Современные репродуктивные технологии при лечении бесплодия

Еще полвека назад диагноз бесплодие являлся приговором для многих супружеских пар, которые длительное время осуществляли попытки естественного зачатия ребёнка. Единственным выходом для таких людей являлось усыновление ребенка. Современный прогресс в медицинской отрасли подарил миру новые репродуктивные технологии, которые включают себя сложные манипуляции с мужскими и женскими половыми клетками. Уровень, на котором находятся современные репродуктивные методики, дарит возможность 40% бесплодных пар ощутить на себе радость материнства и отцовства.

После того как супружеской паре на протяжении нескольких лет не удается зачать ребенка естественным путем, медицинские специалисты рекомендуют прибегнуть к использованию вспомогательных репродуктивных методов. Репродуктивные технологии — это группа манипуляций, которая позволяет достигнуть физиологической беременности при условии слияния женской и мужской половых клеток за пределами организма матери. В большинстве случаев привести к бесплодию по женскому типу могут такие факторы:

Наличие соединительнотканных спаек в просвете маточных труб;
Хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
Проблемы иммунологического характера, которые очень часто бывают спровоцированы выработкой в женском организме так называемых антиспермальных антител, которые проявляют агрессию в отношении мужских половых клеток (сперматозоидов);
Гормональный дисбаланс в организме женщины, который сопровождается разрастанием эндометриоидной ткани, нарушением менструального цикла и отсутствием овуляции (ановуляторный менструальный цикл);
Врожденные или приобретенные структурные аномалии матки;
Некоторые патологии обмена веществ.

Если консервативные и оперативные методики лечения первопричины бесплодия не дали положительного результата, то новые репродуктивные технологии — это шанс кардинально изменить ситуацию в положительную сторону. В настоящий момент выделяют такие вспомогательные репродуктивные технологии:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Процедура представляет собой оплодотворение яйцеклетки в пробирке.
ИКСИ оплодотворение. Данная методика предполагает инъекционное введение сперматозоидов в женскую половую клетку.
Криоконсервация готовых эмбрионов или яйцеклеток женщины или заморозка.
Применение донорского биологического материала. Используются сперматозоиды, яйцеклетки или эмбрионы.
Суррогатное материнство.
Рассечение блестящей оболочки готового эмбриона (хэтчинг).
Внутриматочная инсеминация семенной жидкости донора или супруга.

Различные источники классификаций вспомогательных репродуктивных методик могут отличаться по своему содержанию. Всемирная организация здравоохранения не относит внутриматочную инсеминацию к репродуктивным технологиям.

Выбор методики искусственного оплодотворения напрямую зависит от первопричины бесплодия, гинекологического анамнеза женщины, а также наличия сопутствующих патологий органов и систем. Разобраться подробней, в чём суть новых репродуктивных технологий, помогает соответствующая литература и брошюры.

При использовании данной методики слияние женской и мужской половых клеток осуществляется за пределами материнского организма. С целью создания благоприятных условий для слияния яйцеклетки и сперматозоида, медицинские специалисты используют сложные питательные среды. Методику экстракорпорального оплодотворения целесообразно применять в таких случаях:

Ухудшение количественного и качественного состава семенной жидкости партнера;
Нарушение проходимости в маточных трубах или полное их отсутствие;
Возраст женщины старше 40 лет;
Низкий овариальный резерв;
Ановуляторный менструальный цикл;
Запущенное течение эндометриоза.

Технологии экстракорпорального оплодотворения категорически противопоказаны в том случае, если в организме женщины имеются органические и функциональные расстройства, несовместимые с беременностью. К таким противопоказаниям относятся деформирующие изменения в матке, онкологические заболевания и любые патологии в стадии декомпенсации.

С целью получения яйцеклеток выполняется искусственная гормональная стимуляция овуляции. В состав используемых препаратов входит лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. В зависимости от продолжительности гормональной стимуляции, выделяют такие алгоритмы экстракорпорального оплодотворения:

Супердлинный протокол (продолжительность несколько месяцев);
Длинный протокол (продолжительность от 3 до 4 недель);
Короткий протокол (продолжительность от 10 до 12 дней);
Ультракороткий протокол (продолжительность составляет 8-10 дней).

Каждая манипуляция при экстракорпоральном оплодотворении осуществляется под контролем ультразвукового датчика. Специалисты репродуктологи оценивают степень зрелости фолликулов, а перед моментом разрыва их оболочки осуществляют пункцию и забор готовых яйцеклеток.

Вся манипуляция осуществляется через влагалище, после чего биологический материал помещается в благоприятную среду. Параллельно этому процессу, партнер женщины должен осуществить сдачу семенной жидкости, из которой будут извлечены сперматозоиды, используемые для оплодотворения. После слияния мужской и женской половых клеток длительность роста и созревания зародыша составляет от 2 до 5 дней. После этого репродуктологи отбирают наиболее жизнеспособные эмбрионы и осуществляют их подсадку в маточную полость женщины.

Для контроля качества выполненной процедуры через 14 дней выполняется лабораторный анализ на уровень ХГЧ, который подтверждает или опровергает наступление беременности.

Эта вспомогательная репродуктивная методика заключается в инъекционном введении сперматозоида мужчины в яйцеклетку женщины. Для этой манипуляции используется аппарат, который содержит микроманипулятор и специальный микроскоп. Использование технологии ИКСИ оплодотворения показано при таких клинических ситуациях:

Отсутствие положительного эффекта при альтернативных методиках оплодотворения;
Патологические изменения в семенной жидкости (азооспермия, олигозооспермия);
Наличие антиспермальных антител в организме будущей матери.

Перед тем как осуществить процедуру, женскую яйцеклетку подвергают специальной обработке, которая предотвращает утрату лучистого венца. Семенная жидкость мужчины также подвергается обработке с целью выявления наиболее жизнеспособных сперматозоидов. После того как мужская и женская половые клетки объединились, готовый биологический материал помещают в питательную среду для созревания на 2-5 суток.

Люди прибегают к использованию донорского материала в тех случаях, если супружеской паре необходимы здоровые яйцеклетки или семенная жидкость. В некоторых ситуациях для получения беременности используются донорские эмбрионы. В качестве добровольцев могут быть использованы знакомые, родственники, а также незнакомые люди, которые дали свое согласие на использование биологического материала.

Перед тем как выступить в качестве донора семенной жидкости, мужчина проходит ряд таких исследований:

Флюорография;
Общеклинический анализ крови, а также исследование на резус-фактор;
Очная консультация терапевта и уролога;
Лабораторное исследование на предмет заболеваний, передающихся половым путем;
Генетический анализ и определение кариотипа.

Если женщина планирует выступить в качестве донора яйцеклеток, то ей будут назначены такие виды исследований:

Ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез;
Коагулограмма;
Лабораторное исследование на предмет TORCH-инфекции, а также заболеваний, передающихся половым путем;
Анализ крови на уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов;
Бактериальный посев и цитологический мазок из слизистой оболочки влагалища.

Кроме того, и мужчины и женщины проходят обязательное обследование у врача психиатра и нарколога. Центры, которые специализируются на реализации вспомогательных репродуктивных технологий, гарантируют анонимность как донорам, так и супружеским парам, нуждающимся в донорском материале.

У женщины, которая имеет желание стать матерью, каждая полноценная яйцеклетка находится на счету. Если в результате гормональной стимуляции было получено несколько здоровых яйцеклеток, по их подвергают заморозке в жидком азоте, температура которого составляет — 196 градусов. В таких условиях сроки хранения биологического материала не ограничены.

Эта вспомогательная репродуктивная технология может быть рекомендована в таких случаях:

На время поиска подходящего донора семенной жидкости;
Накануне предстоящей химиотерапии или лучевой терапии при злокачественных новообразованиях;
При дисфункциональном состоянии яичников, которое вызвано эндометриозом;
В тех случае, если женщина на данном этапе жизни не готова к беременности, но планирует стать матерью в перспективе.

При изменении количественного или качественного состава семенной жидкости, мужчинам рекомендуют выполнить криоконсервацию сперматозоидов. Эта манипуляция даёт пациенту гарантию на отцовство при любых обстоятельствах.

Ранее перечисленные современные репродуктивные технологии не всегда являются панацеей для бесплодных пар. В некоторых ситуациях безнадежные попытки зачать ребенка приводят к использованию услуг суррогатного материнства. Применять данную методику рекомендовано в таких случаях:

Полное отсутствие матки;
Неэффективность других методика искусственного оплодотворения;
Деформирующие изменения в матке, которые препятствуют имплантации готового эмбриона;
Внутренние патологии, которые несовместимы с беременностью.

Для реализации программы суррогатного материнства выбирают женщину в возрасте от 20 до 35 лет, которая не имеет психических и физических заболеваний. После того как была выбрана кандидатура суррогатной матери, ей осуществляется подсадка готового эмбриона, полученного при слиянии мужской и женской половых клеток супружеской пары.

Сутью данной методики является искусственное нарушение целостности блестящей оболочки оплодотворенного ооцита. Данная манипуляция входит в план экстракорпорального оплодотворения с целью увеличения вероятности прикрепления готового эмбриона к маточной стенке. Усиление плотности блестящей оболочки яйцеклетки может происходить под действием таких факторов:

Ранее выполненная заморозка яйцеклетки;
Возраст женщины старше 38 лет;
Неправильный состав питательной среды для созревания эмбриона.

Кроме того, к процедуре искусственного нарушения целостности блестящей оболочки прибегают при её аномальной толщине и наличии второго слоя. Сама процедура реализуется при помощи лазерного оборудования или специальных химических веществ.

Новые репродуктивные технологии и биоэтика порой идут вразрез. Повсеместная распространенность данных методик привела к тому, что возникли множественные правовые и этические проблемы.

Негативное мнение об экстракорпоральном оплодотворении все чаще можно услышать от психологов, женщин с феминистическими взглядами, юристов и представителей религии. Эти категории людей считают, что любая вспомогательная репродуктивная технология приводит к так называемому генетическому отбору.

Максимальный шквал критики обрушился на технологию суррогатного материнства, так как противники этого метода ссылаются на риск возникновения тяжелых психологических последствий у суррогатной матери. Учитывая тот факт, что вспомогательные репродуктивные технологии активно развиваются с каждым годом, специалисты в этой области не теряют надежды на то, что общество со временем пересмотрит свое отношение к этим методикам.

источник

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
• частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
• субзональное оплодотворение;
• интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.

Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
донорство ооцитов и эмбрионов;
ИКСИ;
криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель — получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это — вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Показания к использованию ИСМ:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
бесплодие неясного генеза;
бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
СПКЯ;
эндометриоз.

врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
опухоли яичников;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
общее и специальное гинекологическое обследование;
определение группы крови и резусфактора;
УЗИ органов малого таза.

По показаниям дополнительно проводят:

бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
биопсию эндометрия;
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
спермограмма. По показаниям проводят:
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
определение группы крови и резусфактора.

Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
ПЭ в полость матки;
поддержка периода после ПЭ;
диагностика беременности на ранних сроках.

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

Развитие фармакологической промышленности привело к созданию новых препаратов для стимуляции фолликулогенеза, новых одноразовых пункционных игл для получения ооцитов, а также современных атравматичных катетеров для ПЭ в полость матки. Это позволило извлекать большее количество ооцитов хорошего качества, снизить риск возможных осложнений при проведении ТВП и, соответственно, повысить эффективность программы ЭКО до 36–39% из расчета на один ПЭ в полость матки.

В программе ЭКО и ПЭ наиболее эффективна схема стимуляции суперовуляции препаратами рекомбинантных гонадотропинов на фоне десенситизации репродуктивной системы ГнРГ. С нашей точки зрения, применение схем стимуляции суперовуляции с использованием препаратов рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ менее эффективно, однако позволяет снизить частоту развития СГЯ почти в 2 раза.

Применение метода ИКСИ у супружеских пар с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе при нормальных показателях сперматогенеза и нарушенной репродуктивной функцией у женщины позволяет добиться наступления беременности в 52% случаев.

Биопсия яичка и/или придатка яичка с последующим гистологическим исследованием в сочетании с гормональным и генетическим скринингом у пациентов с азооспермией позволяет установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения бесплодия супружеской пары. Группа пациентов с необструктивной формой азооспермии прогностически самая неблагоприятная в плане получения сперматозоидов и наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ. Частота наступления беременности у этой группы пациентов составляет 14,3%.

Криоконсервацию во ВРТ сегодня применяют практически для любых видов биологических материалов. Этот метод позволяет длительно хранить сперму, тестикулярную ткань, ооциты и эмбрионы. После оттаивания жизнеспособны 95% сперматозоидов, 80% эмбрионов. При отмене процедуры ПЭ в стимулированном цикле изза высокого риска развития СГЯ и при криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества частота наступления беременности у пациенток составляет 37,1% из расчёта на цикл стимуляции. Эффективность применения размороженных после криоконсервации бластоцист в программах ВРТ у женщин с неудачной попыткой составила 29,5%.

Пренатальная диагностика в программах ЭКО и ПЭ снизила частоту возникновения спонтанных абортов до 13% у семейных пар, где один из родителей — носитель хромосомной аберрации, по сравнению с частотой спонтанных абортов у пациентов с аналогичными проблемами, не воспользовавшихся услугами пренатальной диагностики. Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов повышает процент имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО. С помощью пренатальной диагностики можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина–Белла и др.), трисомии по 21й хромосоме (синдром Дауна), 13й хромосоме (синдром Патау), 18й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского–Тернера) и др.

Пренатальная диагностика показана в случае рождения детей с наследственной и врождённой патологией в анамнезе, присутствия в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций, двух и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, пузырного заноса в анамнезе, повышенного процента сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам >0,25%) в эякуляте супруга, при возрасте женщины старше 35 лет, для определения пола плода. Точность определения пола эмбриона этим методом составляет 95–97%. Частота наступления беременности после применения пренатальной диагностики в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» в отделении ВРТ в 2006 г. составила 32%.

Операция редукции эмбрионов позволяет снизить частоту осложнений многоплодной беременности, так как риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при вынашивании тройни достигает 70%. Впервые редукцию многоплодной беременности в I триместре осуществили с применением трансцервикального доступа и удалением нижележащего плодного яйца. Метод оказался чрезвычайно травматичным и сопровождался большим числом осложнений, поэтому не нашел применения в практике. В настоящее время используют трансабдоминальный или трансвагинальный доступ.

При трансвагинальном доступе внутриматочное вмешательство осуществляют специально маркированной иглой через задний или передний своды влагалища. Для визуального контроля за продвижением иглы используют специальные биопсийные адаптеры, позволяющие с высокой точностью визуализировать перемещение иглы в полости матки.

Для редукции эмбрионов через трансабдоминальный доступ используют датчик, применяющийся для трансабдоминального сканирования, снабжённый биопсийным адаптером, и иглу длиной 15 см, с эхогенной поверхностью в 1 см на дистальном конце, снабжённую самофиксирующимся мандреном.

При выполнении редукции обоими методами электронную маркировку датчика направляют в область грудной клетки эмбриона и иглу быстрым движением вводят в полость плодного яйца, контролируя точность манипуляций по видеоизображению на экране монитора аппарата ультразвуковой диагностики. Глубину проникновения иглы контролируют визуально. После проникновения в полость плодного яйца наконечник иглы подводят к грудной клетке редуцируемого эмбриона и механически разрушают органы грудной клетки до остановки сердечной деятельности. В случае сохранения сердцебиений у редуцируемого эмбриона проводят повторную редукцию через 2–4 дня.

источник

Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
• частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
• субзональное оплодотворение;
• интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
донорство ооцитов и эмбрионов;
ИКСИ;
криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
собственно ЭКО и ПЭ.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

ПОКАЗАНИЯ ВРТ

абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
бесплодие неясного генеза;
бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
СПКЯ;
эндометриоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ

врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
опухоли яичников;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
общее и специальное гинекологическое обследование;
определение группы крови и резусфактора;
УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
биопсию эндометрия;
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
спермограмма. По показаниям проводят:
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
определение группы крови и резусфактора.
Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

МЕТОДИКА ВРТ

отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
ПЭ в полость матки;
поддержка периода после ПЭ;
диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ

аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
воспалительные процессы;
кровотечение;
многоплодная беременность;

СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);

эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)

Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви-рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).

Показания к ЭКО:

Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.

Протокол выполнения ЭКО

За 2—3 месяца до проведения ЭКО:
Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гоно-кокки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
4. Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки.
Во время менструального цикла, предшествующего тому,во время которого производится взятие яйцеклетки:
1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
2. В предовуляторную фазу производят забор крови:
• для приготовления эмбриокультуры;
• для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
• для хромосомного анализа;
• для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
• кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
• менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;
• хорионический гонадотропин — 5000 ME.
С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эст-рогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла с последующей стимуляцией овуляции:
• супрессия эндогенных гонадотропинов:
• трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
• нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
• дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).

III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаротомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции
фолликулов под контролем УЗИ.

IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
V. Получение и подготовка сперматозоидов.
VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.

VII. Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).

VIII. Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера
диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область дна матки.

IX. Поддержка периода после переноса эмбриона: препаратыпрогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастонпо 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель беременности).

Проблемные моменты после успешного ЭКО:

Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.
Редукция лишних эмбрионов. Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.

источник

Беременность – биологическое состояние, обусловленное зачатием новых индивидов.

Бесплодие – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства. Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной полой жизни без использования средств и методов контрацепции.

Бесплодие – довольно широкое медицинское, психосоциальное и этическое понятие. Если это происходит, необходимо идти к врачу и устанавливать причину отсутствия беременности.

Причины женского бесплодия очень разнообразны, существуют 3 ведущих фактора:

— трубно-перитонеальный (непроходимость маточных труб, спаечные процессы);

— нейро-эндокринный (нарушения овуляции, связанные с синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или гиперпролактинемией).

Также отмечают иммунологические нарушения, например, наличие антиспермальных антител и бесплодие неясного генеза, при котором отсутствует видимая причина.

Первым этапом лечения при этих формах женского бесплодия является терапевтическая или оперативная коррекция. Если же это не приносит результата, решением проблемы может стать программа ЭКО и ПЭ.

Более сложными являются такие состояния, как:

— отсутствие собственных яйцеклеток в яичниках;

— дисгенезия половых желез, например при синдроме Шерешевского-Тернера;

— химиотерапия при онкологических заболеваниях;

— хирургическое удаление яичников;

В таких случаях рекомендуется программа ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, т.к. собственные получить невозможно.

Среди причин мужского бесплодия можно выделить следующие:

— врожденные аномалии развития половых органов (крипторхизм и т.п.);

— влияние вредных факторов окружающей среды;

— аллергизация и ослабление иммунной системы;

— бесконтрольное применение лекарственных препаратов (в том числе анаболиков и наркотиков);

— инфекции, передающиеся половым путем;

— алкоголизм и табакокурение;

— разнообразные гормональные нарушения, например, низкий уровень ФСГ, гипо- и гиперплазия надпочечников, диабет, заболевания щитовидной железы и др.;

— отсутствие сперматогенеза на фоне высокого уровня ФСГ;

— врожденные генетические аномалии, например синдром Клайнфельтера (XXY кариотип);

— химиотерапия при онкологических заболеваниях.

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии. Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумеваются:

— Внутриматочная инсеминация спермой мужа

— Экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией ICSI (ИКСИ)

— Использование спермы донора во ВРТ.

Список аббревиатур названий основных методов и программ ВРТ:

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ПЭ — перенос эмбрионов в полость матки

ГИФТ — перенос гамет в фаллопиеву трубу

ЗИФТ — перенос зигот в фаллопиеву трубу

ИИ — искусственная инсеминация

ИИСД — искусственная инсеминация спермой донора

ИИСМ — искусственная инсеминация спермой мужа

ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИСО — индукция суперовуляции

МЕЗА — аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ПЕЗА — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ТЕЗА — аспирация сперматозоидов из ткани яичка

ТЕЗЕ — экстракция сперматозоидов из ткани яичка

ЭИФТ — перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу.

Инсеминация спермой мужа (донора) — ИСМ (ИСД). Искусственная инсеминация — самый древний метод лечения бесплодия. До нас дошли фрески, на которых изображен процесс введения семени. Искусственная инсеминация производится в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия, при наличии проходимых маточных труб. В благоприятный для наступления беременности день женщине в полость матки вводят сперму мужа или донора.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могли бы погибнуть при цервикальном факторе бесплодия при попытке естественного зачатия. Для проведения данной процедуры обязательным условием является наличие хотя бы одной проходимой маточной трубы.

Оплодотворение (по-латыни in vitro) в пробирке — Суть процедуры заключается в получении из яичников женщины зрелых яйцеклеток, оплодотворении их сперматозоидами мужа (или по желанию обоих супругов спермой донора), выращивании получившихся эмбрионов в инкубаторе в течение 48-72 часов, и переносе (подсадке) эмбрионов в матку пациентке.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

— отбор и обследование пациентов;

— индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия (наблюдение за созреванием фолликулов и ростом эндометрия при помощи ультразвукового исследования). Цель стимуляции — получение большого числа зрелых яйцеклеток в обоих яичниках для повышения шанса наступления беременности. ССО проводится различными современными гормональными препаратами, которые подбираются индивидуально для каждой супружеской пары, исходя из результатов предварительного обследования;

— пункция фолликулов яичников (пункция фолликулов производится под внутривенной анестезией и ультразвуковым контролем через боковые своды влагалища). Муж пациентки в этот день сдает сперму, которая подвергается специальной обработке;

— инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;

— перенос эмбрионов в полость матки. Перенос эмбрионов осуществляется специальным катетером через шейку матки на 2-й , 3-й или 5-й день после пункции фолликулов. Специальной подготовки для этого, как правило, не требуется. Обычно переносятся 2 эмбриона. Если у пациентки было много попыток или плохое качество эмбрионов возможен перенос и более 2-х эмбрионов. Оставшиеся эмбрионы хорошего качества подвергаются криозамораживанию. В случае неудачной попытки эти эмбрионы используются для последующего переноса;

— поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла. После переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты, поддерживающие беременность;

— диагностика беременности ранних сроков. Через 2 недели женщина сдает кровь на βХГЧ для определения наличия беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки.

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

Показания для проведения ЭКО:

— бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:

— соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

— врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

— доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

— острые воспалительные заболевания любой локализации;

— злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при осуществлении четкого взаимодействия между урологами, гинекологами и специалистами ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием процента успешных мероприятий и риска развития осложнений у него самого и его супруги.

Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Программа ИКСИ проводится при тяжелых формах мужского бесплодия, а также в некоторых случаях, связанных с индивидуальными особенностями репродуктивного здоровья супружеской пары. Оплодотворение полученных у жены яйцеклеток достигается введением сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

При невозможности получить оплодотворение яйцеклетки методом ЭКО применяется микроманипуляционный метод ИКСИ.

Суть методики Интрацитоплазматической Инъекции Сперматозоида (ИКСИ) заключается в том, что под микроскопом, с помощью тонкой микрохирургической процедуры, единичный сперматозоид вводится внутрь цитоплазмы зрелой яйцеклетки. Так преодолевается барьер невозможности естественного оплодотворения, который обычно и является причиной отсутствия детей у пар с тяжелыми формами мужского бесплодия. Показания к применению ИКСИ в последнее время расширились. Данный метод применяется и при отсутствии оплодотворения в предыдущей программе ЭКО, при малом количестве ооцитов, при толстой оболочке яйцеклетки и т.д.

ИКСИ используется при следующих видах мужской патологии:

тяжелая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов в эякуляте составляет менее 10 миллионов в мл., т.е. настолько низкая, что практически исключает естественное оплодотворение яйцеклетки);

астенозооспермия при всех формах олигозооспермии (менее 30% активно подвижных сперматозоидов на фоне общей концентрации сперматозоидов в эякуляте менее 20 миллионов в мл);

азооспермия (отсутствие зрелых сперматозоидов в эякуляте) различного происхождения в том случае, если подвижные сперматозоиды обнаруживаются при пункции яичка или его придатка.

Мировой опыт применения методики ИКСИ в программах вспомогательных репродуктивных технологий показывает, что эта процедура не влияет на здоровье рождающихся детей. Однако нужно иметь в виду, что если причины мужского бесплодия связаны с генетическими нарушениями, то эти нарушения в случае применения ИКСИ будут с хромосомами сперматозоидов передаваться по наследству вашим сыновьям. Предварительное обследование мужчин с тяжелыми формами нарушения сперматогенеза помогут избежать рождения потомства с врожденными патологиями.ИЦИС — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида.

Донорство яйцеклетки. Программа «донорство яйцеклетки» дает возможность женщинам, у которых в яичниках нет яйцеклеток, а также при высоком риске наследственных заболеваний у плода, выносить и родить здорового ребенка. В таких случаях яйцеклетки получают от здоровой женщины-донора.

Суррогатное материнство. Программа «суррогатного материнства» дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или вынашивание беременности им противопоказано из-за тяжелых заболеваний. В этих случаях используются яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины — «суррогатной матери».

Наступление беременности и вынашивание плода иногда отходят на второй план в связи с обилием юридических проблем, связанных с регистрацией рожденного суррогатной матерью ребенка.

Не во всех странах права на ребенка сохраняют биологические родители. И «суррогатные матери», если семья не защищена законом, могут прибегнуть к так называемому «суррогатному» рэкету. После рождения ребенка отказываются отдавать его родителям, вынуждая оплачивать все расходы на свое и его содержание и т.д.

Требования, предъявляемые к суррогатным матерям:

— наличие собственного здорового ребенка;

— психическое и соматическое здоровье.

Замораживание эмбрионов. Эта программа создана для хранения и последующего использования хорошо развивающихся эмбрионов в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). В случае необходимости эти эмбрионы размораживают и переносят в полость матки без повторения полного цикла ЭКО.

Банк донорской спермы. Донорская сперма используется в случаях абсолютного мужского бесплодия или при отсутствии полового партнера.

Перед курсом химиотерапии онкологические пациенты могут заморозить образцы спермы, которые впоследствии могут быть использованы для получения беременности методом ИЦИС.

источник

Желание стать родителями абсолютно нормально для людей, независимо от их пола и семейного положения. Но что делать, если не получается? Сейчас медицина достаточно развита, чтобы предложить варианты помимо естественного зачатия и родов или усыновления. Методы вспомогательных репродуктивных технологий активно развиваются последние 40 лет и позволяют стать родителями не только супружеским парам, но и одиноким людям, другим формам семьи и людям старше биологического репродуктивного возраста.

Поскольку большинство репродуктивных технологий связано с новейшими достижениями эмбриологии и генетики и появилось буквально в последние несколько лет, общество не выработало единого мнения по поводу этических вопросов, связанных с ними. Каждый, кто прибегает к той или иной форме вспомогательной репродукции, должен решить для себя, что является для него приемлемым и на какой риск можно пойти. Важно отметить, что современная наука, при всех новых возможностях, не позволяет создавать детей из ничего и «программировать» их по требованию. Ребенок, зачатый и рожденный при помощи вспомогательных технологий, — это все равно обычный человеческий ребенок, такой, какими были мы все.

Экстракорпоральное оплодотворение — оно же оплодотворение in vitro — распространенная вспомогательная репродуктивная технология, которая широко применяется с конца 70-х годов. ЭКО считают методом лечения бесплодия: технология позволяет партнерам родить ребенка при ряде репродуктивных проблем как у женщины, так и у мужчины. Также ЭКО применяют женщины без партнера-мужчины, которые хотят стать матерями.

Технологически процедура состоит из нескольких этапов: получения яйцеклеток, получения спермы, оплодотворения «в пробирке» и переноса получившихся зародышей в матку. Сперму могут получить как при эякуляции, так и хирургическим путем, например с помощью биопсии. Яйцеклетки получить сложнее: у женщины в течение цикла созревает одна, реже две, а для успешного ЭКО требуется несколько. Поэтому стимулируют «суперовуляцию»: при помощи гормональных препаратов вызывают созревание сразу большого количества яйцеклеток. Созревание отслеживают по росту самого крупного фолликула яичника при помощи УЗИ, после чего извлекают ооциты — созревшие яйцеклетки — путем пункции.

Оплодотворение проводят либо простым осеменением в пробирке, либо интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ — от ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection). ИКСИ применяют, когда сперматозоиды малоподвижны, в сперме много патологических клеток или когда сперматозоидов просто очень мало. В последнем случае сперму также могут концентрировать при помощи центрифугирования — так отделяют лишнюю семенную жидкость. При ИКСИ сперматозоид вводят прямо в цитоплазму яйцеклетки при помощи стеклянной микроиглы.

Через несколько дней после оплодотворения получившиеся эмбрионы переносят в матку пациентки — это делают при помощи тонкого катетера через шейку матки. В России при ЭКО обычно переносят два эмбриона, остальные могут заморозить и сохранить. Вероятность успешного наступления беременности при ЭКО — более 35%. Сама беременность и роды после ЭКО не отличаются от таких же при естественном зачатии.

Процедура ЭКО может помочь людям стать родителями при самых разных проблемах, часть из которых обусловлена генетикой. Если высок риск формирования патологического плода, ЭКО позволяет выбрать заведомо жизнеспособный эмбрион и избежать многих наследственных заболеваний будущего ребенка. Для этого проводят процедуру NGS (Next Generation Sequencing) — генетического «сканирования» эмбрионов перед имплантацией. Тем не менее важно понимать, что генетическую диагностику и выбор на ее основе делают только в случае реальных подозрений на болезни. Потенциальные генетические предрасположенности к талантам не должны быть основой для выбора эмбриона.

В России, как и во многих других странах, также законодательно запрещен выбор пола будущего ребенка при прохождении ЭКО. Исключения составляют только случаи, когда возможно наследование заболеваний, связанных с полом.

Искусственное (внутриматочное) осеменение и искусственное оплодотворение — это не одно и то же. Второй метод — синоним ЭКО, первый же является самой древней вспомогательной репродуктивной технологией — его применяют аж с конца XVIII века. При внутриматочном осеменении в матку женщины вводят заранее полученную сперму партнера или донора. Беременность наступает естественным путем.

Этот метод подходит женщинам, не имеющим партнера-мужчины, и супружеским парам в ряде случаев. У мужчин это, например, эякуляторные нарушения, субфертильная сперма — сперматозоидов мало или они малоподвижны (тогда сперму могут предварительно подготовить путем концентрирования) — и даже азооспермия, т.е. отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов (тогда используют донорскую сперму). У женщин показанием к искусственному осеменению может быть вагинизм — непроизвольные сокращения мышц влагалища, делающие проникающий половой акт болезненным или попросту невозможным.

При всех плюсах — относительная простота процедуры, безболезненность и неинвазивность (сперму вводят при помощи тонкого катетера через шейку матки, никаких разрезов и операций) — искусственная инсеминация имеет один недостаток: вероятность наступления беременности — всего около 12%. Поэтому искусственную инсеминацию проводят неоднократно, курс может занять полгода. Если беременность так и не наступила, могут посоветовать прибегнуть к ЭКО.

На потом: сохранение гамет

Современные технологии позволяют хранить человеческие гаметы — яйцеклетки и сперматозоиды — в замороженном виде продолжительное время. Половые клетки консервируют путем криозаморозки: защищают их от повреждения льдом при помощи глицерина, постепенно охлаждают до температуры около –35 градусов, а затем резко погружают емкость с гаметами в жидкий азот, в котором и хранят. В криохранилищах — «банках спермы» и «банках ооцитов» — половые клетки могут провести много лет, не теряя потенциальной жизнеспособности.

Чаще всего в криохранилища помещают донорские гаметы. Сохранить сперму и яйцеклетки люди могут для себя — например, перед противоопухолевой терапией, операциями по удалению семенников или яичников.

Нередко женщины сохраняют свои яйцеклетки, чтобы «отложить» материнство на потом, выбрав карьеру, не желая или не имея возможности заводить семью в наиболее репродуктивном возрасте. Стоит ответственно отнестись к такому решению, и вот почему. Женщинам часто рассказывают, что яйцеклетки закладываются в организме один раз и на всю жизнь и с возрастом в них накапливаются мутации. Возникает впечатление, что, если сохранить яйцеклетки в молодом возрасте, можно избежать всех проблем. Но это не так — в протекании беременности играет роль и общее состояние организма. Так, первая беременность после 40 лет увеличивает риск осложнений для матери. Поэтому страховка будет только частичной.

Частное хранение яйцеклеток стоит недешево: процедура изъятия и заморозки вместе с подготовкой и анализами обойдется в 150–200 тысяч рублей, еще 4–5 тысяч рублей ежегодно будет стоить хранение. Хотя доноры яйцеклеток нередко имеют возможность сохранить часть материала для себя бесплатно.

Как мы уже упоминали, при ЭКО получают больше оплодотворенных яйцеклеток, чем потом подсаживают в матку. Оставшиеся сохраняют — точно так же, как половые клетки. При слове «эмбрион» кто-то представляет себе розовое нечто размером два-три сантиметра, но здесь речь идет о зародыше возрастом шесть дней: это сгусток из пары сотен мелких клеток. Эмбрионы тоже могут храниться долго. Недавно был установлен рекорд: 25-летняя американка родила ребенка, который был зачат в пробирке 24 года назад.

Благодаря криозаморозке эмбрионов родители, прошедшие процедуру ЭКО, могут потом пройти ее еще раз — но начиная сразу с подсадки эмбрионов. Хранение получается выгоднее, чем повторное изъятие половых клеток и искусственное оплодотворение. Но чаще замороженные эмбрионы используют как донорские — такое «суррогатное материнство наоборот». К использованию донорских эмбрионов прибегают женщины, которые по той или иной причине не могут или не хотят самостоятельно зачать, но могут выносить плод: например, если у женщины нет ооцитов, если у ее партнера-мужчины азооспермия и нет желания прибегать к донорской сперме, серьезные генетические заболевания в анамнезе.

Метод «трех родителей»

В клетках человека гены хранятся не только в ядре, но еще и в митохондриях. Там находится около 0,2% генома, которые отвечают за некоторые обменные процессы в клетках. Мутации в митохондриальных генах могут приводить к ряду заболеваний, например одному из типов диабета или слепоте. При этом митохондрии передаются ребенку только от матери, так как содержатся только в яйцеклетке. Если заранее известно, что митохондрии матери несут поврежденные гены, можно избежать их передачи ребенку при помощи конструирования зиготы методом «трех родителей». Технически это происходит так: ядро из яйцеклетки матери пересаживают в донорскую яйцеклетку, убрав ее собственное ядро. Получившаяся «химерная» яйцеклетка может пройти процедуру ЭКО.

Пока этот метод законодательно разрешен только в Великобритании — проект одобрили в 2015 году.

Противники метода говорят о его неэтичности и боятся распространения «дизайна детей», но едва ли возможность избежать серьезной патологии можно приравнивать к программированию привлекательной внешности будущего ребенка. Другой аргумент — наличие «чужих» генов у будущего ребенка: речь, правда, идет о десятых процента генома, которые не имеют отношения к внешности, характеру и склонностям.

Редактирование генома

Метод, описанный выше, подходит только тем, кто знает о мутациях в своем митохондриальном геноме. Мы уже писали о генетических тестах при планировании беременности. Что, если тест подтвердил либо высокий риск наследственных заболеваний, либо наличие такового у уже сформировавшегося эмбриона при пренатальной генетической диагностике? Сейчас активно ведутся исследования методов «редактирования» человеческого генома — так, несколько лет назад был разработан метод CRISPR/Cas9. Если вкратце, то он основан на системе репарации генома бактерий — они могут «чинить» свои гены после повреждения вирусами, за это отвечают особые участки ДНК и группа белков. Китайские ученые смогли применить эту систему в человеческой зиготе: заменили мутантный ген (он приводил к наследственной форме рака груди) на неповрежденный. Получившийся эмбрион оказался жизнеспособен, но его, конечно, не стали подсаживать в матку.

«Редактирование» генома эмбрионов все же пока находится на стадии изучения, и неизвестно, насколько скоро его начнут применять и начнут ли вообще. Проблема не только в этических вопросах, но и в том, что сама система репарации — не хирургические инструменты, которые могут точно вырезать поврежденное место и заменить его нормальным, а белковый комплекс, разрушающий ДНК, то есть его применение может исправить одну существующую мутацию, но привести к нескольким новым. Об антиутопичных сценариях вроде «Дивного нового мира» Олдоса Хаксли рассуждать, безусловно, рано.

Однополые родители

Исходя из возможности метода «трех родителей» совмещать ядра двух половых клеток в цитоплазме третьей, можно было бы предположить, что это позволит получить эмбрион от однополой пары. Но это не так. Для нормального развития зародыша нужно, чтобы хромосомы поступали от партнеров разного биологического пола, поскольку существует геномный импринтинг: экспрессия определенных генов происходит в зависимости от того, от какого родителя поступили аллели. Если в формировании зародыша не участвуют мужские или женские хромосомы — речь даже не о X и Y — или их участки (такое бывает при сбоях формирования половых клеток), то могут развиться заболевания импринтинга — тяжелые наследственные синдромы, такие как синдром Прадера — Вилли. Поэтому однополые пары прибегают к искусственному оплодотворению и донорским половым клеткам противоположного пола.

Суррогатное материнство

При суррогатном материнстве эмбрион, полученный от генетических родителей, вынашивается другой женщиной. Раньше к суррогатному материнству приравнивали случаи, когда, например, в зачатии участвовала только сперма генетического отца, а яйцеклетка также принадлежала суррогатной матери — проводилось искусственное осеменение. Сейчас эмбрионы создаются путем ЭКО от обоих генетических родителей или от одного из них с применением донорских половых клеток. К суррогатному материнству могут прибегать женщины с проблемами вынашивания — от метаболических проблем и хронических заболеваний до физического отсутствия матки из-за операции или травмы. Также этот способ подходит для женщин старше биологического детородного возраста.

В ряде стран — например, Франции, Германии, Австрии, Норвегии, Швеции — и некоторых штатах США суррогатное материнство запрещено полностью. В России оно разрешено — как добровольное, так и коммерческое. При применении этой вспомогательной репродуктивной технологии генетические родители (или родитель) и суррогатная мать заключают договор, ведь обе стороны несут ответственность друг перед другом.

К сожалению, несмотря на наличие ряда регламентирующих актов, в российском законодательстве все равно остаются пробелы, а сложные юридические случаи долго разбираются в суде: отдавать ли ребенка одинокому отцу, что делать, если генетические родители развелись и не живут вместе, как быть с посмертной репродукцией? Сама суррогатная мать тоже не всегда защищена законом. Поэтому, в случае желания прибегнуть к этому способу репродуктивной помощи, нужно ответственно оценить все риски и иметь дело только с той клиникой и теми людьми, которым доверяете.

источник

Современные репродуктивные технологии при лечении бесплодия

Добавить комментарий Отменить ответ