Диагностика бессонницы
– Для врача задача лечения бессонницы, прежде всего, связана с выяснением ее причины. Сначала доктор проведет тщательный опрос пациента. Очень важно, чтобы больной сумел подробно и ответственно описать свои ощущения. Лучше всего чтобы, приходя на прием к врачу впервые, человек, страдающий бессонницей, принес с собой дневник сна. Записи, сделанные в нем, помогут врачу определить особенности структуры сна и выяснить, влияет ли дневная деятельность на его структуру. Хорошо начать вести дневник за 1 – 2 недели до визита к врачу. Это могут быть произвольные краткие записи, сделанные утром после сна, но не перед засыпанием, и ни в коем случае – ночью.
Собирая анамнез (что в переводе с греческого означает «воспоминание»), врач обязательно сделает акцент на конкретные обстоятельства, которые и рекомендуется описать в дневнике сна. Необходимо отметить:
– время, когда пациент лег спать накануне вечером;
– сколько времени потребовалось для засыпания; – сколько раз ночью пришлось проснуться;
– через сколько времени удалось снова уснуть;
– час утреннего пробуждения.
Вечером, накануне отхода ко сну, в дневнике нужно записать:
– когда и сколько чашек кофе или кофеинсодержащих напитков выпито;
– сколько и когда выпито алкоголя;
– какие лекарства были приняты в течение всего дня;
– пришлось ли днем подремать и в какое время.
Отвечая на эти вопросы ежедневно и ведя свой дневник сна в течение 1 – 2 недель, можно собрать точные сведения об особенностях бессонницы и ее причинах у конкретного человека.
Некоторые врачи-специалисты могут попросить заполнять каждое утро Стенфордскую шкалу сонливости (Stanford Sleepiness Scale). По шкале можно оценить в баллах выраженность сонливости вследствие бессонной ночи.
1 балл – сохраняется энергичность, оживленность, бодрость. Человек чувствует себя полностью проснувшимся.
2 балла – активность на высоком, но не на пиковом уровне. Сохранена способность сосредоточиться.
3 балла – состояние расслабленности. Проснувшийся человек легко реагируют на окружающие события, но не очень бодр.
4 балла – отмечается некоторая спутанность сознания, разочарованность в ночном отдыхе. Работоспособность снижена.
5 баллов – отмечается спутанность сознания, заторможенность, нежелание сохранять состояние бодрствования.
6 баллов – сильное ощущение сонливости, сопровождающееся головокружением. Человек предпочитает остаться в постели, борется со сном.
7 баллов – проснувшись, человек тут же вновь засыпает, не сумев побороть сон.
Данные дневника наблюдения по шкале сонливости помогут объективно оценить степень и особенности нарушений сна. Это поможет правильно установить причину бессонницы для ее эффективного лечения.
Тщательный сбор анамнеза позволяет, чаще всего, вскрыть такие причины ситуационной бессонницы, о которых не знает сам больной. В большинстве случаев именно это и помогает изменить нечто такое в своей жизни, что сразу позволяет полностью избавиться от бессонных ночей. Иногда достаточно соблюдать гигиену сна и все налаживается.
– Сомнография представляет собой инструментальный метод обследования, показания к которому определяет специалист после собеседования. Решение о необходимости регистрации показателей принимает врач-сомнолог и проводит его в специально оборудованной лаборатории или клинике, которая занимается проблемами нарушения сна. Чаще всего сомнография для диагностики бессонницы не нужна.
В лаборатории, прежде всего, создается правильная обстановка для сна: пациент одевает одежду, в которой он обычно спит, чистит зубы и делает все так, как обычно у себя дома. Затем подключаются датчики для регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), числа дыханий, электрокардиограммы (ЭКГ), электромиограммы мышц подбородка и ног (чтобы знать, когда расслабляются мышцы нижней челюсти, и нет ли движений нижних конечностей во сне). Все эти датчики закрепляются на коже и не причиняют боли. Когда все провода подключены к аппаратуре, человек ложится спать. Всю ночь идет запись электрофизиологических параметров сна. Утром можно идти домой. Потребуется время в течение нескольких дней для расшифровки результатов, а рекомендации по лечению можно будет получить в ближайшие дни.
Показания к применению сомнографии следующие:
– Жалобы больного на громкий храп.
– Указания на остановки дыхания во сне (со слов родных).
– Беспокойный сон с частыми просыпаниями.
– Дневная сонливость, раздражительность, снижение памяти.
– Трудно поддающаяся лечению артериальная гипертония.
– Ночная гипертония по данным суточного мониторирования артериального давления.
– Нарушения сердечного ритма в ночное время.
– Упорная головная боль при утреннем пробуждении.
Кроме комплекса лабораторных приборов создан специальный портативный аппарат, называемый запястный актограф. Он похож на наручные часы, которые носят на запястье. Записи, сделанные с помощью этого устройства, очень информативны. Благодаря своей электронной начинке, прибор позволяет вести запись в течение недели днем и ночью. Актограф фиксирует движения запястий, по которым определяют состояния сна и бодрствования. Было установлено, что когда человек спит, то руки лежат спокойно, а при бодрствовании – находятся в движении.
Таким образом, анамнез и, при необходимости, сонограмма, позволяют провести диагностику нарушения сна у больных и разработать план лечения.
источник
Причины бессонницы
Какие анализы сдать
Лечение бессонницы
Снотворные
Ответы врача на вопросы о бессоннице
«Спокойной ночи, добрых снов»,- такое пожелание слышим мы ежедневно и погружаемся в самое таинственное состояние – сон, в котором и проводим треть своей жизни. Сны пленяли воображение человека с давних времен. Древние египтяне, вавилоняне и греки, и индийцы верили, что во снах есть смысл, скрытый от глаз, пророчества и тайные послания.
Сочинялись легенды и сказки о «спящей царевне», людях, которых хоронили заживо в летаргическом сне, о блуждающих во сне людях под влиянием луны… Две тысячи лет только философы моделировали определение сущности иллюзорного мира сна. Сны снятся всем – цветные и черно — белые, реальные и нереальные, мы сами и окружающие нас люди и таинственные существа, добрые и кошмарные, со звуком и беззвучные. Сновидение длится от минут до получаса. Не все помнят свои сны. Именно в это время человек отдыхает, организм самовосстанавливается – в фазу быстрого сна.
Мозг во время сна обрабатывает полученную информацию, эмоции, сохраняет их, в нем происходит активный обмен информацией между сознанием и подсознанием, между кратковременной и долгосрочной памятью, формируется программа поведения человека. Без сна человек может продержаться не более 200 часов. Без сна пропадает чувство юмора, эмоции, память, творческие способности, быстрота реакции, снижается иммунитет и работоспособность всего организма.
Что же такое сон? Наш мозг может нормально работать, когда его нейроны находятся в активном состоянии. А нейроны могут быть активными, только если их поддерживают специальные химические вещества, выделяемые центрами бодрствования – нейромедиаторы. Тормозные клетки мозга, «встроенные» в систему бодрствования, разбросаны по всему мозгу(больше всего в черной субстанции) выделяют главное тормозное вещество мозга – ГАМК (гамма-аминомасляную кислоту). Как только активные нейроны ослабевают, тормозные тут же ослабляют их еще сильнее, сменяется биоэлектрическая активность мозга и наступает сон. Фазу быстрого сна запускает ацетилхолин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, вырабатываемые клетками варолиевого моста, ствола мозга.
Парадоксальный сон – нейроны бодрствуют, глазные яблоки двигаются, а тело нет. Так называемый «третий глаз» — эпифиз – участвует в регуляции сна. В темное время суток он вырабатывает вещество – мелатонин, вызывающее сильную сонливость. Важная роль в патологии сонливости отводится и простагландину D3, например, при черепно-мозговых травмах, менингите, африканской «сонной болезни». Таким образом – сон — это сложный биохимический, биоэлектрический процесс.
Первая стадия сна – медленный сон, дремота 5 – 10 минут. Вторая стадия – неглубокий сон – 20 минут, после этого еще 30-50 минут 3 и 4 стадии – медленный и глубокий медленный сон. Потом повторяется вторая стадия, после которой возникает первый эпизод быстрого сна — минут пять. Далее стадии повторяются, стадия медленного сна уменьшается, а быстрого нарастает, последний эпизод сна может длиться час.
Структуры обеспечивающие сон находятся в гипоталамусе, мосту, продолговатом мозге, голубом пятне, отдельных участках коры мозга.
Бессонница – это расстройство, характеризующееся невозможностью уснуть или недостаточностью сна, частыми пробуждениями. Клинически это расстройство оценивается субъективно, как воспринимаемая пациентом неудовлетворенность количеством и качеством сна, отсутствием чувства отдыха после сна.
Возникает бессонница при заболеваниях соматических и психических: депрессия, болезнь Паркинсона, энцефалит, артриты, астма, гипертиреоз, гипертрофия предстательной железы, дегенеративные заболевания нервной системы, заболевания почек, сердечная недостаточность, при неврозах, переутомлении, злоупотреблении алкоголем и наркотиками.
Нарушить сон может обильный ужин, сильное эмоциональное переживание, шумные игры, крепкий кофе и чай перед сном, курение. Хроническое нарушение сна могут вызвать лекарственные препараты – противосудорожные, b – блокаторы, антипсихотики, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты.
19 марта отмечается день сна. Проблема диссомний (расстройств сна) очень актуальна. В развитых индустриальных городах растет уровень нарушений сна. Свыше 10% населения страдает от бессонницы, у каждого второго встречается один из симптомов нарушения сна.
Снижается продолжительность сна из – за социальных проблем – неурядицы на работе, неуверенность в завтрашнем дне. Научно – технический прогресс – электронные приборы, интернет, телефоны, телевизоры – поток информации не дает расслабиться и предаться сну. Проблемой нарушения сна занимаются научно-исследовательские институты и лаборатории, нейробиологи и нейрофизиологи. Полностью механизмы сна, смена его стадий и циклов, нарушений сна, особенно парадоксального сна еще не изучены. Управленческие механизмы сна – бодрствования находятся в супрахиазматических ядрах и эпифизе. Очевидно, на процессы сна – бодрствования влияют и факторы внешней среды — поступающие в организм человека с едой, водой и стрессорные факторы, особенно эмоциональные стрессорные. Порой слово, не нанося физического вреда, вызывает целый каскад нервных и гормональных реакций, в результате которых человек теряет сон.
Практически неизвестным остается механизм воздействия стрессорных факторов на смену фаз медленного и быстрого сна. Изучается роль особых белков (регуляторных пептидов) широко распространенных в мозге и организме и играющих важную роль в физиологических процессах.
Всем известно редко встречающееся нарушение сна – лунатизм или снохождение (сомнамбулизм). Спящий человек ходит по дому, потом возвращается в постель и ничего не помнит о ночных происшествиях.
Считают, что это сон, при котором участки мозга, отвечающие за движения, возбуждаются. Еще гораздо более редкое нарушение сна – летаргия – неестественно длительный сон, от дней до месяцев и даже есть наблюдение когда человек проспал 20 лет). Летаргия возможна при эпидемическом энцефалите, значительной передозировке некоторых лекарственных препаратов, очень сильном переутомлении.
Если бессонница нарушает дневной ритм повседневной жизни, нужно обратиться к врачу для диагностики.
Для диагностики бессонницы существуют различные методики. Например, шкала оценки сонливости Эпворта. Возникает ли у Вас сонливость в общественных местах, при чтении, просмотре телевизора, лежа днем после обеда, в машине при остановке на красный свет светофора? Ответы оцениваются в баллах по 4-бальной градации, где 0 – отсутствие сонливости.
Полный врачебный осмотр и обследования проводятся для исключения вышеперечисленных серьезных заболеваний, при котором нарушения сна – только симптом.
Различают трудности засыпания, кратковременный сон, частые пробуждения, ранние пробуждения. По тяжести может быть легкая бессонница и тяжелая. Часто больной нарушения сна ставит на первое место и игнорирует соматическую патологию и неврозы. Лечить нужно причину!
Немедикаментозные методы лечения бессонницы – это формирование ритуала сна, разнообразные методики подготовки ко сну, выработка условного рефлекса на определенные действия, приводящие к постели и засыпанию. Терапия контроля над стимулами готовит пациента ко сну – зайти в спальню, расстелить постель, задернуть шторы, лечь, расслабление и сон. Терапия ограничением сна заключается в том, что пациенту отводится время пребывания в постели равное длительности его сна и постепенно увеличивается на 15 – 20 минут в неделю, пока не достигнет необходимого уровня. Релаксационные методики используются для успокоения процессов возбуждение и перевозбуждения, как подготовительный этап.
И не нужно считать баранов – так Вы никогда не заснете.
Когнитивная терапия должна помочь избавиться от страха бессонницы. Если перед сном будешь думать о том, что ложась в постель, ты не заснешь — всю ночь не уснешь.
Храп приводит к бессоннице окружающих, а сам храпун во время храпа лишен стадии парадоксального сна.
Парадоксальные намерения – пациента можно заставить думать, что он не хочет спать и ему нужно бодрствовать – он заснет.
Нужно приучиться к гигиене сна – диете, физическим упражнениям, правильной обстановке в спальне – освещение, шум, температура, постельные принадлежности, использование подушечек с хмелем, ароматических свечек, седативных чаев.
Ложиться спать нужно в одно и то же время, не есть перед сном, не пить перед сном тонизирующих напитков, колы, кофе, алкоголь. Не ложитесь в постель раздраженными, не ложитесь, если не хотите спать. Создайте комфортные условия для сна. Освежите воздух (кондиционер, увлажнитель…).
Выработайте стереотип – я захожу в спальню, я расстилаю кровать…значит я буду спать. И не думайте о том, что не заснете. Самостоятельно можно принимать успокоительные сборы, таблетированные травяные препараты – ново-пассит, дормиплант, валерианна, глицисед, седавит. Валериану можно принимать длительно, считают, что она увеличивает содержание гамма-аминомаслянной кислоты. Эффективность снотворного действия наступает в течение 2 недель. Улучшают сон мята, мелисса, листья ежевики.
Медикаментозная терапия назначается кратковременно – 10 – 15 дней, использовать нужно наименьшие эффективные дозы, можно начинать с перемежающих доз – 2 – 4 раза в неделю, отменять постепенно.
1. первой линии фармакотерапии это:
— бензодиазепины – уменьшают время засыпания и частоту ночных пробуждений, увеличивают длительность сна, усиливая тормозное действие ГАМК – квазепам, эстазолам, флуразепам, триазолам, темазепам;
— небензодиазепиновые – зопиклон, залеплон, золпидем, рамелтон.
2. второй линии: трициклические антидепрессанты – амитриптилин, доксепин, антигистаминные препараты.
Снотворные препараты назначает только врач. Каждое снотворное имеет свои плюсы и минусы, показания и противопоказания и решить, какой именно нужен Вам – дело врача. Для снятия возбуждения, тревоги применяют атаракс, афобазол, адаптол, ноофен. Показано в лечебном комплексе – психотерапия, рефлексотерапия, теплые хвойно – жемчужные ванны, ароматерапия, гипноз, электросон, музыкотерапия, санаторно – курортное лечение.
Вопрос: применяют ли мед в лечении бессонницы?
Ответ: мед абсолютно безвреден и может быть использован для лечения нарушений сна. Существует множество народных рецептов с использованием меда: в чашку с медом добавить 3 чайные ложки яблочного уксуса, размешать и принимать по 2 чайные ложки перед сном; смешать 1 столовую ложку меда с 1 стаканом теплой воды и выпить перед сном; смешать 1 стакан лимонного сока, 2 столовые ложки гречишного меда, 2 столовые ложки растолченных грецких орешков и принимать по 1 столовой ложке перед сном.
Вопрос: какие травяные сборы можно использовать при бессоннице?
Ответ: применяется множество народных рецептов и травяных сборов, например:
— мята перечная, вахта трехлистная, валериана (корневища), шишки хмеля поровну. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять полчаса, пить по 100 мл 3 раза в день;
— корневища валерианы, пустырник, цветки боярышника, мята перечная, омела белая — смешать в равных частях. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять пол-часа, пить по 1 стакану утром и на ночь
— хмель обыкновенный, мята перечная – по 1 части; лист мелиссы лекарственной, цветки ромашки аптечной, кора крушины ломкой, корневище с корнями валерианы – по 2 части. Столовая ложка сбора на стакан воды, кипятить 15 минут. Принимать по 1-2 стакана на ночь;
— 2 столовые ложки сухих истолченных плодов боярышника на 1,5 стакана кипятка, настоять. Выпить в 3 приема за 30 минут до еды;
— 1 столовую ложку измельченного корня бузины красной на стакан воды, кипятить в течение 15 минут на слабом огне, настоять пол-часа, процедить. Принимать 2-3 раза в день по 1 столовой ложке.
Используют валериану, душицу обыкновенную, зверобой, иван-чай, лаванду, лук, мяту, овес, мелиссу, пустырник, укроп, хмель…
Приготовление настоев можно расценивать еще и как психотерапию – пока отбираются травы, растираются, размешиваются, человек успокаивается плюс дышит ароматами трав. Вырабатывается необходимый ритуал – условный рефлекс – пора спать.
Вопрос: как быстро уснуть?
Ответ: Если причина вашей бессонницы не имеет ничего общего с какими-либо заболеваниями, достаточно просто принять теплую ванну с ароматическими добавками (валериана, лаванда), выпить чашку чая с успокаивающими травами и лечь в теплую постель. Хорошо помогает уснуть медитация, во время которой ваше тело расслабляется, а посторонние мысли гонятся прочь.
источник
Бессонницу необходимо лечить, поэтому так важно знание её причин. В целях диагностики врач может провести ряд более или менее сложных исследований, чтобы иметь возможность направить пациента к соответствующему специалисту.
Когда вы попадете к врачу, первое, что он сделает, соберет подробное интервью. Оно заключается задавании врачом вопросов, касающихся состояния вашего здоровья, как текущего, так и перенесенных заболеваний.
Он может спросить о ситуации в семье и на работе, о стрессах, которые имеют место в настоящее время или вы недавно пережили. Ну, и, прежде всего, задаст вопросы о проблеме, с которой вы пришли, то есть расспросит о нарушении сна.
Сводящая с ума бессонница!
Врач попросит Вас подробно описать возникающие проблемы с засыпанием, с поддержанием сна, возникают ли они каждый день, находим ли мы какую-нибудь причину этих проблем и т.д. Расспросит также о лекарствах, которые мы принимаем на постоянной основе, а также об имеющихся вредных привычках и соблюдении правил гигиены сна.
Все эти вопросы и ответы на них, являются наиболее важной частью исследования. Они могут автоматически привести врача к вероятным причинам бессонницы. Благодаря им он может отправить вас на соответствующие исследования, консультации специалистов и, в конце концов, назначить соответствующее лечение.
Следующий шаг – медицинская экспертиза. Именно эти действия наиболее ассоциируются у нас со словом «исследования». Они основываются на осмотре, прослушивании и проверке реакций всего тела. Часто для этих исследований врач нуждается в таких инструментах, как: стетоскоп, офтальмоскоп (для исследования глаз), лампа Клара (для просмотра носа и ушей) и т.д.
Вопреки распространенному мнению, в случае бессонницы, исследования также могут быть очень полезными. Например, просмотрев полость рта и, в частности, небо, врач может заподозрить синдром апноэ во время сна, который вызывает частые пробуждения и, в частности, хроническую усталость и симптоматическую бессонницу.
Следующим шагом, после обследования, будет проведение соответствующих лабораторных исследований. Их роль в случае бессонницы, как правило, небольшая, но есть случаи, когда они могут стать самыми важными.
При подозрении на бессонницу из-за гипертиреоза выполняют измерение уровня гормона ТТГ, что позволит однозначно определить болезнь и практически сразу развернуть лечение.
Другое заболевание с гормональным основанием, одним из симптомов которого является апноэ во время сна, – это акромегалия. Если другие симптомы болезни позволяют поставить диагноз с первого взгляда, то всегда следует подтверждать это исследованием концентрации инсулиноподобного фактора роста (IGF-1).
К числу других фундаментальных исследований следует отнести общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы натощак, ферменты печени, содержание мочевины, креатинина, натрия, калия, и, возможно, другие, которые помогут распознать заболевания, являющееся причиной расстройств сна.
Полисомнография заключается в фиксировании во время сна многих физиологических параметров. Она позволяет, в частности, изучить активность мозга. Другие исследуемые параметры, например, активность мышц или движения глазных яблок, позволяют определить фазы сна, их длительность и качество сна.
Для более точной диагностики можно провести, например, ЭКГ, дыхательные движения грудной клетки, поток воздуха через нос и рот, а также исследование pH в нижней части пищевода.
То, какие параметры должны быть записаны, определяется врачом, контролирующим анализ, и зависит от вероятных причин бессонницы: исследование сна, как правило, выполняется в течение всей ночи. После подключения всех регистрирующих устройств, пациент пытается заснуть. Утром он уходит домой.
В настоящее время существует также возможность исследования в амбулаторных условиях. К сожалению, такие устройства стоят дороже и малодоступны.
Другое исследование, более доступное, но имеющее меньшее значение для диагностики, актиграфия. Для прохождения этого исследования выдают небольшое устройство, которое весь следующий день будет регистрировать активность наших мышц.
Оно позволяет зафиксировать такие параметры, как средний уровень активности днем и в ночное время, оценить среднее время и непрерывность сна, число пробуждений во время сна, количество сна в течение дня, и количество времени, проведенного активно и пассивно в течение дня. Благодаря этому исследованию, врач в состоянии объективно определить, какова наша активность и соблюдаем ли мы правила гигиены сна.
Кроме этих специальных исследований врач может запросить другие, часто необходимые для выяснения причин наших расстройств. При подозрении на сердечную недостаточность возможно назначение эхокардиографии сердца, которое позволяет оценить очень много параметров, определяющих работу сердца.
Также информативным может оказаться исследование дыхания, объема легких и т.д., которые позволяют обнаружить заболевания дыхательной системы.
К сожалению, часто семейный врач, к которому мы обращаемся при первых расстройствах, не в состоянии в полной мере диагностировать наших проблем. Тогда он дает направлению на консультацию к другим специалистам. Когда мы получим направление, мы должны обратиться в соответствующую клинику.
Основными специалистами, которые помогают при расстройствах сна, являются психиатры. Врачи этой специальности имеют наибольший опыт в борьбе с бессонницей. Помогают провести точную диагностику – это они, чаще всего, направляют на полисомнографию и внедряют наиболее специализированное лечение.
Визит к этому специалисту часто неправильно воспринимается. Однако не следует бояться обращаться с проблемой бессонницы к психиатру. Часто только он в состоянии нам помочь.
Другие специалисты, которые могут помочь в диагностике и лечении бессонницы – это кардиологи, пульмонологи, неврологи, эндокринологи. Все они, благодаря узкоспециализированным знаниям, в состоянии оказать техническую помощь.
Часто очень важную роль в лечении бессонницы играют психологи. Их роль во многих случаях является необходимым условием.
источник
Причины бессонницы
Бессонница характеризуется почти также, как и боль. Если она наблюдается более 3 недель, она считается хронической и классифицируется как болезнь. Самые частые причины бессонницы:
психические нарушения (депрессии, психозы, состояния навязчивого страха),
синдром беспокойных ног,
прием различных лекарств,
потеря дыхания во время сна,
периодические движения конечностей,
нарушения ритма сна и бодрствования,
соматические заболевания, напр.гипертрофия простаты, которая является причиной частого мочеиспускания, даже ночью.
Количество людей, страдающих бессонницей, растет вместе с возрастом. От этого недомогания намного чаще страдают женщины. С возрастом вид бессонницы меняется. Молодые люди чаще всего трудно засыпают, в результате чего начинают ложиться спать все позже и позже, а это является причиной долгого сна и появлением проблем с утренним вставанием.
К симптомам бессонницы относятся:
трудности с засыпанием,
пробуждение ночью,
очень раннее пробуждение,
чувство усталости после ночи сна,
усталость и сонливость в течение дня,
раздражительность, депрессия и беспокойство,
проблемы с концентрацией,
более частое выполнение ошибок,
интенсивные головные боли,
проблемы со стороны пищеварительной системы,
симптомы, связанные со сном.
Человек, страдающий бессонницей, может засыпать, как минимум через полчаса и спать около 6 или меньше часов в течение трех или более ночей в неделю. Если проблемы со сном ухудшают нормальное функционирование, следует обратиться к врачу, чтобы установить причину бессонницы и в случае необходимости начать лечение.
Для диагностики врач может назначить ряд менее или более сложных обследований, чтобы получить возможность направить пациента к соответствующему специалисту.
Субъективный анализ бессонницы
Когда мы попадаем к врачу, он собирает подробный анамнез. Он состоит в том, что врач задает вопросы, касающиеся нашего состояния здоровья, как текущего, так и пережитых заболеваний. Может спросить о семейной ситуации и работе, о стрессах, которые переживаются в данный момент или недавно были пережиты. Прежде всего, врач задаст вопросы относительно проблемы, с которой мы к нему пришли, то есть спросит о нарушениях сна. Врач будет просить нас подробно описать имеющиеся проблемы с засыпанием, длительностью сна, проявляются ли они ежедневно, что мы считаем причиной этих проблем и т.п. Несомненно, он также спросит о лекарствах, которые мы принимаем постоянно, а также случайно, о питании (когда, сколько и как часто), соблюдаем ли мы принципы гигиены сна. Все эти вопросы и ответы являются важнейшей частью анализа. Они помогут врачу определиться с вероятной причиной бессонницы. С их помощью он может назначить соответствующие анализы, консультации специалистов и назначить соответствующее лечение.
Предметный анализ бессонницы
Следующим шагом медицинского обследования является предметный анализ. Это, собственного говоря, те действия, которые наиболее соотносятся в нашем сознании со словом «обследование». Они состоят в осмотре, прослушивании, выстукивании и пальпации всего тела. Часто для этого обследования врач использует такие инструменты, как: стетоскоп, офтальмоскоп (для обследования глаза), лампа Клара (для осмотра носа и ушей), манометр и т.п .
Несмотря на вид такого обследования, в случае бессонницы оно также может очень помочь. Осматривая, например, ротовую полость, а именно небо, врач может предполагать синдром отсутствия дыхания во сне по причине дряблого неба, которое опадает во время сна, может закрывать поток воздуха, что впоследствии вызывает частое пробуждение и, среди прочего, хроническую усталость и симптоматику бессонницы.
Лабораторные анализы бессонницы
Очередным врачебным действием после предметного и субъективного анализа, будет назначение соответствующих лабораторных анализов. Их роль в случае бессонницы очень мала, однако существуют ситуации, когда они могут стать самым важным фактором.
При подозрении на бессонницу по причине гиперфункции щитовидной железы выполнение основного анализа, которым является концентрация гормона TSH и возможно свободных видов гормонов, вырабатываемых щитовидной железой (fT3 и fT4), позволит диагностировать эту болезнь и практически сразу же назначить лечение.
Другим заболеванием, связанным с гормонами, при котором одним из симптомов является отсутствие дыхания во время сна, и следовательно нарушения сна, является акромегалия. Поскольку другие симптомы этого заболевания позволяют диагностировать болезнь на первый взгляд, постольку следует всегда этот диагноз подтвердить анализом концентрации инсулинового фактора роста (IGF-1), гормона роста, которые повышены.
Перечень основных анализов – то есть морфология крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы натощак, печеночные энзимы (AspAT, ALAT), мочевина, кретинин, натрий, калий, С-реактивный белок, возможные другие – может также позволить диагностировать болезни, которые могут быть причиной нарушений сна.
Обследования, касающиеся бессонницы, на аппаратах
Если врач считает нужным следующим шагом вместе с лабораторными анализами он назначит соответствующее осбледование на аппаратах. Это могут быть неспецифические для проблемы бессонницы обследования, которые позволяют диагностировать болезни, которые могут быть причиной нарушений сна, а также специальные обследования, предназначенные для диагностики нарушений сна, то есть полисомнография и актиграфия.
Полисомнография – это обследование, позволяющее максимально точно аналиировать нарушения сна. Однако, оно очень дорогое, требующее специального оборудования, в связи с этим только небольшое количество центров в стране могут себе позволить работать на нем. Поэтому врач направляет на такое обследование только в небольшом количестве случаев.
Полисомнография состоит в регистрации во время сна множества физиологических факторов. Она позволяет, среди прочего, обследовать активность мозга с помощью регистрации мозговых волн (обледосвнаие ЭКГ) при использовании электродов, прикрепленных к голове. Другие анализируемые параметры, это, например, активной мышечной ткани или движения глазных яблок, что позволяет определить фазы сна, их продолжительность и качество сна.
Для более точной диагностики можно регистрировать, например, ЭКГ, дыхательные движения грудной клетки, поток воздуха через нос и рот, а также анализ рН в ниней части пищевода.
Это, какие параметры должны регистрироваться, определяет врач, руководящий обследованием, или врач-специалист по нарушениям сна, работающий в центре, где проводится обследование, которое подбирается в зависимости от того, какова правдоподобная причина бессонницы. Такое обследование обычно выполняется в течение всей ночи. Пациент начинает прохождение вечером. После подключения всех регистрирующих аппаратов пробует уснуть. Уходит домой рано утром. В настоящее время существует также возможность амбулаторного, то есть домашнего обследования. К сожалению, такое оборудование намного дороже стационарного, в результате чего доступ к нему и далее очень небольшой.
Другим обследованием, более доступным, однако имеющим намного меньшее значение для диагностики, является актиграфия. При необходимости такого обследования пациент получает маленький аппарат, который в течение всего следующего дня будет регистрировать активность наших мышц. Это позволит определить такие параметры, как: средний уровень активности днем и в ночные часы, среднее время сна, продолжительность сна, количество пробуждений во время сна, количество дрем в течение дня, количество времени, проведенного активно в течение дня, количество времени, проведенного пассивно в течение дня. Благодаря этому обследованию врач в состоянии объективно определить, какова наша активность, соблюдаем ли мы принципы гигиены сна.
Кроме этих специализированных обследований, врач может назначить другое, часто необходимое для выявлении причины нарушений у пациента. При подозрении на недостаточность сердца может назначить проведение эхокардиографического анализа сердца (ЭХО сердца), которое неинвазивным способом позволит оценить много параметров, определяющих работу сердца. Назначая спирометрию, то есть обследование, позволяющее определить достаточность дыхания, объем легких и т.п., может выявить заболевания дыхательной системы.
Консультации специалистов при бессоннице
К сожалению, семейный врач, к котором пациент обращается впервые, не в состоянии уверенно диагностировать проблемы. Тогда он советуется с консультантами-специалистами. После получения направления следует обратиться в соответствующую врачебную консультацию.
Специалистами, которые чаще всего помогают при нарушениях сна, являются психиатры. Врачи этой специальности имеют самый большой опыт в вопросах бессонницы. Они помогают провести тщательную диагностику – они чаще всего направляют на полисомнографическое и назначают наиболее специализированное лечение. Визит к этому специалисту часто плохо воспринимается, является постыдным и дискредитирующим для того, кто ищет у него помощи. Однако, не следует бояться обращаться с проблемой бессонницы к психиатру. Часто только они и в состоянии помочь в этом вопросе.
Другими специалистами, которые могут помочь в диагностике и лечении бессонницы, являются кардиологи, пульмонологи, врачи консультаций по излечению боли, неврологи, эндокринологи. Все они, благодаря знаниям и умениям в данном узком аспекте, в состоянии оказать профессиональную помощь.
В случае фармакологического лечения снотворное и успокоительные средства можно разделить на две группы. Первая – это лекарства, влияющие на рецепторы GABA-ергические, во вторую входят антидепрессанты. В последнее время прием таких лекарств увеличился, даже без симптомов депрессии. В качестве вспомогательных препаратов, в случае появления страха, применяются лекарства против состояний навязчивого страха.
В лечении самым важным является соответствие лекарственных препаратов типу бессонницы. Тем, кто испытывает трудности с засыпанием, назначается самое быстродействующее лекарство. Если проблема касается хронической бессонницы, рекомендуется прием лекарства через несколько ночей, так как ежедневный прием может вызвать зависимость. Для пациентов старшего возраста больше всего показано лекарство с промежуточным периодом действия. Снотворные препараты должны приниматься очень осторожно, так как, например, барбитураты имеют сильную тенденцию к возникновению зависимости. Вызывают зависимость как физическую, так и психическую. Препараты из группы бензодиазепин более безопасны, обладают намного меньшими свойствами, вызывающими зависимость, однако, следует помнить, что они все-таки есть. Прекращать прием снотворных лекарств следует постепенно. Резкое прекращение приема может вызвать так называемые симптомы отражения, а именно, усиленный страх, бессонница, нервная раздражительность и другое. В качестве вспомогательной терапии может использовать также травяные успокоительные лекарства, например травяные чаи с мелиссой.
Бессонницу нельзя лечить только фармакологическими препаратами. В случае хронической бессонницы они являются только дополнительным средством терапии. Процесс лечения должен основываться на психотерапии, с использованием бихевиористических методов. Различают два метода лечения бессонницы:
Метод контроля раздражителей – состоит в организации процесса сна; после укладывания в постель запрещено принимать пищу, читать, слушать радио и смотреть телевизор – если в течение получаса пациенту не удастся заснуть, он должен встать и затем, например, почитать в другой комнате.
Метод ограничения сна – состоит в ведении точных записей, касающихся времени засыпания и времени пробуждения, после чего рассчитывается среднее время сна.
Важной является также соответствующая гигиена сна, то есть, например, проветривание помещения перед сном. Не подлежит сомнению факт, что те, кто испытывает трудности с засыпанием или пробуждающиеся ночью, должны искать помощи у врача. Бессонницу можно вылечить, несмотря на то, что она является недомоганием, которое в любой момент жизни может вернуться – например, по причине какого-либо стресса.
источник
Лечение бессонницы требует особого внимания со стороны врача психотерапевта или психиатра. Это связано с тем, что нарушение сна является прямым сигналом о нарушении высшей нервной деятельности, начале формирования какого-либо психического расстройства. Именно поэтому, чем раньше начать лечение бессонницы, тем легче пройдет лечение, тем самым предотвратив развитие заболевания психического спектра.
Бессонница – это сложное болезненное состояние головного мозга, препятствующая его полноценному отдыху. Если проблемы с засыпанием случаются не менее 1 раза в неделю или становятся закономерными, вызванными каким-либо событием или состоянием организма (например, критическими днями у женщины), то стоит задуматься о необходимости лечения бессонницы.
Люди зачастую пытаются избавиться от заболевания самостоятельно, чем нарушают свое психическое состояние. При этом болезнь продолжает развиваться.
Врачи-психотерапевты клиники Преображение широко известны в нашей стране как отличные специалисты в области эффективного лечения этого заболевания. К нам приезжают пациенты из самых удаленных регионов России, зная, что клиника Преображение поможет забыть о бессоннице навсегда.
Известно, что сон является «зеркалом» психического здоровья. Бессонница – это сигнал о том, что головному мозгу требуется помощь. Каждый человек на протяжении жизни неоднократно встречается с нарушениями сна. Однако разовые случаи нельзя считать признаком патологии. Например, изредка возникающая бессонница говорит о том, что была перегрузка головного мозга в течение дня. При сильном перевозбуждении человек может не спать от 1 до 3 дней подряд, после чего наступает восстановление сна.
Она может проявляться в двух состояниях, к которым относятся:
- проблемы засыпания;
- частые пробуждения.
Каждый из этих симптомов свидетельствует о специфическом нарушении работы головного мозга, а значит, и о необходимости применения особого способа лечения.
На начальной стадии нарушения сна можно прибегнуть к самолечению. Для этого необходимо сбалансировать время труда и отдыха, полностью исключить употребление алкоголя, наркотиков и других психостимуляторов, организовать вечерний моцион, ежедневные прогулки на свежем воздухе, физическую нагрузку (например, пробежку), увеличить количество овощей, фруктов и зелени в рационе питания.
Основной «мишенью» заболевания является головной мозг. Для нормальной работы ему необходимо время, чтобы отдохнуть и переработать информацию, поступающую в течение дня. Оптимальным для этого периодом, обусловленным физиологией человека, является ночь (с 21.00–22.00 часов до 5.00–6.00). Вследствие нарушения сна мозг лишен возможности отдыха, что приводит к изменениям обменных процессов головного мозга и развитию различных психических расстройств.
Наиболее распространенные последствия могут повлиять на возникновение различных видов депрессий, тревожных психических расстройств, панических атак, а также астенических состояний. Эти факторы, в свою очередь, влияют на развитие генетически обусловленных психических расстройств, к которым у человека есть предрасположенность.
- употребление алкоголя, психоактивных веществ, наркотиков;
- индивидуальная предрасположенность;
- регулярное вынужденное бодрствование (ночной график работы);
- принудительное бодрствование (посещение ночных клубов, баров и др.);
- психические перегрузки (стрессы);
- депрессии, неврозы, последствия ЧМТ, интоксикаций;
- нарушение кровообращения ЦНС, внутричерепного давления.
Что бы лечение было эффективным, нужно сразу устранить саму причину бессонницы. Лечение неврозов, депрессий, устранение психических перегрузок является первоочередной задачей.
На начальной стадии развития заболевания нельзя прибегать к самолечению, принимая лекарственные средства без назначения врача. Это может ухудшить ситуацию, вызвать медикаментозную зависимость, что осложнит течение заболевания, переведет его в хроническую фазу.
Восстановление функций головного мозга относится к компетенции врача психиатра-психотерапевта. Только специалист способен правильно разобраться в истинных причинах возникновения бессонницы и назначить адекватное лечение.
Не откладывайте визит к профессиональному психотерапевту «на потом» — это может привести к необратимым нарушениям психического здоровья.
Мы не верим в чудеса и лёгкие результаты лечения расстройств головного мозга. Мы вместе боремся за Вашу здоровую жизнь. Очень важны желание и сила воли человека, а также помощь близких ему людей.
Бессонница известна многим, однако совсем немногие видят в этом серьезную проблему, с которой необходимо обратиться к специалисту. Плохой сон доставляет не только моральный дискомфорт, но и может нанести существенный вред здоровью недосыпающему.
Бессонница – это нарушение сна, которое определяется как ухудшение качества сна, так и его непродолжительностью. Сон как естественный процесс, который восполняет наш организм должной энергией — не терпит, когда ему уделяют мало внимания. Ваше тело моментально реагирует сонливостью, раздражительностью, пониженной работоспособностью и ослабленным иммунитетом.
- продолжительное засыпание, трудности засыпания;
- частое пробуждение;
- ранний подъем;
- недомогание;
- отсутствие полноценного ночного сна;
- подавленность.
- затяжная депрессия;
- заболевания нервной системы;
- астма;
- переутомление;
- стрессы;
- сердечная недостаточность;
- злоупотребление алкогольными и наркотическими веществами;
- заболевания почек;
- артрит;
- энцефалит.
Если все вышеперечисленные симптомы относятся к вам, то необходимо предпринимать должные меры по устранению этой неприятности. Сама проблема бессонницы может развиваться по многочисленным причинам. Эпицентром развития бессонницы могут стать как ряд психический, так и ряд соматический заболеваний.
Зачастую на качество и продолжительность сна влияют и социальные факторы. Неуверенность в себе, комплексы неполноценности, отсутствие уверенности в завтрашнем дне- всё это провоцирует нарушение структуры процесса сна.
Искажение нормального сна – проблема не только внутреннего психологического характера, а и вина технологического прогресса. Все изобретения человечества –телевизор, компьютер, интернет, мобильный телефон оказывают своё должное внимание на сознание человека. Эти факторы мешают ему должным образом расслабиться.
Симптоматика бессонницы очень разнообразна. Даже засыпая, человек может не испытывать чувства сна, часто просыпается среди ночи, меняется его ритм сна и бодрствования. Если бессонница наблюдается несколько раз в год, можно попробовать решить эту проблему самостоятельно. Затянувшийся период или повторяющиеся эпизоды требуют консультации специалиста и тщательного лечения.
Адаптационная бессонница проявляется в ситуациях, когда произошли некие существенные изменения для организма человека, как смене климата, при перелетах, переездах и стрессовых ситуациях.
Обычно данный вид бессонницы не требует вмешательства и проходит самостоятельно.
Ложный вид бессонницы возникает тогда, когда человек полностью уверен в том, что он часто не спит ночами. На самом деле, человек просто не помнит сам момент засыпания, а зациклен не самом процессе, который показался ему крайне долгим и мучительным.
Такой подтип нарушения сна, довольно часто сопровождает климакс у женщин и считается практически естественным процессом. Каждая третья женщина в период климакса страдает ухудшением сна и часто не высыпается.
У женщин вынашивающих ребёнка, сон обычно нарушается начиная с третьего триместра. Будущие мамы акцентируют очень большое внимание на предстоящем им событии, то есть родах. Многочисленные переживания, связанные с боязнью рожать, с осознанием, что внутри существует ещё одна жизнь и многими переживаниями на гормональном фоне. Кроме того, в конце беременности, плод давит на внутренние органы. Приходится чаще бегать в туалет помочиться, да и дыхание становится более тяжелым и учащенным. Сложно найти удобное положение для большого живота. Но всё же, согласно статистике, 20% беременных не страдают от бессонницы.
Лечение бессонницы во время беременности усложняется тем, что применение лекарственных препаратов, в том числе и растительных, очень ограничено. Поэтому для применения рекомендуется применять специальные нейрометаболические схемы излечения.
Бессонница у людей в возрасте связанна с возрастными изменениями головного мозга. Длительность разных фаз сна сменяется. Четвёртая фаза, отвечающая за глубокий и крепкий сон. Тело приходит к максимальной точке расслабления, значительно укорачивается. Так поверхностный сон длиться дольше, а глубокий становится короче, а значит и силы восстановить сложней.
Такой вид бессонницы объясняется шаткостью и незрелостью центральной нервной системы новорожденного. Малыши очень впечатлительны и любую неожиданность переносят особенно эмоционально и беспокойно. Так как гормон, влияющий на рост организма ребёнка, вырабатывается по большей мере во сне. Деткам очень важно спать крепко с соблюдением гигиены сна и прочих психологических факторов.
Люди страдающие алкоголизмом, зачастую жалуются на неустойчивость настроения, раздражительностью и несдержаннстью. Отсюда и вытекает и проблема нарушения сна, которая сопровождается и другими симптомами. Ярким примером являются усталость и астения в самом начале алкогольной зависимости или запоя. Так же характерными чертами симптома бессонницы является пробуждение и невозможность уснуть в 4-5 часов утра.
- Для того, чтобы предотвратить проблемы с засыпанием, необходимо следовать нескольким несложным советам.
- Проветривайте комнату перед сном. Свежий воздух поможет вам расслабиться и быстрее уснуть.
- Заварите не горячий травяной чай с пустырником, корнем пиона или мятой с медом. Травы оказывают положительный эффект на нервную систему.
- Не наедайтесь на ночь. Полный желудок не скажет вам спасибо. Организм тратит силы на переваривание пищи, в связи с чем, тело не может расслабиться, потому что сосредоточено на другом процессе.
- Послушайте перед сном успокаивающую музыку.
- Постарайтесь отложить обдумывание сложных задач и принятие решений на утро.
- Исключите возбуждающие психику моменты: компьютерные игры, просмотр фильмов ужасов и новостей, тяжелую физическую и умственную работу.
Крепкий чай, кофе, острая пища и препараты, оказывающие на организм возбуждающее действие, отрицательно влияют на здоровый сон. Лечение этой хвори производится исходя из причины. То есть для того, чтобы избавиться от бессонницы, стоит устранить все факторы, которые её вызвали.
Чаще всего, если человек здоров, лечение бессонницы проводится без применения лекарственных средств. Для этого стоит уделить время спокойным прогулкам перед сном, тёплой ванне, чтению . Перед сном лучше не пить крепкий чай и не злоупотреблять кофе или алкоголем. Если же бессонница протекает более агрессивно и настойчиво, человеку помогут народные средства. Например смеси с содержанием мяты, хмеля, валерианы, пустырника.
Когда люди страдают от нарушения сна, то первым из вариантов борьбы с данным недугом, чаще всего становится снотворное и другие, расслабляющие нервную систему таблетки или лекарства. Но этот вариант подходит только людям, которые ранее пытались устранить проблему традиционными методами без таблеток. Но если больной принял решение бороться с бессонницей при помощи препаратов, то подойти к их выбору стоит особенно ответственно.
- Препарат, улучшающий сон должен быть подобран индивидуально лечащим врачом-психиатром. Это может быть антидепрессант с седативным действием, нейролептик, транквилизатор или иной препарат. Какие-то препараты должны назначаться на короткое время, другие можно назначать на длительный срок. Необходимое лекарство подбирается индивидуально, согласно имеющейся проблемы. При соматических болезнях бывает достаточно убрать боль, частое мочеиспускание по ночам или зуд, чтобы сон восстановился.
- Препарат должен провоцировать крепкий сон и поддерживать его до самого пробуждения;
- После пробуждения остаточная сонливость должна проявлять себя по минимуму;
- Препарат не должен вызывать привыкания;
- Побочные эффекты должны быть минимальными.
Лечить бессонницу нужно с умом, не впадая в крайности. Недуг отступит если отнестись к нему без излишнего фанатизма, не пичкая себя препаратами без разбора и счёта. Обращайтесь к врачу психиатру-психотерапевту и он обязательно подберет Вам необходимое лечение. Часто бывает достаточно обучить человека техникам расслабления и самогипноза для того, чтобы проблема сна была решена раз и навсегда.
Обратиться к специалистам клиники, вы можете по телефону в Москве: 8 (495) 632-00-65
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Подход к диагностике и лечению расстройств сна, представленный в данной главе, ориентирован на врачей, ведущих амбулаторный прием пациентов. Современная ситуация такова, что врач общей практики, к которому за дверью сидит большая очередь, может затратить на прием больного лишь очень ограниченное время. Тем не менее рекомендуется обязательно задать пациенту несколько вопросов, касающихся качества сна, наличия дневной сонливости и состояния работоспособности. Если пациент, отвечая на эти вопросы, сообщит о том или ином нарушении, его следует подвергнуть всестороннему и глубокому обследованию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Уже было отмечено, что далеко не все пациенты, страдающие нарушением сна, упоминают о нем во время визита к врачу. Еще реже пациенты специально обращаются к врачу по этому поводу. Тем не менее нарушения сна весьма распространены и оказывают неблагоприятное влияние на самочувствие, работоспособность, качество жизни, общее состояние здоровья и эмоциональное благополучие. С учетом этих обстоятельств краткая, но емкая («скрининговая») оценка состояния сна и бодрствования должна стать непременной частью обычного амбулаторного обследования больного.
Первоначальная оценка качество сна должна включать несколько аспектов, связанных с частыми расстройствами сна. Наиболее распространенным расстройством сна является бессонница, однако это не нозологический и даже не синдромальный диагноз, а скорее констатация того, что качество сна неудовлетворительно. Бессонница может проявляться одним или несколькими из следующих симптомов:
- нарушения засыпания;
- частые пробуждения в течение ночи (нарушения поддержания сна);
- преждевременное утреннее пробуждение;
- отсутствие ощущения отдыха или свежести после пробуждения (неудовлетворенность качеством сна).
Оценивая состояние сна, рекомендуется начинать с открытых вопросов об общей удовлетворенности пациента сном, а затем можно дополнительно задать несколько уточняющих вопросов, касающихся отдельных симптомов.
Вторым важнейшим проявлением нарушений сна является повышенная дневная сонливость. Она может быть ведушим симптомом целого ряда первичных расстройств сна, в том числе обструктивных апноэ, ПДКС, нарколепсии. В тяжелых случаях во время осмотра врача больные бывают столь сонливы, что с трудом поддерживают беседу. Чаще, однако, наблюдаются более легкие случаи дневной сонливости, когда больные сообщают лишь о повышенной утомляемости и упадке сил. Как и вслучае бессонницы, для того чтобы выявить дневную сонливость, больному нужно задать несколько уточняющих вопросов.
Нарушения сна могут также проявлятся соматическими или поведенческими изменениями. Например, выраженный храп, нерегуляроне дыхание, ощущение удушья во время сна характерны для обструктивных апноэ во сне, частые повторяющиеся подергивания или толчки ногами — признак ПДКС. Сбор информации о поведении больного во время сна помогает выявлять парасомнии, такие как сомнамбулизм или ночные страхи.
Отдельную категорию расстройств сна составляют нарушения цикла сна и бодрствования. У части больных в силу эндогенных факторов происходит временное смещение цикла сна и бодрствования по отношению к обычному ритму. Например, лица с синдромом преждевременной фазы сна засыпают рано вечером, но и просыпаются рано утром. В то же время при синдроме отставленной фазы сна человек засыпает лишь поздно ночью и просыпается днем. В обоих случаях структура и качество самого сна не страдают. Другие варианты расстройств цикла сна и бодрствования (то есть циркадного ритма) связаны с профессиональными или поведенческими факторами. Частыми примерами подобных нарушений являются расстройства сна, связанные со сменой часовых поясов (например, при длительных перелетах) или сменной работой.
Таким образом, проводя первоначальное обследование, врач должен задать несколько специфических вопросов, касающихся качества сна и проявлений нарушений сна. Важно также поинтересоваться, чувствует ли человек себя бодрым или сонливым в дневное время. Затем следует выяснить, не отмечаются ли во время сна те или иные соматические или поведенческие изменения (например, храп, выраженные движения ногами или возбуждение). Наконец, следует задать один или два вопроса о том, когда человек обычно засыпает и пробуждается, — с тем, чтобы исключить расстройства, связанные с нарушением циркадного ритма. Таким образом, этот первоначальный опрос включает ограниченное количество прямо поставленных вопросов и может быть выполнен довольно быстро. При выявлении тех или иных симптомов необходимо комплексное обследование для диагностики возможного расстройства сна.
При выявлении одного или нескольких симптомов, указывающих на нарушение сна, необходимо более глубокое комплексное обследование с тем, чтобы установить диагноз, по возможности выявить этиологические факторы и адекватно спланировать лечение. Этот подход аналогичен обычным действиям врача, который имеет дело с тем или иным соматическим симптомом (например, лихорадкой или болью в груди), который может быть вызван самыми различными заболеваниями и при каждом из них требует особого лечения. В случае расстройств важно помнить, что инсомния — симптом, а не диагноз. В клинической практике выработался неправильный стереотип: выявление инсомнии влечет за собой назначение снотворного — вместо того, чтобы стимулировать тщательный поиск ее причины. Ниже более детально изложен рекомендованный подход к расстройствам сна именно на примере бессонницы.
Анализируя жалобы пациента на нарушения сна, необходимо получить дополнительную анамнестическую информацию, чтобы выстроить их в определенную систему. Необходимо детализировать характер основных жалоб, расспросить о других группах симптомов, возможных при нарушениях сна, об образе жизни больного и внешних факторах, которые могут способствовать расстройству сна. Важную дополнительную информацию может предоставить супруг (супруга) или партнер больного — только у него можно выяснить, храпит ли больной, совершает ли он во сне движения ногами, ровно ли он дышит.
Бессонница может возникать на фоне или вследствие целого ряда заболеваний, что вынуждает задать дополнительную серию вопросов. Большое значение имеет информация о стойкости расстройств сна, которая необходима для установления диагноза и выбора адекватной терапии. Бессонницу принято классифицировать следующим образом:
- преходящая, длящаяся несколько дней;
- кратковременная — до 3 недель и
- хроническая — сохраняющаяся свыше 3 недель.
Многие факторы могут провоцировать нарушения сна. Общеизвестно, что стресс — один из наиболее важных внешних факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на качество сна. Согласно опросу Гэллапа 1995 года, 46% респондентов заявили, что нарушения сна у них были связаны со стрессом или беспокойством. Примерно четверть опрошенных из числа страдающих расстройствами сна полагают, что добиться карьерных успехов нельзя, если не жертвовать сном. В связи с этим необходимо выявить вновь возникшие или длительно существующие стрессогенные факторы, способные отрицательно повлиять на сон. Обсуждение с больным этих факторов, анализ их важности поможет ему осознать причины нарушения сна и предпринять усилия по изменению обстоятельств своей жизни. В некоторых случаях больного следует направить к психологу или психотерапевту, чтобы помочь ему более эффективно справиться со стрессом.
Значительное влияние на сон зачастую оказывают домашняя обстановка, режим дня, привычки. Для обозначения широкого круга этих аспектов используется термин «гигиена сна». Обсуждая проблемы гигиены сна, полезно выяснить привычки больного, то, как он обычно ложится в постель или встает. Нередкой причиной расстройства сна является несоблюдение определенного суточного распорядка. Важное значение имеет и обстановка в спальне. Сон может быть нарушен из-за того, что в комнате бывает слишком шумно, слишком холодно или жарко, слишком светло. На качество сна могут повлиять поздний плотный ужин, употребление на ночь острой пищи, физические упражнения перед сном. В связи с этим полезно попросить пациента вести дневник в течение нескольких недель, делая записи о времени и качестве ночного сна, дневной дремоте, уровне бодрствования в течение дня, привычках или действиях, имеющих отношение ко сну. Анализ дневниковых записей часто выявляет факторы, способствующие нарушению сна.
Сон может нарушать целый ряд веществ и лекарственных препаратов. Хотя известно о неблагоприятном влиянии на сон кофеина, многие не следят за количеством выпитого кофе или пьют его слишком поздно. Кроме того, часто не учитывают, что чай, кола, шоколад содержат весьма значительное количество кофеина. Нередко расстройства сна связаны и с употреблением алкоголя. Хотя алкоголь вызывает седативный эффект и может уменьшать латентный период засыпания, на фоне его действия сон становится фрагментированным и беспокойным. Многие больные с бессонницей, особенно связанной с тревогой или депрессией, самостоятельно начинают употреблять алкоголь в качестве снотворного. Однако в долгосрочном плане этот метод неэффективен из-за способности алкоголя вызывать фрагментацию сна. Кроме того, если человек привык засыпать с алкоголем, попытки прекратить его прием спровоцируют рикошетную бессонницу, что в перспективе может привести к алкогольной зависимости.
Ряд препаратов, назначаемых по поводу соматических, неврологических или психических расстройств, оказывает существенное влияние на сон. Некоторые препараты (например, антидепрессант амитриптилин, различные антигистаминные средства) вызывают выраженный седативный эффект и могут быть причиной дневной сонливости.
Нарушения сна могут быть вызваны целым рядом соматических и неврологических заболеваний. Поэтому при обследовании больного с жалобами на нарушения сна следует обращать внимание на возможные признаки дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз), заболеваний легких (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания), желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс), неврологических заболеваний (например, болезни Паркинсона), которые способны нарушать сон. Любое состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, может привести к расстройству сна. Примером может служить фибромиалгия. При этом заболевании, характеризующемся мышечными болями и наличием множественных специфических болезненных точек, часто наблюдается бессонница, а при полисомнографии во время медленного сна выявляются включения альфа-ритма (так называемый «альфа-дельта сон»).
Заболевания, которые стали причиной нарушений сна, могут быть выявлены при физикальном осмотре и лабораторном исследовании. По возможности следует всегда пытаться найти и лечить первопричину нарушения сна, а не инсомнию саму по себе.
Многие психические заболевания связаны с нарушениями сна, особенно бессонницей. Поэтому обследование больного с нарушением сна должно обязательно включать оценку психического статуса. Нарушения сна нередки у больных шизофренией, болезнью Альцгеймера, но особенно важное значение имеет выявление тревожных и аффективных расстройств, поскольку эти больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики и зачастую именно с жалобами на нарушения сна. Примерно 70% больных депрессией высказывают жалобы на бессонницу, причем особенно характерны жалобы на прерывистый беспокойный сон или преждевременные утренние пробуждения. В одном из исследований у 90% госпитализированных больных с депрессией обнаружены расстройства сна, подтвержденные ЭЭГ. Многочисленные полисомнографические исследования выявили у больных депрессией характерные изменения архитектоники сна: фрагментацию сна, изменения сна с БДГ (например, укорочение латентного периода сна с БДГ), редукцию медленного сна.
В то же время значительная часть больных с депрессией (примерно 20%) страдает не типичной бессонницей, а, напротив, дневной сонливостью, которая может проявляться периодической спячкой или быстрой утомляемостью. Подобные случаи иногда называют атипичной депрессией. Гиперсомния нередко наблюдается также у больных в депрессивной фазе биполярного расстройства, а также при сезонном аффективном расстройстве.
Взаимоотношения между депрессией и нарушениями сна довольно сложны. Иногда бывает трудно решить, является ли расстройство сна симптомом депрессии или фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода. Некоторые больные с депрессией утверждают, что их «депрессия проходит», если им удается поспать нормально несколько ночей. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют систематические исследования, которые бы определили, в какой мере, проводя лечение непосредственно бессонницы, можно повлиять на проявления депрессии. Вместе с тем следует заметить, что во многих случаях врачи не распознают депрессию и не назначают адекватной терапии, поскольку акцентируют внимание исключительно на симптомах бессонницы и других соматических жалобах. Общепризнано, что назначение больным с депрессией только снотворных средств нельзя признать адекватной терапией. Эта ситуация особенно опасна в связи с серьезной угрозой самоубийства.
При обследовании больного с бессонницей следует попытаться выявить не только факторы, спровоцировавшие инсомнию, но и факторы, способствующие ее хронизации. В частности, у многих больных с остро развившейся тяжелой бессонницей возникают выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ему заснуть или нет. Нередко больных охватывает беспокойство, как только он переступает порог спальни. Постоянная озабоченность в связи с перспективой очередной бессонной ночи подкрепляется обеспокоенностью по поводу возможного снижения трудоспособности или серьезных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию нередко осложняют неадекватные действия самих больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, они могут дремать в течение дня и употреблять алкоголь на ночь). Этот вариант расстройства сна обозначается как психофизиологическая бессонница. Если диагностирована психофизиологическая бессонница, то помимо устранения первичных факторов, спровоцировавших нарушение сна, необходима коррекция и вторичных психологических проблем, поддерживающих его.
[9], [10], [11], [12]
Повышенная дневная сонливость — состояние, которое тесно связано с расстройствами сна и часто встречается в общей практике. Как и бессонница, дневная сонливость — повод для комплексного углубленного обследования больного. При выявлении симптомов повышенной дневной сонливости ее причину приходится искать в довольно широком ряду заболеваний.
Прежде всего необходима тщательная оценка симптомов и их тяжести. Необходимо выяснить обстоятельства проявления симптомов, факторы, способствующие их усилению или ослаблению, состояние ночного сна. Опрос по системам и органам, физикальный осмотр, комплексное лабораторное исследование позволят исключить соматическое или неврологическое заболевание, которое может быть причиной повышенной дневной сонливости. Очень важно уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной, поскольку они также нередко вызывают сонливость.
[13], [14], [15]
- Недосыпание (в силу различных причин)
- Некоторые соматические заболевания (например, гипотиреоз)
- Побочное действие лекарственных средств (антигистаминных препаратов, антидепрессантов, адренооблюкаторов)
- Депрессивные расстройства (особенно биполярное аффективное расстройство и атипичная депрессия)
- Идиопатическая гиперсомния
- Периодические движения конечностей во сне
- Обструктивные апноэ во сне
- Нарколепсия
К первичным расстройствам сна, обычно вызывающим дневную сонливость, относятся нарколепсия и обструктивные апноэ во сне. В связи с этим больному необходимо задать ряд вопросов, касающихся этих состояний. Нарколепсия, помимо повышенной дневной сонливости, характеризуется катаплексией (преходящей мышечной слабостью, обычно провоцирующейся интенсивной эмоциональной реакцией), сонным параличом (преходящим состоянием обездвиженности после пробуждения, которое, вероятно, связано с кратковременным продлением мышечной атонии, свойственной сну с БДГ), гипнагогическими галлюцинациями в момент засыпания и пробуждения. Обструктивные апноэ во сне часто отмечаются у лиц с избыточным весом, короткой массивной шеей или другими особенностями, способствующими обструкции верхних дыхательных путей. Обычно для этих больных характерны выраженный храп, фрагментированный, беспокойный, неосвежающий сон, головная боль и состояние спутанности по утрам, чувство удушья по ночам. Для подтверждения диагноза нарколепсии и обструктивных апноэ во сне необходима ПСГ.
[16], [17], [18]
Для подтверждения диагноза первичньк расстройств сна (в том числе обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, ПДКС, расстройства поведения во сне с БДГ), а иногда и для выяснения причины инсомнии требуется лабораторное исследование ночного сна. В силу технической сложности и высокой стоимости полисомнографическое исследование должно проводиться строго по показаниям. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление, в каких случаях пациента следует направлять в сомнологическую лабораторию.
Обструктивные апноэ во сне — наиболее частое показание для ПСГ. Поскольку это состояние вызывает частые осложнения и сопровождается повышенной смертностью, его точная диагностика исключительно важна. Хотя обструктивные апноэ во сне можно заподозрить на основании клинических данных, подтвердить диагноз можно только с помощью ПСГ. Методика диагностики обструктивных апноэ во сне обычно требует исследования в течение двух ночей. Во время первой ночи подтверждается наличие апноэ, во время второй — оценивается эффективность метода, основанного на создании постоянного положительного давления воздуха (ПЛДВ) в верхних дыхательных путях. При сокращенном варианте исследования, проводимом за одну ночь, в течение ее первой половины подтверждают наличие апноэ, во второй половине подбирают наиболее эффективные параметры ППДВ. При ПСГ подсчитывается количество эпизодов апноэ или гипопноэ в течение ночи. Каждый такой эпизод обычно сопровождается пробуждением, что приводит к фрагментации сна. Кроме того, обычно выявляется снижение уровня оксигемоглобина. Существуют некоторые разногласия относительно пороговой частоты эпизодов апноэ и гипопноэ, которая позволяет диагностировать это заболевание. Согласно наиболее распространенному мнению, диагноз может быть поставлен, если число эпизодов апноэ и гипопноэ — не менее 15 в час. У многих больных частота этих эпизодов существенно выше и иногда превышает 100 в час. Фрагментация ночного сна является непосредственной причиной того, что у больных, как правило, возникает выраженная дневная сонливость. Прекращение тока воздуха обычно сопровождается интенсивным дыхательным движением, о чем можно судить по активности мышц грудной клетки, диафрагмы, живота. В отсутствие такой активности диагностируют центральные апноэ во сне.
Нарколепсия — еще одно первичное расстройство сна, диагностика которого требует ПСГ. Основные клинические проявления нарколепсии — повышенная дневная сонливость, катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации — позволяют заподозрить это заболевание. Лабораторное исследование, необходимое для подтверждения диагноза, включает не только регистрацию ночного сна, но и проведение дневного исследования — теста множественных латентных периодов сна (МЛПС). Тест МЛПС особенно широко используется для объективной количественной оценки дневной сонливости. Исследование ночного сна при нарколепсии позволяет выявить изменения качества и архитектоники сна. У многих больных обнаруживаются фрагментация ночного сна и преждевременное наступление сна с БДГ. Тест МЛПС проводят на следующий день после исследования ночного сна. Пациенту предлагают лечь и попытаться заснуть через каждые 2 ч (например, в 9, 11, 13 и 15 ч). Через 20 мин после каждого засыпания его будят и заставляют бодрствовать до следующей попытки засыпания. Оценивают среднее время засыпания (за 4 попытки) и тип наступившего сна. Если средний латентный период сна оказывается меньше 5 мин, можно констатировать патологическую сонливость. Хотя снижение латентного периода сна типично для больных с нарколепсией, оно не патогномонично и может наблюдаться при других состояниях — обструктивных апноэ во сне, идиопатической гиперсомнии, нарушении или депривации ночного сна. Более специфично для нарколепсии укорочение латентного периода сна с БДГ — это также можно выявить при тесте МЛПС. Согласно установленным критериям, диагноз нарколепсии может быть установлен в том случае, если по крайней мере в 2 из 4 попыток засыпания будет зарегистрирован сон с БДГ.
ПСГ имеет важное значение и в диагностике других расстройств сна. Периодические движения конечностями во сне характеризуются стереотипными движениями, повторяющимися каждые 20-40 с. Эти движения также приводят к фрагментации сна, что выражается в жалобах на беспокойный, не освежающий сон и дневную сонливость.
Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется действиями, иногда буйными или агрессивными, которые, по-видимому, отражают реакцию больного на сновидения и соответствуют их содержанию. С помощью ПСГ установлено, что эти действия наблюдаются во время сна с БДГ и связаны с отсутствием мышечной атонии, обычно наблюдающейся на этой стадии. Если анамнестические данные позволяют заподозрить расстройство поведения во сне с БДГ, то констатации отсутствия мышечной атонии во время сна с БДГ достаточно для подтверждения этого диагноза, даже если каких-либо действий в этой фазе во время регистрации ночного сна зафиксировать не удалось. Поскольку расстройство поведения во сне с БДГ может быть связано с поражением среднего мозга или других отделов мозгового ствола, в том случае, если ПСГ подтверждает наличие этого расстройства мозга, необходимы дополнительные исследования, в том числе нейровизуализация головного мозга.
Эпилептические припадки часто связаны со сном и иногда возникают исключительно во время сна. Диагностировать ночные эпилептические припадки нередко удается только с помощью ПСГ; но для того, чтобы зарегистрировать эпилептическую активность на ЭЭГ, необходимы дополнительные отведения.
При инсомнии ПСГ обычно не проводят, поскольку из-за неспецифичности данных она не позволяет в большинстве случаев выявить причину расстройства сна, и ее полезность в этом случае явно не оправдывает затрат. Тем не менее у некоторых больных с тяжелой хронической инсомнией, резистентной к обычному лечению, происхождение которой остается неясным, ПСГ все же показана. В этих случаях она может помочь выявить первичное расстройство сна, которое не удалось диагностировать по клиническим данным. Установление правильного диагноза открывает путь для более эффективной терапии.
источник