Проблемы матки при бесплодии

В настоящее время проблема бесплодия у женщин является очень актуальной. Каждая шестая пара в стране сталкивается с проблемой зачатия ребёнка. И не всегда причина оказывается связанной с женским организмом, достаточно много мужчин сталкиваются диагностикой у них диагноза бесплодие.

В тоже время следует отметить, что группу риска в данном случае составляют женщины и мужчины, перешагнувшие порог в 30 лет. Это связано с тем, что с возрастом особенно организм женщины сталкивается с воздействием вредных факторов окружающей среды, но и заболеваниями, в частности, качаемых половой сферы, а так же накопившимися мутациями.

Принято считать, что с возрастом фертильность женщины постепенно снижается. Это можно объяснить с тем, что овариальный резерв в организме женщины не меняется с момента ее зачатия, то есть нарушения в нем могут возникать ещё до момента рождения.

В настоящее время выделена даже отдельная специальность, которая занимается проблемами с зачатием в паре, это репродуктология. Для рождения ребёнка у такой пары предпринимаются попытки детальной диагностики, а так же искусственных способов оплодотворения. Именно они завоевали большую популярность среди супружеских пар.

Бесплодие – это патологическое состояние, которое развивается в результате невозможности развития беременности в паре при условии регулярной половой жизни без использования барьерных методов.

В данном случае следует учитывать, что подобный диагноз устанавливается, если не происходит развития беременности в течение года и более.

Меньший период времени не правомерно учитывать для подобного диагноза, если не проведено тщательное обследование пары и не выявлена невозможность самостоятельной к оплодотворению одного из супругов или причины, по которым беременность у данной пары не наступит.

Причин появления бесплодия достаточно много.

При первичном процессе это чаще всего:

• Наследственные нарушения.
• Гормональные сбои проявляющиеся нерегулярным менструальным циклом.
• Также в данном случае следует исключить органические патологии, связанные с дефектами развития как наружных, так и внутренних половых органов.
• При развитии вторичного бесплодия это преимущественно процесс хронического воспаления.

Основным признаком бесплодия является отсутствие беременности. Исходя из причины, которая способствовала ему возможно присоединение дополнительных симптомов.

1. Первичное бесплодие это тип, при котором беременность у женщины не наступала вообще. В данном случае следует учитывать, что к беременностям следует относить не только случаи рождения ребёнка, но и все случаи при которых возникало зачатие, но беременность не развилась до момента родов.
2. Вторичное бесплодие – патологическое состояние, при котором беременность не наступает в течение года или более, но до этого в анамнезе у женщины были случаи оплодотворения яйцеклетки. Не всегда данные случаи заканчиваются родами, это выкидыши, замершие и эктопические беременности.

Также следует отличать абсолютное и относительное бесплодие:

1. В первом случае наступления беременности быть не может. Это генетические патологии, недоразвития органов и т.д. В данной ситуации лечение будет бесперспективным.
2. В то время как в случае относительного можно предпринимать различные методики лечения. Обычно это назначение гормональных средств, противовоспалительной терапии, а так же хирургических способов.

Иммунологическое. Это один из самых тяжелых и трудно устраняемых видов невозможности забеременеть. Может возникать как у мужчин, так и у женщин. Среди представительниц женского пола данная проблема встречается гораздо чаще.

Формируется данный тип из-за нарушения в системе иммунитета при котором происходит выработка специфических антител, препятствующих оплодотворению.

Данное вещество называется антиспермальным. Может содержаться в различных биологических жидкостях, не только в сперме и секрете влагалища, но так же и в сыворотке крови и семявыводящем протоке.

С развитием новых методов исследования доказано, что данная проблема отмечается больше чем у пятой части всех пар. Но при этом не все считаются бесплодными.

Все зависит от концентрации антител, при этом действовать они могут на любые этапы, необходимые для оплодотворения:

1. В первую очередь со стороны мужского организма, нарушают целостность, структуру и функциональные возможности сперматозоидов.
2. Уже проникнув женском организме к ним могут прикрепляться антитела на фоне их хорошего качества и затруднить проникновение сперматозоидов через секрет цервикальной слизи, а так же нарушить процессы катапультации в яйцеклетку и предотвратить процесс оплодотворения.

Качество сформировавшегося зародыша гораздо ниже при наличии антиспермальных антител в организме, его жизнеспособность снижена. Любой провоцирующий патологический фактор провоцирует развитие самопроизвольного выкидыша. Формируется данный тип из-за нарушений процессов иммунных ответов.

Происходит нарушение защитных функций сперматозоидов, они теряют способность к мимикрии. Любой организм, особенно женский начинает воспринимать его как чужеродное вещество, попадающее внутрь и формирует факторы патогенности. Происходит образование супрессивных тел и меньшее количество хелперов.

Сперматозоиды начинают напрямую контактировать с веществами, входящими в иммунную систему. Для того, чтобы в мужском организме произошла выработка веществ, против собственных клеток, необходимо воздействие неблагоприятного фактора.

Это могут быть травматические воздействия, оперативные вмешательства, воспаления, инфекционные процессы, вызванные как специфическим, так и неспецифическим возбудителем, различные аномалии строения органа половой системы, а так же злокачественный процесс.

Трубное бесплодие. Это один из вариантов невозможности наступления беременности, связанного с развитием невозможности проникновения сперматозоидов к яйцеклетке.

При этом страдает данной проблемой около половины всех женщин, у которых выявлена невозможность оплодотворения. Может быть, как первичным, так и вторичным. Чаше всего это вторичное бесплодие у женщин зрелого возраста.

Возникает из-за многих причин:

1. Основной является воспаление, вызванное специфическими возбудителями, такими как трихомонады, хламидии, гонококки.
2. Так же это может быть гормональная дисфункция, локальное повышение тонуса гладкой мускулатуры, а так же анатомические дефекты, создающие препятствие к прохождению. Преимущественно выявляется спаечный процесс, создающий облитерацию прохождения маточной трубы. Данная проблема достаточно легко диагностируется и существует много методов ее устранения.

В настоящее время самым популярным и эффективным способом постановки диагноза является гистеросальпингография, при которой через полость матки вводится контрастное вещество и проверяется его проход через маточные трубы.

В некоторых случаях процесс может быть лишь односторонним, чаще всего это связано с объемными образованиями малого таза, а так же предшествующих операциях на маточных трубах (например внематочная беременность).

Лечение преимущественно хирургическое, если причиной выявлена инфекция, то в комплексе назначается и противовоспалительное лечение.

Маточный тип бесплодия. Это ещё один вид бесплодия, который вызывается патологией основного репродуктивного органа женщины.

Именно матка выполняет одну из главных ролей в деторождении, она является плодовместилищем. В данном случае оплодотворение может наступить, но процесс имплантации не наступает.

Чаще всего это анатомические дефекты в полости. Это менее распространённый вид, встречающийся преимущественно у женщин как вариант первичного.

Обращаются с данной проблемой женщины молодого возраста, в большинстве случаев данная проблема может быть сопряжена с другими патологиями репродуктивной сферы:

1. В первую очередь это такие врожденные дефекты, как нарушение развития органа, к ним относят двурогую и седловидный матки, гипоплазия, удвоение и т.д.
2. Также это патологические образования в полости, например, синехии и внутриматочные перегородки, могут встречаться и полипы, занимающие все свободное пространство.
3. Иногда процессы имплантации нарушают миоматозные узлы, которые вырастают в полость или деформируют орган. Не всегда они бывают большими, иногда достаточно малого размера, который нарушит процесс имплантации в слизистую оболочку. С такой проблемой преимущественно обращаются женщины с вторичным бесплодием, у которых миоматозные узлы формируются после предшествующего внутриматочного вмешательства.

Эндокринное бесплодие. Это один из самых трудноизлечимых типов бесплодия, формирующийся из-за нарушения работы желёз преимущественно внутренней секреции.

1. В данном случае почти всегда имеется нарушение менструального цикла, при котором происходит не только неполноценная подготовка слизистой оболочки к имплантации, но и нарушение созревания яйцеклетки.
2. Самым опасным случаем данного вида является гермафродитизм, при котором произошла неправильная закладка желёз и половых органов относительно того пола, у которого произошло формирование наружных половых органов.
3. Так же к данной группе относится недостаточное функционирование яичников, с отсутствием формирования созревания фолликулов и яйцеклетки, а так же выработки эстрогенов.
4. Не всегда бесплодие развивается из-за нарушения работы половых желез, это могут быть и изменения выработки гормонов щитовидной железы, гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Часто проводят оценку работы щитовидной железы, особенно обращают внимание на нестаточную активность.
5. В некоторых случаях требуется искать гормонально-активные опухоли в организме, которые могут изменять эндокринный фон женщины.
6. Также к данной группе относят болезни обмена веществ, например, сахарный диабет.

Поликистоз. Это состояние, являющееся многофакторный и отражающим патологию со стороны яичников. При этом чаще всего это проявление генетического дефекта.

Встречается не более, чем у пятой части всех женщин, обращающихся к репродуктологам или гинекологам с проблемами не наступления беременности.

Поликистоз принято относить к эндокринной причине бесплодия. Характеризуется патология повышенным содержанием в кровеносном русле андрогенов, являющихся мужскими половыми гормонами, а так же изменениям регулярности

менструального цикла, отсутствием созревания яйцеклетки и следовательно, овуляторных процессов. Так же проявляются и другие изменения обмена веществ.

Существует несколько типов изменений яичников:

• Первый, это центральный. Он обусловлен нарушением в работе женских половых органах, связанных с гипоталамо— гипофизарными сбоями, а так же опухолевымироцессами, сопровождающихся повышенной гормональной активностью.
• Яичниковый. Нарушение непосредственно на яичниковом уровне.
• Смешанный. Связан с нарушенной работой как яичников, так и надпочечников.
  В настоящее время данную проблему расценивают как врожденный генетический дефект, при котором происходит изменение в выработке эстрогена и тестостерона. Выражается у женщин данная проблема не только нарушением процесса созревания яйцеклетки из изменений в менструальном цикле, а так же кожными проявлениями и метаболически и сдвигами. Женщина замечает выраженную андрогенизацию, проявляющуюся повышенным образованием волосяного покрова, себореей, повышенной активностью сальных желёз и акантовом кожных покровов. Так же женщины, имеющие данную проблему, сталкиваются с проблемой лишнего веса. Жировая ткань сконцентрирована преимущественно в абдоминальной области. Подобные признаки связаны чаще всего с инсулинорезистентностью.

Это распространённая патология, которая сопровождается выходом слизистой оболочки полости матки— эндометрий за свои анатомические границы.

В норме данный слой принято называть ещё функциональным, так как он изменяется в зависимости от гормонального фона и во время менструации слущивается.

Кроме того, он является участком, на который происходит имплантация плодного яйца во время беременности.

При эндометриозе происходит распространение ткани не только на область матки, но так же и на любой другой орган как репродуктивной системы, так и находящийся в брюшной полости. В результате серьезных дисгормональных нарушений не происходит формирования яйцеклетки и не возникает овуляции.

В результате вышеперечисленных факторов процесс наступления беременности невозможен. При развитии эндометриоза, локализованного в теле матки, даже на начальных стадиях возможно оплодотворение созревшей яйцеклетки, но из-за нарушений строения органа не происходит процесса имплантации плодного яйца.

Причина развития эндометриоза до настоящего времени является малоизученной. Теорий выдвигается достаточно много, в одних случаях это заброс менструальной крови с клетками эндометрий на другие участки, либо генетическая предрасположенность.

Это наиболее редкая форма данного заболевания. Проявляется как врожденная патология, которая может быть связана мутационными процессами в хромосомах.

Одинаково могут встречаться как у мужского организма, так и женского. Является либо заболеванием, передающимися по наследству или патологией, формирующейся при нарушениях течения беременности.

Это могут быть воздействия вредных факторов, вызвавших мутации, а так же заболеваний матери или отца, которые привели к неполноценности формирования яйцеклетки или сперматозоида.

Данный вид бесплодия неизлечим. Если он связан с частичным недоразвитием половой системы его в некоторых случаях могут корректировать. Но в случаях генных мутаций или полного отсутствия некоторых генов ситуация является необратимой.

В случаях тяжелых аномалий в генетическом аппарате можно увидеть клинические изменения. Но в большинстве случаев бесплодие диагностируется после долгих обследований и исключений всех возможных причин.

Данный тип достаточно редко встречается и связан с изменениями на уровне психики. Встречается данная проблема у женского пола.

Возраст, который подвержен ей может быть абсолютно разный, большинство выявленных случаев это молодые женщины, планирующие беременность впервые.

Выражается он нарушениями, возникающими на уровне подсознания, когда женщина готовясь стать матерью не хочет этого осознавать, либо ещё не готова к данному шагу.

Формируются внутренние конфликты, а так же неосознанные страхи связанные с трудностью материнства и последующим рождением ребёнка.

Возникают они на фоне полного физического здоровья, после проведения полной диагностики организма не находится объективным причинам для формирования бесплодия. Но тем не менее, при длительность воздействии фактора может происходить нарушение работы эндокринной системы.

Подобная картина является обратимой, в большинстве случаев достаточно работы с профессиональным психологом.

Это достаточно сложный процесс, который начинается с опроса пациентки и выяснения точных жалоб. Большое значение уделяется уточнению возможных причин, приводящих к данной патологии, а так же анамнезу.

Следует поинтересоваться не было ли в семье случаев бесплодия. Врача в большинстве случаев интересует определение менструальной функции, симптомов гормональных нарушений, а так же составление общего впечатления о развитии женщины.

После этого проводится осмотр, как внешний, так и специализированный. Необходима оценка состояния половых органов, исключение органических патологий, а так же воспалительных процессов.

После этого методом исключения начинают применять лабораторные и инструментальные методы диагностики:

• Тесты функциональной диагностики, это одни из самых трудоемких, но при этом эффективным методов оценки репродуктивной системы. Применяются при исключении возможных органических причин отсутствия беременности, а так же мужского фактора. Тесты бывают следующих видов:
  • Среди них самым популярным является метод оценки базальной температуры. Он основан на колебании температуры тела в зависимости от дня менструального цикла. Подобная зависимость возникает из-за выработки прогестерона, способствующего повышению температуры тела. При ежедневном измерении ректальном температуры идёт построение графика. Во время овуляции и процесса формирования желтого тела происходит повышение температуры, что выражается подъемом графика. Если созревания фолликула не происходит, значит температура подниматься не будет.
  • Следующим тестом является симптом зрачка. В данном случае производится оценка состояния цервикального канала. Размер его отверстия будет зависеть от влияния эстрогенов на гормонально зависимые органы, одним из них является шейка матки. Она способствует проникновению сперматозоидов. Так под действием эстрогенов происходит его расширение, достигая пика в момент овуляции. Оценка производится при гинекологическом осмотре шейки в зеркалах в различные фазы менструального цикла. Симптом оценки растяжимости шеечной слизи. В данном случае так же производится оценка работы эстрогенового компонента. Поскольку слизь в шейке матки выполняет сразу несколько функций, ее состав изменяется в зависимости от дня менструального цикла. В период максимального содержания эстрогенов, то есть в овуляцию происходит повышение ее растяжимости. В результате полученная из цервикального канала слизь не разрывается, а остаётся эластичной.
  • Симптом папоротника это так же оценка состояния шеечный слизи на предмет содержания в ней эстрогенов. При их достаточном содержании происходит большое ветвление рисунка, образовавшегося на предметном стекле. Метод не занимает много времени и экономических затрат, так как для него достаточно нанести слизь и дождаться ее полного высыхания. После чего производится оценка. В данном случае нельзя использовать только один метод. Для полноценной оценки менструального цикла и гормонального фона нужно проводить несколько методов, характеризующих различные гормоны, ответственные за наступление созревания яйцеклетки, а так же процесса овуляции. Преимуществом их использования является относительно невысокая стоимость и малое количество энергозатрат.
• Одним из основным лабораторных исследований является исключение инфекций передающихся половым путём. Для этого берутся мазки различными способами. Самый обычный это мазок на флору, при котором можно обнаружить трихомонад и гонококков. Большую опасность представляют такие возбудители как хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, возбудитель простого герпеса. Для этого полученный материал исследуют с помощью полимеразной цепной реакции. В некоторых случаях может потребоваться забор крови для исследования:
  • Для определение гормонального фона для этого исследуется уровень Пролактина, а так же оценивается фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, при необходимости проверяется эстрадиол.
  • При диагностике бесплодия уточняется и работа щитовидной железы, в частности тиреоидинах гормонов, тестостерона, кортизола. Подобные исследования проводятся в начале менструального цикла не позднее 5—7 дня.
  • Прогестерон, один из основных гормонов беременности, который участвует в процессе имплантации. Сдаётся данный анализ на 20—21 день менструального цикла. Именно он отразит произошедшую овуляцию.
  • Большое внимание уделяется антиспермальным антителам, которые и формируют иммунный механизм бесплодия. Для этого производится забор материала из содержимого шейки матки, а так же венозной крови.
  • Антимюллеров гормон оценивает функциональные возможности органа, резерв фолликулярных клеток. Сдавать его рекомендуется не позднее 5 дня менструального цикла. Для получения результата требуется взятие венозной крови.
• Одним из основных исследований является ультразвуковой метод. В данном случае требуется после исключение органических патологий, оценить состояние эндометрия и яичников. Это основные моменты, от которых зависит наступление беременности. Рекомендуется проводить сканирование в течение нескольких раз за цикл, для более точной оценки роста эндометрия и фолликулов. Но если такой возможности нет, то УЗИ проводится в день предполагаемой овуляции, данный временной промежуток высчитывает врач, но при нормальном цикле это 12—16 день от начала менструации. В это время происходит созревание яйцеклетки и ее последующий выход.
• Кольпоскопическое исследование. Производится осмотр шейки матки под увеличением с помощью микроскопа. Для более точной оценки проводят ее с нанесением реактивов йода и уксуса.
  В случае подозрения на патологию эндометрия проводится диагностическое выскабливание полости матки, а так же взятие аспирата из его полости. Это необходимо для проведения диагностики клеточного состава.
• Гистероскопия это универсальный и очень полезный метод, который применяется при бесплодии. В первую очередь, его используют для уточнения причины развития данной патологии. Проводится оценка полости матки и проходимости маточных труб. Так же можно выявить патологии, связанные с анатомическими дефектами или наличии функциональных причин, приводящих к невозможности имплантации плодного яйца. Гистероскопия в настоящее время достаточно распространена, поскольку обладает высокой точностью. Входит в один из стандартов диагностики бесплодия.

Основными способами устранения данной проблемы являются хирургические методы. Способ будет зависеть от конкретной причины развития подобного вида бесплодия.

1. Процедура фимбриолизиса, это разъединение спаянных фимбрий, необходимых для захвата сперматозоидов, а так же переноса яйцеклетки в маточную трубу.
2. Способы сальпинголиза это устранение анатомических дефектов в области маточной трубы, а так же разъединение сформировавшихся спаек.
3. Пластические операции, которые способствуют созданию нового отверстия в облитерированном участке.
4. А также процессы пересадки трубного участка в полость матки.

Начинается с возможной компенсации эндокринных патологий, возможная заместительная терапия.

При необходимости возможно начинать проводить стимуляцию овуляторного процесса и созревания морфологически функциональной яйцеклетки.

Кроме Кломифен цитрата, возможно назначение средств, регулирующих вышележащие отделы.

При объемных образованиях, являющихся гормонально активными и способствующие развитию эндокринного бесплодия возможно хирургическое их устранение.

Кроме того, при других видах эндокринных проблем могут быть использованы другие гормональные препараты.

В случаев выявления таких проблем как миома матки может быть использованы медикаментозные гормональные средства, а так же хирургические методы.

Эндометриоз это та форма бесплодия, при котором единственным способом устранения является гормональное курсовое или непрерывное лечение.

Одним из последних способов устранения анатомических дефектов полости матки является лазерная реконструкция маточной полости.

В случае воспалительного процесса проводится назначение лекарственных препаратов, направленных на устранение очага или снижение его активности.

Предусматривает полное исключение любого контакта спермы с женским организмом.

Поэтому все половые акты должны быть защищёнными.

Срок данного лечения должен быть не меньше полугода.

Так чувствительность к сперматозоидам повышается. И в дальнейшем у пары есть высокая вероятность зачать ребенка.

Данная группа средств способствует снижению чувствительности иммунной системы. В результате данных механизмов происходит меньшая и сниженная продукция антител. Курс назначается на неделю в даты предполагаемой овуляции.

Подобный метод исключает контакт спермы с цервикальной слизью. Происходит предварительное очищение жидкости от антигенов и ее непосредственное введение в полость матки.

При неэффективности вышеперечисленных методов начинают применять ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

В данном случае осуществляется искусственное слияние предварительно полученной яйцеклетки и сперматозоида.

Которые после выращивания в лаборатории в искусственных условиях до определенного размера, пересаживаются в уже подготовленную полость матки женщины.

Существует несколько видов препаратов, которые могут применяться с целью лечения. Данные препараты могут относиться к гормональным, противовоспалительным средствам.

Специализированных групп не существует, все они основаны на лечении этио патогенетической причины, которые ее вызвали.

Можно использовать следующие репродуктивные технологии:

• ИКСИ. Это процесс внутрицитоплазматического введения сперматозоидов в яйцеклетку. Является одним из необходимых методов при подготовке к экстракорпорального оплодотворению. В данном случае яйцеклетка берётся у женщины собственная, которая созревает с помощью естественного способа. Преимуществом от экстракорпорального оплодотворения является тщательный подбор половых клеток. Преимущество отдаётся наиболее жизнеспособным, с хорошей морфологической структурой. Оплодотворённый оолит помещается для дальнейшего созревания в емкость со специализированной средой. Применяется при выявлении у женщины антиспермальных антител, а так же других вариантов иммунологического бесплодия, патологии развития яйцеклеток, а так же неудачных предшествующих попытках.
• Перенос эмбрионов в маточные трубы. Это один из видов экстракорпорального оплодотворения. Может назначаться при различных вариантах бесплодия. В большинстве случаев это воспалительные процессы или дефекты развития или посттравматические изменения в маточных трубах. При этом женщина предварительно устраняет причину бесплодия, а так же принимает средства, осуществляющие подготовку эндометрий к присоединению эмбриона.
• Инсеминация спермой мужа. Это достаточно часто используемый метод, но в большинстве случаев это способ устранения мужского фактора в бесплодии. Женщинам назначается искусственная инсеминация при психологическом, цервикальном, а так же других факторах в развитии бесплодия, когда причина не всегда точно установлена. Проводят процедуру во время предполагаемой овуляции для повышения шанса развития беременности. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная подготовка с использованием медикаментозных средств. Преимуществом ее на фоне бесплодия является простота и безболезненность, а так же отсутствие вовлечения материальных приспособлений. Метод экономически наиболее выгодный.
• Суррогатное материнство. Это достаточно новый метод возможности рождения ребёнка. Прибегают к нему те супружеские пары, которые не могут родить ребёнка в случае возникновения маточного фактора, в большинстве случаев это ампутация матки в анамнезе. При этом данный метод установлен законодательно, поэтому в настоящее время максимально урегулирован юридически. В данном случае может быть использован генетический материал супружеской пары, но вынашивание будет производиться в организме другой женщины. Иногда суррогатной матерью может выступить близкий родственник, так как переноса хромосомной ткани от этого человека к плоду не происходит. Ограничением в его применении является тяжелое психологическое отношение к подобному решению.

Определенных средств, направленных на лечение женского бесплодия не существует. Поэтому в большинстве случаев, женщины, которые не могут забеременеть прибегают к употреблению универсальных средств, эффективных при заболеваниях репродуктивных органов.

К подобным средствам следует отнести:

• Полынь. Это универсальное и эффективное растение, которое применяется при гормональных, воспалительных и других заболеваниях. Поскольку данные патологии могут приводить к бесплодию, то именно отвар полыни поможет в комплексе с медикаментозными справиться с проблемой. Для ее применения необходимо сухую траву полыни залить кипятком и оставить настаиваться на протяжении часа или до момента полного остывания раствора, при необходимости его можно поварить с момента закипания. Полученную смесь употребляют в объеме 100 мл дважды в день.
• Боровая матка, грушанка, зимолюбка это те растения, которые применяются женщинами при бесплодии на различных этапах течения процесса, в случае незапущенных стадий в большинстве случаев достаточно трёх курсов. Употребляют их в виде настоек. При приготовлении траву заливают в водке из расчета 50 грамм на 1500 мл. На протяжении двух или более недель проводят настаивание смеси в месте, недоступном для солнечных лучей. Употребляют смесь в течение месяца в количестве одной чайной ложки трехкратно.

Необходимо помнить, что абсолютное бесплодие сложно профилактировать, так как проблема эта неустранима. Поэтому прибегать к различным процедурам не имеет смысла.

А вот профилактика первичного и вторичного бесплодия, которые являются относительными занимает особое место в гинекологии:

• Так женщинам или девушкам, имеющим какие-либо жалобы со стороны репродуктивной системы, нужно как можно скорее обращаться за помощью к специалистам, не дожидаясь развития осложнений.
• Так же это контроль за менструальной функцией, если имеются нарушения, то требуется обязательное выяснение причины и ее устранение.
• Некоторые анатомические дефекты, например перегородки или синехии поддаются корректировке.
• Регулярно проводить диагностику на наличие инфекционных заболеваний, особенно связанных со специфическими возбудителями. В группу риска будут входить женщины имеющие непостоянного полового партнера.
• Так же при развитии воспалительного процесса в острой стадии необходимо провести своевременное и полное лечение, при переходе в хроническую стадию рекомендуется проводить противорецидивное лечение, а так же соблюдать комплекс мер, направленных на устранение обострений.
• Женщине следует обратить внимание на рацион питания, оно должно быть полноценным и сбалансированным. Включать в себя достаточное количества белка и жиров, необходимых для работы яичников.
• Большое значение уделяется и режиму дня. Сон должен составлять не менее 8 часов. Работу нужно подбирать исключая Тяжелую физическую нагрузку и эмоциональные перенапряжения.

Отзывы женщин о бесплодии и его лечении:

Какова бы ни была причина бесплодия, поставить диагноз вам должен врач. Многочисленные форумы в Интернете, посвященные вопросу «Как забеременеть, если не получается?» могут быть хорошим источником моральной поддержки, но не более того.

Не стоит заниматься самодиагностикой и самолечением народными способами, или делать сомнительные умозаключения на основании чужого опыта.

Нужно прийти на прием к врачу-репродуктологу, который проведет необходимую диагностику, направить сдать анализы, поможет определить вид и степень проблемы и назначит соответствующее лечение.

источник

Маточное бесплодие – невозможность наступления желанной беременности у женщины детородного возраста вследствие имеющейся патологии матки. Причинами маточного бесплодия могут являться субмукозные миомы, внутриматочные синехии, аномалии строения матки, аденомиоз, полипы эндометрия и др. Подтвердить ту или иную маточную патологию помогает УЗИ органов малого таза, гистероскопия, РДВ, гистеросальпингография. Лечение маточного бесплодия зависит от характера выявленных изменений; оно может включать оперативные методы (миомэктомию, удаление полипов, рассечению синехий, метропластику и т. д.), циклическую эстроген-гестагенную терапию.

Маточное бесплодие – форма женского бесплодия, обусловленная врожденными анатомическими аномалиями или приобретенными заболеваниями матки. В гинекологии маточный фактор, как причина бесплодия, выявляется примерно у 15% женщин, не способных к зачатию в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции. В остальных случаях диагностируется эндокринное (35%), трубное/трубно-перитонеальное (30%), иммунологическое (5%), шеечное (5%), психогенное (3%) бесплодие или бесплодие неясного генеза. Таким образом, маточному фактору отводится третья позиция в структуре причин женского бесплодия. Внутри маточной формы бесплодия выделяют различные его варианты, обусловленные разными причинами и имеющие неодинаковый прогноз на возможность зачатия и вынашивания ребенка.

Причины нарушения фертильности, связанные с маточным фактором, могут быть врожденными и приобретенными; в соответствии с этим диагностируется первичное или вторичное бесплодие.

К причинам врожденного порядка относятся аномалии развития матки: синдром Рокитанского-Кюстнера, атрезия матки, удвоение матки, изменение ее формы (седловидная, двурогая), наличие внутриматочной перегородки. В ряде случаев маточное бесплодие может становиться следствием неправильного положения органа — ретрофлексии матки. Значительно чаще в основе маточного бесплодия лежат приобретенные заболевания, обусловленные гормональными, опухолевыми, инфекционными, посттравматическими изменениями эндометрия и полости матки.

Наиболее часто этиофактором маточной формы бесплодия становится патология внутреннего слоя матки, которая может быть представлена железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазией или полипами эндометрия. В основе гиперпластических процессов лежит повышенная пролиферативная активность эндометрия, связанная с гиперэстрогенией. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия делает невозможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшее развитие эмбриона в полости матки. Кроме этого, полипы эндометрия могут создавать механические препятствия для имплантации плодного яйца.

Миоматозные узлы, как фактор маточного бесплодия, выявляется у каждой пятой инфертильной пациентки. Связь миомы матки и бесплодия подтверждает тот факт, что после консервативной миомэктомии возможность зачатия у таких женщин зачастую восстанавливается. Непосредственной причиной маточного бесплодия при миоме матки может становиться как прогестероновая недостаточность, так и деформация полости матки субмукозной и интерстициальной миомой, что обусловливает трудности имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Частота эндометриоза среди инфертильных женщин достигает 20–48%. Механизмы развития бесплодия на фоне аденомиоза многогранны: они связаны и с гиперэстрогенией, и с дисбалансом гонадотропинов, и с неполноценностью циклической трансформации эндометрия, и с иммунными реакциями, нарушающими процесс имплантации бластоцисты в эндометрий. Гиперплазия эндометрия, фибромиома матки и аденомиоз часто сопутствуют друг другу, обусловливая сложность и длительность лечения пациенток с маточным бесплодием.

При синдроме Ашермана маточное бесплодие объясняется облитерацией полости матки и трубных углов синехиями (сращениями). Данная патология обычно связана с травмированием базального слоя эндометрия с последующим развитием инфекционного процесса. К формированию внутриматочных синехий могут приводить осложненные аборты, гистерорезектоскопии, диагностические выскабливания, эндометриты, генитальный туберкулез, использование внутриматочных контрацептивов.

Маточное бесплодие, индуцированное наличием инородных тел в полости органа, встречается редко. Механические помехи для имплантации в этом случае могут создавать внутриматочные спирали и отдельные их части, лигатуры, костные останки плода. Маточное бесплодие часто сочетается с цервикальными факторами – гипертрофией шейки матки, атрезией и полипами цервикального канала, эндометриозом шейки матки, изменениями свойств цервикальной слизи и пр.

Маточная форма бесплодия диагностируется в том случае, если женщина репродуктивного возраста, ведущая регулярную половую жизнь без использования средств контрацепции, не может забеременеть в течение года; при этом исключаются другие вероятные причины бесплодия (в том числе мужской фактор), а у пациентки обнаруживаются те или иные заболевания матки, потенциально препятствующие зачатию.

Отсутствие беременности может являться единственным очевидным симптомом гинекологических заболеваний, но чаще сочетается с другими признаками неблагополучия в репродуктивной сфере. Так, при гиперплазии эндометрия, наряду с маточным бесплодием, могут возникать межменструальные мажущие выделения или ановуляторные маточные кровотечения.

Для миомы матки характерны обильные длительные менструации и метроррагии, приводящие к анемизации, боли в нижней части живота и в пояснице, дизурические явления, запоры. При перекруте ножки миоматозного узла развивается типичная клиника острого живота. Инородные тела матки могут заявлять о себе не только маточным бесплодием, но и меноррагией, метроррагией, развитием хронического эндометрита или пиометры.

Пациентки с внутриматочными синехиями имеют склонность к гипоменструальному синдрому или аменорее. При легкой форме синдрома Ашермана возможно наступление беременности, однако ее течение может осложняться самопроизвольным прерыванием, преждевременными родами, патологией плаценты (низким или плотным прикреплением, предлежанием). Нарушения менструальной функции и диспареуния являются частыми спутниками врожденных аномалий матки.

Тот или иной вариант маточного бесплодия диагностируется при исключении других причин инфертильности и лабораторно-инструментальном подтверждении имеющейся патологии матки. При сборе анамнеза гинеколог выясняет, когда появились проблемы с зачатием, т. е. является ли бесплодие первичным или вторичным. Подробно изучаются сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, ИППП, беременностях и их исходах, экстрагенитальной патологии. Уделяется внимание анализу менструальной функции (возрасту менархе, длительности и регулярности цикла).

При проведении гинекологического исследования определяется правильность развития матки, ее положение и размеры, выявляется отсутствие или наличие миоматозных узлов. Обнаружить внутриматочную патологию с большей степенью достоверности позволяет УЗИ органов малого таза. В диагностике полипов и оценке состояния полости матки используется ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС) или рентгеновская гистеросальпингография. Непосредственная визуализация предполагаемых изменений, уточнение их характера и расположения достигается с помощью гистероскопии.

Лабораторные методы исследования (микроскопия мазка, ПЦР-диагностика, кольпоцитология и др.) играют вспомогательную роль при диагностике маточного бесплодия. Исключение составляет гистологическое исследование соскоба, полученного при РДВ полости матки и цервикального канала – данный анализ играет решающую роль в подтверждении гиперплазии эндометрия и определении ее формы.

Патогенетическая терапия маточного бесплодия тесно связана с лечением основного заболевания. При гиперпластической трансформации эндометрия после выскабливания назначается циклическая эстроген-гестагенная терапия на 3-6 месяцев с последующим планированием беременности. Лечение эндометриоза – также гормональное, часто длительное.

Выбор метода лечения миомы матки определяется локализацией и размерами узла. Субмукозные миомы подлежат удалению с помощью гистерорезектоскопии, интерстициальные или субсерозные узлы удаляются путем консервативной миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Возможно проведение эмболизации маточных артерий. Беременность разрешается не ранее чем через 6 месяцев после хирургического лечения миомы после оценки состояния рубца на матке.

Лечение внутриматочных синехий сводится к рассечению сращений под эндохирургическим контролем и последующему назначению гормонотерапии на период 3–6 месяцев. При удвоении матки или двурогой матке производят метропластику; устранение внутриматочной перегородки осуществляют путем ее иссечения, лазерной реконструкции полости матки. Инородные тела, явившиеся причиной маточного бесплодия, удаляют в процессе гистероскопии; при наличии эндометрита проводят противовоспалительную терапию.

Прогноз на восстановление естественной фертильности после лечения маточной формы бесплодия вариабельный. Достоверное положительное влияние на частоту наступления беременности оказывает миомэктомия, удаление полипов эндометрия, проведение курсов циклической гормонотерапии. Если самостоятельная беременность не наступает после устранения причины маточного бесплодия, в некоторых случаях могут помочь вспомогательные репродуктивные технологии.

источник

По информации Всемирной Организации Здравоохранения 8-15 % пар в мире сталкиваются с проблемой бесплодия. В каждой такой семье невозможность иметь малыша — настоящая трагедия. И в половине случаев оно вызвано проблемами с женской стороны. Виной тому многообразие причин и факторов, влияющих на их репродуктивную систему. Для появления на свет малыша важно не только наличие здоровой яйцеклетки. В организме должны сложиться оптимальные условия для успешного зачатия, благополучного протекания беременности и родов.

Бесплодием принято называть неспособность к зачатию ребенка в течение одного года при регулярных сексуальных контактах без применения каких-либо средств контрацепции. Половой акт должен осуществляться как минимум 2 раза в неделю. По достижению женщиной 35 лет диагноз «женское бесплодие» ставят уже после 6 месяцев неудачных попыток забеременеть.

• абсолютное бесплодие (стерильность) — необратимые нарушения половой системы женщины, вызванные врожденными патологиями, дефектами развития, травмами, а также хирургическим вмешательством по удалению детородных органов;
• относительное — неспособность женщины к зачатию, вынашиванию ребенка, которая может быть устранена с помощью терапии.

В медицинской практике выделяют первичное и вторичное женское бесплодие. В первом случае зачатие не происходит на протяжении всех предыдущих лет репродуктивного периода жизни. Во втором — невозможность зачать малыша после предыдущей беременности. Не важно, каков был ее исход: рождение ребенка, аборт, выкидыш.

Рассмотрим спектр факторов, вызывающих женское бесплодие:

• Проблемы с женскими половыми клетками: нарушение процесса созревания яйцеклетки из-за нестабильности гормонального фона, ановуляция, синдром поликистозных яичников.
• Патологии маточных труб: наличие поврежденных, закупоренных участков, образовавшихся после прерывания беременности или оперативного вмешательства. При непроходимости труб встреча сперматозоида с яйцеклеткой становится невозможной.
• Шеечный фактор бесплодия. Недостаточное количество слизи в цервикальном канале, отклонение вязкости и химического состава выделений от нормы затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки. Такая картина характерна при инфекциях, передающихся половым путем, эрозии, а также бактериальном вагините.
• Иммунологическая несовместимость: присутствие в шеечной слизи антиспермальных антител, повреждающих сперматозоиды. Патология нередко возникает на фоне хронических инфекционных заболеваний половых путей.
• Перитонеальный фактор: спаечные процессы в малом тазу, образовавшиеся в результате воспалительных процессов или операций. Спайки могут окружать яичники, блокировать пространство между ними и фаллопиевыми трубами.
• Доброкачественные, злокачественные новообразования в органах репродуктивной системы: миомы, кисты, фибромы, фибромиомы.
• Бесплодие, вызванное дефектами строения матки: удвоение органа, наличие перегородки или загиба.
• Патологическое разрастание клеток эндометрия (эндометриоз).
• Наличие заболеваний, осложняющих нормальное функционирование репродуктивной системы: нарушение обмена веществ, сахарный диабет, патологии щитовидной железы, надпочечников.
• Условия жизни, вредные привычки: длительный стаж курения, употребление алкоголя, неправильное питание, влияние радиации, проживание в регионах с ухудшенной экологической ситуацией.
• Последствие химиотерапии, а также злоупотребления препаратами, стимулирующими созревание яйцеклеток (например, при многократных попытках ЭКО).
• Возраст: запас женских половых клеток закладывается еще на стадии эмбрионального развития. С течением лет он уменьшается, и приостановить скорость гибели яйцеклеток невозможно.
• Хромосомные «поломки», вызывающие женское бесплодие (трисомия по 16-й хромосоме, синдром Шершевского-Тернера).
• Психологический фактор: осознанный или подсознательный страх иметь ребенка, боязнь родов, непринятие возможных изменений в жизни после беременности, нежелание зачать от конкретного полового партнера. И наоборот — чрезмерная зацикленность женщины на материнстве, полный отказ от других интересов.

Для выявления истинных причин бесплодия требуется комплексное, порой длительное обследование (в течение 3-6 месяцев) всего организма. Женщине необходимо будет:

• Сдать анализ на распространенные заболевания (сифилис, ВИЧ, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, гепатиты В, С).
• Пройти проверку проходимости маточных труб методом рентгеновских лучей с использованием контрастных препаратов (гистеросальпингография).
• Сделать УЗИ органов малого таза.
• Провести посткоитальный тест (проба Курцрока-Миллера). Метод применяется для выявления иммунологической, биологической несовместимости пары. Через несколько часов после полового акта женщина должна обратиться в медучреждение, провести забор образца шеечной слизи. Это необходимо для оценки взаимодействия выделений цервикального канала со сперматозоидами.
• Пройти исследование крови на гормоны: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, тиреотропный, прогестерон, пролактин, Т3, Т4.
• Сдать анализ на определение цервикального индекса: состав шеечной слизи оценивается по специальной шкале. Таким образом выявляют насыщенность женского организма эстрогенами.
• Сделать гистологию тканей слизистой оболочки матки для изучения изменений клеточной структуры эндометрия.
• Сделать гистероскопию: исследование полости матки с помощью оптической системы с микроскопической камерой. Устройство вводят через влагалище, осматривают внутреннюю поверхность слизистой на предмет наличия полипов, новообразований.

В половине случаев бесплодие у женщин лечится. Опираясь на совокупность результатов диагностики, лечащий врач подбирает индивидуальную каждой пациентке схему лечения.

К основным методам относят:

• Гормональная терапия, если неспособность к зачатию вызвана эндокринными проблемами. Такие препараты стимулируют созревание яйцеклетки и ее выход из фолликула, оказывают положительное влияние на процесс имплантации эмбриона.
• Антибиотикотерапия для устранения бактериальных инфекций мочеполовой системы.
• Психологическая помощь. Сеансы психотерапии особенно эффективны при бесплодии невыясненной этиологии. Их желательно проходить вместе с партнером.
• Хирургическое вмешательство. Устранение непроходимости труб, удаление спаек и миоматозных образований. Такие операции чаще всего малоинвазивные (проводятся методом лапароскопии или гистероскопии), не требующие длительного периода реабилитации. После них обязательно назначают поддерживающую медикаментозную терапию. Поэтому к попыткам забеременеть пара может приступать лишь по прошествии нескольких месяцев. Эффективность методики составляет 30-90%.

Если лечение бесплодия не принесло результатов, партнерам предлагают воспользоваться вспомогательными технологиями репродукции:

• Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора при помощи особого катетера. Она применяется в случае шеечного фактора бесплодия, а также при отсутствии беременности по невыясненным причинам. Фаллопиевы трубы должны быть проходимы, так как из матки сперматозоиды начинают свое движение к яйцеклетке естественным образом. Этот метод значительно эффективнее, чем обычный половой акт, так как путь сперматозоидов значительно сокращается. Благодаря технологии беременность наступает в 18-30% случаев.
• ЭКО. Проводятся процедуры по гиперстимуляции овуляции, забору яйцеклеток и оплодотворению их в пробирке с последующей подсадкой эмбрионов в матку.
• Использование донорских ооцитов (яйцеклеток другой женщины). К такому способу прибегают, если у женщины полностью отсутствуют собственные здоровые половые клетки.
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (метод ИКСИ). В условиях лаборатории с помощью микроскопической иглы в яйцеклетку внедряют один отобранный сперматозоид. Беременность после такой процедуры наступает в 40-50 % случаев. ИКСИ рекомендуется при иммунологическом бесплодии, а также в случае множественных неудачных протоколов ЭКО. Актуальна процедура и женщинам старше 40 лет.
• Суррогатное материнство. Яйцеклетка оплодотворяется спермой в лабораторных условиях, а затем эмбрион подсаживают другой женщине, которая согласна выносить его для бесплодной пары. Этот метод один из самых сложных, дорогих. Процесс охватывает не только медицинские, юридические услуги, но обеспечение суррогатной матери всем необходимым во время беременности и родов.

Женское бесплодие — сложная проблема как с медицинской точки зрения, так и с психологической. Чтобы зачать, выносить ребенка, может понадобиться длительное лечение, а также дорогостоящие вспомогательные методики. Однако при желании, поддержке родных, близких и адекватной терапии, большинству бесплодных женщин все же удается взять на руки долгожданного малыша.

источник

• Гиперпластические процессы эндометрия — разрастание внутреннего слоя матки (гиперплазия эндометрия), его атипичные (ненормальные) изменения, что делает невозможным прикрепление эмбриона (зародыша) в полости матки и его дальнейшее развитие. Чаще всего причиной этого типа бесплодия становятся полипы матки — доброкачественные образования, характеризующиеся ограниченным разрастанием слизистой оболочки матки в виде бугорка на тонкой ножке.
• Миома матки — доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки, которая часто приводит к бесплодию. Нередко является единственным симптомом болезни.
• Эндометриоз — заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) разрастается за пределами ее внутреннего слоя и подвергается ежемесячным циклическим изменениям.
• Внутриматочные синехии (сращения) — частичное или полное заращение полости матки соединительнотканными перетяжками. Может не иметь никаких проявлений, кроме бесплодия.
• Пороки развития матки — механическая непроходимость шейки матки, удвоение матки, отсутствие матки, изменение формы (двурогая, седловидная матка) и положения матки (наличие перегородок, смещение матки вверх, в сторону, загиб, перегиб и пр.) в ряде случаев приводит к бесплодию.
• Инородные тела матки — наличие в полости матки внутриматочного контрацептива (спирали), остатков шовного материала или других предметов. Может вызывать развитие воспалительного процесса в матке — эндометрита, но в ряде случаев протекает бессимптомно и проявляется только бесплодием.
• Патология шейки матки выражается в непроходимости канала шейки матки или изменении состава слизи, что делает невозможным проникновение в матку сперматозоидов. Может протекать бессимптомно, проявляясь только бесплодием.

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

• Анализ анамнеза заболевания (когда (как давно) появились проблемы с зачатием) и жалоб (сильно разнятся в зависимости от причины маточного бесплодия, могут отсутствовать).
• Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, случаи внематочных беременностей, абортов и т. д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, дата последней менструации и т. д.).
• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
• Микроскопия гинекологического мазка — изучение под микроскопом мазков из влагалища, цервикального канала и мочеиспускательного канала для определения вида преобладающих в них бактерий.
• Бактериологический метод – посев отделяемого половых путей на специальные питательные среды с последующим определением возбудителя возможного инфекционно-воспалительного процесса и чувствительности бактерий к антибиотикам.
• ПЦР-диагностика (по методу полимеразной цепной реакции) инфекций, передающихся половым путем, и наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
• Ультразвуковое исследование матки (УЗИ) позволяет выявить изменения положения и формы матки, наличие миомы (доброкачественной опухоли из мышечной ткани матки) и другие заболевания матки.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и маточных труб с гидросонографией (при наполнении матки водой) позволяет обнаружить внутриматочную патологию (нарушения строения): полипы (разрастания слизистой оболочки), спайки (слипания) и др.
• Гистеросальпингография — рентгеновское исследование полости матки и маточных труб, позволяющее обнаружить спайки, крупные полипы их количество, расположение, проходимость полости матки ее деформацию и др.
• Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью специального прибора — гистероскопа, введенного в матку через влагалище и канал шейки матки.
• Лапароскопия (с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота, удается получить изображение органов брюшной полости).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет сделать наиболее точное заключение о строении половых органов.
• Выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием (полученную при выскабливании ткань изучают под микроскопом). Исследование необходимо при подозрении на гиперпластические процессы (разрастание слизистой оболочки) в полости матки и шейке матки для уточнения диагноза и исключения признаков злокачественного перерождения клеток.

• Своевременное и полное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы.
• Использование барьерных средств контрацепции (презервативы) для защиты от инфекций, передающихся половым путем.
• Исключение случайных половых связей.
• Планирование беременности (предупреждение абортов).
• Соблюдение правил личной и интимной гигиены.
• Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. — « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. — ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Хирургические болезни / П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, Г. Г. Мармыш. — « Изд-во ГГМУ», 2003 год.

• Выбрать подходящего врача гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

источник