Для лечения болезни альцгеймера галантамин

Опубликовано в журнале, Современная терапия в психиатрии и неврологии, №2, 2013 Е.Е. Васенина 1 , Н.А. Трусова 1 , О.А. Ганькина 2 , О.С.Левин 1
1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 Городская клиническая больница № 24, Москва

Болезнь Алъцгеймера (БА) является самой частой причиной деменции лиц пожилого возраста. При БА в контролируемых исследованиях доказана эффективность ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов NMDA-muna мемантина. Однако возможности монотерапии ограничены, в связи с этим встает вопрос о необходимости комбинации препаратов с различным механизмом действия, что может не только усиливать (потенцировать) их клинический эффект, но и способствовать лучшей переносимости лечения.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, комбинированная терапия, ингибиторы холинэстеразы, мемантин, церебролизин, донепезил.

Combination therapy of alzheimer’s disease

E.E. Vasenina, N.A. Trusova, O.A. Gankina, O.C. Levin
Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow
City clinical hospital № 24, Moscow

Alzheimer’s disease (ad) is the most common cause of dementia elderly. When BA in controlled trials have proved the effectiveness of cholinesterase inhibitors (galantamine, donepezil, rivastigmine) and the modulator glutamate receptors NMDA-type of memantine. However, the possibility of monotherapy are limited, this raises the question about the necessity of a combination of drugs with different mechanisms of action that can not only amplify (potenzirovti) their clinical effect, but to contribute to a better tolerance of the treatment.

Keywords: Alzheimer’s disease, combined therapy, inhibitors of cholinesterase, memantine, Cerebrolysin, donepezil.

Болезнь Альцгеймера (БА) является самой частой причиной деменции в развитых странах. БА — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, ключевым симптомом которого является снижение эпизодической памяти, часто сопровождаемое нарушением ориентации, высших корковых функций (такими как афазия, агнозия и апраксия), а также поведенческими и аффективными нарушениями, которые в конечном итоге неизбежно приводят к утрате бытовой независимости [1-3]. По данным эпидемиологических исследований, в мире будет около 25 млн больных БА, причем данная цифра неуклонно растет и к 2050-му г. может достичь 114 млн. В связи с этим некоторые специалисты называют данную ситуацию «эпидемией XXI века».

Патоморфологические изменения, характерные для БА, включают постепенную утрату нервных клеток и связей между ними, отложение в межклеточном пространстве токсичного бета-амилоида, формирующего амилоидные (сенильные) бляшки, а также интранейрональные нейрофибриллярные клубочки, основным компонентом которых является гиперфосфорилированный тау-протеин. Вторичные патогенетические процессы (нарушение выработки клеткой энергетических субстанций, воспалительные изменения, окислительный стресс, снижение вазореактивности, эксцитотоксичность и т. д.) играют важную вторичную роль и могут служить мишенью для поиска новых лекарственных средств [2].

В патогенезе БА важная роль принадлежит также нарушению функции нескольких нейротрансмиттерных систем, основные из которых — холинергическая, глутаматергическая и катехоламинергическая — тесно ассоциированы с процессами обучения и памяти [3].

К сожалению, на сегодняшний день нет средств, способных доказательно приостановить или хотя бы замедлить дегенерацию и гибель предрасположенных к патологическому процессу групп клеток. В связи с этим основной целью современной фармакотерапии БА является скорее симптоматический эффект, заключающийся в замедлении скорости когнитивного снижения, уменьшении степени выраженности поведенческих, аффективных и психотических нарушений, а также в уменьшении нагрузки на ухаживающих лиц.

В лечении БА используются две основные группы препаратов: ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ): донепезил, ривастигмин и галантамин, а также модулятор глутаматных рецепторов NMDA-типа мемантин.

Дефицит холинергической системы вследствие дегенерации ядра Мейнерта объясняет развитие таких симптомов, как нарушение внимания, возбуждение, спутанность, психотические расстройства, апатия, условно обозначаемых как гипохолинергический синдром [2]. На ранней стадии развития деменции при БА симптомы холинергического дефицита могут преобладать, поэтому эффективность ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ), которые способны улучшить холинергическую передачу за счет увеличения количества ацетилхолина в синаптической щели, относительно выше, что позволяет рассматривать их как препараты выбора на стадии легкой и умеренной деменции [9, 25]. ИХЭ применяются для лечения БА уже более 10 лет, и их эффективность доказана в многочисленных контролируемых международных исследованиях. Согласно существующим в Северной Америке и Европейском союзе рекомендациям по лечению деменции, ИХЭ показаны главным образом для лечения больных с легкой и умеренной степенью деменции при БА, а донепезил в дозе 23 мг одобрен FDA США для лечения пациентов с тяжелой степенью деменции [9, 32, 34].

Три ИХЭ, применяемые в настоящее время в клинической практике, отличаются по механизму действия. Донепезил является селективным обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы. Ривастигмин блокирует как ацетил-, так и бутирил-холинэстеразу, однако клинические преимущества его дополнительного действия остаются неясными.

Галантамин, помимо ингибирования ацетилхолинэстеразы, способен также изменять структуру никотиновых рецепторов (аллостерическая модуляция), повышая их чувствительность и восприимчивость к ацетилхолину, однако транслируется ли это в дополнительный лечебный эффект, также неясно. Сравнительных исследований ИХЭ проведено недостаточно, однако мета-анализ имеющихся данных показывает, что эффективность и безопасность всех трех ИХЭ у пациентов с БА в целом сопоставима. Однако в некоторых небольших сравнительных исследованиях показана большая эффективность одного из ИХЭ по отношению к другому. Так, в 12-недельном исследовании Jones R.W. с соавт. донепезил в большей степени влиял на когнитивные функции по сравнению с галантамином. В некоторых исследованиях также отмечено меньшее количество побочных реакций при применении донепезила в сравнении с другими ИХЭ, однако этот результат не всегда воспроизводился в других клинических испытаниях [13]. В целом, на фоне приема ИХЭ замедляется скорость когнитивного снижения, а в некоторых случаях отмечается существенное, хотя и временное, улучшение нейропсихологического статуса, которое может сопровождаться улучшением повседневной активности, уменьшением выраженности или задержкой развития поведенческих и психотических нарушений, которые в наибольшей степени затрудняют уход за больными [24, 25].

У отдельного пациента может быть более эффективен или безопасен тот или иной препарат, при этом подбор препарата облегчается наличием разных лекарственных форм, а также различной фармакокинетикой ИХЭ. Так, например, донепезил с длительным периодом полувыведения (до 70 часов) позволяет назначать препарат один раз в сутки на ночь, что обеспечивает удобство его применения.

Лечение ИХЭ обычно начинают сразу после установления диагноза деменции, при этом производят постепенное титрование дозы для улучшения переносимости [9, 10, 32]. Как положительные терапевтические, так и побочные эффекты при применении ИХЭ носят дозозависимый характер, при этом на разных стадиях деменции терапевтический эффект может быть достигнут применением различных доз. Спектр побочных эффектов ИХЭ включает реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошноту, рвоту, диарею, а также брадикардию за счет влияния на блуждающий нерв [2, 24].

Тем не менее лечебный эффект принимаемого препарата может быть усилен не только за счет увеличения дозы, которое зачастую невозможно из-за появления побочных эффектов, но и путем комбинации с препаратами, имеющими иной механизм действия, которые не только способны потенцировать положительный клинический эффект, но и снизить количество побочных эффектов [5,10, 18, 21, 34].

Наиболее часто в лечении деменции комбинируют ИХЭ и мемантин, модулирующий активность глутаматергической системы. Глутамат является наиболее распространенным возбуждающим медиатором центральной нервной системы [31, 33]. Опосредуя свое действие через ионотропные и метаботропные рецепторы, глутамат инициирует долговременные изменения функциональной активности нейронов, с которыми связаны процессы обучения и памяти [31, 33]. Однако чрезмерная активация глутаматергических N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях может приводить к гибели клеток путем активации каскада патологических реакций (эксцитотоксичность) [33]. Нейродегенеративные изменения, затрагивающие глутаматергические пути в гиппокампе и прилежащих к нему областях, коррелируют со снижением памяти и познавательной деятельности.

Токсическое действие глутамата способствует накоплению β-амилоида в головном мозге, а активация NMDA-рецепторов способствует патологическому фосфорилированию тау-протеина, основного компонента нейрофибриллярных клубочков [15, 33]. Исходя из этого, глутаматергическая система является важной мишенью в терапии БА.

Мемантин является селективным неконкурентным блокатором NMDA-рецепторов, который может предупреждать эксайтотоксическую активацию рецепторов, не блокируя при этом их сигнальные функции. Как показывают клинические исследования, наиболее заметно активность препарата проявляется на стадии умеренной и тяжелой деменции, однако его положительный эффект возможен и на стадии легкой деменции — при неэффективности или непереносимости ИХЭ [33].

Длительный период полувыведения (70 часов) позволяет принимать препарат один раз в сутки. Анализ результатов трех плацебо-контролируемых исследований по лечению умеренной и тяжелой стадии БА показал способность мемантина уменьшать выраженность когнитивных, поведенческих нарушений, повышать уровень повседневной активности, а также показывать благоприятное общее клиническое впечатление, а объединенные данные трех исследований у больных с легкой и умеренной стадией БА показали эффективность препарата в когнитивной сфере, а также способность производить благоприятное общее клиническое впечатление [31, 33]. Во всех исследованиях отмечена хорошая переносимость и сопоставимый с плацебо уровень безопасности. Также было отмечено, что мемантин способствует снижению уровня депрессии и тревоги [33].

Добавление мемантина к ранее назначенному донепезилу повышает эффективность терапии, но при этом безопасно для пациентов с БА [14, 19, 26]. Это показано в двух крупных 24-недельных плацебо-контролируемых исследованиях. В первое исследование было включено 404 пациента с умеренной и тяжелой стадией БА, которым к стабильно принимаемому донепезилу был добавлен мемантин в дозе 20 мг в сутки [28]. При переводе на комбинированную терапию отмечено улучшение в когнитивной, функциональной, поведенческой сферах, а также улучшение по общей шкале клинического впечатления [28].

Во второе исследование были включены 433 человека с легкой и умеренной степенью тяжести деменции. Исходно пациенты находились на терапии разными ИХЭ (донепезил, галантамин и ривастигмин), к которым в последующем присоединяли мемантин в дозе 20 мг/сут. Положительный эффект по сравнению с плацебо был получен только в сфере когнитивных нарушений [21]. И в том и в другом исследовании была продемонстрирована хорошая переносимость больными комбинации мемантина и ИХЭ. Мета-анализ результатов этих двух исследований, в которые из ИХЭ был включен только донепезил, показал, что комбинация донепезила и мемантина приводит к полноценному улучшению в трех основных сферах клинической структуры деменции (когнитивной, функциональной, поведенческой), а также благоприятному общему клиническому впечатлению только у пациентов с умеренной и тяжелой степенью тяжести БА (MMSE от 5 до 19 баллов) [5]. При этом разницы между основной группой и плацебо по спектру и частоте побочных эффектов получено не было.

Усиление лечебного эффекта при комбинировании ИХЭ и мемантина неоднократно поддерживалось когортными исследованиями [10, 11, 18, 22, 26, 30]. Однако в недавно проведенном 52-недельном плацебо-контролируемом исследовании DOMINO-AD эффективность комбинации ИХЭ и мемантина была поставлена под сомнение [16]. На фоне перевода на комбинированную терапию получено улучшение когнитивных функций, которое не достигало степени статистической достоверности по сравнению с монотерапией ИХЭ [16,17].

Еще одним направлением влечении БА является применение препаратов с нейротрофическим действием. Наиболее убедительно этот эффект показан у церебролизина, который представляет собой комплекс низкомолекулярных нейропептидов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер [4, 6, 20, 23]

Эффективность церебролизина у больных с легкой и умеренной степенью тяжести БА показана в нескольких контролируемых исследованиях [4, 6, 20, 23]. Причем положительное влияние было отмечено не только на состояние когнитивных функций, но также в отношении поведенческих расстройств и повседневной активности. В 28-недельном плацебо-контролируемом исследовании было отмечено, что положительный эффект применения 30 мл церебролизина в течение 20 дней у пациентов с БА сохраняется на протяжении как минимум трех месяцев [23].

Комбинирование церебролизина и донепезила по данным 28-недельного плацебо-контролируемого исследования привело к более значительному улучшению по шкале общего клинического впечатления. Следует отметить, что в первые 3-4 месяца наблюдения пациенты, получавшие донепезил (в качестве монотерапии или в комбинации с церебролизином), показали более значимое улучшение по оценкам основных когнитивных шкал [34].

При этом пациенты, которые получали церебролизин, при меньшем эффекте в первые 4 месяца к концу исследования оказались сопоставимыми с группой донепезила за счет стойкости полученных результатов как в когнитивной, так и в поведенческой и аффективной сферах. По результатам данного исследования улучшение по шкале общего клинического впечатления при применении 10 мл церебролизина внутривенно достигало статистической значимости и не противоречило данным ранее проведенных исследований [4, 6, 20, 23]. В группе комбинированной терапии показатели улучшения как по шкалам общего клинического впечатления, так и по основным шкалам для оценки когнитивных нарушений были выше, чем в группах больных, получавших монотерапию и, что особенно важно, данная динамика оказалась стойкой на протяжении всего исследования (38,8% на 16-й неделе и 37,3% на 28-й), в то время как при применении церебролизина процент общего улучшения составил 43,8% на 16-й неделе с последующим снижением до 31,3% на 28-й неделе, а в группе донепезила данный процент уменьшился с 28,8 до 21,2%. [34] Это позволяет сделать вывод о целесообразности комбинации препаратов для получения более стойких результатов и о возможности долгосрочного синергического действия церебролизина и ИХЭ.

Более того, в группе комбинированной терапии отмечался аналогичный процент нежелательных явлений и при монотерапии церебролизином (1,5%), что косвенно свидетельствует о том, что применение церебролизина улучшает переносимость ИХЭ и способствует снижению побочных эффектов препаратов из этой группы [34].

Таким образом, при одинаковой эффективности монотерапии 10 мл церебролизина и 10 мг донепезила, показанной в этом исследовании, применение сочетания двух препаратов способствовало более благоприятной динамике в отношении когнитивных функций, поведенческих нарушений, а также по общему клиническому впечатлению. Комбинация с церебролизином позволила уменьшить количество нежелательных явлений и улучшить переносимость ИХЭ.

Дополнительным аргументом в пользу комбинированной терапии является возможность сложения нейропротективного потенциала противодементных препаратов разного типа. В частности, согласно экспериментальным данным на животных моделях показано, что мемантин может тормозить аномальное фосфорилирование тау-протеина и образование нейрофибриллярных клубочков, а донепезил и другие ИХЭ способны защищать культуры клеток от токсического действия амилоида, повреждающего действия свободных радикалов [27]. Церебролизин же в эксперименте продемонстрировал возможность сохранения холинергических структур от нейродегенеративного процесса. Холинотропный эффект церебролизина может объяснять его основные положительные эффекты при БА, а также потенцирование клинического действия при назначении совместно с препаратами группы ИХЭ. Основная цель назначения нейротрофической терапии на примере церебролизина может заключаться в продлении холинергического действия на более длительный период времени и замедлении прогрессирования заболевания [34].

Лечение БА предпочтительнее начинать с ИХЭ, учитывая наиболее значительный эффект этой группы препаратов у пациентов с легкой и умеренной деменцией при БА. Абсолютным противопоказанием является брадиаритмия менее 50 ударов в минуту в случае неустановленного кардиостимулятора — тогда препаратом выбора является мемантин, доза которого постепенно титруется с начальной дозы 5 мг до 20 мг в сутки однократно утром. Для каждого препарата из группы ИХЭ также необходима постепенная титрация до средней терапевтической (целевой) дозы.

Таблица. Схемы титрации дозы ИХЭ

При развитии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и отсутствии эффекта параллельно назначаемого прокинетика (домперидон) возможна замена на другой препарат из группы ИХЭ с предпочтением препаратов суточного действия либо замена ИХЭ на мемантин.

При нежелательных явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при развитии брадикардии, не выявляемой ранее, также рекомендован перевод на препарат из группы модуляторов глутаматных рецепторов — мемантин. Оценить эффективность приема возможно только через 6 месяцев, так как действие препарата проявляется постепенно. Если состояние пациента стабилизировалось, то его оставляют на монотерапии дальше. При отсутствии стабилизации и ухудшении состояния больного возможна замена на другой ИХЭ либо перевод на комбинированную терапию ИХЭ с мемантином.

Назначение курсового приема церебролизина возможно с момента установки диагноза до поздних стадий заболеваний. Ограничение составляют пациенты с выраженными психотическими нарушения ми. Особое внимание эта группа препаратов заслуживает в лечении продромальной стадии БА, когда когнитивные нарушения еще не достигают степени деменции, так как доказательная база применения мемантина и ИХЭ у таких пациентов практически отсутствует. Особенностью применения церебролизина является то, что препарат не только способствует улучшению состояния когнитивной сферы, но также потенцирует положительные эффекты ИХЭ, способствует пролонгированию эффектов и уменьшению побочных реакций. Церебролизин назначают по 10-30 мл внутривенно до 20 инфузий 2 раза в год (возможно чаще).

Хорошая переносимость церебролизина и мемантина, доказанная безопасность и переносимость их совместного использования с ИХЭ с потенцированием положительных и снижением отрицательных эффектов позволяет рекомендовать применение сочетания трех групп препаратов в лечении пациентов с БА.

источник

Нарушения, возникающие при болезни Альцгеймера, сложно поддаются коррекции. В настоящее время лечение болезни Альцгеймера, препараты от которой разрабатываются в течение многих лет, не может быть полным. Это связано с тем, что ученые не могут установить факторов, которые нужно устранить для борьбы с заболеванием.

Однако существуют новые таблетки и методики, которые значительно улучшают качество жизни пациентов и продлевают ее на несколько лет, иногда – десятилетий.

Терапия Альцгеймера препаратами проводится только под контролем врачей, самостоятельно избавиться от болезни не получится. Никакие народные средства не дают хороших результатов, но могут применяться как сопутствующие добавки для сокращения неврологических признаков. Главная цель лечения болезни Альцгеймера – это улучшение обменных процессов и коррекция патологий, которые развиваются попутно и разрушают нейронные связи мозга.

Вне зависимости от стадии, лечение Альцгеймера предполагает нормализацию обмена веществ и соматического состояния:

• применяют препараты для нормализации гормонального фона, уровня глюкозы, заболеваний щитовидной железы и других органов, участвующих в эндокринной регуляции;
• применяются лекарства для терапии болезней сосудов, сердца, кровообращения и дыхания;
• назначаются лекарства для устранения болезней печени и почек;
• используются БАДы, растительные продукты, витаминные комплексы для нормализации обмена веществ и восполнения запасов витаминов.

Все эти мероприятия и лекарства от болезни Альцгеймера в идеале должны восстанавливать следующие функции: улучшение питания нейронных сетей, нормализация структуры нервных клеток. Если цели достигнуты, то дегенеративные процессы в нервных тканях замедляются, а в некоторых случаях частично прекращаются.

Как следствие – восстановление некоторых когнитивных функций, заметное улучшение самочувствия, устранение и минимизация некоторых симптомов Альцгеймера.

Также используются препараты для симптоматической терапии Альцгеймера: они устраняют головные боли, корректируют самочувствие, помогают избавиться от судорог и других проявлений.

Универсального средства, которым можно лечить заболевание, не существует. Для терапии используют определенные группы препаратов:

• Ингибиторы холинэстеразы. Не дают расщепляться ацетилхолину, который отвечает за нормальное течение нервных импульсов в головном мозге. Препараты улучшают память пациентов, сглаживают приступы деменции.
• Частичные антагонисты глутамата. Помогают сокращать уровень глутамата, который негативно влияет на нервные волокна мозга.

• Нейролептики. Обширная группа препаратов, применение которых при Альцгеймере нацелено на устранение невротических состояний, психопатических признаков. Нейролептики сокращают дофамин, что способствует устранению выраженного тремора и мышечных спазмов.

В результате к пациенту возвращается подвижность, нормальное самочувствие, уходит повышенное слюнотечение. В эту группу препаратов входит большой список активных компонентов.

• Транквилизаторы. Эти препараты используются для устранения выраженных признаков, появляющихся у всех людей с неизлечимыми заболеваниями. Также они нормализуются самочувствие при специфических симптомах Альцгеймера: перенапряжение, тревожность, чувство страха, потеря памяти или ухудшение мышления. Средства помогают от судорог и нормализуют работу вегетативной системы. Как и нейролептики, транквилизаторы – это большая группа лекарств.
• Антидепрессанты. Необходимы для подавления острых депрессий, апатии и прочих расстройств, которые ухудшают течение Альцгеймера. Они избавляют от агрессии, панических атак, а в повышенных дозировках обладают седативным эффектом.
• Нормотимики. Вещества, которые при лечении Альцгеймера необходимы для нормализации настроения. Помогают справиться с приступами апатии и потерей интереса к жизни.

Только врач может подобрать адекватное сочетание лекарств для лечения болезни.

Применение тех или иных медикаментов зависит от стадии и симптомов болезни. При любой форме Альцгеймера используют препараты – ингибиторы холинэстеразы.

Ингибиторы холинэстеразы – это тяжелые препараты, обладающие множеством противопоказаний и побочных эффектов. Они не продаются без рецепта, а любые превышения дозировок могут ухудшить самочувствие пациента.

Самый популярный препарат для лечения Альцгеймера, который выпускается в форме капсул, раствора и трансдермальной системы. Стоимость – от 1400 до 4000 рублей в зависимости от типа продукта.

У действующего вещества таблеток минимум противопоказаний и побочных эффектов, при этом результативность применения лекарства очень высока. Дозировка назначается доктором, так же как и форма приема.

Содержит донепезил гидрохлорида и подходит для лечения всех форм и стадий Альцгеймера, деменции. Однако у него есть минус – нежелательные эффекты. При этом препарат входит в группу самых безопасных медикаментов.

Однако можно воспользоваться аналогами, которые отличаются действием и могут не вызывать побочных эффектов: «Алзепил», «Яснал», «Альмер», «Паликсид-Рихтер». Стоимость препаратов начинается от 750 рублей и достигает 2000 рублей.

Назначается при легкой и средней степени Альцгеймера. Можно использовать при хронических нарушениях кровообращения. Также подходит для лечения беременных женщин, но во время грудного вскармливания его нельзя использовать. Среди аналогов выделяют: «Нивалин», «Галантамин-Тева», «Гальнора», «Донепезил».

Препараты для лечения болезни Альцгеймера в тяжелой форме должны использоваться комплексно, часто – в повышенных дозировках и под пристальным наблюдением доктора. При сильных неврологических расстройствах используется препарат с мемантином гидрохлорида. Это вещество входит в состав «Наменда». При использовании таблеток достигается следующий эффект:

• пациент перестает утомляться;
• нормализуется его психоэмоциональное состояние;
• улучшается координация и двигательные функции;
• проходит депрессия и прочие расстройства;
• восстанавливается память, внимание.

Мемантин моментально всасывается, и уже через 2-6 часов после его приема человек с Альцгеймером ощущает некоторые изменения. Принимают препарат 1 раз в день. Перед использованием мемантина нужно убедиться в отсутствии противопоказаний, которых у препарата достаточно.

Среди побочных эффектов выделяют редкое появление перевозбуждения, тошноты, болей в суставах или мышцах. Пациенты иногда сравнивают ощущения с симптомами гриппа.

При Альцгеймере используют препараты, которые улучшают кровообращение и защищают нейроны. Также назначают средства для снятия возбуждения и коррекции сна. «Глицин» применяется для улучшения психоэмоционального состояния, а «Димебон-Альцгеймер» используется для общего улучшения состояния пациентов.

Нейролептики и антидепрессанты также используются для симптоматической терапии и назначаются не всем группам пациентов. К вспомогательным лекарствам относят средства с гинкго билоба, который хорошо воздействует на поврежденные ткани и сосуды головного мозга.

Новый метод, который пока что исследуется, но уже дает впечатляющие результаты, — это применение стволовых клеток. Они замещают поврежденные элементы и нормализуют функции мозга. Стволовые клетки можно взять из здорового костного мозга.

Второй современный метод лечения болезни Альцгеймера – применение препаратов статинов. Они сокращают количество холестерина, в результате чего у пациентов улучшается самочувствие, снижается степень слабоумия. Но эта методика пока что находится в изучении и не получила массового распространения.

источник

В современном мире болезнь Альцгеймера представляет серьезную проблему и занимает четвертое место среди смертельных недугов.

Впервые описал заболевание знаменитый немецкий психиатр Алоис Альцгеймер, в честь него и назвали болезнь.

Чаще всего недуг поражает пациентов старше 60 лет. Лечением болезни занимаются психиатры и неврологи.

Каковы симптомы болезни Альцгеймера, можно ли вылечить заболевание, как и чем лечить недуг в домашних условиях, в чем заключается лечение?

Болезнь Альцгеймера выражается атрофией коры головного мозга и последующей за этим утратой интеллектуальных навыков, умений с постепенной деградацией личности.

До сих пор не определена точная причина возникновения слабоумия. Общепризнанным является наследственный фактор.

Кроме этого, заболевание может возникнуть вследствие различных травм, воспалительных заболеваний мозга.

Недуг имеет органическую природу. Токсический белок (бета-амилод) откладывается между нейронами клеток головного мозга.

Появляются амилоидные бляшки, разрушающие связи между нейронами. В клетках образуются нейрофибрилляные клубочки, которые провоцируют полное отмирание клетки.

Еще один участник разрушающего процесса — липопротеин АроЕ.

К сожалению, на сегодняшний день не существует средств, способных вылечить деменцию полностью.

Есть препараты, которые разрушают нейрофибриллярные клубочки и препятствуют образованию бляшек. Однако, их эффективность слишком низкая.

Кроме того, генные мутации не позволяют остановить разрушительный процесс.

Поэтому лечение болезни Альцгеймера носит симптоматический характер, направлено на сохранение интеллектуальных навыков как можно дольше.

Терапия позволяет оттянуть наступление последней стадии болезни, сохранить человеку способность обслуживать себя самому.

О лечении болезни Альцгеймера расскажет видео:

Для успешного лечения заболевания проводится полная диагностика, чтобы определить стадию и распространение болезни.

Терапия включает в себя медикаментозное лечение и психологическую помощь.

Какой врач лечит болезнь Альцгеймера? Лечением занимаются неврологи и психиатры.

Кроме того, необходимо корректировать сопутствующие патологии (болезни сердца, щитовидки), от этого зависит положительный исход лечения.

Сложности этого метода в том, что организм пожилого пациента ослаблен и слишком восприимчив к лекарствам. Поэтому назначать препараты нужно с осторожностью, начиная с маленьких доз, постепенно корректируя схему лечения.

В психиатрии препараты для лечения болезни Альцгеймера делятся на следующие группы:

Ингибиторы холинэстеразы. Данная группа средств повышает уровень медиатора ацетилхолина, поэтому звмедляется патологический процесс в мозге. Это такие лекарства, как:

• Галантамин. Оказывает влияние на повышение внимания и памяти. Обладает довольно слабой токсичностью, хорошо переносится больными;
• Донепезил. Считается наиболее эффективным среди всех препаратов. Скорость ингибирования холинэстеразы повышается в 1000 раз быстрее, чем при использовании других лекарств;
• Ревастигмин. Применяется при сильно прогрессирующем течении болезни.

Мемантин. Это средство способствует уменьшению активности медиатора глутамата, который является разрушающим для клеток мозга. Обладает умеренной эффективностью на средней и тяжелой стадиях болезни.

Транквилизаторы. Назначение обусловлено повышенной возбудимостью пациентов с данным недугом. Препараты этой группы снимают агрессию, предотвращают развитие психоза. Среди современных препаратов широко применяют:

• Оланзапин;
• Клозепин;
• Рисперидон;
• однако, при острых психических состояниях (галлюцинации, бред) применяют Галоперидол.

Препараты комбинированного действия, сочетающие в себе свойства антидепрессантов, нейролептиков и транквилизаторов: Фенибут, Сонапакс. Средства лечат депрессию, повышают концентрацию внимания, улучшают память.

Традиционно применяют Церебролизин и Актовегин. Эти средства улучшают мозговое кровообращение, способствуют снабжению клеток мозга кислородом.

Эффективность лечения достигается за счет длительного применения препаратов. Первые улучшения можно заметить по прошествии нескольких недель.

Среди новых методов лечения — применение стволовых клеток. Поврежденные клетки замещаются здоровыми, функции мозга восстанавливаются. Однако, этот метод является довольно дорогим и еще до конца не изученным.

Ингибиторы ацетилхолина (Донепезил), Мемантин и успокоительные при болезни Альцгеймера:

Применение народных методов оправдано в сочетании с медицинскими препаратами. Как моносредство они бесполезны.

Какими травами хорошо лечить болезнь Альцгеймера? На начальном этапе средства народной медицины могут слегка замедлить прогрессирование патологии:

Препараты на основе экстракта листьев гинко билоба. Они улучшают мозговую деятельность.

Настой боярышника стимулирует память и внимание.

Активность гипоталамуса повышают цикорий, аир, одуванчик.

Для достижения успокаивающего эффекта применяют валериану, пустырник.

Стимулирующим действием обладает такая смесь: ягоды лимонника и корень женьшеня смешивают в равных пропорциях, кипятят на медленном огне. Принимают несколько раз в течение дня.

10 грамм сухого корня витании варят в 200 мл воды, остужают. Принимают по стакану утром натощак.

Из витаминов принимают добавку — соевый лецитин. Он улучшает работу головного мозга.

Кроме того, полезно употреблять крепкий чай и кофе. Также хороший эффект дает постоянный прием Омега-3.

Важно! Доказано, что употребление трех чашек натурального кофе в день снижает риск деменции в несколько раз.

Кофе и болезнь Альцгеймера:

Как еще бороться с болезнью Альцгеймера? В настоящее время предпринимаются попытки найти эффективные и безопасные методы борьбы с недугом.

Не так давно на рынке появился аппарат «Биомедис М». Это биорезонансный аппарат, излучающий электромагнитные волны высокой частоты. Они воздействуют на мозг и стимулируют его работоспособность.

Однако, этот метод является спорным. Как самостоятельное средство его применять не рекомендуют, так как деменция является следствием органического поражения клеток, восстановить разрушительный процесс данному аппарату не под силу.

Применение психотерапевтических методик на начальном этапе значительно облегчает состояние больного и тормозит процесс развития болезни Альцгеймера.

Психологическая помощь оказывается в виде:

• арттерапии;
• лечения музыкой;
• обеспечения присутствия.

Выполнение различных умственных упражнений (решение задач, разучивание стихов, разгадывание кроссвордов, чтение книг).

Поможет ли логопед при болезни Альцгеймера? Да, при нарушении речи понадобится помощь логопеда.

Большое значение имеет психологическая поддержка близких. Важно хвалить больного за любые достижения, подбадривать.

Нельзя изолировать человека от общения, он должен посещать кружки, ходить в кино. Обязательны прогулки на свежем воздухе.

Родственникам нужно смириться с тем, что близкий человек уже никогда не стане прежним. Нельзя раздражаться, обижаться на него.

Если больной уже не может самостоятельно себя обслуживать, это придется делать близким, либо прибегнуть к помощи сиделки.

Болезнь Альцгеймера — необратимый процесс. Она неизбежно будет прогрессировать. При отсутствии адекватного лечения деградация личности и смерть больного произойдет намного быстрее.

Излечима ли болезнь Альцгеймера? Полностью вылечить таких больных современная медицина не в состоянии.

Лечение направлено на продление начальной стадии, сохранение интеллектуальных навыков на как можно более долгий период.

Эффективная терапия сочетает в себе применение современных медицинских препаратов, средств народной медицины и методов психологической помощи.

Успех лечения зависит от правильно подобранных комплексных методик.

источник

Эффективность и безопасность донепезила, галантамина и ривастигмина для лечения болезни Альцгеймера: систематический обзор и метаанализ

Фармакологическое лечение болезни Альцгеймера включает ингибиторы холинэстеразы донепезила, галантамина и ривастигмина. Мы проанализировали их доказательства путем поиска MEDLINE®, Embase, The Cochrane Library и международных фармацевтических тезисов с 1980 по 2007 год (июль) для плацебо-контролируемых и сравнительных испытаний, оценивающих познание, функцию, поведение, глобальные изменения и безопасность. Тридцать три статьи по 26 исследованиям были включены в обзор. Метаанализы данных, контролируемых плацебо, поддерживают умеренные общие преимущества препаратов для стабилизации или замедления снижения познаваемости, функционирования, поведения и клинических глобальных изменений. Три открытых теста и одно двойное слепое рандомизированное исследование непосредственно сравнивали донепезил с галантамином и ривастигмином. Результаты противоречивы; в двух исследованиях не выявлено различий в эффективности между сравниваемыми препаратами, в то время как одно исследование показало, что донепезил является более эффективным, чем галантамин, и одно исследование показало, что ривастигмин является более эффективным, чем донепезил. Скорректированное косвенное сравнение плацебо-контролируемых данных не обнаружило статистически значимых различий между лекарственными средствами в отношении познания, но обнаружило, что относительный риск глобального ответа лучше с донепезилом и ривастигмином по сравнению с галантамином (относительный риск = 1,63 и 1,42, соответственно). Косвенные сравнения также благоприятствовали донепезилу над галантамином в отношении поведения. В ходе испытаний частота неблагоприятных событий была, как правило, самой низкой для донепезила и самой высокой для ривастигмина.

Болезнь Альцгеймера — связанное с возрастом нейродегенеративное расстройство, затрагивающее приблизительно 24 миллиона человек во всем мире (Hebert et al., 2003). Первичные проявления болезни Альцгеймера включают когнитивные нарушения, изменения в поведении и снижение способности выполнять повседневную жизнь. Доступны нефармакологические и фармакологические вмешательства, хотя никто не предотвращает или не лечит болезнь. Не фармакологические вмешательства в основном затрагивают поведенческие нарушения (например, упрощение задачи, изменение окружающей среды, минимальное избыточное стимулирование и т. Д.) И другие источники когнитивных нарушений (например, лечение сопутствующих заболеваний, минимизация или устранение лекарств с вредными когнитивными побочными эффектами) (Cummings et al 2002). Фармакологическая терапия предназначена для замедления прогрессирования заболевания и улучшения симптомов. Лекарственные средства, которые в настоящее время одобрены для лечения болезни Альцгеймера, включают ингибиторы холинэстеразы (донепезила гидрохлорид [донепезил], гидрохлорид галантамина [галантамин], ривастигмин тартрат [ривастигмин] и такрин гидрохлорид [такрин]) и мемантин, антагонист рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA) ,

Имеющиеся в настоящее время препараты продемонстрировали скромные преимущества, хотя их место в лечении болезни Альцгеймера было широко обсуждено. Например, Американская психиатрическая ассоциация (2007) рекомендует ингибиторы холинэстеразы донепезила, галантамина и ривастигмина для легкой и умеренной болезни Альцгеймера и предлагает, чтобы они были полезны для пациентов с тяжелыми заболеваниями. Мемантин — препарат, обозначенный как умеренно-тяжелое заболевание, — рекомендуется при умеренной и тяжелой болезни. Напротив, Национальный институт клинического мастерства (NICE 2007), организация, ответственная за предоставление рекомендаций Национальной службе здравоохранения Великобритании, рекомендует только донепезил, галантамин и ривастигмин в качестве вариантов лечения умеренной болезни Альцгеймера. Мемантин не рекомендуется, если он не используется как часть клинического испытания. Хотя NICE занимает относительно агрессивную позицию по сравнению с другими организациями, влияющими на политику оплаты, высокие затраты и скромные преимущества этих препаратов продолжают вызывать беспокойство.

На сегодняшний день опубликованы многочисленные обзорные статьи, в которых суммируются клиническая эффективность и безопасность лекарств для лечения болезни Альцгеймера (Geldmacher 2003, 2007; Lanctot et al 2003a, 2003b; Trinh et al 2003; Masterman 2004; Ritchie et al., 2004; Forchetti 2005, Harry and Zakzanis 2005, Kaduszkiewicz et al 2005, Birks 2006, Loveman et al., 2006, Loy and Schneider 2006, Schmitt et al 2006, Takeda et al 2006, Beier 2007, Hansen et al., 2007). В большинстве обзоров основное внимание уделялось ингибиторам холинэстеразы второго поколения (то есть донепезилу, галантаминам и ривастигмину), поскольку они в значительной степени вытеснили первый одобренный препарат в этом классе (то есть, такрин) и являются фармакологически уникальными из мемантина — лекарственного средства, которое нацелено глутамат, а не ацетилхолин, и был изучен прежде всего при более тяжелом заболевании. Эти обзорные статьи могут быть дифференцированы, по которым были включены конкретные лекарственные средства, типы результатов, которые были оценены, и в зависимости от общей эффективности (например, плацебо-контролируемых исследований) или сравнительной эффективности (например, «голова к голове» испытания или косвенное сравнение с использованием плацебо-контролируемых исследований). Ряд качественных обзоров синтезировали данные об общей эффективности донепезила, галантамина и ривастигмина, хотя большинство из них сосредоточено исключительно на конкретных исходных областях, а не на широком спектре результатов. Кроме того, обзоры, обобщающие сравнительные доказательства, являются скудными, в значительной степени из-за качества и количества испытаний «голова к голове» (Wilkinson et al 2002, Wilcock et al., 2003; Jones et al., 2004; Bullock et al., 2005). Существующие фактические данные не могут быть объединены из-за значительных различий в популяциях проб и дизайне, и только один обзор попытался провести косвенные сравнения с использованием данных, контролируемых плацебо (Harry and Zakzanis 2005). Несколько других систематических обзоров и метаанализов нарративно сравнили размеры эффекта между лекарственными средствами, признавая потенциальные ограничения в проведении нескорректированных косвенных сравнений.

Мы провели систематический обзор и метаанализ донепезила, галантамина и ривастигмина для лечения болезни Альцгеймера. Мы попытались подробно изложить предыдущие статьи обзора, включив в них широкий спектр мер исхода (т. Е. Познание, функцию, поведение и глобальную оценку) и подчеркнув сравнительные доказательства. Мы скорректировали косвенные сравнения с использованием данных с плацебо-контролем для оценки результатов с достаточными данными.

Мы искали MEDLINE®, Embase, Кокрановскую библиотеку и Международные фармацевтические тезисы для исследований, посвященных общей или сравнительной эффективности донепезила, галантамина или ривастигмина для болезни Альцгеймера. Источники искали с 1980 по 2007 год (июль) для определения литературы, относящейся к сфере нашей темы. Мы вручную просмотрели справочные списки соответствующих статей обзора и писем редактору. Кроме того, мы провели обыск в базе данных Центра исследований и исследований лекарственных средств США и в Реестре клинических испытаний Национального института здоровья () для выявления неопубликованных исследований.

Были включены результаты рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих один ингибитор холинэстеразы с другим или с плацебо. Общественные жилые дома и дома престарелых имели право на участие. Испытания должны длиться не менее 12 недель и включать по крайней мере одну меру, отражающую следующее: познание, функцию, поведение или клиническую глобальную оценку изменений. Исследования с статистически значимыми исходными различиями между группами лечения, которые считались влияющими на результаты, были исключены, так же как и исследования с другими фатальными недостатками в дизайне исследования или анализе данных, которые способствовали «плохой» оценке качества для внутренней действительности. Сравнительные испытания не требовались, чтобы быть двойным слепым, потому что априорно мы знали, что большинство доказательств поступает из открытых испытаний. Плацебо-контролируемые испытания должны были быть двойными слепыми.

Мы оценили внутреннюю валидность (качество) испытаний на основе заранее определенных критериев, разработанных Целевой группой по профилактическим услугам США (рейтинги: хорошие, справедливые или бедные) (Harris et al 2001) и Национальный центр медицинских осмотров и распространения информации (2001 г.) ). Элементы внутренней оценки достоверности включали, среди прочего, рандомизацию и скрытие распределения, сходство сравниваемых групп на исходном уровне, использование анализа намерения к лечению (ITT) и общую и дифференциальную потерю для последующего наблюдения. Два независимых рецензента назначили оценки качества; они разрешали любые разногласия путем обсуждения и консенсуса или путем консультаций с третьей независимой стороной. Испытания, которые имели фатальную ошибку в одной или нескольких категориях, были оценены как низкое качество и исключены из этого анализа.

Обученные рецензенты абстрагировали данные из каждого исследования и назначили начальный рейтинг качества; старший рецензент прочитал каждую абстрагированную статью, оценил полноту абстракции данных и подтвердил рейтинг качества. Мы проанализировали следующие данные из включенных исследований: дизайн исследования, критерии приемлемости, вмешательство (лекарственные средства, доза, продолжительность), дополнительные медикаменты, методы оценки результатов, характеристики популяции, размер выборки, потеря к последующему наблюдению, снятие, связанное с неблагоприятными событиями , результаты и неблагоприятные события. Мы записали результаты ITT, если они есть.

Шкалы измерений варьировались в разных исследованиях. Мы сгруппировали шкалы измерения в соответствии с оценкой общего домена: познание, функция, поведение и глобальная оценка изменений. Мы попытались ограничить результаты измерений одной шкалой измерений в каждом домене, хотя для некоторых доменов (например, функция) ни одна шкала не использовалась в большинстве испытаний, поэтому мы абстрагировали данные из наиболее часто используемых шкал.

В качестве основной меры познания мы сосредоточили внимание на шкале оценки познавательной способности болезни Альцгеймера (ADAS-cog) (Rosen et al., 1984). Более высокие баллы по этой 11-балльной шкале с 70 пунктами отражают более серьезные когнитивные дефициты. Данные были закодированы как среднее и стандартное отклонение изменения от базовой линии до конечной точки.

Поскольку показатели функции особенно различны среди клинических испытаний, мы включили в себя все следующие: совместные исследования болезни Альцгеймера в повседневной жизни (ADCS / ADL); функциональная оценка и шкала изменения болезни Альцгеймера (ADFACS); Бристольская деятельность дневной жизни (БАДЛЫ); модифицированная по критерию Криттона шкала (CMCS); Оценка инвалидности для слабоумия (DAD); интервью для ухудшения повседневной жизни в деменции (IDDD); Шкала наблюдения медсестер для пациентов с гериатрической болезнью Деятельность подсекции ежедневной жизни (NOSGER-IADL); и шкалы прогрессивной деградации (PDS). Функциональные критерии результата первоначально кодировались как среднее и стандартное отклонение среднего изменения от базовой линии до конечной точки для каждой меры, а затем были преобразованы в стандартизованный размер эффекта (Hansen et al., 2007).

Поведенческие результаты были ограничены нейропсихиатрической инвентаризацией (NPI) (Cummings et al 1994), 144-балльной шкале, с более высокими показателями, отражающими большую степень тяжести. Данные были закодированы как среднее и стандартное отклонение изменения от базовой линии до конечной точки.

В качестве первичной глобальной оценки изменений зафиксировано влияние клиницистского опроса, связанного с изменениями, включающим информацию о кадровой информации (CIBIC +) (Knopman et al 1994). CIBIC + включает в себя 7-точечную шкалу Likert для кодирования общего впечатления об изменении («7» отмечены ухудшением, «4» без изменений, «1» отмечено улучшение). Эта шкала была закодирована как двоичный результат для классификации респондентов (

Мета-анализ функциональных исходов для активного лечения по сравнению с плацебо.

Примечания: aLimited доз, рекомендованных маркировкой продукта.

Сокращения: SMD, стандартизованная средняя разница; PRC, пролонгированная капсула высвобождения; CI, доверительный интервал; ADCS / ADL, совместные исследования болезни Альцгеймера. Деятельность ежедневной инвентаризации; ADFACS, функциональная оценка и шкала изменений болезни Альцгеймера; БАДЛЫ, Бристольская деятельность дневной жизни; CMCS, модифицированная по шкале Crichton шкала с рейтингом Caregiver; DAD, оценка инвалидности для слабоумия; IDDD, интервью для ухудшения повседневной жизни в деменции; NOSGER-IADL, шкала наблюдения за больными для пациентов с гериатрической болезнью; PDS, прогрессивная шкала износа.

Только семь исследований измеряли и сообщали об изменениях в поведении с использованием НПИ; четыре на донепезиле (Feldman et al., 2001; Tariot et al., 2001; Courtney et al., 2004; Winblad et al., 2006); три на галантамине (Tariot et al., 2000; Rockwood et al., 2001; Brodaty et al., 2005); и ни один на ривастигмин. Средневзвешенная средняя разница в показателе NPI между активным лечением и плацебо составила -4,3 (95% ДИ от -5,95 до -2,65) для донепезила и -1,44 (95% ДИ от 1,39 до -0,48) для галантамина (рисунок 3). Неоднородность была умеренной среди объединенных исследований донепезила (I2 = 43%) и низкой среди объединенных исследований галантамина (I2 = 0%). На умеренную гетерогенность, обнаруженную среди донепезиловых исследований, вероятно, повлияло включение исследования Уинбладом и коллегами (2006), которое ограничивалось тяжелой деменцией. Не было обнаружено существенного смещения в публикации, и дозовые стратифицированные анализы существенно не изменили общие выводы (данные не показаны).

Мета-анализ результатов поведения для активного лечения по сравнению с плацебо.

Примечания: aLimited доз, рекомендованных маркировкой продукта.

Сокращения: ОМУ, Взвешенная средняя разница; PRC, пролонгированная капсула высвобождения; CI, доверительный интервал; NPI, Нейропсихиатрический инвентарь.

В девяти исследованиях сообщалось о количестве глобальных респондентов ( 0,05) и поведение (среднее значение NPI 2,4 против 2,9 соответственно, P> 0,05) в течение 2-летнего периода (Bullock et al 2005). Тем не менее, участники, получавшие ривастигмин, имели статистически достоверно более эффективный функционал (ADCS-ADL -12.8 против -14.9, соответственно, P 0,05) через 12 недель (Wilkinson et al 2002). Меры функции и поведения не были включены в это более короткое испытание. Помимо очевидной разницы в продолжительности наблюдения, самыми большими различиями между 12-недельными и 2-летними исследованиями являются двойное слепое проектирование (однократное или двойное слепое, соответственно) и различия в исходной тяжести деменции (среднее базовый MMSE = 21 против 15, соответственно). 12-недельное судебное разбирательство было профинансировано создателями донепезила, в то время как двухлетний судебный процесс финансировался создателями ривастигмина.

Данных было достаточно для проведения скорректированных косвенных сравнений каждого препарата для познания (ADAS-cog) и глобальной оценки изменений (CIBIC +); данных было недостаточно для косвенного сравнения лекарств в отношении функции, и только донепезил и галантамин можно было косвенно сравнить с поведением (рисунок 5). Скорректированное косвенное сравнение изменения ADAS-cog от базовой линии до конечной точки не выявило статистически значимых различий в объединенных взвешенных средних различиях между препаратами (P> 0,05 для всех сравнений). Другими словами, препараты получали аналогичные эффекты по сравнению с плацебо. Однако скорректированные косвенные сравнения выявили различия между наркотиками для поведения и глобальной оценки изменений. Поведение ухудшалось менее для донепезила по сравнению с галантамином (P = 0,003); данных было недостаточно для косвенного сравнения донепезила с ривастигмином или галантамином с ривастигмином. Относительный риск быть классифицированным как глобальный ответчик статистически значимо благоприятствовал донепезилу и ривастигмину по сравнению с галантамином (RR = 1,63 [P 5% по сравнению с отчетными событиями, статистически значимо отличающимися от плацебо). Во-вторых, частота конкретных событий варьировалась в рамках отдельных исследований и исследований по данному препарату. В пределах исследования дисперсия может быть частично объяснена различиями в дозах, причем более высокие показатели побочных эффектов, как правило, регистрируются среди более высоких доз (Ritchie et al 2004). В некоторых случаях различия в показателях событий могут быть объяснены различиями в формулировке. Например, одно исследование галантамина сравнивало немедленное высвобождение и препарат с расширенным высвобождением с плацебо (Brodaty et al., 2005). Последовательное сравнение этих составов (Dunbar et al., 2006) показало, что у пациентов, рандомизированных на препарат с расширенным высвобождением, статистически значимо меньше дней с тошнотой, чем у участников, рандомизированных по рецепту немедленного высвобождения (18% против 38%, P = 0,014).

Для оценки результатов лечения Альцгеймера используется множество различных шкал измерения. Мы решили сосредоточиться на четырех общих областях результатов: познании, функционировании, поведении и клинической глобальной оценке изменений. В рамках этих общих областей мы ограничили нашу абстракцию данных конкретными мерами, которые обычно использовались в ходе испытаний. Например, мы абстрагировали данные только для шкалы ADAS-cog для познания. Хотя это относительно распространенный масштаб, используемый для оценки познания в исследованиях слабоумия и слабоумия, его использование у пациентов с более тяжелой деменцией подвержено эффектам пола (Schmitt et al 2006). Шкалы измерения были разработаны для пациентов с более тяжелой деменцией (например, SIB), но количество испытаний, проведенных у пациентов с тяжелой деменцией и использование этих шкал, было слишком мало для нас, чтобы объединить данные. Мы решили исключить исследования, в которых не использовались предопределенные исходные меры, что косвенно ограничивало наш анализ среди пациентов с легкой или умеренной деменцией — по крайней мере, для некоторых исходных областей. Для функции, поскольку шкалы измерения были настолько разнообразны, мы использовали стандартизованный анализ размера эффекта. Этот анализ включал в себя меры, которые считались чувствительными к более тяжелым заболеваниям (например, ADCS-ADL [Galasko et al 1997] и DAD [Gelinas et al 1999]), но он подвержен другим ограничениям, таким как интерпретация значимых различий (Cohen 1988). Поскольку дополнительные данные начисляются для конкретных шкал измерения, дополнительные метаанализы должны проверять чувствительность наших результатов среди пациентов с более тяжелым заболеванием.

Ряд других факторов ограничивает выводы нашего анализа. Во-первых, болезнь Альцгеймера прогрессирует, и пациенты снижаются с разной скоростью. Это может иметь значение при объединении данных во всех исследованиях. Например, одно исследование, проведенное у пациентов с ранней стадией болезни Альцгеймера, показало мало или вообще не уменьшало познаваемость среди участников, получавших плацебо (Seltzer et al 2004), в то время как во втором исследовании сообщалось о 2-точечном снижении познавательной способности (ADAS- cog) среди участников, получавших плацебо, с слабоумиевой слабоумием (Rogers et al 1998b). В нашем анализе мы объединили данные из всех исследований независимо от тяжести деменции, что потенциально искажало наши результаты. Во-вторых, хотя мы ограничили наш обзор дозами в соответствии с действующими рекомендациями производителей, мы все же включили ряд фиксированных и гибких доз. Мета-анализ Ричи и его коллег (2004) продемонстрировал соотношение доза-ответ для этих препаратов путем объединения исследований для конкретных доз. Хотя мы представляем только общий анализ для каждого результата измерения, мы также проводили анализы чувствительности к дозе. Стратификация по дозе показала зависимость от дозы, но не изменила выводы отдельных метаанализов или косвенных сравнений. Другие критерии включения и исключения на выбор могут также влиять на наши результаты. Хотя в большинстве испытаний использовались методы подтверждения диагноза болезни Альцгеймера (например, диагноз, соответствующий критериям DSM-IV и Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и ассоциации с заболеванием Альцгеймера и связанных с ними заболеваний (NINCDS-ADRDA)), исследования не всегда включают или исключают пациентов, у которых также были симптомы, указывающие на сопутствующее заболевание тела Леви, пациентов с другими сопутствующими диагнозами или пациентов, употребляющих другие лекарства. Последствия этих различий могут быть значительными. Например, большое перспективное когортное исследование показало, что у пациентов без сопутствующей болезни на исходном уровне в 2 раза большая вероятность быть классифицированной как когнитивный ответчик через 9 месяцев (Raschetti et al 2005). Вероятно, однако, такие факторы, как сопутствующая болезнь и вариации в использовании других лекарственных средств, являются репрезентативными для окружающей среды для лечения болезни Альцгеймера. Тем не менее, в контексте метаанализа вариации в популяциях пациентов и дизайне проб могут привести к смещению выводов. Эта потенциальная проблема, вероятно, отражается на умеренной и высокой гетерогенности, которую мы обнаружили в некоторых метаанализах.

Наконец, наш анализ был ограничен исследованиями, выявленными во время поиска нашей литературы (т. Е. Июль 2007 г.). Новые данные продолжают накапливаться и должны учитываться в будущих обзорах. Например, недавнее исследование (Howard et al., 2007) сравнило донепезил с плацебо у пациентов с болезнью Альцгеймера, у которых было клинически значимое возбуждение. Донепезил был неэффективен, чем плацебо, при лечении агитации или других поведенческих симптомов, хотя когнитивные показатели показали умеренную пользу от донепезила по сравнению с плацебо. Если они включены, эти выводы могут повлиять на выводы наших скорректированных косвенных сравнений.

По сравнению с плацебо ингибиторы холинэстеразы донепезила, галантамина и ривастигмина способны стабилизировать или замедлять снижение познаваемости, функции, поведения и глобальных изменений. Нет четких доказательств того, является ли один из этих препаратов более эффективным, чем другой, хотя скорректированные косвенные сравнения показывают, что донепезил и ривастигмин могут быть несколько более эффективными, чем галантамин, по крайней мере, как это отражено в некоторых результатах. Частота распространенных неблагоприятных событий, по-видимому, является самой низкой с донепезилом и самой высокой с ривастигмином. Для подтверждения этих выводов необходимы дополнительные сравнительные доказательства высокого качества.

Литературная обзорная диаграмма.

Раскрытие информации Работа частично финансировалась Центром исследований медицинских услуг Сесил-Шепс через субконтракт с Центром доказательной политики; Орегонский университет здоровья и науки. Д-р Хансен поддерживается грантом K12RR023248.

источник