Роль системы детоксикации в бесплодии

Содержание
Введение
Глава 1. Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании
бесплодного брака (обзор литературы)
1.1 .Социально-экономическое значение бесплодного брака
1.2. Генетические основы формирования бесплодного брака
1.3 .Влияние факторов эндо- и экзогенной интоксикации на
репродуктивный потенциал женщин
1.4.Роль генов детоксикации в формировании патологии
репродуктивной системы
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования
2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп
2.3. Методы исследования
2.3.1 Клинические методы
2.3.2 Лабораторные и инструментальные методы
2.3.3 Молекулярно-генетические методы исследования
2.3.4 Характеристика изучаемых генов и их полиморфных вариантов
2.3.5 Цитогенетические исследования
2.3.6 Исследование эндотоксикоза
2.3.7 Исследование уровней общего и эндотелиального оксида азота
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования
Г лава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Особенности молекулярно-генетических механизмов регуляции системы детоксикации у пациенток с бесплодием неясного происхождения

3.1.1. Особенности распределения генетических мутаций в генах второй фазы детоксикации у пациенток с бесплодием неясного генеза и у фертильных пациенток
3.1.2. Особенности распределения генетических полиморфизмов в генах второй фазы детоксикации у пациенток с первичным и вторичным бесплодием
3.1.3. Биохимические показатели и уровень эндотоксикоза у пациенток исследуемых групп
3.1.4. Показатели эндотоксикоза в зависимости от генотипа пациенток
3.1.5. Оценка роли полиморфизмов гена N083 при бесплодии
неясного генеза и их фенотипических проявлений
3.2. Цитогенетические особенности супружеских пар, страдающих
бесплодием неясного генеза
Глава 4. Алгоритм обследования пациенток с бесплодием неясного
генеза
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений
Список основной использованной литературы

Введение
Актуальность научной темы
По данным ВОЗ частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и в последние годы не имеет тенденции к снижению во всех государствах мира. Наша страна не является исключением из этого печального правила. Частота бесплодных браков в разных регионах России составляет от 8 до 20%, оказываясь более высокой в крупных городах. Между тем, показатель частоты бесплодных пар 15% и более является демографически опасным и его следует считать важной проблемой не только для системы здравоохранения, но и серьезной проблемой национальной безопасности того или иного государства[13, 44, 70].
Основные этиологические факторы бесплодия хорошо известны, к ним традиционно относят следующие: трубно-перитонеальные, эндокринные, маточные, эндометриоз, шеечные факторы, мужской фактор [13, 61]. Однако в значительной части случаев, несмотря на применение регламентированных нормативными документами Минздрава России методов исследования, так и не удается выявить причины данной патологии. Углубленный анализ причин, вызывающих бесплодный брак, показывает, что частота «бесплодия неясного генеза» в структуре всего бесплодия занимает немалую долю, составляя около 15%. Данная группа пациентов представляет собой весьма сложный контингент больных, что связано с отсутствием у них явных причин нарушения репродуктивной функции. Поиск возможных причин бесплодия для проведения этиопатогенетически обоснованного лечения не всегда приносит желаемый результат, а эмпирическая, симптоматическая терапия, как правило, неэффективна. По меткому замечанию Яковенко В.М. и Яковенко С.А. (2010), диагноз «Бесплодие неясного генеза» — это признание несовершенства диагностических возможностей современной медицины. Поэтому изучение не всегда очевидных факторов потенциально способных

Определенную роль гены метаболизма играют при развитии акушерской патологии, в том числе преэклампсии. Одним из важных патогенетических факторов преэклампсии считается повреждающее действие свободных радикалов на клетки и ткани эндотелия — оксидативный стресс. Развитие оксидативного стресса в значительной мере определяется функциональной активностью генов метаболизма [12, 62].
Например, показано достоверное увеличение частоты «быстрого» генотипа (Туг113/Туг113, экзон 3) по гену ЕРНХ у больных с преэклампсией [124, 135, 168].
Важная роль при преэклампсии принадлежит ферменту второй фазы детоксикации глютатион-Б-трансферазе Р1 (08ТР1). Установлено, что при преэклампсии содержание этого фермента в плаценте и децидуальной ткани снижено. Обнаружено, что частота мутантного генотипа гена в8ТР1 ассоциирована с некоторыми показателями тяжести заболевания, в частности с повышенной агрегацией тромбоцитов [12].
На развитие плацентарной недостаточности большое влияние оказывает воздействие факторов внешней среды. А восприимчивость к вредным агентам зависит от активности ферментов детоксикации ксенобиотиков. Поэтому в последние годы большое количество исследований посвящено изучению роли генов детоксикации ксенобиотиков в этиологии плацентарной недостаточности и задержки роста плода.
Выявлено повышение частоты генотипов с делециями в8ТМ1 и С8ТР1 при плацентарной недостаточности и аллелей 08ТР1 при задержке роста плода. Установлено, что риск развития плацентарной недостаточности у пациентов, имеющих генотип А/СС8ТР1 повышен в 4 раза, а у пациентов, имеющих гомозиготный нулевой генотип 08ТМ1 гена в 3 раза. Предполагается, что наличие функционально ослабленных аллелей генов глутатион-8-трансфераз приводит к накоплению вредных метаболитов в плаценте, так как происходит истощение глутатоинзависимой

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Оценка роли системы детоксикации при бесплодии неясного происхождения

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка роли системы детоксикации при бесплодии неясного происхождения

Кудрявцева Елена Владимировна

ОЦЕНКА РОЛИ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ковалев Владислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор

Баранов Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель организационно-методического отдела ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва

Кузьмин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» июня 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, сайт www.kgma.info

Автореферат разослан « »_2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доцент кандидат медицинских наук

Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В значительной части случаев, несмотря на применение регламентированных нормативными документами Минздрава России методов исследования, так и не удается выявить причины данной патологии. Углубленный анализ факторов, вызывающих бесплодный брак, показывает, что частота «бесплодия неясного генеза» в структуре всего бесплодия занимает немалую долю, составляя около 15%. Данная группа пациентов представляет собой весьма сложный контингент больных, что связано с отсутствием у них явных причин нарушения репродуктивной функции.

Одним из наиболее перспективных направлений научного поиска в последние годы стало изучение фундаментальных молекулярно-генетических механизмов формирования патологии вообще, и репродуктивной системы в частности. По мнению Баранова B.C. (2009), стратегическую основу нового, быстро развивающегося направления в медицине, получившего название предиктивная медицина, составляет исследование межгенных и ген-средовых взаимодействий.

Ассоциация генов, регулирующих процессы детоксикации, с патологией репродуктивной системы (эндометриоз, онкопатология репродуктивной системы, акушерские осложнения) установлена в ряде исследований (Адамян J1.B., 2007; Иващенко Т.Э. и соавт., 2006; Корчагина Р.П. и соавт. 2011; Sata F. et al. 2003; Coller G.K. 2011). Существуют данные нескольких научных работ, свидетельствующих о возможной роли некоторых генов

детоксикации в патогенезе бесплодия, выявлена положительная корреляция между мутациями в этих генах и вторичным трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, мужским бесплодием (Исхакова Г.М. и соавт. 2006; Рутинский А.И. 2013; Ьакроиг N. 2013). Однако роль этих генов при бесплодии неясного генеза не изучалась.

Существенный интерес представляет изучение не только различных групп генов по отдельности, но и межгенные взаимодействия, выявление наиболее неблагоприятных сочетаний генов. Весомым подтверждением роли генетических полиморфизмов и генных сетей в генезе идиопатического бесплодия должна стать оценка биохимического фенотипа пациенток с данной патологией, т.е. изучение уровня эндотоксикоза, так как ферменты, регулируемые генами детоксикации, отвечают за нейтрализацию экзо- и эндотоксических веществ. В связи с этим в нашей научной работе мы поставили перед собой следующие цель и задачи.

Цель исследования — оптимизация алгоритма обследования пациентов с бесплодием неясного генеза на основе изучения полиморфизмов генов системы детоксикации и их фенотипических проявлений для повышения обоснованности принятия тактических решений при идиопатическом бесплодии.

1. Провести клинико-статистический анализ акушерско-гинекологического анамнеза и соматического статуса пациенток исследуемых групп.

2. Выяснить частоту встречаемости полиморфизмов генов детоксикации и дисфункции эндотелия, патогенетическую феноменологию в исследуемых группах.

3. Изучить особенности биохимического профиля, уровня эндогенной интоксикации у пациенток исследуемых групп.

4. Модифицировать алгоритм обследования пациентов с бесплодием неясного генеза на основе полученных данных.

В данной работе впервые подробно изучена роль полиморфных вариантов генов детоксикации и генов дисфункции эндотелия при бесплодии неясного генеза. Впервые выявлено, что наличие аллелей в в 415 положении гена ЕРНХ1 и аллеля А в 460 положении гена ТРМТ являются прогностически неблагоприятными в отношении развития данного вида бесплодия. Причем, их негативное действие реализуется в основном при гомозиготном генотипе, а в гетерозиготном варианте эти полиморфизмы фенотипически не проявляются.

Впервые показано, что полиморфный аллель 238С гена ТРМТ чаще встречается у женщин с ненарушенной фертильностью, что свидетельствует об его протективном эффекте в отношении развития бесплодия.

Установлены взаимосвязи некоторых полиморфизмов генов и их сочетаний с биохимическим фенотипом пациенток с идиопатическим бесплодием. Полученные данные могут стать базой для разработки и научного обоснования новых патогенетических моделей формирования данной патологии, методов ее коррекции, внесения изменений в нормативные документы, регламентирующие ее диагностику.

В практической работе врача акушера-гинеколога необходимо учитывать возможную роль нарушений в системе детоксикации при идиопатическом бесплодии. Разработан модифицированный алгоритм обследования женщин с бесплодием неясного генеза, включающий исследование факторов регулирующих работу данной системы, и анализ биохимического фенотипа при наличии полиморфизмов в генах детоксикации.

Показана целесообразность обязательного проведения

цитогенетического анализа в супружеских парах, страдающих идиопатическим бесплодием.

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, МГБУ «Клинико-диагностический центр охраны здоровья матери и ребенка» Минздрава Свердловской области, МУЗ ГКБ № 14 Управления здравоохранения администрации города Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Положения диссертации были представлены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2012г.); научно-практическая конференция молодых ученых «Репродуктивная медицина. Взгляд молодых» (Санкт-Петербург, 2013г.); XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (два доклада) (Москва. 2013г.); а также на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, для публикации результатов диссертационных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 2 рисунка. Диссертация состоит из введения, 4 глав:

обзор литературы, материалы и методы, две главы с изложением результатов собственных исследований; обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 168 источников, из которых 79 зарубежных и 89 отечественных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ряд полиморфных вариантов генов и их сочетаний, регулирующих процессы детоксикации, достоверно чаще встречаются у пациенток, страдающих бесплодием неясного происхождения, что подтверждает их роль в генезе данной патологии.

2. Фенотипические проявления особенностей молекулярно-генетического статуса, пациенток с идиопатическим бесплодием, сводятся к повышению уровня общей интоксикации, изменению ряда биохимических параметров крови.

3. Правило прогноза роли полиморфных вариантов генов детоксикации с чувствительностью 74,3% и специфичностью 70,7% позволяет предсказать их значение в этиопатогенезе бесплодия неясного происхождения.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели исследования и решения указанных выше задач, которые сводились к изучению роли полиморфизмов генов, регулирующих систему детоксикации, в генезе бесплодия неясного происхождения, нами были отобраны 100 супружеских пар с данной патологией. В качестве контрольной группы было отобрано 50 пациенток, не имевших бесплодия в анамнезе, и у которых был, по крайней мере, один живой ребенок. Проведено сравнительное контролируемое когортное исследование.

Всем пациенткам выполнено клинико-лабораторное обследование, в соответствие с приказом Министерства здравоохранения России № 572н от 01 ноября 2012 г., по результатам которого были исключены ведущие факторы, приводящие к бесплодию в браке: инфекции, передаваемые половым путем, гормональные нарушения, трубно-перитонеальный фактор (проходимость маточных труб), маточная патология и мужской фактор бесплодия (спермограмма). При отсутствии очевидных факторов, способных вызвать отсутствие спонтанной беременности в течение минимум одного года, выставлялся диагноз «бесплодие неясного генеза», код МКБ-Х -N97.8.

Критериями включения в основную группу являлись: согласие пациентки на участие в исследовании; бесплодие неясного генеза; возраст 18-38 лет. Общими критериями исключения из групп стали: трубно-перитонеальное бесплодие (отсутствие или непроходимость маточных труб); эндокринные нарушения, сопровождающиеся отсутствием овуляции; мужской фактор бесплодия; пороки развития половых органов и внутриматочная патология; возраст младше 18 и старше 38 лет; наличие инфекций, передаваемых половым путем; эндометриоз; экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием для вынашивания беременности.

При дальнейшем анализе основная группа, в свою очередь, была разделена на 2 подгруппы: женщины с первичным бесплодием (60 пациенток) — подгруппа 1а и с вторичным бесплодием (40 пациенток) -подгруппа — 16.

Статистически значимых различий между основной и контрольной группой по возрасту, социальному положению, соматической патологии, наличием вредных привычек и профессиональных вредностей не выявлено.

Перечень исследуемых генов и их полиморфных вариантов, используемых в работе представлены в таблице 1.

Исследуемые гены и полиморфизмы

Ген Локализация на хромосоме Белковый продукт Полиморфизм SNTJD

ЕРНХ1 Ц42.1 Эпоксидгндролаза микросом Т337С (Y113H) rsl051740

ЕРНХ1 lq42.1 Эпоксндгадролаза микросом A415G (H139R) rs2234922

GSTP1 1 lql3 S- трансферазаглугатиона типа PI A313G (I105V) rsl695

GSTP1 1 lql3 S- трансферазаглутатиона типа PI С341Т (Al 14V) rs 1138272

ТРМТ бр22.3 тиопурин S-метилтрансфераза G238C (А80Р) rs 1800462

ТРМТ 6р22.3 тиопурин S-метилтрансфераза G460A (А154Т) rsl800460

ТРМТ 6р22.3 тиопурин S-метилтрансфераза A719G (Y240C) rsl 142345

NOS3 7q36 эвдотелиальиая NO-синтаза Т786С (-786) rs 163729

NOS3 7q36 эндотелиачьная NO-сиитаза G894T (G298A) rsl 799983

Оценка особенностей хромосомного аппарата супружеских пар, страдающих бесплодием неясного происхождения, была выполнена в соответствие с существующими стандартными процедурами.

Для оценки уровня эндотоксикоза проводились биохимический анализ крови и оценка оптической плотности ВСиНММ в плазме крови и эритроцитах. Кроме этого исследовались уровни общего и эндотелиального оксида азота.

Статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием стандартных статистических программ Microsoft Excel 2007 для Windows 7 и Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наше исследование показало, что пациентки с бесплодием неясного генеза не имеют значимых клинико-анамнестических особенностей. Они не имеют существенных различий по частоте соматической и генитальной патологии, по сравнению с фертильными женщинами. Отмечено превалирование частоты первичного бесплодия (частота первичного и вторичного бесплодия составила соответственно 60% и 40%), что согласуется с данными литературы.

Полученные нами результаты показали, что наряду с хорошо изученными причинами снижения фертильности к бесплодию могут приводить также генетические факторы.

В результате цитогенетических исследований было установлено, что среди супружеских пар, страдающих идиопатическим бесплодием частота различных особенностей кариотипа, не имеющих критического характера, существенно выше, чем в общей популяции. По нашим данным 8,8% пациентов, среди 45 супружеских пар с идиопатическим бесплодием, которым был сделан анализ кариотипа имели те или иные цитогенетические особенности, что существенно превосходит популяционный уровень. Аномалии кариотипа, либо нормальный гетероморфизм хромосом выявлены у 5 женщин и у 3 мужчин. Среди выявленных перестроек встречались числовые аномалии (мозаичные варианты анеуплоидий гоносом с небольшим количеством аномальных клонов клеток — кариотипы 45,Х[1]/47,ХХХ[4],46,ХХ[39] и 45,Х[6]/[46,ХХ[38]), структурные аномалии (3 случая робертсоновских транслокаций между 13 и 14 хромосомами, 1 инверсия 7 хромосомы), нормальный гетероморфизм хромосом — увеличение гетерохроматинового блока на 9-й хромосоме и увеличение спутничной нити 13-й хромосомы (кариотипы 46,ХХ,9рЬ и 46,ХХ,13рз(к+).

Изучение, указанных выше полиморфизмов в 3 генах второй фазы детоксикации принесло следующие результаты. По частоте встречаемости трех из них получены достоверные различия между исследуемыми

группами. В частности, в группе пациенток с бесплодием неясного генеза достоверно чаще встречались полиморфные варианты гена ЕРНХ в 415 локусе(А415С) и ТРМТ в 460 локусе (С460А).

Полиморфный аллель в в 415 положении гена ЕРНХ в основной группе встречался с частотой 44,5%, а в контрольной — 30% (р=0,01, 011= 1,87 (1,123,11). Гомозиготный генотип ОЭ по данному полиморфизму составил 17% в основной группе и 4% в контрольной группе (р=0,02, (Ж 4,91 (1,1-22,2). Частота гетерозиготного генотипа была высокой в обеих исследуемых группах и составила соответственно 55% и 52%.

Аллель в в 415 положении гена ЕРНХ называют «быстрым» аплелем, поскольку при данном полиморфизме активность фермента микросомальной эпоксидгидролазы повышена (у носителей гомозиготного генотипа примерно на 25%). При этом, согласно литературным данным, после реакции, катализируемой этим ферментом некоторые токсиканты становятся более опасными для организма (например, образуются особо опасные эпоксид-гидродиолы). Поэтому в отношении некоторых вредных веществ эпоксид-гидролаза играет потенцирующую роль. В связи с этим именно «быстрая» форма гена ЕРНХ оказалась более неблагоприятной, тогда как по частоте встречаемости «медленного» полиморфизма Т337С (при котором у гомозиготных носителей активность фермента снижена на 40-50%, а у гетерозиготных на 25%) существенных различий между исследуемыми группами не выявлено.

Ген ТРМТ кодирует фермент, катализирующий реакции Б-метилирования, — тиопуринметилтрансферазу, который экспрессируеггся в печени, почках, эритроцитах, лейкоцитах и ряде других тканей. При определенных условиях данный фермент также участвуют в процессах метилирования ДНК, которые являются ключевыми в плане реализации эпигенетических механизмов, отвечающих за экспрессию генов.

Полиморфный аллель А в 460 положении гена ТРМТ в основной группе встречался с частотой 20%, а в контрольной — 10% (р=0,03, СЖ=2,25 (1,07-

4,41). Гомозиготный полиморфный генотип АА в основной и контрольной группе встречался с частотой соответственно 12% и 2% (р=0,04, (Ж=6,68 (1,84-62,9). Существенных различий по частоте встречаемости гетерозиготного генотипа не выявлено. Частота встречаемости гетерозиготного генотипа в А в обеих группах составила 16%.

Вероятно, наличие аллелей в в 415 положении гена ЕРНХ и аллеля А в 460 положении гена ТРМТ являются прогностически неблагоприятными в отношении развития бесплодия. Причем их негативное действие реализуется лишь при гомозиготном генотипе, а в гетерозиготном варианте эти полиморфизмы фенотипически не проявляются. Это можно объяснить тем, что у носителей гетерозиготного генотипа изменение активности (или количества) соответствующих ферментов незначительно и не влияет на устойчивость организма в действию различных экзо- и эндотоксических субстанций.

Полиморфизм же С238С гена ТРМТ, напротив, чаще встречался в контрольной группе. Частота встречаемости полиморфного аллеля 238С гена ТРМТ в основной группе оказалась значительно ниже, чем в контрольной -соответственно 12,5% и 23% (р=0,02, СЖ=0,47 (0,25-0,89). Суммарная частота генотипов, содержащих полиморфный аллель 238С (ОС, СС) составила соответственно 22% и 38% (р=0,04, СЖ=0,46 (0,21-0,96). Генотип СО, напротив, в основной группе встречался достоверно чаще — частота генотипа Об составила соответственно 78% и 62% (р=0,04, 011=2,17 (1,044,56). Следовательно при данном полиморфизме более неблагоприятным является «дикий» аллель в, тогда как полиморфный аллель С, возможно, • обладает протективным эффектом в отношении развития бесплодия.

Поскольку все исследуемые гены кодируют ферменты, принимающие участие в процессах детоксикации, мы предположили вероятность межгенных взаимодействий и проанализировали частоту встречаемости различных комбинаций полиморфных аллелей.

В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, встречались 3 сочетания: ЕРНХ1 337С/- + С8ТР1 341С/- (частота встречаемости этого сочетания в основной и контрольной группах составила соответственно 26% и 5% (р=0,021, 011=3,16 (1,16-8,82); 08ТР1 3130/- + ТРМТ 460А/-(частота встречаемости исследуемых группах составила соответственно 18% и 2% (р=0,005, СЖ=10,75 (1,34-85,07) и 08ТР1 341С/- + ТРМТ 460АУ-(частота встречаемости данного сочетания составила соответственно 16% и 2% (р=0,03, 011=4,57 (1,07-20,73).

Общей особенностью данных комбинаций является то, что в них задействованы полиморфизмы двух разных генов (из трех исследуемых), и в каждой из них присутствует тот или иной полиморфных аллель гена ОБТРК Достоверных различий по частоте встречаемости полиморфизмов этого гена в исследуемых группах не получено. Но, вероятно, его полиморфизмы могут потенцировать негативное влияние полиморфных аллелей других генов второй фазы детоксикации.

Сочетание аллелей ЕРНХ1 337С/- + ТРМТ 238С/-, напротив, достоверно чаще наблюдалось в контрольной группе. В основной группе данное сочетание было выявлено лишь в 11% случаев, а в контрольной группе — в 24% случаев (р=0,033, 011=0,39 (0,15-0,96). Это еще раз подчеркивает протективный эффект полиморфного аплеля С гена ТРМТ.

Количественному анализу подвергалось и общее количество полиморфных аллелей генов детоксикации у пациенток в исследуемых группах. Выяснилось, что количество неблагоприятных аллелей также играет определенную роль — у пациенток с бесплодием в среднем больше число полиморфных аллелей,- чем в контрольной группе: соответственно 3,22±0,26 и 2,54±0,2 (р 0,5, то роль фактора эндотоксикоза маловероятна.

Если -0,5>Р 1. ТМТР)> расчетриска развития эндотоксикоза с помощью решающего правила прогноза

Консультация генетика с решением вопроса о проведении ВРТ с ПГД, либо с использованием донорских гамет

Сомнительный результат (0.5 по медицине, диссертация 2014 года, Кудрявцева, Елена Владимировна

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное учреждение «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВА» Минздрава России

КУДРЯВЦЕВА Елена Владимировна

ОЦЕНКА РОЛИ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ковалев В.В.

Глава 1. Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании

бесплодного брака (обзор литературы). 11

1.1 .Социально-экономическое значение бесплодного брака. 11

1.2. Генетические основы формирования бесплодного брака. 17

1.3 .Влияние факторов эндо- и экзогенной интоксикации на

репродуктивный потенциал женщин. 27

1.4.Роль генов детоксикации в формировании патологии

репродуктивной системы. 29

Глава 2. Материал и методы исследования. 37

2.1. Дизайн исследования. 37

2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп. 38

2.3. Методы исследования. 44

2.3.1 Клинические методы. 44

2.3.2 Лабораторные и инструментальные методы. 45

2.3.3 Молекулярно-генетические методы исследования. 46

2.3.4 Характеристика изучаемых генов и их полиморфных вариантов. 47

2.3.5 Цитогенетические исследования. 51

2.3.6 Исследование эндотоксикоза. 52

2.3.7 Исследование уровней общего и эндотелиального оксида азота. 54

2.4 Методы статистической обработки результатов исследования. 54

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение. 56

3.1. Особенности молекулярно-генетических механизмов регуляции системы детоксикации у пациенток с бесплодием неясного

3.1.1. Особенности распределения генетических мутаций в генах второй фазы детоксикации у пациенток с бесплодием

неясного генеза и у фертильных пациенток. 56

3.1.2. Особенности распределения генетических полиморфизмов в генах второй фазы детоксикации у пациенток с первичным и вторичным бесплодием. 66

3.1.3. Биохимические показатели и уровень эндотоксикоза у пациенток исследуемых групп. 72

3.1.4. Показатели эндотоксикоза в зависимости от генотипа пациенток. 76

3.1.5. Оценка роли полиморфизмов гена N083 при бесплодии неясного генеза и их фенотипических проявлений. 79

3.2. Цитогенетические особенности супружеских пар, страдающих

бесплодием неясного генеза. 84

Глава 4. Алгоритм обследования пациенток с бесплодием неясного

Обсуждение полученных результатов. 95

Практические рекомендации. 109

Список сокращений и условных обозначений. 110

Список основной использованной литературы. 113

Актуальность научной темы

По данным ВОЗ частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и в последние годы не имеет тенденции к снижению во всех государствах мира. Наша страна не является исключением из этого печального правила. Частота бесплодных браков в разных регионах России составляет от 8 до 20%, оказываясь более высокой в крупных городах. Между тем, показатель частоты бесплодных пар 15% и более является демографически опасным и его следует считать важной проблемой не только для системы здравоохранения, но и серьезной проблемой национальной безопасности того или иного государства[13, 44, 70].

Основные этиологические факторы бесплодия хорошо известны, к ним традиционно относят следующие: трубно-перитонеальные, эндокринные, маточные, эндометриоз, шеечные факторы, мужской фактор [13, 61]. Однако в значительной части случаев, несмотря на применение регламентированных нормативными документами Минздрава России методов исследования, так и не удается выявить причины данной патологии. Углубленный анализ причин, вызывающих бесплодный брак, показывает, что частота «бесплодия неясного генеза» в структуре всего бесплодия занимает немалую долю, составляя около 15%. Данная группа пациентов представляет собой весьма сложный контингент больных, что связано с отсутствием у них явных причин нарушения репродуктивной функции. Поиск возможных причин бесплодия для проведения этиопатогенетически обоснованного лечения не всегда приносит желаемый результат, а эмпирическая, симптоматическая терапия, как правило, неэффективна. По меткому замечанию Яковенко В.М. и Яковенко С.А. (2010), диагноз «Бесплодие неясного генеза» — это признание несовершенства диагностических возможностей современной медицины. Поэтому изучение не всегда очевидных факторов потенциально способных

привести к формированию бесплодного брака представляется весьма актуальным [89].

В научной литературе широко представлены результаты исследований, посвященных изучению роли генов, регулирующих систему гемостаза (генетически детерминированные тромбофилии) или фолатного цикла, генов половых гормонов и их рецепторов, генов провоспалительных цитокинов и других генных сетей в генезе бесплодия [22, 23, 48, 67, 118, 129, 134]. Однако попытки связать с помощью данных исследований этиопатогенез бесплодия неясного происхождения с выявленными нарушениями далеко не всегда оказываются успешными. Поэтому представляется весьма перспективным изучение значения и других генных сетей при идиопатическом бесплодии, регулирующих метаболические процессы и способных оказывать прямое или опосредованное влияние на функционирование системы воспроизводства.

Ассоциация генов, регулирующих процессы детоксикации, с патологией репродуктивной системы (эндометриоз, онкопатология репродуктивной системы, акушерские осложнения) установлена в ряде исследований [8, 16, 18, 30, 47, 76, 135, 143, 158]. Существуют данные нескольких научных работ, свидетельствующих о возможной роли некоторых генов детоксикации в патогенезе бесплодия, выявлена положительная корреляция между мутациями в этих генах и вторичным трубно-перитонеальным бесплодием, бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, мужским бесплодием [31, 60, 71, 72, 136]. Однако роль этих генов при бесплодии неясного генеза не изучалась. Кроме этого представляет интерес поиск возможных корреляций

между бесплодием и мутациями в генах, определяющих функционирование эндотелия (N083). Известно, что мутации в этих генах могут приводить к невынашиванию беременности, возможны предимплантационные потери[15, 50, 77].

Существенный интерес представляет изучение не только различных генов по отдельности, но и межгенные взаимодействия, выявление наиболее неблагоприятных сочетаний генов.

Весомым подтверждением роли генетических полиморфизмов и генных сетей в генезе идиопатического бесплодия должна стать оценка биохимического фенотипа пациенток с данной патологией, т.е. изучение уровня эндотоксикоза, так как ферменты, регулируемые генами детоксикации, отвечают за нейтрализацию экзо- и эндотоксических веществ.

Анализ современной научной литературы показал, что молекулярно-генетические основы патологических процессов, приводящих к бесплодию неясного происхождения, остаются недостаточно изученными отсутствуют фенотипические подтверждения роли нарушений процессов детоксикации при данной патологии. В связи с этим в нашей научной работе мы поставили перед собой следующие цель и задачи.

оптимизация алгоритма обследования пациентов с бесплодием неясного генеза на основе изучения полиморфизмов генов системы детоксикации и их фенотипических проявлений для повышения обоснованности принятия тактических решений при идиопатическом бесплодии.

2. Выяснить частоту встречаемости полиморфизмов генов детоксикациии дисфункции эндотелия, цитогенетическую феноменологию в исследуемых группах.

4. Модифицировать алгоритм обследования пациентов с бесплодием неясного генеза на основе полученных данных.

В данной работе впервые подробно изучена роль полиморфных вариантов генов детоксикации и генов дисфункции эндотелия при бесплодии неясного генеза. Нами впервые выявлено, что наличие аллелей О в 415 локусе гена ЕРНХ1 и аллеля А в 460 положении гена ТРМТ являются прогностически неблагоприятными в отношении развития данного вида бесплодия. Причем, их негативное действие реализуется в основном при гомозиготном генотипе, а в гетерозиготном варианте эти полиморфизмы фенотипически не проявляются.

Впервые показано, что полиморфный аллель 23 8С гена ТРМТ чаще встречался у женщин с ненарушенной фертильностью, что свидетельствует об его протективном эффекте в отношении развития бесплодия.

В практической работе врача акушера-гинеколога необходимо учитывать возможную роль нарушений в системе детоксикации при идиопатическом бесплодии. Разработан модифицированный алгоритм обследования женщин с бесплодием неясного генеза, включающий исследование факторов, регулирующих работу данной системы, и анализ биохимического фенотипа при наличии полиморфизмов в генах детоксикации.

Показана целесообразность обязательного проведения цитогенетического анализа в супружеских парах, страдающих идиопатическим бесплодием.

Внедрение результатов исследования

Результаты нашего научного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, МГБУ «Клинико-диагностический центр охраны здоровья матери и ребенка» Минздрава Свердловской области, МУЗ ГКБ № 14 Управления здравоохранения администрации города Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Правило прогноза роли полиморфных вариантов генов детоксикации с чувствительностью 74,25% и специфичностью 70,68% позволяет предсказать их значение в этиопатогенезе бесплодия неясного происхождения.

Положения диссертации представлены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2012г.); научно-практическая конференция молодых ученых «Репродуктивная медицина. Взгляд молодых» (Санкт-Петербург, 2013г.); XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (два доклада) (Москва. 2013г.), а также на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Основные положения диссертационной работы опубликованы в 9 печатных работах, 4 из которых напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 2 рисунка. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы, две главы с изложением результатов собственных исследований; обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 168 источников, из которых 79 зарубежных и 89 отечественных.

Глава 1. Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании бесплодного брака (обзор литературы)

1.1. Социально-экономическое значение бесплодного брака

Проблема бесплодного брака неизменно привлекает пристальное внимание не только специалистов, но и широкого круга общественности. Присуждение Нобелевской премии в области физиологии и медицины разработчикам метода экстракорпорального оплодотворения, ставшего наиболее эффективным методом преодоления бесплодия в браке, является лишь одним из немногих подтверждений этого факта. По данным ВОЗ частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира, несмотря на достижения современной науки. Интерес к проблеме бесплодия значительно возрос в последние 2 десятилетия в связи с прогрессирующими неблагоприятными демографическими сдвигами — снижением рождаемости и индекса здоровья женщин, а также увеличением числа бесплодных браков. Частота бесплодных браков в разных странах мира колеблется от 8 до 29% [7, 13, 17, 59, 116].

В России депопуляционные процессы оказались выражены особенно сильно. В 1991г. впервые в истории страны смертность превысила рождаемость. Возникший демографический кризис не преодолен вплоть до настоящего времени. Уровень рождаемости в нашей стране в 1,5-2 раза ниже, чем требуется для простого воспроизводства населения. При этом в стране зарегистрировано 6,5 млн. женщин, страдающих бесплодием. Частота бесплодных браков в разных регионах России составляет от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах. Показатель частоты бесплодных браков в 15% считается демографически критическим. Такой его уровень рассматривается не только как серьезная проблема для здравоохранения, но и системная проблема национальной безопасности.

Бесплодие является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни. Причем, психологическое неблагополучие, вызванное бесплодием, независимо от того, женское оно или мужское, у женщин выражено сильнее. Для них характерно чувство вины, тревога, раздражительность, сексуальные расстройства. Некоторые исследователи, кроме того, утверждают, что продолжительность жизни у бесплодных женщин существенно меньше, чем у фертильных женщин, имеющих 2-3 детей [13, 27, 33, 41, 43, 44, 52, 58, 59, 88, 127, 134, 140].

По определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств [70].

источник

Перечень исследуемых генов и их полиморфных вариантов, используемых в работе представлены в таблице 8. Молекулярно-генетическое исследование, указанных выше полиморфных вариантов генов, проводилось методом пиросеквинирования с применением системы генетического анализа серии PyroMark Q24. ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови, используя комплект реагентов «ДНК-сорб-В» производства ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора». Далее проводились реакция аплификации с помощью комплекта праймеров Ампли Сенс Пироскрин производства ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» с последующей инкубацией ампликонов с частицами сефарозы, покрытыми стрептовидином. С использованием полуавтоматической вакуумно-фильтрационной станции (Vacuum Prep Work station) проводилась щелочная денатурация ампликонов и серия отмывок с образованием одноцепочечного ПЦР-продукта, используемого как матрица для пиросеквинирующего синтеза. Впоследствии проводилась реакция пиросеквинирования и анализ полученных результатов. Детекция реакции пиросеквинирующего синтеза проводилась автоматически в режиме реального времени с помощью пиросеквинатора серии PyroMark Q24.

Ген EPHX1 кодирует фермент митохондриальную эпоксигидролазу. Этот ген локализован на хромосоме 1 в локусе 1q42.1 и состоит из 9 экзонов, разделенных 8 интронами [12]. Фермент микросомальная эпоксидгидролаза гидрирует монозамещенные, 1,1-дизамещенные и цис-1,2-дизамещенные эпоксиды и эпоксиды на циклических системах. Она инактивирует эпоксиды после ферментов 1-й фазы. Этот фермент катализирует трансформацию многих реактивных и специфических эпоксидов в дигидродиолы, которые для многих соединений являются неактивными. Но в некоторых случаях, например, для ПАУ, после реакции, катализируемой эпоксидгидролазой, напротив, образуются особо опасные эпоксид-дигидродиолы. Поэтому в отношении некоторых токсикантов эпоксидгидролаза играет протективную роль, в других же случаях она потенцирует вредное воздействие экзогенных веществ [109, 159].

Помимо участия в процессах биотрансформации экзогенных токсикантов, существуют и некоторые эндогенные функции эпоксидгидролазы, такие как транспортировка желчных кислот, взаимопревращение витамина К и его эпоксида, метаболизм эндогенных стероидных эпоксидов, участие в сигнальных процессах [109].

Эпоксидгидролаза экспрессируется в большинстве тканей и органов – в печени, мозге, почках, легких, кишечнике, половых железах. Уровень экспрессии значительно варьируется в зависимости от типа органов и тканей [103, 109].

Описано несколько полиморфизмов в гене EPHX1, которые изменяют ферментативную активность. Наиболее значимы замены в 3 и 4 экзоне гена EPHX1: мутация T337C (Tyr113His) — «медленный» аллель S, мутация A415G (his139Arg) – «быстрый» аллель F [90]. «Медленный» аллель снижает активность фермента на 40-50% у гомозигот и на 25% у гетерозигот, а «быстрый» повышает ее на 25% у гомозигот. Позднее были описаны и другие полиморфизмы в этом гене, однако большинство из них либо локализованы в некодирующей области гена, либо являются синонимичными (сайленс-мутации) и никак не повреждают структуру конечного белкового продукта, и поэтому не являются значимыми [101, 139, 157].

Фенотипические эффекты гена EPHX1 могут иметь патогенетическое значение при различных заболеваниях и, по-видимому, реализуются при участии средовых факторов токсической природы. Например, многими исследованиями показано, что «медленный» аллель EPHX1 и сниженная активность эпоксидгидролазы коррелирует с усилением цитогенетического повреждения при воздействии пестицидов. Увеличивает частоту некоторых заболеваний сочетание полиморфизмов этого гена с курением. Влияют ли полиморфизмы в этом гене на эндогенные функции эпоксидгидролазы пока не установлено [60, 90, 107].

Глутатионопосредованная детоксикация играет ключевую роль в обеспечении резистентности клеток к продуктам перекисного окисления жиров, алкилированию белков, свободным радикалам и предотвращению поломок ДНК. Глутатион-S-трансферазы также играют важную роль в транспорте билирубинов, гормонов и биосинтезе простагландинов [12].

Ген 2-й фазы детоксикации GSTP1 расположен в локусе 11q13. Это один из генов суперсемейства глютатионтрансфераз класса Р. Белковый продукт этого гена – плацентарная глутатион-S-трансфераза (глутатион-S-трансфераза Р1), которая относится к наиболее важным изоформам глютатионтрансфераз репродуктивного тракта и плаценты. Этот фермент играет важную роль в детоксикации пестицидов и в процессах канцерогенеза. Кроме того, было обнаружено, что экспрессия GSTP1 влияет на процессы клеточной пролиферации и апоптоза. Этот фермент защищает клетки от повреждения при оксидативном стрессе, так как является эндогенным ингибитором JNK-киназ, участвующих в ответе на действие цитокинов, ультрафиолетовое облучение и запускающих апоптоз. Глутатионопосредованная детоксикация играет ключевую роль в обеспечении резистентности клеток к повреждающему действию ксенобиотиков, продуктов перекисного окисления липидов, алкилирования белков и предотвращает поломки ДНК. Для гена GSTP1 описано 2 вида функционального полиморфизма – Ile105Val (А313G) и Ala114Val (C341T). Частота мутантных аллелей в российской популяции составляет около 14% [12, 120, 122].

Ген TPMT локализован в локусе 6p22.3 и содержит 10 экзонов и 9 интронов. Он кодирует фермент, катализирующий реакцию S-метилирования, — тиопуринметилтрансферазу, который экспрессируется в печени, почках, эритроцитах, лейкоцитах и ряде других тканей. S-метилирование – основной путь метаболизма таких сильных цитостатиков как 6-меркаптопурин, азатиоприн и 6-тиогуанин (эти препараты часто используются при лейкемии, воспалительных заболеваниях кишечника и болезни Крона, аутоиммунных заболеваниях и после трансплантации органов). Эндогенная роль данного фермента не ясна [12, 132, 133, 165].

Наследственные различия в уровне активности фермента TPMT были описаны в 1980 г. Точечные мутации в гене TPMT ассоциированы с потерей активности белка и, соответственно, приводят к нарушению метаболизма 6-меркаптопурина у пациентов. Оценка полиморфизмов в гене TPMT – это один из первых молекулярно-генетических тестов, который начал использоваться в клинической практике. Генетическое тестирование на полиморфизмы в гене TPMT у пациентов, которым необходим прием 6-меркаптопурина, — это пример того, как фармакогенетика помогает индивидуально оптимизировать дозы и длительность приема лекарств и снизить количество побочных эффектов от их приема [108, 119, 144, 149, 160, 165].

Описано 2 аллеля «дикого» типа (TPMT 1 и TMTP 1S) и 16 вариантов полиморфных аллелей, приводящих к сниженной ферментативной активности. Аллель 2 содержит мутацию G238C (Ala80Pro). Аллель TPMT 3A содержит 2 миссенс-мутации: G460A (Ala145Thr) и A719G (Tyr240Cys). TPMT 3A аллель содержит только миссенс-мутацию A719G [94, 96, 108, 111, 138, 149, 164].

Частота полиморфизмов в гене TPMT значительно разнится в зависимости от этнической принадлежности. Среди европейцев и африканцев почти 90% населения являются носителями аллелей дикого типа, около 10% являются гетерозиготами и 0,3% гомозиготами по мутантным аллелям. А среди азиатов гетерозиготы встречаются реже (2-5%). Самый частый полиморфный аллель гена ТРМТ у европейцев — это TPMT 3A аллель [119, 133, 149].

Проводились исследования, изучающие гендерные различия в полиморфизмах гена и активности фермента TPMT, однако убедительных данных, что существуют какие-либо отличия в этом отношении между мужчинами и женщинами, получено не было [147]. Оксид азота по современным представлениям играет роль универсального регулятора множества физиологических процессов, включающих в себя поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза, иммунного статуса, цитотоксической активности макрофагов и т.д. Синтезировать NO способны многие клетки организма. Известно, что NO синтезируется в трофобласте, плаценте и миометрии [91, 98].

Ген эндотелиальной NO-синтазы NOS3 расположен на 7й хромосоме в локусе 7q36. В нем известно несколько полиморфных вариантов. Наиболее известны следующие: полиморфизм 4а/4b в интроне 4 (в 4b аллеле присутствуют 5 повторяющихся фрагментов 27 п.н., а в 4а – 4 таких повтора), структурная замена G894T в 7 экзоне и полиморфизм промоторной области гена NOS3 Т786С [12].

Существуют данные, что полиморфизмы этого гена играют роль при невынашивании беременности, особенно, в сочетании с другими неблагоприятными полиморфизмами (в генах тромбофилии и генах артериальной гипертензии) [51, 79]. Также существует ассоциация между полиморфизмами в гене NOS3 и акушерскими осложнениями, например преэклампсией [15, 77].

источник

Дубинская Е.Д. 1 , Лаптева Н.В. 2 , Дмитриева Н.В. 3 , Лукьянова Я.С. 4 , Дутов А.А. 5

1 Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, 2 Ассистент, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, 3 Кандидат медицинских наук, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, 4 Аспирант, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, 5 Ассистент, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН

КОРРЕКЦИЯ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Известно, что 30-40% женщин с наружным генитальным эндометриозом страдают бесплодием. У половины больных эндометриозом выявляются точечные мутация в NAT2 – гене, который играет важную роль в ацетилировании ароматических и гетероциклических аминов, в накоплении эндотоксинов, активации процессов свободнорадикального окисления, нарушением микроциркуляции. Эти факторы предполагают использование методов гемафереза, которые имеют детоксикационный, реокорригирующий, иммунокорригирующий эффекты. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности терапевтического плазмафереза в комплексном лечении пациенток с перитонеальной формой эндометриоза, бесплодием и точечными мутациями в гене NAT2.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности предложенной комплексной методики лечения (лапароскопия и последующий курс терапевтического плазмафереза) пациенток с бесплодием и перитонеальным эндометриозом, имеющими точечные мутации в гене NAT2. Использование плазмафереза патогенетически обосновано у пациенток исследуемой группы.

Ключевые слова: бесплодие, перитонеальный эндометриоз, точечные мутации в гене NAT2, эндотоксикоз, оксидативный стресс, микроциркуляция, терапевтический плазмаферез, беременность.

Dubinskaya E.D. 1 , Lapteva N.V. 2 , Dmitrieva N.V. 3 , Lukianova I.S. 4 , Dutov A.A. 5

1 Рrofessor, MD, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine department, People’s Friendship University of Russia, 2 Assistant, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine department, People’s Friendship University of Russia, 3 MD, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine department, People’s Friendship University of Russia, 4 Postgraduate student, institute of medicine, Ogarev Mordovia State University, 5 Assistent, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine department, People’s Friendship University of Russia

ANTIOXIDANT DEFENSE SYSTEM CORRECTION IN TREATMENT OF PAYIENTS WITH INFERTILITY AND PERITONEAL ENDOMETRIOSIS

It is known that 30-40% of patients with peritoneal endometriosis suffer from infertility. Half of the patients with endometriosis are identified point mutation in NAT2 – gene, which plays an important role in the acetylation of aromatic and heterocyclic amines, in the accumulation of endotoxins, activation of free radical oxidation, impaired microcirculation. These factors involve the use of methods of gemapheresis which have detoxification, the blood rheology corrective and immune corrective effects.

The purpose of this study was to evaluate the efficacy of therapeutic plasma exchange in treatment of patients with peritoneal form of endometriosis, infertility and point mutations in the gene NAT2.

The findings suggest that the efficiency of the proposed comprehensive treatment techniques (laparoscopy and subsequent course of therapeutic plasmapheresis) of patients with peritoneal endometriosis and infertility and with point mutations in the gene NAT2. The use of plasmapheresis is pathogenetically justified in patients of the studied group.

Keywords: infertility, peritoneal endometriosis, point mutations in the gene NAT2, endotoxicosis, oxidative stress, therapeutic plasmapheresis, pregnancy.

Infertility is an important medical and social problem. One of the most frequent causes of reproductive function disorder (30-40%) is endometriosis. Half of the patients with endometriosis are identified to have point mutation in NAT2 gene. NAT2 gene product arylamine- N-acetyltransferase-2 is known to play an important role in the acetylation of aromatic and heterocyclic amines. That is why the disorder of its function, caused by encoding gene polymorphism, leads to accumulation of endotoxins, which, by their turn, strengthens process of free-radical oxidation in a cell. The importance of oxidative stress in case of endometriosis also has been proved on the basis of studying of specific markers that comes with endotoxicosis, activation of lipid peroxidation, impaired microcirculation. These factors involve the usage of gemapheresis methods which have detoxification, the blood rheology corrective and immune corrective effects. For decades, the efferent methods of treatment are used in complex therapy of almost 70 nosological forms of diseases, including pediatrics. [3,5,11,1,17,18,9,16]

Plasmapheresis in complex therapy of placental insufficiency after myom- and hysterectomy, as well as in treatment of women with a climacteric syndrome, chronic inflammatory diseases of pelvic organs and in the preparation for the procedure of in vitro fertilization of patients with infertility inflammatory genesis, is proved to be efficient. [1,2,4,8,10,12,13,14,5,6]

However, up to the present moment, the issue of the pathogenetically substantiated use of plasmapheresis in treatment of patients with infertility and peritoneal form of endometriosis is not yet fully studied.

Taking into account the evident detoxification effect of plasmapheresis, not only due to the mechanical removal of microbes and their toxins, inflammation mediators, metabolism products, damaged and necrotic-changed cell components, but also due to the stimulation of organs and body systems, which are responsible for binding, inactivation and elimination of endo- and exotoxins, along with the reduction of free-radical reactions of lipid peroxidation, it can be assumed that its use will have a beneficial effect on condition of the detoxification body system, including the antioxidant protection and, therefore, will improve the treatment results of patients with infertility and peritoneal form of endometriosis.

The purpose of the research is to evaluate the effect of plasmapheresis on the processes of natural detoxication and antioxidant protection of the organism in patients with infertility and peritoneal form of endometriosis depending on number of point mutations in NAT2 gene.

Materials and methods:

The study included 140 patients with infertility, peritoneal form of endometriosis, verified by the laparoscopy, and point mutations in the gene NAT2. All patients were performed coagulation foci of endometriosis during laparoscopy, salpingoovariolisis, fimbrioplasty (on therapeutic grounds). Then all patients were divided into 2 groups: the main group included 93 (66.4%) women, who underwent a course of plasmapheresis (2nd stage of complex treatment) in the next cycle after laparoscopy; the comparison group included 47 (33.6%) patients who did not experience efferent methods of treatment. Considering the current recommendations of the European Society of Human Reproduction on the ineffectiveness of hormone replacement therapy and biologically active dietary supplements with regard to increasing fertility after surgery for endometriosis, it was decided not to prescribe any drugs. The course of therapeutic plasmapheresis (PA) for patients of the main group was held in the first phase of the menstrual cycle starting on 5 th or 6 th day and included 3 sessions of PA with an interval of 2-4 days. The procedure was carried out in the PCS2 device made by “Haemonetics» (USA). The assembly of line system was carried out under aseptic conditions, immediately before the procedure. SDA-A solution (acidic dextrose) supplied automatically in a ratio of 1/12 to the blood was used as anticoagulant. Before starting the procedure the patient was intravenously administered with heparin in an amount of 25 units for kg / body weight. The therapeutic plasmapheresis was carried out with the blood flow to the device at speed of 25-40 ml per minute, depending on the catheter capacity and the vein ability. The spin speed of PCS2 centrifuge is 7500 rpm, plasma was removed at speed of 15-30 ml per min depending on speed of blood flow supply.

Simultaneously with the blood sampling and removal of plasma, it was produced the plasma replacement by crystalloid (saline 0.9%) and colloidal (hydroxyethylated starch solutions of 6% or 10% with the molecular weight of 130/04 or 200/04) solutions at a ratio of 1:1.5 by volume of exfusion in the device automatic mode. In case of low albumin (less than 60 g / l) 10% albumin solution (100 ml) was included in the plasma replacement procedure.

To calculate the volumes of circulating plasma and blood and quantity of plasma to remove, mathematical calculation program, based on certain anthropometric patient data and some physiological constants, was used. The circulating blood volume (CBV) was counted considering body weight, height, constitutional type based on Moore method.

where М is body weight in kg;

Bq is the blood quantity in ml per kg of body weight (depends on body build of a woman and is from 55 to 70 ml / kg).

Then the hematocrit, that is triple hemoglobin level, was calculated (h%).

where Ht is hematocrit in %; Hn is hemoglobin contents in h %.

Then on the base of calculated CBV and hematocrit, CPV (circulating plasma volume) was counted:

Using estimated CPV the planning percentage of plasma to remove (P) was calculated, adding to it 5% for additionally administrated anticoagulant solution into the affluent line, the most part of which is removed with plasma, and got the planning removing plasma quantity (RPQ):

Criteria for inclusion:

Patients with infertility, peritoneal form of endometriosis, verified by the laparoscopy;
Age: 20-39;
Normal ovarian reserve (FSH indicators are less than 8 IU/l, Anti-Mullerian Hormone is more than 2 uh/ml and quantity of antral follicles is more than 10 in each ovary on the 2 nd -3 rd day of the cycle);
Presence of 3 or more point mutations in the gene NAT2

Criteria for exclusion:

Patients with uterine myoma, benign ovarian tumors, hydrosalpinx, malformations of female genitalia;
Presence of a somatic pathology associated with the presence of point mutations in the gene NAT2 (psoriasis, neurodegenerative diseases, lung and bladder disease)
Patients with endocrine factor of infertility.

Methods:

Making anamnesis the special attention was paid to menstrual and reproductive functions of patients, outcome of previous pregnancies and their complications. There were estimated frequency of infectious diseases in childhood, the nature of inflammation, there were got data accompanying extragenital pathology and experienced surgeries, trauma, hereditary diseases.

Presence of NAT2 gene polymorphism was studied at the laboratory on the base of N. F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation. All patients gave informed consent for the use of the blood for the research.

The material for this study was DNA samples separated from peripheral blood leukocytes of the patients. As a preservative 1 ml of 0.5M EDTA pH 8.0 was used.

After the course of plasmapheresis a significant reduction of concentration of middle-mass molecules was observed in the treatment group in relation to the experimental group results (р

источник

Роль системы детоксикации в бесплодии

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Оценка роли системы детоксикации при бесплодии неясного происхождения

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка роли системы детоксикации при бесплодии неясного происхождения

Добавить комментарий Отменить ответ