На этом этапе медсестра осуществляет запланированные действия. Медсестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вмешательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной медсестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых мероприятий она принимает на себя.
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (наблюдение за реакцией пациента на лечение и за адаптаций к лечению, обучение пациента приемам лечения и самоуход, советы пациенту относительно его здоровья контроль и рекоме6ндации пациента относительно восстановительной активности и отдыха, обучение родственников ухода за пациентами).
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращая его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения.
Уточнение назначение врача входит в компетенцию медсестры, выполняющая неверное и ненужное назначение, профессионально непригодна, в той же степени ответственна за ошибки, что и врач.
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
Пятый этап – оценка результатов и коррекция ухода
Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Оценка осуществляется медсестрой непрерывно, с определенной периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого – каждый час.
1. Достижение целей по проблемам пациента.
2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры.
Пятый этап наиболее сложен. Поскольку требует от медсестры умения мыслить аналитически: медсестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными критериями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и (или) поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента. Например, при обслуживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.
Если проблема решена, медсестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия медсестры.
Например, небрежно собрав информацию о пациенте на первом этапе, и приступив к его обучению по самовведению инсулина, медсестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зрения и не видит деления на шприце, а значит, не может контролировать дозу инсулина. Медсестра должна внести коррекцию: посоветовать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с накладной лупой или обучить этому близких родственников пациента.
В предложенной ситуационной задаче, выделите настоящие и потенциальные проблемы пациента
Больной Р., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную жажду (выпивает в сутки 15-18 литров воды), частое обильное мочеиспускание, головную боль, повышенную утомляемость, похудение. Заболел месяц назад после перенесенного гриппа. Не лечился. Попытки воздержания от употребления воды резко ухудшается общее состояние.
Объективно: рост 172см, масса тела 55 кг, кожа сухая. PS 74 в мин, ритмичный, АД 170/80 мм рт.ст.
Медицинский диагноз: несахарный диабет.
Проблемы пациента: Настоящие:1. Обезвоживание. 2. Дефицит питания. 3. Нарушение комфортного состояния: головная боль.
Потенциальные:1. Коллапс. 2. Тромбоэмболия. 3. Нарушение электролитного баланса. 4. Психические нарушения. 5. Общая слабость. 6. Одышка.
| Сестринский диагноз | Кратко- срочные цели | Долгосрочные цели | План | Оценка |
| Приоритетная проблема: высокая степень риска от дефицита жидкости и электролитных нарушений. | Водно-электролитные нарушения будут устранены в течение 2-х дней. | Водно-электролитные нарушения будут поддерживаться на уровне нормы в течение всего времени пребывания пациента в стационаре. | 1. М/с объяснит пациенту вред от отказа утолять жажду. 2. М/с обеспечит пациенту прием жидкости в согласованных с врачом количествах. 3. М/с обеспечит прием лекарственных средств и вливания р-ров электролитов, в соответствии с назначением врача. 4. М/с будет ежедневно определять водный баланс пациента. 5. М/с будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. 6. М/с обеспечит наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (ЧДД, Т, пульс, АД, состояние кожи и слизистых, физиологическими отправлениями). | на 2-й день пребывания больного в стационаре существенной динамики в состоянии не наблюдалось. Водный баланс остался положительным. Цель не достигнута. Необходима коррекция целей и плана ухода с учетом тяжести заболевания и определение более реальных результатов. |
Таким образом, только внедрение сестринского процесса в практическое здравоохранение позволит в полной мере реализовать на практике такие требования к профессиональному сестринскому уходу, как научность, системность, индивидуальность. Несомненно, в конечном итоге именно сестринский процесс позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, поднимет престиж этой специальности и ее значимость в системе здравоохранения.
Задание для контроля знаний
Сестринский диагноз: бессонница. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант. Заполните таблицу.
| Сестринский диагноз | Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | План |
Эталон ответа на задачу
| Сестринский диагноз | Краткосрочные цели | Долгосрочные цели | План |
| Бессонница | У пациента улучшится сон к концу недели посредством сестринского вмешательства. | У пациента нормализуется сон к моменту выписки посредством сестринского вмешательства. | 1) М/с обеспечит пациенту физический и психический покой. 2) М/с обеспечит проветривание палаты перед сном ежедневно в течении 30 минут. 3) М/с проведет беседу с пациентом о безопасности кратковременного приема снотворных препаратов. 4) М/с обеспечит консультацию психолога по назначению врача. 5) М/с обеспечит прием снотворных и седативных препаратов по назначению врача. 6) М/с обучит пациента приемам аутотренинга и релаксации. |
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.
2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008.
4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
5. Обуховец Т.П. ОСД. Практикум, «Феникс», 2013.
Электронная библиотека колледжа:
6. Островская И.В. Широкова Н.В. «Основы Сестринского дела» 2008.
7. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» 2010.
источник
1.) Дыхательные расстройства — застойные процессы в легких
2.) Риск возникновения опрелостей, пролежней
4.) Дисфункция моторики кишечника: метеоризм; запор
5.) Застойные пневмонии (из-за уменьшения экскурсии легких при акте дыхания)
— изменение вкусовых пристрастий (паттерны питания)
7.) Скопление мочи, образование камней в почках (МКБ) и инфицирование
8.) Мышечная атрофия, контрактура (тугоподвижность) суставов
9.) Регулярное и интенсивное натуживание, к которому пациент вынужден прибегать во время акта дефекации в лежачем положении, приводит к геморрою,
10.) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
11.) Нарушение безопасности:
13.) Нарушения коммуникации:
14.) Психологические трудности:
— тревога по поводу состояния здоровья, учебы, родителей;
— паника за будущее семьи, исход заболевания, результаты исследования;
— страх боли, операции, смерти
— невозможность мероприятий личной гигиены;
— затруднения при смене белья
Главное, неподвижный человек лишён общения с окружающей средой, которая оказывает влияние на формирование собственного «Я». Выраженность и продолжительность неподвижности оказывают влияние на психосоциальную сферу человека: изменяются способность к обучению, мотивация, чувства и эмоции.
4. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в движении.
Цели сестринского ухода
Обсуждая вместе с пациентом или его родственниками следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:
• · Пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала, и родственников илбо самостоятельно);
• · Пациент может держать в руке предметы;
• · Риск развития пролежней сведен к минимуму;
• · Пациент полностью независим в повседневной деятельности;
• · Пациент соблюдает режим двигательной активности;
• · Пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;
• · Пациент определяет адекватную физическую нагрузку.
5. Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в движении.
Сестринский уход при нарушении потребности в в движении:
1. при отсутствии движения или резком его ограничении осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом;
2. проводить простейшие ЛФК и массаж в соответствии с назначением;
3. провести беседу с пациентом о гиподинамии и ее последствиях
4. при ограничении подвижности пациенту необходимо проводить профилактику пролежней. Эта профилактика проводится по Приказу Минздрава РФ от 17 апреля 2002 года N 123 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни». В соответствии с приказом каждому пациенту ежедневно проводится оценка риска возникновения пролежней по шкале Ватерлоу.
Помощь медицинской сестры, направленная на восстановление подвижности, имеет важное значение для улучшения качества жизни пациента.
Пролежни — это участки некроза (омертвения) тканей, возникающие в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.
Сестринский диагноз: потеря сознания вследствие обморока.
Причина: острая сосудистая недостаточность. Головокружение, тошнота, темнота в глазах, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, выступает холодный пот, пульс частый, потеря сознания (способствует: испуг, вид крови и др.).
Цель: сознание пациента восстановится в течение 1 минуты.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым ножным концом. В предобморочном состоянии, если невозможно пациента положить – усадить, низко наклонив голову.
2) Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
3) Обрызгать лицо и грудь холодной водой.
4) Поднести к носу пациента тампон, смоченный нашатырным спиртом, потереть эти тампоном виски.
5) Похлопать по лицу пациента ладонями.
6) Приложить грелку к ногам, тепло укрыть одеялом, обеспечить покой (до 30 минут).
7) Контролировать АД и пульс.
8) При неэффективности этих мероприятий вызвать врача и выполнить его назначения.
8. Первичная оценка потребностей во сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены.
Сон – естественный физиологический процесс пребывания в состоянии с минимальным уровнем мозговой деятельности и пониженной реакцией на окружающий мир, присущий млекопитающим, рыбам, птицам, насекомым.
На качество сна влияет множество факторов. Так, в зависимости от биологического ритма часть людей «жаворонки» – они рано ложатся спать и рано встают; другая часть – «совы» – они поздно ложатся и просыпаются поздно; еще одна часть – «голуби» – поздно ложатся и рано встают.
При нарушении привычного ритма сна у них появляются серьезные проблемы.
Проводя первичную оценку удовлетворения потребности пациента в сне, необходимо выяснить:
• В какое время обычно спит человек;
• Какие факторы влияют на качество сна;
• Существуют ли трудности в данный момент.
• Принимает ли пациент снотворные средства
Проблемы пациента могут быть:
Одежда – это средство невербального общения. Одеваясь так или иначе, человек стремится выразить своё «Я». Выбору косметики и различных аксессуаров соответствует одежда. Одежда должна соответствовать сезону, гигиеническим требованиям, цвету и размеру. При хорошем самочувствии человек содержит одежду в идеальном состоянии; когда человеку плохо, он бывает небрежен в одежде. Опрятность, тщательность и аккуратность во внешнем виде импонируют всем. В то время как небрежность, неопрятность, неприятный запах, педикулёз опускают человека в глазах других людей.
Сегодня существует немало видов удобной одежды для любого случая жизни. Возможность выбора одежды доставляет людям удовольствие.
9. Особенности потребности в сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены в разных возрастных группах (новорожденные и взрослые).
Выбор одежды зависит от:
1)Значения одежды в жизни человека:
— для одних важна комфортность одежды;
— для других одежда – способ самовыражения.
— юность – при помощи одежды, причёсок и косметики выражают свою независимость;
— зрелый возраст – одежда выражает имидж человека; устанавливаются определённые привычки в одежде, зависящие от работы и отдыха;
— пожилой возраст — чаще важен комфорт.
— летом – светлые тона, натуральные ткани, легкий головной убор;
— зимой — тёмные цвета, теплая одежда, обувь, головной убор.
— мусульмане – постоянно черный цвет, все закрыто;
— индийцы – легкие ткани, сари;
— чеченцы – папаха, даже летом.
Личная гигиена зависит от:
— младенчество- купание каждый день, подмывание после каждого туалета;
— детство — подмывают, но купают реже, с двух лет приучают чистить зубы;
— подростки – редко купаются (на коже часто угревая сыпь);
— юношество – повышенное потоотделение, особенно в подмышечной впадине; на
— зрелый возраст – определенный порядок личной гигиены, который часто зависит от режима работы;
— пожилой – часто сухость кожи, стопы трескаются, ороговевшие ногти, трудности в
осуществлении личной гигиены;
3. От привычек в семье — у каждого есть определённые привычки в регулярности
принятия ванной, душа, определенные привычки в мытье рук, в уходе за волосами, свои привычки в уходе за полостью рта.
4. От индивидуальных особенностей организма: если повышено потоотделение –
чаще, если угри — тщательный уход за кожей.
Есть определенная категория людей, которые зависимы в выборе одежды и в осуществлении личной гигиены:
— больные с нарушением движения.
10. Возможные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребностей в сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены.
Проблемы пациента при неудовлетворении потребности в сне бывают как действительные, так и потенциальными. Для сестринского персонала важно понять причину таких нарушений:
• Необходимость спать на больничной кровати;
• Непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно);
• Изменение обычной деятельности человека, предшествующей сну в домашних условиях (прогулки, душ);
• Необходимость вынужденного положения во время сна;
• Изменение привычного биологического ритма;
• Те или иные заболевания, сопровождающиеся нарушением сна.
На качество сна также влияют: пища и напитки; настроение, переживание, заботы; комфортность постели, одежда для сна; свежий воздух; неудобная (непривычная) поза, лекарственные средства, эмоциональный стресс. Любое заболевание, сопровождающееся болью, физическим недомоганием, тревогой и депрессией, приводит к ухудшению сна. Например, при патологии органов дыхания пациенту на ночь приходится подкладывать 2-3 подушки, что, безусловно, сказывается на качестве сна. При ишемической болезни сердца больной боится спать из-за страха перед сердечным приступом.
У пожилых и старых людей часто наступает изменение сна:
— требуется больше времени, чтобы заснуть, достичь стадии быстрого глубокого сна;
• общая продолжительность сна не меняется, даже если человек часто просыпается ночью, поэтому человек часто чувствует себя не выспавшимся;
• сон чаще поверхностный, труднее засыпать, частые пробуждения ночью и раннее пробуждение;
• с возрастом увеличивается продолжительность поверхностного сна, поэтому часто человек говорит, что он «не сомкнул глаз»
• в течение дня пожилой человек жалуется, что ему трудно выполнить обычную элементарную работу, он быстро устаёт, наблюдается апатия.
Опрелость– это воспалительное поражение складок кожи, проявляющееся покраснением в области кожных складок (пахово – бедренные и межягодичные складки, подмышечные впадины, под молочными железами у женщин, складки живота и шеи у тучных людей, у грудных детей при плохом уходе).
Причины образования опрелости:
-недостаток гигиенических процедур;
11. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребностей в сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены.
Обсуждая с пациентом действительные или потенциальные проблемы, связанные со сном и отдыхом, следует сформулировать реалистические цели как для пациента, так и для медсестры. Например: «продолжительность сна ночью не менее 7 часов», «пациент осознает необходимость отказа от просмотра вечерних новостей» и т.д.
12. Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребностей в сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены.
Сестринский уход
В зависимости от причин, вызвавших проблемы со сном и отдыхом, вмешательство медсестры заключается в следующем:
• Создание пациенту комфортных условий в постели: оптимальная высота кровати, качественный матриц, достаточное количество подушек, одеял;
• Обеспечение комфортного микроклимата в палате, отделении;
• Обеспечение комфортных условий пациенту, который из-за заболевания принимает вынужденное положение;
• Ознакомление пациента с расположение туалета, сестринского поста, существующими средствами вызова медсестры;
• Обеспечение необходимого для конкретного пациента освещения в палате в ночное время;
• Перемещение пациента в другое положение при сильном храпе;
— Обучить пациента составлению режима дня: д.б частая смена деятельности, отдых.
• Уменьшение тревожности пациента, связанной с незнакомой обстановкой, предстоящими обследованиями или операцией;
• Обсуждение с врачом вопросов аналгезии в ночное время;
• Создание условий для адекватного отдыха. 1. обучить пациента навыкам, способствующим регулированию сна;
Например: стакан теплого молока с ложкой меда на ночь,
прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга
Улучшить качество сна могут и лекарственные препараты, назначенные врачом. Очень важно дать их вовремя. При назначении и анальгезирующих, и снотворных средств, анальгезирующие надо принимать на 15 – 20 минут раньше снотворных.
13. Оценка результатов сестринского ухода при нарушении потребностей в сне, одежде (надевании раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены.
Оценка сна всегда субъективна. Однако, проводя текущую или итоговую оценку результатов ухода, не следует игнорировать жалобу пациента на бессонницу и усталость, необходимо вновь пересмотреть возможные причины нарушения сна и проконсультироваться с врачом. Влияние лекарственных препаратов на качество сна.
В течение многих веков человек уделяет особое внимание личной гигиене. В каждый исторический период предметы и средства для ухода за кожей, волосами, ногтями, зубами постоянно совершенствуются.
Уже в детстве ребёнка обучают личной гигиене: чистить зубы, умываться, мыть руки, голову, причёсываться и другое.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.
У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым.
2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
Приоритетные проблемы пациента:
приоритеты 1 порядка: одышка.
приоритеты 2 порядка: неэффективное очищение дыхательных путей, беспокойство по поводу исхода заболевания.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.
Проблемы потенциальные: высокий риск развития отеков, тяжести в правом подреберье (развития хронического легочного сердца).
III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:
3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.
Приоритетная проблема: одышка.
Планирование сестринских вмешательств при одышке и слабости.
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациента не будет беспокоить затруднение дыхания к моменту выписки. | 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, с обильным щелочным питьем; 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов; 3. Создать пациенту дренажное положение и обучить его выполнять; 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза в день; 6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин.; 7. Провести беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов; 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); 9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 10. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям |
Проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
Планирование сестринских вмешательств при кашле с трудно отделяемой мокротой
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки | 1. Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем; 2. Научить пациента занимать дренажное положение; 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 4. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день; 5. Обучить дыхательной гимнастике; 6. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием; 7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. |
Планирование сестринских вмешательств при слабости
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на слабость к моменту выписки. | 1. Обеспечить: § лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон; § достаточное питание с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов; § своевременный прием пищи; § доступ свежего воздуха, проветривание палаты; 2. проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе; 3. Осуществлять контроль за выполнением дыхательных упражнений; 4. Правильно и своевременно выполнять назначения врача. |
Проблема: дефицит знаний о ХОБЛ
Планирование сестринских вмешательств при дефиците знаний о ХОБЛ
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует свои знания о ХОБЛ после нескольких бесед с медсестрой. Долгосрочная цель: пациент применит свои знания на практике для улучшения качества жизни. | Медицинская сестра: 1. подберет литературу о ХОБЛ; 2. Расскажет о: § сути заболевания и о факторах риска развития обострения, об осложнениях; § о правильном питании; § о вреде курения, § о правильном приеме лекарственных препаратов; § о методах дополнительного исследования и подготовке к ним; 3. Ответит на вопросы возникшие у больного. |
IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
4.1. При проблемах пациента: одышка и слабость.
| План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
| Обеспечить § соблюдение предписанного врачом двигательного режима — II. § соблюдение диеты | 1. Объясняет пациенту и его родственникам необходимость соблюдения двигательного режима назначенного врачом: «Режим № II предполагает ходьбу по коридору, до столовой и в туалет без вреда для своего здоровья. Не следует спускаться по лестницам, выходить в холл для встречи с родственниками». 2. Рассказывает пациенту о желательном обогащении пищи витаминами и белками и ограничении соли и жидкости, для уменьшения нагрузки на сердце,. Порекомендует еду лучше принимать маленькими порциями, т.к. при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы. |
| Разъяснить правила приема лекарственных препаратов | 1. Рассказывает о назначенных препаратах. Ипратропия бромид – блокирует м-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и оказывает бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. После его применения бронхорасширяющий эффект наступает через 30 минут и достигает максимума через 1,5-2 часа. Противопоказанием является глаукома. Среди побочных эффектов могут наблюдаться сухость во рту. Применять следует ингаляционно по 2 вдоха от 3 до 6 раз в сутки. 2. Рассказывает правила проведения ингаляций: ингалятор перевернуть обхватить губами мундштук, на высоте вдоха произвести ингаляцию. Повторить дважды. |
| Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание палаты в течение 30′ | Объясняет необходимость проветривания палаты 2 раза в день перед тихим часом и перед сном. Все должны выйти из палаты после чего окно открыть на 30 минут. |
| Проводить прогулки на свежем воздухе с умеренной физичес-кой нагрузкой. | Прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению общего состояния, это не только мера закаливания организма, но и способ борьбы с одышкой, т.к. улучается дыхательная функция, больше кислорода поступает в организм, физические упражнения способствуют выведению мокроты. |
| Провести беседы с родственниками об обеспечении больного питанием с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. | Рассказывает родственникам о необходимости обеспечить пациента полноценным питанием. Пациенту назначен стол №15. Это общий стол, однако, его необходимо обогатить в первую очередь белками. Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Рекомендуется мясо нежирное (особенно телятина). Из растительных продуктов белками богаты орехи. Витамины и микроэлементы содержатся в овощах и фруктах. |
| Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (артериальным давлением (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД) и пульсом). | Наблюдает за динамикой: § цвета кожных покровов (появлением цианоза), § ЧДД — подсчитывать каждые 3 часа: взять руку пациента, как для подсчета пульса, вместе со своей рукой положить ее на грудь больного, по экскурсии грудной клетки (вдох, выдох) подсчитать ЧДД за 1′ (в норме ЧДД составляет 16-20 в 1′ мин). При подсчете ЧДД больной не должен фиксировать внимание на этой процедуре. Результаты подсчета заносятся в температурный лист: по горизонтали точками зеленого цвета отмечается ЧДД а по вертикали — дату. При соединении этих точек получают кривую ЧДД. § АД — измерять каждые 3 часа: положение больного сидя или лежа, рука лежит и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом. Надеть манжету на плечо пациента выше локтя, клапан баллончика должен быть полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке). Перед тем как накачивать воздух в манжету необходимо нащупать пульс на внутренней стороне локтевого сгиба, держать пальцы на пульсе и накачивать баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Вставить оливы стетофонендоскопа в уши и поместить его мембрану в ту точку, где нащупан пульс. Одной рукой плотно прижать мембрану, а другой продолжать накачивать воздух в манжету до тех пор, пока столбик ртути (на ртутном аппарате) или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысят примерно на 30 единиц ранее достигнутое систолическое давление, т. е. давление, при котором исчез пульс. Слегка открыть клапан, с тем чтобы давление стало медленно снижаться и одновременно внимательно вслушиваться в звуки пульса. Вскоре станут слышны отчетливые удары, которые, однако, будут весьма слабыми. Закрыть клапан, накачать воздух в манжету и определить давление, при котором появятся удары. Число на шкале, при котором появляются первые удары, означает систолическое давление. Запомнив его, продолжать выпускать воздух из манжеты, пока удары пульса не исчезнут. Число на шкале, при котором был слышен последний удар пульса, является диастолическим давлением. Полностью открыть клапан и снять манжету. § пульса: взять руки больного, свободно лежащие ладонями вниз (правой — левую, левой — правую); предплечье и кисть должны быть расслаблены. II, III, IV пальцами прижать лучевую артерию у основания большого пальца пациента. Нащупать пульс и слегка сдавить артерию пальцами так, чтобы он отчетливо пальпировался. Не давить слишком сильно, чтобы не пережать артерию полностью.Подсчитать количество ударов в минуту и записать результат в историю болезни. |
| Своевременно и правильно выполнять назначения врача. | Контролирует: § своевременность и правильность приема медикаментов; § правильность выполнения дыхательных упражнений; § своевременность посещения кабинетов массажа; § приемы пищи пациентом; § своевременность проведения дополнительных обследований, § подготовку к ним. |
| Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям. | 1. Объясняет пациенту как подготовиться к исследованиям: · Функции внешнего дыхания – перед исследованием не рекомендуется пользоваться ингалятором. Категорически запрещается курить. Завтра утром по приглашению медсестры подойти в кабинет ФВД. · Ультразвуковому исследованию сердца — проводится натощак. За 3 дня до исследования исключить из питания белый хлеб, молочные продукты, соки, сырые овощи и фрукты, бобовые. Можно кушать мясо, каши, вареные овощи (исключая картофель). Принимать эспумизан или мезим-форте 3 раза в день во время еды. К назначенному времени подойти в УЗИ-кабинет. · Электрокардиограмме — перед исследованием на посту измерить АД, исследование проводится в ЭКГ кабинете в течение дня. 2. Медсестра отвечает на все возникающие у пациента и его родственников вопросы. |
4.2. При проблеме пациента кашель с трудно отделяемой мокротой.
| План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
| Обеспечить щелочным питьем; | Рассказывает о диете, рекомендуемой лечащим врачом: обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава (Нижне-Ивкинская, Боржоми, Ессентуки – 17 ). |
| Обучить пациента правильному поведению при кашле; | Обучает пациента правильному поведению при кашле: при позыве на кашель необходимо рот необходимо закрывать платком, откашливаемая мокрота сплевывается в плевательницу с плотно притертой крыжечкой. На дно плевательницы помещается 3% раствор хлорамина. |
| Обучить пациента занимать дренажное положение. | Объясняет, как принимать дренажное положение и какова его продолжительность: для того чтобы принять дренажное положение необходимо поднять ножной конец кровати на 30 градусов лечь на живот и лежать в таком положении 10 минут. После этого положение кровати вернуть в исходное. Если нет возможности изменить положение кровати, то можно просто лежа на животе свесить голову с кровати, также на 10 минут. Принимать дренажное положение 2 раза в день. |
| Проконтролировать проведение массажа грудной клетки в сочетании с дренажным положением. | Рассказывает о цели времени и месте проведения лечебного массажа. Совмещая дренажное положение тела и вибрационный массаж, достигнем лучшего отхождения мокроты из бронхов и уменьшение одышки. Проведение массажа будет осуществляться ежедневно в назначенное время в кабинете массажа. |
| Обучить пациента дыхательной гимнастике; | Учит пациента простым дыхательным упражнениям: § на счет 1-2 делаем вдох, на 3-4 задерживаем дыхание, на счет 5-8 выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо ноги на ширине плеч, руки подняты вверх. На счет 1-2 делаем глубокий вдох, затем резко наклоняемся вниз и выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делаем глубокий вдох на счет 1-2, на счет 3-4 делаем поворот направо, возвращаемся в исходное положение. Затем снова на счет 1-2 делаем вдох, на счет 3-4 делаем поворот налево. Упражнение повторить 5-10 раз. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких. В течение дня дыхательную гимнастику можно повторять несколько раз. |
| Своевременно и правильно выполнять назначения врача; | 1.Контролирует своевременность и правильность приема медикаментов. 2. Контролирует правильность выполнения дыхательных упражнений. 3. Контролирует своевременность посещения пациентом кабинета массажа. 4. Контролирует своевременные приемы пищи, полноценность пищи. 5. Проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям и проконтролирует своевременность их проведения. |
| 8.обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. | · Общему анализу крови — исследование крови проводится натощак. Завтра с утра к постели больного (или в отделение) придет лаборант и возьмет кровь из пальца. · Общему анализу мокроты — необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 часов утра, натощак, почистите зубы, и тщательно прополощите рот водой. Сделайте несколько глубоких вдохов или дождитесь позыва на кашель. Откашляйте мокроту в эту банку (всего 3-5 мл), закройте её крышкой и оставьте в специальном ящике в санитарной комнате. Предоставляет пациенту емкость для сбора мокроты. · Рентгенографии грудной клетки – специальной подготовки не требует. В назначенной время подойти в рентген-кабинет. · Бронхоскопия — это метод зрительного исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Исследование проводят утром натощак, вечером – легкий ужин. Исследование проводиться под местным обезболиванием. Утром подойти в кабинет бронхоскопии. 2. Медсестра ответит на возникшие вопросы. |
4.3. При проблеме пациента дефицит знаний о ХОБЛ.
Медицинская сестра рассказывает пациенту о заболевании.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкции. ХОБЛ как правило является первично хроническим заболеванием, которое развивается у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
· Экзогенные факторы(загрязнение воздуха, проф. Факторы)
· Хр. Воспалит заболевания органов дыхания
· Наследственные (дефицит α1-антитрипсина)
Факторы риска при обострении
· Повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов
источник
Цели и сестринские вмешательства, связанные с потребностью в безопасности, скорее всего будут носить предупредительный характер, например:
• не допускать падения с кровати;
• не допускать инфицирования раны и т.п.
Сестринский уход
Сестра должна обезопасить пребывание пациента в стационаре:
• не допускать превращения потенциальных проблем в действительные, находить решения действительных проблем;
• не допускать, чтобы уже решённые проблемы возникали повторно;
• вырабатывать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно полностью решить.
Определяя объём вмешательств, сестра учитывает возраст пациента, степень его независимости, факторы, вызывающие проблемы с поддержанием безопасности окружающей среды. Сестринский персонал, посещающий пациентов на дому, должен оценить степень существующей опасности в домашних условиях и обучить пациента или его родственников мерам поддержания безопасной окружающей среды. Так, для поддержания пожарной безопасности следует убедиться, что пациент не курит в постели, поблизости от пожароопасных предметов. Электроприборы надо использовать только исправные, с изолированными шнурами.
Для химической безопасности нужно рекомендовать хранить отдельно лекарственные средства, красители, отбеливатели, ацетон, репелленты и спреи. Чтобы исключить ожоги, надо научить пациента осторожно обращаться с горячими жидкостями и поверхностями.
Уменьшить восприимчивость к инфекционным заболеваниям можно, если есть условия для мытья рук и купания, возможность употреблять безопасные продукты питания и воду, правильно питаться, спать и отдыхать, вести активный образ жизни.
Сестринские вмешательства в условиях лечебных стационаров, помимо обучения, направлены на уменьшение (если возможно, то исключение) риска падения, ожога, внутрибольничной инфекции, насилия.
Оценка результатов сестринского ухода
Учитывая, что большинство проблем в рамках потребности в безопасности по своей природе чаще потенциальные, оценка результата сестринского ухода определяется по эффективности профилактических мероприятий и предупреждению превращения потенциальных проблем в действительные.
Общение является неотъемлемой потребностью большей части людей. Много случаев, когда не обязательно детально изучать или документировать способность пациента осуществлять общение. Очень часто эта информация объединяется со сведениями о других видах жизнедеятельности человека. Только во время учебного процесса имеет смысл каждую потребность рассматривать отдельно; в реальной жизни все виды жизнедеятельности человека связаны и переплетаются между собой [53].
Первичная оценка
Каждый человек проявляет индивидуальные особенности общения, которые следует учитывать при сестринском уходе. Проводя оценку потребности в общении, следует учитывать некоторые факторы,влияющиенаэтотпроцесс.
▲ внутриутробный период — движения плода, крик ребенка при рождении;
▲ младенчество и детство — развитие навыков общения и формирование взаимоотношений;
▲ юность — расширение навыков общения и взаимоотношений;
▲ зрелый возраст — разнообразные формы общения;
▲ пожилой возраст и старость — утрата активности, угасание навыков общения, распад взаимоотношений.
• Зависимое или независимое состояние при физической активности и физиологических отправлениях.
• Биологические (анатомо-физиологические) особенности:
▲ неповреждённые органы и сохранённые функции;
▲ особенности слуха (способность слышать и слушать);
▲ особенности зрения (сужение полей зрения, помутнение хрусталика);
▲ умение и возможность читать и писать;
▲ умение и возможность жестикулировать.
▲ интеллект (диапазон словарного запаса);
▲ чувство собственного достоинства;
▲ взаимоотношения с другими.
▲ этническое происхождение и расовая дискриминация;
▲ внешний вид человека (одежда);
▲ температура, чистота воздуха в помещении;
▲ используемые средства массовой информации;
Учитывая перечисленные факторы, медицинской сестре следует обратить внимание на следующее:
• какой способ общения обычно использует человек;
• каким образом факторы, влияющие на общение, изменяют всю повседневную жизнедеятельность человека;
• как человек относится к общению;
• имеются ли у него постоянные трудности с общением и как он с ними справляется;
• какие проблемы с общением имеются в настоящий момент либо могут появиться.
Ответы на эти вопросы медицинская сестра получает из разговора с пациентом и его семьёй, а также наблюдая за его поведением.
Проблемы пациента
Обсуждая совместно с пациентом результаты первичной оценки, можно выяснить, каким образом проблемы с общением влияют на удовлетворение остальных фундаментальных потребностей.
Процесс общения важен независимо от того, где находится пациент (дома, в лечебном учреждении). Особое значение общение имеет для детей, людей, имеющих трудности с обучением, проблемы в сфере психического здоровья.
В стационаре общение — единственное средство получения информации о своём состоянии, коммуникации с родственниками и другими пациентами.
Среди факторов, способствующих возникновению проблем в общении, особое место занимает проблема зависимости, которая может возникать в любом возрасте (в том числе вследствие врож- дённого заболевания) внезапно (травма спинного мозга, инсульт) или постепенно (потеря друзей, близких). Затруднения, вызываемые заболеванием, могут быть частичными или полными, обратимыми и необратимыми. Медицинская сестра, работая в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными работниками, должна помочь пациенту максимально реализовать его потенциальные возможности общения.
Дети, не способные к обучению из-за врождённых заболеваний, часто не имеют достаточных познавательных способностей для вербальной (речевой) формы общения, поэтому значительно отстают в развитии. Однако часть детей в результате кропотливого обучения могут научиться реагировать на такие простые словесные послания, как приветствие, запрет или наставление. Невербальное общение для них имеет большее значение, чем это принято считать. Игры, прикосновение, жесты, мимика помогают им достичь оптимального уровня общения.
Ребенок, страдающий аутизмом, повторяет только ограниченные, несложные стереотипы поведения, а потому человеческий мир и общение с другими людьми часто для него непредсказуемы, непонятны и пугающи. Обучение таких детей требует специальной подготовки.
Нарушение познавательной способности часто возникает вследствие заболевания или несчастного случая. В связи с тем что до трагического события общение не являлось для человека проблемой, такая неожиданная утрата познавательной способности может повлечь значительные изменения в образе жизни (потеря работы, привычного дохода, утрата чувства собственного достоинства). Оценивая состояние пациента, медицинская сестра должна выяснить, насколько полно он осознаёт происходящее, как он переносит случившееся. Такие пациенты нуждаются в беседах о том, что означают эти изменения, будут ли они способны общаться на таком уровне, чтобы продолжить прежнюю работу или вернуться к привычному досугу. Если пациент не осознаёт свою несостоятельность, не следует в этом убеждать его, напротив, надо высказать положительные замечания, которые помогут ему сохранить чувство собственного достоинства.
Ухудшение познавательных способностей и памяти — основные признаки болезни Альцгеймера. Это заболевание может начинаться у людей в возрасте старше 50 лет и является одной из главных причин слабоумия. Болезнь Альцгеймера создаёт проблемы, связанные с общением, и практически по всем фундаментальным потребностям как для самого пациента, так и для персонала, осуществляющего уход. В преклонном возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга также наблюдаются потеря памяти и снижение познавательной способности.
Нарушения речи также могут создать проблемы в общении. Например, произношение страдает из-за сухости во рту (следствие обезвоживания, недостаточного потребления жидкости, возбуждения и тревоги, приёма некоторых лекарственных средств). Иногда (для уменьшения секреции слюны) сухость во рту вызывают преднамеренно. Нарушение выделения слюны наблюдается также при парентеральном питании. Стакан жидкости (если нет противопоказаний), полоскание рта, леденец могут уменьшить сухость во рту и сделать возможным общение. Ларингит, фарингит, ангина могут вызвать нарушения речи (временные и обратимые).
Более тяжёлые и продолжительные нарушения речи наблюдаются у детей, рождённых с заячьей губой или волчьей пастью. Эти дефекты исправляют хирургическим путём, затем назначают курс лечения у логопеда.
Заикание также может удерживать человека от общения.
Большинство людей с трудом представляют себе, что было бы, если бы они не могли говорить. Не стоит забывать, что в этом случае сохраняется возможность видеть и слышать, читать и писать, т.е. общаться, используя другие способы. Поэтому при неожиданной потере человеком речи сестринскому персоналу следует обучить его альтернативному общению, в том числе письменному.
Временная утрата пациентом способности общаться наблюдается при истерии, трахеостомии — операции, при которой пациент обычно находится в сознании. Постоянная (долговременная) утрата голоса может произойти при операциях на голосовых связках,
гортани. В этих случаях нужно помочь пациенту осознать необратимость потери голоса. Специалисты могут научить человека говорить методом «чревовещания».
Потеря речевой функции (афазия) может развиться при инсульте, опухоли мозга. Различают два вида афазии:
• моторная (словесная) апраксия — утрата способности членораздельно говорить. Больной не может произнести слова, хотя шевелит губами. Такая ситуация возникает при поражении левого полушария коры головного мозга. При этой локализации инсульта нарушается функция правой руки. Интеллект и слух не затронуты (у пожилых людей могут быть проблемы со слухом до инсульта);
• сенсорная (словесная) агнозия — утрата способности понимать устную и письменную речь, хотя больной может громко произносить отдельные слова, не связанные с беседой.
Проблемы, связанные со слухом, часто возникают в детском возрасте. Ребёнок, родившийся глухим или слабослышащим, сможет общаться вслух только после занятий со специалистом, поскольку никогда не слышал (или плохо слышал) слова, произносимые другим человеком. Если ребёнок в раннем возрасте заболевает средним отитом, есть риск снижения у него слуха в дальнейшем. В некоторых случаях причиной снижения слуха может быть скопление серы в слуховом проходе, решение этой проблемы входит в компетенцию врача.
При некоторых заболеваниях человек теряет слух внезапно. Оказавшись в мире безмолвия, человек ощущает нестерпимое одиночество. В этом состоянии особенно обостряются другие органы чувств, в том числе зрение. Человеку может казаться, что на него не так посмотрели, о нём что-то сказали, могут появиться признаки паранойи, раздражительность и озлобленность. Человек, у которого снижен слух, остро ощущает свой недостаток в обществе других людей.
Звон в ушах больные переносят гораздо хуже, чем полную глухоту. Человек ощущает звон в ушах как идущий изнутри, а не из внешнего мира. Монотонно жужжащие и звенящие звуки могут вызвать у человека бессонницу, депрессию, а также полностью изменить его образ жизни.
Проблемы со зрением могут быть вызваны как слепотой, так и снижением остроты зрения. Сестринскому персоналу следует учи-
тывать, что зрение играет решающую роль в ощущении независимости. Заметить сложности, имеющиеся у человека в связи с потерей (снижением) зрения, нетрудно.
Слепота может быть как врождённой, так и приобретённой. Люди, теряющие зрение внезапно, сталкиваются с серьёзными проблемами, в том числе при общении. Они не видят окружающих предметов и человека, с которым разговаривают, не могут поддержать столь необходимый для общения контакт взглядов, написать и прочитать письмо, таким образом теряя конфиденциальность при переписке. Человек, внезапно теряющий зрение, проходит все стадии переживания потери.
Люди, которым сделана операция на глазах и наложена повязка, в течение нескольких дней также могут испытывать чувство тревоги и страха. Особенно тяжело переживают это состояние люди преклонного возраста, испытывая ещё и дезориентацию.
Люди, страдающие долговременным нарушением зрения, пытаются приспособиться к повседневной жизни в условиях слепоты без всякой надежды на улучшение. Часто они переживают, считая, что становятся обузой для близких.
Прикосновение — самая примитивная форма общения, используемая с первых дней на протяжении всей жизни. Прикосновение передаёт как положительные, так и отрицательные сообщения, закодированные культурными традициями, возрастом и зрелостью человека.
Результаты зарубежных научных исследований показывают, что «терапевтическое прикосновение» (термин впервые применил Кригер в 1960 г.) имеет благотворный эффект, смягчающий острую и хроническую боль, способствующий сокращению времени родов и уменьшающий количество осложнений. В то же время использование сознательных (терапевтических) прикосновений может создать проблемы, связанные с вторжением в зону комфорта человека.
Прикосновение бывает: инструментальным (при выполнении определённых процедур, купании или перевязке), экспрессивным (выразительным, многозначительным) и успокаивающим (например, когда медицинская сестра держит пациента за руку или плечо, чтобы выразить ему свое внимание, участие, поддержку).
В некоторых случаях пациенты, особенно престарелые, могут неправильно истолковать цель прикосновения и отреагировать отрицательно, иногда даже агрессивно. Нужно быть особенно внимательным, прикасаясь к человеку, утратившему независимость.
При нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и некоторых других заболеваниях ЦНС нарушается кожная чувствительность, в том числе и ощущение прикосновения. Как правило, это происходит на фоне потери способности двигаться, т.е. зависимости полной или частичной.
При потере способности двигаться у пациента может нарушаться возможность невербального общения. Если у пациента гемиплегия, особенно правосторонняя, он утрачивает возможность полноценного невербального общения. Причём в некоторых случаях гемиплегия сопровождается парезом мышц лица. Угол рта оказывается опущенным (и это не является признаком печали или депрессии), иногда опускается веко, что может нарушать общение, ухудшая зрительный контакт.
У пациента с параплегией также практически наполовину нарушена способность общаться. Поскольку параплегия, как правило, — результат травмы (спортивной, автомобильной) или несчастного случая), в этой ситуации чаще всего оказываются молодые люди. Учитывая, что такие пациенты не могут ходить, а функция тазовых органов у них нарушена, многие проблемы общения связаны также с сексуальной сферой. Тетраплегия лишает человека многих каналов невербального общения, сохраняется только возможность зрительного контакта и общения с помощью мимики.
Проблемы общения могут быть также вызваны попаданием пациента в непривычные условия. Человек, впервые оказавшийся в лечебном учреждении, оказывается в непривычной для него среде, поскольку рядом с ним нет членов семьи, друзей, знакомых. Неудивительно, что даже самоуверенные люди испытывают определён- ные трудности в подобных условиях. Проблема в общении возникает и в том случае, если пациент не владеет языком страны. Но даже носители одного языка могут недопонимать друг друга из-за акцента.
источник
Обсуждая совместно с пациентом цели предстоящего ухода следует предусмотреть:
— пациент будет иметь возможность своевременно посещать туалет;
— у пациента будет привычный режим физиологических отправлений;
— у пациента не будет недержания кала и мочи;
-пациент не будет испытывать дискомфорт при опорожнении в постели;
— у пациента не будет инфекции мочевыводящих путей;
— пациент знает, как пользоваться внешним катетером;
— пациент не испытывает дискомфорт в связи с колостомой или цистомой;
СЕСТРИНСКИЙ УХОД
Сестринские вмешательства должны быть направлены на достижение поставленных целей.
Для предупреждения развития инфекции мочевыводящих путей следует:
— своевременно и правильно проводить туалет в области промежности;
— обучить пациента или членов семьи правильной технике подмывания(спереди назад);
— пить достаточное количество жидкости;
— обеспечить достаточное время для мочеиспускания;
— осуществить правильный уход за катетером и промежностью;
— наблюдать за правильным положением дренажного мешка, и своевременным его опорожнением;
Женщинам и мужчинам может быть назначена программа тренировки мочевого пузыря ( регулярное через 2 часа опорожнение ).
Психологические проблемы решаются при уважении человеческих достоинств пациента.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Для достижения цели при удовлетворении потребности в физиологических отправлениях необходима ежедневная систематическая оценка результатов ухода. Ежедневная оценка будет заключаться в определении количества выделившейся мочи, её цвета, прозрачности и частоты мочеиспускания. Ежедневно нужно наблюдать за актом дефекации.
Сестринская помощь будет эффективнее, если пациент сможет открыто обсуждать с сестрой свои проблемы.
«Потребность пациента в движении»
Определяем насколько ограничение подвижности влияет на состояние зависимости. Ограничение подвижности м.б. в одном или нескольких суставах, одной половине тела, одной конечности .
Состояние зависимости влечёт за собой нарушение удовлетворения таких видов деятельности , как общение и поддержание безопасной окружающей среды.
Об ограничении подвижности свидетельствуют средства передвижения: костыли, ходунки, инв. коляска, протезы.
Факторы приводящие к пролежням:
Давление – под давлением происходит сдавливание тканей между поверхностью на которую тело опирается и , и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей усиливается под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды.
«Срезывающая сила»- разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления ( сдвиг ткани относительно поверхности). Происходит если человек съезжает с постели вниз.
Трение— вызывает отслоение рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению поверхности.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
— зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, одеваться и т.д.).
— развитие тугоподвижности( анкилозов) суставов;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Обсуждая совместно с пациентом план ухода ставим цели:
— пациент сможет передвигаться с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала, родственников;
— пациент сможет держать в руке чашку (ложку, зубную щётку и т.д.);
— пациент сможет передвигаться самостоятельно;
— пациент сможет самостоятельно причёсываться;
— риск развития пролежней будет сведён к минимуму;
-пациент будет полностью независим в повседневной деятельности;
СЕСТРИНСКИЙ УХОД
Сестринские вмешательства должны быть направлены на разные системы организма.
Пролежни являются ранами . и их лечение не отличается от лечения от любых других ран. Мероприятия по уходу следует планировать чтобы предупредить дальнейшее повреждение тканей и способствовать их заживлению. Это включает анализ причины существующей деформации тканей и имеющихся условий для заживления раны.
Многие люди с пролежнями находятся в терминальной стадии болезни, и это делает нереальным продолжение усилий с целью достижения заживления. Однако предупреждение дальнейшего повреждения тканей, обеспечение хорошего лечения раны и снятие болевых симптомов, может значительно улучшить качество жизни пациента.
Важным компонентом ухода является обучение их методам самостоятельного контроля за состоянием уязвимых участков тела и снятия давления через определённые промежутки времени:
— довести до сознания пациента , и ухаживающих за ним лиц о существующем риске развития пролежней и указать пути предупреждения их развития;
-максимально повысить возможность пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства;
— предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
— проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность человека двигаться;
— проводить более эффективное лечение других сопутствующих заболеваний. Которые усугубляют повреждение тканей;
Сестринские вмешательства должны быть направлены и на костномышечный аппарат для того. Чтобы уменьшить опасность развития контрактур и гипотрофии мышц.
Эффективный элемент помощи- упражнения в пределах подвижности суставов, которые могут быть как активными , так и пассивными.
Пассивные упражнения чрезвычайно важны для людей . имеющих ту или иную степень неподвижности. Чтобы не утомлять пациента, необходимо выполнять минимальное количество разных видов упражнения для отдельных групп суставов:
— пальцев рук и суставов кисти-4
— тазобедренных и коленных-3
Выполнять упражнения медленно и плавно в каждом суставе
-поддерживать каждый сустав во время движения;
-соблюдать правильную биомеханику тела.
Комплексы упражнений выполняются регулярно, несколько раз в день в леч-м учреждении и дома.
Чтобы уменьшить риск развития осложнений со стороны ССС следует:
-максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;
— использовать эластичные чулки;
-обучить перемещаться в постели, и не задерживать дыхание;
— предупреждать появление запоров;
-избегать переутомления пациента.
Чтобы уменьшить риск развития осложнений со стороны дыхания:
— предлагаем занимать положение на боку;
-переворачиваться и глубоко дышать;
-применять вибрационный массаж;
-применять Постуральный дренаж.
Для поддержания положительной психосоциальной сферы беседуем и активизируем пациента и его родных на выздоровление.
ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Оценка считается эффективной если:
-имеющиеся пролежни заживают быстро;
-отсутствуют тромбы в периферических венах;
— отсутствует инфекция дыхательных путей;
— нет значительной потери массы тела;
-ежедневный стул. Моча по 30мл в час;
-адекватная психологическая адаптация.
« Потребность в сне и отдыхе»
1) сохранение образующейся энергии;
2) восстановление затраченной энергии;
продолжительность сна для взрослого человека- от 3до12 ч(сред -7,25)
для поддержания работоспособности , как физической так и умственной, человек должен уметь отдыхать. Отдых – это искусство расслабления.
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
С возрастом продолжительность и качество сна изменяются. Подросткам и молодым людям требуется больше времени для сна , чем взрослым, но продолжительность третей и четвёртой стадии сна (глубокого сна) у них больше. Именно в течении этих стадий у детей вырабатывается максимальное количество гормона роста. К 15-летнему возрасту 7-8 ч. Продолжительность сна у пожилых людей меньше и они чаще просыпаются. В 75 лет люди проводят в постели времени больше. К 85 годам они чаще применяют снотворное и жалуются на нарушение сна.
В зависимости от биологических ритмов часть людей «жаворонки», а часть «совы». При нарушении привычного ритма появляются проблемы.
Пища и напитки могут оказывать влияние на качество сна. Некоторые люди не могут уснуть голодными, другие предпочитают последний прием пищи за 3-4 часа до сна. Чай, кофе так же могут нарушать засыпание.
На качество сна влияет храп, от которого страдают как сам храпящий, часто просыпаясь, так и те, кто находится рядом. Следует знать что храп опасен для жизни храпящего человека, поскольку при храме может наступить остановка дыхания, так называемое слип-апноэ. При храпе увеличивается риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Учитывая что храпят чаще в положении на спине и животе, следует аккуратно перемещать храпящего в положение на бок.
— настроение, переживание, заботы.
Сновидения возникающие в стадии быстрого сна, так же отрицательно могут сказаться на сне: человек просыпается на фоне тревожных сновидений.
Сновидения бывают практически у всех, но не все их помнят. Сразу же после пробуждения их помнят 80% людей. Через пять минут бодрствования большинство помнят отдельные фрагменты сна. Через 10 минут сон как правило забывают.
Комфортность в постели, одежду для сна, присутствие другого человека в помещении – факторы определяющие продолжительность сна.
Свежий воздух, комфортная температура (около 18%с) могут улучшить качество сна. Температура тела человека значительно снижается во время сна и становится минимальной с 2 до 6 часов утра. Поэтому при температуре воздуха в помещении ниже 18% человек просыпается от холода и не сможет заснуть пока не согреется.
Высокая кровать с которой человек, особенно пожилой, боится упасть, шум, яркий свет, увлекательное чтение перед сном или просмотр волнительных передач могут значительно ухудшить качество сна.
Проводя первичную оценку, удовлетворения потребности пациента во сне, следует учитывать, что эта оценка всегда субъектива. Но все же необходимо выяснить:
1. в какое время обычно спит человек
2. какие факторы влияют на качество сна
4. существуют ли трудности в течение длительного времени и в данный момент.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
1. необходимость спать на больничной кровати
2. непривычный микроклимат в палате (жарко, холодно, душно)
3. шум или яркий свет, темнота
4. изменение обычной деятельности человека, предшествующей сну в домашних условиях. (прогулки, душ, секс)
5. необходимость вынужденного положения во время сна (травма, конкретное заболевание)
8. изменение привычного биологического ритма (соблюдение больничного режима)
10. те или иные заболевания, сопровождающиеся нарушением сна
источник