Вспомогательные репродуктивные технологии, имеющие целью получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия. Сущность метода экстракорпорального оплодотворения. Инсеминация спермой мужа.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.
Методика проведения стандартного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Особенности применения суррогатного материнства. Метод инсеминации спермой мужа и показания к его использованию. Перенесение гамет и эмбрионов в маточные трубы, его преимущества.
презентация [192,6 K], добавлен 15.02.2015
Виды вспомогательных репродуктивных технологий — методов терапии бесплодия, при которых все или некоторые этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма. Искусственная инсеминация спермой мужа или спермой донора. Донация ооцитов.
реферат [49,5 K], добавлен 29.05.2010
Изучение проблемы женского бесплодия: успехи в области диагностики и последующего лечения. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. Основные технологии дозревания половых клеток вне организма и их оплодотворения.
презентация [296,2 K], добавлен 14.04.2015
Первые попытки лечения бесплодия. Донорство яйцеклетки и эмбриона. Виды вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников. Редимплантационная генетическая диагностика наследственных болезней. Ситуация бесплодия в Казахстане.
презентация [1,3 M], добавлен 10.04.2013
Виды женского бесплодия и их причины. Факторы риска возникновения мужского бесплодия. Этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием. Современные репродуктивные технологии его лечения. Статистические данные женского бесплодия по г. Вологда.
дипломная работа [2,4 M], добавлен 05.01.2018
Лечение бесплодной пары. Эндокринное бесплодие, синдром галактореи-аменореи. Стимуляция овуляции индукторами овуляции. Трубно-перитонеальное бесплодие. Метод экстракорпорального оплодотворения. Перенос донорских эмбрионов и суррогатное материнство.
презентация [1019,1 K], добавлен 14.04.2015
Экстракорпоральное оплодотворение. Перенесение эмбрионов в маточные трубы. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия. Методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
презентация [158,0 K], добавлен 05.04.2015
Сущность и значение вспомогательных репродуктивных технологий, их эффективность. Характеристика применения экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства, использования донорских половых клеток, преимплантационной диагностики заболеваний.
реферат [1,0 M], добавлен 15.11.2010
Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.
презентация [326,5 K], добавлен 27.05.2015
Абсолютное, первичное и вторичное женское бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и экстракорпоральное оплодотворение. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при лечении бесплодия методом ЭКО.
курсовая работа [452,3 K], добавлен 10.02.2011
источник
Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия:
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
• частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
• субзональное оплодотворение;
• интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).
- вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
- донорство ооцитов и эмбрионов;
- ИКСИ;
- криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
- преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
- редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
- собственно ЭКО и ПЭ.
ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель — получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это — вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
Инсеминация спермой мужа (ИСМ)
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.
♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).
Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.
Инсеминация спермой донора (ИСД)
Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.
Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).
ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.
ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.
В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.
Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.
Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.
Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.
Замораживание сперматозоидов и эмбрионов
Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).
Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
ПОКАЗАНИЯ ВРТ
- абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
- бесплодие неясного генеза;
- бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
- иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
- различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
- СПКЯ;
- эндометриоз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ
- врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
- опухоли яичников;
- острые воспалительные заболевания любой локализации;
- соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
- исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- определение группы крови и резусфактора;
- УЗИ органов малого таза.
- По показаниям дополнительно проводят:
- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
- биопсию эндометрия;
- инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
- исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
- определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
- цитологическое исследование мазков шейки матки.
- При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
- спермограмма. По показаниям проводят:
- инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
- FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
- определение группы крови и резусфактора.
- Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.
МЕТОДИКА ВРТ
- отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
- стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
- пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
- инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
- ПЭ в полость матки;
- поддержка периода после ПЭ;
- диагностика беременности на ранних сроках.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ
- аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
- воспалительные процессы;
- кровотечение;
- многоплодная беременность;
СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);
эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)
Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви-рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).
Показания к ЭКО:
- Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.
Протокол выполнения ЭКО
- За 2—3 месяца до проведения ЭКО:
- Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гоно-кокки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
4. Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки. - Во время менструального цикла, предшествующего тому,во время которого производится взятие яйцеклетки:
1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
2. В предовуляторную фазу производят забор крови:
• для приготовления эмбриокультуры;
• для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
• для хромосомного анализа;
• для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
• кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
• менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;
• хорионический гонадотропин — 5000 ME.
С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эст-рогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла с последующей стимуляцией овуляции:
• супрессия эндогенных гонадотропинов:
• трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
• нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
• дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).
III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаротомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции
фолликулов под контролем УЗИ.
- IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
- V. Получение и подготовка сперматозоидов.
- VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.
VII. Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).
VIII. Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера
диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область дна матки.
- IX. Поддержка периода после переноса эмбриона: препаратыпрогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастонпо 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель беременности).
Проблемные моменты после успешного ЭКО:
Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.
Редукция лишних эмбрионов. Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.
источник
• Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
• Воспалительные процессы — встречаются в 0,1 %;
• Кровотечение — может возникнуть из кист увеличенного яичника;
• Многоплодная беременность — считать ли ее осложнением — вопрос спорный.
Однако, многоплодная беременность несет больший риск прерывания,
развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения
вместо естественных родов;
• СГЯ — следствие индивидуальной чувствительности организма женщины к
препаратам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция
чрезмерна, то яичники начинают увеличиваться в размерах (порой в 4-5 раз),
жидкость задерживается в организме, в животе болевые ощущения, порой
резкая и сильная боль. При средней, тяжелой степенях тяжести синдрома
• Эктопическая внематочная беременность — хотя оплодотворенную
яйцеклетку вводят прямо в матку, зародышу не всегда удается
имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу.
Именно внематочной была самая первая в мире беременность, наступившая
в результате ЭКО в 1967 году.
ВИДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
оплодотворение (ЭКО) и перенос
спермой мужа (ИИСМ) или спермой
• ИКСИ — инъекция сперматозоида в
• Донорство яйцеклетки и эмбриона
передачи ребенка генетическим
• Криоконсервация ооцитов и
• Хэтчинг (рассечение блестящей
Были одобрены европейским, американским обществом фертильности.
- Тесты, имеющие установленную корреляцию с наступлением беременности
- Проверка проходимости маточных труб
- ГСГ
- Лапароскопия
- Фертилоскопия
- Спермограмма
- Тесты на овуляцию
- Проверка проходимости маточных труб
- Тесты, не всегда коррелирующие с беременностью
- Тесты, которые не коррелируют с беременностью.
Обязательное проведение обследования для обоих супругов, что на практике редко соблюдается. Как правило, на первых этапах лишь жена проходит обследование, а некоторые виды диагностики по несколько раз и это продолжается в течение длительного времени (возможно, нескольких лет). А в итоге оказывается, что сперма мужа была непродуктивной, и уже на первых этапах было необходимо воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями.
Рекомендуется выбирать наиболее эффективный и приводящий к быстрому результату метод лечения, в зависимости от факторов бесплодия. Это может быть стимуляция, оперативное вмешательство или сразу ЭКО. Тактика, используемая сегодня, когда один и тот же метод лечения назначается повторно в течение длительного времени, неэффективна. Женщина теряет несколько лет.
Снижается овариальный резерв, развиваются хромосомные мутации, некомпенсированные генетические отклонения у эмбриона, процессы апоптоза преобладают над пролиферативными. И все это вкупе обуславливает снижение частоты наступления беременности с возрастом.
Конечно же, думать, что ВРТ – это 100%-ная панацея, не стоит. Ведь всегда есть ряд факторов, который может снизить результативность проводимых манипуляций. К таким относят:
- Возраст будущей матери: считается, что эффективность таких вариантов лечения бесплодия снижается после достижения женщиной возраста 35 лет (чаще всего после этого возрастного рубежа рекомендуют либо донорство, либо суррогатное материнство)
- Причина бесплодия: так, например, более эффективные результаты отмечаются там, где причиной невозможности зачать и выносить становятся проблемы эндокринного характера, трубные варианты бесплодия, наличие эндометриоза, мужская невозможность к оплодотворению и наличие необъяснимого бесплодия
- Продолжительность проблемы: чем дольше длится патология, тем хуже она корректируется
- Наличие родов в анамнезе: если они были, ситуацию исправить будет попроще
- Наличие генетических патологий
- Образ жизни пары: очень негативно на эффективности сказываются вредные привычки
Все эти факторы крайне важны, чтобы понять, насколько высока вероятность у пары быстро забеременеть в результате использования специальных технологий.
Показаниями к проведению процедуры ВРТ является целый список патологий. В их числе:
- Отсутствие маточных труб
- Бесплодие неясной причины
- Лечение без эффекта
- Наличие иммунологических проблем
- Поликистозные состояния
- Эндометриоз
К числу противопоказаний к проведению процедуры относят:
- Наличие врожденных пороков развития
- Онкологические патологии организма
- Соматические и заболевания психологического характера, которые могут помещать наступлению беременности и ее логичному завершению
- Наличие острых воспалительных заболеваний: придется отложить процедуры до полного излечения
• Мужской фактор бесплодия — олигозооспермия
• Пороки развития половых органов мужчины, при
которых либо невозможна половая жизнь, либо
эякуляция происходит не во влагалище (напр.
• При цервикальном факторе бесплодия, то есть
неспособности сперматозоидов проникать через
Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо
на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины.
Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием
внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда
созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ
является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных
эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований
доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на
фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной
монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул.
• Синдром истощения яичников
• Синдром резистентных яичников
• Возможная передача потомству генетической патологии.
• Непроходимость маточных труб (или гипоплазия
• Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения
• Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или
• Бесплодие неясного генеза
• Безуспешность других методов лечения бесплодия
• Врожденные пороки развития или приобретенные
деформации полости матки, при которых невозможна
• Доброкачественные опухоли матки, требующие
• Острые воспалительные заболевания любой локализации;
• Психические и соматические заболевания, которые
противопоказаны для вынашивания беременности и
• Злокачественные и предраковые заболевания любой
источник
Кафедра акушерства и гинекологии СРС На тему: Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия. — презентация
Презентация была опубликована 3 года назад пользователемMoldir Zhamankulova
Презентация на тему: » Кафедра акушерства и гинекологии СРС На тему: Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия.» — Транскрипт:
1 Кафедра акушерства и гинекологии СРС На тему: Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия.
2 Введение Определение Немного из истории Виды вспомогательных репродуктивных технологий Ситуация бесплодия в Казахстане Список использованной литературы
3 В настоящее время проблема бесплодия в браке в условиях падения рождаемости приобретает все большее медико- социальное значение. Почти 15-20% супружеских пар страдают бесплодием. Каждая пятая пара в Казахстане сталкивается с этой проблемой. К сожалению, не наблюдается тенденция к снижению.
4 Бесплодие (по определению ВОЗ) — это неспособность супружеской пары к зачатию в результате половых сношений без предохранения, продолжавшихся в течение 1 года.
5 Первые попытки лечения бесплодия, по сути относящиеся к ВРТ предпринимались еще в XVIII веке. Так в 1795 году Hanter впервые осуществил инстилляцию спермы мужа во влагалище. До 1987 года, когда родилась Луиза Браун, первая девочка «из пробирки», было предпринято 600 попыток переноса эмбрионов в полость матки. В 1984 г родился первый младенец после криоконсервации эмбриона. А в после применения донации ооцитов. В 1986 году в СССР появился первый ребенок, зачатый при помощи экстракорпорального оплодотворения.
6 В 1992 году осуществлена первая успешная попытка инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Так за 20 лет вспомогательные репродуктивные технологии прочно вошли в медицинскую практику, а ЭКО стало краеугольным камнем репродуктивной медицины, и сегодня в клиниках ЭКО ежедневно используются технологии, которые еще поколение назад казались чем- то из области научной фантастики. Сейчас в мире ежегодно рождается более детей, зачатых с помощью этого метода.
7 Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД). ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки Донорство яйцеклетки и эмбриона
8 Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям) Криоконсервация ооцитов и эмбрионов Предимплантационная диагностика наследственных болезней Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку) Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
9 Сущность метода: непосредственно в полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины (пере осаждение методом центрифугирования и флотации или пере осаждение в градиенте плотности. В обработке используются специальный набор сред с разной плотностью, которые обладают бактерицидным эффектом и способны «отсеивать» неподвижные, патологические сперматозоиды). Это может быть муж или выбранный донор.
10 Существует несколько методик: введение спермы во влагалище в канал шейки матки непосредственно в полость матки.
11 Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем — активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение.
12 По данным различных источников, эффективность внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем %. Для повышения шансов наступления беременности перед искусственной инсеминацей необходимо соблюдение нескольких условий:
13 Необходимо оценить проходимость маточных труб. Подтверждение проходимости маточных труб (как минимум — одной) является необходимым условием. Проведение инсеминации при отсутствии информации о проходимости труб не только резко снижает эффективность проводимого лечения, но и повышает риск наступления внематочной беременности. Нужно проверить параметры спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл или их подвижность составляет менее 25 процентов, а сами клетки имеют плохую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отказаться, и сразу планировать программу ЭКО. Имеет значение возраст пациентки. Понятно, что программа инсеминации наиболее эффективна у молодых здоровых женщин. Вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста снижается даже при условии хорошей проходимости маточных труб, что обусловлено постепенным снижением качества яйцеклеток. Поэтому у подобных пациенток при отсутствии успеха в попытках лучше использовать более эффективный метод — ЭКО.
14 Мужской фактор бесплодия — олигозооспермия Эректильная дисфункция Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия) При вагинизме у женщины При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки.
15 Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается моно фолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул.
16 В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Поэтому, соответственно рекомендациям совета экспертов ВОЗ, при созревании более 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программу ЭКО с последующим переносом эмбрионов в полость матки. Всего проводят до 6 попыток.
17 У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов.
18 Дисгенезия гонад Синдром истощения яичников Синдром резистентных яичников Постовариоэктомический синдром Неудачные попытки ЭКО Естественная менопауза Возможная передача потомству генетической патологии.
19 Медицинскими противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов вообще запрещено.
20 В гинекологии существует множество заболеваний, которые обуславливают ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.). При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РК и семейным кодексом РК. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания.
21 «Суррогатной» матерью может быть физически и психически здоровая женщина лет, имеющая собственного здорового ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами — генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность.
22 При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся «неперенесенными» эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия.
23 При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама «заморозка» занимает 1,5 — 2 часа.
25 Дозревание ооцитов в условиях пробирки (in vitro maturation) Условия: доминантный фолликул более 10 мм, М-эхо более 6 мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ. получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении часов.
26 Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается: в возрасте 30 лет как 1/385 в возрасте 40 лет как 1/63 в возрасте 45 лет как 1/19
27 Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности. Обычно ПГД выполняется на трехдневных эмбрионах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. С помощью специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень аккуратно проводится биопсия (взятие одного или двух бластомеров). Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки.
28 Хетчинг — рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона — окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности. Существует несколько техник проведения этой процедуры.
30 Механический хэтчинг. Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание. Химический хэтчинг. Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.
31 Лазерный хэтчинг. Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность. Пьезо-методика. Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо- электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.
32 Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания: предыдущие неудачные попытки ЭКО возрастные пациентки утолщенные оболочки эмбрионов возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.
33 ЭКО — инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%.
34 Отсутствие маточных труб Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб) Снижение сократимости Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет) СПКЯ Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии) Бесплодие неясного генеза Безуспешность других методов лечения бесплодия
35 Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов; Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; Опухоли яичников; Острые воспалительные заболевания любой локализации; Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов; Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)
36 Яичниковая недостаточность Гипо-гипертиреоз Гиперпролактинемия Врожденная дисплазия коры надпочечников Хромосомная патология
37 Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациента Стимуляция суперовуляции Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук) Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер) Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона — «феномен поддержки») Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до недели после биохимического подтверждения (подъем в-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)
38 включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).
39 Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям — обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.
40 Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.
45 Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции; Воспалительные процессы — встречаются в 0,1 %; Кровотечение — может возникнуть из кист увеличенного яичника; Многоплодная беременность — считать ли ее осложнением — вопрос спорный. Однако, многоплодная беременность несет больший риск прерывания, развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения вместо естественных родов; СГЯ — следствие индивидуальной чувствительности организма женщины к препаратам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция чрезмерна, то яичники начинают увеличиваться в размерах (порой в 4-5 раз), жидкость задерживается в организме, в животе болевые ощущения, порой резкая и сильная боль. При средней, тяжелой степенях тяжести синдрома женщина госпитализируется; Эктопическая внематочная беременность — хотя оплодотворенную яйцеклетку вводят прямо в матку, зародышу не всегда удается имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу. Именно внематочной была самая первая в мире беременность, наступившая в результате ЭКО в 1967 году.
46 СГЯ — ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемы ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ, характеризуется увеличением размеров яичников с образованием множества кист и отеком стромы, симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта, ощущением дискомфорта в брюшной полости, перераспределением жидкости из интраваскулярного пространства с накоплением ее в серозных полостях, изменением реологических свойств крови, электролитным дисбалансом и полиорганной недостаточностью.
47 Каждая пятая пара в Казахстане сталкивается с проблемой бесплодия! Почти 15-20% супружеских пар страдают бесплодием! Средняя стоимость ЭКО тыс. тенге, это только одна попытка. Плюс расходы на препараты от 100 до 150 тыс. тенге. Научно доказано: чтобы добиться 70-80% результата, таких попыток должно быть не менее четырех. Первый казахстанский ребенок «из пробирки» родился 31 июля 1996 г.
48 Где проводится ЭКО по квоте в Казахстане: В двух центрах республики: 49 программ проведут в Национальном научном центре материнства и детства в Астане и 51 программу — в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Алматы. Все области Казахстана получат равное количество квот. Таким образом, по расчетам, программа будет доступна шести- семи семейным парам в каждом регионе.
49 У нас есть приказ Министерства здравоохранения, в котором определены критерии отбора пациентов, желающих получить квоту на проведение процедуры ЭКО. работать только с супружескими парами, имеющими гражданство Казахстана. Квота действительна только в течение одного года и дает пациенту право на единственную попытку ЭКО. Чтобы получить квоту, нужно приехать на обследование в Алматы или в Астану. Если дают положительное заключение, пациент должен получить квоту в управлении здравоохранения по месту жительства и возвратиться с ней в тот центр, где планирует проходить лечение.
50 Результативность процедуры составляет процентов. Если результат отрицательный, то дальнейшие попытки зачать ребенка будут осуществляться за счет пациента!
51 На данный момент количество выделенных квот — в 2010 году это было 100 квот, в , в Однако, несмотря на постепенное увеличение количества бесплатных программ ЭКО, очевидно, что этого числа крайне мало и требуется значительно больше, так как проблему бесплодия в Казахстане возможно решить только в том случае, если ежегодно проводить 6,5-7 тысяч программ ЭКО.
52 Возраст пациента от 19 до 35 лет с бесплодием трубного происхождения. Мужское бесплодие – астеноолиготератозооспермия 2 степени не поддающиеся лечению. Обязательным условием отбора пациентов является наличие показателей эндокринного статуса пациентки в пределах нормы. Имеется объем обследований и противопоказаний для проведения ЭКО. (Обязательным условием отбора пациентов является наличие показателей эндокринного статуса пациентки в пределах нормы.) Форма 20/у предоставляется супружеским парам с бесплодием на одну попытку Не распространяется на пары, уже имеющие детей. Квоту могут получить только граждане Казахстана
53 Обследование и подготовка на ЭКО не входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.
54 Лечение женского и мужского бесплодия. ВРТ в лечении женского и мужского бесплодия / Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, — Ь., Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Бесплодный брак / В сб. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М Кулаков В.И., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: проблемы и перспективы развития / Новорожденные высокого риска, новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. — М Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н.. Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников // Акушерство и гинекология Кузьмичев Л.Н., Леонов Б.В., Смольникова В.Ю. и др. Оприменении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении женского и мужского бесплодия / Приказ Минздрава Кузьмичев Л.Н. Чернуха Е.А., Киндарова Л.Б. и др. Беременность и роды у суррогатных матерей // Акушерство и гинекология
источник
Министерство здравоохранения Иркутской области. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия. Протопопова Наталья Владимировна главный акушер-гинеколог Иркутской области доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ. Причины демографических проблем.
Download Policy: Content on the Website is prov />While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.
Министерство здравоохранения Иркутской области Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия Протопопова Наталья Владимировна главный акушер-гинеколог Иркутской области доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ
Причины демографических проблем • Низкое число детей в семьях • Абортами прерывают более 40% беременностей
Причины демографических проблем • Высокая детская смертность 9,3 на 1000 • Около 45% женщин не замужем: • 15-20% супружеских пар бесплодны: 17% 18% 10% никогда не были разведены вдовы 40% 40% 20% женское бесплодие мужское бесплодие сочетанное бесплодие
Этапы репродуктивного процесса, где возможны нарушения: • Формирование мужского/женского фенотипа • Овогенез • Сперматогенез • Созревание эндометрия • Переход через придаток яичка • Эякуляция (семяизвержение) • Проникновение через цервикальную слизь • Овуляция • Прохождение яйцеклетки через трубы • Капацитация и акросомальная реакция • Фертилизация яйцеклетки • Имплантация яйцеклетки в матку • Эмбриональный и фетальный этапы развития эмбриона
Междисциплинарный характер изучения мужского фактора бесплодия:
Хромосомные аномалии имеются почти у 10% страдающих бесплодием пациентов (Behre et al., 2005). Основные генетические причины мужского бесплодия • Кислая сфингомиелиназа (ASM) • Анион-проводящий трансмембранный митохондриальный протеин (VDAC) • А-киназа фиксирующий протеин (AKAP4) • CatSper1/CatSper2 • Ca+2-зависимая АТФаза плазматической мембраны (PMCA4) • Рецептор фактора • активации тромбоцитов (PAF) • Тестикулярная форма • ангиотензин-превращающего • фермента (tACE) • Фертилин
Методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) это методы лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.
История 1978 год – рождение первого в мире «ребенка из пробирки» Луизы Браун 1986 год – рождение первого ребенка после ЭКО в СССР 2006 год – рождение первого ребенка в Иркутской области
Методы ВРТ • ЭКО (экстракорпоральное оплодотво-рение) • ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки) • Донорство яйцеклеток • Суррогатное материнство • PGD(преимплантационная диагностика наследственных болезней эмбриона) • IVM (дозревание яйцеклетки вне организма • Замораживание эмбрионов • Вспомогательный хетчинг
Методы получения сперматозоидов • Микрохирургическая аспирация эпидидимиса • Транскутантная аспирация из эпидидимиса • Экстракция из тестикулярной ткани, микрохирургическая биопсия • Аспирация из яичка
ЭКО. Показания: • отсутствие маточных труб; • непроходимость маточных труб; • снижение сократительной активности маточных труб; • эндометриоз; • мужской фактор бесплодия; • бесплодие неясного генеза; • безуспешность других методов лечения.
Этапы ЭКО 1.Стимуляция яичников 2.Пункция фолликулов 3.Оплодотворение. Культивирование эмбрионов 4. Перенос эмбрионов в полость матки 5. Гормональная поддержка беременности
Поиск яйцеклеток в фолликулярной жидкости
Оплодотворение, культивирование 3-е сутки 12 -18 часов 2-е сутки 4-е сутки 4-5 сутки, морула 5-е сутки, бластоциста
ИКСИ Метод оплодотворения путем введения одного сперматозоида в яйцеклетку • Показания: • Сниженное количество нормальных сперматозоидов или яйцеклеток • Отсутствие оплодотворения при ЭКО
PGD Генетическая диагностика эмбриона перед переносом в полость матки. • Особенности: • На 3 сутки у эмбриона забирается 1 бластомер для анализа • Фиксация, окраска и осмотр (FISH – анализ) • Показания: • Привычное невынашивание • Риск рождения ребенка • с наследственными • заболеваниями
Криоконсервация эмбрионов Позволяет сохранить их для использования в последующих менструальных циклах без проведения стимуляции яичников. Криоконсервированные эмбрионы могут храниться неограниченно долго.
Донорство яйцеклеток • Показания: • Отсутствие яичников • Истощение яичников • Неблагоприятный генетический прогноз потомства при использовании яйцеклеток супруги
Донорство спермы • Показания: • Отсутствие полового партнера • Отсутствие сперматозоидов у партнера • Тяжелые нарушения сперматогенеза • Неблагоприятный генетический прогноз потомства при использовании сперматозоидов партнера • Иммунный конфликт
Суррогатное материнство • Показания: • Отсутствие условий для вынашивания беременности у биологической матери • Проблемы в полости матки, не поддающиеся хирургическому лечению • Общие заболевания, являющиеся противопоказанием для вынашивания беременности
Факторы, влияющие на успех Лабораторные аспекты Успех Пациент Рождение Одного Доношенного Здорового Ребенка Популяционная группа -возрастные -медицинские -этические -социальные факторы 185 лабораторных факторов Thomas Pool 2011
Проведение программ ЭКО с 2013 года • За счет средств ОМС – базовая программа ЭКО (изолированное трубно-перитонеальное бесплодие). 2. За счет средств федерального бюджета в рамках ВМП.
Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО: • Выписка из медицинской документации: • диагноз, код диагноза МКБ-Х; • сведения о состоянии здоровья; • проведенных методах диагностики и лечения; • рекомендации о необходимости процедуры ЭКО.
Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО: 2. Комиссия рассматривает выписку и включает пациентку в лист ожидания. Решение о проведении ЭКО по ОМС или ВМП. ОМС – базовая программа ЭКО: изолированное трубно-перитонеальное бесплодие
Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО: 3. Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и шифра пациента размещается на официальном сайте МЗИО. Выбор медицинской организации для проведения ЭКО в соответствии с перечнем, утвержденным МЗРФ.
источник
оплодотворение (ЭКО) и перенос
спермой мужа (ИИСМ) или спермой
• ИКСИ — инъекция сперматозоида в
• Донорство яйцеклетки и эмбриона
передачи ребенка генетическим
• Криоконсервация ооцитов и
• Хэтчинг (рассечение блестящей
Только специалисты могут решить, какая программа является наиболее подходящей для каждого пациента, так как это зависит от различных факторов, таких как степень бесплодия и возраста. Именно они могут оказывать непосредственное влияние на шансы забеременеть. В дополнение к этому, репродуктивный потенциал обоих членов пары должен быть проанализирован и оценен.
Эта манипуляция озволяет оценить эмбрион до пересадки в матку на наличие генетических нарушений. Преимплантационную генетическую диагностику рекомендуется использовать следующим парам:
- возраст женщины больше 35 лет, возраст мужчины – более 40 (в старшем репродуктивном возрасте значительно увеличивается риск появления генетических аномалий);
- мужчина или женщина являются носителями хромосомных нарушений (определяется во время проведения кариотипирования);
- присутствует факт привычного невынашивания беременности;
- несколько предыдущих неудачных попыток проведения ЭКО.
ПГД рассматривается как альтернатива пренатальной диагностике, рекомендуется проводить женщинам старше 35 лет, женщинам с часто повторяющимися самопроизвольными абортами, парам, имеющим хромосомные нарушения в кариотипе, безуспешно прошедшим несколько этапов ЭКО. Проводится диагностика генетических нарушений у эмбриона перед имплантацией в матку.
Врач делает биопсию бластомера эмбриона на стадии от 6 до 8 бластомеров, или проводятся исследования трофэктодермы на стадии бластоцисты. ПГД клеток эмбриона на третьи сутки позволяет определить нарушения числа хромосом. Процедура не наносит вреда развитию эмбриона, клетки на этом этапе развития равнозначные.
Анализ проводится с помощью метода FISH. Этим методом определяется количество хромосом у эмбриона – 13, 16, 18, 22, Y, X, с помощью цветных меток у определенных хромосом. Анализ проводится в ускоренном режиме, так как развитие эмбриона не может продолжаться вне матки более 5 суток.
Проводится ПГД и для предотвращения резус-конфликта. Существует определенный риск проведения анализа: эмбрионы могут быть забракованы из-за хромосомных нарушений во всех эмбрионах, перенос в матку будет отменен. Существует риск повреждения эмбриона. Но даже при определенных рисках метод ПГД имеет ряд преимуществ: снижается риск переноса в полость матки эмбриона с генетическими нарушениями, увеличивается шанс на имплантацию здорового эмбриона, снижается риск прерывания беременности, увеличивается шанс на благополучное вынашивание и рождение здорового ребенка.
Достоверность метода ПГД составляет 96% в среднем, поэтому рекомендуется проводить дополнительные исследования ворсин хориона или амниоцентоз, чтобы окончательно исключить возможность рождения ребенка с генетическими отклонениями. ПГД возможно проводить только в рамках ЭКО ИКСИ, когда происходит выборочное введение сперматозоида.
Абсолютные противопоказания к проведению экстракорпорального оплодотворения – это заболевания, являющиеся противопоказаниями для родов и вынашивания беременности. Это любые острые воспалительные заболевания; злокачественные новообразования и опухоли. А также деформации полости матки, с которыми невозможно вынашивание беременности (используется суррогатное материнство).
• Мужской фактор бесплодия — олигозооспермия
• Пороки развития половых органов мужчины, при
которых либо невозможна половая жизнь, либо
эякуляция происходит не во влагалище (напр.
• При цервикальном факторе бесплодия, то есть
неспособности сперматозоидов проникать через
Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо
на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины.
Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием
внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда
созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ
является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных
эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований
доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на
фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной
монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул.
• Синдром истощения яичников
• Синдром резистентных яичников
• Возможная передача потомству генетической патологии.
• Непроходимость маточных труб (или гипоплазия
• Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения
• Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или
• Бесплодие неясного генеза
• Безуспешность других методов лечения бесплодия
• Врожденные пороки развития или приобретенные
деформации полости матки, при которых невозможна
• Доброкачественные опухоли матки, требующие
оперативного лечения;
• Острые воспалительные заболевания любой локализации;
• Психические и соматические заболевания, которые
противопоказаны для вынашивания беременности и
• Злокачественные и предраковые заболевания любой
локализации (в том числе в анамнезе)
• Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
• Воспалительные процессы — встречаются в 0,1 %;
• Кровотечение — может возникнуть из кист увеличенного яичника;
• Многоплодная беременность — считать ли ее осложнением — вопрос спорный.
Однако, многоплодная беременность несет больший риск прерывания,
развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения
вместо естественных родов;
• СГЯ — следствие индивидуальной чувствительности организма женщины к
препаратам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция
чрезмерна, то яичники начинают увеличиваться в размерах (порой в 4-5 раз),
жидкость задерживается в организме, в животе болевые ощущения, порой
резкая и сильная боль. При средней, тяжелой степенях тяжести синдрома
• Эктопическая внематочная беременность — хотя оплодотворенную
яйцеклетку вводят прямо в матку, зародышу не всегда удается
имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу.
Именно внематочной была самая первая в мире беременность, наступившая
источник