Кортикостероиды для лечения бесплодия

Пациенты, страдающие серьезными кожными, в том числе и хроническими заболеваниями, хорошо знают о существовании кортикостероидов (кортикоидов или КС).

К препаратам этой группы обращаются для лечения аллергических высыпаний, различных дерматитов.

Те, кому кортикостероиды назначаются впервые, опасаются: не слишком ли сильное лекарство рекомендует врач?

Известный россиянам по популярным телепередачам доктор Мясников убежден: если проблема серьезная, гормоносодержащие препараты необходимо использовать, а уже затем, постепенно, переходить к более легким лекарствам. Главное – строго следовать рекомендациям врача.

Кортикостероиды есть в каждом организме, они вырабатываются надпочечниками и участвуют в обменных процессах.

Фармацевтам удалось синтезировать это вещество и создать препараты, направленные на подавление в организме различных болезненных симптомов.

Кортикостероиды условно делят на две группы, разница между которыми – в сфере их воздействия.

Во вторую группу входят гормоны минералокортикоидные, они участвуют в водно-солевом обмене. Выписывая пациенту кортикостероидные лекарства, врач, как правило, имеет в виду глюкокортикоиды.

Кортикостероидная терапия имеет целью блокировку образования в организме веществ под названием «простагландины», которые дают старт к началу воспалительного процесса.

Трудность в работе фармацевтов заключалась в том, что простагландины имеются в разных клетках и тканях организма, наделены всевозможными функциями, далеко не все из которых причиняют здоровью человека вред.

Кстати, кортикостероидные инъекции сегодня успешно применяются и в ветеринарии для собак и кошек, если приходится иметь дело с сильными воспалениями.

Благодаря способности препаратов-кортикостероидов снимать отек и воспаление, успокаивать зуд, их часто назначают для лечения кожных заболеваний.

Эти лекарства рекомендованы:

• при атопическом дерматите;
• при аллергии;
• при псориазе;
• при ветряной оспе;
• при разных формах лишая (например, опоясывающего, розового);
• при крапивнице;
• при красной волчанке (для губ, на которых образуются язвочки);
• при витилиго (нарушение пигментации, связанное с иммунными проблемами).

Еще одна область применения лекарств этой группы – урология. Используемые при фимозе (так называют заболевание, при котором отверстие крайней плоти значительно сужается) кортикостероиды помогают пациенту обойтись без хирургического вмешательства.

При эзофагите (заболевании пищевода) быстрее идет восстановление поврежденной слизистой оболочки, устраняются симптомы изжоги и боль во время глотания. Эффективно лекарство и при гастрите.

Кортикостероиды выписывают при ревматизме, при артрите, при гайморите, при бронхиальной астме и пневмонии, при некоторых заболеваниях крови и наличии новообразований, для лечения отита и болезней глаз (например, при конъюнктивите, ирите, иридоциклите), различных вирусных инфекций и неврологических проблем.

Лекарства этой группы активно используются и в стоматологии, а также для лечения больных с диагнозом «паралич лицевого нерва».

Мази и крема, изготовленные на основе кортикостероидов, разделяют на 4 группы в зависимости от того, какие гормоны входят в состав препаратов.

Это классы: слабый, умеренный, сильный и очень сильный. В отдельную категорию выделены комбинированные препараты.

Мазь и крем этого класса производятся с использованием преднизолона и гидрокортизона.

В основе лекарственных препаратов этого класса такие компоненты, как предникарбат, флуметазон.

Сильнодействующие препараты этого класса имеют в своей основе синтетические гормональные препараты галометазон, метазон, бетаметазон, метилпреднизолон.

Эта группа лекарств имеет в своей основе клобетазол пропионит.

В эту группу (а точнее – подкласс) входят средства, в которых наряду с кортикостероидами отмечено содержание веществ, которые могут противостоять бактериальной и грибковой инфекции.

Примеры комбинированного препарата – мази «Флуцинар», «Белосалик».

Учитывая широкий спектр применения кортикостероидов для лечения разных болезней, фармацевты обеспечили достаточное разнообразие форм этих препаратов:

• оральные кортикостероиды (для приема внутрь) – таблетки, капсулы;
• для уколов – жидкие препараты в ампулах;
• для локального использования (топические препараты) – мази, кремы, гели, линименты, порошки;
• ингаляционные кортикостероиды – аэрозоль, спрей;
• назальные и интраназальные средства – спрей, капли в нос;
• для глаз – глазные капли.

Выбор среди множества кортикостероидных препаратов надо оставить за врачом: он лучше понимает состояние здоровья пациента и знает, какое влияние на организм окажет то или иное лекарство, в чем заключается механизм действия, возможные последствия и осложнения от использования препаратов этой группы, особенно если предполагается их длительный прием.

Однако лечение может стать более эффективным, если пациент достаточно полно владеет информацией о тех лекарствах, которые ему выписаны.

Вот лучшие препараты, наиболее часто назначаемые:

• Адвантан – эффективен при аллергических кожных проявлениях, системные воздействия выражены слабо, что позволяет использовать препарат многократно и на больших поверхностях; показания и инструкцию по применению для детей крема Адвантан найдете здесь.
• Белогент – уничтожает патогенные микроорганизмы, практически не имеет побочных явлений; подробнее о показаниях к применению мази и крема Белогент читайте в нашей статье.
• Гидрокортизон – один из лучших в категории «противовоспалительные препараты», однако противопоказан, если имеются грибковые или вирусные инфекции; от чего еще помогает мазь Гидрокортизон узнаете тут;
• Лоринден С – снимает отеки и зуд, обладает противогрибковым, антибактериальным эффектом;
• Преднизолон – предназначен для местного лечения, курс которого не должен превышать двух недель;
• Назонекс – рекомендован при аллергических формах ринита;
• Синафлан и его аналог Флуцинар – эффективное противовоспалительное действие дает быстрый результат, при использовании для детей и подростков отмечено более сильное, чем у взрослых, всасывание через кожные покровы;
• Фторокорт – хорошо снимает отечность, использоваться может не более 10 дней;
• Фуцидин Г – избавляет от зуда и воспаления, назначается детям с двух лет.

Приобретая в аптеке лекарства, следует точно указывать их названия.

Например, помимо препарата Фуцидин Г, есть просто Фуцидин. И это не препараты-заменители, у каждого из них – свое, особое назначение.

О том, как правильно принимать лекарство, как его использовать, чтобы польза была максимальной, расскажет врач. Но некоторые общие правила стоит запомнить.

Если врач прописал таблетки, первую желательно принять в 6 часов утра, следующую – не позднее 14-ти: именно по такому «расписанию» поступали бы в кровь природные кортикостероиды.

Прием лекарства надо совместить с приемом пищи. Кстати, в меню необходимо внести некоторые изменения, обогатив его белками. А вот углеводов и соли в блюдах должно быть минимальное количество.

Дополнительно потребуются препараты кальция и с витамином D – это поможет уберечь организм от остеопороза. Жидкости следует выпивать в сутки до полутора литров. Алкоголь категорически противопоказан.

Оптимальная продолжительность лечения кортикостероидными препаратами – от пяти до семи дней, а самая длительная – до трех месяцев.

Однако медики относятся к таким продолжительным срокам с большой осторожностью, чтобы в организме не начали происходить необратимые процессы, не нарушились бы функции каких-либо органов.

Индивидуально для каждого пациента врач подбирает методику лечения. Она может быть:

• интенсивная — если пациент находится в крайне тяжелом состоянии (лекарства вводят внутривенно);
• лимитирующая – для людей с хроническими формами заболевания (обычно лечат таблетками);
• альтернирующая – препараты принимают по особой, щадящей схеме, прерывисто;
• интермиттирующая – прием препаратов курсами в 3-4 дня с обязательным перерывом в 4 дня;
• пульс-терапия – неотложная помощь больному (большая доза лекарства вводится внутривенно).

Риск побочных реакций на препараты этой группы особенно велик у детей. Если доктор и прописывает ребенку кортикостероидную мазь, то на минимальный по длительности курс и для обработки очень небольших участков кожи.

Детям до года разрешены препараты, содержащие не более одного процента гидрокортизона.

Начиная с двухлетнего возраста можно использовать мазь Метазон – у нее пролонгированное действие, поэтому смазывать больной участок кожи достаточно один раз в сутки. При атопическом дерматите эффективна мазь Адвантан.

Желательно использовать менее опасные для будущей мамы мази слабой или умеренной силы.

Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются:

• язва желудка и двенадцатиперсной кишки;
• эпилепсия;
• расстройства психики;
• гипертония;
• диабет;
• болезни сердца.

Проблемы можно получить также при неграмотном использовании препаратов, нарушении дозировок и сроков лечения.

Среди побочных эффектов: потеря кожей эластичности, угревые высыпания, активный рост волос на лице, образование растяжек, участков, лишенных естественной пигментации.

Есть также риск ослабления иммунитета, увеличения веса тела, отечности, повышения уровня сахара в крови, у женщин – нарушения менструального цикла.

Иногда бесконтрольное использование кортикостероидов приводит к глазным заболеваниям, к депрессиям, может даже измениться внешность больного в результате атрофии отдельных мышц или жировых отложений на лице.

Естественные кортикостероиды контролируют следующие процессы в организме:

1. метаболизм минералов (задерживают ионы натрия и выводят калий);
2. процесс полового созревания;
3. обмен липидов, белков и углеводов;
4. реакции стресса;
5. течение беременности;
6. блокируют выработку медиаторов воспаления.

Синтетические кортикостероиды обладают свойствами, аналогичными для природных гормонов.

Они способны устранять симптомы воспалительного процесса (обезболивать, снимать отек и покраснение, местно снижать температуру).

Синтетические молекулы кортикостероидов встраиваются в цикл естественных для организма реакций метаболизма, выводя из них природные гормоны, что нарушает работу коры надпочечников и гормональный баланс в целом.

В связи с этим, препараты на основе синтетических кортикостероидов назначаются врачом, когда негормональные медикаменты не эффективны.

Синтетические кортикостероиды имеют следующие формы выпуска:

• таблетки (капсулы);
• растворы в ампулах для инъекций;
• топические кортикостероиды, которые применяют наружно (мази, кремы);
• формы для ингаляций.

Остановимся подробно на самых востребованных и назначаемых препараторах.

Преднизолон таблетки

Имеют мощный противоаллергический и противовоспалительный эффект. Медикамент противопоказан при язвенной патологии желудка и кишечника, в период вакцинации, при гипертонии и склонности к образованию тромбов в сосудах.

Цена на упаковку из 100 штук составляет около 120 рублей. Преднизолон может иметь жидкую форму для инъекции кортикостероидов.

В качестве активного компонента имеет бетаметазон. Таблетки не назначают при следующих патологиях: после инфаркта миокарда, при гипертонии, эндокринных нарушениях, при глаукоме, при тяжелых инфекциях (сифилисе, туберкулезе), остеопорозе, полиомиелите. Угнетает естественные иммунные реакции.

Противовоспалительное воздействие в 30 раз результативнее по сравнению с гидрокортизоном.

Препарат действует стабилизирующее на мембраны клеток, устраняет симптомы воспаления и аллергии. Не применяют при психозе, хроническом нефрите, сложных инфекциях и грибковых поражениях.

50 таблеток по 10 мг стоят около 200 рублей.

Метипред (метилпреднизолон) таблетки

В случае жизненной необходимости единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость. Осторожно назначают при беременности, остром психозе, эндокринных отклонениях, заболеваниях пищеварительной трубки и сложных инфекциях.

Стоимость препарата начинается от 150 рублей.

Средняя цена на препарат – 450 рублей.

Кортикостероиды в форме растворов для ингаляции эффективно снижают проницаемость мембран, ограничивают выход протеолитических ферментов за пределы лизосом. Высокая концентрация вещества создаются локально в стенках бронхиального действия, что позволяет минимизировать системный эффект.

Если длительно применять кортикостероиды, побочные эффекты развиваются в большинстве случаев.

Топические кортикостероиды назначают детям с осторожностью.

Чем меньше ребенок тем больше отношение площади поверхности к массе тела и риск развития системных патологий (задержка развития, нарушение гормонального баланса, угнетение надпочечников).

Во время беременности кортикостероиды назначаются в исключительных случаях, когда результат применения превышает возможные риски для плода.

Кортикостероиды при местном кратковременном применении практически не проникают в грудное молоко

Кортикостероиды эффективны при бронхиальной астме. Они снимают симптомы воспаления, но не расширяют бронхи. Данные медикаменты применяют во время приступов, когда другие средства не действенны.

Это: «Беклозон Эко», «Будесонид Форте», «Пульмикорт», «Пульмикорт Турвухалер», «Флютиконазола Пропионат».

При сложных формах аллергии действенны кортикостероиды, их назначают системно и местно. Список препаратов: «Бетаметазон», «Преднизолон», «Дексаметазон», а также их аналоги.

Кортикостероиды при псориазе назначают местно, системные препараты усугубляют тяжесть патологии. Кремы и мази наносят дважды в день.

Средства последнего поколения, применяемые при псориазе: «Элоком», « Адвантан», «Локоид».

Правила отмены кортикостероидов

Резкая отмена препарата может привести к недостаточности надпочечников, дозу препарата необходимо постепенно уменьшать.

Чем длительнее был курс кортикостероидов, тем медленнее снижается концентрация активного вещества. Отмена должна происходить под контролем и по схеме врача.

Лекарственные препараты на основе кортикостероидов применяют только в случаях, когда средство без гормонов не результативно. Их не применяют и не отменяют самостоятельно без консультации врача.Непременно посмотрите видео по теме

Первые сообщения французских и англоязычных авторов о применении кортизона у беременных животных были очень настораживающими. Все указывало на неблагоприятные последствия для плода. Возникли опасения, что аналогичное неблагоприятное влияние ГКС могут оказывать и на человеческий плод.

Courrier и Collonge (1951) в опытах на кроликах ежедневно вводили по 25 мг кортизона с 10-го до 23-го дня беременности. Вводимая доза составляла на 10 мг на кг веса (обычная терапевтическая доза у человека оставляет от 1 до 3 мг на кг веса). Наблюдение за этими подопытными животными показало, что применение кортизона приводит к выкидышам, резорбции зародышей и значительному уменьшению размеров оставшихся в живых плодов.

De Costa и Abelman (1952) подтверждают эти наблюдения.

Fraser (1951) в опытах на мышах обнаружил, что они также являются очень чувствительными к внутриутробному действию ГКС. Он обнаружил следующие нарушения: внутриутробную смерть, нежизнеспособность плода и уродства — волчью пасть и заячью губу.

Крысы оказались более устойчивыми. По Courrier и сотр. (1951), М. Parrot и Т. Duplessis (1957) плоды могут развиваться до срока родов несмотря на ежедневное введение от 10 до 25 мг кортизона. Однако размеры детенышей были меньше нормы, рост их был замедлен, а смерть наступала рано (в 90% случаев — до 14-го дня после рождения).

Опыты Moscona и Karnofski (1960) с введением кортизона в алантоис крысиного эмбриона показали, что нарушения развития тем более выражены, чем меньше срок беременности и чем больше доза кортизона.

Таким образом, влияние ГКС на беременность в первых экспериментах на животных выражалось в следующем: внутриутробная смерть с резорбцией плода, выкидыши, значительное уменьшение размеров оставшихся в живых плодов, нежизнеспособность новорожденных, уродства и дефицит роста.

Во второй половине 50-х годов появилась теория, что невынашивание беременности может быть связано с гиперандрогенией. Французские авторы того времени (Bret, Jayle, Gueguen, Nolot и др.) отмечали, что оволосение по мужскому типу, размер плечевого пояса больше поперечного размера таза и повышенная секреция 17-кетостероидов связаны с повышенным риском выкидышей малого срока.

Bret и сотр. первыми назначили ГКС таким больным. Лечение начиналось со 100 мг кортизона в день, затем дозу снижали каждые 10 дней на 25 мг, так что весь курс лечения продолжался 40 дней. Если за это время уровень 17-КС снижался, назначение ГКС прекращали, в противном случае ГКС назначали до конца беременности.

Вместо кортизона Gueguen и Nolot (1961 г.) предпочитали назначать преднизон и преднизолон в малых дозах (от 10 до 1 мг). Главным показанием к назначению ГКС было увеличение экскреции 17 КС более 13 мг в сутки. Начальная доза составляла 9 мг, а поддерживающая — от 2 до 4 мг. Кортикотерапия начиналась со второй или третьей гестационной недели и продолжалось до конца беременности. Авторы не обнаружили никаких отклонений у родившихся детей.

Убеждение авторов о безопасности данной терапии было настолько велико, что рекомендовалось начинать глюкокортикоидную терапию во всех случаях, когда невозможно установить этиологию угрожающего выкидыша, потому что «все равно нечего терять» (Gueguen).

Однако данный подход к лечению невынашивания беременности не привился на Западе. Varangot и Thobroutscky в 1965 г. опубликовали исследование, в котором показали, что при невынашивании беременности назначение ГКС не улучшает прогноза беременности. Наблюдения за пациентками, получавшими ГКС по медицинским показаниям (ревматоидный артрит и др. аутоиммунные заболевания) не выявили снижения риска невынашивания беременности.

Работы конца 1950-х — начала 1960 по применению ГКС при невынашивании беременности фактически не оказали влияния на тактику ведения данного состояния на Западе, на что указывает тот факт, что научная группа ВОЗ в 1972 г. назвала советский опыт по лечению невынашивания беременности с помощью ГКС «интересной новостью», заслуживающей специального внимания. Чем мы и займемся в следующем разделе.

В 1990-е годы интерес к применению ГКС при невынашивании беременности на какое-то время вновь вспыхнул на Западе в связи с открытием антифосфолипидного синдрома. Но оказалось, что ГКС могут слегка снизить уровень антифосфолипидных антител, но не могут предотвратить образование микротромбозов плаценты. Поэтому данный подход не получил распространения и в настоящее время практически не применяется.

В современных зарубежных руководствах гиперандрогения во время беременности вообще не упоминается в качестве причин невынашивания беременности, а упоминания о применении ГКС отечественными авторами с целью лечения привычного выкидыша воспринимаются зарубежными специалистами с недоумением.

В одном из следующих разделов мы рассмотрим современные подходы и показания к применению глюкокортикоидной терапии при беременности за рубежом.

В 1960 г. в монографии по кортикотерапии, вышедшей в СССР, иронически замечалось, что увлечение кортикостероидами на Западе дошло до такой степени, что ГКС пытаются назначать даже при бесплодии. В то время это казалось слишком новым.

Однако примерно с 1966 г. положение резко изменилось. Вышедшие к тому времени работы по гинекологической эндокринологии привлекли внимание отечественных врачей к эндокринным причинам невынашивания беременности. Особенно интересными в этом отношении показались гиперандрогенные состояния. В это время в больших городах появилась возможность диагностики гиперандрогенных состояний с помощью анализа мочи на 17-КС (продукты превращения глюкокортикоидов и андрогенов, поступающие в мочу).

Анализ проводился химическим способом и не требовал дорогостоящего оборудования и реактивов. Оказалось также, что назначение глюкокортикоидных препаратов (преднизолона и дексаметазона) вызывает снижение стимуляции коры надпочечников со стороны гипофиза, секреция 17-КС при этом снижается. Новаторские публикации французских авторов, о которых мы писали выше, были восприняты как руководство к действию.

Еще одним центром развития глюкокортикоидной терапии при невынашивании беременности стала братская Болгария. Анализ публикаций показывает, что болгарские авторы даже обгоняли советских как по количеству, так (увы!) и по качеству исследований. Применение преднизолона, дексаметазона, а затем метипреда достигло таких масштабов, что в 1980 г. болгарские авторы поставили вопрос о том, что «беременность должна считаться показанием для назначения глюкокортикоидов» (вот так!).

Здесь тоже произошла путаница понятий. Действительно, мягкие формы гиперадрогении сопровождаются повышением риска невынашивания беременности. Но причиной этого являются не сами по себе андрогены, а те состояния, которые сопровождаются повышением уровня андрогенов. Андрогены являются предшественниками эстрогенов в яичнике.

Если превращение андрогенов в эстрогены (ароматизация) происходит неправильно, овуляция часто оказывается некачественной. Это сопровождается ухудшением созревания слизистой оболочки матки (эндометрия) в первой половине менструального цикла и ухудшением секреторной трансформации эндометрия (подготовки к принятию зародыша) во второй половине цикла.

Слизистая оболочка матки, слабо чувствительная к прогестерону, не может в полной мере отреагировать на сигналы, посылаемые плодным яйцом, что приводит к повышению частоты сбоев во взаимодействии мать— плод, приводящих к выкидышу. При этом нужно лечить не анализ (уроверь андрогенов), а причину — нарушение овуляции.

Что касается уровня андрогенов при беременности, то нужно обратить внимание на следующее. Существует целый ряд состояний, когда уровень андрогенов при беременности бывает резко повышен. Эти состояния сопровождаются риском вирилизации плода, но не риском невынашивания беременности. В большинстве случаев речь идет о наследственных дефектах ферментов, отвечающих за синтез кортизола в надпочечниках.

Уровень андрогенов при таких состояниях бывает на порядок выше, чем при мягких формах гиперандрогении. Эти состояния встречаются достаточно редко, а пациенты с детства наблюдаются у общих эндокринологов. Именно в этих случаях назначение ГКС бывает оправдано (речь идет о классической заместительной терапии).

Важной особенностью гормональной регуляции беременности является появление новой железы внутренней секреции — плаценты. Плацента вырабатывает большие количества прогестинов и эстрогенов (в основном — эстриола). Однако синтез стероидных гормонов плаценты происходит не «с нуля», а за счет превращения гормонов-предшественников, к коим относятся и андрогенные предшественники кортизола из надпочечников. Поэтому с мягкими формами повышения андрогенов плацента прекрасно справляется сама. Лучше доверять природе, чем назначать химические препараты.

Несколько слов о 17-кетостероидах. К 17-кетостероидам относятся эфиры этиохоланолона и андростерона с глюкуроновой и серной кислотами. Это основной продукт превращения гормонально мало активных предшественников кортизола, прежде всего дегидроэпиандростерон-сульфата. В периферической ткани ДЭА-С может превращаться в активные формы андрогенов, но во время беременности он является одним из основных субстратов синтеза гормонов плаценты.

Во время нормальной беременности почти всегда обнаруживается небольшое повышение экскреции 17-КС с мочой, что связано с особенностями гормональной регуляции этого периода. Определение экскреции 17-КС с мочой во время беременности с целью выявления показаний для назначения ГКС представляется устаревшим и научно не обоснованным.

Главная заслуга внедрения ГКС в клиническую практику принадлежит американским ученым: ревматологу Хенчу и биохимику Кенделлу, получившим за это в 1948 г. Нобелевскую премию. Однако путь от первых гипотез до клинического применения ГКС занял около четверти века. Интересно, что с самого начала гипотезы о наличии в организме некой противовоспалительной субстанции были связаны с беременностью.

В середине 20-х годов Hench обратил внимание на то, что при беременности происходит улучшение состояния больных ревматоидным артритом. Позднее им же было замечено, что при болезни Боткина тоже происходит улучшение суставных проявлений ревматоидного артрита. Постепенно у Хенча нарастало убеждение, что в организме имеется гипотетическая антиревматоидная субстанция X, которая уменьшает ревматоидные проявления во время беременности и при желтухе.

Поиск субстанции X активно проводился в течение 1930-х годов. Были испытаны экстракты из разных органов и тканей, но постепенно внимание Хенча целиком переключилось на гормоны.

В 1938 г. случайное знакомство Хенча с известным биохимиком Кенделлом (Kendall) переросло во многолетнее сотрудничество. С начала 1930-х годов Кенделл терпеливо и упорно занимался выделением и изучением кортикостероидных гормонов. В 1934 г. совместно с Mason и Meyers он выделил соединение E (кортизон), а в 1936 г. — соединение F (кортизол). Химическую структуру обоих веществ он определил в 1937 — 1938 гг.

Во время частых встреч Хенч и Кенделл обсуждали различные гипотезы и теории относительно природы субстанции X. Вначале их внимание было сосредоточено не на гормонах, а на лецитине, который они назначали больным с целью вызвать гиперлипидемию, потому что было известно, что гиперлипидемия характерна как для беременности, так и для желтухи.

Между тем стало известно, что командование германских военно-воздушных сил использовало полученные кортикостероиды для повышения боеспособности своих летчиков. Возможность использования кортикостероидов в качестве допинга в военных целях дало резкий толчок к изучению этих гормонов в США.

К 1941 г. выделение кортикостероидов из надпочечников телят было очень трудоемким процессом, однако это не помешало Инглу, одному из сотрудников Кенделла, начать испытания действия этих гормонов на животных. Было установлено их действие в виде усиления мышечной активности, повышения углеводного обмена и повышения физиологической устойчивости к физическим нагрузкам, холоду и токсическим веществам, как, например, к тифозной вакцине.

Хенч писал, что когда во время одной из встреч Кенделл рассказал ему о физиологическом действии кортикостероидов, он вспомнил о своих наблюдениях о благоприятном действии противотифозной вакцины на больных ревматоидным артритом. Он предположил, нет ли связи между двумя явлениями, и решил испытать кортизон в клинических условиях, если представится такая возможность. Но от намерения до его осуществления прошло целых 7 лет.

В 1944 г. в лаборатории фонда Мейо было изготовлено небольшое количество дегидрокортикостерона (соединение А по Кенделлу). В следующем году это соединение было получено в большем количестве и предоставлено для клинических целей фирмой Мерк. Но попытка лечения одного больного Аддисоновой болезнью не дала результата.

В 1947 г. объединенные усилия Мейо и Мерка позволили усовершенствовать экстракцию и синтез кортизона, а проблема недостатка желчи была преодолена использованием растительного сырья — восточноафриканского алоэ. Это дало возможность к маю 1948 г. начать производство сперва малых, а затем все увеличивающихся количеств кортизона.

В августе 1948 г. в клинику Хенча поступила 29-летняя больная, которая в течение 5 лет страдала ревматоидным артритом в тяжелой форме. Попытка лечения ее лактоферрином, вызывавшим желтуху, не дала результата. Тогда в начале сентября Хенч и Кенделл обратились в фирму Мерк с просьбой предоставить достаточное количество кортизона специально для этой больной.

Две незначительные, но важные «случайности» позволили Хенчу и Кенделлу добиться долгожданного успеха. По причинам, которые остались неизвестными, они решили назначать ежедневно по 100 мг кортизона. Эта доза была очень большой. Если бы они применили слишком малую дозу и не получили бы результата, открытие лечебного эффекта кортизона было бы отложено на несколько лет.

Другой незначительной «случайностью» был размер кристаллов. Если бы кристаллы, которые использовали исследователи, были бы большего размера, всасывание кортизона происходило бы медленнее и клинический эффект был бы не столь явным.

21 сентября 1948 г. была сделана первая инъекция. Эффект был поразительным. Резкое улучшение состояния пациентки и почти полное исчезновение всех функциональных нарушений произошли так быстро, что стали настоящей сенсацией. После сентября 1948 г. группа Хенча и Кенделла продолжала получать небольшие количества кортизона для клинических исследований.

Однако стоимость производства малых количеств кортизона была настолько высока, что фирма-производитель была вынуждена искать официальных подтверждений эффективности препарата. Возникли опасения, что информация о препарате просочится в прессу, и возникнет волна сенсационных публикаций о «чудодейственном препарате», исцеляющем артрит.

В таком положении Хенч и сотр. были вынуждены изменить свои первоначальные намерения и поторопиться с официальным сообщением об использовании кортизона.

В апреле 1949 г. они доложили результаты своих исследований на Международном конгрессе ревматологов. Доклад произвел сильное впечатление, и эта дата стала официальным началом применения кортизона. В 1949 г. Хенч и Кенделл за открытие лечебного эффекта кортизона получили Нобелевскую премию.

После этого возникла лавина публикаций о применении кортизона и его аналогов, и только за 8 лет (до 1957 г.) число публикаций на эту тему превысило 800.

После 1948 г. история кортизона превратилась в историю его производных и их приложении к лечению многих неэндокринных заболеваний. Сегодня ясно, что огромный успех кортикостероидной терапии связан с многогранным фармакодинамическим действием гормона, далеко выходящим за границы заместительной терапии.

Это дало возможность расшифровать механизм многих заболеваний, патогенетическая близость которых даже не подозревалась. Кортикостероиды открыли новую главу в общей теории болезней и революционизировали многие понятия медицины. Все это объясняет ту психологическую атмосферу, которая породила как кортизоновую легенду, так и кортизоновый страх.

Хронический ревматоидный артрит — это тяжелое хроническое заболевание, которое до этого считалось неизлечимым. Поэтому первые сообщения об открытии нового лекарства родили бурю надежды и энтузиазма, переходящие в сверхнадежду и ожидание чудес. Многие врачи без достаточного изучения природы кортизона стали считать его лекарством вроде аспирина и анальгина и начали назначать его во все возрастающих дозах.

При таком злоупотреблении не замедлили появиться и нежелательные побочные действия кортизона, иногда даже катастрофические.

Определенную ответственность за это несла фармацевтическая промышленность. Создавая все новые и новые препараты, фармфирмы искусно рекламировали их силу и эффективность. Но между возможностями фармацевтической химии и клиникой имеются существенные различия. Так после 1950 г. практически каждые 2 года появлялись новые препараты кортикостероидов: в 1950 г.

— гидрокортизон, в 1954 г. — преднизон и преднизолон, в 1955 г. — флуорогидрокортизон, в 1956 г. — триамсинолон, в 1958 г. — дексаметазон. Однако серьезная клиническая проверка каждого препарата должна была занимать не менее 3 — 4 лет. Ясно, что это несоответствие не могло не сказаться на здоровье больных.

Совершенно не удивительно, что первоначальная волна восторга и энтузиазма вскоре перешла в реактивный пессимизм, который получил название кортизонового ужаса, «horror cortisoni». Нужно было, чтобы прошло время, чтобы страсти успокоились, наступило взвешенное отношение к применению данных препаратов.

Одними из признанных высокоэффективных противовоспалительных средств являются кортикостероиды. Но перед их назначением врач в обязательном порядке должен оценить ожидаемый результат от лечения с возможными рисками и побочными эффектами.

Пытаясь разобраться с назначениями врача, многим пациентам интересно выяснить значение понятия кортикостероид. Что это такое с медицинской точки зрения, сможет объяснить любой эндокринолог.

Ведь это вырабатываемый в коре надпочечников гормон, который является регулятором обмена веществ в организме.

Кроме того, именно он отвечает за адекватные реакции на стрессы, различные воспаления или инфекции.

Ведь это синтезированный гормон со сложной формулой, который помогает организму временно подавить очаг воспаления.

Но при многих заболеваниях без этих средств не обойтись, и врачи, оценивая все риски, назначают пациентам использование кортикостероидов.

источник

Бесплодие в супружеской паре может быть преодолено тремя путями:
• улучшение фертильности супругов до возникновения естественного зачатия
• применение программ вспомогательной репродукции — внутриматочное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)
• усыновление или удочерение

Как правило, пациенты предпочитают лечение с целью улучшения фертильности до возможности естественного зачатия и это реальность с которой необходимо считаться. Точка зрения западных репродуктологов к лечению мужского бесплодия ярко сформулирована Э. Нишлагом и Г.М. Бере 2005 год.

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм и синдром Каллманна

Гонадотропин-гилизинг гормон, гонадотропные гормоны.

Гиперпролактинемия и пролактинома

Хронические терапевтические заболевания (ХПН, сахарный диабет)

Лечение основного заболевания.

Токсическое действие лекарственных средств наркотиков, факторов окружающей среды

Вазоэпидидимоанастомоз. вазовазоанастомоз, ТУР

Задержка полового развития

Гонадотропин-рилизинг гормон, гонадотропные гормоны, препараты тестостерона

Экзогенные факторы (облучение, наркотики, яды)

Полный Сертоли-клеточный синдром

Хирургическое лечение/ консультирование

Тяжелые нарушения фертильности

Искусственное оплодотворение (ВМИ, ЭКО, ИКСИ, TESE)

В нашей стране Министерство здравоохранения Российской федерации выпустило
информационное письмо от 11 апреля 2003 года N 2510/3797-03-32 » Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции » предназначенное для врачей акушеров- гинекологов и специалистов, работающих в области андрологии. Ниже раздел письма, относящийся к лечению мужского бесплодия.
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патоспермию, крайне ограничены, что является актуальной темой клинической андрологии.

Консервативная терапия нарушений фертильности мужчин основана на применении следующих препаратов:

1. Андрогены:
А. Пероральные: местеролон (провирон), тестостерона ундеканоат (андриол, тестокапс).
Б. Парентеральные: тетостерона пропионат (тестовирон), тестостерона энантат
(тестостерон — депо), тестэнат (сустанон-250), тестостерона ундеканоат.
В. Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель. Транскротальные: тестодерм.
Д. Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины: человеческий менопаузный гонадотропин (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), человеческий хорионический гонадотопин (профази, прегнил, хорагон).
4. Рилизинг — гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел), норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы: пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства коррекции половой функции: йохимбе — гидрохлорид, Суперйохимбе-плюс, силденафила цитрат (виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.

Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка.
При серьезных нарушениях сперматогенеза, не позволяющих рассчитывать на успех в лечении, используются вспомогательные репродуктивные технологии, к которым относятся: ИОСМ, ИОСД и ИКСИ.

Ниже будут рассмотрены принципы лечения и терапия основных форм мужского фактора бесплодия. И, назначая лечение по поводу патоспермии, необходимо помнить, что улучшение параметров эякулята – это только один из путей достижения беременности. Не стоит этот путь превращать в самоцель. Мы наблюдали большое количество мужчин, которые годами получают терапию по улучшению качества эякулята. В конце концов при отсутствии эффекта возникает апатия, депрессия, и супружеские пары разводятся.

В лечебно-диагностическом центре «Здоровье 365», при назначении лечения по поводу мужского фактора бесплодия строго соблюдаются следующие принципы, сформулированные на основании собственного многолетнего опыта и анализа опыта многоуважаемых коллег:

1. При лечении мужского фактора бесплодия этиотропная терапия является основополагающей. Выявлению причин и лечению причин патоспермии необходимо отдавать предпочтение перед любым другим способом лечения.

2. Назначение лечения по поводу идиопатического бесплодия, эмпирическое лечение патоспермии в настоящее время уходит в прошлое, т.к следует признать, что не существует препаратов, использование которых значительно повышает вероятность беременности при данной форме бесплодия. Бессмысленно проводить лечение идиопатической патоспермии при наличии следующих исходных данных:
• олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов менее 5,0 млн/мл
• астенозооспермия с количеством сперматозоидов категории «А» + «В» менее 20%
• тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозоидов менее 10%
• тотальная некрозооспермия
• цифры фолликулостимулирующего гормона, превышающие лабораторные нормы.

3. Любое лечение патоспермии не должно продолжаться более 1 года (при условии
полноценности проведенного обследования и адекватности проводимого лечения). Вероятность беременности после 1 года лечения половых партнеров по поводу бесплодия крайне низкая. В этом случае следует свернуть все лечебные программы и приступить к вспомогательным методам репродукции.

Лечение патоспермии должно включать три этапа :

I этап — общие организационные мероприятия.
II этап – этиотропный курс лечения
III этап – реабилитационный, стимуляция сперматогенеза (по показаниям).

Лечение мужского фактора бесплодия должно начинаться с общих организационных мероприятий, направленных на создание условий максимального благоприятствования реабилитации репродуктивной функции:
— ликвидация бытовых и профессиональных вредностей
— прекращение приема препаратов угнетающих функцию яичек
— лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром
— формирование позитивной эмоциональной доминанты
— организация рационального питания
— улучшение охлаждения мошонки
— рациональный режим половой жизни
Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза и без какого-либо лечения.

1. Ликвидация бытовых и профессиональных вредностей.

Мы глубоко убеждены в том, что любое активное химическое вещество при длительном контакте с человеческим организмом оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию. На время лечения бесплодия контакт с любыми производственными химически активными соединениями должен быть исключен.
Угнетающее влияние марихуаны, кокаина и опиатов на сперматогенез проявляется в виде торможения секреции лютеинизирующего гормона и тестостерона через активацию центральных опиатергических механизмов.
Судя по «времени до беременности» курение у мужчин не приводит к снижению фертильности, однако доказана связь курения с нарушениями ДНК сперматозоидов. Данные исследований указывают на положительную связь между курением отцов и частотой злокачественных образований, особенно лейкозов, среди потомства.
Влияние употребления больших доз алкоголя на репродуктивную функцию заключается как в прямом токсическом влиянии на тестикулярную ткань и угнетении сперматогенеза, так и через развивающиеся нарушения функции печени и развитие печеночной недостаточности.
Учеными из Лондонского Королевского колледжа доказана связь между эстрогенами и мужским бесплодием, причем природные эстрогены из окружающей среды гораздо более опасны для мужчин. Особенно много их содержится в пиве, которое мужчины потребляют в огромном количестве, даже не подозревая, что таким образом они иногда лишают себя потомства.

2. Прекращение приема препаратов, оказывающих угнетающее действие на сперматогенез.

Андрогены в дозах, значительно превышающих физиологические

Агонисты и антагонисты гонадотропинрилизинг гормона

Глюкокортикоиды в дозах, значительно превышающих физиологические

Препараты тиреоидных гормонов в дозах, значительно превышающих физиологические

Ингибиторы 5 альфа — редуктазы

Альфа и бета — адреноблокаторы

Особое внимание следует уделить подбору антибактериальных препаратов, если планируется противовоспалительная терапия при патоспермии. Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики — тетрациклин, гентамицин, эритромицин, тетрациклины. Нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов. При назначении антибактериальных препаратов, предпочтение следует оказать фторхинолонам.
Преднизолон, кетоконазол, гидрокортизон, дексаметазон, синестрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.

3. Лечение заболеваний вызывающих хроническую почечную и печеночную недостаточность, синдром хронической интоксикации, метаболический синдром.
Таким образом, взаимодействие с грамотной терапевтической службой является неотъемлимой частью лечения патоспермии при выявлении значимой сопутствующей патологии.

Клинические и лабораторные проявления

Хроническая печеночная недостаточность

Гинекомастия, уменьшение вторичного оволосения, снижение либидо, эректильная дисфункция и другие симптомы гипогонадизма; снижение уровня тестостерона, повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола; нарушение сперматогенеза

Хроническая почечная недостаточность

Клиника гипогонадизма может быть умеренно выражена; сниженный уровень тестостерона, повышенный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Эректильная дисфункция, нормальное либидо (в большинстве случаев); сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Сниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Типичная клиника гипогонадизма; снижение уровней тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, нормальный сперматогенез

Снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия; повышенный уровень общего тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, сниженный уровень свободного тестостерона

Снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина; часто — повышенный уровень пролактина

Гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина; нарушение сперматогенеза

Гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, сексстероид, связывающий глобулина, повышенный уровень эстрадиола, нормальный или сниженный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Заболевания спинного мозга

Иногда — гинекомастия; нарушение эякуляции, эректильная дисфункция; нормальный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола; олигозооспермия, азооспермия, некроспермия

Гинекомастия, снижение либидо; сниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов; нарушение сперматогенеза

Сниженный уровень тестостерона, повышенный уровень секс стероидсвязывающего глобулина и пролактина; олигоспермия.

При выявлении значимой сопутствующей патологии необходимо, во-первых, оценить перспективы и возможности ее компенсации и, во-вторых, перспективы улучшения фертильности при ее компенсации.

4. Формирование позитивной эмоциональной доминанты

В довоенной Германии были проведены не очень гуманные исследования приговоренных к смертной казни насильников, жертвы которых забеременели. Сильнейший стресс от ожидания наказания привел к тому, что у всех преступников сперматогенез был полностью заблокирован. Этот пример демонстрирует значимость фактора стресса для репродуктивной функцию.

5. Организация рационального питания

В литературе встречается мало работ, доказывающих влияние колебаний диеты на сперматогенез, за исключением резких ее нарушений (например, длительное голодание). Большее значение имеет дефицит отдельных биологически активных веществ в диете. Поэтому принципы рационального питания должны учитываться при планировании лечения бесплодия.
Основоположник русской диетологии М.И.Певзнер писал, что «…лечебное питание должно быть обязательным фоном, на котором применяются другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет и рационального лечения». В пищевой рацион при мужском факторе бесплодия следует включать продукты богатые белками – мясо животных, птицу, морскую рыбу, яйца, творог, красную и черную икру. Обязательно употребление растительного масла особенно оливкового. Пища должна содержать свежие овощи и фрукты (картофель, свекла морковь, тыква абрикосы, яблоки, цитрусовые). Кроме того полезны сухофрукты, изюм, мед. Следует ограничить употребление острых блюд, копченостей.
Авиценна рекомендует регулярно употреблять мужчинам имбирь, перец, гвоздику, кориандр, а также ежедневно съедать не менее одной луковицы в день.
Ниже приводим рецепты нескольких блюд:
Рецепт соуса из книги Галины Шаталовой «Целебное питание» : 1 стакан сушёной морской капусты, 2,5 стакана кипятка, 3 столовые ложки семян кориандра, 1 столовая ложка семян тмина, 5-6 зёрен душистого горошка, 1-2 звёздочки бадьяна, 2-3 бутона гвоздики, 1-2 чайные ложки корня имбиря, 10-12 средних головок репчатого лука, 100-150 г подсолнечного или кукурузного масла.
Сушёную морскую капусту всыпать в литровую банку, залить 2,5 стаканами крутого кипятка и дать набухнуть. Перемолоть все пряности, смешанные вместе, в кофемолке. Пряную муку всыпать в набухшую капусту и хорошо перемешать. Головки лука очистить и нашинковать по возможности мельче. Лук тщательно смешать с капустой, добавить растительное масло и вымесить ложкой, как бы вбивая воздух в соус. На следующий день соус готов к употреблению. Хранить в холодильнике. Употреблять по несколько ложек в день, добавляя к нему по вкусу зелень (петрушку, укроп, сельдерей, листья огуречной травы (бораго), листья свёклы). Можно добавлять и листья крыжовника, подорожника, смородины, мокрицы, одуванчика (но предварительно отмочить в холодной воде, чтобы удалить горечь), сурепки, крапивы.
Рецепт из книги Индры Деви «Йога для Вас» . Способ приготовления следующий: сложить 8 сырых яиц в банку, не разбивая скорлупы (яйца должны быть от кур, содержащихся в естественных условиях), на яйца вылить сок 16-18 средних лимонов, выращенных без химической обработки. Поставить на 5-6 дней в холодильник. Под действием лимонной кислоты скорлупа яиц растворится и превратится в порошок. Осторожно вынуть яйца, не прорвав тонкой плёнки, отделить желтки и положить их обратно в банку.
Взбить содержание банки, добавив по вкусу 50-100 г мёда и 60-80 г коньяка. Хранить в холодильнике. Принимать по 1-й столовой ложке 3 раза в день до еды за 30-60 минут. Перед употреблением взбалтывать.

6. Улучшение охлаждения мошонки

Известно, что нормальный сперматогенез возможен при температуре в мошонке на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. Эффективную регуляцию температурного режима в мошонке осуществляет мышца поднимающая яичко. При холодной погоде – яички подтянуты к телу, в жарких условиях – максимально отвисают. Нарушение температурного режима и снижение потенциала фертильности возникает при повышении температуры окружающей среды, что возможно при частом посещении саун и парилен. Известен японский способ контрацепции, когда перед соитием гейша помещала мошонку мужчины в специальную емкость с горячей водой. Кроме того нарушение температурного режима в мошонке возникает при отсутствии возможности естественной терморегуляции мошонки, что происходит при ношении узких трусов, джинсов, при длительном нахождении в сидячем положении.

7. Рациональный режим сексуальной жизни

В старых руководствах по лечению бесплодия указывалось, что часты половые контакты ухудшают оплодотворяющую способность эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм спермиев. Редкие половые контакты увеличивают количество сперматозоидов, но способствуют их старению, что также ухудшает оплодотворяющую способность эякулята. Поэтому оптимальным считался режим половой жизни с 3-5 дневным воздержанием.
В настоящее время установлено, что для тех мужчин с низкой концентрацией сперматозоидов в сперме, однодневное воздержание может быть рекомендовано как способ увеличения количества сперматозоидов в одном миллилитре эякулята, а более длительный отказ от секса наоборот, ухудшает характеристики спермы.
«Уже на второй день воздержания в сперме пациентов, страдающих бесплодием, начинаются процессы деградации», — заявил доктор Элиаху Левитас из университетского медицинского центра города Беер-Шева, Израиль. Как установили в ходе исследований Левитас и его коллеги, изучение 9489 образцов спермы от 6008 мужчин показало, что пик концентрации сперматозоидов возникает через один день воздержания, максимум — два дня. В дальнейшем же характеристики спермы только ухудшаются.
Это не относится к мужчинам с нормальными показателями спермограммы, у которых достаточные для оплодотворения кондиции эякулята сохраняются и после недельного воздержания. Для таких пациентов максимально допустимый с точки зрения фертильности перерыв в половой жизни, по данным израильских ученых, составляет 10 дней.

Лечение некоторых форм претестикулярного бесплодия

Лечение бесплодия у пациентов гипогонадотропным гипогонадизмом.

Лечение бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом начинается с отмены андрогенных препаратов, если перед этим проводилась заместительная гормональная терапия.
Для лечения бесплодия у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом хорионический гонадотропин обычно назначается внутримышечно в дозе 1500-2000 Ед 3 раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови определяется на 6-8-й неделе через 60-72 часа после последней его инъекции. Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма каждый месяц), который должен восстановиться через 6-9 месяцев лечения.
В том случае, если через 6-8 месяцев лечения хорионическим гонадотропином уровень тестостерона и сперматогенез не нормализуются, рекомендуется добавить к хорионическому гонадотропину менопаузальный гонадотропин, начиная с введения 1/2-1 ампулы, которая содержит по 75 Ед лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Через 3-4 месяца такого комбинированного лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации.
Если такого не происходит, следует дозу менопаузального гонадотропина увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1,5-2 года.
В случае развития гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в постпубертатном периоде сперматогенез восстанавливается, как правило, после лечения хорионическим гонадотропином и не требуется введения менопаузального гонадотропина.
У мужчин в постпубертатном периоде с гипоталамической формой гипогонадотропного гипогонадизма при положительной пробе с клостильбегидом возможно использование антиэстрогенных препаратов кломифена и тамоксифена. Кломифен эффективен в лечении бесплодия в дозе 25 мг/сут и назначается на период 3-6 месяцев.

Лечение бесплодия у пациентов с гиперпролактинемией.

Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы — уменьшить массу опухоли.
При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией. К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3–4 дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5–7,5 мг/сут. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним из его побочных действий является ортостатическая гипотензия.
Терапевтическая доза каберголина соответствует в среднем 0,5–1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 месяца, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.

Лечение некоторых форм тестикулярного бесплодия.

Необходимо еще раз отметить, что при высоких цифрах фолликулостимулирующего гормона улучшение показателей спермограммы невозможно.

Лечение тестикулярного бесплодия у пациентов с варикоцеле.

В сообщении Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine были опубликованы новые рекомендации по ведению пациентов с варикоцеле. Эти рекомендации являются пересмотром их старой версии, опубликованной в 2001 году.
Комитет определил варикоцеле как патологическую дилатацию мошоночных вен, которая имеет место у 50% здоровых мужчин и приблизительно у 40% мужчин с бесплодием.
Комитет дал рекомендации по этой патологии, которые выглядят следующим образом:
1. Подросткам, у которых имеется варикоцеле и уменьшение расположенного на той же стороне яичка, которое подтверждено объективно, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле. Подросткам, у которых имеется варикоцеле, но имеют место нормальные размеры яичка, нужно предложить наблюдение, а именно мониторинг с ежегодным измерением размеров яичек и/или анализом спермы.
2. Молодым людям, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермограммы, прелагается проводить наблюдение каждый год в течение двух лет.
3. Взрослые мужчины, которые имеют пальпируемое варикоцеле и патологические показатели спермограммы, но которые в настоящее время не планируют зачатие, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле.
4. Обычная оценка бесплодных мужчин с варикоцеле должна включать репродуктивный анамнез, проведенное медикаментозное лечение, физикальный осмотр и минимум 2 спермограммы.
5. Лечение варикоцеле необходимо предложить мужчине из супружеской пары, планирующей беременность в следующих случаях: а) пальпируемое варикоцеле; б) подтвержденное документально бесплодие пары; в) если женщина имеет нормальную фертильность или возможность ее коррекции; г) если мужчина имеет один и более патологических показателей спермограммы или результатов тестов функциональности спермы.
6. Лечение варикоцеле можно рассмотреть как первый этап лечения в тех случаях, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальные показатели спермы и здоровую партнершу. Искусственное оплодотворение можно рассматривать как первый этап лечения, когда такое лечение является одновременно лечением и для женского фактора, независимо от наличия варикоцеле и ухудшения качества спермы.
7. Сохраняющееся после лечения варикоцеле или рецидив варикоцеле могут быть устранены любым из двух методов — наложением хирургической лигатуры или перкутанной эмболизацией вен. После лечения варикоцеле контрольный анализ спермы должен выполняться приблизительно через каждые 3 месяца в течение года или до наступления беременности.
8. Подходы к лечению варикоцеле должны быть определены опытом врача и настоящими рекомендациями Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Есть два подхода к лечению варикоцеле: операция и перкутанная эмболизация. Операция может быть выполнена различными открытыми хирургическими методами, включающими ретроперитонеальный, паховый и подпаховый подход, или лапароскопический подход. Прекутанная эмболизация использует методику чрезкожной эмболизации внутренней яичковой вены. Ни один из методов не имеет доказанного преимущества улучшения фертильности над другими методами лечения варикоцеле.

Лечение тестикулярного бесплодия у пациентов с двухсторонним гидроцеле или двухсторонней паховой грыжей.

Необходимо предложить лечение двухстороннего гидроцеле или паховой грыжи при выявлении патоспермии у мужчины в бесплодной паре. Хирургическое лечение вышеуказанной патологии приводит к улучшению кровообращения в яичках и, как следствие, может улучшить показатели сперматогенеза.

Профилактика бесплодия при вирусных орхитах у взрослых.

Выполнение паратестикулярные инъекций суспензии гидрокортизона (2-3 инъекции) позволяет воздействовать на воспаление яичка, осложнившее течение эпидемического паротита и снизить возможность развития аутоиммунных реакций, которые приводят в дальнейшем к глубоким нарушениям сперматогенеза.
С целью окончательного устранения имеющегося воспаления и предупреждения развития стойких аутоиммунных реакций, обусловливающих в дальнейшем снижение фертильности, целесообразно проведение пероральной терапии преднизолоном по следующей схеме: по 25 мг ежедневно в течение 5 дней; по 20 мг — в течение 4 дней; по 15 мг — в течение 3 дней; по 10 мг в день в течение 2 дней и по 5 мг в день в течение 7 дней.

Лечение некоторых форм посттестикулярного бесплодия.

Лечение экскреторного бесплодия.

Лечение обструкций на уровне придатков яичек.
• Пациентам с врожденной двухсторонней аплазией семявыносящих протоков (сongenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD), синдромом Юнга выполнение операций, направленных на восстановление проходимости семявыносящих путей не показано т.к. опыт их оперативного лечения негативный. Таким пациентам показана операция TESA или MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.
• В случае приобретенной двухсторонней эпидидимальной обструкции возможно выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок, лучше с обеих сторон. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента операции. Состоятельность реканализации составляет 60-87%, вероятность беременности составляет 10-43%.
• В случае двухсторонних множественных кист головок придатков производится иссечение или инцизия кист.

Лечение обструкции на уровне семявыносящего протока.

• Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена ранее выполненной мужской стерилизацией (вазэктомией). Вазовазостомию производят уже 40 лет. Расчетная потребность в этой операции в США составляет 250-300 тысяч в год, в Германии 3-5% от количества выполненных вазэктомий. В среднем результативность этой операции при выполнении ее с помощью микрохирургических технологий составляет 73%, а наступление беременности достигает 47%. Вероятность беременности, стоимость, затраченные усилия и частота осложнений – все эти показатели свидетельствуют о значительных преимуществах этой операции перед методами искусственного оплодотворения.
• Обструкция семявыносящих протоков на уровне пахового канала вследствие перенесенных в детстве двухсторонних грыжесечений или орхопексии чаще всего является необратимой, вследствие развития тяжелых дегенеративных изменений. Таким пациентам показана операция TESA или MESA с последующим включением полученного материала в процедуру ИКСИ.

Лечение обструкции эякуляторных протоков.

При наличии срединной кисты простаты производят ее трансуретральную резекцию (ТУР). Дополнительным пособием является проведение интраоперационного ТРУЗИ и введение метиленового синего в семявыносящие протоки для визуализации эякуляторных отверстий. После проведения ТУР возможно развитие ретроградной эякуляции, уретропростатического рефлюкса и эпидидимитов.
При наличии крупных кист простаты, эякуляторных протоков, семенных пузырьков показана их пункционная аспирация.
Вне зависимости от вида хирургического вмешательства при обтурационной форме бесплодия, должна производится TESA или MESA для включения полученного материала в процедуру ИКСИ при неудачном результате лечения.

Лечение бесплодия, связанного с воспалительными заболеваниям половых органов и инфекциями передающимися половым путем.

Воспалительные заболевания половых органов (уретрит, простатит, простатовезикулит, фуникулит, эпидидимит) являются наиболее частой причиной мужского фактора бесплодия. По сводным данным Американской Ассоциации Урологов (АUA) заболеваемость хроническим простатитом варьирует от 35 до 98% (Bennet, Richardson 1993) и от 40 до 70% у мужчин репродуктивного возраста (Hellstrom et al. 1997).
В это же время, доказанная распространенность составляет лишь около 11%.
Хронический воспалительный процесс в половых железах приводит:
• к поражению гематотестикулярного барьера и развитию антиспермального иммунитета
• к возникновению патоспермии, которая наблюдается у 75% пациентов, 35 % больных с олигозооспермией и тератозооспермией страдали бактериальным простатитом.
• к различным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, в частности, к нарушению капацитации и акросомальной реакции. Поэтому даже при нормозооспермии, но при наличии признаков воспаления в половых органах мужчину нельзя считать полностью фертильным.
• к нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется рН, снижается активность ферментов, отвечающих за разжижение спермы, уменьшается концентрация фруктозы, лимонной кислоты.
• наличие микроорганизмов и токсинов в секретах добавочных половых желез с последующим попаданием их в сперму, приводит к агглютинации сперматозоидов.
Лечение воспалительных заболеваний и ИППП проводится по существующим стандартам. Наиболее оптимальным является трёхэтапная тактика лечения:
I этап — комплексное противовоспалительное и этиотропное лечение выявленных инфекционных агентов.
II этап – коррекция патоспермии препаратами стимулирующими процессы сперматогенеза.
III этап — санаторно-курортное лечение (озеро Молтаево, Сакки, Трускавец, Паратунка, Железноводск и др.)
Эффективность лечения мужского бесплодия при этом составляет 35-40%.
При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать следующее:
• назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята и/или секрета предстательной железы, устранив применение препаратов гонадотоксического действия (гентамицин, нитрофураны), отдавая предпочтение фторхинолонам
• в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности сперматозоидов
• воздерживаться от назначения УВЧ и ультразвука, предпочтение отдавать лазеро- и магнитотерапии.

Лечение аутоиммунного бесплодия.

При высоком титре антиспермальных антител должно проводиться этапное лечение.
На первом этапе, по возможности, необходимо устранить все возможные причины развития антиспермального иммунитета:
• при наличии инфекций передающихся половым путем назначается противомикробная терапия
• при немикробной воспалительной патологии половых органов, назначается противовоспалительная терапия
• при наличии сосудистых нарушений в тестикулярной ткани (варикоцеле, гидроцеле, грыжа, крипторхизм) проводится соответствующее хирургическое лечение
• ликвидация обструкции семявыносящих путей
После проведенной этиотропной терапии выполняется повторное исследование антиспермальных антител. В большом проценте случаев их уровень заметно уменьшается.

При сохранении высокого титра антиспермальных антител начинается второй этап лечения.
Целью второго этапа лечения является
• блокада процесса образования антиспермальных антител
• активное выведение из сосудистого русла и пораженных гениталий избытка антиспермальных антител и продуктов свободно-радикального окисления.
Для этого применяется кортикостероидная, экстракорпоральные технологии эвакуации антиспермальных антител из кровотока и методы детоксикации, а также сочетание этих методик.

1. Кортикостероидная терапия.

Решение о кортикостероидной терапии должно быть взвешенным, а во время курса лечения необходимо тщательное наблюдение. Осложнения зависят от дозы и длительности лечения. Поэтому если кортикостероидная терапия не дает эффекта, ее надо прекратить.
Основные осложнения кортикостероидной терапии — синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, снижение сопротивляемости инфекциям. У части больных длительный прием высоких доз кортикостероидов повышает риск язвы желудка и желудочного кровотечения.
При отмене кортикостероидов возможны 2 вида осложнений.
1. Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечников.
Это угнетение почти всегда развивается при дробном приеме преднизона в дозе, превышающей 20-30 мг/сут (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, более близких к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии, как правило, не требуется, за исключением периодов острых заболеваний или иных стрессовых ситуаций.
2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря веса) более вероятны после длительной терапии. Лечение: симптоматические меры и малые дозы кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.
Принципы кортикостероидной терапии.
1. Назначение препарата в режиме ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром) при коротком курсе (менее 1 месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям.
2. Ежедневный прием. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение надпочечников (хотя и не предотвращает синдром Кушинга); эффект же такой схемы при большинстве заболеваний тот же, что и дробного приема в течение суток. Поэтому для длительного курса схема с однократным приемом лучше.
3. При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Кортикостероиды длительного действия (например, дексаметазон) назначать по схемам ежедневного утреннего приема или приема через день нецелесообразно, так как отсутствует необходимый для предупреждения побочных эффектов период низкой сывороточной концентрации кортикостероидов.
4. Для перехода с ежедневной схемы на прием через день утреннюю дозу в один день постепенно уменьшают, а во второй соответственно увеличивают. Если же препарат назначен дробными дозами, то постепенно снижают кратность приема, одновременно увеличивая утреннюю дозу — пока вся суточная доза не будет перенесена на утро.
Кортикостероидная терапия при аутоиммунном бесплодии (в МАР-тесте более 40- 50% сперматозоидов покрыты антиспермальными антителами) обычно назначается длительно на 6 — 9 месяцев.
Возможно несколько методик назначения этих препаратов:
— непрерывная методика: по 5 мг преднизолона 1 раз в сутки длительно
— прерывистая методика: преднизолон назначается ежемесячно на 12-14 дней (в лютеиновую фазу): 20 -40 мг 2 раза в день 10 дней, и далее 5 мг в день на 11-14 день менструального цикла женщины.
Максимальный эффект от кортикостероидной терапии возникает на второй месяц лечения. Некоторые авторы отмечают лучший эффект когда исходно антиспермальных антител более 50% в МАР-тесте, а количество лейкоцитов в семенной жидкости более 0,5 10х6/л.

2. Методы эвакуации антиспермальных антител и детоксикации.
Кафедра СПб МАПО предлагает следующие методики:
• Плазмоферез по непрерывной методике с использованием фильтра ПФМ-800, или по дискретной методике с использованием мешка «Гемакон». Общее количество извлекаемой плазмы 50-60% от всего плазменного объема. Количество сеансов экстракорпоральной детоксикации 3-4 на курс лечения.
• Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется для лечения антиспермального иммунитета (патент N2152210 от 10 июля 2000 г.) Курс гипербарической оксигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 минут в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5- 2 атмосферы на барокамере «Ока-МТ». Исследования показали высокую эффективность ГБО у больных с олигозооспермией.
• Криоплазмосорбция

3. Технологии комплексного лечения аутоиммунного бесплодия.
Различные Клиники предлагаю разные методики комплексного лечения. Одной из типичных методик является методика лечения аутоиммунного бесплодия, представленная в материалах Первого Съезда сексологов и андрологов Украины.
Проводилась криоплазмосорбция по методике, разработанной в Клиническом центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, на фоне разработанного комплекса лечебных мероприятий:
• глюкокортикоиды в большой дозе коротким курсом: преднизолон 30 мг 3 раза в день per os — 5-6 суток;
• трентал 2 раза в день внутривенно, капельно, медленно — 5-6 суток;
• антиоксиданты: унитиол в сочетании с аскорбиновой кислотой внутривенно каждые четыре часа в течение 5-6 суток и токоферол внутримышечно — 5-6 суток;
• внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови ежедневно или через день — 5-6 сеансов на курс лечения.
Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение проводилось аппаратом ОВК-03 в режиме II – III.
Количество операций криоплазмосорбции — 3-4 на курс лечения.
Больным, у которых имелись и гормональные нарушения (пониженное содержание тестостерона и повышение уровня эстрадиола), после курса криоплазмосорбции проводили лечение гипербарическим кислородом, в сочетании с антиоксидантами.
Курс ГБО состоял из 10 сеансов ежедневно продолжительностью 60 минут каждый при давлении 1,5-2 АТА. Использовалась одноместная терапевтическая барокамера «ОКА — МТ».
Больным в день каждого сеанса ГБО внутривенно вводился солкосерил 10% — 1000 мг 2 раза, аскорбиновая кислота 5% — 100 мг 6 раз и альфа-токоферол в дозе 40 мг/кг 1 раз внутримышечно.

Лечение анэякуляторного синдрома, как причины посттестикулярного бесплодия.

Наиболее частой причиной анэякуляторного синдрома является ретроградная эякуляция и асперматизм. Причины этих расстройств рассматривались в разделе «Сексуальные нарушения». Здесь мы рассматриваем их в аспекте лечения бесплодия.

Лечение ретроградной эякуляции.
Лечение ретроградной эякуляции может быть направлено на:
— лечение с целью достижения эякуляции наружу
— забор сперматозоидов из мочевого пузыря для вспомогательных программ репродукции
С целью обеспечения эякуляции наружу возможно использование:
— техники эякуляции при полном пузыре
— эфедрин 10-15 мг 4 раза в сутки
— мидодрин 5 мг 3 раза в сутки
— бромфенирамина малеат 8 мг 2 раза в сутки
— имипрамин 25-75 мг 3 раза в сутки
— дезипрамин 50 мг через день
С целью получения сперматозоидов из мочевого пузыря необходимо соблюсти ряд условий, т.к. сперматозоиды быстро погибают в кислой среде мочи. Для успешного забора сперматозоидов рН мочи должна быть более 7.4. Для этого до забора материала назначается бикарбонат натрия в дозе 600 мг 4 раза в сутки и еще рекомендуется значительно увеличить прием жидкости. Перед половым актом в мочевой пузырь вводится буферный раствор.

Лечение асперматизма.
Лечение асперматизма, также как и лечение ретроградной эякуляции может иметь два направления:
— медикаментозное лечение
— техники получения сперматозоидов для вспомогательных программ репродукции.
Из фармакологических препаратов используется:
— эфедрин по 30 мг 2-3 раза в сутки
— имипрамин по 25-75 мг 3 раза в сутки
Техники получения сперматозоидов.
1. Виброэякуляция (Penile vibratory stimulation — PVS).
Вибратор накладывается на область уздечки полового члена, стимуляция производится при частоте 80 — 100 Гц, амплитуде 2-4 мм длительностью 5 — 45 минут. Может выполняться несколько попыток.
2. Электроэякуляция (Rectal Probe Electroejaculation — RPE) применяется при неэффективности предыдущего метода.

По окончания основного этиотропного этапа лечения показана стимуляция сперматогенеза. « Стимуляция сперматогенеза » — не очень удачный термин. Ведь мы еще имеем очень скромные познания об этом длинном биохимическом и клеточном конвейере под названием «сперматогенез», а можем воздействовать на еще меньшее количество элементов этого конвейера. Если быть точным, мы можем попытаться добавить в организм веществ, которые будут активно использоваться в процессе сперматогенеза и тем самым этот процесс улучшится.
Качество спермы во многом зависит от поступления в организм витаминов, и особенно L-карнитина и его производных. Многочисленные исследования, проведенные в Италии, Швейцарии и других европейских странах, показали высокую эффективность этих веществ при мужском бесплодии. Препарат Спермактин, разработанный с учетом результатов этих исследований, содержит L-карнитин и ацетил-L-карнитин, необходимые для созревания, деления и обеспечения нормальной подвижности мужских половых клеток (сперматозоидов). Мы также подтверждаем высокую эффективность этого препарата.
Один пакетик (5 граммов) содержит:
• L-карнитин фумарат 1 грамм
• фруктоза 2 грамма
• ацетил-L-карнитин 0,5 грамма
• лимонная кислота
Результаты применения Спермактина заметны при анализе спермы и семенной жидкости уже через 2-4 месяца, оптимальная продолжительность приема препарата 6 месяцев.
Дозировка: по 1 пакетику 2 раза в день утром и вечером во время еды
Препарат прекрасно переносится. Из противопоказаний — только индивидуальная непереносимость компонентов продукта.

источник