Руководство по лечению мужского бесплодия

В рамках программы «Час с ведущим урологом» выступил доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Корнеев, имя которого пользуется признанным авторитетом в мировой урологии. Он рассказал о диагностике и лечении мужского бесплодия, как шаг за шагом преодолеть эту проблему и добиться наступления беременности у пары.

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Мировая и российская статистика: идентичны или нет?

Тема мужского бесплодия весьма актуальна и широко обсуждаемых на различных урологических конференциях. На них же часто озвучиваются статистические данные, свидетельствующие о том, что бесплодием страдают порядка 15% супружеских пар. Примерно в половине случаев считается виноватым «мужской фактор». Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, эти широко растиражированные данные не относятся к российской статистике.

По его словам, и в России, и мире тяжело вести статистику именно по мужскому бесплодию. Вместе с тем, данные по женскому фактору говорят о неблагополучности ситуации. Все больше женщин страдает как первичным, так и вторичным бесплодием. Отмечается, что у жителей России обоих полов крайне распространены воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, как заметил профессор, существует некоторый антагонизм между развитием передовых технологий, совершенствованием оперативных вмешательств и временными рамками, в течение которых необходимо решать проблему бесплодия. Дело в том, что у женщин окно фертильности гораздо более ограничено по времени, чем у мужчин. После 40 лет достигнуть беременности у пациентки становится весьма тяжело.

Игорь Алексеевич напомнил, что, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья считается супружеская пара, а не отдельный пациент того или другого пола. Таким образом, при лечении бесплодия необходимо ориентироваться на партнёрский подход. Для врачей при понимании этой проблемы также важны междисциплинарность и коллегиальность. В качестве первичных источников информации профессор порекомендовал клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), переведённые на русский язык, а также российские клинические рекомендации по лечению мужского бесплодия. Но вместе с этим он подчеркнул, что на практике любой пациент оказывается сложнее, чем то, что отображено в нескольких абзацах клинических указаний. В своем выступлении он постарался пошагово обрисовать алгоритм работы с парой, имеющей жалобы на невозможность зачатия потомства.

Шаги в сторону от бесплодия

Первым шагом является подтверждение проблемы бесплодия. Нередко бывает так, что пара ожидает очень скорого наступления беременности при наличии регулярной половой жизни. Согласно оценке, озвученной Игорем Алексеевичем, вероятность наступления беременности у партнёров в возрасте 25 лет при достаточно частых половых актах составляет порядка 20–25 % в месяц. За год вероятность зачатия составляет, таким образом, около 80%. В дальнейшем с возрастом этот показатель снижается. О бесплодии стоит говорить только при отсутствии результата через год регулярной половой жизни без предохранения.

Второй необходимый шаг — убедиться в том, что супруги проходят обследование одновременно. Лектор напомнил о том, что так называемое мужское бесплодие, которое терминологически, с его точки зрения, можно приравнять к бесплодию в браке, наблюдается только в половине случаев. Учитывая снижение фертильности женщины с возрастом и зависимость выбора метода лечения от этого фактора, крайне важно, чтобы партнёры обследовались вместе.

Третий шаг необходимо грамотно распланировать обследование мужчины. Здесь работа ведётся в двух направлениях. Первое из них — оценка фертильного потенциала пациента. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование с определением урогенитального статуса, спермограмма, а также УЗИ органов мошонки. Второе направление — диагностика нарушений мочеполовой сферы для оценки состояния здоровья мужчины в целом. На сегодня доступны работы, показывающие, что чем хуже параметры эякулята, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни мужчины. Вместе с тем, ни один из показателей эякулята не даёт прямой информации о том, насколько сперматозоид способен оплодотворить яйцеклетку. Все они косвенны: оценивая число, подвижность и внешний вид сперматозоидов, нельзя дать индивидуальный прогноз о вероятности наступления беременности. Гораздо более значимой, чем интерпретации результатов спермограммы, может быть информация о наличии у мужчины ранее рождённых здоровых детей.

Фертильный потенциал мужчины складывается из факторов нескольких подгрупп: генетических; факторов образа жизни; факторов окружающей среды; а также сопутствующих болезней, таких как варикоцеле, ятрогения, ИППП, наличие антиспермальных антител и т. д. В зависимости от их совокупности пациент может оцениваться как фертильный, субфертильный или бесплодный. При этом, как подчеркнул профессор, потенциал фертильности мужчины не может оставаться постоянно на одном уровне. В разные периоды жизни он бывает различным, и задача врача — понять, в какой точке на этой шкале находится пациент. Кроме того, мужчина может быть фертилен в условиях естественного зачатия, внутриматочной инсеминации, ЭКО или даже ИКСИ, для реализации которого достаточно одного живого сперматозоида. Все эти возможности необходимо иметь в виду.

Четвёртым шагом является сбор анамнеза. В частности, необходимо собрать анамнез половой жизни (её частота, регулярность, законченность половых актов); анамнез по проблеме бесплодия (первичное или вторичное бесплодие; информация о половом развитии; предшествующие диагностика и лечение); а также данные о перенесённых заболеваниях и операциях, факторах образа жизни и окружающей среды и, наконец, семейный анамнез.

Игорь Алексеевич также напомнил, что вероятность зачатия выше не при ежедневных половых актах, после воздержания в течение 5–7 дней или непосредственно в день овуляции, вопреки мнениям, распространённым среди пациентов. Так, ряд исследований демонстрирует, что шансы на зачатие в действительности ниже после воздержания. Кроме того, есть данные о том, что вероятность зачатия в сам день овуляции невелика и составляет лишь около 10% (Wilcox A. J. et al., 2000). Идеальное время — приблизительно за два дня до овуляции.

В качестве пятого шага выступают физикальное обследование с осмотром, а также определение урогенитального статуса. Доктор обратил внимание слушателей на то, аномалии развития, такие как гипоспадия и крипторхизм, могут быть элементами синдрома тестикулярного дисгенеза, включающего также ухудшение работы яичек. Это особенно важно в том контексте, что ещё одной частью синдрома является предрасположенность к злокачественным новообразованиям яичка.

Шестой шаг в работе с пациентом — это спермограмма, которая должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2010 г. Так, для подтверждения патозооспермии необходимо не менее двух спермограмм. При подтверждении по итогам второй из них необходимо продолжить андрологическое обследование. С точки зрения профессора, однако, оно может быть необходимо и про нормозооспермии, поскольку она не является доказательством фертильности. Верно и обратное утверждение: патозооспермия не может расцениваться как однозначное свидетельство бесплодия. Естественная вариабельность показателей эякулята, как напомнил, Игорь Алексеевич, крайне высока, что необходимо учитывать при анализе результатов спермограммы.

Также профессор выделил комплекс дополнительных действий. К примеру, при азооспермии полезно бывает провести центрифугирование с микроскопией осадка, при 100% астенозооспермии — использовать тесты для оценки жизнеспособности сперматозоидов, а при небольшом объёме эякулята — оценить посткоитальную мочу. Также в последнем случае можно рассмотреть вероятность расстройства эякуляции — ретроградного семяизвержения. Оно часто развивается, к примеру, на фоне сахарного диабета или как следствие приёма ряда препаратов (антидепрессанты, психотропные средства и т. д.), а также после перенесённых операций. При ретроградной эякуляции, однако, возможно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи пациента или же хирургическим методом, после чего использовать их в программах ВРТ. В 2017 году И. А. Корнеев и Р. Д. Зассеев опубликовали статью о получении сперматозоидов у пациентов с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.

Следующим, седьмым шагом является гормональное тестирование. Обязательно исследуются три гормона: ФСГ, ЛГ и тестостерон. Помимо этого, в ряде случаев могут выполняться анализы уровня пролактина и ТТГ. В этой области, как заметил Игорь Алексеевич, у пациентов присутствует множество заблуждений. В частности, о том, что нормальные уровни гормонов свидетельствуют о наличии сперматозоидов, о том, что ожирение — весьма распространённая проблема — не препятствует нормальному сперматогенезу, что повышенный уровень ФСГ необходимо нормализовать и что для улучшения показателей спермограммы необходимо использовать препараты тестостерона. На самом же деле нет ни одного фактора, который бы гарантировано предсказывал наличие сперматозоидов в яичке, и практически каждый мужчина имеет шанс на репродуктивную реализацию, уровень ФСГ снижать не надо, ожирение негативно сказывается на сперматогенезе, а препараты тестостерона могут обладать даже контрацептивным действием. Нередко на фоне применения как инъекционных, так и гелевых форм препаратов этого гормона развивается азооспермия. Восстановлению фертильности в таких случаях Игорь Алексеевич посвятил совместную с Р. Д. Зассеевым и О. И. Забелкиной статью в журнале «Андрология и генитальная хирургия» (2017). Согласно зарубежным данным, на восстановление фертильности после терапии препаратами тестостерона у мужчин может уходить до двух лет. Доктор подчеркнул, что существует множество методов нормализовать уровень тестостерона, не прибегая к фармакотерапии. Это снижение массы тела, повышение уровня физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от тепловых процедур, влияющих на яички, снижение влияния профессиональных вредностей и, наконец, повышение регулярности половой жизни.

Шаг восьмой — микробиологическое обследование. Как подчеркнул Игорь Алексеевич, тут необходимо иметь в виду, что не столько сами микроорганизмывозбудители, сколько последствия воспалительных заболеваний органов малого таза могут становиться причиной снижения фертильности. В списке возможных состояний, связанных с ними, — эпидидимит, орхит, простатит и обструкция семявыносящих путей. Например, в процитированном лектором исследовании, рассматривавшем факторы риска развития бесплодия у 324 мужчин, которые обратились в центр ВРТ, у 81 человека (35,1% от общего числа) были выявлены заболевания, передающиеся половым путём, и их последствия; у 19 (8,2%) — эпидидимиты и орхиты; ещё 17 (7,4%) перенесли травму органов мошонки, у 16 (6,9%) наблюдался крипторхизм, а 11 (4,8%) были оперированы по поводу варикоцеле. При этом, однако, у 62 пациентов (26,8%) не наблюдалось никаких патологий. Также Игорь Алексеевич подчеркнул, что простатит — и бактериальный, и даже абактериальный — вполне способен воздействовать на качество эякулята. Грамотное лечение бактериального простатита позволяет достигнуть сразу нескольких важных целей: снизить степень повреждённости сперматозоидов, оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов, нормализовать эякуляторную функцию, а также уменьшить риски бактериального загрязнения сред, используемых при ВРТ.

Следующий девятый шаг — это генетическое обследование с выявлением кариотипа, AZF и CF. Профессор предполагает, что у генетических исследований большое будущее в части лечения пациентов с идиопатическими формами бесплодия, численность которых сегодня достигает 40–45%.

Десятый шаг — инструментальные обследования, такие как УЗИ предстательной железы (по показаниям) и органов мошонки. Исходя из результатов последнего, пациентам с тяжёлыми формами варикоцеле может назначаться хирургическое лечение, по результатам способное помочь в снижении степени фрагментации ДНК. Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, результаты такой операции могут оказаться и негативными, к чему стоит подготовить пациента. Впрочем, в группе мужчин, получивших хирургическое лечение, частота наступления беременности, по данным мета-анализа, становилась выше, в сравнении с контролем (Bazeem A. et al., 2011). В то же время, рекомендации ЕАУ предписывают проводить такое лечение лишь про олигоспермии, с высокой вероятностью вызванной варикоцеле. Игорь Алексеевич добавил, что при выявленном у бесплодного пациента микролитиаза рекомендуется провести биопсию яичка для исключения карциномы in situ.

Дальнейшие шаги в работе с пациентом могут варьировать в зависимости от ситуации. Так, могут проводиться специальные исследования, направленные на выявление наличия антиспермальных антител, уточнение жизнеспособности сперматозоидов, их ДНК-фрагментации, а также функциональные тесты сперматозоидов (пенетрация, акросмальные реакции, креатинкиназа, ROS, связь с гиалоурановой кислотой, зрелость мембран, апоптоз, исследование под большим увеличением). В частности, антиспермальные антитела в составе эякулята снижают целостность гемато-тестикулярного барьера, а потому этот фактор должен быть рассмотрен как снижающий фертильность мужчины. Определение их же наличия в крови, как правило, неинформативно, за исключением случаев азооспермии, когда оно может быть свидетельством обструкции.

Тест на определение фрагментации ДНК сперматозоидов, как подчеркнул лектор, на сегодня не стандартизирован, поэтому разные авторы получают при его использовании различные результаты. Единого мнения на его счёт во врачебной среде пока не сложилось, так что тут профессор рекомендует докторам опираться на здравый смысл и собственный опыт лечения бесплодия.

Весьма непростой проблемой остаётся идиопатическое бесплодие. Тут европейские указания призывают с осторожностью использовать препараты, относящиеся к гонадотропинам и антиэстрогенам. Мета-анализы показывают их эффективность для некоторых групп пациентов, но численность их крайне невелика, и пока неясно, как выявить этих мужчин. В свою очередь, пероральный приём антиоксидантов может приносить неплохие результаты без нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, в результате работы с пациентом, обратившимся по поводу бесплодия, врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые проявляются бесплодиям, либо излечимые состояния, являющиеся его причиной, и предложить лечение, а по его итогам — оценить вероятность зачатия естественным путём. Если она невелика или состояние не является излечимым, — предложить ВРТ, донорство или усыновление. При этом, согласно действующему приказу Минздрава России, рекомендовать эти варианты пациентам следует через 9–12 месяцев безуспешного лечения.

В заключение Игорь Алексеевич напомнил, что проблема бесплодия является комплексной, требует тщательного обследования обоих партнёров и тесного взаимодействия врачей различных специальностей: урологов, андрологов, гинекологов, генетиков, эмбриологов, эндокринологов, терапевтов, психологов и т. д. Все эти специалисты в своей работе должны выработать единый взгляд на проблему с опорой на позиции доказательной медицины.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №3 2018

источник

1. 2017 Клинические рекомендации «Мужское бесплодие» (Российское общество урологов)

В зависимости от выявленных причин заболевания предусматривают различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и альтернативные.

Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к числу потенциально излечимых заболеваний при мужском бесплодии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Все они объединены общим понятием – инфекции добавочных мужских половых желез. Однако не существует прямых данных, подтверждающих отрицательное влияние инфекций на качество эякулята и фертильность мужчин.

Анализ эякулята позволяет определить степень поражения инфекционным процессом предстательной железы и получить информацию о качестве спермы. Кроме того, анализ числа лейкоцитов позволяет дифференцировать синдром хронической тазовой боли – воспалительного и невоспалительного характера (NIH IIa против IIIb NIH).

После исключения уретрита и цистита наличие пероксидаза положительных лейкоцитов в числе более 106 на 1 мл эякулята свидетельствует о воспалительном процессе. В этих случаях проводится бактериологический анализ на часто встречающиеся уропатогены и особенно на грамотрицательные бактерии. Концентрация патогенов мочевого тракта в эякуляте более 103 КОЕ/мл свидетельствует о значительной бактериоспермии. В клиниках, занимающихся бесплодием, из мочеполового тракта мужчин выделяются и идентифицируются разнообразные микроорганизмы, при этом в большинстве случаев обнаруживается более 1 штамма возбудителей. Время взятия анализа может влиять на уровень представленности микроорганизмов в эякуляте и частоту выделения различных штаммов. В настоящее время идеального диагностического теста для Chlamydia trachomatis в эякуляте мужчин не создано. В отличие от результатов серологических исследований у женщин антитела к C. trachomatis в плазме эякулята отражают наличие инфекции, если не используются специфические методы.

Ureplasma urealyticum обладает патогенными свойствами только при высокой концентрации (более 103 КОЕ/мл эякулята). Такие концентрации уреаплазмы обнаруживаются не более чем в 10% проанализированных образцов. При анализе эякулята колонизация мочеиспускательного канала нормальной микрофлорой затрудняет выделение инфекций, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами.

Клиническое значение повышения концентрации лейкоцитов в эякуляте противоречиво. На инфекцию указывает повышение уровня лейкоцитов (особенно полиморфноядерных) и продуктов их метаболизма (например, лейкоцитарной эластазы), выделяемых в семенную жидкость. Большинство лейкоцитов составляют нейтрофилы, на это указывает специфическое окрашивание при пероксидазной реакции. И хотя лейкоцитоспермия (пиоспермия) является признаком воспаления, она не всегда ассоциирована с бактериальной или вирусной инфекцией. Более ранние исследования показали, что повышение уровня лейкоцитов в эякуляте не служит истинной причиной мужского бесплодия. В соответствии с классификацией ВОЗ наличие более 1×106 лейкоцитов/мл определяется как лейкоцитоспермия. Только в двух исследованиях проведен анализ содержания лейкоцитов в эякуляте при доказанном простатите. Оба исследования показали, что при простатите количество лейкоцитов в эякуляте больше, чем при отсутствии воспаления (синдром хронической тазовой боли, тип NIH IIIb).

Обсуждается отрицательное влияние хронического простатита на плотность, подвижность и морфологию сперматозоидов. Все исследования показывают противоречивые результаты и не подтверждают негативного влияния хронического простатита на параметры качества сперматозоидов.

Эластаза в семенной плазме служит биохимическим индикатором активности полиморфноядерных лей- коцитов в эякуляте. Считается, что верхняя граница нормы (пороговая концентрация) эластазы составляет приблизительно 600 нг/мл. В процессе воспаления участвуют различные цитокины, которые могут влиять на функции сперматозоидов. В ряде исследований изучалась связь между уровнями интерлейкина (ИЛ), лейкоцитов и функциями сперматозоидов – корреляций не обнаружено. Следует отметить, что предстательная железа является основным источником продукции ИЛ-6 и ИЛ-8 в семенной плазме. Цитокины, особенно ИЛ-6, играют важную роль в процессах воспаления добавочных мужских желез. Тем не менее увеличение уровней цитокинов напрямую не связано с числом лейкоцитов в секрете предстательной железы.

Инфекции половых желез могут влиять на их секреторную функцию. Индикаторами нарушения нормаль- ной секреции предстательной железы являются снижение уровня лимонной кислоты, фосфатазы, фруктозы, цинка и активности α-глутамилтрансферазы. Снижение концентрации фруктозы отражает нарушение функции семенных пузырьков .

Определение антител плазмы крови к антигенам сперматозоидов при обследовании по поводу бесплодия у мужчин имеет небольшую ценность. В более ранних сообщениях указывалось на связь между высоким уровнем антител к сперматозоидам в плазме крови и абактериальным простатитом. Тем не менее за исключением случаев подозрения на хламидийную инфекцию [28] только вазэктомия в анамнезе является предиктором образования антител.

Свободные радикалы кислорода могут быть повышены при хронических урогенитальных инфекциях, ассоциированных с повышенным числом лейкоцитов. Однако их биологическое значение при простатитах остается неясным.

Лечение хронического простатита обычно направлено на устранение симптомов болезни. При нарушениях в составе эякулята у мужчин с воспалительными процессами в урогенитальном тракте назначения андролога должны быть нацелены на:

уменьшение числа или эрадикацию микроорганизмов в простатическом секрете и эякуляте;
нормализацию лабораторных показателей воспаления (например, лейкоцитов) и секреторной функции;
улучшение показателей эякулята для восстановления нарушенной фертильности.

Лечение включает назначение антибиотиков, противовоспалительных препаратов, хирургические процедуры, нормализацию уродинамики, физиотерапию, а также изменение образа жизни и полового поведения.

Только антибиотикотерапия при хроническом простатите (ХБП, NIH II) позволяет устранять симптомы болезни, обеспечивать эрадикацию патогенных микроорганизмов, снижать клеточные и гуморальные параметры воспаления в урогенитальных секретах. Использование α-адреноблокаторов для устранения симптомов болезни спорно. Хотя антибиотики могут улучшать качество эякулята, не существует доказательств того, что лечение хронического простатита увеличивает способность к зачатию.

Воспаление придатка яичка проявляется односторонней болью и отеком, как правило, имеет острое начало. Среди сексуально активных мужчин младше 35 лет эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoea. Эпидидимит, передаваемый половым путем, обычно сопровождается уретритом. Эпидидимит, не ассоциированный с половыми инфекциями, связан с инфекциями мочевыводящих путей и чаще наблюдается у мужчин старше 35 лет, которым проводились эндоуретральные процедуры, операции на мочевыводящих путях или при наличии аномалий мочевыводящих путей.

Анализ эякулята по критериям ВОЗ должен включать анализ лейкоцитов, выявляющий активность воспалительного процесса. В большинстве случаев наблюдается транзиторное снижение числа сперматозоидов и их поступательного движения. Вялотекущий ипсилатеральный орхит может стать причиной незначительных изменений качества эякулята. Наиболее серьезными последствиями двустороннего эпидидимита являются развитие стеноза эпидидимального протока, снижение числа сперматозоидов и азооспермия. Частота развития азооспермии после эпидидимита неизвестна.

Авторы

Негативное влияние
Плотность	Подвижность	Морфология	Комментарии
Ludwig и Haselberger	+	+	+	Пиоспермия в 19 из 22 случаев
Berger и соавт.	+
Weidner и соавт.	+	+	+	Азооспермия у 3 из 70 мужчин
Haidl	+	Хронические инфекции; повышение числа макрофагов
Cooper и соавт.	Снижение активности эпидидимальных маркеров: α-глюкозидазы, L-карнитина

Антибактериальная терапия показана до получения результатов посева.

Лечение эпидидимита приводит к:

эрадикации возбудителя инфекции;
устранению симптомов болезни;
предотвращению поражения яичек и передачи инфекции;
снижению риска развития осложнений (например, бесплодия и хронической тазовой боли).

С пациентами, у которых выявлен или подозревается эпидидимит, вызванный N. gonorrhoea или C. trachomatis, следует провести беседу о необходимости обследования и лечения полового партнера.

Направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно оправданно с экономической точки зрения. Иногда достаточно скорректировать образ жизни пациентов, их пристрастия, устранить вредные факторы воздействия для восстановления нормального сперматогенеза.

Супружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наиболее вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч до овуляции) и какие вещества снижают фертильность.

Поскольку сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, не обязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рассказать и тем самым уменьшить психологическое напряжение, которое испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового акта через день незадолго до и после овуляции. В качестве увлажняющих средств лучше пользоваться растительным, например оливковым, маслом или вазелином.

Консервативные методы лечения применяют в основном при инфекции половых органов, патозооспермии, эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях. Ретроградная эякуляция – результат неполного закрытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции.

Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. Лечение начинают с адреномиметиков, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 20% случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипрамин по 25–50 мг внутрь 2 раза в сутки. Из-за побочных эффектов эти препараты часто приходится отменять. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к ЭКО.

Встречается и другое нарушение – преждевременная эякуляция. В таких случаях бывает очень эффективной психотерапия в сочетании с трициклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).

Этот вид бесплодия трудно поддается лечению. Применяют глюкокортикоиды, отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки.

Лечение супружеских пар с выявленным повышением уровня АСАТ проводится по-разному – в зависимости от всего комплекса данных обследования. Начинают обычно с применения барьерного метода (презерватив) в постоянном режиме сроком на 3–6 мес или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в дни, благоприятные для наступления беременности). Параллельно может назначаться терапия, снижающая вязкость слизи шейки матки (гвайфенезин) и подавляющая продукцию АСАТ у супругов. При неудаче консервативной терапии проводятся курсы внутриматочной инсеминации спермой мужа или оплодотворение in vitro (ЭКО).

Для снижения уровня АСАТ назначают преднизолон (Божедомов В.А. и др., 2000) в дозе 40 мг/сут курсами до 3–5 дней. Назначение преднизолона короткими курсами в указанной дозе подавляет выработку антиспермальных антител. Модификацией способа является назначение преднизолона в течение 5 дней ежедневно, в суточной дозе 1,2 мг на 1 кг массы тела больного (по 30 мг per os 3 раза в день, что составляет 90 мг при средней массе тела больного 75 кг). После окончания лечения преднизолоном пациенту через день проводят курс плазмафереза, до нормализации показателей (Кореньков Д.Г. и др., 2004). Как сообщают авторы, у 89% больных улучшились основные показатели спермограммы, а эффективность лечения подтвердилась наступлением беременности в большинстве наблюдений.

В последнее время появились сообщения об экспериментальном назначении антиоксиданта эмоксипина при высоком уровне АСАТ. Препарат обладает антитоксическим и мембраностабилизирующим действиями.

Назначение раствора эмоксипина в дозе 0,3–0,5 мл внутримышечно мужчине в первые 14 дней овуляторного цикла у партнерши приводит к выраженному снижению уровня АСАТ с высокой долей вероятности. Для эффективного снижения АСАТ необходимо два подобных курса (Божедомов В.А. и др., 2011). Полученные результаты неоднозначны и ввиду отсутствия эффективных методик по снижению АСАТ заслуживают самого пристального внимания.

В целом лечение показано, если с АСАТ связано более 10% сперматозоидов.

Проводят корригирующую гормональную терапию. Она должна быть целенаправленной, а не эмпирической. При выявлении эндокринных расстройств необходимо подключение эндокринологов.

При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина. При макроаденоме гипофиза показана транссфеноидальная аденомэктомия. При микроаденоме – терапия бромокриптином 5–10 мг/сут внутрь.

Бесплодие возможно при заболеваниях щитовидной железы. На сперматогенез влияют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гормонов. С заболеваниями щитовидной железы связано 0,5% случаев мужского бесплодия, причем они хорошо поддаются лечению.

Поскольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клинически, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных мужчин нецелесообразно.

При врожденной гиперплазии коры надпочечников чаще всего наблюдают недостаточность 21-гидроксилазы, яички не развиваются, так как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно проявляется в период полового развития. Диагноз устанавливают лабораторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.

Для синдрома Кальманна характерен дефицит гонадолиберина, необходимого для нормального функционирования гипофиза. При этом синдроме весьма эффективным бывает ХГ по 1000–2000 ЕД внутримышечно 3 раза в сутки и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ) 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ внутримышечно 2 раза в неделю. При патологических изменениях гипофиза наиболее эффективны ХГ и менотропин. При бесплодии на фоне изолированного дефицита ЛГ (синдром Паскуалини) назначают ХГ. Поскольку эти препараты предназначены для инъекции и дороги, как только в эякуляте появляются подвижные сперматозоиды, следует сразу прибегнуть к их криоконсервации. Как правило, для этого требуется 6–9 мес лечения.

У 44% мужчин с бесплодием достоверные причины его возникновения обнаружить не удается.
Несмотря на большой выбор препаратов для лечения идиопатического мужского бесплодия, научная доказательность эмпирического подхода в терапии невелика
Андрогены, ХГЧ/человеческий менопаузальный гонадотропин, бромкриптин, α-адреноблокаторы, системные кортикостероиды и препараты магния неэффективны в лечении ОАТ-синдрома.
Фоликулостимулирующий гормон может оказывать положительное воздействие на определенных пациентов
Кокрейновское исследование показало, что у мужчин, принимающих антиоксиданты перорально, значительно увеличивался коэффициент рождаемости [ОШ=4,85; 95% ДИ: 1,92–12,24, р=0,0008; I (2)=0%] по сравнению с мужчинами, получавшими контрольную терапию.
Отсутствуют исследования, которые показали бы вредные побочные эффекты от антиоксидантной терапии.
Данные свидетельствуют о том, что применение антиоксидантов у субфертильных мужчин может улучшить результаты живорождения и частоты наступления беременности для пар, проходящих циклы вспомогательных репродуктивных технологий.

Медикаментозное лечение мужского бесплодия рекомендуется проводить только в случаях гипогонадотропного гипогонадизма

Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия – они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряженного с большими финансовыми затратами.

Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этим заболеванием и бесплодием подтверждена клиническими наблюдениями, а также ретроспективными и проспективными исследованиями. При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. Среди них лапароскопическая или открытая перевязка яичковой вены забрюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмешательств – прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене. Следует учесть, что частота зачатия при выжидательной тактике составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении – 35%. Частота осложнений после открытого вмешательства по поводу варикоцеле – 1%, после лапароскопической операции – 4%, после эмболизации – 10–15%. Последний показатель отражает и те случаи, когда яичковую вену не удается катетеризировать и
эмболизировать.

Тем не менее следует учитывать, что хирургическое лечение варикоцеле, по данным многих рандомизированных исследований (Krause et al., 2002; Unalet al., 2001; Grasso et al., 2000; Yamamoto et al., 1996; Madgar et al., 1995; Nilsson et al., 1979; Nieschlag et al., 1998), не увеличивает количество и подвижность сперматозоидов.

Проводить лечение варикоцеле рекомендуется подросткам, у которых имеется прогрессирующее нарушение развития яичек, доказанное клиническим осмотром в динамике
Нет доказательств эффективности лечения варикоцеле у бесплодных мужчин с нормальными показателями спермограммы или у мужчин с субклинической формой варикоцеле. В этой ситуации проводить лечение варикоцеле не рекомендуется
Рассмотреть необходимость лечения при клинических признаках варикоцеле, олигоспермии, бесплодии продолжительностью более 2 лет, отсутствии других причин бесплодия у супружеской пары

Оперативное лечение в зависимости от места наложения анастомоза делят на три группы: вазовазоанастомоз, вазоэпидидимоанастомоз, вазотестикулоанастомоз.

О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных размерах яичек и азооспермии.

Разработано несколько равноценных по эффективности методик вазовазостомий. Использование операционного микроскопа позволяет точнее сопоставлять концы семявыносящего протока. Обычно накладывают одно- или двухрядный анастомоз.

Независимо от методики успех любой операции зависит главным образом от искусства хирурга. Через8 лет после операции успешность вазовазостомий составляет менее 50%. При длинном (более 2,7 см) участке семявыносящего протока между яичком и местом перевязки, а также при поступлении из просвета пересеченного участка прозрачной жидкости, содержащей сперматозоиды, прогноз благоприятный.

В этом случае вазовазостомия оказывается эффективной более чем в 95% случаев. Если в жидкости, полученной из семявыносяшего протока, сперматозоиды отсутствуют, скорее всего, при этом поврежден достаточно уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 5,5 мм. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше давление в дистальной культе семявыносяшего протока, в результате может происходить разрыв протока придатка яичка – самого слабого участка семявыносящих путей.

Заживая, поврежденный участок становится непроходимым. В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыносящий проток соединяют с протоком придатка яичка проксимальнее уровня обструкции.

При азооспермии с обструкцией на уровне придатка яичка стандартные процедуры включают вазовазостомию и туболовазостомию
Дополнительно могут быть использованы методики по выделению сперматозоидов, такие как аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока, придатков или получение сперматозоидов из яичка. Эти методы должны использоваться, только когда возможна криоконсервация полученного материала
При азооспермии, вызванной обструкцией на уровне придатка яичка, необходимо выполнять ревизию мошонки с микрохирургической аспирацией сперматозоидов из придатка яичка и их криоконсервацией по возможности в сочетании с микрохирургической реконструкцией. Результаты реконструктивной микрохирургической коррекции зависят от причины, вызвавшей обструкцию, ее локализации, а также от опыта хирурга
Для микрохирургических операций по восстановлению фертильности после вазэктомии характерны относительно низкая стоимость и высокая эффективность
Применение методов аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока, придатков или получение сперматозоидов из яичка и ЭКО следует рассматривать в случаях неэффективности восстановительных операций после вазэктомии
Для пар, которые хотят иметь детей, ЭКО (хирургическое выделение сперматозоидов с их последующим интрацитоплазматическим введением) является методом 2-й линии, который применяется избирательно и в случаях неудачи вазовазостомии

Эпидидимовазостомия устраняет азооспермию в 60–65% случаев, ее микрохирургическая модификация еще эффективнее.

Как правило, после вазовазостомий беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазоэпидидимоанастомоз рекомендуют совмещать с аспирацией семенной жидкости и криоконсервацией полученных сперматозоидов для возможного использования в последуюшем экстракорпоральных методов оплодотворения.

Тестикуловазоанастомоз выполняют после резекции придатка в зоне rete testis.

Применяют при нарушении транспорта сперматозоидов из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного бугорка. Примеры – аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Сперматозоиды можно получить из семявыносящего протока, яичка или его придатка. Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно. В связи с этим конечный результат зависит от правильного выбора методики
искусственного оплодотворения. При аспирации сперматозоидов из яичка или его придатка перед экстракорпоральным оплодотворением необходимы микроманипуляции. Понятно, что это возможно только при сохраненном сперматогенезе. Косвенно наличие сперматогенеза подтверждают по уровням гормонов и объему яичка, но самый точный метод диагностики в данном случае – биопсия яичка.

Процедуру выполняют под местной анестезией через разрез на мошонке. Под операционным микроскопом рассекают семявыносящий проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают в питательную среду.

Когда получено достаточное количество сперматозоидов (10–20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые и жизнеспособные сперматозоиды получают именно из семявыносящего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит их окончательное созревание.

К этому методу прибегают в том случае, когда семявыносящий проток либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке после перенесенных операций, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка такой же, как к семявыносящему протоку, через разрез на мошонке, хотя часто выполняют простую пункцию. Сперматозоиды получают из одного выделенного протока – аспирируют 10–20 млн (их используют для экстракорпорального оплодотворения), после чего проток придатка яичка ушивают. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семявыносяший проток, поэтому, как уже говорилось, перед экстракорпоральным оплодотворением требуются микроманипуляции. При использовании материала из придатка яичка оплодотворение наблюдается в 65% случаев, беременность – в 50%, но в каждом случае вероятность успеха определяется характеристиками и сперматозоидов, и яйцеклеток.

Эта методика появилась в 1995 г. Ее успешность доказала, что сперматозоидам не обязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобрести способность к оплодотворению. Получение сперматозоидов из яичка показано при обструкции придатка в месте соединения с яичком и непроходимости выносящих канальцев. Еще одно показание – тяжелая тестикулярная недостаточность, при которой выраба-
тывается так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят.Техника манипуляции такая же, как при биопсии, – получение участка ткани яичка под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в лаборатории, чтобы отделить сперматозоиды от других клеток. При использовании сперматозоидов, полученных из яичка, оплодотворение может наступать в 50–65% случаев, беременность – в 40–50%.

Отсутствие эякуляции чаще всего обусловлено повреждением спинного мозга и операциями на органах малого таза или забрюшинного пространства с повреждением симпатических нервов. В этом случае при введении электрода в прямую кишку (метод трансректальной электроэякуляции) удается стимулировать сокращение семявыносящих протоков и семенных пузырьков и вызывать рефлекторную эякуляцию. Сперму, предназначенную для искусственного оплодотворения, собирают из полового члена и мочевого пузыря, так как после электростимуляции эякуляция часто бывает ретроградной.

Трансректальная электроэякуляция эффективна после забрюшинной лимфаденэктомии. При этом подвижность сперматозоидов снижена, что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделением тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного мозга выше сегмента T5 эякуляцию нередко удается вызывать с помощью высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой колебаний 2–3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы и искусственного осеменения используют шеечный колпачок.

Этиотропную терапию эякуляторных нарушений следует проводить до сбора эякулята и применения вспомогательных репродуктивных технологий
Преждевременная эякуляция хорошо купируется использованием анестезирующих кремов или СИОЗС
У мужчин с повреждением спинного мозга наиболее эффективными методами эякуляции для получения спермы являются вибростимуляция полового члена и трансректальная электростимуляция

На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. В возрасте старше 1 года вероятность самопроизвольного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в случае развития опухоли своевременно выявить ее при пальпации, целью операции является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, эффективность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гистологических исследованиях не опустившегося в мошонку яичка обнаружено, что к 2 годам в нем значительно уменьшается число сперматогониев.

Орхипексию рекомендуют выполнять не позже этого возраста, чтобы предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на практике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искусственного оплодотворения можно получить даже из атрофированного яичка со сниженной функцией, предпочтительна именно орхипексия, а не орхэктомия. Следует отметить, что при наличии признаков атрофии
возникает высокий риск развития аутоиммунного бесплодия за счет повышения уровня антиспермальных антител, которые могут повреждать сперматогенез в здоровом яичке при полной сохранности его гормонпродуцирующей функции, поэтому чем раньше пациент перенесет данную операцию, тем больше шансов на восстановление уровня сперматогенеза. Минимальный возраст для выполнения операции составляет 3 мес (после 2 курсов ХГЧ-стимулирующей терапии).

Перекрут яичка – неотложное урологическое заболевание. Результаты экспериментов на животных показывают, что после перекрута одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс называют симпатической орхипатией, и ее причиной считают аутоиммунную реакцию.

Тем не менее в литературе почти нет доказательств, что у человека происходит аналогичный процесс.

Сторонники гипотезы о симпатической орхипатии для ее профилактики рекомендуют удалять перекрученное яичко сразу после постановки диагноза. Однако при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно получить даже при тестикулярной недостаточности, поэтому в настоящее время упомянутая тактика не рекомендуется.

Если мужское бесплодие не поддается медикаментозному и хирургическому лечению, прибегают к искусственному оплодотворению.

Искусственное осеменение (внутриматочная инсеминация)

Принцип искусственного осеменения – введение отмытой спермы непосредственно в полость матки.

Главное показание – гибель сперматозоидов в шеечной слизи. В этом случае беременность возможна, если сперматозоиды минуют шейку матки. Другие показания – неудовлетворительные показатели исследования спермы, иммунные нарушения и пороки развития (например, гипоспадия), из-за которых нарушен транспорт сперматозоидов. Искусственное осеменение дает шансы на успех, если в эякуляте содержится 5–40 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции женщины.

Частота беременности после одного цикла лечения при мужском бесплодии составляет 8–16%. Сроки искусственного осеменения определяют с помощью УЗИ и по уровню ЛГ в сыворотке крови.

Экстракорпоральное оплодотворение – технически более сложная, чем искусственное осеменение, процедура. Она позволяет избегать любые нарушения транспорта сперматозоидов по женским половым органам. Экстракорпоральное оплодотворение включает индукцию овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ до наступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 0,5–5,0 млн сперматозоидов. Эта методика весьма эффективна при тяжелом мужском бесплодии, когда число подвижных сперматозоидов резко снижено.

Экстракорпоральное оплодотворение со временем дополнили принципиально новой процедурой – микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. С этого времени необходимость использовать сотни сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения отпала, так как для микроманипуляции достаточно одного жизнеспособного сперматозоида. В свою очередь эта методика ускорила появление новых хирургических методов, предназначенных для получения сперматозоидов у мужчин с азооспермией. Вместо эякулята для получения сперматозоидов начали использовать семявыносящие пути. В настоящее время сперматозоиды для микроинъекции в цитоплазму яйцеклетки берут из семявыносяшего протока, яичка и его придатка. Недостаток экстракорпорального оплодотворения с микроманипуляциями – устранение естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой вероятностью наследуются потомством. Это сопряжено с рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с син-
дромом Клайнфелтера, который может проявиться у внуков мужчины, страдающего излечимым благодаря современным методам бесплодием.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Во всех клинических рекомендациях последних лет для лечения идиопатического бесплодия рекомендовано использование L-карнитина и антиоксидантных комплексов, направленных на снижение оксидативного стресса, вызванного активными формами кислорода. Но для обеспечения фертильности спермы необходимы и другие компоненты, такие как L-карнозин, L-аргинин, глицирризиновая кислота и Коэнзим Q10, а также витамины Е и А, микроэлементы цинк и селен, которые защищают не только от активных форм кислорода, но и от активных форм азота и других токсинов. Согласно научным исследованиям, опубликованным за последние пять лет в русскоязычной литературе, самый полный антиоксидантный состав имеет препарат АндроДоз, использование которого у большинства пациентов улучшает основные количественные и качественные показатели эякулята, снижает уровень антиспермальных антител, уменьшает выраженность оксидативного стресса эякулята и снижает процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК. АндроДоз рекомендуется как препарат выбора при мужском идиопатическом бесплодии не только для лечения и подготовки к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и в целях прегравидарной подготовки.

Ключевые слова: мужское идиопатическое бесплодие, спермограмма, антиоксиданты, АндроДоз, прегравидарная подготовка.
Для цитирования: Почерников Д.Г. Опыт лечения идиопатической формы мужского бесплодия за последние пять лет // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №2(I). С. 26-28

Experience of the treatment of the idiopathic form of male infertility for the last five years (literature review)
Pochernikov D.G.

Ivanovo State Medical Academy

In all clinical practice guidelines for the treatment of idiopathic infertility published in recent years, it is recommended to use L-carnitine and antioxidant complexes, to reduce oxidative stress caused by reactive oxigen species. But to ensure fertility of sperm, other components are also necessary, such as L-carnosine, L-arginine, glycyrrhizinic acid and Coenzyme Q10, as well as vitamins E and A, and trace elements such as zinc and selenium, which protect not only from reactive oxygen species, but also from the active forms of nitrogen, and other harmful toxins. According to the studies, published for the last five years in the Russian-language literature, AndroDoz is considered the most complete antioxidant drug, the use of which improves the basic quantitative and qualitative indicators of ejaculate in most patients, reduces the level of antisperm antibodies, decreases the intensity of oxidative stress of the ejaculate and reduces the percentage of spermatozoa with defragmentation of DNA. AndroDoz is recommended as a drug of choice for the men with idiopathic infertility, not only for the treatment and preparation for the program of in vitro fertilization, but also for pregravid preparation of the patients.

Key words: male idiopathic infertility, spermogram, antioxidants, AndroDoz, pregravid preparation.
For citation: Pochernikov D.G. Experience of the treatment of the idiopathic form of male infertility for the last five years (literature review) // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(I). P. 26–29.

Статья посвящена возможностям лечения идиопатической формы мужского бесплодия. Рассмотрено применение препарата АндроДоз.

В клинических рекомендациях отечественных авторов последних двух лет для лечения идиопатического бесплодия рекомендовано использование антиоксидантных комплексов [1–3]. Такой вид терапии направлен на снижение оксидативного стресса, вызванного активными формами кислорода и связанного в основном со свойствами L-карнитина. Но для обеспечения фертильности спермы необходимы и другие компоненты, такие как L-карнозин, L-аргинин, глицирризиновая кислота и Коэнзим Q10, а также витамины Е и А, микроэлементы цинк и селен, которые защищают не только от активных форм кислорода, но и от активных форм азота и других токсинов. Такая терапия эффективно устраняет нарушения спермограммы, в т. ч. уменьшает ДНК-фрагментацию сперматозоидов и реакцию оксидативного стресса эякулята и соответственно снижает процент невынашивания беременности в парах, прошедших процедуру ЭКО [3–5].

За последнее время опубликовано большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, в которых отражена роль мужского фактора в формировании инфертильности в супружеской паре [3, 4]. Появление антиспермальных антител (АСАТ) у мужчин в эякуляте в количестве 10–50% считается одним из самых неблагоприятных факторов инфертильности, а в случае зачатия — невынашивания беременности, т. к. при этой форме бесплодия в подавляющем большинстве случаев основные показатели спермограммы не выходят за пределы нормальных значений [6]. АСАТ нарушают образование мужских половых клеток непосредственно в семенных канальцах, происходит агглютинация и обездвижение сперматозоидов, и в результате нарушения акросомной реакции, других рецепторных взаимодействий и фрагментации ДНК становится невозможным нормальное оплодотворение яйцеклетки не только в естественных условиях, но и при ЭКО [3, 6].
На отечественном фармакологическом рынке наиболее широко представлен препарат АндроДоз, обладающий клинической эффективностью, подтвержденной в большом количестве публикаций, и включающий наиболее важные для фертильных свойств спермы вещества (табл. 1).

Все компоненты препарата подобраны в физиологических дозах и тем самым устраняют риск нежелательных и побочных эффектов.
В исследовании казахских урологов АндроДоз назначался 50 пациентам в возрасте от 19 до 43 лет в течение 30 дней в составе комплексной терапии. Мужчины были разделены на три группы. Первая группа с бесплодием и хроническим бактериальным простатитом (n=25) и вторая — после варикоцелэктомии (n=25) получали АндроДоз. Третья группа — контрольная (n=25) — получала только терапию по поводу простатита. В обеих группах, получавших АндроДоз, отмечалось увеличение уровня тестостерона, количества и подвижности сперматозоидов, но статистически достоверное увеличение числа морфологически нормальных сперматозоидов отмечалось только в группе после варикоцелэктомии [7].
В исследовании ученых из Барнаула [8] АндроДоз применялся в течение одного месяца у 25 мужчин с идиопатическим бесплодием в возрасте 20–40 лет, а в группе контроля (n=22) — только L-карнитин, также 30 дней. Контроль осуществлялся через 60 дней после окончания курса. В основной группе отмечено достоверное увеличение объема эякулята, плотности, подвижности и процента морфологически нормальных сперматозоидов, а в группе контроля — улучшение основных показателей спермограммы, но в гораздо меньшей степени. Уровни тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и тиреотропного гормона достоверно не изменились на фоне лечения.
Заслуживает внимания исследование [9], в котором АндроДоз был назначен 71 пациенту с идиопатическим бесплодием и патоспермией курсом 75 дней, а группа контроля (n=59) получала витамины А и Е, L-карнитин и цинк. В контрольных спермограммах, выполненных по окончании трехмесячного курса приема, достоверно увеличился объем эякулята, количество сперматозоидов, в т. ч. с нормальной морфологией, в группе контроля отмечались тенденции к улучшению основных показателей спермограммы, но не столь выраженно.
В одном из самых масштабных исследований с участием урологов из 9 научных центров Российской Федерации проведено наблюдение за пациентами, принимавшими АндроДоз в течение 3-х месяцев, с последующим контролем в течение 6 мес. Всего было 73 пациента с идиопатическим бесплодием в возрасте от 20 до 65 лет, в т. ч. группа (n=41) с повышенным уровнем АСАТ [10]. Через 3 мес. терапии отмечалось достоверное снижение вязкости и исчезновение агглютинации, особенно у пациентов с АСАТ. В обеих группах увеличился объем эякулята, повысилась прогрессивная подвижность, увеличилось количество нормальных сперматозоидов и достоверно снизился уровень АСАТ. Статистически достоверно повысился уровень ингибина-В в группе без АСАТ. После окончания курса лечения отмечен продолжительный положительный эффект относительно всех параметров спермограммы.
В результате другого исследования [11] у 30 мужчин в возрасте 25–45 лет с идиопатической олиго-, астено-, тератозооспермией и отсутствием более 12 мес. беременности у супруги, получавших препарат АндроДоз в течение 1,5 мес., отмечено статистически достоверное снижение процента сперматозоидов со смешанной патологией, которая имела место у 80% пациентов, снижение процента сперматозоидов с нарушением фрагментации ДНК у 67% мужчин, выраженность оксидативного стресса эякулята в 70% случаев в наблюдении.
В Омском государственном медицинском университете было проведено два исследования, посвященных прегравидарной подготовке мужчин [12]. В первом исследовании в качестве прегравидарной подготовки мужчины основной группы (n=22) получали АндроДоз в течение 60 дней, а контрольная группа (n=23) находилась под динамическим наблюдением, соблюдая режим здорового образа жизни и рационального питания. У мужчин, получавших АндроДоз, отмечалось статистически достоверное увеличение, по сравнению как с исходными данными, так и с группой контроля, показателей эякулята: объема, концентрации и доли жизнеспособных сперматозоидов, а также подвижных и морфологически нормальных. Во втором исследовании (рандомизированном) [13] мужчины в возрасте от 25 до 36 лет в качестве прегравидарной подготовки получали: АндроДоз в течение 30 дней в основной группе (n=33) и L-карнитин 300 мг/сут также в течение 30 дней в контрольной группе (n=29). В группе получавших АндроДоз через месяц статистически достоверно повысился объем эякулята, уровень цинка, фруктозы и цитратов, а в группе получавших L-карнитин статистически достоверных изменений не выявлено.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Дата публикации: 03.02.2016 2016-02-03

Статья просмотрена: 487 раз

Хамраев О. А., Садикова Д. И., Рустамов У. М., Юлдашев Х. Ж., Хужамбердиев У. Э., Бобоев Р. А., Исаков Б. Б., Тешабоев Д. Т. Современный подход к лечению мужского бесплодия // Молодой ученый. 2016. №3. С. 329-333. URL https://moluch.ru/archive/107/24371/ (дата обращения: 19.07.2019).

Мужским бесплодием считается отсутствие беременности при условии регулярной половой жизни без предохранения в течение не менее 12 месяцев. Выделяют: первичное мужское бесплодие — когда от мужчины никогда не наступало зачатия [12, 13, 14].

Вторичное мужское бесплодие — прежде от мужчины были случаи зачатия, причем исход предыдущий факт зачатия имел место не более 3 лет назад [7, 10, 11, 19].

Бесплодие обусловлено тем, что в силу разных причин нарушена выработка сперматозоидов в яичках их доставка женское влагалище и неспособность спермиев достичь яйцеклетки и ей оплодотворить.

Частота бесплодия в браке в мире составляет 15 %, в странах Западной Европы — 10,9 %, в США — 14,2 %. В России частота бесплодных браков превышает критический уровень и составляет 17,4 %. Еще пара десятков лет — и очень многим придется прибегать к искусственному оплодотворению. Неспособность мужчины иметь детей является причиной бесплодного брака до 50 % случаев. За последние 50 лет в 2 раза упала концентрация сперматозоидов у мужчин [6, 9, 17, 18].

Согласно имеющейся информации, в Узбекистане 2005 г впервые было зарегистрировано 5,5 % больных с бесплодием, в 2006 г — 12,02 %. Налицо явный рост числа больных этой группы (на 18,55 %). Самым неблагоприятным регионом оказалось Приаралье: распространенность этой патологии в Хорезме — 40,69 на 100 тыс. Анализ показал, что больные с этими проблемами оказываются недостаточно обследованными, лечатся они также самыми разнообразными методами, объяснить суть которых порой невозможно. Поэтому вопрос о пациентах с этой патологией пока остается открытым, как и вопрос состояния андрологической службы в нашей Республике.

Результаты исследования распространенности бесплодия в супружеских парах свидетельствуют, что в 30 % случаев проблема связана только с мужским бесплодием. У 20 % супружеских пар бесплодие вызвано комбинацией мужского и женского факторов. Таким образом, бесплодие у мужчин предопределяет невозможность иметь детей примерно у 50 % бесплодных пар.

Различают следующие формы мужского бесплодия:

Секреторное
Экскреторное (экскреторно-токсичное)
Иммунологическое
Сочетанное
Относительное.

При секреторной форме в яичках не вырабатывается достаточное количество сперматозоидов необходимое для оплодотворения яйцеклетки, либо снижена их подвижность, либо у большей части сперматозоидов существуют дефекты строения.

Экскреторно-токсическое бесплодие развивается на почве предшествующего специфического либо неспецифического воспалительного процесса в предстательной железе, семенных пузырьках либо в семявыносящихся путях при хроническом эпидидимите, дифферентите, уретрите. Нередко имеет место сочетания воспалительного процесса — в форме простатовезикулита, уретропростатита, уретропростатовезикулита с характерной для экскреторно–токсического бесплодия является астеноспермия, пиоспермия, спермагглютинация, наличие слизи, спермагрегация.

Иммунологическое бесплодие возникает тогда, когда в организме женщины или мужчины идет массивная выработка антиспермальных антител. Организм расценивает сперматозоиды, как инородный объект и с помощью антиспермальных антител подавляет их.

Сочетанное бесплодие появляется в том случае, когда секреторная форма бесплодия сочетается с экскреторной, иммунологическими нарушениями воспалительными заболеваниями половых органов.

Относительное бесплодие — это бесплодие, при котором, несмотря на тщательное обследование супругов, причины, вызывающих бесплодие отсутствуют.

На репродуктивную систему мужчин и женщин оказывают влияние большое количество повреждающих факторов, среди которых одно из первых мест занимают воспалительные заболевания органов малого таза [1, 2, 4, 8, 16].

При воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и придаточных половых желез часто возникают нарушение их функции, изменение состава спермы, накопление в ней продуктов распада и жизнедеятельности микроорганизмов развитие токсических иммунных процессов [1, 2, 4, 8, 16]

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием у мужчин является простатит — до 73 %.

Развитие хронического воспаления предстательной железы представлено следующим образом: механическая или функциональная обструкция мочеиспускательного канала — внутри простатический рефлюкс (бактерии компоненты мочи, сперма) — иммунные реакции — хроническое воспаление. Этот «порочный круг» значительно уменьшает процент выздоровления и способствует развитию хронизации воспалительного процесса, рецидиву заболевания и возникновению осложнений, таких, как бесплодие.

Для совершенствования методов лечения бесплодия на фоне воспалительного процесса необходимо придерживаться патогенетических подходов терапии. К патогенетически обоснованным препаратам относится ферментный препарат «Дистрептаза».

Комплексный препарат «Дистрептаза» выпускают в форме ректальных свечей, в каждой из которых содержится комбинация активных веществ 15000 МЕ стрептокиназы и 1250 МЕ стрептодорназы, а также вспомогательные субстанции, которые облегчают всасывание и попадание активных компонентов в кровеносное и лимфатическое русло органов малого таза.

Стрептокиназу применяют в хирургии и кардиологии при лечении тромбозов внетазовой локализации. Стрептокиназа активирует плазминоген, превращая его в плазмин, который и оказывает собственно фибринолитическое действие, устраняет сладж-синдром форменных элементов крови, что приводит к улучшению микроциркуляции в очаге воспаления и уменьшению отека, увеличению доступа и концентрации антибиотиков, увеличению хемотаксиса макрофагов и других иммуннокомпетентных клеток.

Стрептодорназа как протеолитик разрушает ДНК в результате ее глубокой деполимеризации. Она растворяет межмолекулярные связи нуклепротеинов мертвых клеток и гноя, облегчает резорбцию олигопротеинов, активизирует фагоцитоз, не влияет на структуру и функцию клеток. Комбинированное действие стрептокиназы и стрептодорназы оказывает выраженное противовоспалительное, противоспаечное действие, способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, дизурических явлений, ускорению репаративных процессов, снижает риск развития осложнений (спаечной болезни бесплодия и т. д.) и рецидива, сокращает сроки терапии, что приводит к уменьшению медикаментозной нагрузки.

Цель исследования: выявить эффективность применения ферментных препаратов в комбинированном лечении мужского бесплодия.

Материалы и методы: В течение 2007-2009 гг нами было проведено обследование больного, у которых был установлен диагноз экскреторно-токсического бесплодия, хронического бактериального простатита. Возрастной диапазон составил от 21 года до 42 лет с длительностью заболевания от 2 до 8 лет.

Все пациенты были обследованы до и после лечения:

общий анализ крови и мочи;
биохимическое исследование крови;
микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы;
трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы.

Все больные были разделены на 2 группы:

1-я группа (основная) — 90 больных с хроническим простатитом, которым комплексный курс терапии включали «Дистрептазу»;

2-я группа (контрольная) — 81 больных, которым проводили традиционное комплексное лечение воспаления предстательной железы без применения Дистрептазы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Регресс лабораторных признаков бесплодия проведенного лечения отметили у 79 больных в 1 группе (87,7 %) и у 52 больных 2-й группы (64,2 %).

Отмечалось повышение концентрации, увеличение количества нормальных форм и подвижности спермиев, нормализация вязкости эякулята и его рН уменьшение.

При исследовании показателей спермы в I группе было установлено, что до лечения:

концентрация сперматозоидов от 0 до 20 млн/мл наблюдали у 18 больных;
от 20 до 40 млн/мл — у 31 больных;
oт 40-60 млн/мл — у 25 пациентов;
от 60-80 млн/мл — у 16 больных.

После комплексного лечения с «Дистрептазой»:

больные с концентрацией сперматозоидов от 0 до 20 млн/мл и от 20-40 млн/мл уменьшились на 7 и 12 человек соответственно,
с показателями от 40-60 млн/мл и 60-80 млн/мл увеличились на 9 и 10 человек соответственно.

Количество нормальных форм сперматозоидов в данной группе до лечения были таковы:

После проведенного лечения наблюдалось резкое увеличение нормальных форм сперматозоидов, т. е.:

20-39 % нормальных форм сперматозоидов отмечалось уже у 6 больных;

Количественное определение подвижных форм сперматозоидов также после проведенного лечения было резко увеличено.

Так, если при первичном обследовании у 24 больных данный показатель равнялся 10-30 %, у 32 больных — 31-50 % и больше 50 % — у 34 больных, то после комплексного лечения с ферментным препаратом «Дистрептазой» подвижные формы сперматозоидов увеличились, т. е. 10-30 % подвижности сперматозоидов наблюдались только у 3 больных, 31-50 % — у 6 больных, а больше 50 % подвижности отмечали уже у 81 пациентов.

Положительные сдвиги в данной группе были получены и при исследовании:

вязкости эякулята от 0,5 до 0 см было у 25 больных до лечения, а после лечения количество больных составило 80 человек;
рН эякулята до лечения только у 22 из 90 обследуемых составило 7-7,8, а после лечения такие данные были получены еще у 56 больных;
количество лейкоцитов в эякуляте (в поле зрения) — у 11 больных составило от 20 и более. После лечения такой показатель наблюдался только у одного больного.
количество лейкоцитов в секрете предстательной железы (в поле зрения) у 27 больных было 21 и более, после лечения такой показатель был выявлен также только у одного больного.

Неплохие результаты были получены и во 2-ой группе больных, на количественное соотношение выздоровленных пациентов было несколько меньше.

Так например, концентрация сперматозоидов от 60до 80 млн/мл увеличилось только у 2 больных, от 40 до 60 млн/мл — у 5 больных.

Количество нормальных форм сперматозоидов от 61 до 80 % увеличилось у 30 больных, в первой же группе такие показатели после лечения были установлены еще у 53 больных.

Количество подвижных форм сперматозоидов в данной группе увеличилось у 23 больных, в I группе к показателю >50 были прибавлены еще 47 пациентов.

Если в первой группе вязкость эякулята была снижена 55 больных, то во второй группе после лечения снижение вязкости эякулята, было выявленоещё у 32 больных.

Во второй группе до лечения у 19 больных рН эякулята был 8,5 и более, после лечения такие показатели наблюдались только у 5 больных.

Количество лейкоцитов в эякуляте и в секрете предстательной железы от 20и более встречались до лечения у 10 и 23 больных соответственно.

После лечения количество лейкоцитов в эякуляте снизилось у 6 больных, а в секрете предстательной железы — у 20 больных.

Данные диагностических показателей обоих групп представлены в таблице № 1

источник

Руководство по лечению мужского бесплодия

Добавить комментарий Отменить ответ