Лечение женского и мужского бесплодия вспомогательные репродуктивные технологии

Бесплодие в современном мире является глобальной проблемой, с которой сталкиваются множество пар репродуктивного возраста. Нарушения работы репродуктивной системы касаются в одинаковой степени и женщин, и мужчин.

Причиной тому может служить множество факторов: нарушение работы различных систем организма, вредные условия труда, неблагоприятная экологическая ситуация и употребление веществ, пагубно влияющих на здоровье. Преодолеть проблему бесплодия помогают вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Диагноз «бесплодие» устанавливается в том случае, если пара более года не может зачать ребенка при регулярной половой жизни без использования контрацептивных средств. В этом случае они обращаются к соответствующим специалистам (женщины – к гинекологу, мужчины – к андрологу). Врач будет пытаться устранить причину бесплодия и восстановить естественные репродуктивные функции. Если это сделать невозможно или шансы на естественную беременность ничтожно малы, паре предлагают воспользоваться методами ВРТ. Кроме того, определенными программами ВРТ могут воспользоваться одинокие женщины, которые решили завести ребенка. Использование вспомогательных репродуктивных технологий показано в следующих ситуациях:

врожденные и приобретенные патологии яичников;
врожденные и приобретенные патологии маточных труб;
эндокринное бесплодие;
иммунологическое бесплодие;
нарушение сперматогенеза;
бесплодие неясной этиологии.

Перед выполнением любой программы ВРТ мужчина и женщина проходят обследования и сдают анализы, которые покажут состояние их здоровья. По результатам обследования будет приниматься решение о выборе метода лечения. Обследование на бесплодие и проведение ВРТ в Орле можно выполнить в клинике «Центр ЭКО». Специалисты клиники имеют большой опыт преодоления бесплодия любой этиологии.

ЭКО представляет собой оплодотворение женской половой клетки вне организма, то есть в лабораторных условиях. Для ЭКО необходимо осуществить забор половых клеток у мужчины и женщины. На первом этапе программы женщина проходит курс инъекций гормональных препаратов для стимуляции суперовуляции и получения более чем одной яйцеклетки. Это значительно увеличивает эффективность процедуры ЭКО. Существует несколько видов протоколов ЭКО: длинный, короткий, в естественном цикле. Выбор протокола определяет лечащий врач на основании предварительного медицинского обследования женщины. У каждого протокола есть положительные и отрицательные стороны. Во время проведения протокола женщина регулярно посещает лечащего врача, который при первых признаках развития синдрома должен скорректировать гормональную терапию.

Общая продолжительность длинного протокола составляет до 45 дней в зависимости от реакции женского организма. Длинный протокол начинают с 20 дня менструального цикла. Проведение протокола начинают с взятия под контроль естественного гормонального фона женщины с помощью препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. Препараты вводятся 15-20 дней. Далее с 3-5 дня следующего менструального цикла начинают стимуляцию роста более чем одного доминантного фолликула. Стимуляция осуществляется гонадотропными препаратами. Дополнительно могут вводиться препараты, препятствующие выработке лютеинизирующего гормона, что исключает преждевременную овуляцию. Когда фолликулы достигают необходимого размера (18-20 мм), стимуляцию заканчивают вводом препарата ХГЧ, который провоцирует овуляцию.

Через 36 часов после укола ХГЧ назначают пункцию яичников для получения яйцеклеток. Пункция осуществляется под общей анестезией при помощи специальной иглы, которая вводится к яичникам через влагалище под контролем УЗИ. В день забора яйцеклеток мужчина предоставляет свой репродуктивный материал. Забор спермы может происходить при помощи мастурбации. Если это сделать нельзя или получаемого эякулята недостаточно, используют пункцию или открытую биопсию яичек. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте, или если ЭКО делает одинокая женщина, используют донорские сперматозоиды.

Яйцеклетки начинают оплодотворять в день их получения. Для этого их помещают вместе со сперматозоидами in vitro в специальную среду, схожую со средой фаллопиевых труб. Полученные зиготы продолжают культивировать до уровня бластоцисты 3-5 дней. Качественные эмбрионы в количестве 1-2 штук пересаживают в матку женщины для дальнейшей имплантации и развития плода.

Является дополнением к выполнению ЭКО. ИКСИ используют при нарушенном сперматогенезе. При проведении ИКСИ сперматозоид вводят в цитоплазму яйцеклетки при помощи микроинструментов. Проведение ИКСИ показано в следующих ситуациях:

количество эякулята недостаточно для оплодотворения;
в эякуляте недостаточно сперматозоидов;
недостаток подвижных сперматозоидов;
присутствует большое количество патологических сперматозоидов.

Для ИКСИ могут сделать пункцию (TESA) или открытую биопсию (TESE) яичка. Пункция яичка представляет собой прокол ткани мошонки и оболочки яичка и высасывание семенной жидкости. Во время открытой биопсии яичка небольшая область мошонки разрезается, оболочка яичка вскрывается, и выделяют небольшой кусочек ткани яичка, из которого можно будет получить достаточное количество сперматозоидов. Обе процедуры считаются малоинвазивными и не требуют госпитализации. После получения сперматозоидов среди них выбирают наиболее качественные и обездвиживают путем удаления хвоста.

Для выполнения ИКСИ яйцеклетку помещают на специальную микроприсоску для удобства манипуляции. Сперматозоид помещают в микроиглу и вводят через прокол в оболочке яйцеклетки в ее цитоплазму. Процедуру повторяют для всех отобранных яйцеклеток. Далее с полученными зиготами продолжают работать как обычно: культивирование и пересадка.

Эта манипуляция озволяет оценить эмбрион до пересадки в матку на наличие генетических нарушений. Преимплантационную генетическую диагностику рекомендуется использовать следующим парам:

возраст женщины больше 35 лет, возраст мужчины – более 40 (в старшем репродуктивном возрасте значительно увеличивается риск появления генетических аномалий);
мужчина или женщина являются носителями хромосомных нарушений (определяется во время проведения кариотипирования);
присутствует факт привычного невынашивания беременности;
несколько предыдущих неудачных попыток проведения ЭКО.

Искусственная внутриматочная инсеминация – это метод ВРТ, который предполагает введение в полость матки специально обработанной спермы мужа (партнера) или донора. Искусственную инсеминацию используют при наличии иммунологического фактора бесплодия (когда в секрете цервикального канала присутствуют антиспермальные антитела), определенных нарушений у мужчины (например, проблемы с эякуляцией) или одиноким женщинам.

Искусственная инсеминация проводится с минимальным вмешательством в организм женщины. Она может быть осуществлена в естественном цикле или с небольшой стимуляцией овуляции. В предполагаемый период овуляции в матку женщины вводят сперму, которая предварительно была очищена от белковых фракций. Далее оплодотворение, имплантация и развитие плода происходят естественным образом.

Программу донорства яйцеклеток и сперматозоидов используют в случае отсутствия собственных половых клеток или если присутствует риск передачи генетических заболеваний. Донорами могут быть исключительно физически и психически здоровые люди. Состояние доноров тщательным образом проверяется до того, как включить их в программу донорства. Программа донорства строго анонимна. Ни доноры, ни реципиенты не будут знать о личности друг друга никакой информации. Доноры не имеют юридических прав на рожденных с помощью их репродуктивного материала детей.

источник

Бесплодие — одна из актуальных проблем в мире. В последние годы она только обостряется. Федеральной службой статистики России сообщается, что за 2016 года частота бесплодия в браке достигает 16% и не отмечается тенденции к его снижению [1]. Научный центр акушерства и гинекологии Минздрава РФ сообщает, что в России бесплодны 7–8 млн российских женщин и 3–4 млн мужчин [2]. В структуре бесплодия до 45% приходится на долю женщин и 40% на долю мужчин. При этом Всемирная организация здравоохранения утверждает, что, если в стране частота бесплодия превышает 15%, это становится медицинской и социально-демографической проблемой [1]. Одно из решений этой проблемы — применение репродуктивных технологий. Первые сообщения о них встречаются еще в позапрошлом веке. Они заключаются в искусственном оплодотворении и переносе эмбрионов донору.

В 1890 г. Уолтор Хип, профессор из Кембриджа, сообщил о первом случае переноса эмбрионов у кроликов [3]. Однако только в 1959 г. Мин Че Чанг, молодой китайский исследователь, получил свидетельство рождения живого зародыша у кроликов после оплодотворения in vitro [4].
В 1973 г. Карлу Вуду и Джону Литону в Австралии удалось получить первую человеческую беременность после оплодотворения in vitro, но она закончилась смертью эмбриона менее чем через неделю беременности. 25 июля в Великобритании Патрик Степто и Роберт Эдвардс добились рождения первого живого «ребенка из пробирки», Луизы Браун [5,6].

В июне 1980 г. в США открылась первая ЭКО-клиника, и в это же время в Великобритании Аланом Хэндисайдом был разработан метод преимплантационной диагностики генетических заболевай с помощью биопсии эмбриона. А в 1984 г. появился первый ребенок из размороженного эмбриона (криоперенос) в Австралии, а в Калифорнии – первый ребенок, рожденный суррогатной матерью. Большой прорыв был сделан в Бельгии в 1992 г., когда впервые была успешно применена инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, которая позволила становиться биологическими отцами мужчинам с азооспермией [5,6].

В 2000 г. впервые произошла удачная трансплантация ткани яичника. В 2004 г. Жак Донне сообщил о рождении первого ребенка после успешной имплантации функционирующей собственной ткани яичника, которая до этого была подвергнута заморозке. Данный метод позволил женщинам, заболевшим раком, иметь генетически собственных детей. И только в 2010 г. Роберту Эдвардсу была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за создание технологии искусственного оплодотворения [5,6].
К 2014 г. в мире уже насчитывалось более 5 млн людей, зачатых с помощью репродуктивных технологий. К настоящему моменту сообщается приблизительно о 6 млн людей, родившихся с использованием вспомогательных репродуктивных технологий [6].

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма. Субстратом для ВРТ являются не только собственные половые клетки реципиента, но и донорские, и криоконсервированные половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионов.

Основной перечень технологий, относящихся к ВРТ выглядит весьма внушительно. К ним относятся:
− Экстракорпоральное оплодотворение.
− Инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита (ИКСИ).
− Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов.
− Использование донорских ооцитов.
− Использование донорской спермы.
− Использование донорских эмбрионов.
− Суррогатное материнство.

Согласно «Справочнику терминологии ВРТ» Всемирной организации здравоохранения, к методам ВРТ также относят вспомогательный хэтчинг – искусственное надсечение или удаление блестящий оболочки эмбриона для облегчения его «вылупливания» [7]. В России кроме вышеперечисленного применяется искусственная инсеминация спермой партнера или донора. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности, но риск при этом намного меньше, чем при обычной контролируемой гиперстимуляции яичников. Кроме того, при подозрении высокого риска генетических дефектов перед переносом и имплантацией эмбриона проводят предимплантационную генетическую диагностику.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – одна из наиболее известных и чаще всего применяемых методик в лечении бесплодия в настоящее время. ЭКО эффективно при любых формах бесплодия. Зачастую это единственный выход для семей, где бесплоден именно мужчина. Однако не смотря на широкое распространение методики, ее результативность по разным источникам колеблится от 24% до 50% [8,9]

Для мужчин не существует противопоказаний для проведения ЭКО. Для женщин, несмотря на, казалось бы, безопасность методики, имеется ряд противопоказаний. Наиболее важными противопоказаниями можно считать следующие:
− Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов.
− Врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности.
− Опухоли яичников.
− Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения.
− Острые воспалительные заболевания любой локализации.
− Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Основная технология процедуры ЭКО состоит из нескольких стадий: получение яйцеклеток, получение сперматозоидов, оплодотворение in vitro и культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки женщины.

Получение яйцеклеток. Для ЭКО стараются получать несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения. Для этого проводят процедуру «стимуляции суперовуляции» с помощью инъекций или приема таблетированных гормональных препаратов фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, хорионического гонадотропина в сочетании с агонистами или антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Для режима их введения существуют специальные «схемы стимуляции». Еще их называют «протоколы». «Протокол» подбирается индивидуально для каждой пациентки, учитывая такие параметры, как возраст, вес, причины бесплодия, фолликулярный резерв. Контроль созревания фолликулов проводится с помощью ультразвуковой диагностики. При достижении размера клеток 16-20 мм проводят их извлечение путем пункции фолликулов яичника. После чего их отмывают и помещают в чашки Петри с культуральной средой. При многократном проведении стимуляции суперовуляции возможно развитие осложнения в виде синдрома гиперстимуляции яичников. Так же пункция может осложниться наружным или внутренним кровотечением, но чаще всего данная процедура не вызывает никаких негативных последствий.

Получение сперматозоидов. Сперма получается самостоятельно путем мастурбации. В случае невозможности получения спермы используют хирургические методы: биопсию яичка, аспирацию содержимого эпидидимиса и прочее. Если сперма получена ранее дня пункции, то возможно ее замораживание и хранение в жидком азоте. В таком виде она сохраняет свою оплодотворяющую способность в течение многих лет.
При невозможности получения яйцеклетки или использования спермы мужчины, возможно использовать донора яйцеклеток или донора спермы.

Оплодотворение in vitro. Эта процедура проводится в эмбриологических лабораториях. Есть два способа оплодотворения:
− Инсеминация in vitro: наиболее простой способ, при котором к яйцеклеткам, находящимся в питательной среде, добавляют сперматозоидов, один из которых потом проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее.
− Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ): используется при плохом качестве спермы. Сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную».

Перенос эмбриона в матку. Через 3-5 дней после оплодотворения эмбрион переносят в полость матки специальным эластичным катетером. Не рекомендуется подсаживать более 4-х эмбрионов. Это позволяет избежать многоплодной беременности. Универсальным количеством эмбрионов при подсадке считается два. Возможна подсадка эмбрионов суррогатной матери при невозможности вынашивания плода пациенткой. Оплодотворенные эмбрионы, которые не использовались при подсадке возможно заморозить, чтобы в дальнейшем их повторно подсаживать в матку для достижения беременности.

Таким образом, в настоящее время чаще применяется сочетание имеющихся репродуктивных технологий. Этот подход позволяет увеличить процент забеременевших и родивших пациенток. Но даже использование ВРТ не уберегает от возникновения вероятных осложнений в течении беременности и родах. Кроме того, повышение вероятности осложнений связано не с искусственным оплодотворением как таковым, а с увеличением среднего возраста рожениц и многоплодия среди пациенток. При этом следует учитывать морально-этические проблемы применения ВРТ, а также относительно небольшую доступность технологий из-за высокой стоимости отдельных стадий процедуры. Только при решении данных проблем возможно увеличение демографической значимости вспомогательных репродуктивных технологий [6].

источник

Глава 21. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% — мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным — при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Мужское бесплодие

Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 15-25%.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы. Эякулят для исследования получают путем мастурбации после 2-3-дневного воздержания. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы, количество лейкоцитов и другие показатели (табл. 21.1).

Подвижность сперматозоидов оценивается по четырем категориям:

a — быстрое линейное прогрессивное движение;

b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;

c — прогрессивного движения нет или движение на месте;

d — сперматозоиды неподвижны.

Таблица 21.1.Нормальные значения параметров эякулята (Руководство ВОЗ, 2006)

Наиболее частая терминология при оценке показателей спермограммы:

— нормоспермия — показатели в пределах нормы;

— аспермия — отсутствие эякулята (объем спермы 0 мл);

— азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

— олигозооспермия — сперматозоидов менее 20×10 6 /мл;

— астенозооспермия — подвижных сперматозоидов менее 25% категории a или менее 50% категории a+b;

— тератозооспермия — менее 14% сперматозоидов нормальной морфологии;

— олигоастенотератозооспермия — сочетание трех вариантов патологии.

При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят.

Женское бесплодие

Женское бесплодие — неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

• нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);

• трубно-перитонеальный фактор (20-30%);

• различные гинекологические заболевания (15-25%);

• иммунологические причины (2%).

Психогенные факторы бесплодия.Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодиесвязано с нарушением процесса овуляции: анову-ляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гипе-рандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при НЛФ вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.

НЛФ возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) — это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.

Трубное и перитонеальное бесплодие.Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения содержания метаболитов простациклина, тромбоксана А₂, а также при гипе-рандрогении.

Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

Бесплодие при гинекологических заболеванияхсвязано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

Причиной иммунного бесплодияявляется образование у женщины анти-спермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

У 48% бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных — сочетание двух причин и более.

Диагностика бесплодия

Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза,при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции выясняют, нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни.

Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомия).

Уточняют гинекологический анамнез: наличие воспалительных процессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, криоили лазеротерапия, радио-и электроконизация).

Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

При объективном обследованиинеобходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела (ИМТ). В норме он составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований.

Обязательно проводят микроскопическое исследование мазков из цер-викального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР — исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (ба-зальная термометрия, симптом «зрачка», КПИ и др.).

Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков.

Эндокринное бесплодие.Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят ЭЭГ, РЭГ, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄), надпочечников (кортизол, тестостерон, ДГЭА-С).

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления характера нарушений углеводного обмена.

Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением 2-й фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла ( ♠ ), сальпингоскопию (реже — гистеросальпингографию).

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перито-неального бесплодия является лапароскопия.

У женщин с гинекологическими заболеваниямидля исключения внутри-маточной патологии с диагностической целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. В случае обнаружения внутриматочной патологии во время гистероскопии возможно удалить синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов приступают к пост-коитальному тесту.

Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цер-викальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса

определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов — отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест проводят повторно.

Лечение бесплодия

Пациенткам с психогенным бесплодием назначают консультацию психоневролога. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методы. В ряде случаев подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции.

Лечение эндокринного бесплодия.При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга.

Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса. При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками (Достинекс ♠ , бромокриптин) (см. главу «Нарушения менструального цикла»).

При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов.

Лечение основного заболевания дополняют препаратами, стимулирующими овуляцию. Монофазные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК) назначают в течение 2-3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках — «ребаунт-эффект».

Препарат кломифен назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла. Являясь антиэстрогеном, кломифен блокирует эстроген-рецепторы в гипоталамусе. После его отмены повышается выделение ФСГ и ЛГ, что способствует созреванию фолликула и наступлению овуляции.

В настоящее время для стимуляции овуляции широко используются экзогенные гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГ). На фоне применения препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ, в 1-ю фазу цикла происходят рост и созревание доминантного фолликула в яичнике, а внутримышечное введение ХГ в середине цикла способствует овуляции. В ряде случаев стимуляция овуляции начинается с исходного подавления эндогенных гонадотропинов. С этой целью применяют а-ГнРГ.

Стимуляторы овуляции используют не только при эндокринном бесплодии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овулятор-ными нарушениями по невыявленной причине.

Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключения внутриматочной патологии.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия.Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия — при отсутствии возможности эндоскопии). Если фим-бриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников).

В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и ин-терстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.

Лечение иммунологического бесплодия.Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность.

Неэффективность проводимого лечения является основанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий — искусственной инсеминации спермой мужа. Сперму вводят в матку с помощью шприца со специальным наконечником (возможно использование донорской спермы при неполноценности спермы мужа и при согласии на это супругов) или используют ЭКО.

Использование вспомогательных репродуктивных технологий в лечении женского и мужского бесплодия

Искусственная инсеминация — введение спермы мужа или донора в полость матки с целью индуцировать беременность.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза на 12-14-й дни менструального цикла (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, без наследственных заболеваний. Желательно, чтобы у кровных родственниц донора в анамнезе отсутствовали данные о нарушении развития плода и спонтанных абортах.

Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время ЭКО проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криокон-сервации не только спермы, но также ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость последующих попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО включает несколько этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по различным схемам. Независимо от выбора схемы принцип стимуляции единый: исходное подавление эндогенных гонадотропинов на фоне применения а-ГнРГ с последующей стимуляцией суперовуляции экзогенными гонадотропинами. Следующим этапом производят пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников. Полученные ооциты вводят в специальную среду, содержащую не менее 100 тыс. сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч с помощью специального катетера переносят 1-2 эмбриона в полость матки; оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для использования в повторных попытках ЭКО.

При ЭКО единичными сперматозоидами возможна интрацитоплазмати-ческая инъекция сперматозоидов для оплодотворения ооцитов (Intra Cytoplasmic Sperm Injection — ICSI).

При ICSI осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО + ICSI, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса или яичка.

В ряде случаев при проведении ЭКО целесообразно выполнение прена-тальной генетической диагностики (ПГД). Генетическое исследование клеток эмбриона проводится при риске появления хромосомных аномалий, подозрении на моногенные заболевания (муковисцидоз, миелосенсорная глухота и др.), а также женщинам с резус-отрицательной кровью, мужья которых являются бизиготными по RhD.

Осложнением ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников. Под гиперстимуляцией яичников подразумевают комплекс патологических симптомов (появление боли в животе, в некоторых случаях развивается картина «острого живота»). При этом к овуляции готовится много фолликулов в обоих яичниках, что приводит к их выраженному увеличению. Лечение заключается в проведении дегидратации, инфузионной терапии (плазма).

Хирургическое лечение синдрома гиперстимуляции яичников показано при признаках внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани. При гиперстимуляции наложить швы на разорвавшийся яичник и остановить кровотечение достаточно сложно. Иногда приходится тампонировать разорвавшийся яичник по Микуличу.

Особенности течения и ведения беременности после ЭКОобусловлены высокой вероятностью ее прерывания, невынашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит в первую очередь от характера бесплодия (женское, сочетанное или мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО. У детей, рожденных с применением ЭКО, частота врожденных аномалий не выше, чем в общей популяции но-

ворожденных. Частота многоплодия при экстракорпоральном оплодотворении составляет 25-30%.

источник

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза на 12-14-й дни менструального цикла (при 28-дневном цикле).

ворожденных. Частота многоплодия при экстракорпоральном оплодотворении составляет 25-30%.

Дата добавления: 2018-11-25 ; просмотров: 66 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Когда пара хочет иметь детей, но в течение года без противозачаточных средств женщина не может забеременеть, необходимо обратиться к врачу. Если после лечения медицинскими и хирургическими методами не произошло зачатие, врач рекомендует более сложные процедуры — вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Самое ранее упоминание о методиках относится к 1783 г, когда Spallazani получил щенков от искусственно оплодотворенной собаки. В 1990-е годы благодаря успешному использованию эмбрионов в медицинской, ветеринарной и биотехнической практике, а также в связи с увеличением количества бесплодных ученые возродили интерес к репродуктивной технологии. Применение искусственных методик зачатия произвело революцию в лечении бесплодия и дало надежду многим парам стать родителями. Регулирование спорных моментов и противоречий в исследованиях позволяет науке развиваться и двигаться вперед.

Вспомогательные репродуктивные технологии — это процедуры, которые заключаются в обработке ооцитов и спермы вне организма матери, а в пробирке для успешного зачатия.
Принято выделять программы:

Искусственная инсеминация (ИИ);
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ);
Суррогатное материнство;
Криоконсервация эякулята, ооцитов, эмбрионов;
Донорство яйцеклеток.

Только специалисты могут решить, какая программа подходит для каждого пациента, так как это зависит от различных факторов (степень бесплодия, показания, возраст). Именно они могут оказывать непосредственное влияние на шансы забеременеть. Репродуктивный потенциал обоих членов пары должен быть проанализирован и оценен. Методики потенциально оказывают значительное психологическое, эмоциональное, физическое и (в большинстве случаев) финансовое воздействие на пару.

Искусственная инсеминация — одна из самых простых процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Заключается в помещении очищенной спермы в маточную полость женщины во время цикла овуляции. Для достижения беременности он корректируется и контролируется в течение всего процесса.

Для стимуляции яичников иногда используются гормоны, которые вводят со второго или третьего дня менструации. Мониторинг осуществляется с помощью обычного УЗИ. Это необходимо для определения числа фолликулов в каждом из яичников, чтобы выяснить точный момент инсеминации и для измерения толщины эндометрия.
После достижения размера фолликулов 16-18 мм, пациентке назначают укол человеческого гонадотропина хориона или ХГЧ, который необходимо вводить за 34-36 часов перед выполнением осеменения. Он вызывает овуляцию, то есть разрыв фолликулярной оболочки, позволяя яйцеклетке начать свой путь к фаллопиевым трубам.
Перед проведением осеменения, мужчина сдает сперму методом мастурбации или проводится хирургическая операция. Образец собирают в стерильный контейнер при жестких санитарно-гигиенических условиях. Мужчина должен воздерживаться от эякуляции в течение 2- 7 дней, не употреблять алкоголь, не посещать баню или сауну.
После очистки и выборки лучших сперматозоидов, их вводят женщине в полость матки специальным катетером. Пациентка должна отдохнуть в течение часа в положении лежа на спине.

Процедура не требует анестезии, так как является безболезненной. Через две недели женщина должна сдать анализ на ХГЧ, чтобы узнать, произошло зачатие или нет.

Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой процесс, состоящий из получения яйцеклеток с помощью фолликулярной пункции для оплодотворения в лаборатории с мужскими сперматозоидами. За развитием эмбрионов наблюдают в течение 3-5 дней и переносят их в матку женщины.

Гинеколог назначает пациентке контролируемую стимуляцию яичников посредством введения определенных гормонов. После созревания фолликулов за 34-36 часов вводится укол ХГЧ для вызова овуляции.
Процедура получения материала болезненная, поэтому женщина находится под местным наркозом. Во влагалище вводится тонкая игла, которая прокалывает яичники, чтобы добраться до фолликулов. С них извлекаются яйцеклетки. Манипуляция длится от 15 до 40 минут, в зависимости от количества folliculus ovaricus. Женщина может вернуться домой в тот же день.
Извлеченную фолликулярную жидкость направляют в лабораторию. Эмбриолог выявляет существующие яйцеклетки и помещает их с мужскими сперматозоидами. В течение 19 часов врач наблюдает за оплодотворением яйцеклеток.
Через 3-5 дней эмбрионы переносят в полость женской матки для дальнейшей имплантации.

ВРТ по методике эко — самый популярный способ зачатия для бесплодных пар в мире.

Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) изначально создавалась на базе ЭКО. Все действия происходят как при ЭКО, только основное отличие в том, что оплодотворение яйцеклетки производится с помощью микроинъекции иглы. Метод используется в основном в случаях мужского бесплодия, то есть тогда, когда сперматозоиды не в состоянии естественным образом оплодотворить яйцеклетку.
Существует несколько методов подготовки эякулята (переслоение, центрифугирование, промывание), выбор которых зависит от многих факторов: наличие оборудования, первоначальное качество образца, квалификация эмбриолога (неправильная расшифровка результатов может привести к неудаче) и т.д.
В отличных клиниках специалисты используют комбинацию этих методик, что, соответственно, приводит к положительным результатам.

Является одним из самых сложных способов вспомогательной репродуктивной технологии.
Супружеская пара после подписания договора с суррогатной матерью должна пройти полное медицинское обследование. Репродуктолог синхронизирует менструальные циклы женщины и сурмамы. Пациентке проводится ЭКО, иногда в сочетании с ИКСИ, а после выращивания эмбриона его подсаживают в маточную полость сурматери для имплантации.
Сложность состоит в том, что репродуктолог одновременно должен следить за гормональными показателями и ростом эндометрия как у пациентки, так и сурматери. Если на этапе ЭКО основное внимание уделяется заказчице, ведь необходимо вырастить фолликулы, пунктировать их, оплодотворить спермой мужа, а после тщательно отобрать здоровые эмбрионы, то перед переносом основное значение уже имеет толщина эндометрия и анализы именно сурматери.

Криоконсервация — способ замораживать, хранить неопределенное время в жидком азоте при температуре -196 °С и после размораживать с сохранением жизнеспособности сперму, ооциты, яйцеклетки, эмбрионы. Востребованная процедура, успешно применяемая в течение нескольких лет.
Методика подходит для женщин с заболеванием яичников или с низким овариальным резервом. Преимущество замораживания в том, что перенос может быть проведен в естественном или регулируемом менструальном цикле, когда женщина не подвергается гормональной контролируемой стимуляции яичников.
Криоконсервация спермы происходит следующим образом: собирается образец эякулята, медленно замораживается в парах жидкого азота, помещается в специальные контейнеры с пометкой ФИО пациента, датой и уникальным номером. Коэффициент выживаемости сперматозоидов после криоконсервации зависит от количества и качества полученного образца.

Методика является уникальным вариантом лечения бесплодия с высоким шансом забеременеть для женщин, которые не могут по каким-либо причинам стать мамами с собственными яйцеклетками. Это происходит из-за наследственной проблемы, хирургии, химиотерапии, ранней менопаузы, низкого овариального резерва, отсутствие достаточной функции яичников.
Яйцеклетки получают у молодых и здоровых женщин с хорошим овариальным резервом. Донор тщательно проходит медицинское обследование. Получившийся эмбрион от оплодотворения этих яйцеклеток со спермой, полученной от партнера, генетически принадлежит только мужчине.

В большинстве стран все программы вспомогательных репродуктивных технологий оплачиваются бесплодными парами. Стоимость процедур за границей баснословная, поэтому многие едут в страны бывшего СССР. К примеру, в Беларуси и Украине процедура будет стоить около 2000 у.е, а в Германии около 10 000. России в этом плане повезло, у них процедуры проводятся бесплатно по омс (квота). Критерий отбора строгий, но сегодня это самый популярный, хоть и резонансный, способ борьбы с бесплодием. Применение вспомогательных репродуктивных технологий помогает решить демографическую проблему и сделать счастливыми пары.
Некоторые жалуются на длительное ожидание своей очереди. Сколько проходит времени от подачи заявления до момента оплодотворения никто сказать не сможет. Ведь для каждого региона все индивидуально. В крупных городах клиник больше, чем в маленьких, поэтому, соответственно, очередь там подойдет быстрее.

источник

С каждым годом количество семейных пар, испытывающих сложность с зачатием ребенка, увеличивается. Как было принято раньше считать, вся проблема заключалась в нарушении женской репродуктивной фикции, но на данный момент мужской фактор бесплодия не отстает, а скоро, наверное, сравняется с женским. Почему же сейчас не только женщины страдают бесплодием, но и наш сильный пол, ведь у них половые клетки созревают регулярно в отличие от женских, которые были заложены еще внутриутробно. Что же такое мужское бесплодие, и какие вспомогательные репродуктивные технологии применяются, чтобы пара смогла иметь долгожданного малыша?

Мужское бесплодие под собой подразумевает нарушение в репродуктивной системе, при которой сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку естественным путем. Причин этому несколько, выделяют четыре основных, это:

генетическая (при нарушении структуры и набора хромосом, отвечающие за репродуктивную функцию, или нарушения в структуре ДНК возникшие под воздействием внешних факторов);
гормональная (нарушение мужского гормонального фона);
иммунологическая (наличие антиспермальных антител);
внешняя (влияние пагубных привычек, нездоровый образ жизни и негативное влияние внешних факторов).

Если мужчине выставлен диагноз мужское бесплодие, то вначале лечение назначается медикаментозное, и только если консервативная терапия не дала должного результата, применяют хирургическое вмешательство. Но важно помнить, что оперативное лечение не всегда улучшает репродуктивную функцию мужчины. Когда все эти методы не работают, тогда уже паре необходимо задуматься на счет ВРТ.

А что же такое ВРТ при мужском бесплодии? Давайте детально разберем что это, какие методы в себя включает, и как они помогают при данной патологии.

ВРТ при мужском бесплодии, это целый комплекс мероприятий, направленный на наступление беременности у женщины путем применения различных процедур.

Показание к ВРТ при мужском бесплодии — это нарушения спермограммы, которые не удалось исключить другими методами лечения, и вероятность зачатия естественным путем минимальна.

Использования вспомогательных репродуктивных технологий при мужском бесплодии требует также тщательного обследования, для того, чтобы яйцеклетку оплодотворить качественным сперматозоидом. Для оплодотворения сперматозоиды у мужчины получают из спермы после специальной подготовки, или хирургическим методом, прямо из яичка или его придатка.

К вспомогательным методам репродуктивной технологии относят:

экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
внутриматочная инсеминация спермой мужа;
искусственная инсеминация спермой донора;
ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)

Сразу же применять при мужском бесплодии ЭКО не стоит, можно попробовать вначале другие методы, которые не менее эффективны в данном вопросе, например, внутриматочная инсеминация спермой мужа. Данную процедуру можно выполнять даже, если есть незначительные отклонения в спермограмме. Проводиться обработка спермы, после чего ее вводят в полость матки во время овуляции. Данная процедура исключает влияние шеечного фактора, который зачастую влияет на прохождение сперматозоида в матку.

Хорошие результаты показывает и метод ИКСИ, когда сперматозоид вводят непосредственно в яйцеклетку с помощью микроинъекции. Но для данной процедуры необходимо тщательно отобрать сперматозоид, который не имеет каких-либо дефектов, потому что, в отличие от ЭКО здесь вводиться только один сперматозоид, а не несколько сразу. Эффект этого метода зависит непосредственно от характера нарушения в сперматогенезе.

Вот подошли и к методу ЭКО, который очень популярный. Этот метод подразумевает оплодотворение яйцеклетки вне организма женщины. Яйцеклетку инкубируют в сперму, после чего происходит оплодотворение, и уже эмбрион подсаживают в матку. Для эффективности этого метода необходимо, чтобы было определенное количество подвижных сперматозоидов.

Для того, что бы паре определиться, какой метод из вспомогательных репродуктивных технологий при мужском бесплодии выбрать им, необходимо для начала обследоваться как мужчине, так и женщине. Определить причину бесплодия, какие шансы у них при искусственном оплодотворении иметь ребенка. Если у мужчины обнаружены генетические патологии, связанные с его бесплодием, тогда необходимо прибегнуть к использованию донорской спермы, чтобы исключить такую же патологию у будущего ребенка.

Для успешного использования программы ВРТ, необходимо, что бы данной проблемой занимались не только репродуктологи и гинекологи, а также врач андролог. Ведь данная проблема в настоящее время почти стопроцентно решаема, только необходимо вовремя обратиться, и тогда результат будет положительным и пара сможет иметь долгожданного, здорового, ребенка.

источник

Еще 40 лет назад диагноз бесплодие звучал как приговор, супружеская пара могла только надеяться на чудо или усыновление ребенка. В настоящее время медицинские технологии вышли на тот уровень, когда при помощи определенных манипуляций создается возможность забеременеть и родить здорового ребенка у 30-40% бесплодных пар.

После неэффективных попыток терапии бесплодия врачи рекомендуют попробовать вспомогательные репродуктивные технологии. Это группа методов и медицинских манипуляций, направленных на получение беременности, при этом оплодотворение происходит вне организма.

Не каждая женщина с бесплодием является на 100% таковой. Причины его разнообразны, и не всегда их можно устранить.

Стерильность может развиться по следующим причинам:

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

хронические воспалительные заболевания половых органов;
спайки в малом тазу и нарушение проходимости труб;
гормональные нарушения, которые изменяют нормальные менструальный цикл и созревание яйцеклетки, эндометриоз;
изменение формы матки врожденное или в результате образования миомы, рубцовой деформации;
иммунологические проблемы, несовместимость спермы мужа с шеечной слизью и выработка антиспермальных антител.

Если причина бесплодия не поддается лечению и устранению, ее можно обойти через применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Минздравом Российской федерации определен основной перечень таких манипуляций:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
использование донорского генетического материала – ооцитов, сперматозоидов, эмбрионов;
инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ);
криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов;
суррогатное материнство;
внутриматочная инсеминация спермой супруга или донора;
хэтчинг – рассечение блестящей оболочки эмбриона;

Подходы к классификации технологий репродуктивного вспоможения отличаются. В справочнике ВОЗ искусственная инсеминация не относится к таковым, а по данным других медицинских организаций методы вспомогательных репродуктивных технологий включают преимплантационную генетическую диагностику.

Выбор конкретного метода зависит от истории болезни женщины, причин бесплодия и данных предварительного обследования.

При экстракорпоральном оплодотворении слияние яйцеклетки и сперматозоида происходит вне тела матери. При этом используются сложные питательные среды, которые имитируют естественные условия.

Проведение ЭКО может быть эффективным в следующих случаях:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

отсутствие маточных труб или нарушение их проходимости;
сниженная оплодотворяющая способность спермы;
тяжелый эндометриоз или неэффективность его хирургического лечения;
патология менструального цикла, при которой нет созревания фолликула и выхода яйцеклетки;
женщины с возрастным фактором, когда физиологически количество яйцеклеток снижается, не всегда менструация сопровождается овуляцией.

Прибегают к данной ВРТ в случаях необъяснимого бесплодия, когда обследование показало полное здоровье супружеской пары, а беременность не наступает. Противопоказано использование вспомогательных репродуктивных технологий при тяжелых соматических патологиях, когда беременность и роды могут привести к значительному ухудшению состояния женщины или даже смерти. Оплодотворение не проводят у онкологических больных, при острых воспалительных процессах любой локализации, врожденной деформации матки, когда прикрепление зародыша невозможно.

ЭКО проводится в определенном порядке в несколько этапов. До начала необходимо глубокое обследование и подготовка с соблюдением элементарных норм правильного питания и здорового образа жизни.

Для успешного ЭКО необходимо получение нескольких здоровых яйцеклеток. Для этого проводится стимуляция овуляции препаратами на основе фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Обычно используется комбинация нескольких средств.

Длительности процедуры индивидуальна, и зависит от выбранного протокола:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

ультракороткий 8-10 дней;
короткий 10-12 дней;
длинный 3-4 недели;
супердлинный в течение нескольких месяцев.

Стимуляция помогает получить несколько ооцитов и подготовить эндометрий к подсадке зародыша. Вмешиваться таким способом в гормональный фон можно не более 6 раз, т.к. высока вероятность истощения яичников.

Весь процесс происходит под периодическим контролем УЗИ за созреванием фолликула. Перед моментом естественного разрыва оболочки последнего производят пункцию и забор яйцеклеток. Забор производят через влагалище, полученный материал помещают в специальную питательную среду.

Супруг параллельно должен сдать сперму. Она помещается к яйцеклеткам, в скором времени происходит оплодотворение. Полученные зародыши растут в питательных растворах от 2 до 5 дней, в зависимости от конкретного случая. После этого производится их оценка, выбираются здоровые и жизнеспособные.

В полость матки переносят не более 2 эмбрионов, что предотвращает развитие многоплодной беременности. Остальные зародыши подвергают криоконсервации. Женщине назначают поддерживающую гормональную терапию.

Через 2 недели проверяют наступление беременности через анализ на ХГЧ. Не каждая процедура ЭКО приводит к прикреплению зародыша. Часто после подсадки эмбриона наблюдается биохимическая беременность, когда результат анализа соответствует беременности, но происходит гибель эмбриона, ХГЧ снижается до обычного состояния. Это связано с тем, что для успешной имплантации эмбриона есть небольшой промежуток времени, когда состояние эндометрия и гормональный фон наиболее подходящие. Подсадка зародыша без учета этого фактора приводит к неудачам.

Но даже, если просчитаны все факторы, беременность может не наступить. Это приводит к повторным процедурам экстракорпорального оплодотворения, которые выполняют через определенный срок после неудачной попытки. Если беременность наступила, ее развитие происходит по обычному механизму.

Методы вспомогательных репродуктивных технологий включают инъекцию сперматозоидов в ооцит с помощью специального микроскопа и микроманипуляторов. Для выполнения процедуры достаточно одного сперматозоида.

К методу прибегают в следующих случаях:

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

патологии сперматозоидов – количество менее 5 миллионов в миллилитре, сниженное число подвижных клеток (олигозооспермия), полное отсутствие их в эякуляте (азооспермия) или сочетание нескольких факторов;
определение антиспермальных антител;
отсутствие оплодотворения in vitro при предыдущих попытках ЭКО.

Сперматозоиды для манипуляции получают из эякулята или хирургическим путем. К последнему относят биопсию яичка или аспирацию содержимого придатка яичка.

Вспомогательная репродуктивная технология методом ИКСИ

Яйцеклетку перед манипуляцией подвергают специальной обработке, чтобы она утратила лучистый венец. Для этого используют только зрелые яйцеклетки. Эякулят также обрабатывают растворами, которые помогают выявить здоровые сперматозоиды. Выбранную клетку обездвиживают, путем разрушения мембраны хвоста, и через микроиглу вводят в полость ооцита. Дальнейшее развитие зародыша происходит по стандартам ЭКО. Подсадка эмбриона выполняется на 2-5 сутки.

Для женщины, желающей забеременеть, каждая яйцеклетка имеет большую ценность. Если после стимуляции получено много здоровых ооцитов, от них не избавляются, а подвергают криоконсервации – заморозке в жидком азоте при температуре минус 196 градусов.

Сохранить яйцеклетки предлагают женщинам, чтобы отложить наступление беременности на время в следующих случаях:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

планируемое проведение лучевой или химиотерапии у онкологических больных;
дисфункция яичников на фоне эндометриоза;
излишнее количество клеток для ЭКО;
отложенная беременность у женщин, планирующих определенные достижения в жизни или карьере;
поиск донора для оплодотворения.

Мужчинам предлагают прибегнуть к криоконсервации спермы если ее мало или количество подвижных сперматозоидов невелико. Заморозка спермы поможет иметь детей мужчинам после химиотерапии, операций на половых органах, травматичных видов спорта.

Криоконсервацию эмбрионов применяют в цикле ЭКО при получении большого количества хорошего материала, который можно будет использовать для подсадки в случае неудачи. Если перед имплантацией у женщины возникают экстренные состояния, которые могут препятствовать наступлению беременности, подготовленные эмбрионы также замораживают. Криоконсервированные зародыши применяют в программах суррогатного материнства.

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий в криоконсервации следующий:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Отбирают качественные эмбрионы, обычно на стадии 2,4 или 8 клеток.
Удаляют из зародыша всю воду, она образует кристаллы льда, которые разрывают клетки изнутри. Поэтому эмбрион переносят в раствор, который вытягивает воду, клетки при этом сжимаются. Затем помещают в криопротектор, который замещает воду и восстанавливает форму.
Эмбрионы распределяют по специальным пробиркам, в каждой содержится то количество генетического материала, которое планируют использовать в будущем для одной процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Канистры с пробирками погружают в жидкий азот.

Срок хранения криоконсервированных клеток практически не ограничен. Заморозка позволяет уменьшить частоту стимуляции яичников и пункции, но наступление беременности не гарантирует. После этой процедуры в среднем приживается 15% эмбрионов.

К услугам доноров прибегают в случае необходимости получения спермы, яйцеклетки или эмбриона. Донорами могут быть добровольцы из банка генетического материала, а также родственники или знакомые, подходящие по параметрам.

Для получения спермы используют здоровых мужчин, женатых и имеющих детей, не курящих и не употребляющих алкоголь. Возраст донора 20-35 лет.

Перед сдачей спермы проводится обследование, которое включает:

p, blockquote 39,0,0,0,0 —>

общий анализ крови и группа, резус-фактор;
флюорография;
обследование на инфекции, передаваемые половым путем;
генеалогический анализ и определение кариотипа;
осмотр уролога, терапевта.

Сперма сдается по определенной схеме в течение 6 месяцев. После этого она находится на карантине. По истечению времени донор повторно обследуется на сифилис, ВИЧ, гепатиты. Отрицательные анализы позволяют передать сперму в банк данных.

Для донорства при использовании ВРТ яйцеклеток также приглашаются здоровые женщины 20-35 лет, без внешних фенотипических отклонений, имеющие собственных детей.

Обследование до взятия яйцеклетки более углубленное, чем для мужчин:

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

общий и биохимический анализ крови, группа и резус-фактор;
коагулограмма;
цитологический мазок из влагалища, бактериальный посев;
обследование на половые, TORCH-инфекции;
анализ крови на гормоны ФСГ, ЛГ, ТТГ;
УЗИ молочных желез и малого таза.

Обязательно проводится осмотр нарколога и психиатра. При необходимости перечень анализов может быть расширен. После обследования проводится стимуляция яичников для получения максимального количества яйцеклеток. В качестве донора одна женщина может выступать не более 5 раз с перерывом не менее 3 месяцев.

Большинство центров, занимающихся донорством генетического материала, проводят программы в условиях анонимности. Но в некоторых предусмотрено не анонимное участие при согласии донора и желании реципиента.

Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия не всегда эффективны. В таких случаях есть возможность получения генетически своего ребенка при помощи суррогатной матери.

К этой процедуре прибегают в следующих случаях:

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

деформация матки, препятствующая имплантации;
неудачные попытки ЭКО;
заболевания, являющиеся противопоказанием для вынашивания ребенка;
отсутствие матки или ее неизлечимые патологии.

В качестве суррогатной матери супружеская пара может сама подобрать кандидатку из числа знакомых или родственников. Это должна быть женщина, прошедшая через беременность и роды, в возрасте 20-35 лет, физически и психически здоровая.

Для оплодотворения используются ооциты и сперматозоид супружеской пары, желающей иметь ребенка. В России законодательно закреплено, что суррогатная мать не может быть донором половых клеток.

Процедура протекает аналогично ЭКО. Но в самом начале менструальные циклы двоих женщин синхронизируют. Биологическая мать и отец проходят обследование. Проводится стимуляция суперовуляции, забираются несколько яйцеклеток. После их оплодотворения наиболее подходящие подсаживаются суррогатной матери. Также после подсадки необходима гормональная поддержка и наблюдение.

Несмотря на то, что подсадка выполняется абсолютно здоровой женщине, иногда беременность не развивается, завершается выкидышем или гибелью эмбриона. От этих рисков нельзя застраховаться даже при суррогатном материнстве.

Некоторые виды вспомогательных репродуктивных технологий не включают в общий список, их считают вспомогательными или частью основных.

Искусственная инсеминация

Инсеминацию выполняют с использованием сперматозоидов мужа или донора. К этому методу прибегают при нормальных маточных трубах и матке, но неудачных попытках забеременеть естественным путем.

Это могут быть причины со стороны супруга:

p, blockquote 57,0,0,0,0 —>

нарушения эрекции и эякуляции;
низкий процент жизнеспособных сперматозоидов;
наличие антиспермальных антител;
вязкий шеечный секрет, препятствующий проникновению спермы в матку.

Также могут использовать криоконсервированные клетки, которые были получены заранее, например, до прохождения супругом курса лучевой или химиотерапии.

Предварительно проводится глубокое обследование супругов. У женщины в течение нескольких месяцев ведут наблюдение за менструальным циклом, чтобы точно установить время овуляции. Иногда прибегают к гормональной стимуляции. Сперма также подвергается специальной подготовке. Ее разжижают, удаляют посторонние белки и клетки. Для манипуляции отбирают наиболее подвижные и качественные сперматозоиды.

Инсеминация выполняется непосредственно перед овуляцией или сразу после нее. Она безболезненна, не требует специальных медицинских процедур и не отражается на образе жизни. В полость матки максимально близко ко входу в фаллопиевы трубы по тонкому катетеру вводят порцию спермы. Беременность наступает в естественном порядке.

К вспомогательным репродуктивным технологиям относят хэтчинг. Это методика нарушения целостности блестящей оболочки оплодотворенной яйцеклетки. Процедура проводится в протоколе ЭКО для увеличения шансов на имплантацию эмбриона. В естественных условиях растущий эмбрион разрывает оболочку, он успешно погружается в эндометрий и приживается там.

Плотность блестящей оболочки увеличивается под действием неблагоприятных факторов:

p, blockquote 63,0,0,0,0 —>

женщины старшего возраста, после 38 лет под влиянием гормональных изменений;
недостаток в среде культивирования зародыша некоторых веществ;
криоконсервация эмбрионов.

Также к хэтчингу прибегают в случае аномально толстой или двуслойной оболочки эмбриона, при неудачных предыдущих подсадках, повышенном уровне ФСГ в крови, плохих морфологических показателях зародыша.

В основе метода химическое, физическое или лазерное воздействие. При химическом хэтчинге применяют специальные растворы кислот или ферментов, которые истончают оболочку зародыша. Физическое разрушение выполняют микроинструментами путем надсечения оболочки или пьезо-методикой, когда с помощью вибрации инструмента в оболочке выполняют несколько отверстий. Использование лазера является наиболее прогрессивным способом.

Дополнительным методом репродуктивных технологий является преимплантационная генетическая диагностика. Для ее проведения производят биопсию бластомера в стадии дробления. При этом сам зародыш не страдает и продолжает свое развитие.

Исследование позволяет выявить у эмбриона генетические аномалии и хромосомные перестройки. Оно показано при носительстве моногенных заболеваний: муковисцидоза, гемофилии А, серповидноклеточной анемии.

Рекомендуется провести диагностику в случае:

p, blockquote 69,0,0,0,0 —>

привычного невынашивания беременности;
при неудачных попытках ЭКО;
возраст матери старше 35 лет.

Генетическое исследование позволяет определить наличие хромосомных патологий: синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера.

Для проведения преимплантационной диагностики отводится всего двое суток. Биопсия выполняется на 3 сутки, а подсадка эмбриона на 5. Только в случае криоконсервации временной промежуток не ограничен жесткими рамками.

Широкое распространение вспомогательных репродуктивных технологий приводит к тому, что возникают этические и правовые проблемы. После успешного первого ЭКО и опыта в клонировании животных возникли вопросы о возможности клонирования людей. Международные нормы права запрещают эксперименты над человеческим геномом и попытки проведения клонирования.

Сама процедура ЭКО попала под негативную оценку феминисток, юристов и психологов. Считается, что это создает предпосылки для генетического отбора, выбора пола ребенка и определенных фенотипических характеристик, а также появление родильниц и матерей преклонного возраста.

Получение в результате оплодотворения нескольких зародышей, и подсадка более качественных в полость матки также связывают с этическими проблемами: в какой срок считать эмбрион индивидуумом, который попадает под защиту норм международного права. В некоторых странах (Германия, Австрия) с момента оплодотворения яйцеклетка считается отдельным живым организмом, а значит, находится под защитой законов страны. В остальном мире сроком, когда эмбрион признается индивидуумом, принято считать 14 день развития.

Изначально в процедуре ЭКО проводилась подсадка большого числа оплодотворенных яйцеклеток. Это приводило к необходимости редукции части из них в более позднем сроке, чтобы исключить многоплодную беременность. Некоторые правозащитники говорили об этой манипуляции как о факте убийства человеческого организма, что также противоречило некоторым нормативным актам.

Отдельным вопросом стоят этические проблемы суррогатного материнства. Есть случаи, когда мать, выносившая генетически чужого ребенка, отказывалась отдавать его биологическим родителям или настаивала на участии в воспитании младенца. Поэтому во многих странах суррогатное материнство запрещено. К таким государствам относятся Германия, Франция, Австрия, Норвегия, некоторые штаты США. На некоммерческой основе разрешено прибегнуть к помощи суррогатной матери в Великобритании, Дании, Канаде, Нидерландах.

Противники суррогатного материнства говорят о тяжелых психологических проблемах женщины после родов, которой предстоит отдать ребенка. Также существует вероятность того, что в старшем возрасте ребенок может узнать, что был рожден другой женщиной, что станет для него психотравмирующей ситуацией.

Вспомогательные репродуктивные технологии являются относительно молодым направлением в медицине, которое динамично развивается и становится все более доступным. Несмотря на множество противоречивых фактов, этот метод дает женщинам со страшным диагнозом «бесплодие» шанс на рождение здоровых детей и обретение счастья материнства.

p, blockquote 80,0,0,0,0 —> p, blockquote 81,0,0,0,1 —>

источник

Лечение женского и мужского бесплодия вспомогательные репродуктивные технологии

Добавить комментарий Отменить ответ