Репродуктивное здоровье супружеской пары при бесплодии на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
О.В. ШЕСТАКОВА, Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Шестакова Ольга Васильевна ― аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. +7-912-753-39-58, e-mail: [email protected]
Тетелютина Фаина Константиновна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ репродуктивного здоровья супружеских пар с диагностированным бесплодием. Проведена оценка фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) в исследуемых парах. В клиническое исследование были включены 79 с бесплодием супружеских пар при наличии у пациенток нДСТ. Группа сравнения представлена 25 практически здоровыми женщинами, у которых нет проблем с зачатием и признаков нДСТ. В ходе исследования выявлено, что у женщин и мужчин с бесплодием ведущими фенотипическими признаками нДСТ были изменения со стороны опорно-двигательного аппарата и состояния сосудистой стенки.
Ключевые слова: бесплодие, этиология, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
O.V. SHESTAKOVA, Ph.K. TETELYUTINA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Reproductive health of a married couple in case of infertility on the background of nondifferentiated connective tissue dysplasia
Shestakova O.V. ― postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Occupational Retraining, tel. +7-912-753-39-58, e-mail: [email protected]
Tetelyutina Ph.K. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Occupational Retraining, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: [email protected]
The article presents an analysis of reproductive health of the married couples with the diagnosed infertility. An assesment of phenotypic manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia (UDCTD) in the studied couples is made. The clinical study included 79 married couples with UDCTD. The control group consists of 25 healthy women who do not have problems with conception and signs of UDCTD. According to the study, female and male patients with infertility have such main phenotypic signs of UDCTD as changes in the musculoskeletal system and state of the vascular wall.
Key words: infertility, etiology, undifferentiated connective tissue dysplasia.
Частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 15%, в России ― от 8 до 17,8% [1, 2]. В.П. Сметник указала, что частота бесплодных браков в России составляет 10-20% и имеет тенденцию к постепенному увеличению [3].
Бесплодие в паре в 52% может быть обусловлено комплексом факторов. Диагностика и лечение бесплодного брака ― сложный и продолжительный процесс, который требует большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача [4]. Чаще встречается трубно-перитонеальная форма бесплодия (35-60%). Основной причиной его возникновения является воспалительный процесс в маточных трубах, составляя от 24 до 85,7% от всех воспалительных заболеваний женских половых органов [2, 4].
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин. Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы [5-7].
Мутации генов, приводящие к дефектам соединительной ткани, способны развить широкий спектр патологических изменений в организме [7, 8]. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) ― генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [5, 7, 9, 10]. Ряд авторов указывает, что коллаген базальных мембран является пограничной структурой между соединительной и другими тканями [6, 9, 11]. Для дифференцированных ДСТ характерен определенный тип наследования, отчетливая клиническая картина [6-8]. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ) диагностируются в том случае, если набор фенотипических признаков не соответствует ни одному из дифференцированных заболеваний [3, 4]. Ряд исследователей интересует соединительная ткань органов женской половой системы, в связи с циклическими изменениями в яичниках и матке, изменениями матки во время беременности [5, 6].
Цель исследования ― оценка фенотипических проявлений нДСТ в супружеской паре при бесплодии.
Материал и методы исследования
В работу были включены 79 супружеских пар с бесплодием при наличии у пациенток нДСТ. В группу наблюдения вошли (I группа) 79 пациенток и 79 мужчин (II группа) ― мужья женщин I группы. Группа сравнения представлена 25 практически здоровыми женщинами, у которых нет проблем с зачатием и признаков нДСТ. При тщательном клинико-лабораторном и инструментальном обследование, было проведено изучение наличия фенотипических признаков нДСТ с применением шкалы Т. Милковско-Дмитриевой и А. Каркашева, Т.Ю. Смольниковой, Т.И. Кадуриной. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени по наличию 2 главных признаков дисплазии согласно критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева, 4-9 баллов по шкале Т.Ю. Смольновой, 7-12 баллов по шкале значимости клинических маркеров и 7-20 баллов по шкале клинико-инструментальных и лабораторных показателей, разработанным Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой [7, 8].
Женщины группы наблюдения (n=79) находились на диспансерном наблюдении акушера-гинеколога совместно с терапевтом. Из них 42 (53,1%) пациентки имели легкую степень, 35 (44,3%) ― умеренную степень, 2 (2,6%) ― выраженную степень нДСТ. Мужчины группы наблюдения (n=79) находились под наблюдением андролога, терапевта. Из них 70 (88,6%) мужчин имели легкую, 9 (11,4%) ― умеренную степень, выраженной степени нДСТ не диагностировано. Возрастной интервал обследуемых пациенток находился в пределах от 23 до 47 лет. Средний возраст пациенток ― 33,1±2,8 лет, не отличался от мужчин ― 35,3±4,1 и женщин группы сравнения ― 27,7±5,2 лет (р>0,05).
Результаты и их обсуждение
Только каждая третья пациентка ― 28 (35,4%) находились в активном репродуктивном возрасте (до 30 лет) и 33 (41,7%) ― в позднем репродуктивном возрасте, что подчеркивает медико-социальную значимость исследования. Анализ возрастного состава мужчин показал, что 20 (23,5%) из них были позднего репродуктивного возраста (40 лет и старше) (рис. 1).
Рисунок 1. Характеристика обследуемых по возрасту (%)
По социальному положению, большинство женщин 70 (88,6%) и мужчин 79 (100,0%) были работающими, что соответствовало группе сравнения ― 21 (84,0%) (р>0,05). По уровню образования группы были сопоставимы (р>0,05). Высшее образование имели 36 (45,5%) пациенток и 46 (58,2%) мужчин, в группе сравнения ― 13 (52,0%); среднее профессиональное ― 25 (31,6%) пациенток, 33 (41,8%) мужчин и 8 (32,0%) женщин в группе сравнения. При анализе семейного положения группы не отличались. В зарегистрированном браке 63 (79,7%) исследуемые супружеские пары, в группе сравнения ― 18 (72,0%), тогда как в «гражданском браке» ― 14 (20,3%) исследуемые супружеские пары, в группе сравнения ― 7 (28,0%) (р>0,05). Пациенты в исследуемых группах в основном были жителями города, где наименее благоприятная экологическая обстановка, негативно влияющая на течение основного заболевания и беременность. Анализ репродуктивного анамнеза, показал, что средний возраст менархе у женщин группы наблюдения 13,2±1,6 лет, не отличается от группы сравнения ― 13,1±1,1 лет. Большинство ― 24 (96,0%) женщины группы сравнения и группы наблюдения ― 67 (84,8%) имели регулярный менструальный цикл с начала менархе. С продолжительностью менструального цикла соответственно 28,7±0,4 и 28,5±1,4 дней (р>0,05). Альгодисменорея констатирована у 25 (31,6%) женщин группы наблюдения и 3 (12,0%) ― группы сравнения. Не менее важное значение в прогнозе причин бесплодия имеет начало сексуального опыта. Установлено, что в исследуемых группах первый сексуальный опыт был в 16,2±0,5 лет (в группе наблюдения ― 52 (65,8%), в группе сравнения ― 15 (60,0%)). Следует отметить высокую сексуальную активность женщин (более трех половых партнеров) соответственно 15 (18,9%) и 4 (16,0%) женщин. Раннее началом половой жизни с подросткового возраста (до 18 лет) и наличие нескольких половых партнеров являются факторами риска бесплодия в семье. Достоверной разницы не выявлено среди пациенток по количеству беременностей 1,4±0,3 и 0,2±0,4, из них искусственных абортов ― 0,2±0,05 и родов 1,2±0,4 и 1,8±0,3 на одну женщину (р>0,05). Количество трубных беременностей у пациенток группы наблюдения составляет 0,2±0,05 на одну женщину. В группе сравнения трубных беременностей нет. У каждой восьмой пациентки в группе наблюдения в анамнезе были замершие беременности. Для пациенток с бесплодием характерно наличие нарушений репродуктивной функцией в анамнезе. Каждая вторая женщина ― 41 (51,9%) с первичным и 38 (48,1%) ― с вторичным бесплодием. Длительность бесплодия в супружеской паре колеблется от 1 года до 20 лет. Средняя длительность бесплодия на одну семейную пару составляет 6,8±0,4 лет. У каждой второй (41 ― 51,9%)) пациентки диагностирован трубно-перитонеальный фактор бесплодия, у каждой третьей (22 ― 27,8%)) ― сниженный овариальный резерв, у каждой девятой (9 ― 11,4%)) ― эндометриоз, у каждой одиннадцатой (7 ― 8,8 %)) ― синдром поликистозных яичников. Следует отметить, что у каждой третьей пациентки установлено сочетание от 2 до 3 факторов женского бесплодия.
Особо следует выделить высокое число мужчин с наличием бесплодия. У каждого третьего мужчины (27 ― 34,1%) диагностирован мужской фактор бесплодия, что не исключает влияние возраста, соматической и андрогенной патологии. Сочетание мужского и женского фактора бесплодия встречается в каждой пятой супружеской паре. У пациенток группы наблюдения среди гинекологических заболеваний лидировали хронические воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингоофориты ― 32 (40,5%), хронический эндометрит ― 27 (34,1%). При проведении гистероскопии полип эндометрия выявлен у каждой восьмой ― 10 (12,6%), активная форма железистой гиперплазии эндометрия ― у 13 (16,4%), апоплексия яичника ― у 6 (7,6%) и у 9 (11,4%) при лапароскопии диагностирован эндометриоз. Возможно, это обусловлено перенесенным инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Следует указать на высокую частоту хламидийной инфекции у 35 (44,3%) пациенток с ранним сексуальным опытом и сексуальной активностью. При обследовании на перинатально-значимые инфекции в прегравидарной подготовке выявлено, что женщины группы наблюдения достоверно чаще были носителями ЦМВИ 70,8±3,6 на 100 обследованных и ВПГ II типа 69,6±3,7 на 100 обследованных, чем практически здоровые ― 4,5±2,6 на 100 обследованных (р 0,05).
Для выявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани учитывались главные и второстепенные признаки. В соответствии с классификацией, к главным признакам были отнесены: плоскостопие, расширение вен, гипермобильность суставов, готическое небо, патология органов зрения, деформация грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; к второстепенным признакам: аномалии ушных раковин и зубов, преходящая суставная боль и подвывихи суставов и др. Легкая степень нДСТ была обоснована выявлением двух главных признаков, средняя ― трех главных и двух-трех второстепенных или трех-четырех главных и одного-двух второстепенных, тяжелая степень определялось наличием пяти главных и трех второстепенных признаков. При обследовании пациенток учитывалась степень выраженности фенотипических проявлений и клинической значимости согласно критериям степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по Т.Ю. Смольновой (2003), объединившей фенотипические особенности организма женщины и заболевания, свидетельствующие о слабости соединительной ткани, в три группы в зависимости от прогностической значимости признака: при сумме баллов до 9 ― дисплазия соединительной ткани легкой степени, от 10 до 16 балов ― средней степени тяжести, от 17 и выше ― тяжелой степени. Проводилось определение степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров: при сумме баллов до 12 ― легкая степень дисплазии соединительной ткани, от 13 до 23 ― умеренная степень, от 24 и более ― тяжелая степень.
У мужчин и женщин была оценена частота встречаемости признаков нДСТ. Наиболее часто встречающиеся признаки, которые составляют основу диспластического статуса в супружеской паре, приведены в таблице.
Распространенность признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, абс. (%)
Согласно критериям степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по Т.Ю. Смольновой (2003), объединившей фенотипические особенности организма, выявлено: у 42 (53,1%) пациенток диагностирован нДСТ легкой степени, у 35 (44,3%) ― средней степени, у 2 (2,6%) ― тяжелой степени. Определяли степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров: 33 (41,8%) пациентки имели легкую степень, 39 (49,3%) ― умеренную степень, 7 (8,9%) ― выраженную степень нДСТ. У всех количества пациенток с бесплодием выявлены нарушения опорно-двигательного аппарата. У каждой второй патологии зрения и у каждой третьей патология сосудистой системы. Среди мужчин выявлена нДСТ по Т.Ю. Смольновой у 70 (88,6%) легкой степени, у 9 (11,4%) ― средней степени, тяжелой степени нДСТ не диагностировано. Степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) у мужчин выявлено: 60 (76,0%) ― легкой степени, 15 (19,0%) ― средней степени, 4 (5,0%) ― тяжелой степени. Среди мужчин первое ранговое место занимают нарушения опорно-двигательного аппарата, у каждого второго патология сосудистой системы.
Таким образом, при сравнении клинической характеристики было выявлено, что каждая третья пациентка с нДСТ находилась в позднем репродуктивном возрасте, каждый второй мужчина старше 35 лет, тогда как в группе сравнения большинство пациенток находятся в активном репродуктивном возрасте до 30 лет. По социальному положению, по уровню образования группы были сопоставимы. По характеру и становлению менструальной функции у женщин с нДСТ достоверно чаще выявлена альгодисменорея, хронические воспалительные заболевания органов малого таза. У каждого третьего мужчины диагностирован мужской фактор бесплодия. Существенные отличия были отмечены при анализе экстрагенитальной патологии: так, у пациенток с нДСТ достоверно чаще встречалась патология желудочно-кишечного тракта, системы кровообращения, у мужчин лидировали болезни системы кровообращения. Выявлены фенотипические проявления нДСТ со стороны опорно-двигательного аппарата и состояния сосудистой стенки в супружеской паре при бесплодии.
источник
Клинико-функциональные особенности состояния женщин. Распространенность бесплодия у пациенток с дисплазиями соединительной ткани. Пути выявления функциональных изменений при синдроме дисплазии соединительной ткани и их влияния на репродуктивную функцию.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Женское бесплодие при дисплазии соединительной ткани
женский бесплодие дисплазия синдром
Бесплодие является мультифакторным заболеванием возникающим, как правило, в результате расстройства овуляции, непроходимости маточных труб, различных гинекологических заболеваний, генетических и иммунологических факторов. В последние годы уделяется большое внимание высокой распространенности бесплодия у пациенток с дисплазиями соединительной ткани (В.И. Кулаков, Б.В. Леонова, 2000). Имеющиеся в доступной литературе данные крайне ограничены, противоречивы и нуждаются в более детальном изучении. В связи с этим, вызывает интерес поиск путей раннего выявления функциональных изменений при синдроме дисплазии соединительной ткани (СДСТ) и влияния их на репродуктивную функцию.
СДСТ определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенно-мультифакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии в сочетании с диспластическими изменениями соединительной ткани и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких органов.Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани включает: эластоз кожи, искривления позвоночника, плоскостопие, гипермобильность суставов, хронический тонзиллит, вегетососудистые дисфункции, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, гастроптоз, нефроптоз, выпадения матки и влагалища и другие проявления поражения соединительной ткани.
Многие исследователи отмечают высокую частоту сочетания проявлений системной аномалии соединительной ткани с соединительнотканной дисплазией сердца. СДСТ сердца, в соответствии с классификацией, принятой в 1990 году на симпозиуме в Омске, посвященном проблеме врожденной дисплазии соединительной ткани, отнесен к группе наследственных заболеваний соединительной ткани с висцеральными проявлениями. Этот синдром также выделен в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йорской Ассоциации Кардиологов в 1987 году. СДСТ сердца включает ПМК, пролапсы трикуспидального, аортального и легочного клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Сегодня, суммируя литературные данные по вопросу о соединительнотканной дисплазии сердца, к ней следует относить и следующие аномалии соединительнотканного каркаса сердца: АРХ, аневризму легочной артерии, бикуспидальную аорту. Кроме того, существует мнение, что сочетание дополнительных путей проведения и ПМК не является случайным совпадением часто встречающихся аномалий и должно рассматриваться во взаимосвязи.
Диагностические критерии ПМК:
· ультразвуковые и аускультативные феномены пролапса и клинические эквиваленты нарушения внутрисердечной гемодинамики;
· внешние и висцеральные маркеры дисплазии СТ.
Ионы магния необходимы для укладки волокон коллагена в четвертичную структуру, поэтому дефицит магния в тканях обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена — основной морфологический признак дисплазии соединительной ткани. Учитывая сведения о роли дефицита магния в нарушении функции фибробластов, можно предположить, что описанные изменения биосинтетической функции фибробластов и нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса связаны с дефицитом магния у больных с ПМК.
Выявление 3-5 признаков свидетельствуют о незначительном превышении порогового числа и диктует необходимость проведения диспансеризации. Уровень, составляющий 6-8 микроаномалий, характеризует выраженную генетически детерминированную соединительнотканную дисплазию. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс половой системы не может не отразиться на репродуктивной функции у женщин. Однако данный аспект проблемы СДСТ изучен недостаточно. У женщин с СДСТ причиной бесплодия может служить эндокринный дисбаланс, установленный у подобной категории пациентов. В ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла и предместруального синдрома, высокая частота гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальных дисфункций у девушек и женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани. Что касается собственно акушерских осложнений при СДСТ, то в их числе описаны самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды, маточное кровотечение, слабость родовой деятельности и внутриутробная гибель плода, повышенная потребность в стимуляции родовой деятельности.
Цель настоящей работы — определить частоту выявления фенотипических признаков СДСТ у женщин с трубно — перитонеальной и эндокринной формами бесплодия. Оценить функциональное состояние ССС у пациенток с СДСТ и бесплодием, определить уровень внутриклеточного магния.
Обследовано 60 пациенток с бесплодием. Возраст пациенток составил от 18 до 40 лет. Больных в возрасте 18-25 лет — (39,5%); 25-35 лет — (52,6%); 35-40 лет — (7,9%).У пациенток с бесплодием обследование включало в себя: подробный сбор анамнеза, УЗИ почек, печени, малого таза, гормональное обследование пациентки, спермограмма, лапароскопия, гистероскопия, выявление фенотипических признаков СДСТ, ЭхоКГ сердца, определение уровня внутриклеточного магния.
Форма бесплодия, устанавливалась на основании данных комплексного клинико-лабораторного обследования. Известно, что особую роль в диагностике СДСТ играет визуальная характеристика: внешний вид больного зачастую позволяет распознать синдром, что называется, с первого взгляда. В результате обследования установлено, что у женщин с бесплодием частота различных фенотипических признаков СДСТ составляет 97,4%,причем в 100% случаев количество фенотипических признаков оказалось 5 и более.
Всем пациенткам выполнено ЭхоКГ сердца, по данным которого установлено:
1) у женщин с первичным бесплодием пролапс митрального клапана (ПМК) Iст. выявлен у 94,1%, ПМК IIст. у 0%, аномальном расположенная хорда у 58,8%, недостаточность митрального клапана у 11,8%, недостаточность аортального клапана у 0%, недостаточность трикуспидального клапана у 5,9%, дисфункция аортального клапана у 0%, дисфункция легочной артерии — 70,6%, дисфункция трикуспидального клапана — 76,5%, увеличение полостей сердца — 0%, аневризма межпредсердной перегородки — 0%, структурные изменения в миокарде — 35,3 %.
2) У женщин с вторичным бесплодием — ПМК Iст.- 92,3 %, ПМК IIст.-15,4 %, аномальном расположенная хорда — 38,5%, недостаточность митрального клапана — 7,7%, недостаточность аортального клапана — 7,7%, недостаточность трикуспидального клапана — 0 %, дисфункция аортального клапана — 7,7%, дисфункция легочной артерии — 84,6%, дисфункция трикуспидального клапана — 100%, увеличение полостей сердца — 0%, аневризма межпредсердной перегородки — 7,7%, структурные изменения в миокарде — 35,3 %.
У 40- пациенток определен уровень внутриклеточного магния. Выявлено, что у 55% пациенток с бесплодием уровень внутриклеточного магния снижен. Контрольную группу составили здоровые женщины, у которых выявлено отсутствие, либо низкое пороговое число внешних фенотипических признаков СДСТ, уровень внутриклеточного магния оказался в пределах нормы.
Таким образом, из проделанного анализа выявлено, что частота фенотипических признаков СДСТ у женщин с бесплодием высока. Данные ЭхоКГ сердца подтверждают наличие СДСТ у женщин с бесплодием и также указывают на высокую степень изменений со стороны ССС, у женщин с СДСТ. Низкий уровень внутриклеточного магния у более половины пациенток с бесплодием, еще раз доказывает высокий процент встречаемости СДСТ у этих пациенток.
1.Елисеева И.В. Клинико-функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана. Клин мед 2003; 81 (3): 22-24
2.Мартынов, А.И. Эхокардиографическое и фенотипическое исследования у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / А.И. Мартынов, О.Б. Степура, О.Д. Остроумова, Л.С. Пак, О.В. Панагрева // Рос. мед. вести. — 1997. — № 2. — С. 48-54.
3.Перекальская М.А., Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани //Клиническая медицина.- 2002.- Т.80, № 4.- С.48-51
4. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке.- Москва: Медицина, 1991.- С. 60-98.
Нарушение коллагеновых волокнистых структур соединительной ткани. Причины стромально-сосудистых дистрофий. Виды белковых диспротеиноз. Механизм возникновения, клиническая картина и симптомы артрита, ревматизма, волчанки, дерматомиозита, склеродермии.
презентация [1,1 M], добавлен 07.01.2014
Системные заболевания соединительной ткани. Этиология и патогенез ревматоидного артрита, его клинические проявления, диагностические критерии. Характерные поражения внутренних органов. Признаки поражения сухожилий и изменения мышц, коленных суставов.
презентация [75,0 K], добавлен 26.05.2015
Понятие о зонах соединительной ткани. Массаж соединительной ткани как безлекарственный метод лечения заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, сосудов в хронической и подострой стадиях. Подкожная и фасциальная техника массажа.
курсовая работа [51,9 K], добавлен 23.02.2016
Общая характеристика, этиология патогенез наиболее распространенных заболеваний соединительной ткани: системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозит-полимиозита. Факторы развития данных заболеваний, подходы к их лечению и прогноз.
учебное пособие [67,0 K], добавлен 03.07.2013
Семейство клеток соединительной ткани. Ответ фибропластов на химические сигналы. Процесс развития жировой клетки. Влияние дефицита лептина на организм. Костный матрикс и реконструкция компактной кости. Схемы тоннелей, сформированных остеокластами.
реферат [3,3 M], добавлен 04.03.2014
Характеристика костной ткани — специализированного типа соединительной ткани с высокой минерализацией межклеточного органического вещества, содержащего около 70% неорганических соединений, главным образом, фосфатов кальция. Развитие костей после рождения.
презентация [746,7 K], добавлен 12.05.2015
Определение и распространенность острой ревматической лихорадки — системного воспалительного заболевания соединительной ткани. Гипотеза об изменении вирулентности стрептококка. Этиология и патогенез заболевания. Клинико-лабораторные проявления ревматизма.
реферат [38,3 K], добавлен 10.04.2014
Женское бесплодие как сложная медикосоциальная проблема, его этиопатогенез. Основные варианты бесплодия у женщин: трубно-перитонеальное, эндокринное и иммунологическое, маточная форма бесплодия, обусловленная анатомическими нарушениями матки и влагалища.
доклад [14,7 K], добавлен 02.01.2012
Понятие о соединительных тканях в организме, их особые виды, функции и классификация. Важнейшее отличие хрящевой ткани от костной и большинства других типов тканей. Общая схема строения. Изучение соединительной ткани как в норме, так и при патологии.
презентация [2,0 M], добавлен 15.09.2013
Основной этиологический фактор при острых формах заболеваниях ревматизмом, его патогенез. иммунопатогенетические механизмы, классификация. Симптомы и причины ревматоидного, инфекционного и бактериального артрита, остеоартроза, особенности синдрома Рейно.
реферат [85,1 K], добавлен 22.09.2010
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия
РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
14 00 01 — акушерство и гинекология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия ф едерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук, профессор В.А. Аксененко
доктор медицинских наук, профессор
Московская медицинская академия им И М. Сеченова Е.М. Демидова
доктор медицинских наук, профессор
Московский областной научно-исследовательский
институт акушерства и гинекологии О.Ф. Серова
Московский государственный медико-стоматсшогический университет
Защита состоится « 2008 г. ^ часов
на заседании Диссертационного Совета Д 212.203 01 при Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул Фотиевой, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6.)
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор И1.М. Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Бесплодие — одна из сложных и актуальных в медицинском и социальном отношении проблем В России сегодня бесплодной оказывается более 15% супружеских пар детородного возраста Но и эти цифры неточны Проблема в том, что люди узнают о своем бесплодии лишь тогда, когда появляется желание иметь детей Множество людей с нарушенной способностью к деторождению не подозревает о своем заболевании, так как оно не затрагивает их жизненных ишересов
ВОЗ прогнозирует, что численность населения России через 30-40 лет может снизится до 70-80 млн человек. Одной из причин способствующей снижению рождаемости в России является бесплодие
Наиболее распространенные формы бесплодия у женщин — трубно-перитонеальная, эндокринная, связанная с эндометриозом и иммунологическими изменениями. Бесплодие пары может обусловливаться комплексом факторов и может быть мужским и женским Трубио-перитонеальная форма бесплодия является самой частой и изученной, но наиболее трудной для коррекции Она выявляется у 35-60% пациенток с нарушением детородной функции При первичном бесплодии поражение маточных труб составляет 29,5-70%, при вторичном — 42-83% [В И Кулаков, 2005]
Основной причиной возникновения перитонеального бесплодия является воспалительный процесс в маточных трубах [В.И Кулаков, 2005] Среди всей гинекологической патологии воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес — от 24% до 85,7% [И Б Манухин с соавт , 2002]
В возникновении и течении воспалительного процесса, исходе заболевания, эффективности лечебных мероприятий, большое значение играет состояние иммунной системы Частота иммунодефицтных состояний, в том числе у женщин детородного возраста, в последние годы значительно увеличивается и не имеет тенденции к снижению [И Б Манухин с соавт , 2002]
Несмотря на большое число исследований по проблеме бесплодия, во всем мире частота бесплодных супружеских пар не уменьшается
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) Генерализованный характер поражения соединительной ткани, играющей ведущую роль в строении половых органов, не мо-чет не отражаться на репродуктивной функции женщин
Многие дисплазии, как и большинство генетических заболеваний, «рассеяны» в различных классах и рубриках системы МКБ-10, что затрудняет их верификацию и формулировку диагноза, а термин «дисплазия соединительной ткани», который в последнее время широко используется в исследованиях, в МКБ-10 отсутствует
Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы
Соединительная ткань (СТ) выполняет в организме ряд многообразных функций, морфогенетическую, барьерную, трофическую, пластическую, принимает участие в онто- и органогенезе, формирует каркас тканей, органов, участвует в заживлении переломов костей и ран, поддержании водно-солевого обмена, в защитных иммунологических реакциях, процессах агрегации тромбоцитов и др [О А. Мутафьян, 2005].
Несколько обстоятельств придают дисплазии соединительной ткани проблемное звучание Это — большая частота в популяции (до 20%), увеличение нагрузок экологического характера, наличие ассоциированной патологии со стороны других органов и систем, риск развития различных осложнений, преобладание пациентов молодого, а значит трудоспособного и детородного возраста.
Течение дисплазии характеризуется формированием хронических, длительно протекающих, рецидивирующих воспалительных процессов, в том числе органов репродуктивной системы. Формирование воспалительных заболеваний у больных ДСТ связывается с нарушениями в иммунной системе [В М Яковлев с соавт, 2005] В связи с этим, вызывает интерес поиск путей раннего выявления различных изменений при синдроме дисплазии соединительной ткани (СДСТ) и их влияния на репродуктивную функцию
Цель исследования: повышение эффективности терапии трубно-перитонеального бесплодия у женщин с дисплазией соединительной гкани.
Задачи исследования: 1 Изучить частоту и структуру фенотипических признаков СДСТ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
2. Определить количество женщин с диагностированной дисплазией соединительной ткани, страдающих бесплодием. Определить основные причины бесплодия у женщин с СДСТ
3. Оценить эффективность диагностики ДСТ по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных методов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов
4. Определить состояние иммунной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ и без нее.
5 Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия у женщин с СДСТ.
Научная новизна исследования. Расширены представления о механизмах развития и особенностях воспалительных заболеваний гениталий у женщин с ДСТ Установлены отличия формирования трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ Впервые установлены наличие, частота и характер внешних признаков дисплазии у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий Впервые представлены иммунологические характеристики женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ в сравнении с пациентками, не имеющими признаков дисплазии и не страдающих бесплодием
Практическая значимость работы. Впервые представлен алгоритм действий при определении этиологических и патогенетических факторов трубно-перитонеального бесплодия при наличии ДСТ
— определение внешних признаков ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием с использованием фенотипической карты МI. С1еБЬу
— установление эхокардиографических признаков ДСТ у женщин с внешними признаками дизэмбриогенеза
— пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию воспалительных заболеваний половых органов с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия
— определение иммунологических изменений у женщин с ДСТ и воспалительными заболеваниями гениталий, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия
— при наличии ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение (стабилизация показателей иммунитета, повышение уровня внутриклеточного магния, энзимогерапия, физиотерапия, при необходимости инвазивные методы)
Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с воспалительными заболевания половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием на фоне ДСТ дает основание рекомендовать его применение в медицинскую практику Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Всем пациенткам с воспалительными заболеваниями половых органов необходимо проводить исследование внешнего фенотипа с целью установления наличия ДСТ для дальнейшего целенаправленного изучения нарушений, связанных с ней
2. При обследовании женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки у более чем половины установлена
дисплазия соединительной ткани, что указывает на высокую частоту этой патологии у данной категории пациенток
3 Наиболее частым и достоверным эхокардиографическим признаком ДСТ является пролапс митрального клапана
4 Установление в 53,5% случаев СДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет отнести их в категорию пациенток, часто страдающих этим синдромом
5 Установление достоверно большего количества женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, в группе больных СДСТ, в отличие от пациенток в группе без признаков ДСТ, диктует необходимость включения данной категории больных в гр уппу риска по формированию бесплодия
6. Исследование показателей внутриклеточного магния у больных ДСТ, у женщин без признаков дисплазии и у практически здоровых женщин является подтверждением тому, что магниевая недостаточность не только является одним из патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию трубно-перитонеального бесплодия и позволяет включить препарат?« магния в комплексную терапию бесплодия
7 Изучение иммунологических показателей в различных группах в зависимости от наличия СДСТ и трубно-гаеритонеального бесплодия позволяет утверждать, что одной из основных причин формирования данной формы бесплодия у женщин с СДСТ являются нарушения в иммунном статусе, что диктует необходимость включения в комплекс терапии бесплодия препаратов, стабилизирующих показатели иммунитета
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей гинекологических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №6» г. Ставрополя Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства 1! гинекологии СГМА, акушерства и гинекологии ФПО
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих ее основное содержание Основные положения диссертации обсуждены и доложены на всероссийском научно-практическом форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), краевых научно-практических конференция к акушеров -гинекологов (Ставрополь, 2006), научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Пятигорск, 20С6), итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006-2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2006), XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании» (Москва, 2007).
Апробация работы проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами 16 рисунками и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников Список литературы включает 173 источника, из них 119 отечественных и 54 зарубежных
Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы №1 «акушерство и гинекология» Номер государственной регистрации № 01200408552
Общая характеристика больных и методы исследования
С целью реализации поставленных задач работа включала в себя клиническое, лабораторно-инструментальное обследование женщин с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе и трубно-перитонеальной формой бесплодия
Клинические методы исследования
На первом этапе диссертационного исследования было выполнено клиническое обследование 157 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки в анамнезе, проходивших профилактическое наблюдение и обследование
Обследование пациенток включало в себя подробное изучение возраста, жалоб, соматического и гинекологического анамнезов, особенностей менструальной и репродуктивной функций, общий и гинекологический осмотры. Учитывая, что у пациенток с ДСТ отмечается высокая распространенность воспалительных заболеваний различной локализации, в том числе и половых органов, проведено изучение у данной категории пациенток внешних проявлений ДСТ
Возраст обследуемых вярьировал в пределах 18—35 лет На момент осмотра у пациенток не выявлены характерные клинико-лабораторные признаки обострения воспалительного процесса половых органов
Для изучения внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту МI С1еяЬу [С1е8Ьу М J , 1989]
При наличии 5 и более внешних проявлений ДСТ (генетически детерминированная соединительнотканная дисплазия сердечнососудистой системы, а меньшее количество признаков рассматривается в
пределах допустимых вариаций) мы предполагали, либо исключали наличие СДСТ [НП Бочков, 1997, А В Клеменов, 2005] С целью выявления экстракардиальных аномалий у части пациенток были проведены консультации окулиста, оториноларинголога, выполнены рентгенография позвоночника, ультразвуковое исследование органов малого таза
Таким образом, было сформировано 2 группы пациенток 1-я группа -84 пациентки (53,5%), у которых выявлена недифференцированная дисплазия соединительной ткани, и 2-я группа — 73 (46,5%) пациентки без признаков ДСТ. Количественное соотношение рассматриваемых групп, в свою очередь, указывает на высокую частоту встречаемости данной патологии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки (ВЗПМ).
У больных с ДСТ достоверно чаще (р 0,05).
У всех пациенток с ВЗПМ в анамнезе, вне зависимое™ от наличия СДСТ и бесплодия, наиболее часто воспалительный процесс был вызван стафилококком, второй по частоте выявлялась кишечная палочка, на третьем месте были микоплазменная и хламидийная инфекции, причем стабильная флора определялась как во время первого, так и второго эпизодов воспаления половых органов, что косвенно свидетельствует о неэффективности проведенной ранее терапии
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости ранее были выполнены у двух больных с СДСТ У пациенток с отсутствием дисплазии соединительной ткани аппендэктомия в анамнезе имела место только в одном случае, причем ни одна из женщин не страдала бесплодием
Таким образом, на основании обследования можно предполагать, что основной причиной бесплодия у женщин вне зависимости от наличия ДС’1 являются хронические воспалительные заболевания придатков матки, которые при СДСТ протекают более длительно, с частыми рецидивами, не поддаются консервативной терапии
Дополнительные методы исследования причин бесплодия
На втором этапе исследования всем женщинам с бесплодием на 13-14 день с целью выявления доминантного фолликула и на 16-18 день менструального цикла для подтверждения либо исключения произошедшей овуляции и уточнения толщины эндометрия выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза
Для подтверждения либо исключения эндокринного бесплодия у женщин вне зависимости от наличия либо отсутствия ДСТ был исследован гормональный профиль. На 3-9 день менструального цикла определяли содержание следующих гормонов в сыворотке крови’ ФСГ, ЛГ, ТЗ, Т4, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, ДЭА-С, кортизол, пролактин, 17-ОН-прогестерон, а на 20-25 день содержание прогестерона
В настоящее время нарушению магниевого обмена уделяется большое внимание как существенному фактору при многих патологических состояниях, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений Дефицит ионов магния занимает важное место среди патогенетических механизмов формирования дисплазии соединительной ткани Недостаток магния обуславливает широкий спектр осложнений беременности и родов. Магний предупреждает обострения хронических воспалительных заболеваний и улучшает качество жизни больных Положительный эффект препаратов магния наблюдается при лечении хронических воспалительных заболеваний
Информативным методом установления магниевого дефицита является, как известно, определение магния в эритроцитах Уровень внутриклеточного магния определялся у 30 больных с СДСТ и у такого же количества женщин с отсутствием недифференцированной дисплазии соединительной ткани В качестве контроля изучались показатели магния в эритроцитах у 20 практически здоровых женщин без признаков ДСТ Нормальный уровень внутриклеточного магния обозначался в пределах от 0,5 ммоль/л до 1 ммоль/л
С целью уточнения наличия и локализации непроходимости маточных труб всем 49 женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ, а также 18 с бесплодием, но без признаков дисплазии, выполнялась селективная сальпингография
Терапия женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ
С целью восстановления проходимости фаллопиевой трубы в интерстициалыюм о^дегте выполнялась чрескатетерная реканализация, в ампулярном отделе — лапароскопия При обнаружении спаечного процесса выполняли сальпингоовариолизис — рассечение спаек, фиксирующих или прикрывающих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от маточной трубы Сальпингостомию производили при непроходимости грубы в ампулярном отделе
Всем женщинам после лапароскопии рекомендовалось ведение регулярной половой жизни без применения контрацепции. 49 женщинам с ДСТ и трубно-перитонеальным бесплодием, проводилась комплексная антибактериальная, магнезиальная, энзимотерапия, иммунокоррекция, физиотерапия Группой сравнения являлись 18 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, но без признаков дисплазии Им назначалась антибактериальная терапия, физиотерапия
Антибиотикотерапия в обеих группах проводилась после операции в течение 7 дней Назначался препарат группы фторхинолонов «Офлоксацин» Режим дозиропания заключался в назначении 0,2 г (1 таблетка) 2 раза в сутки
С целью иммунокоррекции назначался «Полиоксидоний» по 0,012 г (1 суппозитория) вагинально 1 раз в сутки в течение 10 суток, затем в течение 2 месяцев делали перерыв, и курс терапии повторялся
В качестве магнезиальной терапии использовалась магниевая соль оротовой кислоты, которая выпускается в таблетках по 500 мг под названием «Магнерот». Режим дозирования магнерота состоял в назначении 2 таблеток 3 раза в сутки в течение первой недели терапии и по 1 таблетке 3 раза в сутки последующие 5 недель. Далее делали перерыв в течение 2 месяцев, затем по той же схеме повторяли курс лечения
Энзимотерапия проводилась препаратом «Вобэнзим» Режим дозирования вобэнзима заключался в назначении 3 таблеток 3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяцев
Влияние ДСТ на течение и неходы воспалительных заболеваний придатков матки (результаты исследования и их обсуждение)
Проведенный анализ показал, что у больных СДСТ с хроническими ВЗПМ, в отличие от женщин без ДСТ с хроническими ВЗПМ, достоверно чаще встречались такие внешние проявления дизэмбриогенеза, как астенический тип конституции, «ямка» на подбородке, ранняя седина, волосы бровей уложены в разных направлениях, антимонголоидный разрез глаз, миопия, высокое небо, аномалии положения зубов, центральная диастема, тремы, умение свернуть язык в трубочку, искривление носовой перегородки, III тип мочки, гипоплазия мочки, Дарвинов бугорок, повышенная растяжимость, сколиоз, ВДГК I степени, крыловидные лопатки, арахнодактилия, IV палец кисти длиннее II, положительный признак запястья, положительный признак большого пальца, гипермобильность суставов, «сандалевидная щель» стопы, продольное плоскостопие, II палец ноги длиннее I, вросшие ногти первых пальцев ног, варикозное расширение вен нижних конечностей, умеренное и значительное снижение массы тела
Таким образом, нами впервые установлена высокая частота встречаемости СДСТ у женщин с хроническими ВЗПМ и установлено, что у больных ДСТ с перенесенными ВЗПМ не только количество внешних стигм дизэмбриогенеза, но и частота их встречаемости достоверно выше, чем у пациенток с отсутствием СДСТ, но с наличием хронических ВЗПМ
Анализ вариабельности сердечного ритма проводился по двум показателям. АМо (амплитуда моды) и ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) — важнейший показатель вариационной пульсометрии.
Повышение АМо указывает на увеличение активности симпатической нервной системы и высокую мобилизацию органов системы кровообращения. Снижение — указывает на повышение активности парасимпатической нервной системы и слабую централизацию управления сердечным ритмом
Среднее значение у здоровых людей до 25 лет. мужчины — 35+3%, женщины — 38,5±1,5%; 26-40 лет- мужчины — 47±3%, женщины — 43±2,1%, старше 40 лет: мужчины — 32±3%, женщины — 43+2,1%.
Индекс напряжения отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса симпатической нервной системы при стрессе или физической нагрузке и его значение увеличивается в несколько раз. В норме в покое ИН колеблется в пределах 80-150 у е
Среднее значение амплитуды моды у больных СДСТ в возрасте 18-25 лет равно 51,4+2,7%, а в возрасте от 26 до 35 лет 56±1,5% Анализируя полученные данные, нами установлено, что среднее значение АМо у женщин без ДСТ в возрасте 18-25 лет составило 35±1,2%, в то время как у пациенток этой же группы, но только в возрасте от 26 до 35 лет равно 42,6±1%.
При анализе вариабельности сердечного ритма по показателю ИН нами установлено, что среднее значение его у больных СДСТ составляет 164+5,2, а у женщин без НДСТ 122,3±4
В результате анализа кардиоритмограмм было установлено, что у больных СДСТ, в отличие от женщин без ДСТ, повышена активность симпатической нервной системы, которая, как известно, тормозит иммунные реакции.
Наше исследование подтверждает достаточно тесную взаимосвязь между числом внешних признаков соединительнотканной дисплазии и частотой выявления признаков дисплазии со стороны других органов, в том числе репродуктивных
Нами было предположено, что основной формой бесплодия у обследуемых женщин является трубно-перитонеальная, причиной которой являются хронические воспалите чьные заболевания придатков матки. Как в количестве эпизодов воспалительных процессов, так и в преобладании какого-либо из инфекционных агентов достоверных отличий между группами выявлено не было Достоверно большее количество бесплодных женщин в группе с СДСТ, возможно, связано с более длительным течением воспалительного процесса и, нередко, отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной и противовоспалшельной терапии у этой категории больных
На основании данных УЗИ органов малого таза нами впервые установлено отсутствие достоверных отличий в гинекологической патологии у пациенток с бесплодием вне зависимости от наличия либо отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани Основной причиной бесплодия у обследуемых женщин и в том, и в другом случае являются перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов
В результате анализа гормонального профиля нами впервые установлено, что достоверных гормональных отличий у больных бесплодием женщин с перенесенными ВЗПМ, вне зависимости от наличия либо отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани, не выявлено (р>0,05) У обследуемых женщин имелись незначительные гормональные нарушения у двух пациенток с СДСТ был
незначительно повышен уровень пролактина, в пределах (500-1000 мМЕ/л), а у обследуемой без признаков ДСТ он равен (840 мМЕ/л). У одной больной с СДСТ оказался повышен уровень тестостерона. Значения кортизола были выше нормы у 3 женщин с ДСТ и у 2 без нее. Женщинам с повышенным уровнем пролактина выполнена компьютерная томография головного мозга, по данным которой патологических изменений не обнаружено. Показатели остальных гормонов были в пределах нормы
Это еще раз убедило нас в том, что причиной бесплодия у обследуемых женщин, в том числе при наличии СДСТ, является трубно-гтеритонеальный фактор. Имеющиеся незначительные гормональные изменения у минимального количества больных являются следствием воспалительного процесса придатков матки и, как правило, не требуют гормональной коррекции, так как терапия должна быть направлена на устранение причины и следствия воспалительных заболеваний половых органов [И.Б. Манухин с соавт., 2002].
В ходе изучения уровня магния в эритроцитах выявлено, что у больных СДСТ уровень магния в эритроцитах достоверно ниже (р Айрапетов, Давид Юрьевич :: 2008 :: Москва
ГЛАВА 1. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Трубно-перитонеальное бесплодие.
1.1.1. Иммунологические изменения при трубно-перитонеальной форме бесплодия.
1.3. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как основа патологических состояний.
1.3.1. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани.
1.3.2. Дисплазия соединительной ткани и заболевания половых органов у женщин.
1.4. Роль магния в норме и патологии.
1.5. Иммунные нарушения у больных с дисплазией соединительной ткани.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Исследование внешних проявлений дисплазии соединительной ткани.
2.2. Тетраполярная грудная реография.
2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма (вариационная пульсометрия) по Баевскому.
2.4. Иммунологические методы исследования.
2.5. Дополнительные методы исследования причин бесплодия.
2.5.1. Определение магния в эритроцитах.
2.5.2. Селективная салышнгография и реканализация маточных труб.
2.5.3. Лапароскопия как метод диагностики и лечения бесплодия.
2.6. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
3.1. Характеристика жалоб, данных анамнеза, объективных и инструментальных признаков, характеризующих НДСТ.
3.2. Особенности репродуктивной и менструальной функций.
3.3. Терапия бесплодных женщин.
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ (СОБСТВЕННЫЕ
4.1. Внешние стигмы дизэмбриогенеза.
4.2. Показатели УЗИ органов малого таза и гормонов крови у женщин с бесплодием.
4.3. Показатели реографии у женщин с хроническими ВЗПМ с учетом проявлений СДСТ.
4.4. Анализ вариабельности сердечного ритма с учетом признаков НДСТ.
4.5. Уровень внутриклеточного магния у пациенток с хроническими
ВЗПМ в зависимости от наличия либо отсутствия НДСТ.
4.6. Состояние иммунной системы у обследованных пациенток.
4.7. Показатели селективной сальпингографии.
4.8. Лапароскопическая картина у больных бесплодием женщин после перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки.
4.9. Отдаленные результаты проведенных методов лечения у бесплодных женщин.
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
Введение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Айрапетов, Давид Юрьевич, автореферат
Актуальность исследования. Бесплодие — одна из сложных и актуальных в медицинском и социальном отношении проблем. В России сегодня бесплодной оказывается более 15% супружеских пар детородного возраста. Но и эти цифры неточны. Проблема в том, что люди узнают о своем бесплодии лишь тогда, когда появляется желание иметь детей. Множество людей с нарушенной способностью к деторождению не подозревает о своем заболевании, так как оно не затрагивает их жизненных интересов.
ВОЗ прогнозирует, что численность населения России через 30-40 лет может снизится до 70-80 млн. человек. Одной из причин способствующей снижению рождаемости в России является бесплодие.
Бесплодие — неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак — это отсутствие беременности при ведении регулярной половой жизни, не предохраняясь, в течение 12 месяцев [84].
Наиболее распространенные формы бесплодия у женщин это — трубно-перитонеальная, эндокринная форма бесплодия, связанная с эндометриозом и иммунологическими изменениями. Бесплодие пары может обусловливаться комплексом факторов и может быть мужским и женским.
Выделяют первичное, вторичное и абсолютное бесплодие. Абсолютное бесплодие связано с отсутствием матки или яичников [84].
Трубно-перитонеальная форма бесплодия является самой частой и изученной, но наиболее трудной для коррекции. Она выявляется у 35-60% пациенток с нарушением детородной функции. При первичном бесплодии поражение маточных труб составляет 29,5-70%, при вторичном — 42-83% [49]. Основной причиной возникновения перитонеального бесплодия является воспалительный процесс в маточных трубах [44, 82]. Среди всей гинекологической патологии воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес — от 24% до 85,7% [57].
В возникновении и течении воспалительного процесса, исходе заболевания, эффективности лечебных мероприятий, большое значение играет состояние иммунной системы. Частота иммунодефицитных состояний, в том числе у женщин детородного возраста, в последние годы значительно увеличивается и не имеет тенденции к снижению [58].
Несмотря на большое число исследований по проблеме бесплодия выполняемых во всем мире, частота бесплодных супружеских пар не уменьшается.
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин. Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Генерализованный характер поражения соединительной ткани, играющей ведущую роль в строении половых органов, не может не отражаться на репродуктивной функции женщин.
Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы.
Соединительная ткань (СТ) выполняет в организме ряд многообразных функций: морфогенетическую, барьерную, биохимическую, трофическую, пластическую, принимает участие в онто- и органогенезе, формирует каркас тканей, органов, участвует в заживлении переломов костей и ран, поддержании водно-солевого обмена, в защитных иммунологических реакциях, процессах агрегации тромбоцитов и др. [68].
Несколько обстоятельств придают дисплазии соединительной ткани проблемное звучание. Это — большая частота в популяции (до 20%), увеличение нагрузок экологического характера, наличие ассоциированной патологии со стороны других органов и систем, риск развития различных осложнений, преобладание пациентов молодого, а значит трудоспособного и детородного возраста.
Течение ДСТ характеризуется формированием хронических, длительно протекающих, рецидивирующих воспалительных процессов, том числе органов репродуктивной системы. Формирование воспалительных заболеваний у больных дисплазией связывается с нарушениями в иммунной системе [93, 116, 155].
Следовательно, данная проблема имеет медицинскую и социальную значимость. В связи с этим, вызывает интерес поиск путей раннего выявления различных изменений при дисплазии соединительной ткани и их влияния на репродуктивную функцию.
Цель исследования: повышение эффективности терапии трубно-перитонеального бесплодия у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани.
1. Изучить частоту и структуру фенотипических признаков СДСТ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.
2. Определить количество женщин с диагностированной дисплазией соединительной ткани страдающих бесплодием. Определить основные причины бесплодия у женщин с СДСТ.
3. Оценить эффективность диагностики ДСТ по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных методов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.
4. Определить состояние иммунной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ и без нее.
5. Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия у женщин с СДСТ.
Научная новизна исследования:
1. Расширены представления о механизмах развития и особенностях воспалительных заболеваний гениталий у женщин с ДСТ.
2. Установлены отличия формирования трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ.
3. Впервые установлены наличие, частота и характер внешних признаков дисплазии у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.
4. Впервые представлены иммунологические характеристики женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ в сравнении с пациентками, не имеющими признаков дисплазии и не страдающих бесплодием.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Всем пациенткам с воспалительными заболеваниями половых органов необходимо проводить исследование внешнего фенотипа с целью установления наличия ДСТ для дальнейшего целенаправленного изучения нарушений, связанных с ней.
2. При обследовании женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки у более чем половины установлена дисплазия соединительной ткани, что указывает на высокую частоту этой патологии у данной категории пациенток.
3. Наиболее частым и достоверным эхокардиографическим признаком ДСТ является пролапс митрального клапана.
4. Установление в 53,5% случаев СДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет отнести их в категорию пациенток, часто страдающих этим синдромом.
5. Установление достоверно большего количества женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, в группе больных СДСТ, в отличие от пациенток в группе без признаков ДСТ, диктует необходимость включения данной категории больных в группу риска по формированию бесплодия.
6. Исследование показателей внутриклеточного магния у больных ДСТ, у женщин без признаков дисплазии и у практически здоровых женщин является подтверждением тому, что магниевая недостаточность не только является одним из патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию трубно-перитонеального бесплодия и позволяет включить препараты магния в комплексную терапию бесплодия.
7. Изучение иммунологических показателей в различных группах в зависимости от наличия СДСТ и трубно-перитонеального бесплодия позволяет утверждать, что одной из основных причин; формирования данной формы бесплодия, у женщин с СДСТ являются нарушения в иммунном статусе, что диктует необходимость включения: в. комплекс терапии бесплодия препаратов, стабилизирующих показатели иммунитета.
Практическая значимость работы.
Впервые представлен алгоритм действий при определении этиологических и патогенетических факторов трубно-перитонеального бесплодия при наличии ДСТ:
— определение внешних признаков ДСТ у женщин, с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным» бесплодием с использованием фенотипической карты М.1. С1езЬу.
— установление эхокардиографических признаков ДСТ у женщин с внешними признаками дизэмбриогенеза.
— пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию воспалительных заболеваний половых органов с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия;
— определение иммунологических изменений у женщин с ДСТ и воспалительными заболеваниями гениталий, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия.
— при наличии ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение (стабилизация показателей иммунитета, повышение уровня внутриклеточного магния, энзимотерапия, физиотерапия, при необходимости инвазивные методы).
Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с воспалительными заболевания половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием на фоне ДСТ дает основание рекомендовать его применение в медицинскую практику.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей гинекологических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №6» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном • процессе на кафедрах акушерства и гинекологии СГМА, акушерства и гинекологии ФПО.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих ее основное содержание, в том числе, в рецензируемых научных журналах — 2.
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на всероссийском научно-практическом форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), краевых научно-практических конференциях акушеров — гинекологов (Ставрополь, 2006), научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Пятигорск, 2005), итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005-2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 173 источника, из них 119 отечественной и 54 зарубежной литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами 16 рисунками.
источник