Спазм аккомодации переходит в близорукость

Что такое спазм аккомодации? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елманова И. В., офтальмолога-хирурга со стажем в 11 лет.

Аккомодация — способность глаза видеть четко на различных дистанциях за счет изменения рефракции. Основными звеньями аккомодации являются: хрусталик, его связочный аппарат, цилиарная мышца и хориоидея.

Общепризнанной теорией, описывающей работу аккомодации, является теория Германа фон Гельмгольца, согласно которой для четкого видения предметов, расположенных близко, происходят следующие изменения: сокращается цилиарная мышца, сужается зрачок, уменьшается глубина передней камеры, хрусталик смещается кпереди, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней поверхности хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы. [8]

Цилиарная мышца глаза условно делится на 3 порции:

1) Меридиональная мышца Брюкке, которую иногда называют тензор хориоидеи. Имеет длину 7 мм, крепится в области корнеосклеральной трабекулы и склеральной шпоры, далее идет до зубчатой линии, где вплетается в хориоидею. Иннервация парасимпатическая.

2) Радиальная мышца Иванова крепится к увеальной порции трабекул и свободно оканчивается на тыльной стороне короны цилиарного тела. При сокращении, подтягиваясь к месту прикрепления, меняет конфигурацию короны цилиарного тела и смещает ее в направлении корня радужки. Иннервация симпатическая.

3) Циркулярная мышца Мюллера — расположена в виде кольца в самой вершине цилиарного тела. При сокращении вершина короны заостряется, и отростки цилиарного тела приближаются к экватору хрусталика. Иннервация парасимпатическая.

Спазм аккомодации — это острый патологический избыточный тонус цилиарной мышцы глаза, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ). Состояние возникает редко и развивается даже при отсутствии стимула к аккомодации или после прекращения действия последнего. [4]

Данное патологическое состояние чаще развивается у подростков в возрасте от 12 до 18 лет, но может появляться и в более раннем возрасте. Редко бывает у взрослых. Как правило, этим недугом страдают эмоционально лабильные люди. Заболеванию может предшествовать сильное эмоциональное потрясение, стресс (причем, пациент, а в особенности ребенок, не всегда четко осознает причину, приведшую к заболеванию). Поэтому спазм аккомодации рассматривается как оптиконевроз и всегда требует содействия смежного специалиста — психолога. Часто помимо стресса появлению спазма предшествуют интенсивные зрительные нагрузки. Иногда пациент может четко назвать день и час, когда снизилось зрение. В других случаях указать на время появления симптомов пациент не может даже приблизительно.

Однако причиной спазма могут быть и явления, связанные с органической патологией головного мозга (опухоль шишковидной железы, патология ствола мозга, рассеянный склероз, энцефалит, цереброваскулярная патология). Возможно развитие спазма вследствие черепно-мозговых травм. [9] В литературе описаны случаи развития спазма аккомодации после рефракционных операций (Airiani S., 2006, Prakash G., 2007).

Еще одной причиной развития спазмов у детей являются хронические интоксикации, которые приводят к функциональным расстройствам в вегетативных центрах ЦНС. [1]

Спазм аккомодации может развиваться при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС). ФОС распространены в сельском хозяйстве, используются для борьбы с грызунами и насекомыми. Эти вещества легко проникают через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер. В быту могут случаться пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом. Производственные отравления чаще бывают ингаляционными. В условиях чрезвычайных ситуаций (военные акции, теракты) спазм аккомодации развивается при отравлении боевыми газами (зарин, зоман).

Будучи военным врачом, корифей российской школы оптометрии профессор Ю. З. Розенблюм наблюдал развитие острого спазма аккомодации у солдат срочной службы. Единственным эффективным методом лечения в этом случае являлась демобилизация. [3]

Как видно из всего вышесказанного, истинный спазм аккомодации не имеет ничего общего с тем «спазмом» которые многие офтальмологи считают предвестником развития миопии.

Спазм аккомодации независимо от вызвавшей его причины имеет следующие характерные клинические особенности:

1. Заболевание чаще двустороннее, хотя возможно развитие так называемого «анизоспазма», то есть одностороннего спазма, что больше характерно для взрослых.
2. Манифестная рефракция при первичном осмотре миопическая, более 5,0 Д, чаще около 10,0 Д.
3. Есть несоответствие между манифестной высокой миопической рефракцией и остротой зрения без коррекции. Обычно она составляет 0,2-0,3 или ниже.
4. Подставление к глазу «-» линз возрастающей силы медленно повышает остроту зрения, но максимально корригированная острота зрения всегда будет меньше 1,0. При этом может наблюдаться парадоксальная ситуация, когда, например, пациент разбирает знаки на восьмой строке таблицы, но при этом ошибается, называя знаки на 6 строке.
5. Выявленная в естественных условиях рефракция не соответствует измеренной ПЗО (при высокой близорукости размеры глаза увеличены в переднезаднем направлении в сравнении с нормой).
6. Повторные определения рефракции в один и тот же день и тем более в разные дни при истинной миопии дает одинаковые результаты, тогда как при спазме они будут постоянно разниться.
7. Объем абсолютной аккомодации определить не удается, так как дальнейшая точка ясного зрения сливается с ближайшей. Объем относительной аккомодации также не определяется.
8. После инстилляции даже мягкого циклоплегика (например, Циклопентолата 1%) рефракция становится слабо миопической или даже эмметропической. По окончании действия циклоплегии возвращается к первоначальным значениям.
9. Иногда спазм аккомодации сопровождается остро развившимся сходящимся косоглазием вследствие нарушения соотношения АК/А.
10. При миопии приставление «+» линз к глазу увеличивает миопию и ухудшает зрение вдаль, при спазме ухудшение зрения вдаль либо не происходит, либо по прошествии времени зрение даже улучшается за счет расслабления цилиарной мышцы («стеклянный атропин»).

Спазм аккомодации характеризуется патологической реакцией зрительной системы на адекватный зрительный стимул. Чаще всего его развитие связывают с патологически избыточным тонусом парасимпатической нервной системы. Чаще всего спазм бывает функциональным и редко может быть ассоциирован с органическим поражением головного мозга. Для большинства пациентов этиология спазма является психогенной.

Одну из первых попыток классифицировать нарушения аккомодации предпринял Duane в 1915 году. В современной зарубежной литературе в большинстве классификаций упоминается 3 основных вида нарушения аккомодации: [7]

1. Accommodation insufficiency — аккомодационная недостаточность;
2. Accommodation excess — избыток аккомодации;
3. Accommodation infacility— невозможность аккомодации.

Вопросам классификации нарушений аккомодации большое внимание уделяли ведущие отечественные офтальмологи: Ю.З. Розенблюм, С.Л. Шаповалов, Е.Е. Сомов. Именно их работы сформировали современные взгляды российских офтальмологов на виды нарушения аккомодации. Согласно нынешней классификации, основные нарушения рефракции делятся на:

• спазм аккомодации (функциональный или органический);
• привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА);
• парез (паралич) аккомодации;
• слабость аккомодации;
• аккомодационная астенопия;
• пресбиопия;
• нарушения аккомодации после рефракционных операций.

Зачастую возникает путаница между понятиями «спазм аккомодации» и «привычно-избыточное напряжение аккомодации». Необходимо помнить, что спазм всегда развивается остро, тогда как ПИНА развивается исподволь, длительно персистирует и часто переходит в истинную миопию. [6] Термин ПИНА был предложен Сомовым в 1993 году и представляет собой длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции, но не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. ПИНА более характерна для детей, хотя может развиваться и у взрослых, чья работа связанна с интенсивными зрительными нагрузками. Для ПИНА характерно волнообразное начало течения: симптомы нарастают к вечеру, к концу рабочей недели, после зрительной нагрузки. Пациенты жалуются на периодическое снижение зрения вдаль, которое затем становится стойким. Возможны затруднения при работе вблизи. При осмотре выявляется миопическая рефракция, но острота зрения не всегда соответствует степени миопии. При установке перед глазом «-» стекол зрение корригируется до 1,0, но иногда, для этого приходится прибегать к затуманиванию. Объем абсолютной аккомодации снижен за счет приближения дальнейшей точки ясного зрения к глазу. Запас относительной аккомодации часто снижен почти до нуля. ПИНА лечится медикаментозно и с помощью аккуратных тренировок аккомодации. Но, как уже было сказано выше, часто переходит в истинную миопию.

Пациенты предъявляют жалобы на резкое снижение остроты зрения вдаль, затруднения при чтении, письме, быстро развивающуюся астенопию. Это приводит к трудностям в обучении, невозможности выполнять свои трудовые обязанности. Кроме того, назначаемые в качестве медикаментозной терапии циклоплегики приводят к расширению зрачка, и как следствие — к светобоязни, что также создает трудности при выполнении повседневных дел.

Диагностика спазма аккомодации должна включать следующий алгоритм: [11]

1. Тщательный сбор анамнеза: что беспокоит, как остро возникли симптомы, что им предшествовало и т. д.
2. Авторефрактометрия и/или скиаскопия без циклоплегии и после циклоплегии. Сравнение разницы полученных величин.
3. Визометрия без коррекции и с максимально полной коррекцией для дали. Определение остроты зрения для близи и необходимость дополнительной коррекции для близи.
4. Определение ПЗО (переднезадней оси глазного яблока) с помощью УЗИ-биометра.
5. Определение запасов относительной и абсолютной аккомодации.
6. Определение установочных движений глазного яблока в основных диагностических позициях взора.
7. Биомикроскопия и офтальмобиомикроскопия.
8. При необходимости консультация смежных специалистов: психолога или психиатра, невролога, токсиколога, рефлексотерапевта, физиотерапевта. По показаниям — проведение дополнительных видов исследования (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, компьютерная томография, оптическая когерентная томография сетчатки и диска зрительного нерва).

Остро возникший в подростковом возрасте сдвиг рефракции в сторону миопии с плохо корригируемой остротой зрения вдаль, выраженная разница манифестной и циклоплегической рефракции, а также нормальные анатомические пропорции глаза позволяют безошибочно поставить диагноз спазма аккомодации.

Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. Органические спазмы требуют привлечения профильного специалиста. Но на приеме врач-офтальмолог чаще всего сталкивается с функциональными спазмами. Такое нарушение аккомодации расценивается как оптиконевроз и требует проведения консультации психотерапевта, на что пациенты и их родители обычно соглашаются неохотно. Чем же лечить спазм?

Оптическая коррекция

Часто пациенты, испытывая дискомфорт, связанный со снижением остроты зрения вдаль, просят назначить им оптическую коррекцию. Однако минусовые очки должны назначаться лишь в исключительных случаях и на непродолжительный период времени. [5] Можно использовать перфорационные очки или полидиафрагмы. При данной патологии их применение оправдано, хотя они и не обладают теми чудодейственными свойствами, которые обычно приписывают им производители. Перфорационные очки представляют собой экран с отверстиями небольшого диаметра, помещенный перед глазом. За счет физического эффекта диафрагмирования происходит увеличение глубины фокуса и повышение остроты зрения при любых видах оптических несовершенств глаза. Диафрагма «отсекает» отклоняющиеся лучи и приводит в глаз параллельные пучки лучей, делая изображение точечным, а значит четким. Глаз работает, как «камера обскура». Эскимосы с давних пор пользуются примитивными полидиафрагмами для того, чтобы защитить глаза от слепящих лучей солнца, отраженных от снежного покрова. А в годы ВОВ в Ленинграде профессором Поляком Б.Л. и оптиком Гассовским Л.Н. были разработаны защитно-корригирующие очки с перфорацией. В условиях дефицита качественной оптики эти очки не только помогали воинам-аметропам четче видеть вдаль, но и защищали глаза от мелких осколков.

Применение полидиафрагм при спазме оправдано по нескольким причинам:

• уменьшает светорассеяние в средах глаза (облегчает осложнения, связанные с эффектом циклоплегических препаратов);
• увеличивает глубину фокусного расстояния;
• временно выключает аккомодационный рефлекс, управляемый расфокусировкой изображения на сетчатке, приводя к расслаблению аккомодации.

Для облегчения работы на близком расстоянии могут назначаться бифокальные очки с аддидацией для близи.

Медикаментозное лечение

Многочисленные анатомические, гистоморфологические, физиологические и клинические исследования достоверно установили, что порция радиальных волокон цилиарной мышцы (т. н. мышца Иванова) имеет симпатическую иннервацию, а меридиональные волокна (мышца Брюкке) и циркулярные (мышца Мюллера) — парасимпатическую. Учитывая двойственный характер иннервации, воздействие на нее возможно осуществлять по двум направлениям: инстилляция М-холинолитиков, что приводит к снятию избыточного напряжения циркулярной и меридиональной порции, и стимуляция радиальной порции за счет применения альфа-адреномиметиков. [2]

М-холинолитики оказывают выраженное циклоплегическое действие. Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы. Наибольшее применение в клинической практике получили:

• Атропина сульфат 0,5% или 1,0%;
• Циклопентолата гидрохлорид 1,0%;
• Тропикамид 0,5% или 1,0%;
• Скополамина гидробромид 0,25%.

Препараты обладают разными по длительности и интенсивности эффектами в отношении циклоплегии и мидриаза. Более выраженным циклоплегическим действием обладает атропин.

• Егоров Е.А. и др. 2005;
• Basic and Clinical science course: Sect.3 Clinical optics. San Francisco: American Academy of ophthalmology,2011-2012. 376 p.; Ophthalmic drug facts.21st ed., 2010. 414 p.

В настоящее время в практике широко применяется Циклопентолат 1%, который вызывает глубокую, но кратковременную циклоплегию. При двукратной инстилляции по 1 капле с интервалом в 15 минут циклопентолат приводит к циклоплегии, сопоставимой с атропиновой циклоплегией, через 30-40 мин после первого закапывания (Проскурина О.В., 2008). Препарат не приводит к развитию паралича аккомодации и стойкого остаточного мидриаза. Столь же широко применяется тропикамид 0,5% и 1,0%. Основным его недостатком является недостаточная глубина циклоплегии.

• альфа-адреномиметики используют в комплексном лечении спазма аккомодации в сочетании с М-холинолитиками (Ирифрин 2,5% или комбинированный препарат, содержащий Тропикамид 0,8% и Ирифрин 5%, выпускаемый под торговым названием «Мидримакс»);
• седативные средства (этиотропная терапия, назначенная невропатологом).

Функциональное лечение

• домашние тренировки (упражнение с меткой на стекле);
• рефлексотерапия, массаж, физиотерапия (электрофорез с эуфиллином 1%, папаверина гидрохлоридом 2%, хлористым кальцием 10%);
• аппаратное лечение (местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы);
• оптико-рефлекторные тренировки: оптическое микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации, «Визотроник»;
• санаторно-курортные виды лечения.

Хирургическое лечение

К сожалению, истинные спазмы аккомодации характеризуются высокой частотой рецидивов и низким эффектом от проводимой консервативной терапии. В International Journal of Ophthalmology описан случай выполнения двусторонней факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной заднекамерной интраокулярной линзы молодому человеку 20 лет с резистентным к консервативному лечению спазмом аккомодации. [10]

Лечение может долго оставаться малоэффективным. Даже после разрешения спазма аккомодации риск рецидива остается высоким. Частота и тяжесть рецидивов разнятся и зависят от этиологии процесса. В литературе приводятся данные о том, что стойкий спазм может удерживаться от 2 до 30 мес. и часто разрешается спонтанно. Но также спонтанно дает рецидивы.

источник

В ответ на непосильную зрительную нагрузку глаза могут ответить двояко: либо ухудшается зрение вблизи (астенопия), либо ухудшается зрение вдаль (ложная близорукость). Как отличить ложную близорукость от истинной? Может ли ложная близорукость перейти в истинную и будет ли она прогрессировать? И самое главное — как с этим бороться? Ответы на эти вопросы Вы найдете в этой статье.

Давайте вспомним механизм аккомодации по Гельмгольцу. В ответ на расфокусировку изображения на сетчатке нервный импульс с командой о сокращении бежит по парасимпатической части глазодвигательного нерва к ресничной мышце; мышца сокращается; ресничные связки расслабляются; натяжение капсулы хрусталика уменьшается; хрусталик в силу своей эластичности становится более выпуклым, следовательно, преломляет сильнее.

То есть, мы имеем цепочку: нерв — мышца — хрусталик. В этой цепочке разрыв может произойти в любом звене.

Нарушения, возникающие в результате сбоя в среднем звене этой цепочки – ресничной мышце – могут быть двух видов: астенопия и спазм аккомодации.
Обратимся к моему любимому методу аналогий. Приходилось ли Вам тащить домой непосильную тяжесть, от которой буквально отваливаются руки? Если нет — я Вас поздравляю и желаю, чтобы и дальше не пришлось. А мне, пока здоровье позволяло, приходилось продукты с рынка тащить. Ситуация знакома многим хозяйкам: наберешь того, другого, третьего, все понемногу, по 2-3 кг. В итоге — груз килограммов на 25, и тащи его через «не могу». При этом, если ноша совершенно непосильная, сумки падают на пол — рука разжимается, и ничего с этим сделать нельзя. Бежишь несколько метров, пока руки еще держат, а потом сумки-авоськи сами выскальзывают из рук. А если груз велик, но по силам — ситуация другая. Сумки домой принесли, на пол на кухне положили — а кисти рук остались скрюченные, пальцы не разжимаются, как будто их судорогой свело. И приходится каждый пальчик отдельно распрямлять другой рукой. Знакомо?

Астенопия (в переводе с латинского — зрительное утомление). Жалобы на невозможность работать на близком расстоянии. «С доски все хорошо вижу, а читать и писать не могу». Самая характерная жалоба: «Только увижу строчку в книге — и все расплывается».Это значит, что ресничная мышца сокращается, но не выдерживает нагрузку — сразу расслабляется. А начинается астенопия с легкой расфокусировки текста, которую легко преодолеть усилием воли. Затем появляется сонливость, когда студент или школьник засыпает над книгой. Так «сообразительная» ресничная мышца пытается избавиться от нагрузки: если хозяин заснул — работать не надо. Если и это преодолевать — появляются головные боли, в основном в лобной области, могут присоединиться боли в затылке, дальше — тошнота вплоть до рвоты. И, наконец, крайняя степень астенопии — полная невозможность работать на близком расстоянии, текст расплывается, «ничего не вижу».

Спазм аккомодации. Жалобы на ухудшение зрения вдаль. Вблизи работа не страдает, все в порядке. Но когда ученик поднимает голову от тетради и смотрит на доску — ничего не видит. Ресничная мышца спазмируется, она не может расслабиться при переводе взгляда на отдаленные предметы. Значит, при взгляде вдаль хрусталик продолжает оставаться утолщенным, лучи преломляются сильнее, чем надо для дали. А преломление сильнее, чем надо — это близорукость. Поэтому спазм аккомодации по-другому называют «ложная близорукость». Отрицательные линзы улучшат зрение вдаль. Но ситуацию они не улучшат. Оптики и неграмотные окулисты в таких случаях предлагают отрицательные очки только для дали, а читать предлагают продолжать без очков. Что при этом мы имеем? Нагрузка на ресничную мышцу остается непосильной, мышца остается спазмированной, да еще появляется дополнительная «прелесть»: ни один школьник и ни один студент не может снимать очки, когда пишет, а потом одевать, чтобы взглянуть на доску; значит, они писать начинают тоже в очках, а это еще дополнительная нагрузка на ресничную мышцу — надо преодолевать еще и рассеивающее стекло, следовательно усилий должно быть еще больше. Вот это именно тот случай, когда очки ухудшают ситуацию и окончательно портят зрение.

Однако у части детей происходит щелчок в каких-то командных структурах организма, и глаз включается в группу растущих органов — наряду с костями, мышцами и тому подобным. А организм наш растет в среднем до 25 лет. И глаз растет до 25 лет. И близорукость растет до 25 лет — сколько успеет вырасти: и -5,0 Д, и -15,0 Д, и — 25,0 Д, кому как повезет. Это и называется прогрессирующая близорукость с медленным или быстрым типом прогрессирования. После 28 лет близорукость практически уже не прогрессирует, хотя нет правил без исключений — это мы всегда помним.

Что же надо в таких случаях делать? Сначала надо ликвидировать спазм аккомодации, то есть расслабить ресничную мышцу. Легче и надежнее всего это делается с помощью атропина, который блокирует передачу нервного импульса к ресничной мышце, то есть, вызывает ее медикаментозный паралич. В отсутствие нервного импульса ресничная мышца потихоньку расслабляется. Мы это регистрируем специальными методами. Когда мышца полностью расслаблена, то есть спазм аккомодации устранен, исследуем работоспособность этой мышцы (запас аккомодации) и наращиваем ее силу. Это традиционно делается мезатоном и упражнениями, я добавляю аппаратное лечение. В каждом конкретном случае программа работы с ребенком строится по индивидуальной схеме: в зависимости от скорости ликвидации спазма, от выявленной с помощью атропина клинической рефракции и от запаса аккомодации. Наблюдение каждые три месяца, пока не доведу запас аккомодации до возрастной нормы, потом раз в год по окончании учебного года — пока не закончится учеба. Это мой способ лечения спазма аккомодации или ложной близорукости.

А теперь подумайте, какой вред наносится глазам, если подбирать очки без атропинизации. Мы тем самым ускоряем переход ложной близорукости в истинную. А тогда близорукость становится уже неустранимой, уменьшить ее никакими способами не удастся. Вот почему до 28 лет подбирать очки можно только с применением атропинизации. У меня на это уходит в среднем около 3 недель. Мое личное мнение: появившиеся в последнее время методики экспресс-расслабления ресничной мышцы, когда очки подбирают за один день, не дают возможности точно подобрать коррекцию. В оптиках и в платных клиниках эти методики применяют, чтобы не потерять пациента, а в гос. Учреждениях — чтобы не создавать проблем приезжим пациентам. Просто так удобно всем — и врачам, и пациентам. Но всегда остается риск ошибиться и навредить глазам.

Надеюсь, теперь Вам понятно, откуда берутся эти мифы о вреде очков — они вредят, когда неправильно подобраны.

А всеми новомодными способами уменьшения близорукости можно уменьшить только ложную близорукость, которую я атропином убираю гораздо быстрее и надежнее. Истинную близорукость ни по Бейтсу, ни по Норбекову, ни по другим методикам устранить нельзя.

источник

Спазм аккомодации или ложная близорукость — это заболевание, выраженное длительным спастическим сокращением цилиарной мышцы, приводящим к снижению остроты зрения вдаль, быстрому утомлению глаз в период контактирования с близко расположенными предметами.

Процесс проявляется болями в области глаз, височной и лобной части черепа.

Патологию часто называют синдромом усталых глаз или ложной близорукостью. Заболевание чаще встречается в возрасте 5-12 лет (около 20 % детей школьного возраста). Эта болезнь является обратимой, однако если не корректировать состояние и не пройти лечебный курс, она может перейти в детскую близорукость. Недуг в основном развивается в детском и молодом возрасте, что объясняется спецификой строения аккомодационного аппарата.

После 45 лет хрусталик начинает менять структуру и теряет пластику, что сопровождается снижением остроты зрения вблизи. Подобное состояние провоцирует появление возрастной дальнозоркости, чем и объясняется невозможность формирования спазма аккомодации у лиц старшей возрастной группы.

В группу риска входят люди, у которых наблюдается систематическое перенапряжение мышц глаз.Сюда входят школьники с чрезмерной нагрузкой на глаза, также молодые люди, работающие за компьютером на продолжительное время. Более подвержены такой патологии и недоношенные дети, со слабым иммунитетом, также дети, у которых часто проявляются аллергические реакции.

Вероятность развития заболевания велика у пациентов с ряда проблемами со здоровьем. К таким недугам относятся:

• астения;
• гиповитаминоз;
• функциональный дефицит тканей глаза;
• ювенильный остеохондроз.

Обычная миопия — чаще всего врожденная патология, а ложный вид заболевания в основном носит приобретенный характер. Наследственный тип ложной близорукости встречается крайне редко.

Различают определенные виды ложной близорукости. Классификацию производят, основываясь на причинах, вызывающих патологию.

• физиологическая — развивается в процессе изменения размеров глазного яблока. После обретения окончательных размеров, снижение зрения останавливается.
• лентикулярная — проявляется при изменении формы ядра хрусталика, приобретающего усиленные преломляющие свойства. Подвержены такому виду дети, болеющие диабетом, врожденной формой катаракты. Патология данной формы может вызваться в последствии использования определенных глазных капель.
• миопическая — характеризуется болезнетворным пересыханием оболочки глаза. Данный тип выражается резким снижением остроты зрения у ребенка. Такой спазм разделяется на два типа: стойкий и нестойкий.

В основном встречается смешанный тип нарушения, когда заболевание включает в себя несколько механизмов.

Выделяют два типа миопии, основанной на динамике процесса:

• стационарная — при такой форме наблюдается снижение зрения до определенного уровня, дальше которого ухудшение не фиксируется;
• развивающаяся — процесс при такой форме не останавливается. Прогрессирующая форма заболевания — довольно опасная патология, при этом виде регистрируется ежегодная динамика ослабления зрения, достигающего нескольких диоптрий.

Миопия имеет различные формы образования:

• осевая, когда глазное яблоко удлинено на 25 мм и более — хрусталик сохраняет свои преломляющие свойства;
• рефракционная — форма глазной оболочки в норме, но ядро хрусталика терпит изменения;
• смешанная — присутствуют обе патологии.

Различают три стадии заболевания:

1. слабая — меньше 3 диоптрий;
2. умеренная — 3,25-6 диоптрий;
3. высокая — больше 6,25 диоптрии.

Главным стимулом для проявления реакции аккомодации является расфокусировка изображения на сетчатке при нормальной освещенности помещения. Такая расфокусировка, воспринятая мозгом, играет роль сигнала к активизации механизма аккомодации. Нервный импульс, дает команду к убыванию ресничной мышцы. Мышца сокращается, натяжение цинновых связок снижается, процесс приводит к изменению кривизны хрусталика.

Симптомы близорукости ложной или истиной

В результате фокус изображения двигается на сетчатку. При состоянии, когда человек смотрит вдаль, фокус изображения рекуперируется на сетчатку. Команда о расфокусировке будет отсутствовать, нервный импульс тоже, ресничная масса ослабевает, срастанье цинновых связок повышается, впоследствии хрусталик начинает терять кривизну и обретает ровную форму.

Основными причинами проявления такой патологии могут являться:

• чрезмерные нагрузки на зрительный аппарат — сюда относят долгое просиживание перед компьютером, ТВ, чтение в вечерние часы;
• недостаточный сон, неправильно организованный режим дня;
• расхождение письменного стола и стула с ростом школьника;
• несоблюдение дозволенного расстояния до книги при чтении (норма — около 35 см);
• нарушения кровоснабжения в шейной зоне позвоночника;
• гиповитаминоз;
• полное отсутствие физической нагрузки.

Признаки ложной миопатии проявляются неожиданно, могут продолжаться до нескольких лет. Имеют сходство с врожденной или приобретенной близорукостью.

Основные симптомы следующие:

• уменьшение остроты зрения при рассмотрении вдаль;
• возникновение рези, болей, жжения в глазах;
• покраснение глаз;
• снижение четкости линий предметов при их рассмотрении;
• быстрая утомляемость органа зрения;
• ощутимое снижение внимания;
• частые головные боли, слезотечение;
• потливость ладоней.

Часто дети начинают жаловаться на усталость, у них снижается успеваемость. Именно поэтому бывают случаи, когда спазм аккомодации путают с возрастными переменами ребенка.

Патология у детей и у подростков может вызвать:

• раздражительность;
• сосудистые нарушения;
• тремор конечностей;
• нестабильное эмоциональное состояние.

При ложной миопатии наблюдаются также следующие признаки:

• анизокория — разные размеры зрачков;
• нистагмом — невольные движения глазных яблок;
• тремор — дрожание век .

Диагностикой и дальнейшим лечением занимается офтальмолог. Правильно, когда диагностирование и назначение лечебного курса проводятся при первых симптомах заболевания.

Врач-офтальмолог проводит следующие обследования:

• измерение показателя остроты зрения больного;
• измерение внутриглазного давления;
• УЗИ глаз;
• исследование состояния глазного дна.

С целью получения точного определения причин образования заболевания, пациенту назначаются консультации у:

На основе полученных результатов выясняется степень тяжести болезни и назначается соответствующее лечение. Терапия направлена на восстановление работоспособности зрительной системы полностью.

Для устранения патологии назначается комплексное лечение, состоящая из:

• аппаратных методов;
• лекарственных средств;
• физиопроцедур;
• оздоровительных и профилактических процедур.

Медикаментозное лечение включает использование специальных глазных капель, которые предназначены для расслабления мышечных волокон. К таким средствам относятся:

Также назначаются витаминные комплексы.

Физиотерапия занимает важное место в комплексной терапии. Чаще всего применяется:

В случае, когда причиной проявления спазма аккомодации является заболевание позвоночника, назначается курс массажа спины. Также эффективны:

• иглорефлексотерапия;
• курс мануальной терапии;
• лечебная гимнастика.

Аппаратные методы лечения направлены на тренировку цилиарной мышцы.

Лазерная коррекция зрения довольно результативна при лечении ложной миопатии у пациентов всех возрастных групп. В основе процедуры лежит процесс торможения прогрессирования патологического состояния зрения под влиянием лазерных лучей на глаза. После лазерной терапии у пациента нормализуется состояние визуализации оптической системы. Через некоторое время острота зрения восстанавливается. Лазерная корректировка является максимально щадящим и эффективным способом при лечении ложной близорукости.

• компьютеризованный модуль Релакс;
• электроокулостимуляция.

Детям старше 5 лет выписывают очки Сидоренко (носят в условиях дома).

Полученный результат закрепляют оздоровительными мероприятиями:

• рациональное питание;
• занятия спортом;
• соблюдение гигиенических норм;
• зрительные упражнения.

Спазм аккомодации — обратимая патология и успешно поддается лечению. Использование лекарственных средств способствуют снятию перегрузки цилиарной мышцы, за счет ее расслабления. Для полноценного лечения нужно провести полный курс и устранить причины, вызвавшие болезнь. Ранняя диагностика и лечение являются профилактикой данного вида близорукости.

Для предотвращения развития заболевания нужно соблюдать некоторые требования:

1. Помещение должно быть хорошо освещено;
2. Мебель нужно выбрать в соответствии с возрастом и ростом ребенка, чтобы перед столом у него была правильная осанка;
3. Нужно соблюдать достаточное расстояние перед монитором компьютера или экраном ТВ;
4. В период работы периодически делать перерывы, уделяя возможность глазам отдохнуть;
5. Много гулять на свежем воздухе, соблюдать режим сна, заниматься спортом, придерживаться здорового рациона питания;
6. Своевременно лечить другие заболевания глазного аппарата;
7. Беречь глаза от перенапряжения и от вредных воздействий.

источник

Физиология органа зрения представляет собой сложную фотооптическую систему, в которой большое значение имеют рефракция и аккомодация глаза. Оптическая система глаза включает три преломляющие поверхности: передняя поверхность роговицы, передняя поверхность хрусталика и задняя поверхность хрусталика. Лучи света, отраженные от предметов среды, в системе глаза преломляются, фокусируются на сетчатке (в норме) и дают изображение этих предметов.

Рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза. Изменение преломляющей силы глаза возможно с помощью механизма аккомодации, который меняет кривизну хрусталика. Рефракция бывает трех видов: эмметропия (норма), близорукость, дальнозоркость. При нормальном зрении задний главный фокус глаза совпадает с сетчаткой — это состояние называется соразмерная клиническая рефракция или эмметропия. Такие люди хорошо видят вдаль и вблизи.

Если задний фокус не совпадает с сетчаткой и располагается перед ней — это состояние глаза в офтальмологии называется миопия (близорукость). Обусловлена она или сильной рефракцией (чрезмерное оптическое преломление) или увеличенным переднезадним размером глаза. Близорукие люди плохо видят вдаль, но не испытывают затруднений при рассмотрении близко расположенных предметов.

В случае, когда задний фокус оптической системы располагается за сетчаткой — это дальнозоркость, которая обусловлена слабой клинической рефракцией. При дальнозоркости люди хорошо видят вдаль и плохо вблизи. У новорожденного длина переднезадней оси маленькая несмотря на хорошую преломляющую способность, почти все новорожденные имеют дальнозоркую рефракцию. С возрастом, когда увеличиваются размеры глаза, дальнозоркость уменьшается.

Аккомодация — это важнейшая зрительная функция, которая заключается в приспособлении глаза видеть предметы, расположенные на разных расстояниях, одинаково хорошо. Это происходит за счет изменения кривизны хрусталика. Запускается процесс попаданием световых лучей на сетчатку, но они расфокусированы. Отсутствие четкого фокуса запускает функцию глазодвигательных мышц и участвует в этом вегетативная нервная система (парасимпатический и симпатический ее отделы).

Структуры глаза, участвующие в аккомодации:

• хрусталик;
• циннова связка;
• цилиарная (аккомодационная) мышца.

Обеспечивает аккомодацию парная цилиарная мышца глаза (или аккомодационнная), которая расположена вокруг хрусталика. Цилиарная мышца включает в себя три типа гладкомышечных волокон: меридиональные и радиальные, которые обеспечивают дезакомодацию и циркулярные, при сокращении которых ослабляется натяжение аккомодационной мышцы.

При переводе зрения с близких предметов на далекие происходит расслабление аккомодации (дезаккомодация) и расслабление цилиарной мышцы. При покое цилиарной мышцы хрусталик имеет сплющенную форму выпуклой линзы и уменьшается его преломляющая сила. Зрачок расширяется.

Если нужно усилить преломление, рефлекторно сокращается аккомодационная мышца, сразу уменьшается натяжение капсулы хрусталика, в следствие чего он изменяет свою кривизну в основном за счет передней своей поверхности (она становится более выпуклой). Зрачок сужается. Все эти изменения обеспечивают фокусирование лучей света на сетчатке.

Чем ближе к глазу находится предмет, тем цилиарная мышца напрягается сильнее и в это время возникает наибольшая преломляющая сила оптической системы глаза. Есть предел максимального напряжения аккомодации, при котором рассматривание предмета невозможно. Например, если во время чтения очень приблизить к глазу шрифт, то есть точка, в которой чтение станет невозможным. Таким образом система аккомодации обеспечивает возможности нашего зрения. Возможности структур аккомодационной системы и хрусталика определяют объем аккомодации. Если он высокий, то зрение лучше.

Главной причиной снижения зрения у детей является миопия, основную роль в происхождении которой играет нарушение аккомодации глаза, а именно привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА — термин предложен в 1993 г). Ранее это состояние называли спазмом аккомодации, но до сих пор ведутся дискуссии по этому поводу. Сейчас детям ставят диагноз спазм аккомодации, имея в виду привычно-избыточное напряжение аккомодации. Далее в тексте будет встречаться привычный для многих термин «спазм аккомодации». Код спазма аккомодации глаза по мкб-10 и других нарушений аккомодации — H-52.5.

При длительном напряжении аккомодации (постоянная работа за компьютером, длительное чтение) происходит длительное сокращение цилиарной мышцы. При этом аккомодационные мышцы не расслабляются даже при рассмотрении предметов вдали. За 4 часа работы за компьютером проявляются изменения со стороны зрения: снижение остроты, усиление рефракции, уменьшение показателей аккомодации. В связи с ростом зрительных нагрузок актуальны вопросы лечения детей с ПИНА (спазм аккомодации), который еще называют ложная близорукость. В последнее десятилетие разработаны методы его лечения и профилактики путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи аппаратных методов лечения.

Чрезмерные нагрузки в режиме близкого зрения ведут к развитию зрительного утомления, основными признаками которого являются:

• мышечный гипертонус до развития ПИНА и спазма цилиарной мышцы;
• снижение работоспособности цилиарной мышцы и глазодвигательных мышц;
• нарушение гидро- и гемодинамики глаз.

Выполнение работ на близком расстоянии вызывает усиленную нагрузку на аккомодационный аппарат. В основе механизма аккомодации и дезаккомодации лежит изменение баланса мышц цилиарного тела. Меридиональные и радиальные мышцы являются дезаккомодационными, поскольку способствуют расслаблению аккомодации и вызывают расслабление всей цилиарной мышцы.

При патологическом спазме аккомодации эти волокна не дезаккомодируют в полной мере, что приводит к тому, что цилиарное тело постоянно находится в сокращенном состоянии, поэтому в нем и заднем отделе склеры ухудшается питание. То есть, имеется зависимость спазма аккомодации и снижения кровенаполнения цилиарного тела. Это приводит к ослаблению цилиарной мышцы и нарушению вегетативной иннервации, что еще больше усугубляет спазм. Постоянное пребывание цилиарной мышцы в состоянии сокращения усиливает преломляющую способность хрусталика — происходит чрезмерное оптическое преломление (усиленная рефракция), и как следствие развивается ложная миопия. Она отличается тем, что имеют место только нарушения рефракции.

Ложная миопия является первой фазой развития истинной миопии, при которой рефракционные нарушения переходят в органические. Большое значение в развитии миопии придается нагрузке на зрение при работе на близком расстоянии. При этом движения глаз увеличивается 25000 в час, что влечет повышение внутриглазного давления, которое в свою очередь способствует растяжению глаза (появляется растяжение заднего полушария глаза).

Нарушения аккомодации бывают трех видов:

• Пресбиопия (старческая дальнозоркость). Пресбиопия развивается в виду потери хрусталиком эластичность и проецирование лучей на сетчатку затруднено.
• Спазм аккомодации.
• Аккомодационная астенопия (слабость аккомодации).
• Паралич аккомодации. Острое расстройство, при котором временно выпадает функция приспособления оптической системы к видению предметов на разных расстояниях.
• Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА).

Парез аккомодации может возникать на фоне психоэмоциональных нарушений или медикаментозного действия атропина. Причем встречаются случаи, когда после диагностической атропинизации парез удерживался несколько лет. При парезе отмечается гиперметропия слабой степени и лечение малоэффективно. В исходе пареза миопия не развивается. Парезы удерживаются от 2 до 5 месяцев, после этого самостоятельно проходят, бывают случаи рецидивов.

Паралич цилиарной мышцы (циклоплегия) — полное выпадение функции мышцы. Он связан с причинами, которые ведут к органическому поражению нерва. Например, органические изменения происходят на фоне дифтерии, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, глаукомы, инфекций, различных заболеваний ЦНС. Также имеют значение травмы глаза и новообразования. Основные признаки паралича аккомодации — нарушение зрения вблизи и повышенная чувствительность к свету, которая связана с расширением зрачков.

Наиболее распространенным нарушением аккомодации у детей является привычно-избыточное напряжение аккомодации — это стойкий гипертонус цилиарной мышцы. Стабильный гипертонус развивается при постоянных играх с мобильными телефонами, чтении с сильным наклоном головы, при работе на компьютере. Возникает чаще у детей близоруких родителей при наличии у них интенсивных зрительных нагрузок и плохих гигиенических условий (плохая освещенность). Развитию ПИНА способствуют уменьшение объема аккомодации, ослабление организма, стресс и витаминная недостаточность. Объем аккомодации снижается в два раза. Сдвиг рефракции в сторону миопии происходит на 1-2 диоптрии. ПИНА хорошо поддается лечению, правда не быстро, но результаты устойчивые. Спазм аккомодации и ПИНА не являются стадиями одного процесса, поскольку являются разными нозологическими формами.

Истинный спазм аккомодации —патологический избыточный тонус аккомодации, который возникает остро. Клиника его настолько выражена, что пациенты немедленно обращаются к врачу, поскольку это состояние вызывает изменение рефракции в сторону миопии и резко снижает остроту зрения (рефракция снижается до 8-10 диоптрий). Спазм аккомодации чаще всего — результат невроза, стрессовых ситуаций (например, у солдат срочной службы) и довольно редкое явление (3% случаев). Лечить его нужно с невропатологом и психотерапевтом, но он плохо поддается лечению. В этом плане наиболее важно применение препаратов глютаминовой кислоты, Нотта, Нервохеель, Тонгинал, Церебрум композитум, Окулохеель. К спазму аккомодации относится также максимальное сокращение цилиарной мышцы после использования антихолинэстеразных средств (Прозерин, Ипигрис, Фосфокол, Армин), то есть — это острый спазм, развившийся в результате медикаментозного воздействия.

Основные причины повышенного тонуса цилиарной мышцы и нарушения аккомодации:

• расстройства вегетативной иннервации;
• длительная работа на близком расстоянии (компьютер, чтение, письмо, рисование);
• работа в плохо освещенном помещении, с нечетким текстом;
• неполноценное питание, недостаток витаминов группы В и белка;
• инфекционные заболевания;
• психоэмоциональные нагрузки и стресс;
• отсутствие полноценного отдыха.

Основной причиной спазма аккомодации являются расстройства вегетативной иннервации аккомодационных мышц. Прежде всего значение имеют дисфункции преимущественно парасимпатического типа. Спазм цилиарных мышц — это последствие вегетативной дистонии, возникающей в результате перенапряжения мышцы при увеличении нагрузки на близком расстоянии.

По результатам реографии головного мозга у пациентов со спазмом аккомодации отмечается дистония парасимпатического типа на фоне уменьшения тонуса симпатической иннервации. При тонзилогенной и прочих интоксикациях также возникают нарушения симпатической и парасимпатической иннервации. Если работы выполняются на близком расстоянии, это вызывает усиленную работу аккомодационного аппарата и усиление рефракции. Физиологичным для работы на близком расстоянии является 33-40 см.

Выявлена также связь между функцией цилиарной мышцы и состоянием мозгового кровообращения. Нарушения гемодинамики в бассейне сонных и позвоночных артерий влияют на кровоснабжение аккомодационных мышц, что вызывает дисфункцию аккомодации.

Главные симптомы этого состояния — постепенное и стойкое снижение зрения (ухудшается видимость вдаль). Сначала возникает утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, усталость, боль или дискомфорт в глазных яблоках. Могут возникать головные боли и даже ухудшение концентрации внимания. Утомление глаза заключается в том, что контуры предметов и мелкие детали расплываются, текст при чтении виден нечетко. Эти симптомы ослабевают или исчезают во время отдыха. Различают спазмы аккомодации старые и свежие.

Основной тенденцией течения свежего спазма является непрерывное прогрессирование, и он становится стойким. Спазмы из свежих и нестойких переходят в стойкие и старые, лечение уже затруднительно и требует значительного времени. Чем выше давность спазма, тем больше степень ложной миопии. Иногда на фоне лечения наблюдаются рецидивы, тогда период улучшения сменяется новым ухудшением зрения и усилением степени ложной миопии.

Таким образом для спазма аккомодации характерно:

• тенденция к прогрессированию;
• колебание остроты зрения и рефракции;
• усиление рефракции и степени ложной миопии, что зависит от усиления зрительной нагрузки;
• неустойчивость бинокулярного зрения.

Обследование детей включает:

• визометрию (определение остроты зрения при помощи таблиц);
• определение объема аккомодации;
• определение резерва аккомодации;
• скиаскопию (определяет степень нарушений рефракции и скорость ее прогрессирования);
• офтальмоскопию (осмотр глазного дна);
• исследование на аккомодографе с построением цветных графиков;
• обследование на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля».

Аккомодограф помогает уточнить диагноз и дифференцировать «спазм аккомодации», «слабость аккомодации» и синдром ПИНА.

Авторефкератометр — прибор для исследования клинической рефракции глаза. Он определяет кривизну роговицы, ширину зрачка и размер роговицы. Также исследует аккомодационный ответ глаза на разных расстояниях (исследуется в диоптриях). Он дает точную диагностику нарушений аккомодации, что в последующем определяет тактику лечения.

Лечение спазма аккомодации у детей проводится в нескольких направлениях:

• медикаментозное лечение;
• домашние тренировки аккомодации;
• функциональные методы лечения;
• аппаратное лечение.

Среди лечебных мероприятий важную роль играет медикаментозное лечение, направленное на нормализацию тонуса цилиарной мышцы. Это достигается использованием циклоплегических препаратов. Выраженное циклоплегическое действие имеют М–холинолитики (Атропин, Тропикамид). Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна. При однократном закапывании возникает выраженное расширение зрачков и циклоплегия (выключение аккомодационной мышцы) различной продолжительности. Это снижает работоспособность вблизи, поэтому клиническое применение этих препаратов ограниченное. Атропин в настоящее время широко не применяется в виду того, что он часто вызывает побочные эффекты: сухость во рту и кожных покровов, тахикардия, задержка мочи, парез аккомодации, сонливость.

Другое направление лечения — применение симпатомиметиков, которые стимулируют радиальные мышечные волокна, воздействуя на симпатическую нервную систему, и, соответственно, ослабляют функцию мышц-антагонистов (циркулярной и меридиональной), но при этом выраженной циклоплегии не происходит. В клинической практике применяют 1% и 2,5% Мезатон или 2,5% Ирифрин. Такая стимуляция положительно действует на аппарат глаза, увеличивая резервы аккомодации и ослабляя рефракцию. Кроме того, оказывает положительное действие на кровоток в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

Наилучшие результаты отмечены при одновременном воздействии на парасимпатическую нервную систему (функциональные тренировки) и улучшение состояния гемодинамики глаза (физиолечение). В комплексе это помогает снять спазм, а следовательно, увеличить остроту зрения и резерв аккомодации.

Как снять спазм аккомодации глаза с помощью домашних тренировок? К домашним тренировкам аккомодации относятся самые простые и доступные упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка». При первом тренировочном упражнении на стекле на уровне взгляда ребенка ставится метка акриловой краской в виде кружка. Краску лучше выбрать яркую. Ребенок должен стать напротив метки на расстоянии 30-35 см, а за окном выбрать объект, находящийся на одном уровне сметкой на стекле, но далеко. Методика заключается в рассматривании без напряжения дальнего объекта в течение одной минуты, а потом в рассматривании ближнего объекта (метка на стекле) в течение 30 секунд. Количество повторов 10-20 раз. Упражнение повторять два раза в день в светлое время суток, но следить за тем, чтобы на окно не попадали солнечные лучи. Упражнения нужно делать не менее месяца.

Для второго упражнения нужно из плотного картона вырезать «ракетку» 20 х 10 см с рукояткой. В нижней части над рукояткой прорезать щель, в которую вставить 60 сантиметровую линейку. Проверить, чтобы вертикально расположенная ракетка свободно перемещалась по линейке. На поверхности ракетки, обращенной к лицу, в центре нарисовать букву «С» (высота ее 2 мм).

Упражнения выполняют глазами поочередно, закрыв один глаз. Линейку приставляют к одному глазу и медленно перемещает «ракетку» к глазу до тех пор, пока буква «С» станет расплывчатой и будет походить на букву «О». Затем медленно отодвигают ракетку, глядя на букву, и добиваются того, чтобы буква «С» была хорошо видна, а потом снова расплылась. После этого ракетку снова приближают к глазу. Таким образом тренируют один глаз 10 минут, делают перерыв в 15-20 минут и приступают к тренировке другого глаза.

Также разработаны аппаратные устройства, которые воздействуют на аккомодацию, для применения в домашних условиях, например, аккомодометр оптический «АТО-1».

На фото представлен налобный вариант прибора, который фиксируется на голове резиновыми ремешками. В нижней части прибора расположены оптические окна с линзами. Расстояние между центрами линз регулируется ручкой (оно соответствует расстоянию между зрачками). В смотровом окне хорошо видно номинал линзы. Во время упражнений ребенок располагается в удобной позе. Линзы меняет самостоятельно, поворачивая рейку с зубчиками вниз. Линзы меняют после звукового сигнала таймера. Тренировки проводят в разное время не менее 5 раз в день. При раскачке аккомодации к глазу приставляются сферические линзы (по очереди отрицательные и положительные). За один цикл меняется 6 линз. Обычно тренировка на одной линзе составляет одну минуту, а весь цикл — 6 минут.

На фоне выполнения упражнений в течение одного месяца детям рекомендуют закапывание раствора 4% Таурина. Препарат закапывают по 1 капле 4 раза подряд с интервалом 10 мин. Раствор Ирифрина 2,5% закапывают на ночь по одной капле 3 раза в неделю в течение 1,5 месяцев. Вместо Ирифрина можно применять на ночь капли 2,5% Фенилэфрин оптик по 1 капле через день. Домашние тренировки и закапывания Ирифрина (Фенилэфрина оптик) назначаются 4 раза в год. Также два раза в год рекомендуют прием витаминов в течение 1 месяца.

Ложная близорукость является показанием к приему витаминно-минеральных комплексов, поскольку дефицит микронутриентов вызывает риск патологии зрения у детей. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, которые содержат бета-каротин, лютеин, зеаксантин, чернику (экстракт). Каротиноиды, лютеин и зеаксантин — это составляющие макулярного пигмента, и они предохраняют глаза от оксидативного стресса, поэтому нужно выбирать препараты, в состав которых входят эти вещества (Лютеин с зеаксантином для детей, Слезавит, Витрум Вижн, Алфавит оптикум).

• М-холинолитики: Атропин, Тропикамид, Цикломед.
• Симпатомиметики: Ирифрин, Мезатон, Фенилэфрин оптик.
• Антиоксиданты: Эмоксипин, Витамин А (ретинола ацетата), Витамин Е (токоферола ацетат).
• Витаминные комплексы: Стрикс Кидс, Стрикс, Лютеин с зеаксантином для детей, Слезавит, Витрум Вижн, Алфавит оптикум.

Лечение Ирифрином 2,5% нужно совмещать с тренировками. Давно известны и применяются оптико-рефлекторные тренировки аккомодации:

• По Э.С. Аветисову-К.А. Мац с помощью линз. Тренировочные упражнения с помощью линз включают ступенчатую нагрузку аккомодации отрицательными линзами с разгрузкой положительными линзами.
• Метод «раскачки» по В.В. Волкову-Л.Н. Колесниковой. Метод «раскачки» аккомодации заключается в поочередном приставлении к глазу сферических положительных и отрицательных линз. Положительные линзы вызывают эффект микрозатуманивания и снижают тонус аккомодации и ПИНА.
• Метод дивергентной дезаккомодации (оптическое микрозатуманивание) по Дашевскому. Он предусматривает тренировки с призматическими линзами. Призмы, расположенные основанием друг к другу, вызывают расслабление цилиарной мышцы. При расположении их основанием к виску, повышается тонус цилиарной мышцы и наружных мышц, участвующих в конвергенции. В итоге занятий призмы снижают или уменьшают ложную миопию.

Перечисленные методики эффективны, но проводятся только в поликлинике, требуют затрат времени на ручную замену линз и трудоемки для медицинского персонала. В последнее время широко распространены аппараты для тренировок, которые воздействуют на важнейший фактор миопии – нарушение аккомодации:

• Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник». Занятия на нем оказывают расслабляющее влияние на цилиарную мышцу путем микрозатуманивания положительными сферическими и цилиндрическими линзами. Эффект релаксации аккомодационной мышцы усиливается применением сферопризматических линз.
• Аппарат «ОКСИС» включает компьютерные программы для тренировок аккомодации. В основу метода положен принцип чередования расслабления и напряжения аккомодационной мышцы. Это достигается изменением расстояния с более близкого на удаленное между глазом и объектом. Аппарат «ОКСИС» включает линзу Френеля, которая удаляет объект. При взгляде через эту линзу на объект на расстоянии 33 см ослабляется динамическая рефракция на 2,0-2,5 диоптрии, что соответствует удалению объекта на 1,5-2 м. В результате обеспечивается сокращение и расслабление цилиарной мышцы.
• Аппарат «Ручеек» (аккомодотренинг) содержит световые излучатели, которые удалены от глаз на расстоянии. При включении излучателей линза, расположенная перед глазом, формирует изображение, которое перемещается от близкого до бесконечности и обратно.
• Аппарат «Амблиокорр», на котором выполняется видео–компьютерный аутотренинг (ВКАТ). В основе лежит стимуляция нервной системы, направленная на регулирование процессов в участках мозга, ответственных за зрение. Видеокомпьютерный аутотренинг мобилизует резервные возможности органа зрения.
• Аппарат «Мелон-2» для цветоимпульсной терапии, которая способствует восстановлению кровообращения в мышцах глаза, предотвращает застойные явления в структурах глаза и обеспечивает тренировку аккомодации глаза. Это происходит за счет реакций зрачка, который реагирует на подачу световых импульсов.
• Лазеростимуляция, которая обеспечивается воздействием низкоэнергетических лазеров. Продолжительность сеанса 10-15 минут, во время которого воздействие лазера не ощущается, и процедура проходит безболезненно.

Согласно исследованиям эффективными при нарушении аккомодации является сочетание методик: аккомодотренинг + цветоимпульсная терапия + видео–компьютерный аутотренинг + лазеростимуляция.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (часто применяется термин спазм аккомодации) — это самое распространённое нарушение аккомодации у детей. Постоянный гипертонус цилиарной мышцы развивается при работе на очень близком расстоянии. Спазм сопровождается ослаблением работоспособности цилиарной мышцы. ПИНА отличается склонностью к прогрессированию и впоследствии может трансформироваться в близорукость. Наряду с высокой нагрузкой на цилиарную мышцу (компьютеры, чтение), важную роль в развитии спазма играют изменения в антиоксидантной системе глаза и состояние его гемодинамики.

Лечение проводится по двум основным направлениям:

• Снятие длительного перенапряжения меридиональной и циркулярной мышцы, которые имеют парасимпатическую иннервацию. Для устранения спазма применяют Атропина сульфат 0,5% или Тропикамид 0,5%.
• Повышение активности радиальных волокон мышцы, которые имеют симпатическую иннервацию. С этой целью применяются капли Ирифрин.

Безусловно, атропин имеет более выраженное циклоплегическое действие, но существует много причин, которые ограничивают его применение:

• развитие стойкой циклоплегии, которая приводит к затруднению чтения и письма у детей на две недели после последнего закапывания;
• стойкий мидриаз (расширение зрачка), который тоже сохраняется 2 недели и даже больше;
• возможность появления психосоматических реакций.

В результате этих побочных эффектов и длительной утратой работоспособности родители ребенка не желают проводить атропинизацию. В настоящее время из М-холиноблокаторов используется 1% Цикломед, который вызывает глубокую циклоплегию, но кратковременную (не более 4-5 часов).

Двукратные закапывания с интервалом 15 минут по одной капле препарата приводят к такой же циклоплегии, как и Атропин. Развивается это действие через 30-40 минут после второго закапывания. Важно то, что препарат не вызывает паралич аккомодации и стойкое расширение зрачка. Столь же широко используется и Тропикамид, который вызывает недлительную циклоплегию от 30 минут до 2,5 часов. Не вызывает парез аккомодации и стойкое расширение зрачка, но по глубине циклоплегического действия он уступает Атропину и Цикломеду.

Из симпатомиметиков в офтальмологической практике чаще применяется 2,5% Ирифрин, обладающий выраженным дезаккомодационным действием. При лечении у детей спазма аккомодации (ПИНА) его применяют на ночь через день или через два дня один месяц. Если спазм развился на фоне имеющейся миопии, детям закапывают препарат каждый день один месяц. В результате его применения отмечается значительное повышение абсолютной аккомодации. Длительное применение не вызывает системных и аллергических реакций у детей.

Кроме того, выявлено увеличение показателей кровотока в глазной артерии и цилиарных артериях при применении препаратов фенилэфрина (Фенилэфрин оптик и Ирифрин), что говорит об улучшении гемодинамики глаза. Положительный гемодинамический эффект наблюдается после курса инстилляций и доказано это с помощью ультразвуковой допплерографии.

Воздействие на изменения антиоксидантной системы глаза осуществляется применением антиоксидантов. Антоцианозиды и флавоноиды плодов черники обладают антиоксидантной активностью и важны для профилактики миопии при спазме аккомодации. Эти вещества улучшают реологические свойства крови, способствуют укреплению сосудистой стенки и уменьшают тромбообразование. Препараты черники (Стрикс) способствуют улучшению зрительных функций в целом и улучшают ночное зрение. В дополнение к экстракту черники Стрикс Кидс (в виде жевательных таблеток) содержат витамин Е, С, селен, цинк и бета-каротин, который также обладает выраженным антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. Витамин С участвует в синтезе АТФ и коллагена, которые имеют важное значение для профилактики миопии. Стрикс форте кроме черники содержит лютеин, витамин А, Е, цинк, селен.

Стрикс Кидс применяется у детей с 4 лет, остальные формы — с 7 лет по одной таблетке в день. Комплекс Стрикс при применении у детей, работающих за компьютером, уменьшает «затуманивание», утомление при чтении, улучшает перефокусировку с ближних объектов на дальние и наоборот (то есть улучшает работу аккомодационного аппарата).

Улучшение регионарной гемодинамики и гемодинамики головного мозга достигается назначением вакуумного импульсного массажа и цветоимпульсной терапии (о ней было сказано выше). В офтальмологии вакуумный импульсный массаж проводится с помощью импульсного аппарата «ЛИДА». Под аппликаторами (герметизирующие очки, который надевает пациент) создается давление 5-20 кПа.

Сущность метода состоит в усилении капиллярного кровообращения под действием вакуума, который создается под специальными очками. Длительность процедур составляет 5 минут, в амбулаторных условиях проводится 10 сеансов. Первые пять сеансов проводят ежедневно, затем через день. Вакуумный импульсный массаж улучшает аккомодацию, повышает остроту зрения, ослабляет рефракцию сразу после курса и эффект сохраняется на протяжении 6 месяцев.

Как вариант массажа можно рассматривать бесконтактный инфразвуковой пневмомассаж, который предложен Сидоренко Е. И. В аппарате используется передача инфразвука через воздушную среду. Положительное влияние такого пневмомассажа выражается в:

• активации местных обменных процессов;
• активации антиоксидантной защиты клеток;
• накоплении РНК в сетчатой оболочке;
• изменении структуры клеточной мембраны;
• повышении утилизации кислорода;
• уменьшении ацидоза в тканях;
• уменьшении венозного застоя;
• улучшении гемодинамики.

источник