Бузунов о сне и бессоннице

Если вы создали идеальную обстановку в спальне и соблюдаете основные рекомендации по гигиене сна, а качество сна оставляет желать лучшего, то, возможно, вы страдаете серьезным расстройством сна. Современная медицина насчитывает более 80 болезней сна, многие из которых не только нарушают собственно сон, но и ухудшают качество жизни человека в целом. А ряд заболеваний, таких как апноэ сна и хроническая ночная гипоксия, увеличивают риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфарктов, инсультов и внезапной смерти во сне.

Ниже мы остановимся на самых распространенных расстройствах сна: бессоннице, храпе, синдроме обструктивного апноэ сна и синдроме беспокойных ног.

Бессонница может резко ухудшить качество жизни человека. Кто из нас хотя бы несколько раз в жизни не проводил бессонной ночи, после чего весь следующий день был испорчен? А ведь около 15% взрослых людей страдают хроническими нарушениями сна, при которых месяцы и годы проходят в изматывающей борьбе с отсутствием сна ночью и с сонливостью днем.

Что же делать с бессонницей? Прежде всего, необходимо отметить, что бессонница — это не диагноз как таковой, а симптом более 30 заболеваний, которые вызывают нарушение сна. Если бессонница тянется более 3 недель, то необходимо обратиться в отделение медицины сна для уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения.

Но если бессонница непродолжительна или беспокоит лишь периодически, то и сам человек может предпринять определенные усилия, которые в большинстве случаев позволяют улучшить сон. Прежде всего, желательно соблюдать основные принципы гигиены сна, изложенные выше.

Помощь могут оказать успокаивающие травы (валериана, пустырник, мелисса, мята и др.) или комплексные препараты на их основе. Часто люди совершают ошибку, принимая их только на ночь. Данные препараты не обладают собственно снотворным эффектом, поэтому вряд ли можно ожидать, что они вызовут сон. Их основное действие заключается в снижении реакции нервной системы в ответ на стрессовые ситуации. Человек меньше реагирует на стрессы в течение дня, его нервная система становится более стабильной, и это, в свою очередь, улучшает сон. Таким образом, растительные успокаивающие средства следует принимать 3 раза в день курсами по 2—3 недели, что обеспечивает их максимальную эффективность.

К сожалению, в рамках данной брошюры не представляется возможным дать точные советы по поводу всех видов бессонницы, тем более что некоторые из них требуют

серьезного врачебного вмешательства. Однако можно привести общие рекомендации, применение которых может улучшить сон у значительной части лиц, страдающих этим расстройством.

Ниже приведены 3 мысленные ошибки, которые совершают люди при бессоннице, и комментарии к ним.

1. Нет ничего хуже бессонницы. Это испортит мне завтрашний день и вся моя жизнь пойдет насмарку.

Мы, бывает, проводим бессонную ночь за чтением книги, игрой в карты или в гостях, но не считаем это катастрофой и на следующий день можем достаточно сносно себя чувствовать и работать. В то же время ночь, проведенная в попытках заснуть, воспринимается нами как нечто ужасное. Таким образом, важно не столько само по себе отсутствие ночного сна, сколько наше отношение к этому.

2. Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться.

Нет ничего хуже, чем постоянные напрасные попытки заснуть. Здесь можно привести результаты одного эксперимента, проведенного в Америке в 60-х годах. У 100 испытуемых в первую ночь зарегистрировали время, за которое они заснули. Перед второй ночью им сказали, что выдадут 100 долларов тем, кто заснет быстрее, чем в предыдущую ночь. И что бы вы думали? Среднее время засыпания увеличилось в 3 раза. Только 2 человека из 100 заснули быстрее. Вот к чему приводят попытки заснуть. Если они повторяются постоянно, то у человека формируется стойкий условный рефлекс боязни не заснуть. Обычно это проявляется в том, что человек может очень хотеть спать, но только ложится в свою постель — сон как рукой снимает.

3. Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать и тем лучше будет мое самочувствие.

Что произойдет, если вместо нужных для вашего мозга 8 часов сна вы будете находиться в постели 10 часов? Через

некоторое время 8-часовой сон распределится на 10 часов. При этом станет трудно засыпать, кроме того, в течение ночи вы будете много раз просыпаться. И самое главное — сон станет очень поверхностным. Все равно как если бы то же самое количество воды растеклось по большей поверхности, плохо ее покрывая. Во время такого поверхностного сна восстановление организма не бывает полноценным, и утром вы просыпаетесь усталым и вялым.

Естественно, вы подумаете, что спите недостаточно, и попробуете спать еще больше. В результате сон станет еще менее 1лубоким, вы будете еще чаще просыпаться, а по утрам чувствовать себя неотдохнувшим. Образуется порочный круг. Чем дольше вы находитесь в постели, тем хуже ваш сон и тем больше угроза развития серьезной бессонницы. Таким образом, одним из основных правил лечения бессонницы является сокращение времени, проводимого вами в постели.

Если бессонница обусловлена развитием стойкого условного рефлекса боязни не заснугь, то можно применять одну из указанных ниже программ.

источник

В гостях: главный сомнолог России, доктор медицинских наук, профессор Роман Вячеславович Бузунов. Личный апгрейд — Учимся высыпаться.

Доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович. Всё о сне и его нарушениях. Приветствие.

Доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович. Как обеспечить качественный сон, как подобрать правильные матрас и подушку, и какой должна быть идеальная спальня.

Доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович: Как объяснить пациенту степень риска при обструктивном апноэ сна.

Доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович: Сезонная депрессия или сезонное аффективное расстройство. Простой способ помочь себе.

Доктор медицинских наук Роман Вячеславович Бузунов: «Хроническая бессонница, причины и лечение». Всего насчитывается около 50 причин вторичной бессонницы.

Если утром вы встаете с чувством усталости, с головной болью и другими неприятными симптомами, то, вероятно, существуют «ночные» причины, которые вызывают такое состояние. Разобраться в этом вопросе поможет передача «Жить здорово» с участием врача-сомнолога Романа Бузунова.

Бузунов Роман Вячеславович. Дневной сон. Спать или не спать днем, если хочется? Как правильно спать днем? И какие факторы следует учесть, чтобы не нарушить ночной сон?

Доктор медицинских наук Роман Вячеславович Бузунов. Как бороться с последствиями джетлага, адаптировать свой организм к смене часовых поясов и предотвратить бессонницу выходного дня.

Какое снотворное следует выбрать, чтобы не навредить своему здоровью? Об этом рассказывает доктор медицинских наук, врач-сомнолог с 20-летним стажем Роман Вячеславович Бузунов.

Доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович в программе «Радио Маяк». Нарушения сна — лунатизм, снохождение, сноговорение, скрип зубами во сне, бруксизм, засыпание за рулем, остановки дыхания во сне, храп, обструктивное апноэ сна, храп беременных и др. Вопросы и ответы.

Ранний подъем утром — благо или пытка? Как найти оптимальный для себя режим дня объясняет Заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, сомнолог Бузунов Роман Вячеславович.

Бузунов Роман Вячеславович. Как улучшить сон и победить бессонницу. Нарушение сна может быть вызвано десятками разных причин. О том, как их определить, как с ними справиться и как восстановить силы за короткое время.

Доклад профессора, доктор медицинских наук, заслуженного врача РФ, Романа Вячеславовича Бузунова: «Как лечить 89 болезней сна».

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна. Диагностика и лечение нарушений сна в практике терапевта. Часть 9.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: компьютерная пульсоксиметрия». Медицина сна. Часть 8.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: СИПАП терапия». Медицина сна. Часть 7.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: хирургическое лечение». Медицина сна. Часть 6.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: нехирургическое лечение». Медицина сна. Часть 5.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: дорожно транспортные происшествия». Медицина сна. Часть 4.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: клиническая картина и диагностика». Медицина сна. Часть 3.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: патогенез сердечно сосудистых осложнений». Медицина сна. Часть 2.

Лекция доктор медицинских наук Романа Вячеславовича Бузунова: «Синдром обструктивного апноэ сна: этиология и патогенез». Медицина сна. Часть 1.

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Роман Вячеславович Бузунов о сне, гигиене сна, бессоннице, храпе и апноэ сна.

источник

Вопрос, который столетиями озадачивает женщин: почему после секса мужчина сразу засыпает, а женщине надо, чтобы ее обняли-поцеловали-поговорили?

У мужчин один вид оргазма, пикообразный. После него возбуждение быстро спадает, и мужчина быстро засыпает. У некоторых женщин оргазм тоже пикообразный, и тогда у пары практически идиллия — все быстро засыпают. Но у большинства женщин оргазм волнообразный, он постепенно начинается, достигает максимума, далее постепенно наступает расслабление. Таким женщинам после занятий любовью важны общение и эмоциональный контакт, чтобы успокоиться. Еще хуже, если мужчина не подумал о том, чтобы полностью удовлетворить женщину. У него разрядка наступила, а у нее нет. Так и до бессонницы недалеко… Так что всегда необходимо следовать заповеди: «Удовлетвори сначала женщину, сам всегда успеешь».

Какой сон полезнее для организма: совместный или раздельный?

Исследования показывают, что качество сна вдвоем практически всегда хуже. Любое шевеление партнера, похрапывание, похрюкивание будит того, кто рядом.

Другое дело, что в совместном сне есть мощная эмоциональная составляющая, ощущение комфорта, безопасности.

Что делать, когда бессонницы вроде бы нет, но не спишь перед важным событием?

Все зависит от степени возбудимости конкретной личности. Кто-то в горячих точках воюет и прекрасно спит, а кто-то собачку на дороге задавил и две недели заснуть не может.

Есть железное правило: когда заснуть не получается более 15 минут, то нельзя принуждать себя, а стоит встать с постели, уйти в другую комнату и заняться низкоуровневой активностью, например почитать книжку, поразбирать фотографии или посмотреть программу про животных. Это профилактика хронизации бессонницы.

После трех суток без сна любой человек станет недееспособен, после четырех-пяти — начнутся галлюцинации, через неделю он может забыть, где находится и как его зовут.

Возбудимому человеку, который длительное время живет с проблемами на работе или в личной жизни и постоянно об этом думает, достаточно 20–30 раз подряд попытаться и не заснуть, как формируется стойкий условный рефлекс боязни не заснуть. А это первый шаг к хронической бессоннице.

Сколько человек может не спать без вреда для себя? Действительно ли бывают люди, которые совсем не спят?

Здоровому одна бессонная ночь не навредит, а у старушки с гипертонией наутро может случиться криз. Но после трех суток без сна любой человек станет недееспособен, через четыре-пять суток начнутся галлюцинации, через неделю он может забыть, где находится и как его зовут. Хотя мировой рекорд без сна — 11 суток, но это исключение. Любое млекопитающее, если лишать сна, оно в конце концов умирает.

Когда люди говорят, что не спят неделями или месяцами, скорее всего речь идет о нарушенном восприятии сна. При депрессивных состояниях мы на полисомнографии видим, что человек спит, а он уверяет, что не спит. Вероятно, где-то на уровне подкорки перевозбужденные центры мозга не дают человеку ощущения сна.

Еще один вариант, когда у человека имеется бессонница с частыми пробуждениями. В этой ситуации он не помнит, когда спит, но помнит, когда не спит. Если у человека 30–40 пробуждений за ночь, то он помнит, как темнело, как тикали часы, как ворочался сосед по кровати, как светало и начали петь птички. Суммарно пробуждения могут длиться час-полтора, но человек думает, что он практически не спал. Кстати, в этой ситуации он и днем заснуть не может, так как все-таки ночной сон был.

Как самому понять, что у тебя серьезная проблема с бессонницей и надо идти к специалисту?

Хроническая бессонница — это серьезная болезнь, которая имеет сотни причин. В этой ситуации просто давать снотворное все равно, что давать жаропонижающее всем пациентам с хронической лихорадкой. А если лихорадка вызвана, например, опухолью? Очевидно, что надо попытаться найти и устранить причину бессонницы.

Недавно у меня на приеме был мужчина с жалобами на бессонницу и частые пробуждения среди ночи. Сделали ему полисомнографию, которая показала апноэ — 649 остановок дыхания за ночь. Из восьми часов сна пациент суммарно пять часов вообще не дышал! А теперь представьте себе, что ему выписали снотворное, и мозг, который будил его шестьсот раз за ночь, перестал это делать, так как лекарство подавило его активность. Так и умереть недолго.

Значительная часть проблем со сном связана с неправильными привычками.

Есть определенные критерии бессонницы, когда нужно задуматься о консультации врача: больше 30 минут уходит на засыпание, больше 30 минут суммарно длятся пробуждения среди ночи, отмечаются ранние пробуждения на 30 минут и ранее запланированного времени подъема. Если у человека три или более ночей в неделю, когда проявляется один или несколько таких симптомов, и это длится более трех месяцев, то можно говорить о хронической бессоннице. Но вовсе не обязательно ждать ровно три месяца, чтобы идти к врачу.

Какие самые распространенные причины бессонницы?

Значительная часть проблем со сном связана с неправильными привычками. Консультировал я как-то молодую студентку с длительным расстройством сна и целым набором симптомов: ночные галлюцинации, потеря веса, нарушение менструальной функции, плаксивость, раздражительность. Психиатры у нее предположили дебют шизофрении, прописали снотворные, антидепрессанты и нейролептики, но ничего не помогало. Я стал разбираться и выяснил, что юная студентка по выходным развлекалась в клубах, спать ложилась в пять утра, вставала в три дня. А в понедельник к 8 утра в институт. Получалась восьми-девятичасовая разница между временем подъема в рабочие и выходные дни, а это как перелет Москва—Нью-Йорк. Фактически это был социальный джетлаг, нарушение циркадных ритмов. Биологические часы в выходные смещаются в одну сторону, в будни — в противоположную. У девочки страдала нервная система, сон внедрялся в бодрствование (отсюда ощущение галлюцинаций), нарушилась продукция гормонов.

Рекомендации были совершенно простыми: вставать в будни и выходные в одно и то же время, исключить кофеинсодержащие продукты и энергетики, обязательная ежедневная аэробная физическая нагрузка (фитнес), витамины и мелатонин, чтобы настроить ритмы.

Через месяц была абсолютно здоровая девушка. Были отменены все препараты, которые ей назначались по поводу якобы шизофрении.

Или еще один пример. Обратился ко мне общественный деятель, который жаловался на проблемы с засыпанием. Оказалось, что в день он выкуривал 40 сигарет и выпивал около 20 чашек заварного кофе. Понятно, что он не мог заснуть, так как никотин и кофеин возбуждают нервную систему и нарушают сон.

Что еще кроме сбоя циркадных ритмов и избытка кофеина может мешать сну?

Помимо нормализации образа жизни важно также соблюдать гигиену сна и спальни. Не так много людей знают, что подушки и одеяла необходимо регулярно стирать или сдавать в химчистку, так как в них размножаются плесневые грибки и пылевые клещи, которые могут привести к проблемам с дыханием и даже бронхиальной астме. Матрас вопреки устоявшемуся убеждению вовсе не должен быть жестким, а должен иметь комфортный мягкий слой, который бы повторял контуры тела. Кровать должна быть широкой, особенно если на ней спят двое. Желательно иметь хорошую звукоизоляцию и шторы блэкаут. Кроме того, в спальне не должно быть никаких лишних вещей, это все пылесборники и раздражители.

источник

Президент Российского общества сомнологов, доктор медицинских наук Роман Бузунов рассказал Марии Ганиянц, почему мужчины после оргазма засыпают быстрее женщин, как наладить здоровый сон и почему хроническую бессонницу не стоит лечить таблетками.

Какой сон полезнее для организма: совместный или раздельный?

Другое дело, что в совместном сне есть мощная эмоциональная составляющая, ощущение комфорта, безопасности.

Что делать, когда бессонницы вроде бы нет, но не спишь перед важным событием?

После трех суток без сна любой человек станет недееспособен, после четырех-пяти — начнутся галлюцинации, через неделю он может забыть, где находится и как его зовут.

Сколько человек может не спать без вреда для себя? Действительно ли бывают люди, которые совсем не спят?

Как самому понять, что у тебя серьезная проблема с бессонницей и надо идти к специалисту?

Значительная часть проблем со сном связана с неправильными привычками.

Какие самые распространенные причины бессонницы?

Что еще кроме сбоя циркадных ритмов и избытка кофеина может мешать сну?

Нельзя допускать в постели никакой активности, кроме секса и сна.

И никаких телефонов, телевизоров или компьютеров за два часа до сна. Наша нервная система не может перейти сразу от активного бодрствования ко сну, нужно время в режиме cool. Кроме того, экран излучает голубой спектр, а его мозг воспринимает как солнечный свет и подавляет выработку гормона сна мелатонина. Нельзя допускать в постели никакой активности, кроме секса и сна. Это не место для просмотра телевизора, приема пищи, общения в соцсетях или выяснения отношений.

И, наконец, обязательная интенсивная физическая активность в течение дня как один из главных факторов борьбы с гормонами стресса. Просто час быстрой ходьбы в день уже неплохо. Важно соблюдать постоянный режим отхода ко сну и подъема вне зависимости от рабочих и выходных дней.

Говорят, что имеется более 50 болезней сна, которые могут вызывать бессонницу и ухудшать качество жизни.

Есть такое выражение: «У нас нет здоровых, есть недообследованные». Действительно, во сне человек не только продолжает жить, но иногда болеет и даже умирает. Вообще ночью человек относительно чаще умирает, чем днем, то есть фактически сам сон является фактором риска смерти. Конечно, не все так печально, и чаще сон приносит отдых, восстановление сил и бодрость. Но если вы полностью нормализовали образ жизни, избавились от вредных привычек, а хороший сон так и не наступил, то это повод обратиться к врачу.

В арсенале сомнологов есть уникальный метод — полисомнография. На человека устанавливается 18 датчиков, и мы наблюдаем за дыханием, работой сердца, насыщением крови кислородом и рядом других параметров. Таким образом мы можем понять, почему нарушен сон и как его улучшить. Например, есть такое заболевание — синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне. При этом человек сначала не может заснуть из-за неприятных ощущений в ногах и необходимости ими двигать, а потом постоянно просыпается из-за подергивания ног во сне. А жалуется пациент на тяжелейшую бессонницу. В этой ситуации нужно не снотворные давать, а назначить препараты, которые эффективно устранят двигательные нарушения.

Какие основные ошибки совершают люди при борьбе с бессонницей?

Во-первых, они начинают пытаться заснуть, что формирует рефлекс боязни не заснуть. Во-вторых, начинают раньше ложиться и позже вставать, а если есть возможность, еще и досыпать днем. В итоге человек лежит в постели 10–12 часов, а спит всего восемь. Все остальное — бессонница. В-третих, у пациентов развивается негативное мышление — они думают, что бессонница полностью разрушила их жизнь, а это само по себе стресс и дальнейшее ухудшение бессонницы.

В этой ситуации надо не увеличивать, а сокращать время пребывания в постели. Ограничьте его шестью часами. Буквально через несколько дней вы будете думать не о бессоннице, а о том, как бы побыстрее добраться до постели. Как только начнете хорошо спать, увеличивайте отведенное на сон время. Но помните одну простую истину: «Чаще всего бессонницей страдают люди, которые спят столько, сколько им захочется». То есть лучше всегда немного недосыпать. Еще одна техника — контроль раздражителя. Если вы в течение 15 минут не заснули, то встаньте с постели и не ложитесь в нее, пока не захотите сильно спать. Тем самым постель у вас будет ассоциироваться со сном, а не с бессонницей.

Фото: из личного архива Романа Бузунова

источник

Бузунов Роман Вячеславович – научный руководитель по терапии,
заведующий отделением восстановительного сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, член президиума Национального общества по сомнологии и медицине сна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Для контактов: тел. (495) 77-33-195, (985) 77-33-195, roman@buzunov.ru

В учебном пособии кратко изложены сведения об этиологии и патогенезе бессонницы, приведен алгоритм диагностики основных причин бессонницы на приме у врача терапевта. Описаны методики когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, дан сравнительный анализ основных фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения бессонницы.

Пособие рассчитано на врачей-терапевтов и других специалистов, к которым могут обратиться за консультацией пациенты с бессонницей.

Задачи, стоящие перед терапевтом во время амбулаторного приема пациента с бессонницей, достаточно сложны и многоплановы. Во-первых, необходимо уточнить генез бессонницы, поставить диагноз и решить, назначать ли лечение самому или направить пациента к специалисту, например, неврологу или психотерапевту. Ведь, помимо первичной бессонницы существует еще и вторичная, которая является не самостоятельным заболеванием, а симптомом около 50 других болезней и расстройств, таких как депрессия, апноэ сна, синдром беспокойных ног, кофеиновая зависимость и др. В амбулаторной практике до 80% всех бессонниц имеют вторичный генез и требуют различных подходов к их лечению.

Во-вторых, если терапевт решил назначить медикаментозное лечение, необходимо сориентироваться в десятках препаратов, назначаемых в качестве снотворных, и выбрать наиболее подходящий для пациента. При этом необходимо учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Так, например, бензодиазепиновые снотворные противопоказаны при апноэ сна и ночной гипоксии, а длительно действующие гипнотики нельзя назначать пациентам, садящимся на следующее утро за руль автомобиля.

Теперь давайте зададим себе вопрос: а как можно решить эти задачи за 15-20 минут амбулаторного приема? Перефразируя известное выражение Отто Фон Бисмарка «Политика – искусство возможного», можно сказать, что «Амбулаторный прием пациента с бессонницей – искусство возможного». Автор данного пособия также постарался решить сложную задачу – написать краткое практическое руководство для терапевта, которое помогло бы ему сделать максимум возможного для больного с бессонницей на амбулаторном приеме.

Прежде всего необходимо определиться с самим термином «бессонница». Ряд отечественных авторов предпочитает для этого состояния термин «инсомния» [6]. Однако мы будем использовать официально используемый в Международной классификации болезней (МКБ 10) термин «бессонница», который, помимо прочего, еще и более понятен для пациентов.

Общепризнанного отечественного определения бессонницы нет. Мы считаем целесообразным использовать определение, приведенное в Международной классификации расстройств сна (2 пересмотр) [8]:

Для постановки диагноза бессонницы необходимо наличие одного или более критериев:

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически неосвежающий или плохой сон.

B. Нарушения сна отмечаются, несмотря на возможность и условия для нормального сна.

C. Необходимо наличие по меньшей мере одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:

Усталость/слабость;
Нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти;
Снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе;
Раздражительность, снижение настроения;
Дневная сонливость;
Снижение мотивации/энергии/инициативы;
Наклонность к ошибкам/инцидентам на работе или при управлении автомобилем;
Головная боль напряжения и/или желудочно-кишечные симптомы после «плохих» ночей;
Беспокойство по поводу плохого сна.

Наиболее частые причины проблем с засыпанием, поддержанием сна и ранним пробуждением приведены в таблице 1.

(Нарушение поддержания сна)

Постсомнические

(Ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания)

· Синдром задержки фазы сна (сова).

· Смена часовых поясов (перелеты на восток)

· Синдром беспокойных ног

· Синдром обструктивного апноэ сна

· Болевые синдромы

· Депрессия

· Синдром раннего наступления фазы сна (жаворонок).

· Смена часовых поясов (перелеты на запад)

Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности:

Транзиторная (преходящая) бессонница длится не более недели и, как правило, связана с какими-либо эмоциональными переживаниями или переменами в жизни больного. Ввиду своей кратковременности преходящая бессонница не представляет серьезной опасности для здоровья пациента. Такая форма бессонницы, как правило, не требует особого лечения, а нарушения сна бесследно исчезают после прекращения действия на человека психологических факторов, ставших причиной бессонницы.
Кратковременная бессонница длится от 1 до 4 недель. При этой форме бессонницы нарушения сна носят более выраженный характер, а последствия бессонницы для всего организма более значительны. При этой форме бессонницы рекомендуется обратиться к врачу и проконсультироваться на счет возможных причин бессонницы, а также относительно методов ее лечения.
Хроническая бессонница длится более 4 недель. При этом симптомы бессонницы должны отмечаться 3 или более раз в неделю. Как правило, для этой формы заболевания характерно выраженное патологическое изменение субъективного отношения больного ко сну, а также наличие различных соматических/психологических факторов, предрасполагающих к развитию этого нарушения. Лечение этой формы бессонницы требует обязательного вмешательства специалистов и не допускает самолечения.

Наиболее частые причины бессонницы в зависимости от ее длительности приведены в таблице 2.

(до 1 недели)

· Острый стресс

· Острое соматическое заболевание

· Синдром смены часовых поясов

· Острое нарушение режима сна и бодрствования

Кратковременная бессонница

(1-4 недели)

· Продолжающийся стресс

· Хронизация острой бессонницы (присоединение условно-рефлекторного компонента)

· Дебют хронического или соматического заболевания

· Сохраняющееся нарушение режима сна и бодрствования

Хроническая бессонница

(более 4 недель)

· Хронические психические и соматические заболевания

· Расстройства сна (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног)

· Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами

Бессонница также подразделяется на первичную и вторичную. Первичная бессонница диагностируется в том случае, когда не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы (Таблица 3).

Группа	Примеры заболеваний, состояние и симптомов
Расстройства сна	Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии
Неврологические	Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания.
Психические	Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство.
Сердечно-сосудистые	Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии
Легочные	ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка
Костно-мышечные	Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии
Желудочно-кишечные	Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки
Мочеполовые	Недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы, никтурия, цистит.
Эндокринные	Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет
Репродуктивные	Беременность, менопауза, предместруальный синдром
Другие	Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алькогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены.

Периодически испытывают бессонницу около трети взрослых людей, около 10-15% – страдают хронической бессонницей [1, 4, 6, 7]. По данным ряда эпидемиологических исследований распространенность нарушений сна отмечается у трети всех лиц старше 65 лет. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. [3, 7].

На амбулаторном приеме терапевту необходимо решить следующие задачи:

ЗАДАЧА 1. Уточнить первичный или вторичный генез бессонницы и принять решение о назначении лечения или направлении к другим специалистам.

Целесообразно, чтобы перед приемом пациент заполнил вопросник (Приложение 1). Сам опрос пациента также желательно проводить по стандартной методике (Приложение 2). Применение анкеты и стандартизация опроса существенно экономит время и минимизирует возможность диагностических ошибок даже в условиях короткого амбулаторного приема.

В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными [13]. В рамках данного пособия не представляется возможным подробно описать все виды вторичных бессонниц. Ниже приведены наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:

Депрессивное состояние (15-25%);
Тревожное состояние (10-15%);
Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%);
Синдром беспокойных ног (5-10%);
Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5-10%).

Суммарно указанные расстройства выявляются приблизительно у 60% всех пациентов, обращающихся на амбулаторный прием к терапевту по поводу бессонницы. Конечно, диагностика только 60% причин бессонницы далека от идеала, но этот показатель можно считать вполне приемлемым в условиях терапевтического приема городской поликлиники.

Далее мы кратко остановимся на основных симптомах приведенных расстройств, сопровождающихся вторичной бессонницей.

Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть первым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства вины и т.д.

Как правило, пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная). Основными симптомами тревожного состояния являются чувство внутреннего напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывания в области сердца, ощущение комка в горле, ощущение неудовлетворенности вдохом.

При выявлении бессонницы, обусловленной психологическими или психическими проблемами, целесообразно направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру.

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп является предвестником и одним из основных клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [16].

В клинической практике можно использовать достаточно простое скрининговое правило, с помощью которого можно заподозрить СОАС и назначить дополнительное обследование:

При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:

Указания на остановки дыхания во сне.
Указания на громкий или прерывистый храп.
Повышенная дневная сонливость.
Учащенное ночное мочеиспускание.
Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).
Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).
Ожирение 2-4 ст.

Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими соматическими диагнозами [2, 11, 18, 28, 35]:

Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).
Метаболический синдром.
Пиквикский синдром.
Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению).
Сердечные брадиаритмии в ночное время.
Сердечная недостаточность 2 степени и выше.
ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.
Легочное сердце.
Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).

Хроническая ночная гипоксемия развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной такими заболеваниями, как тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма, нейромышечные заболевания, морбидные формы ожирения (Пиквикский синдром). Ухудшение состояния в ночное время обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц, снижением экскурсии диафрагмы, увеличением бронхиального сопротивления во время сна.

Ночная гипоксемия проявляется следующими симптомами:

Частые пробуждения и неосвежающий сон;
Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);
Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время;
Ночная потливость;
Разбитость по утрам;
Утренние головные боли;
Выраженная дневная сонливость;
Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти.

В случае подозрения на синдром обструктивного апноэ сна или хроническую ночную гипоксемию пациент должен быть направлен в специализированный сомнологический центр для проведения полисомнографии, уточнения диагноза и назначения специфического лечения, включающего применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) или кислородного концентратора.

Синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие.

Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т. д. Иногда человеку сложно точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Эти ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5 – 30 секунд.
Ухудшение в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением заболевания является усиление неприятных ощущений и необходимость двигать ногами в покое. Ухудшение обычно отмечается в положении сидя или лежа и особенно при засыпании.
Улучшение при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние.
Связь со временем суток. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня.
Движения конечностей во сне. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5 – 40 секунд.
Заболевание часто сопровождается бессонницей. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

В случае подозрения на синдром беспокойных ног показана консультация невролога. В настоящее время существуют эффективные медикаментозные методы лечения данного заболевания.

Выявить бессонницу, обусловленную приемом психоактивных веществ или лекарств, весьма просто, если знать, какие субстанции могут вызывать бессонницу и уточнить, потребляет ли их пациент (Таблица 4).

Категория	Примеры
Антидепрессанты	Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, флувоксамин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы
Стимуляторы	Кофеинт, метилфенидат, амфетамин, эфедрин и дериваты, кокаин.
Деконгестанты	Фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин.
Наркотические анальгетики	Оксикодон, кодеин, пропоксифен
Сердечно-сосудистые	Бета-блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, липидснижающие препараты
Легочные	Теофиллин, албутерол.
Алкоголь, никотин

В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:

G47. Расстройства сна

G47.0. Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)
G47.1. Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния)
G47.2. Нарушения цикличности сна и бодрствования
G47.3. Апноэ во сне
G47.4. Нарколепсия и катаплексия
G47.8. Другие нарушения сна
G47.9. Нарушение сна неуточненное

F51. Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0. Бессонница неорганической этиологии
F51.1. Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии
F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии
F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)
F51.4. Ужасы во время сна (ночные ужасы)
F51.5. Кошмары
F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии
F51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)

E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).

ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.

Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (Таблица 5).

Техника	Цель
Когнитивная терапия	Разъяснение пациенту ложных представлений о сне и о способах его улучшения
Терапия ограничением сна	Ограничить фактическое пребывание пациента в постели с целью обеспечения более глубокого и стабильного сна
Терапия контроля раздражителя	Устранение отрицательных условных рефлексов, связанных со сном. Спальня должна ассоциироваться со сном.
Релаксационная терапия	Уменьшение возбудимости и тревожности пациента
«Настройка» циркадных ритмов	Регулярный цикл «сон/бодрствование», использование света для синхронизации биологических ритмов
Когнитивная поведенческая терапия	Комбинация поведенческих и когнитивных подходов, перечисленных выше

Более подробно эти техники описаны в Приложении 3, которое может служить памяткой для пациентов. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением гипнотиков [21].

ЗАДАЧА 3. В случае принятия решения о назначении медикаментозного лечения определиться с выбором конкретного препарата.

При назначении снотворных врач должен четко понимать возможные последствия таких действий. В идеале гипнотики нельзя принимать более 4 недель, однако реальная жизнь далека от идеала. Рецептурные препараты (гипнотики, анксиолитики или антидепрессанты) принимаются пациентами в среднем 26 месяцев, в течение этого времени средняя непрерывная длительность приема составляет 35 ночей [9].

В Европе около 30% пациентов с бессонницей принимают рецептурные гипнотики в течение более чем 4-5 лет [20, 24]. В общей популяции (пациенты с бессонницей и без нее) 5% лиц принимали одновременно рецептурные препараты и алкоголь. [27]. Последнее особенно актуально для нашей страны, где потребление алкоголя угрожающе высоко. При наличии алкогольной зависимости применение бензодиазепинов и барбитуратов достаточно быстро приводит и к лекарственной зависимости.

Назначение снотворных можно сравнить с получением кредита в банке. В любой ситуации придется «отдавать кредит сна» и далеко не все пациенты могут с этим справиться и отменить снотворные в будущем.

В действующих международных рекомендациях «Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической бессонницы у взрослых» [29] даются следующие советы по выбору методов фармакотерапии у пациентов с первичной бессонницей:

Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (например, золпидем [Санвал, Ивадал], залеплон [Анданте] или коротко- или среднедействующие бензодиазепины* (например, темазепам [Сигнопам]).
Антидепрессанты с седативным эффектом, особенно в случае сочетания бессонницы с сопутствующей тревогой/депрессией: тразодон, амитриптилин, миртазапин.
Комбинированное лечение небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов или рамелтеоном и антидепрессантами с седативным эффектом.
Другие препараты, обладающие седативным эффектом: противоэпилептические (габапентин) и атипичные антипсихотики (кветиапин [Сероквель], оланзапин [Зипрекса].

* – короткодействующие – период полувыведения до 6 часов,
среднедействующие – 6-12 часов

** – курсивом указаны торговые марки, зарегистрированные в России.

*** – незарегистрирован в России

При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:

Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.
Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница.

Стандартное прерывистое лечение:

Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.
Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.
В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.
Главными критериями выбора “лекарственной ночи” являются задачи и потребности следующего дня.
Пациент может, но не обязан принимать таблетку в “медикаментозную” ночь.
В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

При назначении снотворных целесообразно выдать пациенту памятку по их применению (Приложение 4).

При выборе конкретного препарата рекомендуется учитывать следующие факторы [29]:

Характер симптомов;
Цели лечения;
Эффективность предшествующего лечения;
Предпочтения пациента;
Цену;
Доступность других методов лечения;
Наличие коморбидных состояний;
Противопоказания;
Взаимодействия с другими принимаемыми пациентом лекарствами;
Побочные эффекты.

Ниже мы остановимся на выборе гипнотиков. В настоящее время в России подавляющее число врачей выписывает бензодиазепины, основываясь на информации о предыдущей эффективности лечения, параметрах стоимости и предпочтении пациента. Фактически этот выбор основан на том, что эти препараты достаточно хорошо известны врачам и пациентам и относительно дешевы.

Ярким примером такого бензодиазепина является отечественный феназепам, который относится к длительно действующим препаратам и в настоящее время назначается приблизительно в 50% случаев пациентам с бессонницей. При этом у бензодиазепинов существенно выше суммарный риск различных побочных эффектов, частота резидуальных эффектов и частота нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами по сравнению с новой генерацией небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов – так называемой «Z-группой» (зопиклон, золпидем, залеплон) [10]. Бензодиазепины также имеют более высокий риск развития лекарственной зависимости по сравнению с Z-гипнотиками [22].

У пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом апноэ сна и/или соннозависимой дыхательной недостаточности противопоказано применение бензодиазепиновых снотворных и барбитуратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием [5, 26, 31]. Применение бензодиазепинов может быть связано с увеличением смертности у пациентов старших возрастных групп [15].

Гипнотики широко назначаются в общей популяции, в которой около 30% пациентов храпит (симптом возможного апноэ сна). Если невозможно объективными методами исследования исключить апноэ сна у храпящего пациента, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, то необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию, в частности золпидем (санвал, ивадал). Данный препарат не ухудшает параметры дыхания и не влияет на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [25]. В контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [12].

Бензодиазепины также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным ХОБЛ и другой легочной патологией. В то же время небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, так называемая Z-группа (зопиклон, золпидем), не оказывают существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ [14].

С учетом выраженных резидуальных эффектов у средне- и длительнодействующих бензодиазепинов (феназепам, диазепам, нитразепам, оксазепам, реланиум, флунитразепам и др.) они противопоказаны у пациентов, которые предполагают на фоне курсового лечения снотворными управлять автомобилем утром после сна. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. При приеме бензодиазепинов в дозах, в два раза превышающих рекомендованные, способность управлять автомобилем нарушалась в течение всего последующего дня [32, 34]. Исследования водителей показывают, что они часто употребляют более высокие, чем рекомендовано, дозы бензодиазепинов. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий [17,23]. Была показана достоверная связь между признанием виновности водителя в ДТП и концентрацией бензодиазепинов в его крови [19]. Так как большинство гипнотиков назначается поликлиническим пациентам, которые активно вовлечены в обычную жизнь, крайне важно минимизировать данные риски, особенно у пациентов, управляющих автомобилем. Это привело к значительному росту в последнее десятилетие применения препаратов Z-группы (зопиклон, золпидем, залеплон), которые в значительно меньшей степени ухудшают способность управлять автомобилем [33]. Однако имеются работы, которые показали достоверное ухудшение способности управлять автомобилем при применении наиболее длительно действующего Z-гипнотика зопиклона (имован, сомнол, пиклодорм). В то же время не отмечалось влияния на способность управлять автомобилем при применении Золпидема (Санвал, Ивадал) и Залеплона (Анданте) [33]. Золпидем также не оказывал влияния на концентрацию внимания на следующий день после приема препарата [25].

Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным специального опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно «Z»-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы [30].

Ниже приведен сравнительный анализ Z-гипнотиков (таблица 6).

полувыведения

Длительность

действия

Последействие на следующее утро после вечернего приема Зопиклон (имован, пиклодорм, релаксон, сомнол)/

(в среднем 5 часов)

6-8 часов Да Золпидем (санвал, ивадал, Нитрест)/
таблетки 10 мг 0.7 до 3.5 часов

(в среднем 2.4 часа)

5-6 часов Нет Залеплон (анданте)/

(в среднем 1 час)

2-3 часа Нет

Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.

Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.

Преимуществом залеплона (анданте) является возможность его приема не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов не только с нарушением засыпания, но и поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать золпидем.

Подытоживая можно сказать, что первой линией препаратов, назначаемых пациентам на амбулаторном приеме, должны стать Z-гипнотики среднего (Золпидем – Санвал, Ивадал) и короткого действия (Залеплон – Анданте), которые обладают следующими характеристиками:

Минимальный риск побочных эффектов;
Минимальное влияние на параметры дыхания во сне;
Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены;
Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы.

Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени будет способствовать соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».

Мне трудно заснуть.
Мысли «крутятся» у меня в голове и мешают заснуть.
Я боюсь не заснуть.
У меня уходит на засыпание полчаса или более.
Я просыпаюсь ночью и не могу снова заснуть.
Я просыпаюсь утром раньше, чем хотелось бы, и не могу снова заснуть.
Я беспокоюсь по пустякам и не могу расслабиться.
Я часто испытываю грусть и депрессию.
Во второй половине дня в состоянии покоя или перед отходом ко сну у меня возникают неприятные ощущения в ногах (ползание мурашек, жжение, боль), вынуждающие ими шевелить.
Иногда я не могу спокойно лежать ночью из-за неприятных ощущений в ногах и вынужден шевелить ими для облегчения симптомов.
Физическая нагрузка (например, ходьба) полностью устраняет неприятные ощущения в ногах.
Я замечал (или другие замечали), что во время сна у меня подергиваются конечности.
Мне говорят, что я храплю.
Мне говорят, что у меня бывают остановки дыхания во сне, хотя я этого не помню после пробуждения.
Ночью я внезапно просыпаюсь с ощущением нехватки воздуха.
Ночью у меня отмечается повышенная ночная потливость.
У меня отмечается учащенное ночное мочеиспускание (2 и более раз за ночь).
По утрам у меня болит голова.
У меня повышается артериальное давление.
У меня избыточный вес.
У меня снижено половое влечение.
Я часто испытываю сонливость, и мне приходится прилагать усилия, чтобы не заснуть днем.
У меня отмечаются проблемы с концентрацией внимания во время выполнения профессиональных обязанностей.
Я засыпал за рулем во время движения автомобиля.
Даже если я проспал всю ночь, я ощущаю сонливость на следующий день.

Какие нарушения сна преобладают: трудности с засыпанием, нарушение поддержания сна, ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания? (см. табл. 1 с наиболее частыми причинами пре-, интра- и постсомнических расстройств).
Как долго отмечаются Ваши жалобы? (дифференцировка острой и хронической (>30 дней) бессонницы).
Как часто они Вас беспокоят (каждую ночь, несколько раз в неделю, несколько раз в месяц)?
Насколько нарушения сна ухудшают Вашу дневную активность? Беспокоит ли Вас дневная сонливость?
Часто ли Вы меняете часовые пояса (перелеты)? Имеется ли у Вас сменный график работы? Соблюдаете ли Вы регулярное время отхода ко сну и подъема? (Нарушение циркадных ритмов).
Говорили ли Вам, что Вы храпите? Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне? (Синдром обструктивного апноэ сна – барбитураты и транквилизаторы противопоказаны; возможно с осторожностью назначать Z-гипнотики!).
Отмечаются ли у Вас неприятные ощущения в ногах в покое, вынуждающие шевелить ногами? (Синдром беспокойных ног).
Отмечает ли Ваш партнер по кровати, что у Вас дергаются или шевелятся ноги во сне (Синдром периодических движений конечностей во сне)?
Отмечается ли у Вас беспокойство, чувство страха, тревожность, внутренняя напряженность? (Тревожное состояние).
Отмечается ли у Вас апатия, отсутствие положительных эмоций, подавленность настроения, упадок сил? (Депрессивное состояние).
Потребляете ли Вы и в каких дозах алкоголь, кофе, чай, тонизирующие напитки. Курите ли Вы?
Какие препараты Вы регулярно принимаете (например, стимулирующие антидепрессанты, стероиды, деконгестанты, бета-адреноблокаторы)? (п.п. 12,13 – бессонница, связанная с употреблением веществ. Подробный перечень см. табл. 2)
Какие методы лечения бессонницы Вы применяли, и каков был их эффект?
Приходится ли Вам по утрам регулярно управлять автомобилем или опасными механизмами? (Не назначать барбитураты, транквилизаторы и зопиклон!).

1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали.

2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.

3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.

4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.

5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1 – 2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.

6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3 – 4 раза в неделю, продолжительность – 30 – 60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.

7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2 – 4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6 – 8 часов до сна.

8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.

9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150 – 200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.

10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2 – 3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте легкую закуску (банан или яблоко).

11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.

Ниже приведены 3 мысленные ошибки, которые совершают люди при бессоннице, и комментарии к ним.

1. Нет ничего хуже бессонницы. Это испортит мне завтрашний день и вся моя жизнь пойдет насмарку.

2. Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться.

3. Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать и тем лучше будет мое самочувствие.

Что произойдет, если вместо нужных для вашего мозга 8 часов сна вы будете находиться в постели 10 часов? Через некоторое время 8-часовой сон распределится на 10 часов. При этом станет трудно засыпать, кроме того, в течение ночи вы будете много раз просыпаться. И самое главное – сон станет очень поверхностным. Все равно как если бы то же самое количество воды растеклось по большей поверхности, плохо ее покрывая. Во время такого поверхностного сна восстановление организма не бывает полноценным, и утром вы просыпаетесь усталым и вялым.

Естественно, вы подумаете, что спите недостаточно, и попробуете спать еще больше. В результате сон станет еще менее глубоким, вы будете еще чаще просыпаться, а по утрам чувствовать себя неотдохнувшим. Образуется порочный круг. Чем дольше вы находитесь в постели, тем хуже ваш сон и тем больше угроза развития серьезной бессонницы. Таким образом, одним из основных правил лечения бессонницы является сокращение времени, проводимого вами в постели.

Если бессонница обусловлена развитием стойкого условного рефлекса боязни не заснуть, то можно применять программы поведенческой терапии бессонницы.

1. Когда Вы ложитесь в кровать, Вам разрешается лежать не заснув только в течение 15 минут. Если 15 минут истекли и Вы не заснули, то встаньте с постели. Не ложитесь в кровать и не пытайтесь заснуть снова до начала следующего часа. Например, если вы легли в кровать в 23.00 и не заснули до 23.15, встаньте, уйдите в другую комнату (кровать использовать только для сна!) и посмотрите телевизор или почитайте. Можно заняться каким-либо нудным занятием, например, глажкой белья или наведением порядка в бумагах. Не ложитесь в постель до 00.00. Если при второй попытке вы не заснули до 00.15, снова встаньте с постели и продолжайте бодрствовать до 01.00 и так далее. Обычно требуется не более 1-2 попыток. Однако при тяжелой бессоннице в первые несколько дней может потребоваться 3-4 попытки.

2. Обязательно поднимайтесь с постели утром в одно и то же время вне зависимости от того, когда Вы уснули. Даже если Вам очень хочется спать, все равно вставайте с постели. Лучше всего, если Вы быстро сделаете несколько физических упражнений и выйдите на свежий воздух.

3. Не ложитесь отдыхать или спать днем. Дневной сон уменьшит Вашу сонливость к вечеру и сведет на нет все Ваши усилия в предыдущую ночь.

4. Ежедневно ведите дневник: каждое утро записывайте время, когда вы легли в постель, после какой попытки заснули и когда встали с постели.

5. Если в течение недели вы 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, то следует первый час убрать из времени пребывания в постели.

6. Если в течение следующей недели вы также 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, уберите еще один час из времени пребывания в постели. И так каждую последующую неделю до тех пор, пока вы будете засыпать после первой попытки минимум 4 раза в неделю. Возможно, после реализации данной программы ваше пребывание в кровати сократиться на 1-2-3 часа, но при этом сон станет более глубоким и эффективным.

7. Данная программа помогает большинству людей даже в том случае, если бессонница продолжается несколько лет. Следует, однако, отметить, что значительное количество людей через некоторое время (возможно через несколько месяцев или лет) возвращается к своим старым привычкам и бессоннице. Если это случилось с Вами, следует просто еще раз повторить описанную Выше программу, что позволит Вам снова нормализовать сон.

Большинство людей легче засыпают и лучше спят, когда они ощущают сонливость. Для того, чтобы вызвать у Вас сонливость к вечеру и помочь Вам легче заснуть, необходимо ограничить длительность Вашего сна или пребывания в постели в течение каждой ночи на протяжении нескольких недель. Кроме этого, соблюдайте, пожалуйста, общие рекомендации по гигиене сна.

1. Вам позволено оставаться в кровати только то количество времени, которое, по вашему мнению, вы спите, плюс 15 минут. Например, если вы считаете, что спите каждую ночь только по 5 часов (а еще 3 часа уходит на то, чтобы заснуть), то вам позволено находиться в кровати 5 часов и 15 минут.

2. Вы должны вставать каждый день в одно и то же время. Если вы спите 5 часов и обычно встаете в 6:00 утра, вам позволено находиться в кровати с 00:45 ночи до 6:00 утра.

3. Не пытайтесь вздремнуть в течение дня.

4. Если вы спите в течение 85% времени пребывания в кровати, вы можете увеличить время нахождения в кровати, ложась спать на 15 минут раньше. (Вам все еще надо вставать утром в одно и то же время.)

5. Повторяйте этот метод до тех пор, пока вы не будете спать все 8 часов или желаемое количество времени. Возможно, при этом Вы отметите, что выделяемое на сон время сократиться на 1-2-3 часа по сравнению с тем периодом, когда Вы страдали бессонницей.

Данная методика дает эффект через 3 – 4 недели. Помните, что, как и при терапии ограничением сна, вы можете быть очень сонным в течение дня и вам необходимо быть крайне внимательным при вождении автомобиля и выполнении опасных работ.

Если врач назначил Вам снотворный препарат, примите к сведению следующие рекомендации:

1. Всегда используйте препарат в рекомендованной врачом дозе. Никогда не превышайте дозу, рекомендованную врачом, даже если эффективность препарата недостаточна.

2. Убедитесь в том, что у вас нет противопоказаний к приему снотворных средств.

3. Если вы принимаете какое-то другое лекарство, обязательно сообщите это врачу, который назначил вам препарат.

4. Если причина нарушений сна – какое-либо заболевание, не забывайте о лечении этого заболевания. Если бессонница – один из симптомов депрессии, недопустимо лечение только лишь снотворными препаратами. Если уснуть мешает боль, лучше принять обезболивающее.

5. Не применяйте после полуночи препарат с длительным периодом полувыведения.

6. На следующий день после приема снотворного (барбитураты, бензодиазепины среднего и длительного действия, зопиклон) никогда не садитесь за руль автомобиля и не работайте с опасным оборудованием.

7. Если на следующий день после приема снотворного вы почувствуете головокружение, неуверенность, ослабление внимания или сонливость, обратитесь к врачу.

8. Никогда не употребляйте спиртные напитки одновременно с приемом снотворных препаратов – их взаимодействие может привести к негативным последствиям, вплоть до коматозного состояния и смерти.

9. Используйте снотворные препараты только короткое время (не более 4 недель).

10. Всегда, когда можно, используйте вместо снотворных методы поведенческой терапии, о которых вы можете узнать у своего врача или из различных руководств по самопомощи.

11. Не применяйте снотворное, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть.

12. Не пользуйтесь снотворными, если у вас когда-либо были проблемы, связанные с различными зависимостями (алкоголь, наркотики, азартные игры).

13. Если у вас во сне затруднено дыхание или Вы сильно храпите, сообщите об этом врачу, так как в этих случаях необходимо исключить синдром апноэ во сне (что является противопоказанием к назначению некоторых снотворных: барбитуратов и бензодиазепинов).

1. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна: Учебн.-метод. пособие / И.А. Байкова. – Мн., 2005. – 24с.

2. Бузунов Р. В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа //Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.

3. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций “Медицина сна: новые возможности терапии”/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. – C. 3-16.

4. Вейн A.M. Медицина сна. // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. -. М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.12 – 20.

5. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение //Эйдос Медиа, 2002.

6. Левин Я.И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. – . М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.338 – 356.

7. Физиология и патология сна /В.Н.Цыган, М.М.Богословский, В.Я.Апчел, И.В.Князькин. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 160.

8. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manu

9. Ancoli-Israel S., Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. I. // Sleep.- 1999.- Vol. 22(suppl 2).- P. S347–353.

10. Buscemi N et al. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report/Technology Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality. 2005.- Vol. 125.- P. 1-11.

11. Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 151.- P. 82-86.

12. Cirignotta F, Mondini S, Zucconi M, Gerardi R, Farolfi A, Lugaresi E. Zolpidem-polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug in sleep apnea syndrome// Pharmacol. Biochem. Behav.- 1988.- Vol. 29(4).- P. 807-809.

13. Culpepper L. Secondary insomnia in the primary care setting: review of diagnosis, treatment, and management // Current Medical Research and Opinion.- 2006.- Vol. 22.- P. 1257-1268.

14. Estivill E., Bove.A., Garcia-Borreguero D., Gibert J., Paniagua J. Pin G., Puertas F.J., Cilveti R Consensus on Drug Treatment, Definition and Diagnosis for Insomnia. Review Article //Clinical Drug Investigation. 2003.- Vol. 23.- P. 351-385.

15. Fancourt G., Castleden M. The use of benzodiazepines with particular reference to the elderly // Br. J. Hosp. Med.- 1986.- Vol. 35.- P. 321-326.

16. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med.- 1976.- Vol. 27.- P. 465 – 484.

17. Hemmelgarn B., Suissa S., Huang A. et al. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly// JAMA.- 1997.- Vol. 278.- P. 27-31.

18. Logan A.G., Perlikowski S.M., Mente A. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension // J. Hypertens.- 2001.- Vol. 19.- P. 2271–2277.

19. Longo M.C., Lokan R.J., White J.M. The relationship between blood benzodiazepine concentration and vehicle crash culpability // J. Traffic Med.- 2001.- Vol. 29.- P. 36-43.

20. Morgan K., Clarke D.. Longitudinal trends in late-life insomnia: implications for prescribing //Age Ageing.- 1997.- Vol. 26.- P.179–184.

21. Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A. et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia //Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 1134-1156.

22. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13–15, 2005 //Sleep.- 2005.- Vol. 28.- P. 1049-1057.

23. Neutel C.I. Risk of traffic accident injury after a prescription for a benzodiazepine // Ann. Epidemiol.- 1995.- Vol. 5.- P.239-244.

24. Ohayon M.M. Epidemiological study on insomnia in the general population // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. S7–S15.

25. Quera-Salva M.A., McCann C., Boudet J. et al Effects of zolpidem on sleep architecture, night time ventilation, daytime vigilance and performance in heavy snorers // Br. J. Clin. Pharmacol.- 1994.- Vol.37.- P. 539-543.

26. Rajput V. et al. American Family Physician.- 1999.- Vol. 60.- P. 1431-1442.

27. Roehrs T., Hollebeek E., Drake C. et al. Substance use for insomnia in Metropolitan Detroit // J. Psychosom. Res.- 2002.- Vol. 53.- P. 571–576.

28. Schulz R., Blau A., Borgel J. Sleep apnoea in heart failure// Eur. Respir. J.- 2007.- Vol. 29.- P. 1201–1205.

29. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D. et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults // J. Clin. Sleep Med.- 2008.- Vol. 4(5).- P. 487-504.

30. Siriwardena A.N. GPs’ attitudes to benzodiazepine and ‘Z-drug’ prescribing: a barrier to implementation of evidence and guidance on hypnotics // Br. J. Gen. Pract.- 2006.- Vol. 56(533).- P. 964–967.

31. Takhar J., Bishop J. Influence of chronic barbiturate administration on sleep apnea after hypersomnia presentation: case study // J Psychiatry Neurosci.- 2000.- Vol. 25(4).- P. 321–324.

32. Vermeeren A. Residual effects of hypnotics: epidemiology and clinical implications // CNS Drugs.- 2004.- Vol. 18.- P. 297-328.

источник

Бузунов о сне и бессоннице

Добавить комментарий Отменить ответ