Лечение мужского бесплодия диссертация

Владимир Александрович

МУЖСКОЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
(ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена

в Московском государственном медико-стоматолгическом университете

и Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Лоран О.Б.

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сухих Г.Т.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гориловский Л.М.

Доктор медицинских наук, профессор Евдокимов В.В.

Доктор медицинских наук, профессор Ковальчук Л.В.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «28» мая 2001 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «27» апреля 2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сухоносенко В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в среднем каждая седьмая пара в мире бесплодна и в половине случаев это связано с нарушениями репродуктивной функции у мужчин (WHO,1993, 2000). Одной из причин мужского бесплодия являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов (Коган М.И. и соавт.,1996; Евдокимов В.В.,1998; Mazumdar S., Levine A., 1998; Bronson R.A.,1999; Koide S.S. et al.,2000), которые сопровождаются выработкой антиспермальных антител (АСАТ). Уже более 20 лет диагноз «иммунологическое бесплодие» выделен в отдельную нозологию (Лопаткин Н.А., 1998; ВОЗ,1980-2000), но до сих пор роль АСАТ в развитии бесплодия, многие вопросы диагностики, этиологии, патогенеза, профилактики и лечения данного заболевания остаются спорными.

Все еще не определены патогенетически значимые уровни АСАТ, трижды за последние 20 лет эксперты ВОЗ изменяли рекомендуемые границы нормы (менее 40, 10 и 50% АСАТ-позитивных подвижных сперматозоидов, соответственно) и рекомендуемые методы исследования. Некоторые медицинские центры вообще не учитывают данный фактор, не считая его клинически значимым (Marshburn P.B., Kutteh W.H., 1994; Krapez J.A. et al.,1998; Kutteh W.H.,1999). Отсутствует понятие иммунологической причины бесплодия в Руководстве по урологии Европейской ассоциации урологов (Colpi G.M. et al., 2001). Скептицизм, касающийся роли аутоиммунных реакций в развитии бесплодия, вызван в немалой степени существованием большого числа различных методов определения АСАТ, результаты которых слабо коррелируют друг с другом (Николаева М.А. и соавт., 2001; Helmerhorst F.M. et al., 1999).

Сильно различаются данные о распространенности аутоиммунных реакций против сперматозоидов у различных категорий мужчин. От 2,2 до 40% мужчин из бесплодных пар, по данным различных авторов, имеют АСАТ (Чернышов В.П., 1990; Тер-Аванесов Г.В.,1996; Курносова Т.Р. и соавт., 2000; Almeida de M., 1993; Heidenreich A. et al.,1994; Hinting А. et al.,1996; Carbone D.J. Jr. et al., 1998; Bronson R.A., 1999; Munuce M.J. et al., 2000), причем отечественные исследования фрагментарны и касаются малочисленных групп. В то же время, очевидна важность оценки распространенности заболевания в организации деятельности органов здравоохранения.

Нет единой точки зрения о том, каким образом АСАТ влияют на фертильность. Имеются данные, что АСАТ способны нарушать сперматогенез и приводить к патоспермии, препятствовать проникновению через цервикальную слизь (ЦС) и оплодотворению яйцеклетки (Acosta A.A., Kruger T.F.,1993; Ford W.C. et al.,1996; Martin-Du Pan R.C. et al.,1997; Kurnosova T. et al., 1998; Nagy Z.P. et al.,1995,1999; Bronson R.A.,1999; Koide S.S. et al., 2000; Bohring C. et al., 2001). Однако имеется немалое количество публикаций, опровергающих каждое из этих утверждений (Lahteen-maki А. et al.,1993; Simpson J.L. et al., 1996; Gubin D.A. et al.,1998; Carbone Jr D.J. et al.,1998; Mercan R. et al., 1998).

Остается недостаточно изученным этиопатогенез данного заболевания. Показано, что к выработке АСАТ могут приводить многие воздействия: обтурация семявыносящих путей, инфекции репродуктивного тракта (ИРТ), травмы яичек, варикоцеле, крипторхизм и др. (Чернышов В.П.,1990; Сизякин Д.В., Коган М.И., 1996; Евдокимов В.В.,1998; Heidenreich A. et al.,1994; Witkin S.S., 1996; Omu A.E. et al., 1997; Carbone Jr. D.J. et al.,1998) и, возможно, существует наследственная предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций против сперматозоидов, связанная с комплексом HLA (Сизякин Д.В., Коган М.И., 1996; Low H. et al., 1979; Moncharmont P. et al., 1989; Vazquez-Levin М.Н. et al., 1994; Omu A.E. et al.,1996,1999). Показана роль гемато-тестикулярного барьера (ГТБ) в предотвращении аутоиммунного процесса в яичках (Райцина С.С.,1985), однако конкретные патогенетические механизмы развития заболевания при действии различных повреждающих факторов и возможности профилактики остаются неизвестными.

Наконец, противоречивы и неутешительны результаты лечения. Показано, что классическая иммуносупрессивная терапия кортикостероидами не только малоэффективна, или вообще не эффективна, но и обладает комплексом побочных эффектов, что заставляет до двух третей пациентов от нее отказываться (Ohl D.A.,Naz R.K.,1995; Lahteenmaki A. et al.,1995; Rasanen M. et al.,1996). Вспомогательные репродуктивные технологии, основанные на отмывке сперматозоидов in vitro с последующей внутриматочной инсеминацией или ЭКО и ПЭ, при низкой эффективности технически сложны и дороги (Culligan P.J.et al.,1998; Nagy Z.P. et al.,1999; Govind C.K. et al.,2000; Check M.L. et al., 2000). При этом, как отмечают L.Hamberger et al. (1998), не ясны отдаленные последствия использования половых клеток, не прошедших «сито» естественного отбора. Поэтому немалый интерес представляет поиск новых, патогенетически обоснованных, более эффективных и безопасных способов консервативной терапии.

Все вышеизложенное обусловило актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования: показать роль аутоиммунных процессов против сперматозоидов в структуре мужского бесплодия и разработать наиболее рациональные программы диагностики, профилактики и лечения нарушения репродуктивной функции у мужчин с антиспермальными антителами.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

Оценить частоту аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин репродуктивного возраста (на основе анализа клинического материала клиники урологии МГМСУ и лаборатории клинической иммунологии НЦ А, Г и П РАМН за 1993-2000 гг).
Показать роль аутоиммунных реакций против сперматозоидов в нарушении фертильности и уточнить патогенетически значимые уровни антиспермальных антител.
Охарактеризовать степень и механизмы влияния антиспермальных антител на различные этапы репродуктивного процесса: сперматогенез, качество эякулята, проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь, акросомальную реакцию, фертилизацию яйцеклетки.
Уточнить этиологические факторы возникновения аутоиммунных реакций против сперматозоидов, их распространенность и потенциальный риск в развитии аутоиммунного бесплодия.
Установить патогенетические механизмы возникновения аутоиммунных реакций против сперматозоидов.
Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при бесплодии, обусловленном АСАТ, и выявить возможные причины иммунной дизрегуляции.
Охарактеризовать особенности гормональной регуляции гипофизарно-гонадной системы при иммунологическом факторе мужского бесплодия.
Исследовать возможности предотвращения аутоиммунного процесса, сохранения структуры и функции яичка после повреждения гемато-тестикулярного барьера.
Оценить эффективность применения комплексной антибиотикотерапии хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, бактериальной и вирусной инфекции у мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.
Оценить эффективность различных схем кортикостероидной терапии при лечении мужского бесплодия, обусловленного АСАТ.
Исследовать возможность применения протеолитических ферментов для лечения мужчин с АСАТ.
Исследовать возможность клинического применения биологических продуктов фетального происхождения для лечения иммунологического мужского бесплодия и изучить механизмы их действия in vitro и in vivo.
Обосновать и сформулировать предложения по совершенствованию диагностического алгоритма и комплексной терапии бесплодных мужчин с АСАТ.

Научная новизна

В работе представлен системный подход к изучению иммунологических факторов мужской субфертильности, в частности, обусловленной аутоиммунными реакциями против сперматозоидов, что позволило рассмотреть данные нарушения мужской репродуктивной функции с позиций целостного организма.

Впервые в нашей стране на большом статистическом материале (более 3500 обследованных супружеских пар) установлена частота встречаемости аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин репродуктивного возраста.

Впервые для оценки аутоиммунных реакций против сперматозоидов использован комплекс методов обнаружения АСАТ (MAR-тест, ПЦМ, ИФА) и показана их прогностическая ценность при характеристике нарушений количественных показателей спермограммы, фертильности, изменений в иммунной и эндокринной системах.

Впервые на большом клиническом материале (578 бесплодных мужчин с диагностированными АСАТ, 550 пациентов без АСАТ и 37 фертильных мужчин) установлены распространненность различных этиологических факторов появления АСАТ (травмы, инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле и др.) и абсолютный риск формирования аутоиммунных реакций против сперматозоидов при действии каждого из них.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования и экспериментальных исследований на животных (крысы) доказано, что главной причиной образования АСАТ является нарушение целостности ГТБ, а также модификация антигенных свойств сперматозоидов микроорганизмами, способными адгезироваться на поверхностной мембране сперматозоидов. Показаны особенности развития и течения аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне различных инфекций репродуктивного тракта.

Впервые показана роль системы интерферонов в развитии иммунологического бесплодия на фоне ИРТ, установлены количественные закономерности продукции интерферонов при различной активности аутоиммунного процесса.

Впервые описаны механизмы системной регуляции иммунологических реакций в зависимости от активности аутоиммунного процесса и продукции различных классов АСАТ. Впервые установлено наличие вторичной иммуносупрессии при высокой плотности АСАТ на сперматозоидах.

Впервые установлены особенности гормональной регуляции у мужчин с АСАТ, подтверждающие наличие различных форм иммунологической перестройки при различной активности аутоиммунного процесса. Показана роль в этих реакциях кортизола (К) и свободного тестостерона (Тс) и механизмы перестройки продукции последнего.

Впервые показано, что избыточная продукция секс-гормон-связыва-ющего глобулина (СГСГ) и связанное с этим значительное снижение содержания Тс играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного поражения яичек при обтурации. Впервые описано, что следствием гормональных и иммунных реакций является увеличение размера простаты и повышение секреции простат специфического антигена (ПСА).

Впервые представлены комплексные данные о влиянии аутоиммунного процесса, характерным проявлением которого является продукция антител к антигенам сперматозоидов, на основные этапы репродукции: 1) сперматогенез, 2) продукцию и метаболизм андрогенов в яичках, 3) подвижность, морфологию, агглютинацию сперматозоидов, 4) их фагоцитоз, 5) физико-химические свойства семенной плазмы, 6) акросомальную реакцию, 7) пенетрацию цервикальной слизи и 8) фертилизацию яйцеклетки. Установлен процент встречаемости и степень выраженности каждого из этих патогенетических факторов в зависимости от клинико-анамнестических характеристик пациентов и активности аутоиммунного процесса. Описаны вероятные механизмы наблюдаемых нарушений, включающие прямое действие интерферонов, свободных радикалов кислорода и лизосомальных ферментов.

На экспериментальной модели (крысы) впервые показана возможность предотвращения атрофии яичка и сохранения сперматогенной и андрогенпродуцирующей функции после дозированной травмы и резекции органа с использованием пуринового производного — инозин-гипоксантин-рибозида и кофермента — липоевой кислоты. Показано, что в основе лечебного эффекта лежит способность препаратов предотвращать ишемию тканей после травмы и обеспечивать сохранение и восстановление целостности ГТБ.

Уточнены показания и противопоказания для применения глюкокортикоидов у пациентов с иммунологическим фактором бесплодия, учитывающие активность локальных воспалительных реакций. Продемонстрированы преимущества пульс-терапии Метилпреднизолоном по сравнению с «дипломированной» схемой применения Преднизолона в фолликулярную фазу цикла супруги.

Предложены и апробированы оригинальные методы консервативной терапии иммунологического бесплодия, основанные на применении протеолитических ферментов и продуктов фетального происхождения. Впервые проведено сравнение эффективности трансплантации тканей различных органов и фармокопейных препаратов плаценты (Альфетин) у пациентов с АСАТ. Получены данные по влиянию фетальных белков на пролиферацию и трансформацию иммунокомпетентных клеток, и продукцию интерлейкинов in vitro, раскрывающие механизмы лечебного эффекта предложенных способов лечения.

Сформулирован и обоснован комплексный подход к лечению пациентов с иммунологическим компонентом бесплодия, включающий устранение всех возможных этиопатогенетических факторов, методы снижения продукции АСАТ, методы удаления АСАТ, уже связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии.

Практическая значимость

Подтверждена роль аутоиммунных реакций против сперматозоидов в развитии мужского бесплодия.
Показано, что у пациентов с АСАТ происходит ухудшение количественных показателей спермограммы, нарушение функционального созревания сперматозоидов, наблюдаются отрицательные результаты пост-коитального теста (ПКТ) и снижение успеха программы ЭКО и ПЭ.
Установлена эпидемиология аутоиммунных реакций против сперматозоидов у мужчин репродуктивного возраста российской популяции.
Показана чувствительность и прогностическое значение различных методов определения АСАТ: MAR- и IBT-тестов, ПЦМ и ИФА.
Показана возможность предотвращения атрофии яичка после нарушения целостности ГТБ при использовании стимуляторов регенерации и внутриклеточного метаболизма.
Показано значение первичных эпизодов ИРТ в появлении АСАТ, что подчеркивает значение профилактики и своевременного лечения.
Установлены критерии, позволяющие прогнозировать снижение АСАТ после излечения ИРТ в зависимости от активности аутоиммунного процесса и показателей спермограммы.
Установлено, что субкоинические ИРТ являются фактором, существенно снижающим эффективность специфической терапии.
Предложен оригинальный способ диагностики урогенитальных инфекций, повышающий вероятность обнаружения субклинических ИРТ.
Определены показания и противопоказания для применения у пациентов с АСАТ кортикостероидов (Преднизолон и Метилпреднизолон).
Предложен и внедрен способ фармакологического лечения мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов на основе применения протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, химотрипсин, бромелайн, папаин).
Разработан и внедрен способ лечения мужского иммунного бесплодия на основе использования продуктов фетального происхождения в виде чистых белков и трансплантации клеток.
На основании изучения патогенетических механизмов развития иммунологического бесплодия обоснованы и сформулированы предложения по профилактике иммунологического бесплодия и оптимизации ведения бесплодных мужчин репродуктивного возраста с АСАТ, включающие совершенствование методологических подходов к обследованию пациентов и принципы их терапии.

Положения, выносимые на защиту

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов приводят к снижению вероятности наступления беременности в результате нарушения сперматогенеза, усиления фагоцитоза половых клеток, ухудшения подвижности и морфологии сперматозоидов, нарушения акросомальной реакции, проникновения в цервикальную слизь и оплодотворения яйцеклетки.
Преобладающими этиологическими факторами аутоиммунного мужского бесплодия являются повреждение гемато-тестикулярного барьера в результате механической травмы мошонки (14% случаев), орхита (6%), и варикоцеле (31%), а так же инфекции репродуктивного тракта (57%). Риск образования АСАТ при этом составляет 71%, 67%, 42% и 32% соответственно. Аутоиммунные реакции зависят от вида микроорганизма: преобладают перекрестные реакции (Mycoplasma hominis) или повреждение ГТБ (Chlamydia trachomatis).
Характерными признаками развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов являются повышенная продукция интерферонов, активация В-клеточного звена, системы НК-клеток и фагоцитоза. Активное течение аутоиммунного процесса сопровождается вторичной иммуносупрессией, признаками которой являются уменьшение процента и количества Т-хелперов, В- и НК-лимфоцитов, снижение соотношения CD4/CD8, концентрации интерферонов, гиперпродукция кортизола, увеличение концентрации свободного тестостерона.
Консервативная терапия пациентов с иммунологическим фактором бесплодия может включать высокоактивные кортикостероиды (Метипред) в виде пульс-терапии высокими дозами и системную энзимотерапию протеолитическими ферментами в комплексе со стимуляторами внутриклеточного метаболизма. Оптимальным видом терапии является использование специфических белков фетального происхождения (РР 12, РР14 и др.) в виде трансплантации клеток. Для профилактики атрофии яичка после травмы и плановой резекции целесообразно использовать стимуляторы внутриклеточного метаболизма (Рибоксин, Липамид), способные сохранять и стимулировать регенерацию ГТБ и обеспечивать адекватную оксигенацию тканей.
Ведение мужчин репродуктивного возраста с иммунологическим фактором бесплодия предусматривает комплексное лечение, включающее устранение всех возможных этиопатогенетических факторов (инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле, обтурация, перегревание и др.), снижение продукции АСАТ, удаление АСАТ, связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Смоленск-Полтава, 1992); XII съезде анатомов, гистологов, эмбриологов (Томск, 1994); Первом симпозиуме по трансплантации фетальных тканей человека (Москва, 1995); II Int. Congress on Andrology in Turkey (1995); Сателлитном симпозиуме фирмы «Мукос Фарма» (Москва, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Методы лечения» (Сочи, 1996); II Международной конференции по системной энзимотерапии (Москва, 1996); III European Chlamydia Meeting (Vienna, 1996); Семинаре «Патология шейки матки. Заболевания, передающиеся половым путем. Новое в диагностике и лечении» (Москва, 1997); International simposium on male infertility and assisted reproduction (Genk, Belgium, 1998); Fourth international meeting “Mechanisms in local immunity” and joint meeting “Fourth Meeting of Alps Adria Society for Immunology of Reproduction (Opatija, Croatia, 1998); VII International congress of Reproductive immunology (New Delhi, India, 1998); конференции «Современные подходы к диагностике и лечению урологических заболеваний» (Москва, 1999); заседании Российского Общества урологов (Москва, 1999); III симпозиуме по мужской генитальной хирургии (Москва, 2000), Первом конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Кисловодск, 2001).

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм обследования больных с иммунологическим фактором мужского бесплодия, а так же способы диагностики и лечения используются в урологической клинике МГМСУ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Институте биологической медицины.

Получены 5 Патентов РФ на оригинальные способы диагностики и лечения данной категории больных.

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФУВ, аспирантам и ординаторам по курсам «неоперативная андрология» и «оперативная андрология» на кафедре урологии МГМСУ, семинарах «Профессиональной ассоциации андрологов», частично вошли в учебное пособие «Мужская репродуктивная функция и сексуальность человека» (М., 1998 и СПб, 1999), «Проект стандартов диагностики и лечения мужского бесплодия» (2000).

Апробация диссертационной работы состоялась 16 марта 2001 г.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследова-тельских работ кафедры урологии МГМСУ (№ государственной регистрации 01960011115). Тема докторской диссертации рекомендована к утверждению Межведомственным научным советом по урологии и оперативной нефрологии №36 при НИИ урологии МЗ РФ и утверждена на Ученом совете МГМСУ (протокол №11 от 29.06.1999 г).

Публикации результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, 2 учебных пособия, получены 5 Патентов РФ на изобретения и подана еще одна Заявка.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из пяти глав, содержащих анализ литературы и собственные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, диагностике и лечению иммунологического бесплодия, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 399 машинописных страницах, содержит 65 таблиц, 95 рисунков. Библиография включает в себя 437 литературных источников, в том числе 81 отечественных и 356 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для выяснения частоты, структуры и ежегодной выявляемости иммунологического фактора у мужчин репродуктивного возраста, проведен ретроспективный анализ результатов исследований эякулята более 3500 человек, проходивших обследование в клинике урологии МГМСУ, НЦ А, Г и П РАМН и Институте биологической медицины в 1993-1999 г.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 367 пациентов с АСАТ и ретроспективный анализ историй болезни 211 пациентов (всего 578 человек) в возрасте от 18 до 59 лет (средн. 32,2±0,34 года). Группу сравнения составили 36 фертильных мужчин, жены которых наблюдались по поводу беременности 4-12 недель или спонтанных абортов и 550 субфертильных мужчин без АСАТ, проходивших аналогичное обследование.

Для выполнения работы помимо общеклинического обследования проводили:

оценку качества эякулята с соответствии с требованиями ВОЗ (1992, 1999);
определение АСАТ методом MAR%IgG и IgA (Ferti Pro N.V., Бельгия);
определение АСАТ методом ПЦМ для IgG, IgA, IgM с использованием проточного цитофлуориметра (Becton Dickinson, США) и ФИТЦ-меченных козьих антител к IgG человека (Sigma, St.Louis);
выявление АСАТ методом флуоресцентной микроскопии с использованием ФИТЦ-меченных козьих антител к IgG человека (Sigma, St.Louis) и микроскопа фирмы Leitz Laborlux S (Leica, Germany);
определение концентрации АСАТ методом ИФА с использованием набора “Spermatozoa antibody ELAISA” (IBL, Германия);
определение акросомальной реакции: ПЦМ и иммунофлуоресценция с использованием лектинов P.sativum, меченного флуоресцеин-изотиоциона-том, и A.hypogaea, меченного ТРИТЦ (Sigma);
обнаружение инфекций репродуктивного тракта методами ПЦР, ИФА, посевом на питательные среды;
иммунологические исследования: ПЦМ, люминолзависимая хемолюминесценция, метод Кембела, нефелометрический метод;
гормональные исследования: ИФА и РИА;
морфологические методы исследования;
УЗИ простаты и яичек, доплерометрия сосудов семенного канатика (по показаниям);
статистические методы исследования: вычисление M и m, значимости различий по критериям Стьюдента и Фишера для независимых и парных выборок, Хи-квадрат и критерий знаков, корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ данных спермограмм за период с 1993 по 2000 гг. показал, что АСАТ встречаются у 18% российских мужчин репродуктивного возраста, причем у 3% мужчин антитела класса IgG покрывают менее 10% сперматозоидов, у 7% — от 10 до 49% сперматозоидов, у 4% — от 50 до 99% и в 4% случаев все подвижные сперматозоиды покрыты антителами. Наиболее часто АСАТ присутствовали у мужчин из бесплодных пар (n=1374) — до 48%. Подавляющее большинство таких больных находилось в возрасте от 25 до 40 лет (75,8%). Отмечена тенденция к росту средних значений АСАТ с возрастом, однако статистические различия между разными возрастными группами отсутствовали.

Частота обнаружения АСАТ зависела от использованных методов. Наиболее чувствительным оказалось прямое определение антител на сперматозоидах – MAR-тест, что соответствует литературным данным (Rajah S.V. et al., 1992; Nikolaeva M.A. et al., 1993; Keel B.A. et al., 2000; Mahmoud G.A., Comhaire F., 2000). Совпадение положительных результатов ИФА с результатами MAR%IgG>0 (т.н. чувствительность) наблюдалась в 6% случаев (2 из 32). Поэтому определение АСАТ с помощью ИФА следует считать недостаточно чувствительным для первичного скрининга. Это согласуется с данными литературы (Cunningham D.S. et al., 1991; Eggert-Kruse W. et al., 1993; Helmerhorst F.M. et al., 1999; Keel B.A. et al., 2000). Данные ПЦМ, показывающие общее число сперматозоидов покрытых АСАТ и количество на них антител, были более строго связаны с показателями спермограммы и системного иммунитета (см. ниже). Кроме того, недавние исследования группы сотрудников нашего коллектива — Николаевой М.А., Коротковой И.В. и Голубевой Е.Л., — показали, что модифицированный авторами метод ПЦМ позволяет диагностировать наличие АСАТ в MAR-негативных образцах (Короткова И.В. и соавт., 2001), когда из-за изменения ригидности мембраны отсутствует агрегация комплексов антиген-антитело.

В группе фертильных мужчин (n=36), когда беременность у жен наступила без лечения в естественном цикле, так же имелись случаи наличия АСАТ, в т.ч. MAR%IgG 50% (P 50% становятся статистически более значимыми. Однако различия между АСАТ-позитивными с MAR%IgG больше и меньше 50% группами незначительны и касаются только процента неподвижных сперматозоидов и патологии шейки и хвоста (Pt 0), отрицательная взаимосвязь с концентрацией (P 50%, процентом ПЦМ-позитивных клеток не менее 20. Дискриминантное значение плотности антител на клетку было выбрано больше или меньше 100 У.Е.Ф. для IgG и 80 У.Е.Ф. – для IgA, что обеспечило относительно равное число пациентов в каждой выборке (медиана).

Как видно из представленных данных (приложение 3 и 4), при равных значениях процента ПЦМ-позитивных сперматозоидов или их популяции с активно-поступательным движением (MAR), изменение количества антител на отдельный сперматозоид не приводит к существенному изменению качества эякулята. Несмотря на почти в 10 раз большую плотность АСАТ IgG и в 6 раз – IgA у пациентов выделенных групп, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов ухудшаются незначительно, и эти изменения находятся в границах статистической ошибки. Это подтвердил корреляционный анализ. Только для времени разжижения спермы и концентрации лейкоцитов в эякуляте показано существование статистически значимой взаимосвязи с плотностью IgG: r=-0,38 и r=+0,54 соответственно (Pr

Рис.4. Нарушения акросомальной реакции у мужчин с АСАТ и идиопатическим бесплодием.

Примечание: норма спонтанной АР меньше 20%; норма индуцированной АР больше 15% (ESHRE, 1996).

Нарушения АР и оплодотворения яйцеклетки in vitro могут так же связаны с пиоспермией и гиперпродукцией свободных радикалов кислорода, что ранее было описано для бесплодных мужчин без АСАТ (Aitken R.J. et al., 1994; Krausz C. et al., 1994; Oehninger S. et al., 1995; Wolff H., 1995).

Суммируя результаты проведенных исследований по изучению влияния аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фертильность мужчины можно сделать заключение, что наличие АСАТ сопровождается снижением вероятности наступления беременности за счет ухудшения количественных показателей спермы, нарушения проникновения сперматозоидов через ЦС, нарушения АР и снижения вероятности оплодотворения яйцеклетки даже in vitro.

Анализ причин развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов показал, что анамнез пациентов с АСАТ по сравнению с фертильными мужчинами и бесплодными без антител имеет особенности: чаще имел место орхит и травмы мошонки без орхита, им выполнялись оперативные вмешательства по поводу варикоцеле, осуществлялось лечение различных ИРТ, в т.ч. гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза (рис.5). Для травм яичек, орхита и операций по поводу варикоцеле это подтверждают результаты корреляционного анализа всей выборки бесплодных мужчин (Pr 50%), ассоциированных с хламидиозом, уреа- и микоплазмозом.

Примечания: * — различия между группой с хламидиозом и группой с уреаплазмозом достоверны с P 0,05). Но процент IgM-позитивных сперматозоидов оказался связанным положительной зависимостью с наличием Mycoplasma hominis (r=+0,36, Pr

В целом, полученные данные свидетельствуют, что наиболее патогенетически значимым фактором в развитии иммунного бесплодия является повреждение ГТБ при механической или иной травме, в результате чего открывается доступ иммунокомпетентных клеток к аутоантигенам развивающихся сперматогенных клеток, происходит сенсибилизация, выработка АСАТ и перенос аутоиммунного процесса на контрлатеральный орган. Данная точка зрения стала общепринятой после классических экспериментальных исследований С.С.Райциной (1970,1985) и разделяется многими клиницистами и биологами (Тиктинский О.Л, Васильченко В.В., 1990, 1998: Курносова Т.Р. и соавт., 1994; Beagley K.W. et al., 1998; Srinivas M. et al., 1999). Это подтверждают наши собственные экспериментальные исследования на половоззрелых крысах-самцах (n=156), которым удаляли часть тестикулярной паренхимы. Показано, что без лечения в большинстве случаев (90%) происходит нарушение нормальной слоистой структуры собственной оболочки канальцев, лейко- и лимфоклеточная инфильтрация интерстиция, слущивание незрелых сперматогенных клеток в просвет, разрастание соединительной ткани и, в конечном счете, атрофия органа с утратой сперматогенной и, частично, андрогенпродуцирующей функции.

В то же время клинически наиболее частым фактором, приводящим к выработке АСАТ, являются инфекции. Это согласуются с данными исследований А.Hinting et al. (1996), D.A.Gubin et al. (1998), F.H.Comhaire et al. (1999), Д.А.Бондарева и соавт. (2000), в которых было показано, что между предшествовавшими сексуально-передаваемыми инфекциями и наличием АСАТ существует достоверная корреляция, и наличие в анамнезе инфекций существенно увеличивает риск развития бесплодия. Вероятным механизмом образования АСАТ на фоне воспалительного процесса является способность многих бактерий, вирусов и грибов прикрепляться к мембране сперматозоидов. Известно, что Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum, прикрепившиеся к головке и средней части сперматозоидов, негативно влияют ни их подвижность (Taylor-Robinson D., 1995) и оплодотворение яйцеклетки in vitro (Busolo F. et al., 1985). Мы разделяем мнение S.Mazumdar и A.S.Levine (1998), что эти «частички» в дальнейшем могут служить как антигены или гаптены, запуская аутоиммунные реакции. Об этом свидетельствуют в частности наши данные о том, что излечение микоплазмоза приводит к резкому снижению (5-12 раз) количества АСАТ на сперматозоидах, и данные о наличии перекрестных реакций между антигенами сперматозоидов и Mycoplasma hominis in vitro (Mathur S. et al., 1985). Учитывая, что присутствие Chlamydia trachomatis сопровождается выраженным ухудшением количественных показателей спермограммы, что сохраняется после излечения от инфекций, можно обосновано предположить, что хламидиоз, наоборот, приводит к инфекционно-опосредованному повреждению ГТБ.

Поскольку АСАТ имеются только у 1/3 мужчин с ИРТ, очевидно, существуют дополнительные факторы, определяющие развитие аутоиммунного процесса на фоне ИРТ и других неблагоприятных факторов. Это требует учета комплекса иммунологических и эндокринных реакций, что являлось предметом специального исследования.

Корреляционный анализ и сравнение средних величин по группам с различными уровнями АСАТ показали (приложение 8-11), что для мужчин с АСАТ характерно увеличение содержания в крови интерферонов (ИФН) (P 50%), более сильное свечение образцов, интерпретируемое как большее число АСАТ на одну клетку, сопровождается существенным снижением (Pt 50% без ИРТ в зависимости от плотности АСАТ класса IgA на сперматозоидах.

Примечания: * — различия между группами с АСАТ достоверны с P 50%) при отсутствии ИРТ в зависимости от плотности АСАТ класса IgA на сперматозоидах.

Примечания: * — различия между группами с АСАТ достоверны с P 0,5 млн/мл) содержанием лейкоцитов в сперме, и изменение количества АСАТ-позитивных сперматозоидов прямо связано с содержанием лейкоцитов (рис.16). Наоборот, при исходно низкой концентрации лейкоцитов какая-либо позитивная динамика отсутствует.

Рис.16. Влияние терапии кортикостероидами на качество эякулята и количество АСАТ-позитивных сперматозоидов в зависимости от концентрации в сперме лейкоцитов.

Обнадеживающие результаты получены нами при использовании энзимов (приложение 20). Был известен положительный опыт применения протеолитических ферментов при некоторых аутоиммунных заболеваниях соматических органов (Мазуров В.И. и соавт.,1996; Steffen C., Menzel E.J.,1983; Menzel E.J.,Runge S.,1990; Ransberger K.,1995). Нами показано, что у всех больных, получающих комплекс протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, химотрипсин, бромелайн, папаин) в суммарной суточной дозе 35-90 мг/кг (n=36) происходило уменьшение вязкости спермы, у 3/4 мужчин – до 72% улучшалась подвижность, у 2/3 — на 10-230% выросла концентрация сперматозоидов. Снижение числа АСАТ-позитивных сперматозоидов произошло у 82% мужчин. Наблюдаемые изменения зависели от исходного уровня АСАТ: при доле АСАТ-позитивных сперматозоидов от 10 до 40% происходило снижение MAR%IgG на 23%, IgA – на 31%, ИКС увеличился на 51%; при доле АСАТ-позитивных сперматозоидов 41-99% снижение MAR% было менее выражено — 24 и 27% соответственно для IgG и IgA, а качество спермы не улучшалось. Когда все сперматозоиды были покрыты антителами MAR%IgG на фоне терапии снижался на 0-100% (в среденм на 19 ед., P 50%) при использовании ферментов с рибоксином происходит снижение доли MAR-позитивных сперматозоидов (-20,9%, Pt 0,05), в то время как при применении только энзимов снижение значений АСАТ (-23,5%, Pt

Рис. 18. Частота наступления беременности от пациентов с АСАТ в зависимости от способа консервативной терапии, %.

Нужно помнить, что различные способы лечения не исключают друг друга. Фармакологическую терапию следует сочетать с внутриматочной инсеминацией, эффективность которой может быть повышена новыми методами подготовки спермы. В наиболее сложных случаях, когда имеется посттравматическая атрофия яичек, концентрация сперматозоидов меньше 5 млн/мл, уровни гонадотропинов в 1,5 раз выше нормы, или когда присутствуют дополнительные факторы бесплодия, следует рассматривать возможности ЭКО и ПЭ (ICSI) с самого начала.

источник

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Тер-Аванесов, Габриэль Вартанович. Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.40.- Москва, 1996.- 24 с.: ил.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕШ. Бесплодный брак представляет со( важную проблему в социальном и медицинском отношении. Социалы значение бесплодия определяется его активным влиянием на демс рафические показатели, супружеские отношения, частоту разводе а медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в а сложные вопросы комплексного обследования и дифференцирован! терапии (Е.М.Вихлеева и Т.Я.Пшеничникова, 1989; Т.Я.Пшеничнш-ва, 1994; A.Templeton, 1994; G.Benagiano, 1994).

По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет в ср нем 10-15% в различных популяциях и имеет тенденцию к увелич нию. Интерес к проблеме мужского бесплодия обусловлен ЪЫСОУ частотой нарушения репродуктивной функции у мужчин, составля по данным отечественных и зарубежных авторов, 40-50% (О.Л.Ти тинский с соавт., 1985; В.И.Алипов с соавт., 1986; 0.С.Филиппе 1995; Т.М.Нагорная, 1988; F.Comphaire, 1992; M.Joffe & Z.L 1994).

Бесплодие у мужчин возникает в результате разнообразных п тологических процессов в организме, оказывающих отрицательн воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, централ ную нервную систему и, непосредственно, на половые железы, и в зываюших дистрофические изменения в семенных канальцах и меж точной ткани яичек, тем самым способствуя развитию патовооспе мий. В ряде случаев бесплодие в браке обусловлено увеличени частоты воспалительных заболеваний половых органов, ростом ан малий развития, аллергизацией населения, широким и бесконтрол ным применением лекарственных средств (В.Г.Горюнов с соавт 1993; Е.Б.Мазо с соавт., 1989; Е.П.Завадецкая, 1988; О.Л.Ти тинский, 1990).

В настоящее время проблема диагностики и лечения бесплодно брака интенсивно изучается во многих странах мира и у нас. Со, даны региональные центры «Планирования семьи», андрологическ отделения в г.Москве, Санкт-Петербурге и других городах, г, проводятся комплексные многопрофильные обследования И ЛЄЧЄН] бесплодия у мужчин.

Большое внимание изучению данной патологии уделяет ВОЗ, ра рабатывая и внедряя в практику специальные программы по репрі дукции человека. Все исследования, проводимые в рамках ВОЗ, наї

— A —равлены на получение данных, необходимых для оценки и разработки методов регуляции генеративной функции мужчин, стандартизации методик, устанавливающих бесплодие, интенсификацию исследований по научным проблемам андрологии.

Анализ литературы свидетельствует о появлении в последние годы многочисленных публикаций по проблеме бесплодного брака (Т.Я.Пшеничникова, 1994; М.В.Аншина, 1995; Л.Ф.Курило с соавт., 1995). Однако провести анализ или сделать общие заключения относительно основных этиологических факторов, структуры и прогноза бесплодия, а также эффективности проводимой терапии крайне сложно. Сравнение результатов оказывается затруднительным в связи с отсутствием стандартных методов и схем обследования, единых диагностических критериев, что нередко значительно влияет на эффективность проводимой терапии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилась разработка критериев оценки репродуктивной функции и повышение эффективности лечения на основании системной диагностики и патогенетически обоснованной терапии бесплодия у мужчин. Для выполнения поставленной цели были решены следующие задачи исследования:

Определена частота и структура бесплодия в браке у мужчин.

Сопоставлены показатели, характеризующие репродуктивную функцию данного контингента пациентов, с показателями контрольной группы.

Изучены основные причины мужского бесплодия.

Разработан алгоритм обследования и лечения мужского бесплодия с указанием необходимого перечня и объема диагностических исследований.

Определены патогенетически обоснованные принципы терапии основных заболеваний, приводящих к бесплодию у мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного подхода с использованием современных методов исследования репродуктивной функции мужчин изучена частота, структура и основные причины мужского бесплодия, разработаны клинико-лабораторные критерии диагностики различных клинических форм заболевания. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения бесплодия у пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны доступные д. практического здравоохранения диагностические критерии оцені репродуктивной функции мужчин, предложен алгоритм диагностики лечения данного контингента пациентов.

Рекомендованы для использования в клинической практике неоі ходимый перечень диагностических процедур при обследовании муі чин, состоящих в бесплодном браке, и патогенетически обоснова ные принципы терапии в зависимости от генеза бесплодия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАИ НИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу н; учно-поликлинического отделения и отделения бесплодия, а также учебный процесс Научного Центра акушерства, гинекологии и пері натологии РАМН.

Полученные данные использованы при проведении семинаров д. клинических ординаторов, врачей, сотрудников кафедр акушерства гинекологии, проходящих подготовку на базе отделения бесплоді НЦ АГиП РАМН.

Разработаны и внедрены совместно с НИИ урологии МЗиМП РФ м Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

ГЕР-АВАНЕСОВ ГАБРИЭЛЬ ВАРТАЮВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук и в Научно исследовательском Институте урологии МЗ и МП РФ

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук,

Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Родоман Кандидат медицинских наук, доцент В.М.Здановский

Российская медицинская Академия постдипломного образования.

Защита диссертации состоится «_» _ 1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 084.46.01

при НИИ урологии МЗиМП РФ по адресу: 105425 г.Москва, 3-я Парковая ул., д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗиМП РФ.

Автореферат разослан «_» _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛЕШ. Бесплодный брак представляет со( важную проблему в социальном и медицинском отношении. Социалы значение бесплодия определяется его активным влиянием на демс рафические показатели, супружеские отношения, частоту разводе а медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в а сложные вопросы комплексного обследования и дифференцирован! терапии (Е.М.Вихлеева и Т.Я.Пшеничникова, 1989; Т.Я.Пшеничнш-ва, 1994; А.Тешр1еЬоп, 1994; в.Вепа£1апо, 1994).

По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет в сре нем 10-15% в различных популяциях и имеет тенденцию к увелич нио. Интерес к проблеме мужского бесплодия обусловлен высор частотой нарушения репродуктивной функции у мужчин, составля по данным отечественных и зарубежных авторов, 40-50% (О.Л.Ту тинский с соавт., 1985; В.И.Алипов с соавт., 1986; 0.С.Филиппе 1995; Т.М.Нагорная, 1988; Г.СотрЬахге, 1992; МЛо1Те & 1.1 1994).

Бесплодие у мужчин возникает в результате разнообразных п тологических процессов в организме, оказывающих отрицатель« воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, централ ную нервную систему и, непосредственно, на половые железы, и в зывающих дистрофические изменения в семенных канальцах и меж точной ткани яичек, тем самым способствуя развитию патозооспе мии. В ряде случаев бесплодие в браке обусловлено увеличени частоты воспалительных заболеваний половых органов, ростом ан малий развития, аллергизацией населения, широким и бесконтрол ным применением лекарственных средств (В.Г.Горюнов с соавт 1993; Е.Б.Мазо с соавт., 1989; Е.П.Завадецкая, 1988; О.Л.Ти тинский, 1990).

Большое внимание изучению данной патологии уделяет ВОЗ, ра; рабатывая и внедряя в практику специальные программы по репр( дукции человека. Все исследования, проводимые в рамках ВОЗ, на:

рявлены на получение данных, необходимых для оценки и разработки методов регуляции генеративной функции мужчин, стандартизации методик, устанавливающих бесплодие, интенсификацию исследований по научным проблемам андрологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилась разработка критериев оценки репродуктивной функции и повышение эффективности лечения на основании системной диагностики и патогенетически обоснованной терапии бесплодия у мужчин. Для выполнения поставленной цели были решены следующие задачи исследования:

1. Определена частота и структура бесплодия в браке у мужчин.

2. Сопоставлены показатели, характеризующие репродуктивную функцию данного контингента пациентов, с показателями контрольной группы.

3. Изучены основные причины мужского бесплодия.

4. Разработан алгоритм обследования и лечения мужского бесплодия с указанием необходимого перечня и объема диагностических исследований.

5. Определены патогенетически обоснованные принципы терапии основных заболеваний, приводящих к бесплодию у мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного подхода с использованием современных методов исследования репродуктивной функции мужчин изучена частота, структура и основные причины мужского бесплодия, разработаны клинико-лабораторные критерии диагностики различных клинических форм заболевания. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения бесплодия у пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны доступные д. практического здравоохранения диагностические критерии оцен! репродуктивной функции мужчин, предложен алгоритм диагностики лечения данного контингента пациентов.

Рекомендованы для использования в клинической практике нео( ходимый перечень диагностических процедур при обследовании му! чин, состоящих в бесплодном браке, и патогенетически обоснова! ные принципы терапии в зависимости от генеза бесплодия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВ00ХРАМ

НИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу н; учно-поликлинического отделения и отделения бесплодия, а также учебный процесс Научного Центра акушерства, гинекологии и пер] натологии РАМН.

Разработаны и внедрены совместно с НИИ урологии МЗиМП РФ м( тодические рекомендации по диагностике и лечению бесплодия мужчин (Москва, 1989).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и ос суждены на научной конференции НЦ АГиП РАМН (Москва, 1994), ! семинарах для врачей в НЦ АГиП РАМН (Москва, 1989-1995). на Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990), на 2-й конферешц Российской Ассоциации Репродукции человека» (г.Сочи. 1995), I 2-м Интернациональном конгрессе по андрологии в Турции (г.Ста» бул, 1995). Обсуждение диссертации состоялось на апробационш комиссии и Ученом совете НИИ урологии МЗиМП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 23 печатные р; боты.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 1! страницах машинописи, содержит 28 рисунков и 21 таблицу. 0] включает введение, обзор литературы, материал и методы исслед( вания, 2 главы собственных данных, заключение и выводы. Указ; тель литературы включает 107 отечественных и зарубежных источш ков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ЗА ЗАЩИТУ

1. Нарушение репродуктивной функции при бесплодии в браке у мужчин составляет 48Х. Основными причинами мужского бесплодия являются инфекции гениталий, варикоцеле и идиопатическая латозо-оспермия.

2. Принципы обследования мужчин предусматривают, наряду с общеклиническими и урогенитальными исследованиями, применение специальных методов диагностики: анализа спермы, инфекционного скрининга, термографии, оценки гормонального статуса, морфологических, иммунологических и цитогенетических исследований.

3. Обоснованный выбор консервативных и хирургических методов лечения, в сочетании с общегигиеническими мероприятиями, позволяет нормализовать репродуктивную функцию мужчин более чем в половине случаев бесплодия и добиться наступления беременности в 20-50%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно поставленным задачам, проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование 4735 бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста на основе разработанных руководств ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных пар. (проект N 84914, 1988). Контрольную группу составили 237 здоровых фертильных мужчин.

В работе использованы следующие методы диагностики:

А — Методы исследования для диагностики мужского бесплодия:

клинические: 1) первичный опрос (сбор анамнеза); 2) общее медицинское обследование; 3) урогенитальное обследование; 4) обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям) .

лаборатрно-диагпостчесние: 1) спермограмма; 2) цитология секрета простаты и семенных пузырьков; 3) бактериологический анализ спермы; 4) иммунологические: а) антиспермальные антитела класса 1(?А; б) микоплазменная, хламидийная, вирусные инфекции гениталий; 5) УЗИ органов малого таза; 6) термография орга-

нов мошонки; 7) определение гормонов плазмы крови; 8) медико-генетическое исследование; 9) рентгенологические методы: почечна! флебография, генигография; 10) морфологический (биопсия яичка).

Б — Методы для диагностики женского бесплодия.

клинические: 1) первичный опрос (сбор анамнеза); 2) обще 105 К0Е/мл.

иагностические категории мужского

бесплодия (по результатам обследования 4735 пациентов)

1 Причин бесплодия не выявлено 2447 51.7

2 Инфекция гениталий 505 10.7

4 Идиопатическая олигозооспермия 278 5.9

5 Идиопатическая астенозооспермия 249 5.3

6 Идиопатическая тератозооспермия 192 4.0

7 Изолированные нарушения семенной жидкости 154 3.2

8 Иммунологический фактор 107 2.2

9 Врожденные аномалии половой сферы 83 1.8

10 Системные заболевания 76 1.6

11 Сексуальные и эякуляторные нарушения 68 . 1.5

12 Приобретенные аномалии половой сферы 65 1.4

13 Обструктивная азооспермия 47 1.0

14 Идиопатическая некрозооспермия 44 0.9

15 Ятрогенный фактор 27 0.6

16 Эндокринный фактор 27 0.6

17 Генетический фактор 26 0.5

18 Ретроградная эякуляция 4 —

Второе место по частоте среди причин мужского бесплодия занимает варикоцеле. Из всех обследованных мужчин варикоцеле диагностировано в 7,1% случаев: левостороннее у 83,6%, двустороннее у 14,3%, правостороннее — у 2,1%. Основное количество пациентов было с 1 или II степенью варикоцеле (69,9%). Главными нарушениями сперматогенной функции мужчин с варикоцеле являются: асте-но новной задачей в обследовании.

2. Диагностика бесплодия в браке проводится на основании и пользования алгоритма, включающего современное комплексное кл нико-лабораторное исследование одновременно обоих супругов.

источник

Тактика и лечение бесплодия в супружеской паре с учетом половой конституции мужчины Ярман, Виктор Викторович

Современные методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия Виноградов, Игорь Владимирович

Оптимизация эндоскопических методов лечения при заболеваниях верхних мочевыводящих путей и почек (клинико-экспериментальное исследование) Попов Сергей Валерьевич

Современный подход к диагностике рака предстательной железы с использованием магнитно-резонансной спектроскопии (клиническое исследование) Москаленко, Елена Анатольевна

Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперактивного мочевого пузыря при повреждениях таза Войтенко Алексей Николаевич

Критерии диагностики и лечения осложнений позадилонной радикальной простатэктомии Артемов Артем Викторович

Оптимизация диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин Коршунов, Максим Николаевич

Диагностика и лечение сочетанных гормонально- и негормональнообусловленных нарушений мочеиспускания и сексуальных дифункций у женщин Авадиева, Надежда Эдуардовна

Результаты лечения пациентов с идиопатическим бесплодием с учетом полученных данных динамической орхисцинтиграфии

С учетом выявленных интратестикулярных нарушений (артериальные, венозные, снижение объема функционирующей ткани яичка) по данным динамической орхисцинтиграфии приводим ниже три случая клинических наблюдений.

Общий анализ крови: Гемоглобин — 144 г/л, эритроциты — 3,8х1012/л; ЦП — 0,9; лейкоциты — 7,2х109/л; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 69%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; лимфоциты – 21%; СОЭ — 6 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин — 19,2 мкмоль/л; холестерин — 4,3 ммоль/л; мочевина — 5,1 ммоль/л; креатинин – 76 мкмоль/л; сахар – 4,1 ммоль/л; АСТ- 0,16 ед; АЛТ- 0,07 ед; ПСА 1,1 нг/л.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, реакция — кислая., удельный вес – 1018, белок – отр; лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр., бактерий- нет. Исследование эякулята: объем 5,2 мл, концентрация сперматозоидов 46 млн/ мл, подвижность категории А – 22%, Б- 16%, А Б – 38% патологических форм- 29% , МАR IgG- 8%. Мазок на хламидии, мико- и уреаплазмы-отрицательно.

Гормональные исследования: содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, кортизола – без патологических изменений.

Ультразвуковое обследование мошонки и яичек в В-режиме и при допплерографии патологии не выявлено.

Динамическая орхисцинтиграфия: выявлено нарушение артериального кровотока яичка (замедление артериального притока в виде снижения времени накопления изотопа — Тс пертехнетата до 33 секунд), объем функционирующей ткани яичка не изменен (рис. 22).

Диагноз: вторичное идиопатическое бесплодие, астенозооспермия. Назначено лечение согласно предложенному алгоритму, с учетом выявленной патологии. К эмпирически подобранной терапии: витамин Е 300 мг/сут, рибоксин 1т-3 раза в день, L-карнитин500мг/кг/сут., добавили патогенетически обоснованный препарат — ангиопротектор (трентал 400 мг- 3 раза в день) на 6 месяцев.

Беременность у супруги пациента наступила на третьем месяце лечения, течение беременности без особенностей, роды самостоятельные, в срок. При контрольной динамической орхисцинтиграфии патологии накопления и выведения 99Тс пертехнетата не выявлено (рис. 23)

Следовательно, данный тактический диагностический и лечебный подход, влияя на различные звенья сперматогенеза, приводит к улучшению фертильности.

Пациент С., 29 лет, педагог, обследован по поводу отсутствия беременности в браке в течение 3-х лет при регулярной половой жизни в среднем два-три раза в неделю.

Анамнез. Ранее беременностей не было. Системные и венерические заболевания отрицает. Производственных вредностей нет. Травм, перекрута и опухолей яичек в анамнезе не было. Периодически предъявляет жалобы на тяжесть в мошонке, больше в левой половине. Ранее не лечился.

Объективно: наружные половые органы развиты правильно, пенис, кожа мошонки, венозное сплетение, яички, придатки без особенностей; оволосение по мужскому типу, по данным пальцевого ректального исследования простата обычной формы, туго-эластической консистенции, междолевая бороздка выражена хорошо, простата слабо болезненна при массаже.

Общий анализ крови: Гемоглобин — 135 г/л, эритроциты — 4,0х1012/л; ЦП -0,9; лейкоциты — 6,8х109/л; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 64%; эозинофилы – 1%; моноциты – 7%; лимфоциты – 20%; СОЭ — 8 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин — 18,3 мкмоль/л; холестерин — 5,2 ммоль/л; мочевина — 4,1 ммоль/л; креатинин – 34 мкмоль/л; сахар – 4,2 ммоль/л; АСТ- 0,16 ед; АЛТ- 0,07 ед; ПСА 0,9 нг/л.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, реакция — кислая., удельный вес – 1016, белок – отр; лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – 1-2 в п/зр.

Исследование эякулята: объем 3,2 мл, концентрация сперматозоидов 14 млн/ мл, подвижность категории А – 15%, Б- 19%, патологических форм- 72% , МАR IgG- 6%.

Мазок на хламидии, мико- и уреаплазмы- отрицательно.

Гормональные исследования: гормоны крови без изменений.

УЗИ мошонки: Структура и эхогенность яичек не изменена. При допплерографии снижение кровотока в картируремых сосудах паренхимы не выявляется (рис. 24). Диагноз: первичное идиопатическое бесплодие, астенотератозооспермия.

Оптимизация диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин Коршунов, Максим Николаевич

Всем пациентам основной группы с целью диагностики нарушения перфузии ткани яичка и решения задач дополнительного поиска причин нарушения сперматогенеза мы проводили радиоизотопное скенирование тестикул – динамическую орхисцинтиграфию.

Динамическая орхисцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа (Siеmens Simbia E) (рис. 9). При этом, придерживались следующей методики: положение тела пациента во время проведения радиоизотопного исследования строго горизонтальное и перпендикулярное расположение коллиматора с ориентацией центра последнего на мошоночную перегородку и расстоянием 15-20 см от кожи мошонки.

При проведении радиоизотопного исследования органов мошонки важное значение имеет экранизация тестикул для предотвращения наложения излучений от мягких тканей, окружающих мошонку, чтобы объективизировать результаты исследования. Применяемая методика экранирования мужских половых желез во время проведения радиоизотопного исследования заключается в следующем (рис. 10):

Способ экранирования тестикул во время проведения радиоизотопного исследования Описанным способом достигается надежная защита излучений мужских половых желез от излучений окружающих мошонку тканей, а разделительная полоска обеспечивает раздельную регистрацию излучений от правого и левого яичек.

Пациенту в кубитальную вену вводят радиофармпрепарат (РПФ) с целью контрастирования ткани тестикул. В качестве РПФ используют 99mТс пертехнетат. Тестикулярная ткань не обладает высокой восприимчивостью к 99mТс-пертехнетату (что обеспечивает безопасность использования данного радиофармпрепарата), однако после внутривенной инъекции отмечается подъем уровня этого РПФ в интерстициальной жидкости и крови, в результате чего богато васкуляризированные яички легко визуализируются [145].

Перфузионная сцинтиграфия яичек включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После болюсной внутривенной инъекции 99mТс пертехнетата, в течение 1 мин получают серию изображений в матрицу 64х64 с экспозицией 1-2 сек/кадр. Полностью регистрация сцинтиграмм занимает 15-20 минут. С целью блокирования щитовидной железы перорально дается пациенту перхлорат калия.

В норме при динамической орхисцинтиграфии на сцинтиграммах сначала визуализируется прохождение болюса РПФ по подвздошным и бедренным артериям, затем радиоактивность начинает идентифицироваться в проекции васкулярных стволов мошонки и семенного канатика и, наконец, на последних кадрах появляется изображение капиллярно-венозной составляющей кровоснабжения мошонки.

У здоровых лиц распределение РПФ в мошонке имеет гомогенный характер с более высоким уровнем активности яичек. Степень накопления радиофармпрепарата тестикулами свидетельствует об объеме функционирующей паренхимы органа и зависит от интенсивности кровоснабжения половых желез. На рисунке 11 представлена нормальная сцинтиграмма органов мошонки, полученная с помощью динамической орхисцинтиграфии.

Кровенаполнение яичек симметричное. Захват РПФ симметричный, асимметрии объема функционирующей ткани тестикул не выявлено

Мнения о выраженном негативном влиянии радиоизотопного

сканирования половых желез с 99mTc- пертехнетатом на сперматогенез являются преувеличенными (табл. 5). По данным дозиметрии, уровень активности, поглощаемой гонадами, при стандартной методике обследования (150-300 МБК препарата) колеблется от 0,2-0.3 рад, что значительно ниже дозы, получаемой при рутинной пиелографии – 0,4-0,8 рад (Артюхин А., 2006; Freeman L., Johnson P., 1975; Blackock A.R., 1983).

— рибоксин 200мг -3 раза в день, -L-карнитин 500мг/кг/сут.

Витамин Е (токоферол) — жирорастворимый витамин. Механизм действия: обладает антиоксидантной активностью, участвует в процессах тканевого метаболизма, за счет чего тормозит свободнорадикальные реакции, предупреждает образование пероксидов, повреждающих клеточные и субклеточные мембраны. Токоферол участвует в пролиферации клеток, клеточном дыхании.

Витамин Е улучшает фертильность сперматозоидов, так как стимулирует ферменты— цитохромы, каталазы, пероксидазы, улучшает тканевое дыхание. Следовательно, по влиянием Витамина Е происходит восстановление билипидного слоя мембраны сперматозоидов. В нашей работе мы использовали препарат Витрум Витамин E. Режим приема: внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости утром в дозе 400 мг ежедневно. Длительность терапии составила 6 месяцев.

Рибоксин — анаболический препарат, оказывает антигипоксическое действие. Он является предшественником АТФ, принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации метаболизма в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ. Препарат активирует метаболизм пировиноградной кислоты для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания и способствует активации ксантиндегидрогеназы.

Карнитон — L-карнитин – аминокислота, которая участвует в метаболизме жирных кислот в цикле Кребса, благодаря чему обеспечивает организм энергией. От поступления в организм L-карнитина и его производных зависит энергообмен, а от него, в свою очередь, во многом зависит качество спермы. L-карнитин играет ключевую роль в метаболизме сперматозоидов, обеспечивая доступность энергии, которая используется ими для движения, созревания и процесса сперматогенеза.

Согласно многочисленным клиническим исследованиям, L-карнитин достоверно увеличивает подвижность сперматозоидов, их концентрацию, количество спермы, и – что главное – вероятность зачатия. Кроме того, по данным ряда исследователей, L-карнитин защищает сперматозоиды от окислительного повреждения, удаляя избыточный клеточный ацетил-КоА (первичная антиоксидантная защита).

Лечение считали эффективным, если у семейной пары наступала физиологическая беременность, или на фоне проводимой терапии один или более показателей спермограммы увеличивался на 25% и более или повышался до нормальных значений.

источник

Лечение мужского бесплодия диссертация

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

Результаты лечения пациентов с идиопатическим бесплодием с учетом полученных данных динамической орхисцинтиграфии

Добавить комментарий Отменить ответ