Лапароскопия на придатках матки при бесплодии

Сегодня на повестке дня стоит серьезный вопрос — лапароскопия при бесплодии.

Столкнувшись с необходимостью проведения операции, у женщин возникает множество вопросов — больно ли ее делать, какие последствия ожидают и поможет ли хирургическое вмешательство приблизиться к заветной цели — стать мамой.

Лапароскопия при бесплодии — одна из современных хирургических методик, позволяющая введением через микроскопические разрезы оптических приборов, осматривать состояние внутренних органов (в случае бесплодия, это относится к репродуктивной системе).

В каких же ситуациях показано это малоинвазивное оперативное вмешательство и что на самом деле может эта процедура.

Данную манипуляцию можно смело назвать многофункциональной, так как она позволяет не только обнаружить проблему, но и исправить ее на месте. Какие же типы вмешательства могут быть использованы при нарушениях детородных функций.

Диагностическая лапароскопия при бесплодии. Многие пары не способны приобрести статус родителей. Чтобы выяснить, что же в женском организме не дает случиться зачатию, назначают лапароскопию в качестве диагностики (исследование помогает врачам оспорить или подтвердить ту или иную патологию).

Оперативная лапароскопия. Этот тип вмешательства показан, когда специалист уже выяснил, почему женщина не может забеременеть. При помощи лапароскопии патологические состояния могут быть успешно устранены.

Контрольная лапароскопия. Проводят, чтобы удостовериться в результативности проведенных ранее операций. Кому-то это может показаться излишним, но не парам, которые дни считают до заветных двух полосок на тесте.

Лапароскопия при бесплодии, хотя мера и вынужденная, но дающая шанс на последующее естественное зачатие. А значит, мало какая из женщин добровольно откажется от такой возможности.

Для успешного выполнения операцию проводят в определенный в период — во время овуляции, за 2-3 суток до менструации или же сразу после окончания менструального кровотечения. Обычно врач определяет дату вмешательства. А чтобы повысить результативность, пациентке следует подготовиться должным образом.

В цикл проведения лапароскопии используется барьерная контрацепция (презерватив), отказ от противозачаточных таблеток (позволит избежать проникновения болезнетворной микрофлоры и исключит гормональные изменения).

Сдача анализов: общие анализы мочи и крови, на сахар, сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (обязательно ультразвуковое исследование, рентгеновское исследование грудной клетки, сдача мазка на выявление влагалищной флоры).

Врачи предупреждают, что действительны всего полторы недели. Получив результаты, специалист выясняет, нет ли противопоказаний и дает «добро».

Еще один участник подготовки — анестезиолог. Он должен побеседовать с пациенткой, рассказать о процедуре и возможных последствиях (его задача — приободрить и морально подготовить).

Кроме того, для проведения наркоза необходимо согласие пациентки в письменной форме. Если после всего вышеперечисленного, женщина не отказывается от процедуры и уже имеет направление, начинается этап непосредственной подготовки.

За неделю до процедуры рекомендована специальная диета: из меню убирается пища, негативно отражающаяся на работе органов желудочно-кишечного тракта. Список выдает врач, придется отказаться придется от черного хлеба, овощей, фруктов, бобовых.

Если женщина принимает определенные медикаментозные средства, то на некоторое время терапию придется прервать — когда это лучше сделать опять же определяет специалист.

Лапароскопию проводят после очистки организма, значит, пациентке необходимо накануне кушать только до обеда, а после только пить жидкости, но и то до 22-00.

В некоторых случаях назначают слабительные препараты или очистительные клизмы, после 22-00 часов питье и употребление пищи отменяется до послеоперационного периода. Если женщина прошла все подготовительные моменты, то можно приступать к процедуре.

Рассмотрим аспект, важный для сомневающихся — стоит ли делать лапароскопию при бесплодии, уделять время на предварительные процедуры, на какой результат надеяться.

Список заболеваний и патологических состояний, приводящих к бесплодию, с которыми можно распрощаться в результате лапароскопического оперативного вмешательства, внушителен. Среди распространенных проблем репродуктивной системы отмечаем следующие.

Спаечные уплотнения. По простому — спайки. Это разрастание соединительной ткани, возникающее из -за воспалений или операций. Чаще всего образуется в области маточных труб, нарушая деятельность органов и не давая сперматозоидам проникнуть к яйцеклетке. Процент вероятности зачатия после такой процедуры возрастает максимум на 4-5%.

Эндометриоз. При патологии слизистая матки разрастается, выходя за ее пределы (это одна из самых частых причин женского бесплодия). При дальнейшем развитии образуются спайки. Лапароскопию считают наиболее эффективным методом диагностирования и лечения эндометриоза.

Миома матки. Под таким названием прячется доброкачественная опухоль, которая чаще всего является результатом гормональных нарушений. На начальной стадии болезнь себя не проявляет, поэтому женщина не догадывается о ее существовании. Впоследствии миома вызывает нарушения менструального цикла и овуляции, риски бесплодия возрастают.

Врачи считают лапароскопию предпочтительным способом выявления и удаления образований, особенно для женщин, еще не познавших радость материнства (хотя у лапароскопического вмешательства при миомах есть ряд противопоказаний).

Непроходимость фаллопиевых труб. Трудно недооценивать важность этой части женского организма в процессе оплодотворения.

Ведь именно по маточным трубам двигается та заветная яйцеклеточка, готовая к оплодотворению. Встречая преграду, она не попадает в матку и беременность не наступает. При данной патологии лапароскопию для лечения обычно назначают пациенткам до 35 лет, но только в том случае, если диагностирована частичная непроходимость.

Также лапароскопия позволяет избавиться от плодного яйца, образовавшегося в маточных трубах (внематочная беременность) и сделать это «ювелирно», не повредив сами трубы.

Бесплодие неясного генеза. Встречаются ситуации, когда причины, по которым женщина не может забеременеть, так и не выясняются. Тогда в карточке стоит диагноз — идиопатическое бесплодие или бесплодие неясного генеза.

После лапароскопии, практически в 50% случаев, удается выяснить, что вызвало невозможность зачатия.

Эффективность процедуры зависит от различных факторов, но, даже если есть все показания к ее проведению, существует ряд случаев, когда врач ее назначать не будет.

Иногда женщине и не приходится ломать голову над тем, стоит ли делать лапароскопию при бесплодии, так как имеются какие-либо противопоказания.

Абсолютных запретов не так много, но все же они есть:

• тяжелая форма спаечного заболевания;
• болезни сердечно-сосудистой системы в стадии прогрессирования (это же относится и к дыхательной системе);
• состояние шока, коматоза;
• крайнее истощение организма;
• нарушения свертываемости крови;
• грыжевые образования в брюшине или диафрагме.

Кроме того, врач может отказать в проведении процедуры, учитывая относительные противопоказания:

1. ожирение 3-4 степени;
2. рак шейки матки;
3. наличие крови в брюшной полости;
4. злокачественных образований в яичниках;
5. доброкачественные образования внушительных размеров в половых органах.

Если операция была назначена планово, то ее могут отложить, если женщина в этот момент: заболевает инфекционным недугом, выявляются отклонения в анализах, возникает обострение бронхиальной астмы, происходят частые скачки артериального давления.

Стоимость лапароскопии обычно достаточно высока, но точно ответить на этот вопрос могут в выбранном лечебном учреждении.

Она зависит от многих факторов:

1. цели проведения операции (лечения или диагностики);
2. необходимости использования дополнительных медикаментозных средств;
3. категории специалиста, выполняющего операцию (естественно, чем она выше, тем дороже обойдется оперативное вмешательство);
4. престижность клиники и другое.

Диагностика при непроходимости фаллопиевых труб стоит 20000 — 30000 рублей. А осмотр половых органов с последующим устранением нарушений обойдется минимум в 50000 рублей.

Если встает вопрос — делать лапароскопию при бесплодии или нет, свой выбор она делает самостоятельно, посоветовавшись с родными и прислушавшись к мнению специалиста. Но, беря во внимание тот факт, что иногда она является единственным способом избавления от бесплодия, несложно предугадать ответ.

Предлагаю видео основных этапов проведения лапароскопии (особо впечатлительным смотреть не рекомендую).

Сегодня вы узнали о том, что лапароскопия при бесплодии — современная и эффективная хирургическая операция, позволяющая установить причину патологии.

Вы узнали о видах лапароскопии, показаниях к назначению и проведению. Теперь вы знаете приблизительную стоимость проведения операции, а также все нюансы подготовки к ней.

Предлагаю обсудить и дополнить эту, несомненно, полезную статью. Меня интересует мнение каждого, стоит ли продолжать печатать подобные материалы и сделать это традицией. Жду реакции. Разной!

источник

Противопоказания. Решение об оперативном лечении больной, страдающей бесплодием, принимают после тщательного обследования самой женщины и ее партнера для окончательной верификации причины бесплодия. В обязательном порядке проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание гонадотропных и половых гормонов, посткоитальный тест, спермограмму, выполняют УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, бактериологическое исследование влагалищных выделений. При необходимости перед лапароскопической операцией проводят противовоспалительную терапию. Лапароскопические микрохирургические вмешательства показаны при бесплодии, обусловленном: 1) спаечным процессом в полости малого таза; 2) сактосальпинксом; 3) фимозом фимбриальных отделов маточных труб; 4) эндометриозом. Малоэффективны или даже противопоказаны лапароскопические операции при: 1) туберкулезе органов малого таза; 2) гидросальпинксе диаметром более 30 мм; 3) выраженном спаечном процессе в полости малого таза, наличии плотных сращений вокруг маточных труб и яичников с вовлечением в процесс петель кишечника; 4) активном воспалительном процессе в области придатков. При длительном и неэффективном лечении бесплодия у женщин в возрасте старше 35 лет эффективность лапароскопических вмешательств значительно снижается. При бесплодии выполняют следующие лапароскопические микрохирургические операции: 1) сальпинговариолизис; 2) фимбриолизис и фимбриопластику; 3) сальпингостомию; 4) сальпингонеостомию; 5) наложение тубо-тубарных анастомозов. Оперативная техника. Выполнение любой операции по поводу трубного или перитонеального бесплодия требует применения интраоперационной восходящей хромогидротубации. Для этого перед операцией тщательно обрабатывают наружные половые органы и влагалище. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Через наружный маточный зев вводят маточную канюлю. Пулевые щипцы и канюлю фиксируют друг к другу. Хромогидротубацию проводят в начале операции для определения уровня обструкции маточной трубы. После окончания лапароскопического вмешательства на маточных трубах хромогидротубация подтверждает эффективность выполненной операции. Уровень обструкции маточной трубы можно определить по заполнению ее жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью свидетельствует о ее непроходимости в истмической части. Для проведения хромогидротубации используют изотонический раствор натрия хлорида, окрашенный метиленовым синим. Выбор способа операции зависит от уровня обструкции и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу. Сальпинговариолизис. Как правило, вводят 3 троакара: один диаметром 10 мм (для лапароскопа) – через миниразрез в области пупка, два диаметром 5 мм (для инструментов) – в правой и левой подвздошных областях. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга. После осмотра органов малого таза определяют выраженность спаечного процесса в области яичников и маточных труб. Спайки вокруг маточных труб, как правило, тонкие и не содержат сосудов, поэтому их рассекают ножницами. Грубые васкуляризованные спайки коагулируют. Электрокоагуляцию сращений и спаек необходимо производить очень аккуратно, чтобы не повредить электрическим током маточную трубу или петли кишечника. После рассечения всех спаек добиваются нормального анатомического взаимоотношения яичников и маточных труб. После окончания операции брюшную полость тщательно промывают несколькими литрами изотонического раствора натрия хлорида с добавлением гепарина, что позволяет удалить все сгустки крови и препятствует образованию спаек. Фимбриолизис. Фимоз фимбриальной части маточных труб является частой причиной трубного бесплодия. Лапароскопическая операция при этой патологии заключается в следующем. Вначале рассекают все спайки и сращения вокруг маточных труб, выполняя адгезиолизис, и выделяют фимбриальную часть маточной трубы. В просвет маточной трубы вводят диссектор в сомкнутом состоянии. Раскрывая бранши зажима в просвете маточной трубы, добиваются освобождения слипшихся фимбрий. Процедуру необходимо выполнять очень аккуратно, так как при грубых манипуляциях возможно кровотечение из поврежденных фимбрий, что может потребовать применения электрокоагуляции. Электрокоагуляция фимбриальной части маточной трубы нежелательна, так как может приводить к повторному образованию сращений. Проходимость маточной трубы подтверждается при интраоперационной хромогидротубации Сальпингостомия. Операцию выполняют при тугом заполнении маточной трубы раствором метиленового синего. Рассечение ампулярной части маточной трубы можно производить с помощью углекислотного лазера либо при помощи L-образного тонкого электрода. После рассечения ампулярной части маточной трубы производят выворачивание фимбрий, для чего края разреза по периметру коагулируют точечными касаниями электрода либо накладывают лапароскопические швы. Сальпингонеостомия. Операция заключается в создании нового искусственного отверстия в ампулярной части маточной трубы. Операцию производят при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальной части. Эффективность операции значительно ниже, чем сальпинговарио- и фимбриолизиса. Тубо-тубарные анастомозы. При непроходимости истмических частей маточных труб либо при желании пациентки забеременеть после лапароскопической стерилизации выполняют микрохирургические тубо-тубарные анастомозы. Как правило, их накладывают под микроскопом, используя микрохирургическую технику при открытой операции. Но в последние годы некоторые гинекологи начали накладывать тубо-тубарные анастомозы при лапароскопических операциях, используя технику лапароскопического шва. Учитывая немногочисленность наблюдений, эффективность этой лапароскопической процедуры определить трудно.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник

Столкнувшись с бесплодием, многие люди не могут выяснить причины, почему длительное время не наступает беременность. Они остаются неясными даже после осмотра обоих партнеров. Лапароскопия – это современный метод выявления и устранения патологий внутренних половых органов. Ее проводят с лечебной и диагностической целю. Но поскольку это малоинвазивная операция, у женщин все еще остаются сомнения в целесообразности и безопасности ее выполнения.

Невозможность иметь детей может носить как первичный характер, когда ранее женщина не была беременной, и вторичный, если после родов пациентка не может зачать снова в результате травмы, аборта, воспалительных заболеваний. Нередко бывает, что точно поставить диагноз затруднительно. В этом случае врачи констатируют бесплодие неясного генеза.

Международный алгоритм диагностики включает обязательное эндоскопическое обследование при лечении бесплодия – лапароскопию. Данная малоинвазивная операция позволяет решить многие проблемы женского здоровья, такие как:

• спайки,
• кисты и новообразования,
• непроходимость маточных труб,
• эндометриоз,
• полипы.

Все это может стать причиной первичного и вторичного бесплодия.

Но когда зачать не получается уже несколько лет, а видимых причин этому нет, то именно лапароскопия помогает выяснить природу бесплодия, понять степень поражения и выяснить перспективы. У более чем 80% пациенток с ее помощью выясняется причина бесплодия неясного генеза. Лапароскопия является обязательным этапом при ЭКО.

А здесь подробнее о проведении лапароскопии на раннем сроке беременности.

Данное малоинвазивное исследование может проводиться в качестве самостоятельной диагностической или лечебной операции, или идти совместно с влагалищными вмешательствами и гистероскопией.

После операции женщине не нужно длительное время на восстановление и реабилитацию, также нет риска травмы органов, способной ухудшить состояние. Но назначается лапароскопия только тогда, когда все консервативные методы испробованы.

Для этой цели используются специальные оптические приборы. Главным плюсом метода является то, что если во время диагностического обследования были выявлены патологии, их сразу устраняют. Повторная операция не нужна. А также она дает понять, нужно ли вторичное и дальнейшее лечение, принесет ли оно успех.

Лапароскопия выявляет даже незначительные изменения анатомии половых органов. Во время процедуры врачи видят увеличенную картину в мельчайших деталях на мониторе, что позволяет исправить патологию с ювелирной точностью. При обычной полостной операции такие уверенность и безопасность невозможны.

Данный вид лапароскопии является вторым этапом при лечении бесплодия. После того как причины определены, их нужно устранить. Обычные консервативные методы, медикаментозные или полостная операция в ряде случаев не дадут результата, а даже могут привести к большим осложнениям. Проводят ее под общим наркозом. Оперативная лапароскопия помогает решить следующие причины бесплодия:

• Спайки в органах малого таза. Это тонкие нитеподобные образования, которые мешают нормальному функционированию органов. Спайки чаще всего встречаются в трубах и препятствуют передвижению яйцеклетки в полость матки. Также эти образования могут смещать органы и не позволять им свободно скользить. В результате их работа нарушается.

• Эндометриоз. Клетки эндометрия вне полости матки приводят к образованию спаек. Помимо этого пораженный эндометрий не в состоянии участвовать в имплантации яйцеклетки. Также часто эндометриоз сопровождается кистами яичников, полипами в полости матки. Устраняется эта патология на начальном этапе с помощью лапароскопии.

• Кисты. Образование в яичниках возникает по разным причинам. Оно может носить функциональный характер или органический. Последний необходимо удалять как можно быстрее, так как не исключен злокачественный процесс в кисте, а это вполне может угрожать жизни пациентки.

• Доброкачественная опухоль – миома матки. Зачастую вначале своего развития она никак не дает о себе знать, поэтому ее обнаружить представляется возможным только лапароскопией. Возникает преимущественно из-за нарушений гормонального фона. Очевидными симптомы становятся только тогда, когда миома разрослась и теперь нарушает цикл, препятствует овуляции и вынашиванию, а значит, уменьшает шансы на зачатие.

• Непроходимость маточных труб. Наступление беременности напрямую зависит от их здорового функционирования. При нарушениях в работе сперматозоиды не могут попасть к женской половой клетке, а оплодотворенная яйцеклетка не сможет проникнуть в полость матки. Поэтому очень важно не травмировать трубы.

Таким образом, лапароскопия повышает шансы на самостоятельное зачатие, а также улучшает здоровье женщины, уменьшает риски беременности после ЭКО.

Данный вид малоинвазивной операции проводится довольно редко. Контрольная лапароскопия необходима только для определения последствий после лечения. Назначают в крайне тяжелых случаях, когда другие виды диагностики не могут дать достоверного ответа.

Несмотря на то, что лапароскопия – это малоинвазивная операция, она требует определенного подготовительного этапа. В течение месяца перед операцией недопустим прием гормональных контрацептивов. Как правило, лапароскопия назначается через день-два после начала менструации.

Перед проведением пациентка должна сдать следующие анализы:

• крови (общий и биохимический);
• коагулограмму;
• анализы на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
• выяснить группу крови и резус фактор;
• мазок из влагалища на микрофлору;
• бактериологический посев из цервикального канала;
• ультразвуковое исследование органов тазового дна;
• электрокардиограмму;
• флюорографию.

Тщательной подготовки требует очищение организма и желудочно-кишечного тракта, которое включает следующие мероприятия:

• Пациентка должна сообщить обо всех лекарствах, которые принимает, и прекратить их пить за семь дней до операции.
• Из питания в течение недели до лапароскопии нужно исключить хлебобулочные изделия, фрукты, бобовые, сладости, молоко, крахмалистые овощи.

Ограничения в питании перед операцией

• В течение пяти дней начать прием активированного угля по две таблетки утром, днем и вечером. Его можно заменить на Мезим, Панкреатин, Фестал.
• Вечером за день по операции проводится клизма и еще одна утром перед вмешательством.
• За сутки на обед нельзя есть тяжелую и твердую пищу, только жидкую. А на ужин можно только пить. В день самой операции нельзя ни есть, ни пить.
• Непосредственно перед лапароскопией пациентка должна принять душ, сбрить волосы ниже пупка и в паховой области.
• Для тех, кто очень сильно переживает из-за операции, врачи могут назначить прием растительных успокаивающих препаратов вроде пустырника, валерианы.

Пить и курить перед операцией запрещено

В редких случаях требуется консультация психотерапевта перед лапароскопией. Кроме того, накануне лапароскопии пациентка беседует с анестезиологом. Женщина заполняет специальную анкету о состоянии здоровья, в которой указывает, есть ли у нее аллергия на определенные лекарственные препараты, состояние ее сердечно-сосудистой системы, занимается ли спортом, если ли вредные привычки. Анестезиолог обязательно должен знать о перенесенных ранее операциях.

Если есть какие-либо вопросы, то это самое подходящее время спросить. В конце пациентка подписывает согласие на операцию и анестезию. По результатам беседы врач рассчитывает дозу и время наркоза.

Операция проходит под общей анестезией. Поверхность кожи живота обрабатывается антисептическим препаратом. Всего пациентке делают три прокола.

• Первый – в области пупка, таким образом в брюшную полость запускается углекислый газ. Живот приподнимается, что дает доступ для осмотра внутренних органов.
• Второй прокол, через который вводится лапароскоп. Он представляет собой металлическую трубку с камерой на конце. Врач видит все, что происходит внутри, на специальном мониторе.
• Третий прокол нужен для специального прибора-манипулятора. С его помощью врач отодвигает органы или удаляет образования. Так что вскрытие брюшной полости не требуется. Иногда выполняется четвертый прокол для выполнения более сложных манипуляций.

Смотрите на видео о лапароскопии в лечении бесплодия:

После операции не остается шрамов и рубцов, потому что все надрезы очень маленькие. Они зашиваются и заклеиваются специальным пластырем, который снимается через 5 — 7 дней. Кроме того, при лапароскопии отсутствует риск заражения или инфицирования, так как все инструменты стерильны. Нет риска что-то забыть в брюшной полости, вероятность воспалительного процесса минимальная.

Одно из преимуществ лапароскопии заключается в том, что, в отличие от полостной операции, не требуется долгий и болезненный период реабилитации. Пациентка должна соблюдать пастельный режим в течение двух-трех дней. Также после операции не назначается специальная диета, а обезболивающие препараты прописывают реже.

Медперсонал следит за температурой пациентки, характером выделений. В зависимости от показаний и результатов операции прописываются антибактериальные, противовоспалительные лекарства. После выписки пациентке даются подробные рекомендации о дальнейшем процессе восстановления и лечения.

Принимать душ, как правило, уже можно через день-два. Но половые контакты разрешаются только через неделю или позже – зависит от объема вмешательства. Для ускоренного восстановления часто рекомендуется посещение бассейна через 3 — 4 недели. Таким образом, вернуться к обычной жизни пациентка уже может через пару месяцев, при этом первое время не будет обременительным, сложным и болезненным, как при обычных полостных операциях.

Смотрите на видео о том, как правильно восстанавливаться после лапароскопии:

Многих женщин волнует вопрос, возможно ли после лапароскопии зачать ребенка, и как скоро это случится. Все зависит от того, какие были показания к операции и результаты после. С одной стороны, требуется время на восстановление, а с другой – в некоторых случая беременность возможна только в конкретный момент после лапароскопии. Основные ориентиры следующие:

• Если у женщины проводилось разделение спаек в фаллопиевых трубах, то врачи рекомендуют начать попытки самостоятельного зачатия уже сразу в следующем менструальном цикле. Самыми благоприятными для этого являются первые 3 месяца. Дело в том, что спайки могут образоваться вновь.
• Если была удалена одна из маточных труб, то начинать попытки забеременеть стоит не раньше, чем через месяц-два. Но более конкретные рекомендации может дать только врач, проводивший операцию.
• Лапароскопия яичников – довольно сложная операция. Чаще всего она проводится для удаления различных новообразований вроде кист, миом и эндометриоза. Сами яичники восстанавливаются в течение нескольких дней. Но делать попытки забеременеть нужно крайне осторожно. При этом требуется постоянное наблюдение гинеколога. Зачатие вполне возможно в течение первых нескольких месяцев.
• После удаления эндометриоза и миомы матки тоже важно не сразу начинать попытки забеременеть. Организму требуется пара месяцев для восстановления. Часто назначается дополнительное гормональное лечение.

Кроме того не стоит забывать, что лапароскопия – это самый безопасный метод лечения внематочной беременности. Он помогает сохранить трубы, если вовремя удалось ее определить. Но в данном случае перед попытками зачатия нужно пройти полное медицинское обследование и дождаться рекомендаций лечащего врача, чтобы избежать повторного эпизода.

А здесь подробнее о поликистозе и планировании беременности.

Лапароскопия – это наиболее современный и эффективный способ борьбы с бесплодием. У более 80% женщин есть шанс стать мамой уже в течение первого года после вмешательства. Приступать к попыткам забеременеть можно через месяц-полтора. Наибольшее количество шансов именно в первые несколько месяцев и далее в течение года после операции. Примерно 20% пациенток удается зачать ребенка сразу после лапароскопии. Более 30% женщин могут забеременеть уже через полгода.

Гистероскопия и лапароскопия относятся к эндоскопическим методам исследования и лечения. . Часто гистероскопия проводится при бесплодии.

Лапароскопия предполагает выполнение надрезов размером до 2 см . Иногда обследование на бесплодие показывает, что причины проблем только в мужчине.

Народные методы для зачатия. Все о бесплодии. . Методика проведения лапароскопии при беременности.

Трубно-перитонеальное бесплодие: способы диагностики и лечения. . Лапароскопия – получение снимков органов брюшной полости с помощью.

источник

Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и операции на яичниках, часто вмешательство выполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые. Описание лапароскопических операций на придатках ниже представлены с учётом гинекологической патологии, потребовавшей хирургического вмешательства.

В 35–74% случаев основная причина бесплодия — патология маточных труб, а именно их полная или частичная окклюзия вследствие поражения эпителиального и/или мышечного слоя, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Решающую роль при проведении реконструктивнопластических операций на маточных трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией. Первую лапароскопическую операцию при трубном бесплодии выполнил в 1974 г. K. Semm. Применение лапароскопии позволяет чётко и достоверно установить проходимость маточных труб, выявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. В настоящее время технические возможности позволяют с использованием лапароскопии выполнять все типы операций на маточных трубах, включая анастомозы.

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых органов. Женщинам с бесплодием, обусловленным эндокринными расстройствами (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии.

Существует несколько разновидностей операций при ТПБ, для каждой из которых есть пределы технической возможности.

• Выраженный склеротический процесс в маточных трубах.
• Длина маточной трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.
• Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.
• Распространённый спаечный процесс (III–IV степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.
• Туберкулёз маточных труб.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

До эндоскопического вмешательства при ТПБ необходимо провести обследование супружеской пары для исключения других возможных факторов бесплодия (обследование мужа; бактериологические, гормональные, иммунологические исследования женщины).

Для восстановления репродуктивной функции проводят различные эндоскопические вмешательства на маточных трубах: сальпингоовариолизис, сальпингостомию, сальпингонеостомию, фимбриопластику. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательно выполнение хромосальпингоскопии. При этом вводят метиленовый синий через специальную канюлю в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения метиленового синего анализируют процесс заполнения им маточной трубы и его поступление в брюшную полость (рис. 1116).

Рис. 11-16. Хромосальпингоскопия (контраст изливается из маточной трубы).

Сальпингоовариолизис — рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником — одна из частых операций при ТПБ. Её выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, предшествующий другим видам пластических операций на маточных трубах.

Спайки рассекают после предварительной коагуляции ножницами или монополярным игольчатым электродом. При рассечении спаек с кишечником целесообразно использовать ножницы (рис. 11-17).

Рис. 11-17. Этапы сальпингоовариолизиса (а, б).

Сальпингостомия, сальпингонеостомия показаны при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, невозможности идентифицировать фимбрии. При этих операциях формируют ампулярный отдел. После высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения её метиленовым синим определяют запаянное устье трубы. В этом месте рассекают стенку трубы игольчатым монополярным электродом и формируют ампулярный отдел, выворачивая фимбриальный отдел путём коагуляции биполярным электродом серозной оболочки маточной трубы, прилежащей к месту выворота (методика Бруа) (рис. 11-18).

Рис. 11-18. Сальпингостомия. а — этап операции; б — окончательный вид после операции.

Фимбриопластику (фимбролизис) выполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, сохранённых фимбриях и возможности их идентификации. Спайки рассекают с помощью игольчатого или Lобразного электрода, стараясь не коагулировать фимбрии.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После реконструктивнопластических операций на маточных трубах, особенно с выраженными деструктивными изменениями в них, целесообразно назначение антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, через несколько часов после операции отменяют постельный режим. По данным многих авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких пределах от 10 до 80%; анатомическую проходимость маточных труб восстанавливают в 90–97%. Основной прогностический фактор эффективности реконструктивнопластической операции на маточных трубах — степень повреждения слизистой трубы. Для оценки состояния слизистой маточной трубы неоценима тубоскопия. При нарушении эпителия маточных труб (отсутствии складчатости) выполнение реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду их низкой эффективности. Таким пациенткам показано ЭКО.

При отсутствии беременности в течение одного года рекомендуют использование методов ВРТ. Проведение повторных реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду ещё более низкой эффективности повторных вмешательств.

Внематочная беременность — одно из наиболее часто встречающихся острых гинекологических заболеваний, которое до настоящего времени продолжает представлять опасность для жизни пациенток, а её неблагоприятным последствием остаётся трубное бесплодие и ТПБ, возникающее после операции.

Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности в настоящее время — метод выбора при лечении этого заболевания. Первая лапароскопическая операция (тубэктомия) при трубной беременности была выполнена в 1973 г. H.J. Shapiro и D.H. Adler. В 1977 г. M.F. Bruhat с соавт. опубликовали данные о лапароскопической туботомии при внематочной беременности.

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок II– III степени.

• вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупных сосудов;
• интерстициальная локализация трубной беременности;
• локализация плодного яйца в добавочном роге матки;
• нестабильная гемодинамика;
• общие противопоказания к лапароскопии.

При лапароскопическом лечении трубной беременности выполняют как радикальные (тубэктомия), так и органосохраняющие операции (туботомия, выдавливание плодного яйца, сегментарная резекция участка маточной трубы с формированием анастомоза).

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

• Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.
• Нежелание пациентки в будущем беременеть.
• Пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе.
• Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.
• Старая трубная беременность. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

Используют биополярные или монополярные электрохирургические инструменты. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. Удалённую маточную трубу с элементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11миллиметровый троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отделы брюшной полости, надпечёночное и подпечёночное пространства для того, чтобы отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которые часто локализуются в верхних отделах брюшной полости (рис. 11-19).

Рис. 11-19. Этапы тубэктомии (а, б, в).

Необходимые условия для выполнения консервативнопластической лапароскопической операции при трубной беременности:

• размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре;
• целостность стенки маточной трубы;
• проведение мониторинга концентрации ХГЧβ в крови после операции (2–3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.

ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОЙ ТРУБЕ

Выбор характера пластической операции на маточной трубе зависит от места расположения плодного яйца. При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно выдавливание плодного яйца или отсасывание его из маточной трубы.

При локализации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы проводят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубы и отсасывание плодного яйца, разрез на стенке трубы не зашивают). При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы лапароскопическим доступом возможно более бережное, чем при чревосечении, иссечение маточного угла с последующим ушиванием дефекта матки. Для проведения подобной операции необходима высокая квалификация врача.

Другие виды эктопической беременности (яичниковая, вторичная брюшная, в рудиментарном роге матки) также можно успешно оперировать лапароскопическим доступом. Это — операции высокой степени сложности, их могут выполнять только опытные квалифицированные эндоскописты.

Преимущественно возникают после реконструктивнопластических операций при внематочной беременности.

Персистенция хориона встречается с частотой 5–10%. Её признаки — отсутствие снижения или повышение концентрации β-ХГЧ в крови. Время снижения концентрации β-ХГЧ в крови до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12–15 дней. Пороговым количеством β-ХГЧ в крови считают 10 МЕ/мл (по лабораторным данным, 6 МЕ/л соответствует 1 нг ХГЧ).

При удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости по данным УЗИ, невысоких цифрах ХГЧβ возможно консервативное лечение метотрексатом (перорально или парентерально). Метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг в течение 4–5 дней; парентерально — однократно в дозе 40–50 мг, при недостаточном эффекте (не снижается концентрация ХГЧβ) дозу можно повторить.

Появление клинических симптомов прогрессирующей беременности (боли, признаки гемоперитонеума, значительный рост концентрации β-ХГЧ)— показание для релапароскопии. Объём операции зависит от степени морфологических изменений в стенке маточной трубы и концентрации β-ХГЧ в крови. При незначительных изменениях в стенке трубы можно промыть маточную трубу физиологическим раствором, удалить видимые фрагменты хориона и ввести в просвет маточной трубы 40 мг метотрексата. При проведении повторной органосохраняющей операции в послеоперационном периоде необходим ежедневный контроль за концентрацией ХГЧβ в крови.

Во время релапароскопии по поводу персистенции хориона важно помнить о тщательной ревизии всей брюшной полости для того, чтобы убедиться в отсутствии имплантантов персистирующего хориона в брюшной полости (париетальная брюшина, сальник, стенка кишки и т.д.).

Трубноперитонеальный свищ возникает после линейной сальпинготомии в 15% случаев. Его влияние на последующую фертильность и вероятность повторной внематочной беременности в оперированной трубе не изучены. Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия.

ОВЗПМ: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальный абсцесс — длительное время считали противопоказаниями к лапароскопии изза опасности генерализации инфекционного процесса. В настоящее время лапароскопия позволяет не только провести точную и своевременную диагностику острого живота, но и выполнить адекватное хирургическое вмешательство при ОВЗПМ. Благодаря лапароскопической хирургии пересмотрены позиции гинекологов в отношении объёма оперативного вмешательства при ОВЗПМ. Если при чревосечении гнойные процессы в придатках матки (пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы) — показания к радикальной операции, то при лапароскопии нередко возможно удалить только трубы или опорожнить гнойник с последующей его санацией (рис. 11-20, 11-21). При анализе эффективности органосохраняющих лапароскопических операций большое значение сыграл послеоперационный мониторинг динамики заболевания (повторные лапароскопии).

Рис. 11-21. Вскрытие пиосальпинкса.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

●Отсутствие положительного эффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч.

●Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.

●Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

При ОВЗПМ лапароскопически возможно выполнить практически все объёмы гинекологических операций. При этом на выбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга. При ОВЗПМ важна тщательная ревизия органов брюшной полости, особенно состояния аппендикулярного отростка, париетальной брюшины, надпечёночного и подпечёночного пространства.

При выполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Малый таз и брюшную полость промывают большим количеством (3–5 л) антисептических жидкостей: изотоническим раствором натрия хлорида с диоксидином. Этими же жидкостями ретроградно промывают полость маточной трубы. В конце операции в малом тазу создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотик, глюкокортикоид (гидрокортизон, 124 Ед), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты на 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Некоторые хирурги предлагают в конце операции вводить в малый таз 20 мл метронидазола.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии при ОВЗПМ до настоящего времени остается дискуссионным. И все же подавляющее большинство хирургов после лапароскопического лечения ОВЗПМ отказалось от пассивного дренирования малого таза и брюшной полости с помощью силиконовых трубок. Предпочтителен лапароскопический мониторинг, позволяющий судить о течении послеоперационного периода. После органосохраняющих операций это важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Кроме того, динамическая лапароскопия позволяет своевременно разделить вновь образующиеся спайки и провести адекватные эндоскопические манипуляции при отрицательной динамике послеоперационного периода.

Для проведения динамической лапароскопии используют специальные гильзы из инертных материалов, фиксированные к передней брюшной стенке, либо повторно вводят троакары по обычной методике. Количество динамических лапароскопий и время их проведения определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Переход к лапаротомии. Эндоскопическая операция при ОВЗПМ — сложная и ответственная операция. Врачэндоскопист должен взвешенно принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер обнаруженных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.

Эндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от классического подхода, но есть технические особенности их выполнения, так как используют специальные инструменты на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальным контролем. Такие операции в большей степени, чем традиционные, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую).

Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которые составляют 8–19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ И ПОДГОТОВКА К НЕЙ

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. До настоящего времени, несмотря на техническую возможность выполнения практически любого оперативного вмешательства при лапароскопии, злокачественное поражение яичников — показание для перехода к лапаротомии. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основные методы диагностики характера яичниковых образований — УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (при наличии образований с неоднородным содержимым, пристеночными компонентами). При исключении злокачественного процесса все остальные яичниковые образования, сохраняющиеся в течение 8 нед и более, — показание для лапароскопической хирургии.

Перед лапароскопической операцией по поводу опухолей яичников необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной капсулы яичникового образования, консистенция опухоли) (рис. 11-22).

Рис. 11-22. Цистаденома яичника с гладкой наружной капсулой.

Для адекватной ревизии органов малого таза при спаечном процессе в малом тазу или брюшной полости на первом этапе необходимо произвести рассечение спаек с помощью ножниц и биполярных щипцов или с помощью лазера. Важно выделить придатки из спаек со стенками таза и петлями кишечника.

Большое внимание при операциях по поводу объёмных образований яичников нужно уделять методу извлечения иссечённого макропрепарата из брюшной полости. Во избежание попадания содержимого опухоли в брюшную полость необходимо извлекать удалённую опухоль в специальных контейнерах (полиэтиленовые мешки «Endobag») или через заднее кольпотомное отверстие с опорожнением содержимого кисты или опухоли во влагалище. При кистозных образованиях больших размеров у молодых женщин проводят пункцию образования через специально приспособленный троакар (без потери пунктата). Содержимое аспирируют, полость кисты промывают изотоническим раствором натрия хлорида и под оптическим увеличением лапароскопа осуществляют осмотр внутренней поверхности кисты для решения вопроса о методе извлечения капсулы кисты и объёме операции (рис. 11-23). При кистозных образованиях небольших размеров возможно их извлечение через 11-миллиметровый троакар после предварительной пункции и отсасывания содержимого. Все сомнительные случаи удалённых опухолей нуждаются в экстренном гистологическом исследовании.

Рис. 11-23. Цистоскопия — папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы.

Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников повторяет принципы классической хирургии. Выполняют следующие операции: биопсию яичника, резекцию, вылущивание кисты (цистэктомия), овариэктомию, аднексэктомию, гистерэктомию, резекцию сальника (при пограничных опухолях).

Резекция (биопсия) яичника. Яичник фиксируют атравматичными щипцами. С помощью ножниц, монополярного игольчатого или Lобразного электрода, или лазерного наконечника иссекают участок яичника. Гемостаз осуществляют либо биполярной коагуляцией, либо тем видом энергии, который используют при операции. При гемостазе важно помнить о глубине проникновения используемой энергии для максимального сохранения резерва фолликулов яичника, в основном это касается монополярного тока.

Цистэктомия (кистэктомия). После тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза биопсийными или атравматичными щипцами захватывают корковый слой яичника. Ножницами надсекают ткань яичника на границе с кистозным образованием. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации кистозного образования. Проводят бережное вылущивание объёмного образования с капсулой тупым путём при помощи бранши щипцов, ножниц, диссектором или аквадиссектором. При вылущивании необходимо соблюдать осторожность во избежание вскрытия стенки кистозного образования. После вылущивания кисты проводят гемостаз раны яичника биполярной коагуляцией. После достижения гемостаза ложе кисты оставляют открытым (рис. 11-24).

Рис. 11-24. Этап цистэктомии.

Вылущенную кисту вместе с капсулой помещают в специальный контейнер и извлекают из брюшной полости через рану передней брюшной стенки в месте введения одного из дополнительных троакаров в подвздошной области (наиболее часто — через разрез в левой паховоподвздошной области). При больших размерах кисты вскрытие и опорожнение содержимого кисты необходимо проводить внутри контейнера. После извлечения препарата из брюшной полости осматривают внутреннюю поверхность капсулы кистозного образования. Если обнаруживают какиелибо патологические включения по внутренней поверхности капсулы кисты, особенно папиллярные разрастания, то проводят экстренное гистологическое исследование.

В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза раны яичника.

Вылущивание параовариальной кисты. Атравматичными щипцами захватывают листок широкой связки в месте наибольшего выбухания кисты и рассекают ножницами. Кисту вылущивают и извлекают после отсасывания её содержимого. Гемостаз ложа осуществляют одним из видов энергий, используемых в хирургии, предпочтение отдают биполярной коагуляции. После удаления параовариальной кисты листок широкой связки оставляют открытым. Овариэктомия. Для удобства выполнения операции, особенно у тучных пациенток, целесообразно ввести маточный манипулятор. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают собственную связку яичника, коагулируют её моно или биполярным коагулятором, введённым через троакар противоположной стороны, и рассекают. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к матке. Затем коагулируют и пересекают воронкотазовую связку яичника. В дальнейшем проводят коагуляцию и пересечение брыжейки яичника (мезовариума). Для пересечения тканей можно использовать ножницы, монополярный электрод, луч лазера или ультразвуковой скальпель. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительным гемостазом.

Другой способ удаления яичника состоит в наложении обычной или петельной лигатуры.

Операцию овариэктомии осуществляют редко, чаще проводят аднексэктомию.

Аднексэктомия (удаление придатков матки). При больших размерах яичникового образования целесообразно использовать маточный манипулятор для создания удобного расположения удаляемых придатков путём тракций и противотракций. Зажимом, введённым со стороны поражения, поочередно натягивают вверх и латерально, коагулируют и пересекают собственную связку яичника, маточную трубу на расстоянии 1 см от маточного угла, воронкотазовую связку, мезосальпинкс и мезовариум. При удалении придатков матки после перенесённой ранее гистерэктомии или на фоне выраженного спаечного процесса, а также в случае объёмного образования большого размера более целесообразно начинать мобилизацию придатков с воронкотазовой связки. В зависимости от размеров яичника можно менять местами инструменты. Для коагуляции тканей чаще используют биполярные щипцы, а пересечение тканей осуществляют ножницами. Можно использовать монополярный диссектор, лазер или ультразвуковой скальпель (рис. 11-25).

Рис. 11-25. Этап аднексэктомии (коагуляция и пересечение воронкотазовой связки яичника).

Альтернатива электрохирургической методике — удаление придатков матки с помощью петли Редера. Петлю вводят со стороны патологического очага, надевают её на придатки матки с помощью второго инструмента, захватив мезовариум и мезосальпинкс. Петлю затягивают близко к углу матки. Для надежности накладывают вторую петлю. Придатки отсекают ножницами.

Возможно выполнение операции аднексэктомии с использованием сшивающих аппаратов (степлеров). Дороговизна этих аппаратов не позволила их широко использовать.

Электрохирургическая методика выполнения аднексэктомии наиболее дешевая, широко распространённая и надежная. После удаления придатков матки извлечение их из брюшной полости осуществляют одним из описанных выше способов, чаще всего в контейнере.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — один из наиболее частых причин эндокринной формы бесплодия.

Стойкая ановуляция и отсутствие эффекта от гормонотерапии в течение 1,5–2 лет.

Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные для лечения больных с бесплодием.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКАХ

При поликистозных яичниках выполняют несколько видов эндоскопических операций.

●Декортикация яичников: частично удаляют плотную кору яичников с помощью игольчатого монополярного электрода.

●Каутеризация яичников: радиально по поверхности яичника игольчатым монополярным электродом рассекают его ткань на глубину до 1 см. Количество инцизий составляет 6–8.

●Клиновидная резекция яичников: яичник захватывают атравматичными щипцами у одного из полюсов и с помощью монополярного электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции.

●Эндотермокоагуляция яичника: после фиксации яичника термоэлектрод располагают перпендикулярно к его поверхности, и кончик вводят на глубину до 1 см. Таким образом выполняют до 15 отверстий на расстоянии 10–12 мм друг от друга. Продолжительность каждой термокоагуляции составляет 10–15 с, температура рабочей части термокоагулятора 120 °С.

Апоплексия яичника — один из видов острой гинекологической патологии, часто требующий экстренного хирургического вмешательства (рис. 11-26).

Рис. 11-26. Апоплексия яичника с формированием гематомы.

Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени.

При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены).

Объём лапароскопической операции при перекруте придатков матки зависит от характера яичникового образования, возраста пациентки, длительности заболевания, состояния придатков матки к моменту операции. Чаще всего придатки матки удаляют. При неполном перекруте ножки яичникового образования, наличии кисты и неизменённой части гонады (особенно при единственном яичнике и у молодых, нерожавших пациенток) раскручивают ножку, восстанавливают кровоток и проводят цистэктомию (рис. 11-27, 11-28).

Рис. 11-27. Перекрут придатков матки.

Рис. 11-28. Перекрут цистаденомы яичника (а, б).

Гистерэктомия — самая распространённая гинекологическая операция, которую можно проводить тремя доступами: абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, а также от опыта и квалификации хирурга.

Первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H. Reich в 1988 г. Основные преимущества лапароскопической гистерэктомии: минимальные инвазивность, хирургическая травма и кровопотеря, отличная визуализация, ранняя реабилитация, косметический эффект, большие возможности визуального обучения.

Существует множество классификаций лапароскопической гистерэктомии, общепринятой считают классификацию, предложенную H. Reich (1993).

• Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией. Диагностическую лапароскопию применяют для того, чтобы определить возможность выполнения влагалищной гистерэктомии, если есть сомнения в выборе влагалищного доступа. Также лапароскопия позволяет в конце операции провести контроль гемостаза и окончательную санацию брюшной полости.
• Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.
• Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки).
• Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки).
• Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией. Подобную операцию выполняют в тех случаях, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса половых органов или НМ.
• Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
• Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
• Интрафасциальная гистерэктомия по Semm.

Наряду с супрацервикальной гистерэктомией по данной методике иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

Показания к лапароскопической гистерэктомии, в основном, те же, что и для гистерэктомий, проводимых лапаротомным доступом.

• Аденомиоз.
• Злокачественное поражение эндометрия I стадии.
• Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки.
• Патология эндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая ГПЭ).
• Сочетание патологии эндометрия и миометрия с распространённым эндометриозом и ДОЯ.

• Большие размеры матки (более 18–20 нед беременности).
• Общие противопоказания к лапароскопии.
• Полное выпадение матки.
• Распространённые злокачественные процессы половых органов.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартный перечень клиниколабораторных обследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии.

Особое внимание необходимо уделить тщательному обследованию шейки матки.

При больших размерах матки проводят предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение 2–3 мес для уменьшения размеров матки.

Вечером накануне операции очищают кишечник. Интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Лапароскопическую гистерэктомию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Надвлагалищная ампутация матки.

Эту операцию обычно проводят пациенткам молодого возраста при отсутствии патологии шейки матки. При операции используют три дополнительных троакара (5 мм), помимо основного (первого) троакара для оптики, который традиционно вводят параумбиликально.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Обязательное и необходимое условие для выполнения лапароскопической гистерэктомии — использование внутриматочной канюли или маточного манипулятора. При небольших размерах матки (до 8 нед беременности) в качестве маточного манипулятора возможно использовать маточный зонд Коэна (рис. 11-29). В остальных случаях целесообразно применять маточный манипулятор КлермонФерран («Karl Storz») (рис. 11-30) или манипулятор других фирмпроизводителей.

Рис. 11-29. Маточный зонд Коэна.

Рис. 11-30. Схематическое изображение маточного манипулятора (а, б).

• Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. В матку вводят маточный манипулятор, при необходимости предварительно проводят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9.
• Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря.

С помощью маточного манипулятора матку отводят вправо и несколько вперёд. Зажимом натягивают круглую связку слева, коагулируют и пересекают. Затем матку смещают в противоположном направлении, коагулируют и пересекают круглую связку противоположной стороны. Ассистент смещает матку кпереди, ножницами или монополярным электродом рассекают брюшину пузырноматочной складки в поперечном направлении с переходом на передний листок широкой связки до соединения с местом пересечения круглых связок (рис. 11-31). Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу (рис. 11-32).

Рис. 11-31. Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины (а, б).

Рис. 11-32. Отсепаровка мочевого пузыря.

●Пересечение верхней части связочного аппарата.

Вскрывают задний листок широкой связки с обеих сторон в виде «окна» (рис. 11-33). При сохранении придатков матки в первую очередь коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную трубу (рис. 11-34, 11-35). При необходимости удаления придатков матки коагулируют и пересекают воронкотазовые связки.

●Гемостаз сосудистого пучка матки.

Рис. 11-33. Вскрытие листка широкой связки матки в виде «окна».

Рис. 11-34. Коагуляция и пересечение собственной связки яичника.

Рис. 11-35. Коагуляция и пересечение маточной трубы.

Осуществляют моно или биполярной коагуляцией маточных сосудов на уровне внутреннего зева (рис. 11-36, 11-37). Можно использовать шовную технику или сшивающие аппараты. В отличие от экстирпации матки сосуды книзу не отсепаровывают.

Рис. 11-36. Коагуляция сосудистого пучка (а, б).

Рис. 11-37. Пересечённая маточная артерия.

●Отсечение матки. L-образным монополярным электродом в режиме «резания» отсекают тело матки от шейки на уровне коагуляции сосудистого пучка. Разрез начинают с передней поверхности и постепенно отсекают матку. Проводят дополнительный гемостаз культи шейки матки биполярными щипцами (рис. 11-38). Некоторые хирурги рекомендуют коагуляцию слизистой цервикального канала.

Рис. 11-40. Окончательный вид после надвлагалищной ампутации матки.

Морцеллятор — это специальный приборизмельчитель тканей, который позволяет извлекать из брюшной полости миоматозные узлы и ткань матки. Применяют механические и электромеханические морцелляторы («Karl Storz», «Wolf», «Wisap», «Аксиома» и др.) (рис. 1141). При использовании морцеллятора один из разрезов в месте введения троакаров расширяют до необходимого диаметра от 12 до 20 мм (в зависимости от используемого диаметра морцеллятора). Через проводник вводят рабочую часть морцеллятора в брюшную полость. С помощью биопсийных щипцов или щипцов типа «аллигатор» ткань матки и миоматозных узлов постепенно измельчают и извлекают из брюшной полости. После окончания морцелляции и извлечения прибора из брюшной полости необходимо ушить рану апоневроза в месте введения морцеллятора для профилактики грыжи, особенно при его диаметре более 12 мм.

Рис. 11-41. Электромеханический морцеллятор.

При отсутствии морцеллятора можно извлекать удалённую матку через заднюю кольпотомию. Значительную помощь в выполнении задней кольпотомии оказывает CCL-влагалищный экстрактор фирмы «Karl Storz». Экстрактор с шаровидным пластиковым наконечником вводят со стороны влагалища в задний свод и выпячивают его в брюшную полость, а со стороны брюшной полости Lобразным монополярным электродом делают поперечный разрез стенки влагалища заднего свода между крестцовоматочными связками длиной 3–5 см. С помощью зубчатого 10-миллиметрового зажима, введённого через троакар влагалищного экстрактора, матку и миоматозные узлы подтягивают к разрезу стенки влагалища и методом кускования извлекают из брюшной полости. После извлечения макропрепарата рану заднего свода влагалища ушивают, либо пользуясь вагинальным доступом, либо со стороны брюшной полости лапароскопическими инструментами.

Метод задней кольпотомии — достаточно простой и быстрый метод. Однако у нерожавших женщин нередко кольпотомия трудновыполнима. Одно из возможных осложнений задней кольпотомии — поздние кровотечения из кольпотомной раны, которые требуют наложения повторных швов на рану влагалища.

●Гемостаз и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков с помощью биполярных щипцов, удаляют все сгустки крови из брюшной полости. На конечном этапе контроля гемостаза целесообразно снизить давление в брюшной полости до 7–8 мм рт.ст. для выявления всех кровоточащих сосудов.

По окончании гистерэктомии у пациенток группы риска развития пролапса половых органов целесообразно провести укрепление связочного аппарата матки с применением модифицированной задней кульдопластики по МакКоллу. При этом прошивают крестцовоматочные связки матки и заднюю стенку влагалища, брюшину маточнопрямокишечного углубления кисетным нерассасывающимся швом.

По мнению большинства хирургов, лапароскопическую тотальную гистерэктомию в качестве альтернативы лапаротомии следует выбирать в тех случаях, когда по тем или иным причинам невозможно выполнить влагалищную гистерэктомию.

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

• Анатомические препятствия (узкая лонная дуга, узкое влагалище, выраженный артрит, препятствующий расположению пациентки в позиции для литотомии).
• Выраженное ожирение.
• Необходимость проведения операции на придатках матки или их удаления.
• Необходимость ревизии органов брюшной полости, поддиафрагмального пространства, лимфатических узлов.
• Ранее перенесённые лапаротомические операции с ожидаемым выраженным спаечным процессом.
• Размеры матки более 12 нед беременности (у нерожавшей женщины).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Полное оснащение всем необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием, а также хирургэндоскопист, владеющий навыками проведения абдоминальных и влагалищных гистерэктомий.

Обязательное и необходимое условие проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии — использование маточного манипулятора, который обеспечивает изменение положения матки в ходе операции, идентичное тракциям матки при лапаротомических гистерэктомиях. Существует множество модификаций маточных манипуляторов зарубежных и отечественных фирмпроизводителей. Наиболее полно всем требованиям, предъявляемым к подобным приспособлениям, отвечает маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. КлермонФерран («Karl Storz»). Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает её продолжительность, способствует профилактике осложнений. Приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и тремя резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища. Данный манипулятор оснащён маточными наконечниками различной длины в зависимости от величины матки с винтовой нарезкой для лучшей фиксации.

• Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9 маточный манипулятор вращающими движениями вводят в матку, пулевые щипцы и зеркала удаляют.
• Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии).
• Пересечение верхней части связочного аппарата матки (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии)
• Пересечение крестцовоматочных связок.

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что дает возможность хирургического доступа к крестцовоматочным связкам. Крестцовоматочные связки натягивают, коагулируют биполярными щипцами и пересекают ножницами, а также рассекают листок брюшины между ними.

• Гемостаз маточных сосудов.

Для этих целей предпочтительно использовать биполярную коагуляцию или шовную технику в сочетании с биполярной коагуляцией. Матку отводят максимально латерально, вначале коагулируют и пересекают восходящую часть маточной артерии и близлежащие вены. Далее сосудистый пучок отсепаровывают книзу и одновременно коагулируют с помощью биполярных щипцов. На этом же этапе коагулируют и пересекают кардинальные связки с обеих сторон. После пересечения сосудистых пучков максимально вперед выдвигают пластиковое полукольцо маточного манипулятора, выпячивая своды влагалища. Растянутые своды влагалища пластиковым полукольцом облегчают полную отсепаровку кардинальных и крестцовоматочных связок. Затем во влагалище заправляют три резиновых кольца, имеющихся на маточном манипуляторе, для предотвращения потери газа из брюшной полости в момент отсечения матки.

• Отсечение матки от стенок влагалища.

Движениями пластикового полукольца определяют верхнюю границу между сводами влагалища и шейкой матки. Монополярным электродом в режиме резания тканей по краю пластикового полукольца, который постепенно перемещают по кругу, матку постепенно отсекают на уровне сводов влагалища. Параллельно коагулируют кровоточащие сосуды стенки влагалища биполярными щипцами (рис. 11-42).

Рис. 11-42. Отсечение матки от сводов влагалища (а, б, в).

Матку извлекают через влагалище вместе с маточным манипулятором. При больших размерах матки маточный манипулятор извлекают путём обратного вращения, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Для защиты мочевого пузыря и прямой кишки, а также стенок влагалища от травмы во влагалище вводят широкие подъёмники и матку постепенно отсекают доступными фрагментами скальпелем или ножницами.

Можно рассечь большую матку на куски внутри брюшной полости с помощью монополярного электроножа или скальпеля и затем постепенно извлечь куски матки через влагалище. Некоторые хирурги при больших размерах матки предпочитают проводить её морцелляцию как при субтотальной гистерэктомии.

• Ушивание культи влагалища.

На стенки влагалища накладывают от двух до четырёх отдельных или 8образных швов (викрил 0), завязывают их обычно экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Рекомендуют в боковые швы захватывать кардинальные и крестцово- маточные связки. Перитонизацию при тотальной лапароскопической гистерэктомии не проводят (рис. 11-43).

Рис. 11-43. Ушивание влагалища после экстирпации матки.

При тенденции к опущению половых органов крестцовоматочные связки дополнительно захватывают в шов, сшивают друг с другом и связывают, отступя 1,5–2 см от места их отсечения, чем достигают их укорочения.

При энтероцеле дополнительно проводят операцию типа МакКолла — сшивание проксимальных отделов крестцово- маточных связок двумя–тремя нерассасывающимися швами с подхватыванием в шов параректальных тканей, задней стенки влагалища и брюшины маточнопрямокишечного углубления (рис. 11-44).

Рис. 11-44. Окончательный вид после экстирпации матки.

• Контроль гемостаза и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательную ревизию всей раневой поверхности после отмывания её изотоническим раствором натрия хлорида при низком внутрибрюшном давлении (7–8 мм рт.ст.) и гемостаз кровоточащих участков. Необходимо также осмотреть всю брюшную полость, включая верхние отделы с целью санации брюшной полости.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

Операция состоит из двух этапов. На первом лапароскопическом этапе операции проводят пересечение верхнего связочного аппарата (круглые, воронкотазовые или собственные связки яичников), при необходимости рассечение спаек, иссечение очагов эндометриоза. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии.

Осложнения после лапароскопической гистерэктомии подразделяют на осложнения лапароскопии, описанные в соответствующей главе, и осложнения гистерэктомии. К осложениям гистерэктомии, каким бы доступом она не выполнялась, относятся, в первую очередь, кровотечения, повреждения дистальных отделов органов мочевыделительной системы и инфекционные осложнения. Специфика осложнений лапароскопической гистерэктомии заключается в том, что чаще всего повреждения мочевыделительных органов носят ожоговый характер и их часто не диагностируют в ходе операции. Клинические проявления повреждений мочевого пузыря или мочеточника в виде мочевого перитонита, мочевых затёков и мочеточникововлагалищных свищей возникают только на 5–7 сут после операции вследствие отторжения ожогового струпа.

Профилактика осложнений состоит в использовании соответствующего оборудования, особенно маточного манипулятора, при выполнении экстирпации матки. Этапы гемостаза сосудистого пучка и крестцовоматочных связок безопаснее проводить с помощью биполярной коагуляции либо с помощью шовной техники. По мнению большинства эндоскопистов, визуализация мочеточников во время лапароскопической гистерэктомии является обязательным компонентом операции, вплоть до вскрытия брюшины и выделения их в забрюшинном пространстве.

При подозрении на травму мочевыводящих путей необходимо либо ушить возможный участок коагуляционного некроза стенки мочевого пузыря с катетеризацией его на 7–10 сут, либо катетеризировать мочеточник.

Ведение послеоперационного периода после лапароскопических операций отличается от традиционной открытой хирургии ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопических операций пациенткам разрешают вставать в первые сутки после операции, тогда же разрешают приём жидкой пищи.

Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложных травматичных операций (гистерэктомия, сакровагинопексия, иссечение распространённых эндометриоидных инфильтратов) в первые 12 ч послеоперационного периода. После других лапароскопических операций назначают ненаркотические анальгетики в первые сутки после операции.

Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичности перенесённого вмешательства.

Ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической гистерэктомии обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии (предпочтение отдают НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Госпитальный период обычно длится от 2 до 7 сут в зависимости от объёма выполненной операции. Трудоспособность восстанавливается через 2–6 нед в зависимости от характера выполненной операции.

При наличии раны во влагалище рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 4–6 нед.

источник