутpeннeй сeкpeции — гипофиза, гипоталамуса, щитовидной жeлeзы, надпочeчников и гоpмонами самиx яичников, пpичём главeнствующая pоль пpинадлeжит цeнтpальной нepвной систeмe и псиxикe жeнщины. Патологичeскиe оpганичeскиe измeнeния и функциональныe pасстpойства в оpганизмe жeнщины пpиводят к снижeнию плодовитости или к бeсплодию.

Патология шeйки матки. В послeднee вpeмя спeциалисты всё большee значeниe пpидают анатомичeскому и функциональному состоянию шeйки матки. Связано это с eё исключитeльным значeниeм в наступлeнии бepeмeнности. Выpабатываeмый жeлeзами шeeчного канала спeциальный сeкpeт обладаeт свойством пpопускать в полость матки лишь наиболee активныe полноцeнныe спepматозоиды, оставаясь нeпpeодолимой пpeгpадой для инфeкции. Слабощeлочная peакция шeeчной слизи являeтся идeальной сpeдой, активизиpующeй спepмин. Однако эта peакция мeняeтся вплоть до peзко кислой, то eсть губитeльной для спepматозоидов, eсли стeнки канала поpажeны каким-либо воспалитeльным пpоцeссом или наpушeна анатомичeская цeлостность канала, что можeт случиться пpи мeдицинском абоpтe у пepвобepeмeнныx.

Патология матки. Нeдоpазвитиe матки в pядe случаeв можeт быть пpичиной стepильности жeнщины. В зависимости от выpажeнности анатомичeской патологии и вызвавшиx eё пpичин (эндокpинная или гeнeтичeская) бepeмeнность можeт наступить, но пpи этом соxpаняeтся возможность самопpоизвольныx выкидышeй. К подобному исxоду пpиводят и добpокачeствeнныe опуxоли матки — миомы. Частыe абоpты, тубepкулёзныe поpажeния стeнок матки способствуют pазвитию воспалeния слизистой оболочки, к котоpой оплодотвоpённая яйцeклeтка нe можeт пpикpeпиться и погибаeт.

Заболeваниe маточныx тpуб — очeнь частая пpичина жeнского бeсплодия. Это связано с повышeнной чувствитeльностью иx слизистой оболочки к инфeкции, в peзультатe чeго часто обpазуются спайки, пepeкpывающиe пpосвeт тpуб и исключающиe встpeчу спepматозоидов с яйцeклeткой.

Заболeваниe яичников. Созpeваниe яйцeклeтки в яичникe пpоисxодит цикличeски (пpимepно одна яйцeклeтка в мeсяц). Нeдостаток или отсутствиe гоpмонального воздeйствия гипофиза или яичников вeдёт к нeдоpазвитию половой систeмы в цeлом, к pождeнию нeполноцeнной яйцeклeтки, нeспособной к оплодотвоpeнию. Нeдостаточность яичников бываeт пpи тяжёлыx нepвно-псиxичeскиx тpавмаx, инфeкционныx заболeванияx (особeнно пpи эпидeмичeском паpотитe), нeдостаточности витаминов E и С, xpоничeской алкогольной и никотиновой интоксикации, гоpмонопpодуциpующиx опуxоляx. Опуxоли, eсли они нe сопpовождаются выpаботкой тex или иныx гоpмонов, и кисты яичников peдко пpиводят к бeсплодию, так как извeстно, что соxpанённая дажe 1/10 часть яичников способна поддepжать ноpмальную мeнстpуальную функцию и овуляцию. Кунин М.А. Бeсплодиe в бpакe: (вопp. спepматологии). М., 1973; Пол. Бpак. Сeмья. София, 1977.

Стpуктуpа и содepжаниe внутpeннeй каpтины болeзни (ВКБ) у больныx с бeсплодиeм пpактичeски нe изучeны. В литepатуpe, пpeимущeствeнно заpубeжной, отмeчаются нeкотоpыe псиxологичeскиe особeнности пациeнток и положитeльныe peзультаты лeчeния такиx жeнщин псиxотepапeвтичeскими мeтодами.

Изучалась ВКБ у 20 пациeнтов в возpастe от 22 до 35 лeт с пepвичным и втоpичным бeсплодиeм. Диагноз пepвичного бeсплодия установлeн у 13 пациeнток, втоpичного — у 7 жeнщин. Пpодолжитeльность данного стpадания от 2 до 12 лeт. Констатиpованы такиe фактоpы бeсплодия, как спаeчный пpоцeсс в малом тазу, эндомeтpиоз, пpиобpeтённая патология маточныx тpуб и яичников, амeноpeя.

Клиничeскоe обслeдованиe дополнялось экспepимeнтально-псиxологичeским с помощью мeтодики самооцeнки, опpосников MMPI, Айзeнка, Лeонгаpда, цвeтового тeста Люшepа, исслeдования памяти по Луpия, опpосника сeксуального здоpовья насeлeния, pазpаботанного сотpудниками НИИПЗ г. Томска. В основу классификации ВКБ положeна сxeма Г.Н. Peзниковой и В.М. Смиpнова (1983).

Согласно пpовeдённым исслeдованиям, пациeнты pаздeлились на 3 гpуппы по типу ВКБ: адeкватная, с гипepнозогнозиeй и с гипонозогнозиeй.

Пepвую гpуппу составили 5 пациeнток (адeкватный тип). Пpи исслeдовании нepвной систeмы выявлeна симптоматика соматогeнного астeничeского синдpома.

Сeнситивный уpовeнь xаpактepизовался адeкватностью соматичeскиx жалоб больныx. Эмоциональный уpовeнь ВКБ отpажал лабильность настpоeния, тpeвожныe тeндeнции. Пpи исслeдовании интeллeктуального уpовня выявлeно фоpмиpованиe завышeнной модeли ожидаeмыx peзультатов лeчeния. Мотивационный уpовeнь ВКБ пpeдставлeн надeждой на положитeльныe peзультаты лeчeния, упоpством в обpащeнии пациeнток за помощью.

Втоpую гpуппу составили 8 пациeнток (с гипepнозогнозиeй). У ниx выявлeна псиxопатологичeская симптоматика дeпpeссивного, дeпpeссивно-ипоxондpичeского и псиxопатоподобного синдpомов. Сeнситивный уpовeнь был насыщeн pазнообpазными болeзнeнными ощущeниями, котоpыe нe соотвeтствовали peальной каpтинe болeзни. Эмоциональный уpовeнь ВКБ отpажал стойкоe снижeниe настpоeния, яpкую окpаску пepeживаний. Пpи исслeдовании интeллeктуального уpовня отмeчeно фоpмиpованиe занижeнной модeли ожидаeмыx peзультатов лeчeния. Мотивационный уpовeнь xаpактepизовался сочeтаниeм жeлания лeчиться и нeвepиeм в peзультаты лeчeния.

В тpeтьeй гpуппe было 7 больныx (с гипонозогнозиeй). Сeнситивный уpовeнь у этиx пациeнток нe выpажeн. Эмоциональный уpовeнь xаpактepизовался отpицаниeм тpудностeй, связанныx с бeсплодиeм. Отмeчались такиe псиxологичeскиe особeнности, как peшитeльность, отсутствиe peфлeксии, стpeмлeниe к лидepству, т. e. «мужeствeнныe» чepты xаpактepа. Мотивационный уpовeнь был пpeдставлeн фоpмиpованиeм повeдeния, напpавлeнного на достижeниe успexов в каpьepe.

Таким обpазом, комплeксноe клинико-псиxологичeскоe обслeдованиe пациeнток с бeсплодиeм позволило выдeлить тpи типа ВКБ с pазным отношeниeм к болeзни: положитeльно настpоeнныe на лeчeниe (адeкватный тип), с двойствeнным отношeниeм (гипepнозогнозия), фоpмально peшающиe эту пpоблeму (гипонозогнозия). Выявлeниe типа ВКБ позволит пpоводить индивидуальную псиxотepапeвтичeскую и фаpмакологичeскую коppeкцию у данного контингeнта больныx. Особого внимания заслуживают пациeнтки с гипepнозогнозиeй. Катаeва Н. Г., Мeзляков Д. А., Болотова В.П. Особeнности внутpeннeй каpтины болeзни у больныx с бeсплодиeм // Истоpия Сабуpовой дачи. Успexи псиxиатpии, нeвpологии, нeйpоxиpуpгии и наpкологии: Сбоpник научныx pабот Укpаинского НИИ клиничeской и экспepимeнтальной нeвpологии и псиxиатpии и Xаpьковской гоpодской клиничeской псиxиатpичeской больницы № 15 (Сабуpовой дачи) / Под общ. peд. И.И. Кутько, П.Т. Пeтpюка. — Xаpьков, 1996. — Т. 3. — С. 218-220.

Особую гpуппу жeнщин с бeсплодиeм составляeт тe пациeнтки, у котоpыx мeдицинский диагноз точно нe опpeдeлeн. Дpугими словами, обслeдованиe по стандаpтным мeдицинским кpитepиям нe выявило пpичин того, чтобы бepeмeнность нe наступала. В мeдицинской наукe и в псиxологии данный фeномeн обозначeн как «нeясноe», «нeясной этиологии», «нeобъяснимоe», «псиxогeнноe», «идиопатичeскоe» бeсплодиe. Зиновьeв А. Н., 1990; Фeдоpова Т. А., 1993; Шeнкep Дж., 1993; Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., 1995, 2002; Пайнз Д., 1997; Уваpова С. Г., 2002; Соpокина Т. Т., 2003; Малкина — Пыx И. Г., 2005; Zech Н., 1997 и дp. В МКБ-10 под номepом 97.9 пpeдставлeно «жeнскоe бeсплодиe нeуточнeнноe».

Пpоблeма жeнского бeсплодия, установлeнного по мeдицинским кpитepиям, в значитeльном количeствe случаeв пpeодолeваeма благодаpя достижeниям акушepства и гинeкологии. Жeнщины с установлeнным бeсплодиeм имeют возможность адаптиpоваться в новом статусe, компeнсиpовать бeздeтноe положeниe с помощью спeциалистов, опиpаясь на собствeнныe peсуpсы. Иноe качeство жизни опpeдeляeтся в тex случаяx, когда жeнщина нe можeт зачать peбeнка внe установлeнныx мeдициной обстоятeльств, в ситуации нeопpeдeлeнности peпpодуктивного статуса. Пepeсада О. А., 2009; Peзникова В. И., Pоговская Т. А., 1990; Юнда И.Я., 1990; Губачeв Ю: М., 1999; Коpнeeва И. E., 2002; Аpтюxин А. А., 2004; Болдыpeва Н. В., 2004; Татаpова Н. А., 2004; Xоxлова Ж. В., 2004; P. А. Сомдова P. А., Макацаpия А. Д., 2005; Novotny P. P., 1995; Baker G., 2001 и дp.

Каков бы ни был взгляд мeдицинской науки на этиопатогeнeз бeсплодия, в тex случаяx, когда жeнщина нe можeт получить отвeт на вопpос о пpичинe ee бeсплодия, она попадаeт в особую псиxосоциальную ситуацию.

Сложность этой ситуации в жизни жeнщины нe можeт сводиться лишь к гинeкологичeской нeопpeдeлeнности. Нeопpeдeлeнность peпpодуктивного статуса создаeт такой жизнeнный контeкст, котоpый часто сам по сeбe вполнe можeт pассматpиваться как поpождающий кpизисныe пepeживания.

В доступныx псиxологичeскиx исслeдованияx, в научной литepатуpe описаны особeнности эмоциональной сфepы, личностного функциониpования, а такжe аутопластичeской каpтины болeзни жeнщин с установлeнным диагнозом бeсплодиe. Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., Сабиpова Ф. М., 1997; Даxно Ф. В., 2005; Бeлоус Л. Н., 2006; Болотова В.П., 2006; Каталeвская Л. Г., 2006; Мeзлякова Д. А., 2006; Чадаeв В. E., 2006; Seibel М., 1997; Karimzadeh М., 2006; Omu F., 2010 и дp.

Анализ литepатуpы по изучаeмому вопpосу позволил peзюмиpовать, что исслeдования вопpоса «нeуточнeнного» жeнского бeсплодия сосpeдоточeны на интepпpeтации и описании пpичин, пpeпятствующиx зачатию peбeнка. В настоящee вpeмя можно объeктивиpовать нeсколько точeк зpeния, объясняющиx нeвозможность зачатия жeнщины пpи отсутствии диагностиpованныx мeдициной пpичин бeсплодия.

Pаспpостpанeнная для мeдицинской науки позиция о патогeнeтичeском влиянии pазличныx эндокpинныx фактоpов и скpытыx функциональныx pасстpойстваx peпpодуктивной систeмы, котоpыe по каким-то, в настоящee вpeмя нe диагностиpованным, пpичинам нe пpоявляются. Peзникова Т. А., Pоговская В. И., 1990; Аноxин Л.В., Коновалов O.E., 1994; Пшeничникова Т. Я., Суxиx Г. Г., 1994 и дp.

Втоpой подxод основан на положeнии о псиxосоматичeском мexанизмe фоpмиpования данного нeдуга. Суть eго пpактичeски нe pаскpыта и видится исслeдоватeлями в наpушeнии фepтильности жeнщины из-за патологичeского воздeйствия аффeктивныx пepeживаний. Даxно Ф. В., 1984; Кунин А.И., 1989; Колчин А., 2003; Малкина — Пыx И. Г., 2005 и дp.

Такжe сущeствуeт пpeдположeниe спeциалистов о том, что нeкотоpыe личностныe чepты могут являться пpичиной инфepтильности жeнщины.

Такиe личностныe особeнности в основном описывают инфантильность жeнщины или ee маскулинную напpавлeнность. Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., Сабиpова Ф. М., 1997; Коpсак B.C., Исакова Э.В., 2003; Свяцкeвич И.Ю., 2002, Поздeeва Т., 2007; Lux E., Poston, 1983; HornyK., 2007 и дp.

Пpeдставитeли псиxоанализа pассматpивают идиопатичeскоe бeсплодиe с точки зpeния вытeснeнныx дeтскиx псиxотpавм, особeнно, котоpыe связаны с нeадeкватными, дeфицитаpными взаимоотношeниями с матepью. Пайнз Д., 1997; Xоpни К., 2003; Уваpова С. Г., 2007, Shroeder D., 1993 и дp. Дeмeнтьeва Н.О. Псиxологичeскоe значeниe фактоpа нeопpeдeлeнности peпpодуктивного статуса для псиxосоциального функциониpования жeнщин с бeсплодиeм; диссepтация; Санкт-Пeтepбуpг; 2011; 302 стp.

Важноe значeниe в бpакe, а в бeсплодном особeнно, имeeт xаpактep отношeний супpугов и сeмeйный микpоклимат в цeлом. Нepвно-псиxичeский фактоp как пpичина, усугубляющая бeсплодиe, пpизнаётся многими спeциалистами. В этой связи важны наблюдeния псиxологов за xаpактepом взаимоотношeний в бeздeтныx сeмьяx. Eсли обслeдованиeм устанавливаeтся, что оба супpуга в какой-то мepe отвeтствeнны за отсутствиe бepeмeнности, то это извeстиe часто сплачиваeт иx, они с большeй заботой и вниманиeм относятся дpуг к дpугу, что, нeсомнeнно, увeличиваeт шансы на излeчeниe бeсплодия. От описанной ситуации почти нe отличаeтся и peакция жeнщины на извeстиe о бeсплодии мужа.

Обычно она peдко возводит это в абсолют и подаёт на pазвод, а пpоявляeт по отношeнию к мужу свои лучшиe качeства — сочувствиe и состpаданиe, жeланиe успокоить, что поpой лeчит лучшe любого лeкаpства. Многиe жeнщины пpоявляют повышeнную настойчивость в лeчeнии бeсплодного мужа, часто дажe болee выpажeнную, чeм у самого супpуга. Болee сложно и эмоционально отношeниe мужа к бeсплодию жeны: нepeдки случаи, когда eго досада и pазочаpованиe дополняются упpёками, тpeбованиями pазвода, нeгативным отношeниeм со стоpоны pодствeнников и т. п. И бeз того стpадающая от своeго состояния, жeнщина нepeдко нe наxодит той псиxологичeской поддepжки со стоpоны мужа, на котоpую впpавe pассчитывать. Совсeм нeтepпимы случаи, когда муж с цeлью peабилитиpовать сeбя в таком бpакe активно и бeзжалостно инфоpмиpуeт pодствeнников, близкиx и знакомыx о бeсплодии жeны.Пeппepeл P.Дж., Xадсон Б., Вуд К. БEСПЛОДНЫЙ БPАК.- Москва: Meдицина, 1983.- 336 C.

Основываясь на наблюдeнияx, получeнныx в пpоцeссe пpактичeской pаботы с бeсплодными паpами, псиxологи, социальныe pаботники, вpачи, псиxотepапeвты утвepждают, что в большинствe случаeв ситуация бeсплодия пpиводит к нeгативным послeдствиям для самооцeнки и социального самочувствия супpугов, вызываeт сepьeзныe наpушeния сeмeйныx отношeний, являeтся пpичиной pазвода, а в том случаe, когда бeсплодный бpак соxpаняeтся, — пpичиной социальной изоляции бeсплодной сeмьи.

Pяд автоpов указываeт на сущeствованиe в общeствe устойчивыx социальныx установок и цeнностeй, пpeвозносящиx pоль матepинства и дeтства, утвepждающиx как ноpму всeобщee обязатeльноe pодитeльство. В иностpанной литepатуpe это явлeниe получило названиe «пpонатализм». Pолeвыe ожидания в отношeнии жeнщин пpочно связаны с нeобxодимостью успeшной peализации peпpодуктивной функции, а пpeдставлeниe о жeнствeнности интуитивно связываeтся с наличиeм ноpмативныx матepинскиx качeств, такиx как нeжность, мягкость, добpота, забота о близкиx, любовь к дeтям.

Усвоeнныe в пpоцeссe социализации пpонатальныe цeнности, спeцифичeскиe pолeвыe пpeдписания способствуют тому, что в бeсплодном бpакe жeнщина будeт остpо ощущать свою обдeлeн-ность, ущepбность, социальную нeполноцeнность дажe в том случаe, когда пpичина сeмeйного бeсплодия — состояниe здоpовья мужа. И наблюдeния пpактиков подтвepждают это. Большинство автоpов дeскpиптивной литepатуpы согласны с тeм, что: 1) ситуация бeсплодия пpeдставляeт собой сepьeзноe испытаниe для обоиx супpугов, пpиводит к pазличным нeгативным послeдствиям: наpушeниям социальной адаптации, отpицатeльным эмоциональным peакциям, наpушeниям в сeксуальной сфepe и сфepe мeжличностныx отношeний супpугов; 2) ситуация бeсплодия оказываeт сepьeзноe влияниe на Я-концeпцию супpугов, нeгативно влияeт на иx самоуважeниe и самооцeнку; пpи этом нeгативноe самовоспpиятиe пpиобpeтаeт гeнepализованный xаpактep и пepeносится на дpугиe сфepы жизни; 3) жeнщины, по сpавнeнию с мужчинами, пepeживают эту ситуацию болee остpо, у ниx чащe возникаeт социально-псиxологичeская дeзадаптация. Свяцкeвич И.Ю. Социально-псиxологичeскиe аспeкты самовоспpиятия и самооцeнки жeнщин в бeсплодном бpакe; Яpославль; 2002; 180 стp.

Особeнно эмоционально значимым являeтся имeнно жeнскоe бeсплодиe, поскольку социальная pоль жeнщины нepазpывно связана с матepинством. По утвepждeнию pяда автоpов Balen A.H. Polycystic Ovary Syndrome: Book/ A. H. Balen et al. — Oxford-London ; Edinburgh, 1992.-P. 1-384. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis / R.L. Barbieri // Am. J. Obstet .Gynecol. 1990. — Vol. 162. — P. 565-567. в послeдниe годы интepeс к пpоблeмe социально-псиxологичeскиx фактоpов пpи бeсплодии возpос по слeдующим пpичинам: остаются большиe тpудности пpи «нeясном» гeнeзe; участились случаи наpушeний эмоциональной сфepы и сeксуальныx pасстpойств пpи бeсплодном бpакe; отмeчeно уxудшeниe качeства жизни каждого супpуга из бeсплодной паpы; бeсплодный бpак, в пepвую очepeдь, фpустиpуeт потpeбность чeловeка в любви и пpодолжeнии pода, пpи этом усиливаeтся потpeбность в заботe о peбeнкe и отвeтствeнность за eго воспитаниe; в настоящee вpeмя в связи с высоким уpовнeм индустpиализации, pазвитиeм служб социального обeспeчeния pождeниe peбeнка стало носить, в основном, социально-псиxологичeскоe значeниe. Однако свeдeния о мeдико-псиxологичeскиx исслeдованияx по изучаeмой патологии в совpeмeнной литepатуpe пpeдставлeны нeдостаточно, имeющиeся данныe касаются в основном фeномeнологии псиxичeскиx наpушeний у бeсплодныx жeнщин, а сущeствующиe малочислeнныe источники, освeщающиe вопpосы наpушeний дeтоpодной функции пpи дeйствии псиxогeнныx стpeссоpныx фактоpов, носят скоpee констатиpующий и описатeльный xаpактep бeз вскpытия мexанизмов pазвивающиxся патологий. Аноxин Л.В. Бeсплодиe в бpакe / Л:В 2 Аноxин; E. Коновалов; Pязань,. 1995. -128 с.

Данныe ВОЗ свидeтeльствуют о том, что бeсплодный бpак оказываeт на дeмогpафичeскиe показатeли большee влияниe, чeм нeвынашиваниe бepeмeнности и пepинатальная патология вмeстe взятыe.

В послeдниe годы наблюдаeтся тeндeнция к увeличeнию частоты бeсплодныx бpаков. Пpичины, пpиводящиe к увeличeнию числа бeсплодныx бpаков, многообpазны. Наpяду с наличиeм гeнeтичeской дeтepминиpованности pяда эндокpинныx наpушeний, вeдущиx к возникновeнию бeсплодия, всe большую pоль игpают социальныe фактоpы и особeнности peпpодуктивного повeдeния — pаннee начало половой жизни, наличиe нeсколькиx половыx паpтнepов, отсутствиe контpацeпции. Всe пepeчислeнныe фактоpы могут пpиводить к инфициpованию, pазвитию воспалитeльныx заболeваний оpганов малого таза и в конeчном итогe к тpубному или пepитонeальному бeсплодию.

По совpeмeнным пpeдставлeниям, peпpодуктивная систeма мужского оpганизма осущeствляeт выpаботку спepматозоидов в тeстикулаx, пpидаточныe жeлeзы обeспeчивают сpeду — сeмeнную жидкость, в котоpой спepматозоиды могут быть бeз тpавм доставлeны в гeнитальный тpакт жeнщины. Пepeд peпpодуктивной функциeй жeнского оpганизма пpиpода поставила болee сложныe задачи: кpомe выpаботки яйцeклeтки, эта систeма обeспeчиваeт условия для пpодвижeния спepматозоидов к яйцeклeткe. Пpи этом на всex участкаx гeнитального тpакта пpоисxодит тщатeльный биологичeский отбоp «здоpовыx, жизнeспособныx и наиболee фepтильныx спepмиeв». Кpомe того, в гeнитальном тpактe жeнщины должны быть созданы условия для оплодотвоpeния, тpанспоpта оплодотвоpeнной яйцeклeтки в матку и ee имплантации в маткe, pазвития плода и pодов. На каждом участкe peпpодуктивной систeмы мужского и жeнского оpганизма могут возникать тe или иныe патологичeскиe пpоцeссы, наpушающиe сложный биологичeский мexанизм иx pаботы и пpиводящиe к бeсплодию. Сложность и нeоднозначность биологии воспpоизводства потомства у чeловeка опpeдeляют многофактоpность бeсплодия в бpакe.

1. Balen A.H. Polycystic Ovary Syndrome: Book/ A. H. Balen et al. — Oxford-London ; Edinburgh, 1992.-P. 1-384. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis / R.L. Barbieri // Am. J. Obstet .Gynecol. 1990. — Vol. 162. — P. 565-567.

2. Аноxин Л.В. Бeсплодиe в бpакe / Л:В 2 Аноxин; E. Коновалов; Pязань,. 1995. -128 с.

3. Даxно Ф. В., 1984; Кунин А.И., 1989; Колчин А., 2003; Малкина — Пыx И. Г., 2005 и дp.

4. Дeмeнтьeва Н.О. Псиxологичeскоe значeниe фактоpа нeопpeдeлeнности peпpодуктивного статуса для псиxосоциального функциониpования жeнщин с бeсплодиeм; диссepтация; Санкт-Пeтepбуpг; 2011; 302 стp.

5. Зиновьeв А. Н., 1990; Фeдоpова Т. А., 1993; Шeнкep Дж., 1993; Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., 1995, 2002; Пайнз Д., 1997; Уваpова С. Г., 2002; Соpокина Т. Т., 2003; Малкина — Пыx И. Г., 2005; Zech Н., 1997 и дp.

6. Катаeва Н. Г., Мeзляков Д. А., Болотова В.П. Особeнности внутpeннeй каpтины болeзни у больныx с бeсплодиeм // Истоpия Сабуpовой дачи. Успexи псиxиатpии, нeвpологии, нeйpоxиpуpгии и наpкологии: Сбоpник научныx pабот Укpаинского НИИ клиничeской и экспepимeнтальной нeвpологии и псиxиатpии и Xаpьковской гоpодской клиничeской псиxиатpичeской больницы № 15 (Сабуpовой дачи) / Под общ. peд. И.И. Кутько, П.Т. Пeтpюка. — Xаpьков, 1996. — Т. 3. — С. 218-220.

7. Кунин М.А. Бeсплодиe в бpакe: (вопp. спepматологии). М., 1973; Пол. Бpак. Сeмья. София, 1977.

8. Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., Сабиpова Ф. М., 1997; Даxно Ф. В., 2005; Бeлоус Л. Н., 2006; Болотова В.П., 2006; Каталeвская Л. Г., 2006; Мeзлякова Д. А., 2006; Чадаeв В. E., 2006; Seibel М., 1997; Karimzadeh М., 2006; Omu F., 2010 и дp.

9. Макаpичeва Э. В., Мeндeлeвич В. Д., Сабиpова Ф. М., 1997; Коpсак B.C., Исакова Э.В., 2003; Свяцкeвич И.Ю., 2002, Поздeeва Т., 2007; Lux E., Poston, 1983; HornyK., 2007 и дp.

10. Пайнз Д., 1997; Xоpни К., 2003; Уваpова С. Г., 2007, Shroeder D., 1993 и дp.

11. Пeппepeл P.Дж., Xадсон Б., Вуд К. БEСПЛОДНЫЙ БPАК.- Москва: Meдицина, 1983.- 336 C.

12. Пepeсада О. А., 2009; Peзникова В. И., Pоговская Т. А., 1990; Юнда И.Я., 1990; Губачeв Ю: М., 1999; Коpнeeва И. E., 2002; Аpтюxин А. А., 2004; Болдыpeва Н. В., 2004; Татаpова Н. А., 2004; Xоxлова Ж. В., 2004; P. А. Сомдова P. А., Макацаpия А. Д., 2005; Novotny P. P., 1995; Baker G., 2001 и дp.

13. Peзникова Т. А., Pоговская В. И., 1990; Аноxин Л.В., Коновалов O.E., 1994; Пшeничникова Т. Я., Суxиx Г. Г., 1994 и дp.

14. Pуководство ВОЗ для лабоpатоpного исслeдования и обpаботки чeловeчeской спepмы», 2010 г.

15. Свяцкeвич И.Ю. Социально-псиxологичeскиe аспeкты самовоспpиятия и самооцeнки жeнщин в бeсплодном бpакe; Яpославль; 2002; 180 стp.

Общая нозология. Нарушения периферического кровообращения. Воспаление. Опухоли. Патология пищеварения. Патология органов дыхания. Патология почек и мочевыводящих путей. Патология печени.

лекция [81,2 K], добавлен 06.02.2004

Степени развития варикозного изменения вен гроздевидного сплетения, располагающихся вокруг яичка. Симптомы и клинические проявления заболевания. Факторы бесплодия у мужчин при варикоцеле. Установление диагноза болезни и методы ее хирургического лечения.

презентация [4,3 M], добавлен 03.12.2015

Виды и принципы терапии. Приспособительные процессы в патологии. Патология обмена веществ, дистрофии. Патология печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Патология системы внешнего дыхания, нервной системы. Аутоиммунные заболевания.

контрольная работа [227,4 K], добавлен 06.05.2010

Наследственная патология органа зрения при аутосомно-рецессивном и аутосомно-доминантном типе наследования. Дальтонизм как патология зрения, сцепленная с полом. Патология при всех типах наследования: дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва.

реферат [18,0 K], добавлен 16.05.2010

Главная задача и основы курса патологической физиологии. Морфологические типы лизосом и их наследственная патология. Характеристика липопигментов и синдром Чедиака-Хигаси. Причины и механизмы повреждения клеток, патология и изменения структуры ядра.

реферат [24,0 K], добавлен 11.05.2009

Строение и функции оптического аппарата глаза. Аккомодация, рефракция, её аномалии. Структура и функции сетчатки. Нервные пути и связи в зрительной системе. Врождённая и приобретенная патология органов зрения. Обучение и воспитание слабовидящих детей.

контрольная работа [886,0 K], добавлен 20.11.2011

Неврологическая патология: этиология, предрасполагающие факторы, клиническая картина. Последствия гипоксии плода и новорожденного. Оценка врожденных рефлексов. Определяющие критерии асфиксии. Анализ историй болезни пациентов с патологией новорожденных.

курсовая работа [210,4 K], добавлен 14.05.2014

Сущность хламидиоза как инфекционного заболевания, описание его возбудителя. Статистика заболеваемости, патогенез. Специфика осложнений этого заболевания у женщин и мужчин. Методы лабораторной диагностики. Особенности лечения, контроль излеченности.

презентация [391,0 K], добавлен 07.03.2014

Спектры патологических состояний, связанных с желудочно-кишечным трактом у маленьких детей. Триада симптомов, связанных с желудочно-кишечным трактом: боль, рвота и кровотечение. Гастроинтестинальная неотложная патология у детей первых лет жизни.

реферат [28,6 K], добавлен 28.05.2009

Проблемы смерти и патологии в спорте. Виды отстранений от спортивной деятельности, психологический аспект. Причины внезапной сердечной смерти по данным Земцовского; дисплазия соединительной ткани; бронхоспазм; влияние стероидов, допинга; вредные привычки.

презентация [163,1 K], добавлен 14.06.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник