Организация помощи супружеским парам с бесплодием

В территориальной программе бесплатного оказания гражданам РФ в Красноярском крае медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением метода ЭКО/ЭКО+ИКСИ при бесплодии участвуют две негосударственные медицинские организации:

ООО «КРАСНОЯРСКИЙ ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ»

Адреса мест осуществления деятельности:

Правобережное отделение: 660037, г. Красноярск, ул.Коломенская, д.26, корп.№1
Телефон +7 391 219‑17-00
Левобережное отделение: 660135, г. Красноярск, ул. Взлетная, д. 1
Телефоны:
(391) 219-17-00 — многоканальный
e-mail: info@artmedgroup.ru
(391) 291-16-34 — факс
(391) 291-16-33 — секретарь
(391) 291-16-36 — бухгалтерия
e-mail: office@artmedgroup.ru

Полное название: Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции «Три сердца»
Почтовый адрес: 660078 г. Красноярск, ул. 60 лет Октября, д.50
Телефон, факс: (391) 261-88-01, 261-41-65
e-mail: medcentr96@mail.ru

Адрес: г. Красноярск, ул. Высотная, д. 2, стр. 1
Телефон: (391)247-47-23
Email: medcentr96@mail.ru

Адрес: г. Красноярск, ул. Молокова, 16
Телефон: (391)223-57-07
Email: medcentr96@mail.ru

Копию протокола решения комиссии по отбору граждан по лечению бесплодия методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ пациенты могут увидеть на сайте КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» по ссылке: http://pericentr.ru/eko.php . на основании своих персональных данных.

На сайте министерства здравоохранения Красноярского края http://www.kraszdrav.ru/ в разделе «медицинская помощь», «акушерско-гинекологическая помощь женскому населению» размещен «лист ожидания» пациентов и эффективностью лечения.

Обследование женщин с бесплодием проводится акушером-гинекологом женской консультации и включает четыре посещения врача.
В регистратуре на пациента оформляется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у, утверждена приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н) (далее – медицинская карта амбулаторного больного).

При первом посещении врача акушера-гинеколога:

• собирается анамнез; проводится осмотр, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; подсчитывается гирсутное число;
• проводится специальное исследование при помощи зеркал и бимануальное исследование;
• устанавливается первичный диагноз, составляется предварительный план обследования, вносятся данные в амбулаторную карту;
• пациентка информируется о плане проведения обследования и необходимости выполнения врачебных рекомендаций (на время обследования рекомендуется барьерная контрацепция);
• оформляется «Информированное согласие на оказание медицинской помощи супружеским парам при бесплодии» согласно приложению № 4, «Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию» согласно приложению № 5;
• выдается направление на обследование партнера («Памятка для пациентов о правилах подготовки и забора уретрального отделяемого и сока простаты» согласно приложению № 6); на клинико-лабораторные исследования женщины, согласно перечню обследования супружеских пар с бесплодием (женщины), на флюрографию;
• выдается «Памятка для пациентов о методике измерения базальной температуры и ведения графика базальной температуры» согласно приложению № 7;
• назначается дата следующего визита.

Обследование женщин производится согласно Комплексной услуге В 03.001.000.000.001.

При втором посещении врача акушера-гинеколога:

• оцениваются результаты клинического и лабораторного обследования и инфекционного скрининга;
• проводится осмотр, бимануальное исследование, вносятся данные в медицинскую карту амбулаторного больного, выставляется предварительный диагноз;
• проводится оценка гормонального профиля и УЗИ-мониторинга овуляторной функции (фолликулометрия в течение не более 2-3 месяцев соответственно дням менструального цикла);
• при отсутствии инфекции и нормальных показателях клинических анализов выдается направление на гистеросальпингографию;
• в случае выявления инфекции, передаваемой половым путем, проводится санирующее лечение обоим супругам, после контроля излеченности пациентка направляется на гистеросальпингографию;
• в случае выявления ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита В и С супружеская пара направляется на дообследование к профильным специалистам;
• назначается дата следующего визита.

При третьем посещении врача акушера-гинеколога:

• проводится оценка эндокринного и овуляторного статуса, овариального резерва яичников, проходимости маточных труб по результатам уровня гормонов крови, УЗИ-мониторинга овуляторной функции (фолликулометрия), гистеросальпингографии;
• проводится осмотр, бимануальное исследование, данные вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного;
• устанавливается предварительный диагноз и составляется план лечения:
• при выявлении нарушения проходимости маточных труб пациентка направляется на диагностическую лапароскопию с гистероскопией, биопсией эндометрия;
• при выявлении дисфункции яичников назначается коррекция менструального цикла;
• при наличии проходимых маточных труб, овуляторном двухфазном цикле, нормоспермии для диагностики иммунологической формы бесплодия пациентке проводится посткоитальный тест («Памятка для пациентов о правилах подготовки к посткоитальному тесту» согласно приложению 8);
• назначается дата следующего визита.

При четвертом посещении врача акушера-гинеколога:

• оценивается проходимость маточных труб и состояние эндометрия (по результатам лапароскопии, гистероскопии), овуляторный статус, (по результатам измерения базальной температуры и фолликулометрии в течение 3 месяцев);
• проводится осмотр, бимануальное исследование, вносятся данные в медицинскую карту амбулаторного больного.
• устанавливается диагноз по результатам проведенного обследования, составляется план дальнейшего ведения и наблюдения в зависимости от выявленной формы бесплодия согласно схеме «Алгоритм обследования супружеских пар с бесплодием».

Обследование мужчин с бесплодием проводится врачом урологом и включает два посещения.
В регистратуре на пациента оформляется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у, утверждена приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н) (далее – амбулаторная карта).

При первом посещении врача уролога:

• собирается анамнез; проводится осмотр, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, обследование наружных половых органов (осмотр полового члена и мошонки, пальпация придатка яичка, ректальное исследование), забор уретрального отделяемого и сока простаты, данные вносятся в амбулаторную карту. При общем осмотре следует оценить: тип телосложения пациента, питания, распределение подкожной жировой клетчатки, состояние кожи, характер полового оволосенения, состояние скелетно-мышечной системы, мышечный тонус, наличие гинекомастии, состояние и развитие наружных половых органов;
• пациент информируется о плане проведения обследования
• и необходимости выполнения врачебных рекомендаций (на время обследования рекомендуется барьерная контрацепция);
• оформляется «Информированное согласие на оказание медицинской помощи супружеским парам при бесплодии» согласно приложению № 4, «Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию» согласно приложению № 5;
• выдается направление на исследование эякулята «(Памятка для мужчин о правилах подготовки и сдачи эякулята для исследования» согласно приложению № 9), сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, флюрографию (согласно перечню обследования супружеских пар с бесплодием (мужчины);
• назначается дата следующего визита.

Скрининговое обследование мужчин производится согласно Комплексной услуге В 03.053.000.000.001.

Второе посещение врача уролога

• Оцениваются результаты обследования.
• При наличии фертильной спермы, отсутствии урологической патологии пациенту выдается заключение: Нормоспермия.
• В этом случае пациент диспансерному учету не подлежит.
• Заключение о состоянии репродуктивного здоровья мужчины выдается врачом урологом на руки пациенту для предоставления врачу акушеру-гинекологу.

Дальнейшая тактика обследования и лечения супружеской пары определяется врачом акушером-гинекологом.

При наличии показаний для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ по показаниям со стороны женщины – мужчина обследуется в соответствие с Комплексной услугой В 03.053.000.000.002.

При получении результатов спермограммы, отличных от нормальных, назначается повторная спермограмма с последующей консультацией врача уролога, оценкой результатов исследования эякулята.

При наличии урологической патологии и/или патозооспермии выставляется диагноз «Мужское бесплодие», пациент подлежит диспансерному учету у врача уролога, либо направлению на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): ЭКО/ЭКО+ИКСИ.

Обследование мужчин с выявленным мужским фактором бесплодия производится согласно Комплексной услуге В 03.053.000.000.002.

В случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов (МАР-тест).

Проводится оценка гормонального статуса, бактериологическое исследование отделяемого секрета простаты на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

Оценка гормонального статуса проводится при наличии показаний: гипогонадизм, патозооспермия, азооспермия, нарушения сексуальной функции, гипоандрогения.

Бактериологическое исследование отделяемого секрета простаты на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы проводится при наличии показаний: воспалительный тип мазка при микроскопическом исследовании уретрального отделяемого и сока простаты, пиоспермия, хронический простатит.

Исследование спермы мужчин на морфологию сперматозоидов и ДНК-фрагментация сперматозоидов производится согласно Комплексной услуге
В 03.053.000.000.003.

Анализ морфологии сперматозоидов и ДНК-фрагментация сперматозоидов проводится при наличии показаний: тератозооспермия: более 85% патологических сперматозоидов, идиопатическое бесплодие, варикоцеле, неудачные попытки ЭКО/ЭКО+ИКСИ, мужчина в возрасте старше 45 лет.

Заключение о состоянии репродуктивного здоровья мужчины выдается врачом урологом на руки пациенту для предоставления врачу акушеру-гинекологу.

источник

Эпидемиология бесплодного брака

Овсянникова Т.В., д.м.н.,
Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии
РАМН, (директор — акад.РАМН,
проф. В.И.Кулаков)

Актуальность проблемы бесплодного брака не вызывает сомнения. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Бесплодный брак значительно влияет на демографические показатели, в связи с чем данная проблема приобретает не только медико-биологическое, но и важное социальное значение (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997). Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине.

Программой ВОЗ по репродукции человека было рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить частоту и этиологическую структуру бесплодия, стандартизировать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке.

Согласно многочисленным работам отечественных авторов, частота и структура бесплодного брака определялась по обращаемости в различные клинические учреждения, что не дает четкого представления об истинной распространенности и структуре бесплодного брака на отдельных территориях и Российской Федерации в целом.

За последние годы такие эпидемиологические исследования по проблеме бесплодного брака были проведены в Западно-Сибирском регионе и Московской области.

Медико-социальные аспекты бесплодного брака.

Проблема фертильности и ее нарушение у человека привлекала внимание исследователей во все времена. В русской литературе первое упоминание о бесплодии мы находим в руководстве Амбодика (1784). Серия монографий отечественных гинекологов С.Н.Хейфеца, С.Н.Давыдова, Н.М.Побединского и др. была посвящена женскому бесплодию.

Бесплодие в браке является проблемой уникальной в медицине, что связано с двумя обстоятельствами: во-первых, данное патологическое состояние определяется состоянием здоровья обоих супругов; во-вторых, репродуктивное здоровье женщины во многом зависит от ряда социальных факторов (Пшеничникова Т.Я., 1991).

Семья, как социальный институт, функционирует в социуме, подвергается его воздействиям, реагируя на них, стремится приспособиться к реальным условиям. Семья является краеугольным камнем общества и его культуры. Семья — это спасение от одиночества, которое А.С.Пушкин назвал «плодами сердечной пустоты». Семья — это домашний очаг, дарящий человеку мир, радость и покой; это — наши дети. Исстари на Руси считалось, что дети составляют благословение Божие, выражают собой присутствие Святого Духа в семье, являясь ее опорой и счастьем, особенно, когда они здоровы. Ни для кого не секрет, что здоровье детей прежде всего зависит от здоровья родителей.

Из общей проблемы здоровья населения выделяется своей общественно-политической значимостью репродуктивное здоровье женщины, так как оно напрямую связано со здоровьем новорожденных детей, а следовательно с будущим нации и государства.

Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая воспроизводство потомства и гармонии в психосексуальных отношениях в семье.

Основой изучения характера нарушения репродуктивной системы является четкое представление о структуре бесплодного брака, так как эпидемиология и структура в значительной степени отражают состояние здоровья популяции репродуктивного возраста, а также уровень и степень оказания медицинской помощи.

Согласно определению ВОЗ (1993), бесплодие — серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье.

К социальным последствиям бесплодного брака относятся: снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; резкое повышение числа разводов среди данного контингента; влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в популяции и государстве в целом.

Психическое неблагополучие у супружеских пар с бесплодием характеризуется повышением лабильности нервных процессов; заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде, жизни и работе; формированием комплекса неполноценности; развитием тяжелых психосексуальных расстройств. Все эти ситуации лишь усиливают неустойчивость семейных отношений.

Физическое неблагополучие предполагает, прежде всего, у супружеской пары заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье, как единое целое. Это 200-250 млн. случаев сексуально-трансмиссивных заболеваний в год со всеми вытекающими для репродуктивной функции последствиями. Это вероятность увеличения частоты опухолей репродуктивной системы у нерожавших женщин по сравнению с популяцией, и, наконец, это отдаленные последствия влияния эндокринных нарушений репродуктивной системы и длительной гормонотерапии на здоровье женщины (Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т., 1994).

По определению ВОЗ (1993), бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

В демографии существует такое понятие, как «бездетный брак», в который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак.

Кроме того, в проблеме бесплодного брака существует такое понятия, как субфертильность — неспособность к зачатию в результате снижения репродуктивной функции одного или обоих супругов. В литературе используется термин относительное бесплодие, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время, как при совместной супружеской жизни их брак был бесплодным. Абсолютное бесплодие — неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или других браках.

Бесплодие у женщины принято подразделять на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное.

Мужское бесплодие определяется как первичное и вторичное, секреторное, связанное с нарушением процессов сперматогенеза (патозооспермия), и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы. Патозооспермия — серьезное нарушение репродуктивной функции, включающее такие понятия, как снижение подвижности сперматозоидов, уменьшение их количества, дефекты развития и отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Согласно данным С.Веsley (1989), среди женщин, обращающихся по поводу бесплодия, первичное нарушение репродуктивной функции встречается в 1,5-2 раза чаще, чем вторичное. К причинам, вызывающим первичное бесплодие принято относить ЗППП и нейроэндокринные нарушения (Веlsey R., 1989). Наиболее вероятными причинами вторичного бесплодия считают аборты и самопроизвольные выкидыши, особенно протекающие с осложнениями, а также внематочную беременность (Dorman S.F., 1987).

Последнее десятилетие характеризуется совершенствованием и широким внедрением в гинекологическую клинику эндоскопических методов исследования — лапароскопии и гистероскопии. Благодаря этим технологиям стала возможной диагностика и микрохирургическое лечение наружного и внутреннего эндометриоза (аденомиоза), который поданным Т.Я.Пшеничниковой, выявляется у 40-45% больных с бесплодием (Пшеничникова Т.Я., 1991).

Достаточно большую группу больных составляют пациентки с эндокринными формами бесплодия, в основе которого лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы (Вихерт А.М., Жданов В.С., Чаклин А.В., 1990). Пристальное внимание ученых в последние годы привлекают наименее изученные в клинической практике иммунные, психогенные и идиопатические (необъяснимые) формы бесплодия. Исследованиями Дж.Шенкер показано, что определенную роль в возникновении необъяснимого бесплодия играет стресс за счет усиления деятельности симпатической нервной системы и функции коры надпочечников, что проявляется повышением уровня адреналина и норадреналина и усилением секреции АКТГ гипофизом. Частота этих, наиболее сложных в клиническом плане форм бесплодия, составляет 5-15% (Шенкер Дж., 1993).

Психогенные формы бесплодия, возникая как чисто эмоциональные нарушения, в ряде случаев могут служить фоном для последующего развития органической патологии. Примером этому может служить бесплодие на фоне гиперпролактинемии, в 35-40% случаев возникающее после тяжелых стрессовых потрясений.

Считают, что у значительной части пациентов, так называемое, идиопатическое бесплодие тесно связано с его психогенными формами. Состояние супружеских пар, страдающих бесплодием, описывается, как постоянная неудовлетворенность в связи с нереализованным родительским потенциалом (Шенкер Дж., 1993).

Длительное бесплодие может вызвать настолько выраженное стрессовое состояние, что делает необходимым вмешательство психотерапевта, психолога или психиатра.

Важнейшим и крайне негативным последствием бесплодного брака является высокий коэффициент разводов среди бесплодных супружеских пар, причем пик распада браков приходится на первые четыре года супружеской жизни. Снижение частоты расторжения браков ввиду отсутствия детей отмечается к 10-му году совместной жизни.

Частота бесплодных браков.

Согласно сводным данным литературы, частота бесплодия колеблется от 8 до 29% (Хэтчер Р., 1984). Показатель 15% является демографически опасным и его следует считать серьезной проблемой для здравоохранения. В настоящее время в Европе беплодными являются около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде — около 17% (Danilue J.C., 1988).

Отмечено влияние расовой принадлежности и социального происхождения на частоту встречаемости бесплодного брака. Так, среди белого населения Южной Африки данный показатель составляет 15%, а среди туземцев — 2,3%. Среди женщин сельских районов бесплодие встречается в несколько раз реже, чем среди горожанок, что особенно характерно для представительниц интеллектуального труда.

Уровень бесплодия неодинаков как в различных странах мира, так и среди различных слоев населения. Считают, что эта ситуация зависит от частоты распространения ИППП конкретно в данном регионе, от доступности медицинской помощи и адекватного лечения, обеспечения соответствующей акушерской помощью, а также от экологических условий, питания и генетических факторов (Хэтчер Р., 1994).

Одним из основополагающих принципов эпидемиологического исследования является их популяционный уровень. Объектом изучения становится население, независимо от того, обращалось оно за медицинской помощью или нет (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1993). Интересные данные о распространенности бесплодных браков дают показатели мировой статистики: в Австралии частота бесплодных браков составляет 15%; в Южной Африке 2,3-15%, в США — 14%. Причем за последние годы число бесплодных браков в мире возросло на 5,3%.

В первой половине XIX века уровень бесплодия в Швеции составлял в городах 4%, а в сельской местности — 7,5%. Во второй половине XIX века уровень бесплодия вырос до 9% за счет увеличения числа ИППП. Причем в возрастной группе 20-24 лет коэффициент фертильности сократился на 42%, в группах 35-39 лет — на 92% (Hoegberg W., 1990).

Как показывают результаты исследований ряда зарубежных авторов, доля супругов бесплодных или со сниженной плодовитостью примерно одинакова. Так, при изучении рождаемости в Индианаполисе (США), супружеские пары с бесплодием составляли 27% опрошенных. В обследованиях, проведенных по программе «Формирование американской семьи» — 34%, по опросу в Югославии — 24%. Частота бесплодия в Болгарии составляет 6%, в Германии — 7%. (Стоименов Г., Цанков Ц., 1978).

Во многих исследованиях сообщается об увеличении частоты бесплодных браков вследствие влияния на генеративную функцию человека экологии и окружающей среды, в частности, химизации, радиации, вредного промышленного производства. Причиной возникновения бесплодия являются вредные привычки, аборты, бесконтрольное применение контрацептивных средств. Подчеркивается роль современного города, как комплексного фактора роста численности бесплодных браков, особенно в странах с бурной урбанизацией, что обусловлено увеличением числа женщин, контактирующих с профессиональными вредностями (Филиппов О.С., 1999).

Региональные особенности распространения бесплодных браков на территории РФ, согласно данным отечественных авторов, представлены следующим образом: в Ростове-на-Дону этот показатель равен 11%, а в сельской местности -12%. Частота бесплодных браков среди жителей городов Дагестана составляет 4,3%, а в сельской местности — 1,8% (Омаров С.М., Магомедов Ю.И., 1988).

Сводные данные свидетельствуют о том, что в различных странах мира и регионах одного государства показатели частоты бесплодного брака и, соответственно, структуры колеблются в широких пределах (Honkaneken N., Benagiano G., 1997). При отсутствии качественных эпидемиологических исследований приведенные показатели частоты и причин бесплодия в семье, представляемые по обращаемости, могут зависеть от клиники, проводившей исследования, от характера клинической или научной работы и интересов исследователей.

Эпидемиологические исследования по проблеме бесплодного брака в рамках ВОЗ.

Попытки проведения данного вида исследования неоднократно предпринимались медицинскими службами различных стран мира. Методология многоцентровых эпидемиологических исследований ВОЗ систематизировалась с учетом возможности изучения различных регионов, этнических групп и социально-экономических уровней населения (Танзания, Бенин, Камерун, Индия, Пакистан, Таиланд, Вьетнам и Бразилия). При обобщении результатов эпидемиологических исследований отмечена высокая частота недобровольного бесплодия, особенно в Пакистане (55%) и Танзании (47%). Уровень первичного бесплодия в развивающихся странах, в отличие от развитых стран мира, был значительно ниже вторичного. Отмечено, что в странах Европейского региона преобладает первичное бесплодие, на долю которого приходится 69-73%, что по мнению ряда авторов обусловлено относительно низкой частотой ИППП и абортов (Dorman S.,F., 1987).

В то же время О.С. Филиппов (1999), изучая причины возникновения первичного и вторичного бесплодия в Западно-Сибирском регионе, выявил преобладание первичных нарушений репродуктивной функции, что по мнению автора, обусловлено все возрастающей частотой ИППП, многие годы протекающих бессимптомно. Отмечается статистически значимое влияние факторов, способствующих распространению ИППП, к которым относятся низкий уровень образования и культуры, социальная неустроенность (незамужние женщины и неженатые мужчины), раннее начало половой жизни, использование ВМС, частая смена половых партнеров, воспалительные заболевания гениталий в анамнезе (Айламазян Э.К., 1994; Воропаева С.Д., 1996).

Проведенные исследования позволили установить, что в то время, как в странах с сопоставимыми социально-экономическими условиями частота бесплодия колебалась незначительно, основные этиологические факторы бесплодия отличались весьма существенно. Представляется, что для выяснения особенностей структуры бесплодия в отдельных географических регионах важное значение имеет проведение стандартизированных клинических исследований.

В России аналогичные эпидемиологические исследования в рамках ВОЗ не проводились. Однако на протяжении ряда лет в 33 сотрудничающих центрах ВОЗ (16 из них располагались в развитых и 17 — в развивающихся странах) проводилась разработка унифицированных протоколов по «Диагностике бесплодных супружеских пар», данные собирались по обращаемости. В бывшем СССР эти исследования проводились в Москве, Ленинграде и Ереване. Единые анкеты и программа обследования разрабатывались на протяжении нескольких лет, постоянно дополняясь новыми методами диагностики и лечения.

В результате многолетней работы были созданы стандартные протоколы, состоящие из 3 частей:

• I. История заболевания супружеской пары.
• II. Результаты обследования жены.
• III. Результаты обследования мужа.

Сводные данные, полученные в результате обследования нескольких тысяч супружеских пар, показали, что большинство обратившихся были в возрасте 25-34 лет. Во всех регионах мира, кроме Африки, большинство пар страдало первичным бесплодием. В Африке намного чаще встречались ЗППП, их последствия и крайне высокой была частота осложнений при предшествующих беременностях.

Анализ причин, вызывающих бесплодный брак, показал, что его структура значительно отличалась в зависимости от исследуемого региона. Так, в Африке наиболее часто выявлялась патология в виде трубно-перитонеального фактора, которая практически всегда была обусловлена перенесенной инфекцией гениталий. Частота трубного бесплодия в развивающихся странах составляла 85%, тогда как в развитых странах — 36%. Однако для всех регионов было характерно увеличение риска трубной патологии за счет наличия в анамнезе ИППП, послеродовых и послеабортных осложнений.

В то же время в странах Азии наиболее часто встречался эндометриоз, а в развитых странах наиболее часто ставился диагноз «необъяснимого» бесплодия.

Ведущими причинами бесплодия у женщин являлись патология маточных труб (41%) и эндокринные нарушения менструально-репродуктивной функции (38%). У мужчин, состоящих в этих бесплодных браках, в 49% случаев причина бесплодия отсутствовала, а при наличии патологии ведущим фактором являлась инфекция гениталий.

Анализ причин и структуры бесплодного брака в РФ, как правило, представляется по обращаемости в различные лечебные учреждения страны. Проведенные в последнее десятилетие работы отечественных авторов позволяют дать характеристику бесплодия на Дальнем Востоке и в Сибири. Исследованиями И.Н.Усоскина (1979) показано, что частота бесплодного брака в Центральном районе Сибири и на Крайнем Севере практически одинакова, однако в период адаптации на Крайнем Севере функциональное бесплодие встречается в 2 раза чаще. Частота бесплодия среди женщин малых народностей Хабаровского края составляет 4,6%, а среди мигранток-9,1%.

Принципы организации медицинской помощи при бесплодном браке.

В нашей стране проблема бесплодного брака стала изучаться после Второй мировой войны. На II Пленуме Совета по родовспоможению и гинекологии Наркомздрава СССР и Наркомздрава РСФСР (1946), учитывая демографические последствия войны 1941-1945 гг., было решено активно разрабатывать меры по борьбе с бесплодием, включив их в общую цепь мероприятий, направленных на укрепление семьи.

В Российской Федерации бесплодие, как проблема связанная с социальным и психическим неблагополучием и требующая специализированной помощи, стала активно решаться в 70-е годы. В Москве, Ленинграде, Ярославле, Иванове и других городах РФ были организованы консультации «Брак и семья», на которые были возложены обязанности обеспечения медицинской помощью семей с бесплодием, невынашиванием беременности, сексологическими нарушениями и психическими проблемами внутрисемейных отношений. Была предусмотрена организация в них медико-генетического консультирования семей с наследственной патологией и помощью по медицинским аспектам планирования семьи.

Исследования показали, что причинами обращения в эти консультации являлись: бесплодие (67%), невынашивание беременности (14%), нарушения, связанные с периодом менопаузы (18%). Значительную часть обратившихся по поводу бесплодия женщин (42%) и мужчин (63%) составляли больные, ранее длительно и безуспешно лечившиеся в женских консультациях.

В 90-е годы эти консультации были реорганизованы в республиканские (краевые, областные, городские) Центры планирования семьи и репродукции и в ходе перестройки в стране, принцип обследования и лечения бесплодия в браке, предложенный ранее, был изменен. Тем не менее, вопросы развития семейной политики особенно остро стоят в настоящее время, что связано с повсеместным снижением рождаемости при увеличивающемся коэффициенте смертности, что создает условия отрицательного прироста населения на всех территориях РФ (1995 год — 5,6; 2000 год — 6,6).

В этой связи в стране был организован Научно-исследовательский институт семьи и выпускается журнал, на страницах которого освещаются вопросы семейно-брачных отношений, в том числе при бездетности и бесплодии. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН с 1979 по 1998 г. существовало специализированное отделение диагностики и лечения женского бесплодия с андрологической группой, которое многие годы занималось разработкой современных принципов диагностики и лечения всех видов бесплодия в браке, выполняя эти исследования в рамках научной программы ВОЗ по репродукции человека, и возглавляя научно-организационную разработку проблемы в стране.

В результате длительной работы, была разработана и предложена модель оказания медицинской помощи при бесплодном браке, которая включала в себя ряд этапов (Фролова О.Г. и соавт., 1988):

• I этап — территориальные женские консультации, куда на прием по поводу бесплодия обращается пациентка, и после предварительного обследования направляется в специализированные учреждения.
• II этап — региональные центры планирования семьи и репродукции, обеспечивающие специализированный прием по бесплодию, где проводится обследование мужа и жены. При отсутствии центров, аналогичное обследование женщин проводят акушеры-гинекологи специализированных кабинетов по бесплодному браку в крупных женских консультациях (на 8 акушерских участков и более), а мужчин — урологи-андрологи.
• III этап — обследование в условиях стационара (гинекологическое, урологическое отделения, как правило, многопрофильной больницы), клинические базы кафедр и НИИ, где пациентам с бесплодием по показаниям проводятся специальные методы обследования.

Для работы в специализированных кабинетах по бесплодию должны привлекаться специалисты со стажем работы не менее 5 лет и прошедшие специальную подготовку по проблеме бесплодного брака. Исследования с помощью фотохронометража позволили определить, что за 1 час врач специализированного приема может оказать квалифицированную помощь не более, чем 2-3 пациенткам (на первичном приеме на одну пациентку в среднем затрачивается 36,5 ± 4,1 мин).

Специализация акушерско-гинекологической помощи — процесс динамичный и ее формы и объем работы на каждом этапе развития здравоохранения меняется в зависимости от внедрения новых технологий и эффективности их использования.

Работа врача с бесплодной супружеской парой — ситуация уникальная в медицине, так как это единственное направление в медицине, когда специалист одновременно обследует и оценивает ситуацию, связанную с состоянием репродуктивной системы мужа и жены; оценивает, кто из партнеров страдает бесплодием и определяет степень влияния данной стрессовой ситуации на супружескую пару. Врач, занимающийся бесплодием, обязан объяснить план обследования пары, необходимость применения тех или иных методов и что после 1-2 визитов к врачу не следует рассчитывать на наступление беременности (Хэтчер Р., 1994).

При оценке факторов, влияющих на репродуктивную функцию, было отмечено, что возраст женщины играет важную роль при наступлении беременности и наиболее благоприятный возраст — 18-35 лет. Важным является факт снижения частоты наступления беременности среди женщин более старшего возраста в 2-2,5 раза, в силу возрастных изменений в регулирующей нейроэндокринной системе (Николов Н., Папазов Б., 1971). С увеличением возраста женщины увеличивается риск появления генетической патологии у плода, снижается способность синтезировать простагландины и способность имплантации плодного яйца в полость матки, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1993). Указанные исследования, а также анализ данных ВОЗ, касающихся эффективности лечения бесплодия в различных возрастных группах, позволяет рекомендовать ограничить возраст лечения бесплодия 35 годами и не рассчитывать на хороший эффект.

Что касается оценки репродуктивного возраста мужчин, то большинство авторов считают, что это показатель не играет решающей роли, в отличие от женщины, если возраст мужчины не превышает 60 лет.

Наряду с возрастными параметрами внимание специалистов, занимающихся вопросами бесплодия, как правило, обращено на особенности сексуальной жизни партнеров (частота половых сношений, наличие и количество других партнеров), наличие в анамнезе ЗППП, паразитарных и инфекционных заболеваний, нарушение функции других эндокринных желез, влияние токсических агентов (табак, алкоголь, наркотики), применение лекарственных препаратов, влияющих на нейроэндокринную систему и приводящие к патозооспермии, импотенции — у мужчин, и нарушению менструально-репродуктивной функции — у женщин.

Принимая во внимание научно-практические исследования по проблеме бесплодного брака, были определены параметры оказания медицинской помощи супругам, состоящим в бесплодном браке (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997):

план обследования супружеской пары включает в себя тщательно собранный анамнез, клиническое, гинекологическое и андрологическое обследования, инфекционный скрининг.

Лабораторно-инструментальное обследование жены включает: гормональнные, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, а также эндоскопические методы обследования.

Мужу при подозрении на эндокринный или органический генез бесплодия, проводится гормональное и рентгенологическое обследования. Обязательными методами являются двухкратное исследование спермы и МАР тест; I — лечение может быть начато только после установления диагноза у обоих супругов и план лечения желательно согласовать двумя специалистами: гинекологом и андрологом;

диагноз можно считать установленным только после проведения указанного выше объема исследований и сроки обследования не должны превышать 2—6 мес. Супружеская пара должна иметь возможность консультации у сексопатолога, окулиста, невропатолога, терапевта и юриста. Врачи и пациенты должны знать, что после окончания обследования по поводу бесплодия у 5—12% пар причина бесплодия может оставаться невыясненной;

лечение не может быть бесконечно длительным и продолжаться непрерывно более 2—3 лет, включая вспомогательные методы репродукции (ИОСМ/ИОСД и ЭКО). В случае отсутствия беременности в течение этого срока лечение должно быть приостановлено, а супружеская пара — направлена на дообследование с целью уточнения причин бесплодия;

специалисты, занимающиеся проблемой бесплодия, должны помнить, что частота восстановления репродуктивной функции после полного обследования по поводу бесплодия при лечении традиционными методами составляет в среднем 32—40%. Проведение искусственной инсеминации спермой мужа или донора, в зависимости от причины бесплодия, позволяет восстановить фертильность в 12-37% случаев, а применение ЭКО и ПЭ — в 19-28%.

Таким образом, анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время накоплен большой опыт как в диагностике, так и лечении бесплодия в браке, основанный, преимущественно, на данных по обращаемости в лечебные учреждения.

Результаты эпидемиологических исследований по данной проблеме, полученные за последние годы в Западно-Сибирском регионе и Московской области, позволили уточнить частоту и структуру бесплодного брака в современных условиях в конкретно взятых регионах, выявить наиболее значимые медико-социальные факторы, влияющие на возникновение бесплодия, что позволило определить наиболее приоритетные направления разработки диагностических и лечебных мероприятий данного контингента больных.

Так, данные эпидемиологического исследования, проведенного в г. Троицке Московской области сплошным методом, дали возможность представить реальный показатель бесплодного брака в популяции, который составил для данного региона России 8,2%. Для Западно-Сибирского региона этот показатель составил 16,7-19% в городах и 17% — в сельской местности. Достоверность и сила влияния факторов риска на возникновение бесплодия в браке были подтверждены коэффициентом детерминации — КД (табл.).

Распределение факторов риска бесплодия по рангу значимости

Одним из наиболее значимых факторов в проблеме бесплодия у женщин оказался возраст пациенток старше 30 лет, что, по нашему мнению, является кумулятивным показателем «накопления» факторов риска бесплодия. Эти результаты согласуются с сообщениями тех авторов, которые отметили преобладание пациенток старшей возрастной группы среди бесплодных супружеских пар. Как правило, это супружеские пары, длительное время лечившиеся по поводу бесплодия или обратившиеся в клинику в возрасте старше 30 лет в связи с поздним замужеством или гибелью детей. У этих супружеских пар отмечается снижение репродуктивных резервов и высокая частота бесплодия.

Аналогичные данные были получены в Западно-Сибирском регионе, где отмечено, что средний возраст пациенток с бесплодием намного превышал возраст фертильной группы женщин.

Вторым по значимости фактором, по мнению ряда авторов, влияющим на фертильность является аборт. Однако в Московском регионе нами были получены весьма интересные данные. Частота абортов в группе женщин с бесплодием и в контрольной группе была практически одинаковой (соответственно 31 и 41%). Однако частота осложнений в группе женщин с бесплодием составляла 45%, а в основной группе лишь 5%. Эти результаты позволили предположить, что не столько процедура аборта, сколько осложнения, возникающие впоследствии, являются причинами воспалительных заболеваний гениталий и последующего бесплодия.

Несмотря на организацию в нашей стране службы планирования семьи, аборт продолжает оставаться основным методом регуляции рождаемости, так как 60-72% беременностей прерываются с помощью этого метода. Однако четко установлено, что у подавляющего большинства женщин (60-80%) вторичное бесплодие возникает после осложненных абортов.

Заслуживают внимание такие факторы, как самопроизвольные выкидыши и внематочная беременность, которые с одной стороны являются результатом нарушения репродуктивной системы пациентки, с другой — сами вызывают изменения, приводящие к бесплодию. Частота самопроизвольных выкидышей составляет при бесплодном браке — 21%, что в 3 раза выше аналогичного показателя в контрольной группе и в популяции. Частота внематочной беременности также оказалась практически в 5 раз выше, чем в популяции.

Второе-третье ранговое место среди факторов, влияющих на возникновение бесплодия, занимают ИППП и их последствия. Согласно данным эпидемиологического исследования, частота таких заболеваний, как трихомониаз, хламидиоз и уреаплазмоз в 8-10 раз выше, чем в группе фертильных женщин. Не вызывает сомнения, что сексуально-трансмиссивные заболевания остаются наиболее серьезной причиной одного из наиболее сложных факторов бесплодия — трубно-перитонеального. Это именно та группа пациенток, которая несмотря на медикаментозное, эндоскопическое и микрохирургическое лечение, имеет наиболее низкие показатели восстановления репродуктивной функции (5-10%) и является значительным резервом для программы ЭКО и ПЭ.

Несмотря на неоднозначное отношение исследователей к возникновению бесплодия у мужчин в результате перенесенных ИППП, частота встречаемости данных заболеваний в группе бесплодных мужчин составляет 23%, причем у каждого второго пациента диагностируется хронический простатит или уретрит.

Четвертое ранговое место занимают различные гинекологические заболевания, причем ведущее место среди них принадлежит хроническим воспалительным процессам придатков и матки. Реже встречаются кисты яичников (12%) и миома матки (9%), что в 5-6 раз превышает аналогичный показатель в группе здоровых женщин. В настоящее время опухоли матки и яичников рассматриваются, как факторы риска по развитию женского бесплодия. Наши данные, касающиеся восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных после оперативного удаления опухолей без какого-либо дополнительного лечения, подтверждают значение этой патологии в возникновении женского бесплодия.

Такие факторы, как социально-профессиональная принадлежность, характер менструальной функции, оперативные вмешательства на женских половых органах, паритет брака, заболевания щитовидной железы также являются факторами риска возникновения бесплодии у женщин и не могут не учитываться при обследовании данной группы больных, несмотря на то, что не имеют выраженной силы влияния на бесплодный брак.

Практически аналогичные результаты, касающиеся значимости и частоты встречаемости факторов риска при бесплодии были получены О.С.Филипповым в Западно-Сибирском регионе России (Филиппов О.С., 1999). Автором отмечена высокая роль инфекции гениталий, аборта и его осложнений, а также гинекологических заболеваний с последующим нарушением репродуктивной функции женщины.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее важным в проблеме бесплодного брака являются разработка методов профилактики и лечения ИППП и их последствий; мероприятия, направленные на снижение частоты абортов и их осложнений; совершенствование микрохирургических технологий и эндокринных методов терапии различных гинекологических заболеваний.

источник

106. Организация оказания медицинской и социально-психологической помощи супружеской паре. Алгоритм обследования.

Консультация может быть клинической (учебной) базой медицинского института (факультета), института усовершенствования врачей, научно-исследовательского учреждения, медицинского училища.

Основные задачи консультации «Брак и семья»:

1. Оказание помощи населению по поводу нарушений репродуктивной функции;

2. Медицинские аспекты планирования семьи;

3. Помощь при возникновении психологических вопросов внутрисемейного общения;

4. Консультация, профилактика и лечение по вопросам сексуальных расстройств;

5. Медико-генетическое обследование семей с наследственной патологией;

6. Санитарно-просветительная работа по вопросам гигиены брака.

В консультации ведется специализированный прием по женскому и мужскому бесплодию, углубленному обследованию и лечению женщин и мужчин, страдающих нарушениями репродуктивной функции; проводиться индивидуальный подбор современных противозачаточных средств; имеется кабинет сексопатолога, где проводится обследование и лечение супружеских пар, страдающих сексуальными нарушениями; ведется специализированный прием по медико-генетическому консультированию.

Диспансерное наблюдение за больными после обследование в консультации «Брак и семья» осуществляется лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства.

Алгоритм обследования пар:

а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследо-ваний у мужчин не проводят.

б) посткоитальный тест .Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно

в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы.

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку¬лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси¬хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжи-тель¬ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле¬чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при¬вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен¬струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причи¬ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, ги-пертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы¬точномоволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

107. Женское бесплодие. Причины, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.У женщин различают следующие виды бесплодия: а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.

Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.

г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушени¬ями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспали¬тельных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

Добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания;

2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности,; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям .

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.

б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.

4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток invitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки .

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).

При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

источник

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины дето­родного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплод­ного брака от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нару­шениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в осталь­ных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при от­сутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забере­менеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест — применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения — в предоперационный период.

а) плановые операции — подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции — подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

— решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

— определение объема оперативного вмешательства

— необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

— обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки — расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

б. при миоме матки — гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

в. при бесплодии — тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

— психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

— физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

— медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

а) при подготовке к плановым операция — длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

— принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

— в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

— определяется медицинский персонал, участвующий в проведе­нии операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических по­ложений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

— ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

— физиопрофилактические мероприятия осуществляются ком­плексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

— перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

— подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

— вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вме­шательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

— подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего прово­дятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, в течение не­скольких недель

— по специальной методике осуществляется подго­товка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях — предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких ми­нут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септиче­ский шок и т.д.):

— выполняют лишь крайне необ­ходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирова­ние крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролит­ный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

— в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осу­ществляется одновременно с проводимым оперативным вмеша­тельством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник