Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии.

Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия.

При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, удаление опухолевидных образований, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины.

Хирургические методы лечения женского бесплодия выделяют следующие:сальпинголизис, сальпингостомия, имплантация маточной трубы в матку, пересадка яичника в матку, оментоовариопексия.

Хирургические методы лечения мужского бесплодия: орипексия, удаление пахово-мошоночных грыж, резекция суженного участка мочеиспускательного канала, операция по Иваниссевичу (забрюшинная перевязка яичковой вены при варикоцеле), операция по Паломо (перевязка наружной семенной вены или вены с артерией при варикоцеле).

При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов, антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение).

Медикаментозное лечение у женщин применяется при эндокринном бесплодии (гормонотерапия: однофазные КОК, эстроген-гестагены, гонадотропины, глюкокортикоиды и др.). Более подробно можно рассмотреть в приложении № 1.

Консервативная терапия у мужчин применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленной инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторными изменениями. С этой целью используются следующие виды препаратов: андрогены (тестостерон), антиэстрогены (тамоксифен), гонадотропины, рилизинг-гормоны (ЛГ-РГ), ингибиторы секреции пролактина (бромкриптин), иммуностимуляторы, ангиопротекторы (трентал), биогенные препараты (солкосерил), средства коррекции половой функции (каверджект, андриол, химколин).

Также необходимо при преодолении и лечении бесплодия мужчинам и женщинам соблюдать следующие условия:

ü Устранение всех предраспологаемых этиологических факторов

ü Правильный ритм половой жизни

ü Лечение сопутствующих заболеваний

ü Полноценное и адекватное питание

ü Устранение производственных и бытовых интоксикаций, перегревания

ü Нормализация режима труда и отдыха

ü Отказ от вредных привычек

При безуспешном консервативном и хирургическом лечении бесплодия приметяются альтернативные методы.

Итак, современными репродуктивными технологиями лечения бесплодия являются:

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).

3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:

· частичное рассечение зоны блестящей оболочки (предшественник ИКСИ);

· субзональное оплодотворение (предшественник ИКСИ);

· интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.

5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).

6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.

7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Более подробно я хочу рассмотреть такой метод лечения бесплодия, как ЭКО.

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – это зачатие вне тела женщины, соединение сперматозоида и яйцеклетки in vitro («в пробирке») и трансплантация эмбриона в матку или дистальный отдел маточной трубы женщины.

Метод разработан Р. Эдвардсом и П. Стептоу в Англии в 1978 году.

ЭКО используется только по строгим показаниям, такими, как:

1) Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэктомия в анамнезе).

2) Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.

3) Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.

4) Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминации спермой мужа.

Этапы проведения ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона):

1. За 2-3 месяца до проведения ЭКО – полное обследование пациентов.

2. Во время менструального цикла:

— определяют длительность фолликулярной фазы

— в предовуляционную фазу производят забор крови

— определяют уровень эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы

— стимуляция овуляции (гонадотропинами, дексаметазоном и эстрадиолом, микродозированным прогестероном)

— оценивают реакцию яичников на применение препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови

Выделяют 3 группы реакций яичников:

А) неактивные (менее 5 фолликулов)

3. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаратомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции фолликулов под контролем УЗИ.

4. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.

5. Получение, подготовка и добавление сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее подвижных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности или методом свободного всплытия. На одну яйцеклетку приходятся 200-300 тыс. сперматозоидов.

6. Оплодотворение и инкубация эмбриона. Ооциты переносят в среду оплодотворения, содержащую наиболее подвижные сперматозоиды. Через 16-18 часов с момента оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нормального оплодотворения. Аномально оплодотворенные ооциты уничтожают, нормальные – переносят в среду культивирования и помещают в СО2-инкубатор на 40-50 часов (до стадии 2-4-клеточного деления).

7. Трансплантация эмбриона. Перенос эмбриона осуществляется на 3 или 5 сутки культивирования (считая оценку оплодотворения – первыми сутками). Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область матки.

8. Поддержка периода после переноса эмбриона: препараты прогестерона («урожестан» со дня трансплантации эмбриона до 12 недельного срока беременности или «дюфастон» до 20 недель беременности).

Возможные осложнения после ЭКО:

— многоплодие (более 25 % всех беременностей)

— спонтанные аборты (выкидыши) на ранних сроках беременности

— аллергические реакции на препараты

— возможность наружного и внутреннего кровотечения

Абсолютным противопоказанием к ЭКО и ПЭ являются злокачественные новообразования любой локализации, в т.ч. в анамнезе.

Показатель оплодотворения ооцитов – в среднем 70-80 %, около 30 % беременностей на стимулированный цикл и около 20 % родов (по данным отчетов Российской ассоциации репродукции за 2000-2006 гг.).

Другие репродуктивные технологии:

1. Инсеминация спермой мужа (ИСМ) и инсеминация спермой донора (ИСД).

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) – перенесение:

А) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы;

Б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплытия или фильтрации через градиент Перколла.

ИСМ проводится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Эффективность процедуры при ИСМ – 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД) пролводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Используют размороженную криоконсервированную сперму донора.

При неэффективности 3-4 попыток следует переходить к ЭКО.

2. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Этот метод позволяет иметь потомство мужчинам с абсолютным мужским бесплодием.

Метод ИКСИ базируется на программе ЭКО, являясь одним из вариантов проведения оплодотворения «в пробирке». В отличие от от стандартной процедуры ЭКО, для успеха которой необходимо большое количество сперматозоидов, при ИКСИ в цитоплазму ооцита вводится лишь один сперматозоид, поэтому качество спермы, как правило, не влияет на частоту оплодотворения и последующего дробления.

Процедура имеет несколько этапов:

ü Иммобилизация сперматозоида с помощью микроиглы.

ü Засасывание сперматозоида в иглу с помощью создания отрицательного давления в инъекторе.

ü Ориентация и закрепление ооцита на присоске.

ü Прокол ооцита и отсасывание небольшого количества ооплазмы для констатации проникновения иглы в ооцит и целостности мембраны

ü Инъекция сперматозоида вместе с ооплазмой

ü Перенос ооцитов в культуральную среду и культивирование как после обычного оплодотворения «в пробирке»

Частота наступления беременностей при ИКСИ не отличается в среднем от ЭКО.

Основная гарантия успеха ИКСИ, со стороны мужчины – наличие у него подвижных сперматозоидов в эякуляте или яичке, а со стороны женщины – возможность получения у нее качественных ооцитов.

3. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).

ГИФТ – перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа – сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ – перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.

При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены во время диагностической лапароскопии (гаметы или зиготы вводят со стороны брюшной полости) или под контролем УЗИ (через шейку матки). Эффективность до 30 %.

4. Суррогатное материнство – вид ВРТ, который проводится, когда у пациентки нет матки.

Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины – «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток (генетической матери).

5. Криоконсервация (замораживание) сперматозоидов и эмбрионов.

Сегодня криоконсервация эмбрионов расширяет возможности ВРТ, открывая новые способы лечения бесплодия и тем самым улучшить демографическую ситуацию в России.

ü Возможность использовать сперму, когда это необходимо

ü Осуществление контроля доноров в отношении зараженности спермы ВИЧ

ü Возможность использования «избыточных» эмбрионов в циклах после неудачной попытки ЭКО или после терапии по поводу онкозаболеваний.

Противопоказаний и осложнений для криоконсервации эмбрионов нет.

Частота наступления беременностей колеблется от 20 до 30 %.

По данным отчета Российской ассоциации репродукции человека (2008 г.), в России в год выполняется суммарно чуть больше 17.000 циклов ЭКО и ИКСИ, в которых фиксируется около 6.000 клинических беременностей. Около 80 % беременностей закончились родами после 28 недель гестации, из них многоплодия – более 25 %. Доля родов после ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) – около 0,3 % из общего количества родов в год.

Таким образом, в 2008 году возможностей всех центров ВРТ было явно недостаточно для того, чтобы оказать помощь всем нуждающимся в данном методе лечения бесплодным парам. Но с годами эти возможности увеличиваются. Программы ВРТ – эффективный метод восстановления фертильности у пар с мужским и (или) женским бесплодием.

Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод о том, что лечение бывает консервативным (использование гормонов, антибиотиков, противовирусных, антимикробных препаратов), хирургическим и альтернативным (вспомогательные репродуктивные технологии). Такое лечение помогает преодолевать проблемы в бесплодном браке.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
• частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
• субзональное оплодотворение;
• интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.

Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
донорство ооцитов и эмбрионов;
ИКСИ;
криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель — получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это — вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Показания к использованию ИСМ:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
бесплодие неясного генеза;
бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
СПКЯ;
эндометриоз.

врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
опухоли яичников;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
общее и специальное гинекологическое обследование;
определение группы крови и резусфактора;
УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
биопсию эндометрия;
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
спермограмма. По показаниям проводят:
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
определение группы крови и резусфактора.

Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
ПЭ в полость матки;
поддержка периода после ПЭ;
диагностика беременности на ранних сроках.

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

Развитие фармакологической промышленности привело к созданию новых препаратов для стимуляции фолликулогенеза, новых одноразовых пункционных игл для получения ооцитов, а также современных атравматичных катетеров для ПЭ в полость матки. Это позволило извлекать большее количество ооцитов хорошего качества, снизить риск возможных осложнений при проведении ТВП и, соответственно, повысить эффективность программы ЭКО до 36–39% из расчета на один ПЭ в полость матки.

В программе ЭКО и ПЭ наиболее эффективна схема стимуляции суперовуляции препаратами рекомбинантных гонадотропинов на фоне десенситизации репродуктивной системы ГнРГ. С нашей точки зрения, применение схем стимуляции суперовуляции с использованием препаратов рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ менее эффективно, однако позволяет снизить частоту развития СГЯ почти в 2 раза.

Применение метода ИКСИ у супружеских пар с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе при нормальных показателях сперматогенеза и нарушенной репродуктивной функцией у женщины позволяет добиться наступления беременности в 52% случаев.

Биопсия яичка и/или придатка яичка с последующим гистологическим исследованием в сочетании с гормональным и генетическим скринингом у пациентов с азооспермией позволяет установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения бесплодия супружеской пары. Группа пациентов с необструктивной формой азооспермии прогностически самая неблагоприятная в плане получения сперматозоидов и наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ. Частота наступления беременности у этой группы пациентов составляет 14,3%.

Криоконсервацию во ВРТ сегодня применяют практически для любых видов биологических материалов. Этот метод позволяет длительно хранить сперму, тестикулярную ткань, ооциты и эмбрионы. После оттаивания жизнеспособны 95% сперматозоидов, 80% эмбрионов. При отмене процедуры ПЭ в стимулированном цикле изза высокого риска развития СГЯ и при криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества частота наступления беременности у пациенток составляет 37,1% из расчёта на цикл стимуляции. Эффективность применения размороженных после криоконсервации бластоцист в программах ВРТ у женщин с неудачной попыткой составила 29,5%.

Пренатальная диагностика в программах ЭКО и ПЭ снизила частоту возникновения спонтанных абортов до 13% у семейных пар, где один из родителей — носитель хромосомной аберрации, по сравнению с частотой спонтанных абортов у пациентов с аналогичными проблемами, не воспользовавшихся услугами пренатальной диагностики. Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов повышает процент имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО. С помощью пренатальной диагностики можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина–Белла и др.), трисомии по 21й хромосоме (синдром Дауна), 13й хромосоме (синдром Патау), 18й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского–Тернера) и др.

Пренатальная диагностика показана в случае рождения детей с наследственной и врождённой патологией в анамнезе, присутствия в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций, двух и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, пузырного заноса в анамнезе, повышенного процента сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам >0,25%) в эякуляте супруга, при возрасте женщины старше 35 лет, для определения пола плода. Точность определения пола эмбриона этим методом составляет 95–97%. Частота наступления беременности после применения пренатальной диагностики в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» в отделении ВРТ в 2006 г. составила 32%.

Операция редукции эмбрионов позволяет снизить частоту осложнений многоплодной беременности, так как риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при вынашивании тройни достигает 70%. Впервые редукцию многоплодной беременности в I триместре осуществили с применением трансцервикального доступа и удалением нижележащего плодного яйца. Метод оказался чрезвычайно травматичным и сопровождался большим числом осложнений, поэтому не нашел применения в практике. В настоящее время используют трансабдоминальный или трансвагинальный доступ.

При трансвагинальном доступе внутриматочное вмешательство осуществляют специально маркированной иглой через задний или передний своды влагалища. Для визуального контроля за продвижением иглы используют специальные биопсийные адаптеры, позволяющие с высокой точностью визуализировать перемещение иглы в полости матки.

Для редукции эмбрионов через трансабдоминальный доступ используют датчик, применяющийся для трансабдоминального сканирования, снабжённый биопсийным адаптером, и иглу длиной 15 см, с эхогенной поверхностью в 1 см на дистальном конце, снабжённую самофиксирующимся мандреном.

При выполнении редукции обоими методами электронную маркировку датчика направляют в область грудной клетки эмбриона и иглу быстрым движением вводят в полость плодного яйца, контролируя точность манипуляций по видеоизображению на экране монитора аппарата ультразвуковой диагностики. Глубину проникновения иглы контролируют визуально. После проникновения в полость плодного яйца наконечник иглы подводят к грудной клетке редуцируемого эмбриона и механически разрушают органы грудной клетки до остановки сердечной деятельности. В случае сохранения сердцебиений у редуцируемого эмбриона проводят повторную редукцию через 2–4 дня.

источник

Общепринята (хотя целесообразность её не доказана) терапия инфертильности в течение 2,5–3 мес. Сроки лечения устанавливают, учитывая продолжительность цикла сперматогенеза (72–76 сут) и срок дозревания сперматозоидов в придатке яичка (около 2 нед).

При гипогонадотропном гипогонадизме для компенсации функции ФСГ назначают препараты ХГЧ, а для компенсации функции ЛГ — препараты ХГЧ или их комбинации. Реже используют агонисты ГнРГ. Для повышения уровня продукции гонадотропинов назначают антиэстрогены (кломифен, тамоксифен). При гиперпролактинемии высокой эффективностью обладают дофаминергические препараты (бромокриптин).

Бесплодие на почве гипергонадотропного гипогонадизма резистентно к лекарственной терапии. В подобных случаях препараты тестостерона необходимы для поддержания его физиологической концентрации и нивелирования проявлений андрогенной недостаточности.

Для стимуляции сперматогенеза у пациентов с идиопатической олигоастенотератозооспермией назначают антиэстрогены и антиоксиданты. При выявлении воспалительного поражения уретры и придаточных половых желёз проводят их санацию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Оперативному устранению подлежит варикоцеле у мужчин до 25–30 лет. Пациент при этом должен быть информирован об отсутствии гарантий успеха.

Микрохирургическое восстановление проходимости семявыводящих путей проводят при их обструкции и сохранённом сперматогенезе, по результатам биопсии яичка.

Открытие и широкое применение метода ИКСИ привело к разработке методов получения сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка. Для этого используют: микрохирургическую эпидидимальную аспирацию спермы, тестикулярную экстракцию спермы (аналог биопсии яичка) и перкутанную аспирацию спермы из придатка. Очевидно, что каждый из этих способов получения сперматозоидов предполагает последующую ИКСИ.

ПРОФИЛАКТИКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Профилактика бесплодия заключается в снижении риска возникновения заболеваний, приводящих к инфертильности, а также в исключении факторов, угнетающих сперматогенез.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

* Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия:

ОБОСНОВАНИЕ

вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
донорство ооцитов и эмбрионов;
ИКСИ;
криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКОиспользуют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

*Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Показания к использованию ИСМ:

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

источник

Экстракорпоральное оплодотворение. Перенесение эмбрионов в маточные трубы. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия. Методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.

Нажав на кнопку «Скачать архив», вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку «Скачать архив»

Методика проведения стандартного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Особенности применения суррогатного материнства. Метод инсеминации спермой мужа и показания к его использованию. Перенесение гамет и эмбрионов в маточные трубы, его преимущества.

презентация [192,6 K], добавлен 15.02.2015

Определение бесплодия, выявление причин и проблем. Формы мужского и женского бесплодия, обследования и методы лечения: экстракорпоральное оплодотворение, криоконсервация сперматозоидов и эмбрионов, донорство яйцеклеток и спермы, суррогатное материнство.

реферат [417,7 K], добавлен 23.03.2011

Лечение бесплодной пары. Эндокринное бесплодие, синдром галактореи-аменореи. Стимуляция овуляции индукторами овуляции. Трубно-перитонеальное бесплодие. Метод экстракорпорального оплодотворения. Перенос донорских эмбрионов и суррогатное материнство.

презентация [1019,1 K], добавлен 14.04.2015

Вспомогательные репродуктивные технологии, имеющие целью получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия. Сущность метода экстракорпорального оплодотворения. Инсеминация спермой мужа.

презентация [691,5 K], добавлен 27.03.2016

Абсолютное, первичное и вторичное женское бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и экстракорпоральное оплодотворение. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при лечении бесплодия методом ЭКО.

курсовая работа [452,3 K], добавлен 10.02.2011

Первые попытки лечения бесплодия. Донорство яйцеклетки и эмбриона. Виды вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников. Редимплантационная генетическая диагностика наследственных болезней. Ситуация бесплодия в Казахстане.

презентация [1,3 M], добавлен 10.04.2013

Виды женского бесплодия и их причины. Факторы риска возникновения мужского бесплодия. Этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием. Современные репродуктивные технологии его лечения. Статистические данные женского бесплодия по г. Вологда.

дипломная работа [2,4 M], добавлен 05.01.2018

Бесплодие как неспособность лица детородного возраста к воспроизводству потомства. Причины женского бесплодия: проблемы с овуляцией, дисфункция яичников, гормональные проблемы, ранний климакс, поликистоз яичников. Экстракорпоральное оплодотворение.

реферат [2,0 M], добавлен 04.09.2011

Изучение проблемы женского бесплодия: успехи в области диагностики и последующего лечения. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. Основные технологии дозревания половых клеток вне организма и их оплодотворения.

презентация [296,2 K], добавлен 14.04.2015

Понятие бесплодия как неспособности к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин, характеристика ее причин. Алгоритм обследования пациента по поводу бесплодия. Спермограмма здорового мужчины. Консервативное лечение бесплодия, хирургические методы.

презентация [3,0 M], добавлен 27.04.2013

источник

Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия:

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).

3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:

4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.

5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).

6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.

7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Показания к использованию ИСМ:

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы. При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

Оплодотворение in vitro (ОИВ)— процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Суррогатное материнство

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

источник

Примерно у 50% пар, которые не могут самостоятельно зачать ребенка и обращаются за помощью в клинику, устанавливается мужской фактор бесплодия. На фертильность мужчины (т.е. его способность к зачатию) влияет целый ряд причин: приобретенные и врожденные особенности строения репродуктивной системы, состояние организма, наличие заболеваний, образ и условия жизни и т.д. Мужское бесплодие может быть обусловлено нарушениями в образовании и выходе сперматозоидов, низким качеством половых клеток, иммунологическим фактором. Также возможно сочетание сразу нескольких причин.

«ЭМБРИО» постоянно работает над внедрением новых современных методов лечения мужского бесплодия. Помимо ЭКО, ЭКО+ИКСИ/ПИКСИ/ИМСИ пациентам клиники доступны новые современные методики исследования и селекции спермы — тест MACS, определение индекса фрагментации ДНК спермы. В настоящий момент «ЭМБРИО» является единственной клиникой на юге России, предоставляющей данные услуги при лечении бесплодия у мужчин.

Фертильность мужчины условно определяется показателями специального анализа семенной жидкости — спермограммы. Если показатели спермограммы ниже нормы, то эякулят считается субфертильным или стерильным. Причин может быть масса: от стресса до неизлечимых генетических заболеваний. В случаях, когда фертильность восстановить не удается и сперматозоиды самостоятельно не способны оплодотворить яйцеклетку, необходимо прибегнуть к оплодотворению методом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) с манипуляцией ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

Среди обращающихся в клинику пациентов до сих пор распространено ошибочное убеждение, что для оплодотворения яйцеклетки в естественных условиях нужен всего один сперматозоид. На самом же деле их необходимы тысячи, так как яйцеклетка окружена защитными оболочками, которые сперматозоиды расщепляют в результате химических реакций, то есть каждый сперматозоид несет лишь тысячную часть веществ, необходимых для преодоления оболочек яйцеклетки. И только после преодоления всех преград один сперматозоид сможет привнести в яйцеклетку свой генетический материал и оплодотворить ооцит.

Суть ЭКО+ИКСИ заключается в том, что эмбриолог вводит в цитоплазму клетки один специально отобранный сперматозоид. ИКСИ проводится на специальном микроскопе и микроманипуляторах. Далее развитие происходит как в классическом ЭКО, программа заканчивается переносом и криоконсервацией эмбрионов.

Безоговорочными показаниями для ИКСИ являются результаты тестов на выживаемость, жизнеспособность, тестов на связывание с зоной пеллюцида и тестов на иммунологическое бесплодие, а также плохое оплодотворение в классическом ЭКО.

Ограничения метода ИКСИ состоят в том, что эмбриологу нужно несколько подвижных морфологически нормальных сперматозоидов. К сожалению, в некоторых ситуациях это невозможно. Например, в случаях азооспермии и криптозооспермии (отсутствия или единичных экземпляров сперматозоидов в эякуляте). В таких случаях пациенту может быть проведена микробиопсия придатков и яичек – MICROTESE.

MICROTESE является менее инвазивной операцией по сравнению c обычной TESE (биопсией), поэтому считается более современным и успешным методом. В этом случае хирург-андролог проводит экстракцию только перспективных семенных канальцев, в которых находятся сперматозоиды, далее эмбриологи обрабатывают биоптат для криоконсервации.

Стандартное ИКСИ делается при увеличении в 400 раз. Однако это не всегда достаточно информативно для выбора морфологически нормальных сперматозоидов: если процедура не принесла должного результата, то рекомендуется проведение ИКСИ+ИМСИ. Особенность метода – это увеличение в 6300 раз, при котором проходит отбор сперматозоидов.

Если у мужчины наблюдаются аномалии в созревании сперматозоидов, то оплодотворение путем классического ЭКО и ЭКО+ИКСИ не даст желаемого результата. В случае, когда имеются подозрения нарушения спермиогенеза, рекомендуется пройти HBA-тест (количественное определение зрелых сперматозоидов в эякуляте). Также доказано, что незрелые сперматозоиды несут в себе большее количество хромосомных аномалий, что может явиться причиной ранних потерь беременности. Выход в этом случае – ИКСИ+ПИКСИ. Это селекция сперматозоидов для ИКСИ, направленная на отбор только зрелых спермиев. Суть метода заключается в использовании гиалуроновой кислоты, нанесенной на специальную чашку для ИКСИ, которая, как сачок, ловит только зрелые сперматозоиды для проведения микроманипуляции.

Причиной мужского бесплодия может являться фрагментация ДНК сперматозоидов, т.е. разрушение ДНК-цепочек на мелкие кусочки (фрагменты). Особенно часто разрыв встречается в эякуляте субфертильных мужчин и мужчин старше 45 лет. Доля сперматозоидов с фрагментированной ДНК более 25% влияет на частоту наступления беременности в результате ЭКО/ИКСИ, оказывает влияние на раннее эмбриональное развитие, может являться причиной невынашивания беременности (даже если оплодотворение произошло).

Стандартная спермограмма не дает возможности определить долю сперматозоидов с фрагментированной ДНК, для этого необходимо специальное исследование. «ЭМБРИО» является первой и единственной клиникой, осуществляющей анализ спермы на фрагментацию ДНК.

Показаниями к оценке фрагментации ДНК сперматозоидов являются:

бесплодие неясного генеза при нормальных показателях спермограммы;

привычное невынашивание беременности (неразвивающиеся беременности);

неудачные попытки использования ВРТ в анамнезе;

эмбрионы низкого качества при использовании ВРТ;

возраст мужчины старше 45 лет;

высокий процент олиго-астено-терато-зооспермии;

воздействия токсинов или очень высоких температур.

Для уменьшения фрагментации ДНК андролог назначает определенную терапию, оценивая результат лечения повторным анализом. Индекс фрагментации ДНК (DFI) отражает прогноз наступления беременности и определяет дальнейшую тактику лечения. Основываясь на последних научных данных, можно дать следующие рекомендации:

фрагментация ДНК 0-15%: возможно наступление естественной беременности;

фрагментация ДНК 15-25%: беременность естественным путем возможна, но рекомендуется проведение искусственной инсеминации. Для возрастных пациентов и при проблемах с репродукцией у женщины рекомендуется ЭКО;

фрагментация ДНК > 30%: наступление беременности естественным путем или с помощью инсеминации маловероятно, рекомендуется ЭКО;

фрагментация ДНК > 50%: беременность с помощью ЭКО маловероятна, рекомендуется ЭКО+ИКСИ/ИКСИ+ПИКСИ;

фрагментация ДНК > 60%: рекомендуется ЭКО+ИКСИ с преимплантационной генетической диагностикой (ПГД) или генетическим скринингом (ПГС) эмбрионов, чтобы выбрать для переноса в матку пациентки здоровые эмбрионы без генетических аномалий. Также может быть рекомендовано ЭКО со спермой донора.

Исследование спермы методом FISH позволяет определить частоту сперматозоидов с хромосомными аномалиями. Показаниями для исследования являются:

наличие отклонений в показателях спермограммы;

привычное невынашивание беременности, случаи беременности с определенной хромосомной аномалией у плода;

множественные неудачные попытки ЭКО;

наличие у мужчины сбалансированной хромосомной перестройки.

При выявлении у мужчины незначительного повышения частоты сперматозоидов с хромосомными аномалиями рекомендуют проводить их морфологический отбор перед инъекцией в ооцит (ИМСИ), а в случаях наличия высоких частот сперматозоидов с анеуплоидиями – предимплантационный генетический скрининг (ПГС) в программах ВРТ.

Кариотипирование – анализ хромосомного набора, который позволяет определить многие хромосомные нарушения. Кариотипирование необходимо в следующих случаях:

возраст одного или обоих будущих родителей — 35 лет и старше;

бесплодие неустановленного происхождения;

многократные и безуспешные попытки ЭКО;

наличие наследственного заболевания у одного из супругов;

гормонального дисбаланса у женщины;

нарушение образования сперматозоидов с неустановленной причиной.

Например, обнаружение делеции (утраты участка) в Y-хромосоме часто является причиной нарушенного сперматогенеза и, следовательно, мужского бесплодия. Также известно, что делеции являются причиной некоторых врожденных патологий у плода. При обнаружении хромосомных аномалий во время беременности, особенно у эмбриона, женщине предлагают ее прервать. Чтобы этого избежать, пациентам нашей клиники предлагается проведение ЭКО+ИКСИ с ПГД или ПГС, чтобы выбрать для переноса в матку пациентки генетически здоровые эмбрионы.

Одна из причин нарушения функции сперматозоидов — оксидативный стресс (ОС). Это состояние, при котором количество свободных кислородных радикалов превышает антиоксидатную емкость организма. ОС может негативно влиять на исход беременности и результат применения вспомогательных репродуктивных технологий, может фрагментировать ДНК сперматозоидов, вызывать апоптоз клеток, что ведет к изменению морфологии и повышению проницаемости мембран сперматозоидов, снижению фертильности.

МАКС — новейший метод селекции сперматозоидов, который с помощью магнитного сортера позволяет отобрать для оплодотворения только те сперматозоиды, которые не несут на себе маркеров апоптоза (маркеров гибели клетки), что позволяет пациентам с признаками оксидативного стресса значительно улучшить показатели оплодотворения и качество эмбрионов. В настоящее время в Краснодарском крае тест MACS проводится только в клинике «ЭМБРИО».

Криотест – тест на способность клеток переживать заморозку и разморозку. Он позволяет уже в день заморозки узнать уровень фертильности размороженных мужских гамет и определить подходящий метод оплодотворения. Показан мужчинам, которые по той или иной причине не могут присутствовать в день пункции в клинике, пациентам, желающим создать банк собственной спермы на случай операции, радикального лечения (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) или планирующим отложенное отцовство.

Лечение мужского бесплодия в Краснодаре — центр репродукции «ЭМБРИО»

источник

Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67

В целях упорядочения применения и внедрения новых вспомогательных репродуктивных технологий в деятельность медицинских организаций приказываю:

1. Утвердить:

2. Считать утратившим силу приказ Минздрава России от 28 декабря 1993 г. N 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия» (зарегистрирован Минюстом России 10 января 1994 года регистрационный номер 453).

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации О.В.Шарапову.

Министр Ю.Л.Шевченко
Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 апреля 2003 г.
Регистрационный N 4452

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67

Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий

ВРТ — это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).

Проведение ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов.

Список аббревиатур названий основных методов и программ ВРТ

1. Экстракорпоральное оплодотворение
Э
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) используется в мировой практике в терапии бесплодия с 1978 года. В России ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки впервые были выполнены в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

Показания для проведения ЭКО:

— бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:

Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО

Для женщины

обязательное:

по показаниям:

Для мужчины

обязательное:

по показаниям:

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Для индукции суперовуляции могут применяться только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально.

При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин — чМГ, фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, рекомбинантный ФСГ — рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон — рЛГ, хорионический гонадотропин — ХГ); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия.

Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация Е_2 в плазме крови).

Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5000 — 10000 ME однократно, внутримышечно).

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32 — 40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3 — 5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Специальная стерильная емкость для сбора эякулята должна быть промаркирована. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, соответствующий интерьер, санузел с умывальником. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования (см. раздел «Криоконсервация спермы и эмбрионов»). Регистрация полученной спермы осуществляется в специальном журнале.

Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания.

Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом с 10 — 50 кратным увеличением. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор с температурой 37С и 5% концентрацией CO2 в газовой среде.

Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием должны быть отмыты от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов должна быть отделена от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности.

Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12 — 18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов.

Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 — 6-е сутки после оплодотворения.

В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал.

В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов.

При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 — 4 дня (индивидуально).
Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12 — 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

Возможные осложнения при проведении ЭКО:

2. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) выполняется с помощью инвертированного микроскопа, оснащенного микроманипуляторами, с использованием специальных микроинструментов.

Показания к ИКСИ

Методика проведения ИКСИ

Перед проведением микроинъекции удаляются клетки лучистого венца ооцита. Микроманипуляцию производят только на зрелых ооцитах при наличии первого полярного тельца. Методика обработки эякулята или аспирата, полученного из яичка или его придатка, выбирается эмбриологом индивидуально в зависимости от количества и качества сперматозоидов.

Основные этапы проведения ИКСИ:

Получение сперматозоидов для ИКСИ может осуществляться из эякулята по методике, описанной в разделе «Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО», или хирургическими методами.

3. Хирургические методы получения сперматозоидов

Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.

Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены при помощи открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕЗА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА).

Операцию обычно выполняют в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины. Однако известно, что сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют способность к оплодотворению в течение 12 — 24 часов, а тестикулярные сперматозоиды в течение 48 — 72 часов, что позволяет в некоторых случаях варьировать время проведения обеих процедур. Также возможно использование криоконсервированной ткани и аспирата яичка и/или эпидидимиса по письменному заявлению пациентов — в этом случае процедуру забора сперматозоидов проводят заранее, независимо от пункции фолликулов яичника жены.

Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:

Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Объем обследования перед проведением хирургического вмешательства для получения сперматозоидов включает:

Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов:

4. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг)

Перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям может производиться рассечение блестящей оболочки. Данная манипуляция выполняется с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты.

5. Преимплантационная диагностика наследственных болезней

При преимплантационной диагностике осуществляется диагностики моногенных и хромосомных дефектов у ооцитов и эмбриона, а также определение пола эмбриона для предупреждения наследственных заболеваний, сцепленных с полом. Преимплантационная диагностика разработана для женщин, имеющих высокий риск рождения детей с наследственной патологией, как альтернативный метод пренатальной диагностики. Главным преимуществом преимплантационной диагностики является возможность отказа от инвазивных вмешательств на плодном яйце и прерывания беременности в случае выявления патологии. Исследования могут быть проведены на полярных тельцах ооцитов и/или ядрах бластомеров эмбриона.

Показания к проведению преимплантационной диагностики

Риск рождения детей с мутацией любого изолированного гена или хромосомных аномалий, выявленных в результате медико-генетического обследования (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др.).

Материалы и методы исследования

Диагностика проводится с использованием методов флюоресцентной гибридизации in situ (ФИШ) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

6. Донорство гамет и эмбрионов

Доноры гамет предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку.

Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона.

6.1. Донорство ооцитов Донорами ооцитов могут быть:

Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведение индукции суперовуляции и пункции яичников.

Требования, предъявляемые к донорам ооцитов:

Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:

Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов

Такие же, как и при проведении собственно процедуры ЭКО.

Объем обследования доноров ооцитов:

Объем обследования супружеской пары (реципиентов)

Такой же, как и при проведении процедуры ЭКО.

Документация, необходимая для работы по программе «Донорство ооцитов»:

Анкета донора заполняется и кодируется врачом. Схема кодирования — свободная.
Все документы по донорству ооцитов хранятся в сейфе как документы для служебного пользования.

Работу с донорами ведет врач. Врач проводит медицинский осмотр донора перед каждой попыткой ЭКО, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с календарным планом обследования.

Программа «Донорство ооцитов» проводится по следующему алгоритму:

6.2. Донорство спермы

Донорская сперма может быть использована при ЭКО и ИИ. Показания к использованию донорской спермы в этих программах описаны в соответствующих разделах. Допустимо использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорской спермы.

Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы, после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы)

Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы, после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит. Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обеспечить:

Требования, предъявляемые к донорам спермы:

Требования, предъявляемые к донорской сперме:

Объем обследования доноров спермы:

Необходимая документация банка донорской спермы:

Индивидуальная карта донора заполняется и кодируется врачом. Схема кодирования — свободная. Заявление донора и его индивидуальная карта хранятся в сейфе как документы для служебного пользования.

Работу с донорами ведут врач и эмбриолог.

Врач организует проведение медицинских осмотров донора, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с календарным планом обследования.

Эмбриолог производит замораживание и размораживание спермы, оценивает качество спермы до и после криоконсервации, обеспечивает необходимый режим хранения спермы, ведет учет материала.

Получение и регистрация донорской спермы
Перед сдачей спермы рекомендуется половое воздержание в течение 3 — 5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Эякулят собирают в специальную стерильную, предварительно промаркированную емкость. Данная процедура проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, умывальник.

Регистрация донорской спермы осуществляется в журнале поступления донорской спермы и в карте прихода-расхода спермы донора.

Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам).
Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.
Пациенты должны быть информированы о том, что результативность программы с использованием оставшихся криоконсервированных эмбрионов пациентов программы ЭКО ниже, чем при использовании эмбрионов, полученных от донорских гамет. Реципиентам должен быть предоставлен фенотипический портрет доноров.

Показания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:

Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Такие же, как и при проведении процедуры ЭКО.

Такое же, как и при проведении процедуры ЭКО, а также обследование для исключения уже развивающейся спонтанной беременности.

Критерии отбора доноров эмбрионов

Такие же, как для доноров гамет.

Обследование доноров эмбрионов

Супружеская пара, решившая донировать свои эмбрионы, должна пройти обследование в соответствии с требованиями к донорам гамет.

6.4. Криоконсервация спермы, ооцитов, эмбрионов и биоматериала, полученного из яичка

Криоконсервация спермы и ооцитов

Криоконсервация спермы и ооцитов проводится только при наличии письменного заявления — информированного согласия.

Выбор оптимального метода замораживания и размораживания спермы и ооцитов зависит от применяемых криопротекторов, имеющегося оборудования и определяется каждой лабораторией самостоятельно.

Если криоконсервация спермы проводится впервые, необходимо провести контрольное замораживание/размораживание спермы. Результаты контрольного исследования должны быть доведены до сведения пациента/донора.

Процесс криоконсервации осуществляется с помощью программного замораживателя или витрификации. Программа криоконсервации определяется стадией развития эмбриона и видом криопротектора.

Хранение замороженных эмбрионов осуществляется в специальных маркированных пластиковых соломинках, помещенных в жидкий азот.

Криоконсервация биологического материала, полученного из яичка или его придатка

Биоматериал замораживается при наличии в нем сперматозоидов для последующего их использования в программе ЭКО-ИКСИ. Замораживание производится аналогично криоконсервации спермы.

7. Суррогатное материнство

Правовые аспекты суррогатного материнства, определены действующим законодательством Российской Федерации: пункт 4 статья 51, пункт 3 статья 52 Семейного Кодекса Российской Федерации**;
пункт 5 статья 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97 N 143-Ф31***.
** Собрание Законодательства Российской Федерации 01.01.1996 N 1, ст. 16
*** Собрание Законодательства Российской Федерации 24.11.1997 N 47, ст.5340

Супружеская пара и суррогатная мать дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство».

Показания к суррогатному материнству:

Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе.

Требования, предъявляемые к суррогатным матерям:

Объем обследования суррогатных матерей

Противопоказания для проведения ЭКО и ПЭ в программе «Суррогатное материнство» и объем обследования супружеской пары такие же, как и при проведении ЭКО.

Программа «Суррогатное материнство» проводится по следующему алгоритму:

8. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу

Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу (ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ) в настоящее время используется редко, в частности, при отсутствии условий для проведения ЭКО. Обязательным условием для применения этих методов является наличие хотя бы одной функционально полноценной маточной трубы.

Перенос гамет, зигот или эмбрионов в фаллопиеву трубу (ГИФТ, ЗИФТ или ЭИФТ) может быть выполнен трансабдоминально при лапароскопии или трансцервикально под ультразвуковым контролем.

Показания для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ:

Противопоказания для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ Такие же, как и при проведении процедуры ЭКО.

Объем обследования супружеской пары

Такой же, как и при проведении процедуры ЭКО с обязательной оценкой состояния маточных труб.

9. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора

Искусственная инсеминация (ИИ) может быть проведена путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

При ИИ донорской спермой допустимо применение только криоконсервированной спермы.

Допускается использование нативной спермы при ИИ спермой мужа.

Показания для проведения ИИ спермой донора:

со стороны мужа:

со стороны женщины:

— отсутствие полового партнера.

Показания для проведения ИИ спермой мужа

со стороны мужа:

со стороны женщины:

Противопоказания для проведения ИИ:

со стороны женщины

Объем обследования супружеской пары перед проведением ИИ

Такой же, как и перед проведением ЭКО.

Решение о применении спермы мужа или донора принимается пациентами по совету врача, рекомендации которого зависят от количественных и качественных характеристик эякулята.

ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции суперовуляции.

Введение спермы осуществляется в периовуляторный период.

Для ИИ может использоваться нативная, предварительно подготовленная или криоконсервированная сперма мужа, а также криоконсервированная сперма донора. Количество попыток ИИ определяется врачом.

Возможные осложнения при проведении ИИ:

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов/плодов — редукция эмбрионов/плодов.

Редукция эмбрионов/плодов может быть выполнена только при наличии письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной по рекомендации врача.

Показания:

— многоплодие (3 и более плодов).

Противопоказания:

Объем обследования:

Выбор оставляемых и подлежащих редукции эмбрионов/плодов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние в сроке до 10 недель беременности.

Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения развития плода выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.

Остальные приложения можно скачать : Комплект приложений 1 — 12

источник

Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия

Добавить комментарий Отменить ответ