Исследования супружеской пары при бесплодии

В. А. Шадеркина

1. Анализ жалоб

длительность бесплодия,
нарушение менструальной функции с/без галактореи,
возможные причины этого нарушения,
изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла,
особенности сексуальной жизни,
психологическая ситуация в семье

2. Сбор анамнеза

сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием,
данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза,
уточнить виды и частоту обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия
уточнить особенности менструальной функции (длительность цикла, наличие или отсутствие кровотечений, наличие дисменореи).

3. При наличиинарушений менструального цикла надо выяснить:

возраст, с которого начались изменения цикла,
причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.),
предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

4. Объективное обследование:

определение типа телосложения,
индекса массы тела (ИМТ),
обследование молочных желез,
состояние щитовидной железы,
наличия и степени гирсутизма,
гинекологическийосмотр.

5. Функциональное состояние яичников:

определения уровня пролактина (ПРЛ),
лютеинизирующего (ЛГ),
фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона,
эстрадиола,
кортизола,
17 — гидроксипрогестерона (17-ОП),
дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

6. Определение гормонального статуса проводится:

при регулярном ритме менструаций — на 5–7-й день цикла,
при нарушении цикла – на любой день.
Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

7. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы:

определение тиреотропного гормона (ТТГ),
свободного тироксина (свТ4),
антител к тиреоглобулину.

8. Скрининг на урогенитальные инфекции является обязательным — у 30–40% пар при грамотном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

9/ Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью:

уточнения состояния эндометрия,
наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании
ультразвуковое обследование молочных для ранней диагностики очаговых образований.

10. Лучевые методы включают:

гистеросальпингографию (ГСГ) – для оценки состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки,
краниограмму — проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии.
компьютерную томографию (КТ)– диагностика микроаденом гипофиза
магнитно-резонансную томографию (МРТ)– диагностика микроаденом гипофиза.

11. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия— комплекс диагностических процедур включающих в себя: минигистерокопию, хромогидротубацию, фимбриоскопию и по показаниям биопсию эндометрия(применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

12. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия, позволяющие не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

13. Заключительный этап обследованияв программе бесплодного брака — определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала алгоритм диагностики мужского бесплодия. Он состоит из:
1. Сбора анамнеза (первичного опроса);
2. Общемедицинского (физикального) обследования;
3. Урогенитального обследования;
4. В случае наличия специальных показаний проводится дополнительные консультации терапевта, генетика, сексопатолога.

Для выявления причин нарушения репродуктивной функции у мужчин рекомендовано проводить следующие лабораторно-инструментальные исследования:
1. Проведение анализов на наличие возбудителей следующих инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, герпеса, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и т.д.
2. Составление спермограммы.
3. Проведение бактериологического анализа спермы.
4. Проведение цитологических исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
5. Определение наличия антиспермальных антител (АсАт).
6. Проведение MAR-теста.
7. Определение уровня генерации свободных радикалов.
9. Проведение УЗИ-исследования щитовидной железы.
10. Проведение УЗИ-исследования органов малого таза, органов мошонки.
11. Проведение дистанционной или контактной термографии органов мошонки.
12. Анализ крови на гормоны. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ), тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы, и антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину.
13. Биопсия яичка.
14. Проведение компьютерной томографии.
15. Рентгенологические исследования черепа и почечная флебография.
16. Проведение медико-генетических исследований.

Согласно данным ВОЗ (2010 год) следующие показатели фертильности спермы на спермограмме признаны нормальными:

источник

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят.

б) посткоитальный тест — применяют для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результатов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные причины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения — в предоперационный период.

а) плановые операции — подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции — подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

— решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства

— определение объема оперативного вмешательства

— необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

— обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки — расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;

б. при миоме матки — гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;

в. при бесплодии — тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ).

— психопрофилактическая подготовка больной к операции

— физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов.

— медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

а) при подготовке к плановым операция — длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

— принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

— в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

— определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

— ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

— физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

— перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

— подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

— вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

— подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, в течение нескольких недель

— по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях — предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.):

— выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

— в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

источник

Резюме. С нашей точки зрения проблему бесплодия в паре целесообразно решать совместно специалистам двух смежных специальностей. Этому процессу активно помогает комплекс новых препаратов «Спематон» и «Прегнотон». В исследование были включены 50 семейных пар планирующих зачатие: 25 пар с мужским фактором бесплодия секреторного типа (1-я группа), 25 пар с бесплодием, обусловленным варикоцеле в послеоперационном периоде (2-я группа). В первую группу вошли пациентки с относительной гиперпролактинемией, во вторую группу — 25 соматически здоровых пациенток. «Спематон» и «Прегнотон» принимался пациентами всех групп в течении 3 месяцев. Сроки бесплодия в парах колебались от 1 до 4,5 лет и в среднем достигали 2,8±1,6 лет. По результатам сравнительного анализа после совместного применения данных препаратов в паре у мужчин улучшились репродуктивные значения сперматозоидов; у женщин улучшилось функциональное состояние женской репродуктивной системы, нормализовался менструальный цикл, снизился относительно повышенный уровень пролактина. Наступило пять маточных беременностей.

Ключевые слова: мужской фактор бесплодия, женский фактор бесплодия, ультразвуковая соноэластография придатков яичек, электронная микроскопия сперматозоидов, спермограмма, Спематон, Прегнотон.

A new strategy for professional medical support couples with infertility.

Zhukov OB , Evdokimov VV, ZhukovAA, Shugusheva LH *,Bragina EE
Federal state institution Scientific research Institute of Urology of The Ministry of health of the Russian Federation(Director, MD, Professor O. Apolikhin)

Summary. From our point of view, the problem of infertility in a pair of appropriately addressed jointly by the two related disciplines. This process has been actively helping set newsupplements «Spematon» and «Pregnoton». The study included 50 couples planning to conceive: 25 couples with male factor infertility secretory type (group 1), 25 couples with infertility caused by varicocele in the postoperative period (group 2). The first group included patients with hyperprolactinemia relative to a second group — 25 somatically healthy patients. All groups patients takes «Spematon» and «Pregnoton» during 3 months. Terms of infertility in couples ranged from 1 to 4,5 years and an average reached 2,8 ± 1,6 years. According to the results of the comparative analysis the reproductive value of sperm had been enhanced functional status of the female reproductive system had been improved, the menstrual cycle had been normalized and relatively elevated levels of prolactin had been decreased after co-application of these supplements. Five woman became pregnant.

Keywords: malefactor infertility, female factor infertility, ultrasound sonoelastografiya epididymis, electron microscopy of sperm, semen analysis, Spematon, Pregnoton.

Введение. Бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств. По статистике в России около 17% браков являются бесплодными, то есть каждая шестая супружеская пара имеет проблемы с зачатием в тот или иной период своего репродуктивного возраста.[1] Проблема бесплодия в паре рассматривалась урологами и гинекологами обособлено друг от друга. В связи с чем восстановление сперматогенеза у мужчин и возможность зачатия у их партнерш не всегда приводят к реализации репродуктивной функции. [2] С нашей точки зрения, проблему бесплодия в паре целесообразно решать совместно специалистам двух смежных специальностей. Этому процессу стал активно помогать комплекс новых препаратов «Спематон» и «Прегнотон». Они создают благоприятные условия для наступления маточной беременности при формирующемся бесплодии. Уникальность этого комплекса состоит в том, что он разработан для совместной подготовки обоих партнеров к реализации репродуктивной функции. Компоненты «Спематона» стимулируют сперматогенез, повышая концентрацию и увеличивая подвижность сперматозоидов в эякуляте. «Прегнотон» восполняет недостаток витаминов и минералов, необходимых для подготовки женского организма к зачатию и сохранению беременности. Компоненты «Прегнотона» нормализуют менструальный цикл, улучшают кровоснабжение в органах малого таза, создавая оптимальные условия для наступления беременности. Важно отметить, что «Прегнотон» не является гормональным препаратом и нормализует менструальный цикл за счет входящего в его состав растительного экстракта витекса[3,4]. Лечение обоих партнеров в бесплодной паре при наличии показаний и их информированность о том, что каждый проходит курс терапии, улучшающий их репродуктивные возможности, положительно сказывается на доверительных отношениях друг к другу и дополнительно мотивирует к реализации репродуктивной функции.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния препаратов «Спематон» и «Прегнотон» на реализацию репродуктивной функции в исследуемых парах.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 семейных пар планирующих зачатие: 25 пар с мужским фактором бесплодия секреторного типа (1-я группа), 25 пар с бесплодием, обусловленным варикоцеле в послеоперационном периоде (2-я группа). Сроки бесплодия в парах колебались от 1 до 4,5 лет и в среднем достигали 2,8±1,6 лет.

Спематон принимали мужчины в возрасте 20-45 лет с секреторной формой бесплодия и отсутствием беременности партнерши в браке (более 12 месяцев половой жизни без контрацепции). Критериями исключения были обтурационная форма бесплодия, наличие женского бесплодия у партнерши (непроходимость маточных труб, нарушения овуляции, распространенный эндометриоз и др.), алкогольная или наркотическая зависимость, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, нарушения функции печени и почек, участие в другом клиническом исследовании в последние 3 месяца.

Пациенты первой группы получали по 1 саше-пакету препарата «Спематон» в день в течении 3 месяцев, пациенты второй группы — по 2 саше-пакета в день в течении 3 месяцев. Активный период наблюдения составил 3 месяца и включал в себя контрольные исследования на 1-й и 90-й дни терапии. Всем пациентам на 1-й и 90-й дни терапии проводились клинико-лабораторная диагностика, 3Д-4Д ультразвуковая ангиография яичка и придатка, ТРУЗИ, спермограмма, определение антиспермальных антител (АСАТ), определялся уровень гормонов (пролактин, тестостерон, лютеинизирующий и фолликулстимулирующий гормоны). Всем больным с патозооспермией проводилась ультразвуковая эластография яичка и придатка. Исследования выполняли на ультразвуковых приборах, Acuson S-3000, компании Сименс. Общий период наблюдения обследуемой группой составил до 12 месяцев. Половые гормоны исследовались на иммунохемилюминисцентном анализаторе Ассess 2, производства Beckman Coulter, США. Биохимические исследования микронутриентов проводились на анализаторе Advia-1200.

Оценка АСАТ проходила в виде МАР-теста (MAR-test) — смешанная реакция иммуноглобулинов.

Для женщин критериями включения являлись: возраст 20-40 лет, период подготовки к беременности, отсутствие беременности, отсутствие инфекций репродуктивного тракта, отсутствие выраженной соматической патологии, отмена в течение 3-х и более месяцев, предшествующих проводимому обследованию, гормонотерапии и других медикаментов, влияющих на уровень половых стероидов и пролактина, отсутствие сопутствующей эндокринной патологии (нарушения функции щитовидной железы), исключение рака молочной железы, эндометрия или других гормонозависимых опухолей.

Критериями исключения являлись наличие бесплодия (непроходимость маточных труб, нарушения овуляции, распространенный эндометриоз и др.), за исключением бесплодия, вызванного недостаточностью лютеиновой фазы, беременность и лактация, возраст младше 20 и старше 40 лет, алкогольная или наркотическая зависимость, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, нарушения функции печени и почек, заболевания эндокринной системы, прием препаратов, влияющих на уровень пролактина в течение последних 3-х месяцев, наличие герпетической инфекции в острой стадии, участие в другом клиническом исследовании в последние 3 месяца.

В первую группу вошли пациентки с относительной гиперпролактинемией, во вторую группу — 25 соматически здоровых пациенток. «Прегнотон» принимался пациентками обеих групп по 1 саше-пакету 1 раз в день в течении 3 месяцев. Для включенных в исследование женщин активный период наблюдения составил 3 месяца.

Результаты. Исследование проведено у мужчин 20-44лет (средний возраст составил 31,5±6,5). Первую группу мужчин составили 25 больных с секреторным бесплодием и назначенной терапией по 1 саше пакетику Спематона в сутки (средний возраст 31,4 ± 4.7 года). Во вторую группу включены 25 мужчин после операций по поводу варикоцеле (средний возраст второй группы 30,4 ± 4,9 года (таблица 2).

Партнерш этих больных распределили на 2 группы: в первую группу вошли 25 женщин (средний возраст 27,4 ± 6,1 лет) с относительной гипепролактинимией; во вторую группу были включены 25 соматически здоровых женщин (средний возраст 26,1± 3,4 года, таблица 3).

Таблица 2. Распределение пациентов в исследуемых группах мужчин

Группа/возраст(лет)	20-25	26-30	30-35	35-40	40-45
1 — секреторное Бесплодие	4	5	9	4	3
2 — после варикоцелэктомии	5	8	6	4	2

Таблица 3. Распределение пациенток в исследуемых группах женщин

Группа/возраст(лет)	20-25	26-30	30-35	35-40
1 — относительная гипепролактинимия	5	12	6	4
2 — относительно здоровые	6	14	3	2

Средняя продолжительность бесплодия в группах составила: 1 группа 4,2±3,7 лет, 2 группа 5,1±4,7 лет.

Всего оперировано 25 пациентов с варикоцеле: 4 больных с субклинической стадией варикоцеле, 6 больных с 1-й стадией, 12 — со 2-й стадией, 3 — с 3-й. Трём больным операция проведена с двух сторон. Из 25 больных 3 пациентам произведена операция Мармара слева. 22 больным проведена эндоваскулярная склеротерапия тестикулярных вен этоксисклеролом 3%, двум из них интраоперационно использовались рентгенозащитные накладки для яичек.

В ходе обследования соноэластография (СЭ) яичек и придатка была выполнена у всех мужчин, участвующих в исследовании, и была этапом ультразвукового (УЗ) комплексного исследования органов мошонки. Снижение эластичности ткани с наличием очагов повышенной плотности придатка яичка были выявлены у 34 пациентов (14 больных первой группы и 20 больных второй группы), участки сниженной эхогенности неоднородной структуры обнаружены у 12 пациентов второй группы. В режиме энергетического и цветового допплеровского картирования в данных зонах отмечалось обеднение сосудистого рисунка и снижение индекса перфузии. Применение УЗ-эластографии придатка яичка у больных с секреторным бесплодием и варикоцеле обусловлено тем, что высокая плотность придатка яичка у этих больных зачастую коррелирует с низким уровнем карнитина, обуславливающим снижение фертильности эякулята.

Через три месяца контрольное исследование показало, что в группах больных с варикоцеле происходит снижение коэффициентов эластичности ткани в среднем в 1,6 раз по сравнению с исходными данными. В группе с секреторным бесплодием аналогичные изменения происходили медленнее. При УЗ-эластографии мошонки в обоих группах больных выявлено, что уменьшается площадь картирования плотных участков в среднем на 42% от исходной, что коррелировало с улучшением сперматогенеза (рис. 1-2).

Рис 1. Качественная эластография придатка яичка. eSie Touch Elasticity Imaging до лечения.

Рис 2. Качественная эластография придатка яичка. eSie Touch Elasticity Imaging после лечения.

Данные наблюдения были подтверждены с помощью ARFI-Virtual Touch Tissue imaging, по данным которой качественная визуализация степени смещения ткани придатка яичка и яичка стали меньше после лечения, что указывало на косвенные структурные изменения данной ткани с уменьшением ее плотности (рис. 3, 4, 5). При этом Vs — скорость поперечной волны снизилась с 2,07 м/с до 1,26 м/с.

Рис. 3. Увеличение скорости поперечной волны яичка с увеличением жесткости тканей.

По результатам сравнительного анализа данных спермограмм выявлено, что объем эякулята после лечения в среднем увеличился на 11,4%, в большей степени за счет первой группы больных. Концентрация сперматозоидов в 1 мл возросла на 32,5% в первой группе и на 25% во второй группе. Быстрая подвижность сперматозоидов (А) выросла в первой группе на 100%, а во второй на 62%, медленное поступательное движение сперматозоидов уменьшилось в первой группе на 34%, во второй на 18% (p

Рис 6. Головки сперматозоидов нормальной формы с аномальной акросомой (А) и конденсированным хроматином. Больной С, 44 года

Рис.7. Нормальные сперматозоиды с конденсированным хроматином (Х) и нормальной акросомой (А). Больной С, 44 года, после лечения.

С целью изучения взаимосвязи между относительной гиперпролактинемией и гормональной функцией яичников и бесплодием проведено обследование 25 женщин. Из них 21 имели разные формы и типы овариальной недостаточности. У 19 из них содержание пролактина в крови превышало 190 мМЕ/л и у 6 женщин уровень пролактина колебался от 530 мМЕ/л до 600 мМЕ/л.

Вторую группу составили 25 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом, содержание пролактина в крови которых было в пределах физиологических колебаний (170-200 МЕ/л).

Возраст наступления менархе у обследованных женщин колебался от 11 до 15 лет и в среднем составил 13,6+0,3 года. У 28 женщин (59,6%) сразу установился регулярный менструальный цикл, у 8 (14,8%) — регулярный менструальный цикл установился в течение первого года после начала месячных и у 12 (17,2%) — через год и более. У 2 больных (10%) наблюдалась первичная аменорея. Нерегулярный менструальный цикл с момента менархе до проведения обследования наблюдался у 19 (42,97%) женщин. У матерей 2 больных (10%) имелась вторичная аменорея.

У большинства обследованных больных (42,8%) наблюдались аденовирусные и респираторные заболевания в анамнезе. Хронический тонзиллит имели 7,2% женщин. Кроме того, в анамнезе у обследованных женщин имелись следующие заболевания: хронический пиелонефрит у 3,6%, хронический холецистит у 2,4%, хронический гастрит у 3,0%, язвенная болезнь. Среди обследованных женщин 25 (50%) не имели беременностей. Большинство больных 41 (85,0%) страдали первичным бесплодием, 9 страдали вторичным бесплодием.

Всем женщинам было проведено общеклиническое и гинекологическое обследование. Для уточнения размеров матки, толщины эндометрия и состояния яичников всем больным было произведено ультразвуковое исследование. Исследование проводилось на аппарате абдоминальным секторным датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц. Некоторым больным дополнительно выполнялось исследование на аппарате фирмы Брюль и Кь-ер (Дания) с вагинальным секторным датчиком с рабочей частотой 7-10 МГц. Признаки гипоплазии матки выявлены у 17 (36%) больных. У 18 (36,4%) женщин яичники были обычной структуры. Поликистозные яичники были выявлены у 15 (42,8%) больных. Всем больным была произведена обзорная рентгенография черепа и прицельные снимки области турецкого седла с целью исключения объемного процесса в гипофизе. Ни в одном случае отклонений от нормы не было выявлено.

У обследованных женщин выявлены различные типы яичниковой недостаточности: ановуляция — у 23 больных (46%) и недостаточность лютеиновой фазы цикла — у 10 (20%) больных.

Клинические проявления нарушения менструального цикла у обследованных женщин были разнообразны: олигоменорея у 11 больных (21%), олигоопсоменорея — у 13 больных (24,8%), гиперполименорея — у 5 больных (10%).

К провоцирующим факторам, которые могли играть роль в инициации нарушений менструального цикла, по данным анамнеза, относились:

эмоционально-психическая травма у 7 женщин (14,0%);

перемена климата у 13 женщины (21%);

снижение массы тела у 22 женщин (45,3%).

Таблица 7. Уровень половых гормонов в группах исследования до и после терапии

№ группы	Пролактин мМЕ/л		ЛГ мЕд/мл		ФСГ МЕ/мл		Эстрадиол, пг/мл		Прогестерон, нг/мл
1-я группа	до	после	до	после	до	после	До	после	до	После
1-я группа	590±240	285±187	6,9±4,2	7,1±3,8	14,1	15,1	340±231,4	460,7±125,0	9,5±4,2	22,6±21,4
2-я группа	до	после	до	после	до	после	До	после	до	После
2-я группа	190±12	221±4,2	4,9±1,2	5,3±4,8	11,21	14,1	221±41,4	270,7±215,0	9,5±6,7	19,6±27,4

Следует отметить, что на фоне приема «Прегнотона» у многих больных нормализовался менструальный цикл, уменьшились проявления нарушений в виде дисменореи, пришел в норму уровень прогестерона (таблица 7).

Таблица 8. Уровень микронутриентов в плазме крови пациенток в группах исследования до и после терапии.

№ группы	Фолиевая к-та, мкг		Мg, мкг		Zn, мкг		Se, мкг
1-я группа	до	после	до	после	до	после	до	После
1-я группа	125±87,1	409,±129,6	309±260	560 ±207,3	9,6±4,3	15,7±3,1	48±4,3	55±32,2
2-я группа	до	после	до	после	до	после	до	После
2-я группа	187±21,6	506±203,3	405±126,5	610 ±312,3	10,1±3,2	17,1±5,2	51±3,1	77±4,3

Анализируя ситуацию, связанную с уровнем микронутриентов следует понимать, что подавляющее число женщин (76%) в периоде преконцепции испытывают дефицит в организме микронутриентов, что связано с их урбанизированным уровнем жизни и нарушением пищеварения (Табл. 8).[7]

«Прегнотон» принимался женщинами для подготовки организма к беременности. Они отмечали приятный дынный вкус препарата. За время приема «Прегнотона» была зарегистрирована 1 нежелательная реакция на компоненты препарата (по видимому, витамин С) в виде шелушения кожных покровов на лице через 10 недель применения «Прегнотона».

На фоне применения «Прегнотона» были отмечены снижение уровня эмоциональной лабильности в предменструальном периоде, повышение работоспособности и оживление элементов гетеросексуального влечения на фоне возросшей длительности лютеиновой фазы цикла. Этот препарат восполнил недостаток витаминов и минералов, которые необходимы на этапе подготовки к зачатию. Компоненты «Прегнотона» нормализовали менструальный цикл, улучшали кровообращение и насыщение тканей кислородом в органах малого таза по данным ультразвукового исследования органов малого таза и таким образом повышали женскую фертильность, создавая оптимальные условия для наступления беременности[7,8].

Основным результатом нашего исследования в первой группе больных с мужским фактором секреторного бесплодия и относительной гиперпролактинемией у партнерш этих больных были нормализация пограничных значений гипепролактинемии и зарегистрированное наступление 2-х беременностей на протяжении 4 месяцев наблюдения. У 3-х партнерш мужчин второй группы было документировано наличие беременностей.

Обсуждение. Оценив результаты лечения обследуемых больных, мы пришли к выводу, что стратегия профессионального сопровождения пары при бесплодии с участием гинеколога и уролога является более эффективной, чем разрозненное и несогласованное ведение этих больных.

Результаты совместной подготовки пары препаратами «Спематон» и «Прегнотон» при секреторном бесплодии мужчин и в послеоперационном ведении больных перенесших варикоцелэктомию позволяют предположить не только половой, но и лекарственный синергизм, направленный на улучшение репродуктивной функции пары в целом. «Спематон» зарекомендовал себя как препарат выбора при идиопатическом бесплодии, в послеоперационном ведении больных с целью более быстрого восстановления фертильности мужчины. Следует отметить, что три месяца являются достаточным сроком для улучшения функциональных параметров сперматозоидов. По результатам сравнительного анализа данных спермограмм выявлено, что объем эякулята после лечения в среднем увеличился на 11,4%, в большей степени за счет первой группы больных. Концентрация сперматозоидов в 1 мл возросла на 32,5% в первой группе и на 25% во второй группе. Быстрая подвижность сперматозоидов (А) выросла в первой группе на 100%, а во второй на 62%, медленное поступательное движение сперматозоидов (В) уменьшилось в первой группе на 34%, во второй на 18%. (p

источник

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

13. Половая функция — боль при половом акте.

Дата добавления: 2015-05-05 ; просмотров: 675 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Итак, свершилось! Вы нашли свою вторую половинку! Вьете семейное гнездышко, в котором вот-вот появятся ваши детки. Потом еще «вот-вот», потом еще. И закрадывается мысль, что «вот-вот» слишком затянулось, а следом за ней в голову приходит пугающее слово «бесплодие».

Вот для того, чтобы разобраться, что же именно мешает наступлению беременности, и как можно устранить эти проблемы – составим подробную схему обследования на бесплодие.

Для начала давайте разберемся: что считать бесплодием?

Супружеское бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни с частотой не менее двух раз за цикл. Однако, в современном мире, с его стрессами и ритмом, врачи часто рекомендуют не переживать по поводу отсутствия беременности до двух лет семейной жизни.

Если же вашему браку больше двух лет, а попытки забеременеть не имеют успеха, тут уже придется брать вопрос деторождения под собственный строгий контроль. И начинать нужно, конечно же, с обследования собственного репродуктивного здоровья. Проходить обследование необходимо как жене, так и мужу, бывает, что в супружеских парах обнаруживается сразу несколько причин бесплодия, причем у обоих партнеров одновременно, следовательно, и лечение нужно проходить вместе.

К сожалению, полное обследование – мероприятие весьма затратное и в денежном и во временном отношении. Поэтому советуем Вам внимательно ознакомиться с этой статьей, чтобы составить свой личный план обследования и максимально сэкономить свои силы, время и деньги.

Очевидно, что главный признак бесплодия – это отсутствие беременности в супружеской паре, при условии регулярной (не реже двух раз за цикл, один из которых, приходится на середину цикла) интимной жизни в течение года. После года безуспешных попыток пора подходить к вопросам материнства осознанно и настойчиво.

Внимательно прочитайте симптомы, при которых затягивать с обращением к специалисту-репродуктологу не стоит:

— Нерегулярный менструальный цикл, когда сложно предсказать наступление следующих месячных;

— Менструальный цикл часто короче, чем 24-25 дней;

— Менструальный цикл часто длиннее, чем 35 дней;

— Скудные или чрезмерно обильные болезненные менструации;

— Появление в середине менструального цикла кровянистых выделений;

— Наличие избыточного роста волос на теле, жирной, проблемной кожи наряду с нарушением цикла;

— Патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, зудом. Выделения могут иметь слизисто-гнойный характер, содержать свежую или измененную кровь;

— Частое обострение цистита;

— Выделение молока из груди;

— Слабоположительные тесты на беременность и последующее наступление менструации, наличие в анамнезе выкидышей, замерших беременностей.

Основной фактор риска бесплодия – это, конечно, возраст женщины. Для одной и той же женщины возможность зачать ребенка в 20, 30 и 40 лет принципиально разная, а после сорока шанс забеременеть без помощи специалистов примерно равен шансу крупного выигрыша в лотерею. Поэтому, если Вы уже отметили свое тридцатилетие, а стать мамой пока не получается, не выжидайте, обращайтесь к специалисту! На нашем сайте есть статья на эту тему.

Итак:

— если Вы обнаружили у себя какие-то из перечисленных симптомов бесплодия

— если Вы безуспешно пытаетесь забеременеть более двух лет

Советуем не откладывать в долгий ящик визит к репродуктологу, вполне возможно, что в Вашей ситуации не обойтись без консультации специалиста.

Если Вы еще молоды и Вашей регулярной супружеской жизни еще меньше двух лет советуем разобраться с календарем зачатия и, самое главное, не переживать, что Ваша беременность пока не наступила.

Но, если Вы все таки тревожитесь по поводу бесплодия или у Вас есть смутное ощущение, что что-то не так, значит переходите к следующей части нашей статьи.

Итак, Вы решили посетить репродуктолога, чтобы исключить (или решить) проблемы, приводящие к бесплодию. Конечно, можно без предварительных раздумий записаться в клинику, сходить на прием и выйти из кабинета с пухлой пачкой направлений на все возможные анализы и осмотры, а сдав все это идти на прием еще и еще раз.

Мы, все таки, рекомендуем осознанно подойти к вопросам планирования и подготовиться к посещению врачей настолько, чтобы каждый ваш визит в клинику был максимально плодотворным.

Для начала нужно иметь представление о физиологии зачатия. Дни благоприятные для наступления беременности приходятся на середину женского менструального цикла (с 10 по 15 день). В эти дни в женском организме происходят гормональные изменения (называемые специалистами «овуляция») и от того, насколько своевременно, достаточно и слаженно будут вырабатываться нужные гормоны, напрямую зависит возможность наступления беременности. Поэтому хорошо бы выяснить есть ли овуляция у Вас. Можно по старинке строить графики базальной температуры и ловить тот самый момент кратковременного небольшого (примерно на 0,5 градусов) повышения температуры. Но, это крайне не надежный и муторный способ, который больше подходит для того, чтобы чем-то занять себя в ожидании положительных тестов, чем для серьезной диагностики.

Мы же советуем более современный метод определения дня овуляции – специальных тестов на овуляцию, например таких:

В инструкции к этим тестами все достаточно подробно расписано.

Советуем перед посещением врача два-три цикла проводить эти тесты, естественно совмещая их проведение с активным планированием, может так случиться, что посещение репродуктолога Вам и не понадобится и долгожданная беременность наступит. Если же нет, то обязательно сообщите о результатах Ваших тестов на овуляцию на первой консультации.

Теперь подробно поговорим об анализах, с результатами которых, Ваша первая консультация станет более плодотворной:

Этот гормон говорит в резервах Ваших яичников. В норме показатель – единица. При больших отклонениях выше единицы или небольших, но ниже единицы врач, скорее всего, посоветует Вам задуматься об ЭКО. К сожалению, существенно коррекции не поддается

Обращаем Ваше внимание, что это анализы, результаты которых могут напрямую говорить о проблемах с зачатием ребенка, именно поэтому их желательно иметь на первом приеме врача-репродуктолога.

На приеме врач обязательно назначит Вам еще ряд анализов (ВИЧ, сифилис, гепатит В, гемостазиограмма и т.д.) мы настоятельно рекомендуем Вам сдать их в процессе планирования беременности, если на зачатие это особо не влияет, то на собственное здоровье напрямую. Поэтому найдите время, сдайте и их тоже.

На многих ресурсах встречается совет: сначала проверить фертильность мужа (сдать спермограмму), а уже потом проверять жену. Это справедливо лишь отчасти. Да, у мужчин этот вопрос решается сдачей всего лишь одного анализа. НО, даже у мужчины обнаружатся проблемы в этой сфере, это абсолютно не значит, что женщина полностью здорова и ее не надо обследовать. Мы уверены — пройти обследование должны ОБА супруга одновременно. Потому что бывают случаи, когда приходится проводить лечение супруга (а оно для мужчин, как правило, длительное), а женщина не обследуется, считая, что если нашли неполадку у мужа, то у нее все в порядке, а потом обнаруживается проблема и у женщины и приходится лечить уже ее. Время планирования затягивается, а оно в этом вопросе очень дорого. Спермограмму стоит сдавать в той же клинике, в которой Вы собираетесь обследоваться (часто бывает, что клиники признают результаты только своих исследований). Если такое невозможно, узнайте на первом приеме, где можно сдать этот анализ. Подробнее о нормах и правилах сдачи анализа можете прочитать в этой статье.

Теперь немного советов по выбору врача

Лучший вариант – специализированная клиника, в которой проводят ЭКО. Это совсем не значит, что Вас с порога начнут раскручивать на проведение ЭКО (хотя в некоторых случаях это вполне оправдано), это значит, что там ведут прием квалифицированные врачи, досконально разбирающиеся в вопросах оплодотворения и зачатия. Мы нисколько не хотим уличить коллег из женских консультаций в некомпетентности, они, безусловно, обладают большим багажом знаний и опытом, но он смещен в сторону вынашивания беременности, согласитесь, подавляющее большинство их пациенток – беременные, а женщины, пришедшие за помощью в планировании — скорее экзотика. В женскую консультацию Вы можете обратиться с направлениями на анализы, которые Вам выпишет репродуктолог (ВИЧ, сифилис, гепатит, ОАК, ОАМ, гемостазиограмма, биопсия и т.д.), некоторые из них можно сдать бесплатно по полюсу ОМС, так получиться немного поэкономить, хотя и побегать придется побольше (очередь на прием, очередь на анализы, очередь за результатами), тут решать Вам, как лучше.

Подходящая Вам клиника сама проведет анализ спермограммы (значит, там есть своя эмбриология), и там предусмотрена возможность проводить УЗИ на любом приеме у врача без какой-либо дополнительной записи (в последующем, при лечении, УЗИ, скорее всего, придется делать часто, и очень неудобно записываться отдельно к врачу и отдельно на УЗИ). Еще раз повторимся, самый хороший вариант – клиника, специализирующаяся на ЭКО в удобной транспортной доступности (иногда это важнее титулованного врача, потому что вполне возможно, что ездить придется часто и иногда незапланированно). Подробнее эту тему мы разбираем в разделе «КЛИНИКИ»,

А вот за научными степенями и прочими атрибутами маститого врача пока можно не гнаться. Необходимое обследование в полном объеме способен провести любой врач хорошей клиники. Именитые специалисты имеют одну особенность – к ним достаточно тяжело попасть (у них много пациентов, они много консультируют и учатся), а часто бывает, что необходима срочная консультация, а здесь будет сложно даже поговорить по телефону. А и стоимость их консультаций значительно дороже. Специалисты самых высочайших уровней крайне необходимы в уже диагностированных сложных случаях, тут, да, иногда разобраться, как быть может только профессор. Но стандартную программу обследования, о которой мы говорим, проведет любой врач, который специализируется на репродуктивной медицине.

Если посещение специализированной клиники невозможно ввиду их отсутствия, тогда Вам придется искать конкретного врача, к которому Вы сможете попасть. В основном их ищут по отзывам. Если Вам это не удалось, попробуйте обратиться в клиники других городов дистанционно, иногда клиники проводят консультации удаленно, но в этом случае Вам нужно самой искать, где проводить свое обследование (УЗИ, спермограмма и тд).

Лучший вариант – специализированная клиника. Которую выбираете так – открываете карту и, начиная с самой ближайшей, ищите отзывы о ней, постепенно удаляясь. Остановитесь на самой ближайшей с положительными отзывами. Можете, конечно, выбирать по отзывам и конкретного врача клиники, но не упорствуйте, пусть это будет тот врач, который сможет принять Вас в подходящее для Вас время.

Вот рекомендуем Вам удобный сервис по поиску хорошего врача

источник

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

13. Половая функция — боль при половом акте.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

источник

Название анализа	Кому сдавать	Когда и где сдавать	О чем говорят результаты
Анализы на ИППП (инфекции передающиеся половым путем)	Обоим супругам не зависимо от возраста (особенно тем, кого беспокоят патологические выделения из половых путей)	Советуем сдавать в специализированных лабораториях, скорее всего там будет самый полный спектр исследований. В женских консультациях редко можно сдать все необходимые анализы на все титры. Сдавать в любой день кроме дней месячных.	При обнаружении инфекций в активной форме врачом будет назначено лечение (скорее всего антибактериальное).При обнаружении инфекций в скрытой форме женщине будут назначены дополнительные исследования для исключения хронических воспалительных процессов.
Гомоцистеин	Женщинам после 30 лет и/или имеющим в анамнезе выкидыши, замерзшие беременности, слабоположительные тесты на беременность	Натощак в любой день цикла	При повышении более 8ед показана консультация гемостазиолога с назначением дополнительных анализов. По современным представлениям при показателе свыше 18 беременность практически исключена. К счастью это поддается коррекции.
Гормональные исследования
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютенизирующий гормоном)	Женщинам	На 2-7 день цикла натощак	Для этих гормонов важно их соотношению между собой, при серьезных повышениях показателей стоит рассматривать помощь ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий)
Эстрадиол	Женщинам	В любой день цикла натощак	При больших отклонениях показателей от нормы потребуется гормональная коррекция.
Прогестерон	Женщинам	На 19-21 день цикла натощак	При недостатке прогестерона наступление беременности невозможно. К счастью эта проблема легко решается гормональной терапией.
Пролактин	Женщинам	В любой день цикла строго натощак	Повышение пролактина является частой причиной бесплодия. Поддается коррекции

Исследования супружеской пары при бесплодии

Добавить комментарий Отменить ответ