По данным клинико- морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при болезни Альцгеймера (рис. 35-1) начинается приблизительно за 10-15 лет до появления первых клинических симптомов (латентная, или доклиническая , стадия). Затем исподволь формируются нарушения памяти (так называемая доброкачественная старческая забывчивость). Этот этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти).
Рис. 35- 1 . Основные клинические этапы болезни Альцгеймера.
В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений.
• Жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц.
• Объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов.
• Относительная сохранность интеллекта.
• Нет ограничений в повседневной жизни.
• Деменция отсутствует.
Продолжительность этого этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет. В дальнейшем присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции.
На этапе деменции доминирующими в клинической картине остаются нарушения памяти на текущие события. Нарушения памяти — обязательный симптом.
Сначала больной забывает события ближайшего прошлого, затем амнезия распространяется на более отдалённые события. Такая закономерность прогрессирования нарушений памяти при болезни Альцгеймера получила название закона Рибо. Данный тип нарушений памяти — практически патогномоничный симптом болезни Альцгеймера. Он связан с поражением гиппокампа, отвечающего за запоминание и усвоение новой информации. В следующих стадиях заболевания больные могут припомнить лишь самые важные события жизни. Иногда «пустоты» В памяти заменяются вымышленными событиями (так называемые ложные воспоминания, или конфабуляции) .
На этапе деменции одновременно с нарушениями памяти отмечают нарушения других когнитивных функций. Наиболее выражены пространственные расстройства (нарушения пространственного гнозиса и праксиса) и нарушения речи. Возникновение пространственных нарушений отражает вовлечение в дегенеративный процесс теменных долей головного мозга. Пространственные нарушения приводят к трудностям ориентировки на местности, невозможности самостоятельно путешествовать по городу, водить автомобиль. Очевидно, что сначала затруднения возникают лишь на менее знакомых пациенту маршрутах, но со временем пространственные расстройства усиливаются.
Помимо нарушений ориентировки, пространственные расстройства проявляются трудностями при анализе пространственного взаиморасположения объектов. Из-за этого больной не может узнать время по часам со стрелками, читать географическую карту и др. Данный вид когнитивных нарушений называют пространственной агнозией.
В клинической практике для тестирования пространственных функций пациента просят перерисовать сложные геометрические фигуры или нарисовать циферблат часов со стрелками. Трудности в указанных пробах, в основе которых лежат пространственные расстройства, называют пространственной (конструктивной) апраксией. Она часто сочетается с пространственной агнозией, так как в их основе лежит общий механизм (утрата представлений о трёхмерном пространстве) и общий субстрат (патология теменных долей головного мозга). Поэтому иногда пространственные расстройства объединяют термином « апрактоагностический синдром» . На поздних этапах болезни прогрессирование диспраксических нарушений ведёт к нарушениям самообслуживания, в частности одевания (апраксия одевания).
Третьим типичным видом когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера бывают нарушения речи. Они начинаются с того, что в речи больного уменьшается количество существительных. В разговоре пациенты иногда не могут подобрать нужное слово, заменяют существительные местоимениями. Для выявления речевых трудностей можно попросить больного назвать за одну минуту как можно больше животных. в норме их должно быть не меньше 18-20. Другой тест: показывают предметы и просят больного их назвать. При этом пациент видит предмет, узнаёт его, знает его предназначение, но не может вспомнить, как он называется (недостаточность номинативной функции речи) . Очевидно, что трудности более заметны при назывании не самых распространённых предметов.
По мере прогрессирования речевых расстройств формируется синдром акустико-мнестической афазии. Она характеризуется отчуждением смысла существительных: больной слышит слова, может повторять их вслед за врачом, но не понимает услышанного. Из-за этого понимание обращённой речи частично нарушено, однако глаголы и прилагательные пациент воспринимает нормально.
Собственная речь больного крайне бедна существительными. Создаётся впечатление, что он забыл названия предметов. Акустико-мнестическая афазия отражает поражение левой височной доли. Афазия не обязательна для диагностики, она развивается лишь у части больных, в основном при начале заболевания в возрасте до 65 лет (пресенильная форма). Речевые нарушения считают прогностически неблагоприятным признаком: темп прогрессирования деменции у больных с афазией более высок.
На ранних этапах заболевания критика к своему состоянию полностью или частично сохранна. Осознание прогрессирующего когнитивного дефекта часто вызывает обоснованную тревогу и беспокойство. В большинстве случаев больные выглядят растерянными, активно жалуются на ухудшение памяти, могут предъявлять другие жалобы, отражающие повышенный уровень тревоги. В 25-40% случаев развивается депрессия.
По мере прогрессирования заболевания критика снижается, параллельно этому уменьшается выраженность тревожно-депрессивных нарушений. Им на смену приходят поведенческие расстройства, такие, как повышенная подозрительность, бред, агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость и психомоторное возбуждение ночью, изменения пищевого поведения, утрата чувства дистанции, бестактность.
Весьма специфичный для развёрнутых стадий болезни Альцгеймера вид психотических нарушений — бред ущерба: больные подозревают ближайших родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых » и т.д. Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество: пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дому. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстройства, например раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть ответной реакцией больного на неправильное поведение родственников (например, насмешки или чрезмерную заботу) .
Прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений закономерно приводит к трудностям в повседневной жизни и постепенной утрате независимости и самостоятельности. Формирующиеся ограничения повседневной деятельности из-за когнитивных расстройств — грань, разделяющая амнестический тип умеренных когнитивных нарушений и лёгкую деменцию альцгеймеровского типа.
На начальных этапах деменции нарушаются наиболее сложные виды повседневной деятельности, такие, как работа, хобби и увлечения, социальная активность, общение с другими людьми. При этом у себя дома больной полностью адаптирован, может ходить в ближайший магазин и совершать путешествия по хорошо знакомым маршрутам. Позднее возникают трудности дома, появляется частичная зависимость от посторонней помощи. В стадии тяжёлой деменции больные постепенно утрачивают остатки когнитивных способностей, становятся абсолютно беспомощными и полностью зависимыми от посторонних. Поведенческие расстройства регрессируют из-за грубой интеллектуальной недостаточности.
Больные апатичны и не предпринимают каких-либо попыток активной деятельности. Уменьшается чувство голода и жажды.
В финале болезни Альцгеймера пациенты не разговаривают и не понимают обращённую к ним речь, не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания. Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или сопутствующих заболеваний.
Описание основных клинических этапов болезни Альцгеймера приведено в общей шкале нарушений (Reisberg В . Global deterioration rating, 1986) .
I стадия. Нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.
II стадия. Жалобы на ухудшение памяти, чаще всего двух видов: больной не помнит, что куда положил, и забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушений памяти не выявляют. Пациент полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.
III стадия. Негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Выявляют не менее двух из следующих признаков:
• больной не может найти дорогу при поездке в незнакомое место;
• сослуживцы больного знают о его когнитивных нарушениях;
• трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидны для домашних;
• пациент не запоминает то, что только что прочёл;
• больной не запоминает имена людей, с которыми знакомится;
• больной не может найти важный предмет, ранее куда-то им положенный;
• при нейропсихологическом тестировании возможно нарушение серийного счёта.
Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения.
Типична лёгкая или умеренная тревожность.
IV стадия. Очевидная симптоматика. Основные проявления:
• пациент недостаточно осведомлён о про исходящих вокруг событиях;
• он не помнит о некоторых событиях жизни;
• нарушен серийный счёт;
• нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т.д.
Обычно больной адекватно ориентируется в месте и собственной личности, узнаёт близких знакомых, сохраняет способность находить хорошо знакомую дорогу, но не способен выполнять сложные задания. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечают уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.
V стадия. Характерны утрата независимости; невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал; дезориентация во времени или месте; трудности серийного счёта (от 40 до 4 или от 20 до 2) .
В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Больные никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Нет необходимости в посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя возможны трудности при одевании.
VI стадия. Больной не всегда может припомнить имени супруга или другого лица, от которого полностью зависит в повседневной жизни. Амнезия распространяется на большинство событий жизни. Типичные проявления — дезориентация во времени, трудности счёта от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени пациент нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон — бодрствование » . Почти всегда больной помнит собственное имя, обычно узнаёт знакомых людей.
Изменяется личность и эмоциональное состояние. Возможны следующие проявления:
• бред и галлюцинации, например идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале;
• навязчивость;
• тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия;
• когнитивная абулия — отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.
VII стадия. Обычно отсутствует речь. Недержание мочи. Необходима помощь при приёме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Появляются неврологические
симптомы декортикации.
В стадии лёгкой и умеренной деменции очаговая неврологическая симптоматика в подавляющем большинстве случаев отсутствует. Редко (не более 10%) выявляют лёгкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезию и повышение мышечного тонуса. Болезнь Альцгеймера с экстрапирамидными симптомами иногда выделяют в особую форму заболевания, характеризующуюся более быстрым темпом прогрессирования нарушений. Предполагают, что морфологической основой болезни Альцгеймера с экстрапирамидными симптомами бывает сочетание альцгеймеровских признаков (сенильные бляшки, нейрофибриллярные сплетения) с тельцами Леви.
В стадии тяжёлой деменции в неврологическом статусе определяют нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы) . Утрачивается также контроль над мочеиспусканием и дефекацией. У части больных развиваются миоклонии.
Основные клинические характеристики заболевания приведены в табл. 35-2.
источник
Первичная прогрессирующая афазия (PPA) является нейродегенеративным расстройством с нарушением языка как основной особенностью. Были описаны различные подтипы и 3 наиболее хорошо охарактеризованы как прогрессирующая непитательная афазия (ПНФА), семантическая деменция (SD) и логопеническая / фонологическая афазия (LPA). Из этих подтипов LPA чаще всего ассоциируется с патологией болезни Альцгеймера (AD). Однако особенности PPA, связанные с AD, не были полностью определены. Здесь мы ретроспективно идентифицировали 14 пациентов с PPA и либо с патологически подтвержденными биомаркерами AD, либо с цереброспинальной жидкостью (CSF), соответствующими AD. Анализ неврологических и нейропсихологических признаков показал, что у всех пациентов был синдром LPA с относительно невыносимой спонтанной речью, фонемическими ошибками и сокращением разрядности; у большинства пациентов также была нарушена словесная эпизодическая память. Анализ картины истощения коры головного мозга у этих пациентов выявил левое заднее верхнее временное, нижнее теменное, медиальное временное и заднее цингулярное поражение и у пациентов с более тяжелым заболеванием, увеличивая вовлечение левых передних височных и лобных коры и областей правого полушария в височную -паритетное соединение, задняя поясница и медиальная височная доля. Мы предлагаем, чтобы МПУ может быть «односемейным» представлением АД и обсудить это понятие в отношении накопления доказательств, касающихся дисфункции языка в АД.
Первичная прогрессирующая афазия (PPA) относится к группе нейродегенеративных расстройств с нарушением языка в качестве исходного симптома (Mesulam, 1982, 2001, 2003). Эти нарушения имеют высокую нейробиологическую и клиническую значимость, поскольку они иллюстрируют потенциально очаговую природу нейродегенеративного заболевания и потенциальную гетерогенность клинических проявлений даже там, где лежащий в основе патологический процесс является однородным. Лучшими охарактеризованными подтипами PPA являются прогрессирующая непитательная афазия (PNFA) и семантическая деменция (SD). Пациенты с ПНФА имеют неподходящую речь, характеризующуюся аграматизмом и / или моторной речевой недостаточностью (обычно это апрексия речи, т. Е. Нерешительность и стесненность, связанная с нарушением планирования артикуляции) (Ogar et al., 2007). SD представляет собой белую афазию, аномалию и дефицит одного слова, вторичный по отношению к словесным семантическим нарушениям (Hodges and Patterson, 2007). «Свободное владение» в этом контексте относится к потоку речи. Тем не менее, дисфункция может возникать из-за множества основных недостатков, включая аграмматизм, нарушение сочленения (моторные дефициты, такие как апраксия речи), снижение длины фразы или более медленная скорость речи (например, из-за пауз слов); пациенты, называемые «непропитанной афазией», могут иметь различные более или менее выраженные первичные языковые или речевые нарушения. Эта тема хорошо иллюстрируется недавно признанной организацией логопенической / фонологической афазии (LPA) (Gorno-Tempini et al., 2004, 2008), которая представляет собой третий серьезный синдром в спектре PPA. Пациенты с LPA имеют паузы и аномалию, а также нарушения речи, в частности предложения (Gorno-Tempini et al., 2008).
В большинстве случаев PPA имеют патологический субстрат, не являющийся болезнью Альцгеймера, в лобно-височном спектре лобарной дегенерации и обычно ассоциируются преимущественно с тау- или TAR (трансактивационно-реактивным) ДНК-связывающим белком 43 (TDP-43) -положительные клеточные включения ( известный как FTLD-tau или FTLD-TDP-патология), соответственно (Knibb et al., 2006; Snowden et al., 2007). Тем не менее, уже давно признано, что синдромы PPA также могут быть связаны с патологией болезни Альцгеймера (AD) (Clark et al., 2003; Green et al., 1990, 1996; Karbe et al., 1993; Kempler et al., 1990, Li et al., 2000; Pogacar and Williams, 1984), и в последние годы сообщалось о более подробных сериях (Alladi et al., 2007; Croot et al., 2000; Davies et al., 2005; Galton et al. ., 2000; Josephs et al., 2008; Kertesz et al., 2005; Knibb et al., 2006; Mesulam et al., 2008). В частности, недавние данные свидетельствуют о том, что LPA опирается на патологию AD в большой доле случаев и может быть наиболее распространенным фенотипом афазии AD (Gorno-Tempini et al., 2008; Mesulam et al., 2008; Rabinovici et al. ., 2008). Однако как PNFA, так и SD также сообщаются с патологией AD, а также синдромы, которые не вписываются в одну категорию, так называемую «смешанную» афазию (Alladi et al., 2007; Knibb et al., 2006). Поскольку AD является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием более поздней жизни, диапазон фенотипических изменений в AD и механизмы, которые приводят к этому варианту, являются ключевыми проблемами в области нейродегенеративного заболевания.
Здесь мы рассмотрим клинические, нейропсихологические и кросс-секционные нейровизующие функции ретроспективной серии пациентов с клиническим диагнозом патологии PPA и AD, либо продемонстрированные непосредственно, либо предполагаемые на основе профилей биомаркеров цереброспинальной жидкости (CSF). Мы рассматриваем эти случаи по отношению к ранее опубликованной серии пациентов с ППА с либо патологически подтвержденным АД, либо положительным Pittsburgh-соединением B (PIB) -позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ), наводящим на размышления о AD.
Из базы данных пациентов исследовательского центра «Деменция», состоящей из последовательных рядов пациентов, наблюдавшихся в период с 1992 по 2008 год, мы извлекли все случаи, отвечающие критериям для PPA (Mesulam, 2001, 2003) и у которых была либо патология AD при посмертной / церебральной биопсии, либо данные биомаркера CSF с патологией Альцгеймера (повышенный общий уровень тау-фактора с уменьшенной фракцией амилоида Aβ42, Blennow and Hampel, 2003; Hulstaert et al., 1999; Tapiola et al., 2009). В общей сложности 14 пациентов были включены в серию: у 9 была патологически подтвержденная болезнь Альцгеймера (7 человек пришли на посмертное и 2 — на церебральную биопсию), а 5 имели биомаркеры CSF, согласующиеся с AD (эти 5 пациентов ранее сообщались в Rohrer et al. 2010). Были проанализированы клинические данные и нейропсихологические данные, а также клинический диагноз на момент первоначальной оценки пациента и пересмотренный клинический диагноз, основанный на текущих описательных критериях для PPA (Mesulam, 2001, 2003; Gorno-Tempini et al., 2004, 2008) были записаны в каждом случае. Нейропсихологические данные также регистрировались там, где они имеются. Этическое утверждение для исследования было получено в Национальной комиссии по этиологии Национальной комиссии по неврологии и нейрохирургии. Письменное согласие на исследование было получено от всех пациентов, участвующих в исследовании.
Все испытуемые были отсканированы на сканирующем устройстве 1,5 T GE Signa (General Electric, Milwaukee, WI) с объемными изображениями, взвешенными по T1, полученными с поля зрения 24 см и матрицей 256 × 256, чтобы обеспечить 124 смежных 1,5-мм толщины срезов в корональной плоскости. Среднее (стандартное отклонение) возраст при сканировании составлял 60,2 (6,2) года. Для сравнения использовалась контрольная группа из 23 возрастных и гендерно-когнитивно нормальных субъектов (средний возраст 63,5 [7,3] лет во время сканирования). Никакой субъект не имел значительного цереброваскулярного заболевания или другой вторичной патологии при нейровизуализации. Анализ изображений выполнялся с использованием программного пакета MIDAS (Freeborough et al., 1997). Для каждого сканирования выполнялась быстрая полуавтоматическая техника сегментации головного мозга, которая включает в себя интерактивный выбор пороговых значений, а затем ряд эрозий и разведений. Это дало область мозга, которая была отделена от окружающего CSF, черепа и дуры, давая базовый объем мозга. Желудочки также были сегментированы внутри MIDAS. Сканирование и связанные области мозга первоначально были преобразованы в стандартное пространство путем регистрации в Монреальском неврологическом институте (MNI) Template (Mazziotta et al., 1995). Области левого и правого полушарий были определены с использованием среднего мозга MNI, который был разделен путем деления всего объема вдоль линии, совпадающей с межполушарной трещиной. Для обеспечения измерения объема мозга в левом и правом полушариях было также определено пересечение области мозга каждого человека и областей полушария, определенных в шаблоне MNI, и были рассчитаны соотношения в левом / правом объеме. 2 группы болезней и здоровая контрольная группа были статистически сопоставлены на основе контрастов между групповыми средствами с использованием модели линейной регрессии в STATA10 (Stata Corporation, College Station, TX).
Мы исследовали изменения в образцах с серьезностью с использованием методов коррекции коры и метода оценки толщины с помощью пакета анализа изображений Freesurfer (surfer.nmr.mgh.harvard.edu/), как описано ранее (Rohrer et al., 2009). Мы использовали результаты теста Graded Naming Test (McKenna and Warrington, 1980, общее количество предметов равняется 30) (то есть степень аномии) как показатель тяжести заболевания, разделяя группу по их оценке: группа 1 (менее тяжелая: 9 пациентов) набрали> 0 (среднее значение 7,7, стандартное отклонение 9,2), а группа 2 (более тяжелая: 4 пациента) не смогли забить. Один случай (AD-PPA6) с большей степенью атрофии левого полушария не был включен в этот анализ; этот профиль атрофии может отражать либо различный фенотип болезни, либо перевернутое господство на полушарии, однако включение этого случая может потенциально привести к любым корреляциям на уровне группы между толщиной коры и тяжести заболевания.
Карты размера эффекта были созданы на основе различия в средней толщине в каждой из этих подгрупп тяжести и во всей группе, сравнивая каждую с контрольными и выражая разницу в контроле болезни в процентах от толщины средней контрольной группы.
Демографические и клинические данные для пациентов представлены в таблице 1; нейропсихологические данные (если таковые имеются) представлены в таблице 2. Все пациенты имели языковое ухудшение в качестве своей основной функции. Обычно это затрудняло поиск слов, хотя один пациент жаловался на возвращение детского заикания незадолго до начала трудностей, связанных с поиском слов. Спонтанная речь была относительно невыносимой, и случайные фонемические ошибки были сделаны всеми пациентами, со случайным появлением неологистических ошибок жаргона. Ни один из пациентов не был описан как имеющий апраксию речи. Все пациенты, которые пришли на постморт или имели церебральную биопсию, первоначально получили диагноз PPA, PNFA или языковой вариант лобно-височной дегенерации лобара, хотя до смерти диагноз в 2 из этих случаев был изменен на атипичный языковой вариант AD. 5 пациентов с биомаркеры CSF, совместимые с AD, были установлены позднее и были диагностированы с использованием LPA до анализа CSF. При анализе клинических заметок 7 пациентов, которые пришли на посмертное лечение, и у 2 пациентов с подтвержденным КБ церебральной биопсии, все также соответствовали критериям для МПУ на основании их начальных симптомов и нейрокогнитивной оценки. Семейная история деменции присутствовала всего в 2 случаях: у каждого из них был один родитель с диагнозом болезни Альцгеймера в восьмое десятилетие. Миоклонус был отмечен у 2 пациентов, у 2 пациентов развились генерализованные судороги. Один пациент проявил осевую жесткость в конце болезни; в этой серии нет никаких других признаков паркинсонизма или болезни моторных нейронов. Поведенческие нарушения были необычными на ранних стадиях болезни, но агрессия, беспокойство и раздражительность были отмечены у некоторых пациентов позднее в ходе курса.
Несмотря на то, что у всех пациентов была начальная нейрокогнитивная оценка, для многих пациентов формальное нейропсихологическое тестирование было выполнено только позднее при болезни (например, когда AD-PPA4 был протестирован, оценка Mini Mental State Examination [MMSE] составляла 4/30, и он плохо выполнял несколько доменов). В соответствии с диагнозом LPA, нейропсихологическая оценка показала тяжело нарушенный разрядный диапазон у всех, кроме 3 пациентов, которые забивали в низком (но не дефектном) диапазоне. Именование было в нарушенном диапазоне при первоначальной оценке у более половины пациентов и во всех случаях ухудшалось по мере прогрессирования заболевания, что также соответствовало LPA. Одиночное понимание было неповрежденным у 9 из 14 пациентов, как описано в МПУ, но было отмечено у пациентов с более тяжелыми последствиями (неповрежденное у пациентов с MMSE 18 или выше, ухудшение у пациентов с MMSE ниже 17). Ни один из пациентов не жаловался на нарушение эпизодической памяти при представлении, однако устная память была нарушена у 8 из 11 пациентов, прошедших тестирование, в то время как зрительная память пострадала менее часто (5 из 14 пациентов). Чтение было затронуто большинством пациентов, и некоторые из них были отмечены фонологической дислексией. Limb apraxia и dyscalculia отмечались у большинства пациентов, однако визуально-пассивные навыки были целыми у всех, кроме одного тяжело пострадавшего. У большинства пациентов наблюдалась также дисфункция.
Шесть из 7 пациентов, пришедших на постмортему, имели тяжелую патологию с болезнью Альцгеймера с VI стадией Браака и Консорциум для создания реестров частых бляшек с болезнью Альцгеймера (CERAD) (таблица 1). В седьмом случае информация о постановке не была доступна, но в этом случае сообщалось о сильной патологии с болезнью Альцгеймера с частыми бляшками и путаницами. Было также отмечено, что четыре случая имеют церебральную амилоидную ангиопатию. Было отмечено, что у 2 пациентов, у которых были биопсии мозга, были частые амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубочки.
Данные объемной магнитно-резонансной томографии (МРТ) для пациентов и контролей представлены в таблице 3. Объем всего головного мозга и полушария был меньше у пациентов, и наблюдались признаки асимметрии левого / правого полушария на уровне группы и у всех, кроме одного из отдельных пациентов; 1 (правша) пациент показал обратную асимметрию. Асимметрия стала более выраженной с увеличением продолжительности заболевания (рис.1, R = 0,55, p = 0,04).
В анализе толщины коры и здоровом контроле (рис.2) группа 1 (с менее тяжелым заболеванием) показала области коркового истончения преимущественно в левом полушарии, наиболее выраженные в нижних теменных и задних верхних височных долях. Другие области, вовлеченные в левое полушарие, — это задняя челюсть, предконечность, медиальная височная доля и префронтальная кора. В правом полушарии затронуты только задние поясничные и предконечные и небольшая область медиальной височной доли. В группе 2 с более тяжелой аномалией корковое истончение оставалось асимметричным, но было более обширным в обоих полушариях. В левом полушарии было дополнительное вовлечение передней верхней и средней височной доли, задней медиальной височной доли и нижних областей лобной доли. В правом полушарии были вовлечены области, похожие на те, которые первоначально были вовлечены в левое полушарие, то есть боковые теменные, задние верхние временные, задние поясничные, предконечные, медиальные временные и префронтальные коры.
Здесь мы описали серию из 14 пациентов с PPA в сочетании с доказанной или вероятной патологией AD. Ключевыми клиническими особенностями случаев в этой серии были первоначальное изложение со сложностью поиска слов и относительно непротекающая спонтанная речь со случайными фонемическими ошибками, но без нарушения двигательной речи. «Трудность поиска слов», как и беглость, относится к кластеру связанных дефицитов (Rohrer et al., 2008): хотя часто они связаны с аномалией, пациенты с разговорными паузами, но с относительно нетронутым именованием могут также присутствовать с проблемой поиска слов , Обзор диагнозов в этой серии показал, что все случаи выполняли (или, вероятно, выполнили) описательные критерии для LPA (Gorno-Tempini et al., 2004, 2008). Нейропсихологические находки с ослабленным периодом разряда, дискалькулия, априксимацией конечностей и фонологической дислексией соответствовали LPA (Amici et al., 2006; Brambati et al., 2009). Однако устная память, хотя и не являющаяся показателем для любого из пациентов, также была затронута в большинстве случаев. Хотя эта особенность не была подчеркнута в некоторых предыдущих исследованиях LPA, в 1 предыдущей серии 5 из 6 пациентов были нарушены в задачах вербальной памяти (Gorno-Tempini et al., 2008). Напротив, визуально-оптическая обработка (функция правого полушария), как правило, хорошо сохранилась. Поперечный разрез мозга выявил асимметричную левостороннюю атрофию, преимущественно затрагивающую заднюю верхнюю височную долю и нижнюю теменную долю, а также заднюю цингуляцию, преднинус и медиальную височную долю. Эти признаки подтверждают предыдущие нейроанатомические данные в LPA (Gorno-Tempini et al., 2004, 2008). При более тяжелом заболевании наблюдались проявления атрофии левого лобного отдела, более передней левой области височной доли, а также задняя верхняя височная доля, нижняя теменная доля и задние области челюсти в правом полушарии.
Нозологии больных с нарушениями языка и AD патологии остается спорным. Такие пациенты были классифицированы как имеющие симптоматическое описание PPA (с фенотипом LPA в большинстве случаев) или имеющие предсказательное клинико-патологическое описание атипичного «языкового варианта» в спектре AD. Хотя не должно быть конфликта между этими двумя описаниями, поскольку они по существу на двух разных уровнях классификации, предсказывая, что пациенты с синдромом PPA будут иметь AD-патологию (особенно при отсутствии PIB-ПЭТ-сканирования или маркеров CSF), тем не менее часто бросая вызов во время жизни. Степень вовлеченности других когнитивных областей может быть полезна, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наличие и тяжесть экстралингвистических нарушений зависит от стадии заболевания. Кроме того, клиническая значимость этих дополнительных нарушений варьируется: в этой серии ряд пациентов, которые плохо выполняли задачи эпизодической памяти, не жаловались на амнестические симптомы, тогда как 2 пациента, которые пришли к посмертно, продемонстрировали широко распространенное когнитивное расстройство, вызвавшее переформулировку клинический диагноз как атипичный языковой вариант АД. Мы бы утверждали, что представляющий синдром на ранней стадии заболевания, скорее всего, обеспечит более рациональную основу для классификации дисфункции языка, связанной с АД, особенно в том случае, если языковые нарушения являются очень распространенными, поскольку «типичные» достижения АД. Это различие является клинически важным, так как признание особенностей PPA, которые предсказывают патологию AD, может помочь направить использование таких исследований, как CSF и PIB-PET, и, в конечном счете, на выбор пациентов для клинических испытаний и терапии, модифицирующей болезни.
В предыдущей серии из 5 исследовательских групп сообщалось о пациентах с PPA с патологически подтвержденным AD или положительным PIB-ПЭТ-сканированием, показывающим осаждение амилоида (табл. 4, Alladi et al., 2007; Croot et al., 2000; Davies et al., 2005; Galton et al., 2000; Gorno-Tempini et al., 2008; Josephs et al., 2008; Kertesz et al., 2005; Knibb et al., 2006; Mesulam et al., 2008; Migliaccio et al., 2009 , Pereira et al., 2009; Rabinovici et al., 2008). До первого подробного описания LPA (Gorno-Tempini et al., 2004) пациенты с PNFA и SD были зарегистрированы с патологией AD, но с тех пор LPA был клиническим синдромом, наиболее тесно связанным с AD-патологией. В Rabinovici et al. (2008), у всех пациентов с LPA по сравнению с 1 из 6 пациентов с ПНФА и у 1 из 5 пациентов с SD были положительные PIB-ПЭТ-сканы; в Mesulam et al. (2008), 7 из 11 логопенических пациентов имели AD-патологию, по сравнению с ни одним из 6 аграммических пациентов, 3 из 5 «смешанных» пациентов и один семантический пациент. Важно признать, что классификация фенотипов PPA обычно зависит от синдромальной характеристики, и часто происходит перекрытие синдромов, особенно с развитием болезни (например, LPA перекрывается как с PNFA, так и с SD). Неясно, включали ли более старые серии случаев ППА пациентов, которые теперь будут описаны как имеющие LPA, например, у Alladi et al. (2007) многие пациенты с ПНФА были диагностированы до первоначального описания МПУ. В этом исследовании у 5 из 7 пациентов со смешанной афазией (включая LPA) у пациентов была патология AD, по сравнению с 2 из 20 с SD и 12 из 26 с PNFA. Улучшенное понимание специфических фенотипов болезни улучшило клинико-патологические корреляции в PPA, например, пациенты с дефицитом моторной речи (например, apraxia of speech), по-видимому, демонстрируют связь с FTLD-tau, а не AD-патологией (Josephs et al., 2006). Для клинического синдрома SD существует ассоциация главным образом с FTLD-TDP, а не AD-патологией (Alladi et al., 2007; Snowden et al., 2007). Синдром SD, поддерживаемый AD, может быть связан с асимметричной атрофией височной доли, сфокусированной на левом гиппокампе и высшей височной доле, а не на временном полюсе и переднеповоротной височной доле, как в классической SD, вызванной патологией FTLD-TDP (Chan et al., 2001) , Pereira et al., 2009; Rohrer et al., 2009). Более выраженная повышенная атрофия височной доли была связана с LPA в других исследованиях (Gorno-Tempini et al., 2004, 2008).
Выдающийся нейробиологический вопрос касается перекрытия LPA / нетипичного языка-презентации AD с типичным амнистическим AD (и с другими нетипичными вариантами AD, такими как атрофия задней коры). Нейропсихологически мало данных для сопоставления амнистийного AD с атипичными языковыми вариантами, но исследования языкового нарушения в типичном AD показали, что пациенты могут быть логнопеничными с ранней аномалией и что также возникают фонологические и семантические нарушения (Adlam et al., 2006, Blair et al., 2007; Chertkow et al., 2008; Garrard et al., 2001; Harasty et al., 1999, 2001; Peters et al., 2009; Taler and Phillips, 2008). Обнаружение моторной речи (апраксия речи) сообщалось редко только в связи с AD (Gerstner et al., 2007). С анатомической точки зрения, LPA ассоциируется с асимметричной атрофией по сравнению с относительно симметричной атрофией amnestic AD (Gorno-Tempini et al., 2004). Однако некоторые ключевые области атрофии или коркового истончения связаны как с LPA-AD, так и с типичным AD, то есть с височно-париетальным соединением, предчеловеком, задним поясом и медиальной височной долей (Scahill et al., 2002). В одном недавнем исследовании было показано совпадение моделей атрофии в этих областях в раннем начале амнистического AD, атрофии задней коры и LPA (Migliaccio et al., 2009). Настоящее исследование имеет определенные ограничения, в том числе относительно небольшие числа пациентов, ретроспективное выяснение и, самое главное, отсутствие единого гистопатологического подтверждения. Принимая во внимание эти оговорки, настоящие свидетельства в сочетании с предыдущей работой свидетельствуют о том, что синдром LPA можно рассматривать очень широко, как «однополушарное» представление AD. Для выяснения патофизиологических механизмов, которые провоцируют и поддерживают нейропсихологическую и анатомическую асимметрию, необходимы дальнейшие подробные продольные проспективные исследования, в которых сравниваются амнистические и языковые представления AD.
Доктор Рорер получил исследовательскую поддержку от Brain (Exit Scholarship). Д-р Россор работает в научно-консультативном совете корпорации Elan и Wyeth; является главным редактором журнала неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также в редакционных коллективах по практической неврологии, деменции и гериатрических когнитивных расстройствах, нейродегенеративных заболеваниях и Британском медицинском журнале; получает роялти от публикации «Болезни мозга нервной системы» (11-е изд.), Press Oxford University Press (2001) и «Болезни мозга нервной системы» (12-е издание), Oxford University Press (2009); и получает исследовательскую поддержку от Департамента здравоохранения и Исследовательского фонда Альцгеймера. Доктор Уоррен получил исследовательскую поддержку от Wellcome Trust (Промежуточная клиническая стипендия).
Утверждение этики было получено от местного комитета по этике в Национальной больнице неврологии и нейрохирургии в Лондоне, Великобритания. Письменное согласие на исследование было получено от всех пациентов, участвующих в исследовании.
Эта работа была проведена в UCLH / UCL, которая получила часть финансирования из схемы финансирования Центров медико-биологических исследований Министерства здравоохранения NIHR. Исследовательский центр деменции — это координационный центр исследований доверия Альцгеймера. Эта работа также финансировалась Советом по медицинским исследованиям Великобритании. JDR поддерживается стипендией выхода на мозг. JDW была поддержана клиническим стипендией посредничества Wellcome Trust.
Отношение асимметрии (объемы левого / правого полушария) в зависимости от продолжительности заболевания в годах (основано на данных поперечного сечения).
Образцы коркового истончения в болезни Альцгеймера (AD) — первичные прогрессивные группы афазии (PPA) по сравнению с здоровым контролем, классифицированные по степени тяжести аномии: группа 1, менее тяжелая (A); группа 2, наиболее тяжелая (B). Для каждого полушария верхние панели представляют собой боковые виды, а нижние — медиальные. Показаны карты прореживания в процентах; цветная полоса представляет собой процентные значения.
Демографические, симптомные и патологические данные
Браак VI, частые бляшки CERAD, высокий Рейган.
Слабая церебральная амилоидная ангиопатия
Браак VI, частые бляшки CERAD, высокий Рейган.
Тяжелая церебральная амилоидная ангиопатия
Браак VI, частые бляшки CERAD, высокий Рейган.
Тяжелая церебральная амилоидная ангиопатия
Более поздняя осевая жесткость
Позднее агрессивное поведение
Случаи, выделенные жирным шрифтом, представляют пациентов с данными СМЖ, совместимыми с АД, в других случаях — патологически подтвержденные случаи.
Ключ: AD, болезнь Альцгеймера; CERAD, Консорциум для создания реестра болезней Альцгеймера; CSF, цереброспинальная жидкость; F, женщина; M, мужчина; PPA, первичная прогрессирующая афазия.
+ Представляет неповрежденную функцию, — представляет собой нарушенную функцию, т. Е. Оценку ниже 5-го процентиля при тестировании; для чтения (фон) представляет наличие фонологической дислексии. Вербальная и визуальная память были протестированы с помощью теста памяти Warrington Recognition Memory для слов и лиц, именования с помощью теста Graded Naming Test, единственного понимания слова с использованием субтеста лексики WAIS-R или синонимов Уоррингтона, чтения с помощью Национального теста на чтение взрослых или теста чтения Schonell , визуально-визуальные навыки с батареей визуального объекта и космического восприятия, разрядный диапазон с подтестом разметки диапазона WAIS-R, вычисление с помощью теста оценки сложности оценки (GDCT) и исполнительной функции с заданиями сортировки картона Weigl или Wisconsin Modified Card или Stroop.
Ключ: AD, болезнь Альцгеймера; MMSE, Mini Mental State Examination; NT, не проверен; PIQ, коэффициент интеллекта эффективности; PPA, первичная прогрессирующая афазия; VIQ, Verbal Intelligence Quotient; WAIS-R, Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised.
Показаны средние значения (стандартное отклонение). AD, болезнь Альцгеймера; МРТ, магнитно-резонансная томография; N / A, неприменимо; PPA, первичная прогрессирующая афазия.
источник
Дегенеративное заболевание ЦНС (атрофия преимущественно гиппокампа, височных и теменных отделов), характеризующееся неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций до тотального распада интеллекта и психической деятельности.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Болезнь Альцгеймера — дегенеративное заболевание ЦНС (атрофия преимущественно гиппокампа, височных и теменных отделов), характеризуется неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и в целом психической деятельности. Болезнь описана в 1906 профессором неврологии и психиатрии А. Альцгеймером.
Эпидемиология болезни Альцгеймера
· Является одной из основных причин деменций в позднем возрасте
· В России страдает более 4% людей старше 60 лет
· В США и Западной Европе распространенность выше
· Распространенность значительно увеличивается с возрастом: 60-69 лет — 1%, 70-79 лет — 4%, старше 80 лет — 15%
· Чаще выявляется среди женщин
· Риск увеличивается при наличии случаев заболевания среди родных
· У лиц с низким образовательным уровнем и интеллектуальной активностью
Задействованы гены: — регулирующие образование белков, предшественников амилоида — е 4 аллель аполипопротеина Е
Патоморфология болезни Альцгеймера
Происходит атрофия вещества головного мозга преимущественно в области гиппокампа, в височных и теменных отделах (выявляется на МРТ, определяет клиническую картину) дегенеративный атрофия психический
· сенильные (амилоидные) бляшки (гиперпродукция и накопление белка Я- амилоида)
· нейрофибриллярные клубки в нейронах, которые приводят к уменьшению числа синапсов, ухудшению нейрональной передачи (особенно холинергической), дегенерации нейронов
Амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки в ткани мозга блокируют определенные рецепторы, влияя на распространение сигнала при обработке информации и работу памяти.
Клиническая картина б. Альцгеймера определяется картиной тотальной деменции, в основе которой:
— Прогрессирующая амнезия (идет по закону Рибо)
— Нарушение высших корковых функций:
· Апраксия — утрата привычных навыков
· Агнозия — утрата познавательных способностей, способности узнавать предметы и людей
· Афазия — утрата способности понимать чужую речь и/или пользоваться речью для выражения собственных мыслей (артикуляционный аппарат и слух при этом сохранны)
· Аграфия — утрата способности писать
· Акалькулия — утрата способности считать
· Алексия — утрата способности читать
Динамика нарушений высших корковых функций при болезни Альцгеймера
Афазия: 1) амнестическая афазия (забывают названия, слова, имена; сперва сложные, затем повседневные), 2) импрессивная (нарушение понимания сначала предложений, затем отдельных слов), 3) экспрессивная (обеднение словарного запаса — упрощение слов — спотыкания — дизартрия — эхолалия) > тотальная афазия
Агнозия: нарушение узнавания (сперва старых знакомых или мест, где давно не был, затем: хорошо знакомых мест, родных и близких, обыденных предметов, себя в зеркале), нарушение понимания пространственных соотношений (теряются сперва в новой обстановке, затем в привычной, затем в собственной квартире, комнате) > растерянное выражение лица, «взгляд мимо» (не фиксируют взгляд на окружающих предметах и людях, т.к. не выделяют их в окружающем пространстве)
Апраксия: сперва сложные действия (страдает план и последовательность действий — сложно готовить, шить и пр) > потом простейшие, автоматизированные (не могут одеться, умыться, есть), моторные функции (моторная неловкость, аграфия)
Динамика болезни Альцгеймера
* Инициальная стадия — постепенное развитие когнитивного дефицита: нерезкие снижение памяти и внимания, затруднения в пространственной ориентировке, ошибки в профессиональной деятельности — у части больных наблюдаются продуктивные расстройства (депрессивные и параноидные)
* Стадия мягкой деменции — когнитивный дефицит выражен до такой степени, что профессиональная деятельность невозможна — сохраняется простейшая бытовая активность, но требуют постоянного контроля со стороны близких
* Стадия тяжелой деменции — тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного, аспонтанность — психический маразм
Начало заболевания — это постепенное развитие когнитивного дефицита, прежде всего снижение памяти, часто повторяющаяся забывчивость, некоторые трудности в воспроизводстве событий, затруднения во временной и пространственной ориентировке. Появляются ошибки в профессиональной деятельности, суживается круг интересов, но бытовая и повседневная активность остается сохранной. Как правило больным удается скрывать эти нарушения и часто они выясняются ретроградно или при психологическом тестировании. К нарушениям когнитивных функций присоединяется раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная чувствительность к алкоголю, жалобы на головную боль, акцентуируются преморбидные черты характера. Последние симптомы болезни окружающие иногда принимают за признаки физиологического старения, тем более, что люди с изначально высоким уровнем интеллекта и образования успешно компенсируют развивающийся когнитивный дефицит.
На начальной стадии болезни Альцгеймера, примерно у 50% больных нередко наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными переживаниями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства, ревности.
Продолжительность начальной стадии может быть 15 — 20 лет. Чем старше пациент к моменту начала заболевания, тем короче начальная стадия.
На стадии мягкой деменции становятся отчетливыми нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке хронологической, а также в географической ориентировке. Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения. У больных выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса). У 75% больных на этом этапе болезни обнаруживается изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей. Нарастает пассивность. Пациенты теряют профессиональные навыки, справляться с хорошо знакомой работой оказывается не под силу и в привычной бытовой обстановке они также требуют помощи.
Стадия умеренной деменции — это прежде всего выраженные расстройства памяти, они касаются как возможности приобретения новых знаний, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта. Возникают серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности. Снижается уровень суждений. Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены и становится необходима постоянная помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание и личная гигиена.
На этом этапе болезни появляются неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность без ригидности, единичные эпилептические припадки, паркинсоноподобные расстройства или диссоциированные неврологические синдромы (амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки) и различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические гиперкинезы.
Тем не менее, больные, как правило, длительно сохраняют основные личностные особенности, чувство измененности или собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь. Даже при выраженном слабоумии и тяжелых корковых очаговых расстройствах, когда больные уже неспособны к какой-либо развернутой критической оценке своего состояния, они нередко со слезами на глазах жалуются, что «голова не работает», «памяти нет», проявляют своеобразную растерянность и дают аффективную реакцию на свою несостоятельность. На этапе умеренной деменции, помимо встречающихся на более ранних стадиях болезни продуктивных расстройств (которые становятся все более фрагментарными), наблюдаются кратковременные психотические эпизоды экзогенного типа: состояния галлюцинаторной спутанности, делириозные эпизоды, а также состояния психомоторного возбуждения. Важно отметить, что такие психотические эпизоды обычно не сопровождают ухудшение соматического состояния (как это бывает при сенильной деменции). Они свидетельствуют об усилении прогредиентности заболевания.
Нарушение запоминания и возможности усвоения новых знаний и опыта в сочетании с прогрессирующим распадом прошлых запасов памяти являются тем фоном, на котором развиваются расстройства внимания, осмысливания и восприятия окружающего и начальные симптомы будущих корковых очаговых нарушений. Например, оптико-пространственные расстройства постепенно как бы «вырастают» из нарушений оптического внимания, неустойчивости зрительных установок и своеобразной рассеянности. Первоначально они проявляются нарушениями пространственной ориентировки в малознакомой местности, позднее в привычной местности и хорошо знакомой обстановке. На этапе умеренной деменции выражены расстройства зрительной ориентировки в окружающем пространстве и нарушения узнавания оптико-пространственных соотношений. В дальнейшем окружающее пространство как бы утрачивает для больных всякую структуру: они перестают узнавать расстояния, расположение предметов, направление и перспективу.
Аналогичным образом симптомы апраксии постепенно «вырастают» из относительно рано появляющихся нарушений привычных навыков — у окружающих возникает впечатление, что больные разучились выполнять привычную работу (например, шить, готовить и т. д). Вначале эти нарушения непостоянны и касаются наиболее сложных действий, тогда как элементарные действия и автоматизированные формы деятельности остаются сохранными. На этапе умеренной деменции эти симптомы обычно перерастают в стойкую апраксию, особенно в случаях с ранним появлением симптомов диспраксии. У таких больных наступает более выраженный распад деятельности, причем страдают не только план и последовательность действий, но и моторный компонент праксиса: больные выглядят не только бестолковыми и беспомощными, но и моторно неловкими. В отдельных случаях (чаще при «моноочаговом» варианте инициальных расстройств) нарушения моторных компонентов праксиса (в виде моторной неловкости) появляются раньше — уже на инициальном этапе болезни.
Речевые расстройства также в большинстве случаев развиваются в определенной последовательности — амнестически-афатические симптомы — как бы «вырастают» из отчетливо выраженного амнестического синдрома. Это касается не только амнестической афазии (называния тех или иных предметов), но и начальных сенсорно-афатических симптомов и даже нарушений экспрессивной речи. Развитие нарушений импрессивной речи проходит ряд стадий ограниченного понимания: вначале нарушается понимание логико-грамматических конструкций при сохранности фонематического слуха и понимания отдельных слов. В дальнейшем развивается тотальная афазия, отличающаяся относительной редкостью парафазии и логореи, характерной для сенсорной афазии иного происхождения. Распад экспрессивной речи проходит ряд этапов нарастающего оскудения речи — от обеднения словарного запаса, упрощения семантического и грамматического построения речи и затруднений в произнесении отдельных слов и слогов («спотыкания», «заминки») до типичных нарушений словообразования (дизартрии), речевых автоматизмов (логоклонии, полилалии) и эхолалических форм речи. Нарушения речевой функции часто сопровождаются повышением речевой активности вплоть до речевого возбуждения, реже — речевой аспонтанностью. Однако описанная последовательность распада речи не является единственно возможной. В некоторых случаях (обычно при «моноочаговом» типе инициальных расстройств) нарушения экспрессивной речи могут опережать нарушения импрессивной речи.
Расстройства чтения, письма и счета, наблюдающиеся при болезни Альцгеймера как проявления корковых очаговых расстройств, так же отличаются своеобразием клинических проявлений и характерными закономерностями своего развития. В частности, установлено раннее развитие расстройств письменной речи, сочетающееся с акалькулией, алексией, апраксией и разными формами нарушений оптико-пространственной деятельности. Примерно у 25 % больных нарушения письма опережают расстройства устной речи. В структуре аграфии большое место занимают нарушения оптико-пространственной деятельности: больной сначала перестает писать параллельно расположенными строками, располагает их косо или беспорядочно. Позднее искажается написание слов: слова пишутся не слитно, разрываются на слоги или отдельные буквы, они располагаются далеко друг от друга, на разной высоте, несколько букв пишется на одном и том же месте; при попытке копировать больные только обводят рисунок. Позднее возможность письма утрачивается полностью. В других случаях при тенденции к двигательным стереотипиям наблюдаются «стереотипии письма» (повторение одного и того же слова или буквы, размашистые круговые движения вместо письма) или стереотипные каракули с тенденцией к микрографии.
Для алексин, развивающейся при болезни Альцгеймера, характерны те же клинические особенности, что и для нарушений письменной речи. Нарушения чтения также нередко опережают афатические расстройства, отличаясь от них более быстрым темпом развития. Не всегда имеется и параллелизм с развитием аграфии. Иногда больные с тотальной афазией могут читать вслух, но чтение про себя, т. е. понимание прочитанного, уже невозможно. Некоторые больные читают вслух бегло и без ошибок (паралексий), хотя смысловое понимание чужой речи утрачено уже полностью. Иногда больные скорее угадывают текст, нежели его читают или читают по буквам, по слогам, не соединяя их в слова. Недостаток понимания при чтении вслух находит свое выражение в отсутствии смысловых ударений и пауз, а также адекватной речевой мелодии.
Нарушение счета (акалькулия) в некоторых случаях может быть ведущим расстройством в структуре корковых нарушений на начальных этапах развития болезни. В этих случаях, свидетельствующих о вовлечении в болезненный процесс теменно-затылочных отделов мозга, акалькулия сочетается с выраженной аграфией и так называемой агнозией пальцев рук [Снежневский, 1949], т. е. утратой возможности правильно называть пальцы рук при сохранной способности показывать их по инструкции. Обычно расстройства счета развиваются в такой последовательности: раньше нарушаются операции деления и умножения, позднее вычитания и в последнюю очередь сложения. При письменном счете рано утрачивается понимание условных арифметических знаков (раньше всего деления и умножения). В дальнейшем утрачивается понимание и абсолютной величины чисел и их количественных соотношений (больше—меньше).
Как показали результаты проспективного наблюдения больных, тип инициальных расстройств определяет темп прогредиентности болезненного процесса и особенности структуры синдрома на этапе умеренной деменции. В частности, на протяжении длительного периода развития деменции сохраняется определенное соотношение между выраженностью нарушений высших корковых функций и тяжестью мнестико-интеллектуальных расстройств. Так, при «амнестическом» типе начала болезни на стадии умеренной деменции наблюдается более выраженный темп прогрессирования мнестико-интеллектуального снижения по сравнению с нарастанием корковых очаговых расстройств; в структуре нарушений речи и праксиса преобладают амнестические компоненты. При «моноочаговом» типе инициальных расстройств на этапе умеренной деменции сохраняется опережающий темп распада высших корковых функций по сравнению с нарастанием расстройств памяти и интеллекта. Корковые очаговые расстройства уже на этом этапе отличаются тяжестью и тотальностью, т. е. в структуре афазии и апраксии нарушены как мнестический, так и моторный компоненты, рано выявляется неврологизация афатических, агностических и апрактических расстройств. При начале болезни по «полиочаговому» типу формирование структуры умеренной деменции может развиваться по разным сценариям: а) с относительно пропорциональным прогрессированием расстройств памяти, интеллекта и корковых дисфункций и б) с более быстрым распадом памяти и интеллекта по сравнению с развитием корковых очаговых расстройств. Формирование структуры умеренно выраженной деменции в соответствии с первым вариантом чаще встречается при начале болезни в более раннем возрасте, а второй тип развития характерен при появлении первых симптомов болезни в возрасте 60 лет и старше.
На стадии тяжелой деменции наблюдается тяжелый распад памяти. Больные сохраняют только отрывочные воспоминания, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Мыслительные операции недоступны, речь разрушается, возможны персеверации и полная афазия. В самообслуживании необходима постоянная помощь, так как нарушен самоконтроль за функцией тазовых органов. Наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного.
Апраксия на этом этапе может достигать степени полного распада способности к организованному и адекватному действию, хотя существует значительная вариабельность ее тяжести и тотальности. В случае тотальной апраксии речь идет о своеобразном распаде моторики: больные не могут выполнять какие-либо законченные, плавные, целенаправленные движения. Преобладают либо простейшие ритмичные и итеративные (т. е. чисто неврологические) типы движений, нередко сочетающиеся со стереотипиями (потирание рук, поглаживание халата, хлопание в ладоши, потирание стола и др.). При этом утрачивается возможность выполнения даже элементарных, автоматизированных двигательных актов, когда больные не могут подниматься по лестнице, ходить или садиться. Они стоят в какой-то неловкой, неестественной позе, толкутся на месте, садятся боком, иногда рядом со стулом, иногда как бы застывают над стулом, не зная, как сесть, и т. д.
Агнозия также достигает своей крайней степени — больные перестают не только узнавать окружающих или определять какие-либо предметные пространственные отношения, но даже и различать направление, откуда слышится обращенная к ним речь, не фиксируют взгляда на предметах даже при настойчивом побуждении извне, не узнают своего изображения в зеркале (симптом зеркала).
Распад речи сопровождается различными по степени выраженности переходами к тотальной сенсорной афазии и своеобразным распадом экспрессивной речи с преобладанием нарушений словообразования и различных речевых автоматизмов. В особенно тяжелых случаях развивается картина насильственного говорения (а иногда насильственного пения), состоящего из вербигераций, однообразных и монотонных повторений отдельных слов или осколков слов. Нередко оно сочетается с насильственными движениями, амиостатическими симптомами, оральными и хватательными автоматизмами и другими подкорковыми неврологическими расстройствами.
На этом заключительном этапе болезни, т. е. в конечном, или исходном, состоянии распад всех высших корковых функций достигает тотальной степени. На этом этапе появляются такие неврологические расстройства, как развитие вынужденной («эмбриональной») позы, контрактур, множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередки эпилептические припадки. Одновременно, как правило, развиваются выраженные общесоматические изменения: похудение, доходящее до кахексии, крайнее одряхление, булимия, эндокринные расстройства (например, маскулинизация у женщин).
Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно, как затяжное (более 20 лет), так и катастрофически быстрое течение болезни — от 2 до 4 лет. Смерть наступает от присоединившихся инфекций, от истощения, трофических и эндокринных нарушений (продолжительность жизни часто определяется качеством ухода)
Существуют некоторые различия между б. Альцгеймера с ранним началом и поздним.
С ранним началом (до 65 лет, пресенильная деменция)
1. Медленное развитие болезни на инициальных этапах, затем быстрое прогрессирование
2. Прогрессирующая амнезия без парамнезий
3. Нарушения высших корковых функций уже на ранних этапах болезни, в последующем достигают большой выраженности
4. Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей
С поздним началом (после 65 лет, сенильная деменция)
1. Менее прогрессирующее развитие болезни на всех этапах
2. Прогрессирующая амнезия с оживлением воспоминаний прошлого («сдвиг ситуации в прошлое») > считают себя молодыми, в окружающих людях узнают старых знакомых, деятельны, суетливы, постоянны парамнезии
3. Нарушение высших корковых функций только на стадии тяжелой деменций, меньшая выраженность этих нарушений
4. Изменения личности (огрубение личности, эгоизм, бродяжничество, собирание хлама), отсутствие критики
Учитывая, что прогрессирование БА неизбежно, профилактический, терапевтический план ухода за полостью рта необходим. Важно придерживаться плана с самых ранних стадий заболевания и в течение всей дальнейшей жизни пациента. Принимая во внимание тот факт, что болезнь прогрессирует и превращает каждодневные обязанности в большие трудности для пациента, стоматолог должен работать как с пациентом, так и с его попечителем, чтобы вести ежедневный гигиенический уход за полостью рта.
Пациенты с болезнью Альцгеймера часто попадают на прием к стоматологу уже с запущенными заболеваниями, так как у них нарушена речь. Даже когда такой пациент поступает в стоматологическую поликлинику, ограниченные возможности больного в общении препятствуют получению необходимой медицинской помощи. Очень важно, чтобы врачи смогли найти взаимопонимание с такими пациентами. Пациенты с болезнью Альцгеймера могут неправильно истолковать действия врача, поэтому врачу необходимо установить хорошие отношения с помощью невербальной коммуникации.
Кроме того важно таким пациентам давать по одной инструкции за раз.
В большинстве случаев таких пациентов нужно поэтапно просить сесть, откинуться на спинку кресла и открыть рот, пациенты с такой болезнью не могут выполнить все три команды сразу.
Агрессивность, раздражительность у пациентов с БА могут быть вызваны простым расстройством или тем, что их просят сделать то, что они не могут сделать. Нужно иметь ввиду факторы, способные вызвать раздражение у больных.
— Незнакомые звуки, люди, шум могут перевозбудить пациента
— Незнакомая окружающая обстановка
— Присутствие попечителя рядом
— Понятны и просты ли для объяснения ваши инструкции?
Нужно учитывать раздражительность пациентов и быть с ними чуткими и внимательными. Не воспринимать агрессивность и враждебность пациента лично. Избегать сложных объяснений, подбадривать пациента, но учитывать его возможности. Вместо того, чтобы заставлять больного повторить не получившуюся задачу, лучше сменить вид деятельности и вернуться к оставленной задаче позже. Использовать забывчивость пациента: если он отказывается чистить зубы, выйти из комнаты и вернуться через несколько минут. Может быть, тогда пациент выполнит просьбу.
Использовать доброжелательные выражения, такие как «Пожалуйста» «Спасибо» «Не волнуйтесь». «Все будет хорошо». Используйте прикосновение для подбадривания для успокоения пациента. Говорить медленно и внятно. Общаться с пациентом «как взрослый со взрослым», но использовать простые предложения. Хвалите даже самые элементарные достижения вашего пациента. Чтобы не испугать больного, приближайтесь к нему спереди и медленно. Рассказывайте пациенту о том, что должно произойти. Лучше предлагать больному, чем просить его. Вместо: «Не готовы ли вы почистить зубы?» лучше скажите: «Пришло время почистить зубы». Часто повторяйте ваши слова и используйте памятки.
Пациенты с БА часто ведут себя просто безобразно, часто такое поведение является проявлением бурной реакции на какое-либо событие. Несмотря на то, что нужно избегать данных ситуаций, следует придерживаться следующих принципов:
продумать как свою безопасность, так и безопасность пациента.
учитывать возможности пациента при работе с ним
сохранять спокойствие и поддерживать пациента.
Помните, что пациент не может вести себя по-другому, но вы способны сделать так, чтобы избежать проблем или максимально минимизировать их. У больных с БА нужно постоянно подкреплять навыки обычного ухода за полостью рта. Ниже приведены наиболее приемлемые способы общения с данными больными:
при разговоре называйте пациента так, как ему нравится;
обращайтесь к нему в спокойном, мягком, поддерживающем и подбадривающем тоне;
не спорьте с больным, лучше отвлеките его;
переходите от одной ситуации к другой тихо и спокойно;
беседуйте, слушайте, дотрагивайтесь, демонстрируйте вашу заботу;
не позволяйте ему выбирать, говорите ему нет
оказывайте помощь семье и/или попечителям, давая нужные инструкции.
Придавайте особое значение профилактике. Устраивайте частые визиты для осмотра и ухода за полостью рта. Детально объясняйте больному каждый его шаг в процессе чистки зубов и зубных протезов, полоскании. Предлагать простые и понятные письменные инструкции. Развивать способности больного. Стараться, чтобы больной продолжал ухаживать за собой сам максимально долго. Попросить попечителя приносить приспособления для ухода за полостью рта больного из дома, чтобы они были знакомы больному и для того, чтобы оценить правильность выполнения манипуляций больным и попечителем.
Список использованной литературы
1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. Москва, 2002. -С.70-85
2. Драгобецкий М.К. Взаимоотношения в системах врач больной и больной врач в клинике ортопедической стоматологии // Стоматология. 1989. — Т. 68. — №2. — С. 39-40.
3. Евстегнеев P.A. Контакт врач больной: Семинар ВОЗ // Здравоохранение Белоруссии. — 1995. — №5. — С.38-42.
4. Егорова Л.П., Николаева J1.A., Сычева Ю.А., Султанова Н.Ф., под. ред. Кирсанова А.И. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы и тактика стоматолога при их лечении. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. -66 с.
5. Захаров В.В, Яхно H.H. Нарушения памяти.-Москва, 2003.-150с.
8. Психические расстройства позднего возраста (В.Р. Пиотровская)
Болезнь Альцгеймера — атрофическое заболевание головного мозга, характеризующееся прогрессирующим распадом высших психических функций и психической деятельности в целом с исходом в глобарное слабоумие. Симптомы заболевания, методы диагностики, лечение.
реферат [36,7 K], добавлен 06.03.2012
Болезнь Альцгеймера — это неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся постепенной потерей умственных способностей, ее причины возникновения. Симптоматика на ранней и поздней стадиях. Методика лечения болезни.
презентация [673,9 K], добавлен 08.04.2014
Дегенеративное заболевание головного мозга с нейропатологическими признаками. Деменция при болезни Альцгеймера. Клинические формы деменций альцгеймеровского типа. Стратегии терапевтического воздействия. Развитие сохранившихся способностей больных.
контрольная работа [32,3 K], добавлен 20.11.2011
Этиология болезни Альцгеймера — хронического прогрессирующего дегенеративного заболевания головного мозга, проявляющегося нарушениями памяти и когнитивных функций. Пресенильная деменция альцгеймерского типа. Схема приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
презентация [402,8 K], добавлен 02.03.2016
Эпидемиологические исследования болезни Альцгеймера как наиболее распространенного нейродегенеративного заболевания. Атрофия вещества головного мозга. Клинические стадии. Пресенильная деменция. Радионуклидный анализ. Сенсорная интегративная терапия.
презентация [1,3 M], добавлен 29.03.2014
Болезнь Паркинсона. Тремор верхних и нижних конечностей преимущественно дистальных отделов. Клиническое обследование. Лечебная физкультура и массаж. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Снижение памяти и внимания. Пластическая гипертония мышц лица.
история болезни [32,7 K], добавлен 03.03.2009
Классификация видов памяти. Формы расстройств памяти при травмах головного мозга, тяжелых гипоксиях, сумеречных помрачениях сознания. Клинические варианты конфабуляции. Врожденные нарушения интеллекта. Показатели уровня интеллекта по тесту Векслера.
лекция [33,6 K], добавлен 06.09.2010
Нейродегенеративные заболевания: характерно постепенно развивающееся разрушение различных структур мозга, вызванное массовой гибелью нейрональных и глиальных клеток. Болезнь Альцгеймера: биохимия и морфология развития болезни. Клинические проявления.
реферат [26,7 K], добавлен 31.03.2009
Определение и распространенность болезни Альцгеймера. Исследование патогенеза и патоморфологии заболевания. Различия между пресенильной и сенильной формами болезни. Особенности течения и прогноза. Лечение и когнитивно-ориентированные методы терапии.
курсовая работа [40,8 K], добавлен 06.04.2014
Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением разных отделов пищеварительного тракта. Причины, патогенез, гистологическая картина, симптомы заболевания. Качество жизни людей с болезнью Крона.
презентация [207,6 K], добавлен 05.03.2017
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник