Фенотропил при болезни альцгеймера

Еще полностью не изучено, как именно «работают» ингибиторы холинэстеразы при болезни Альцгеймера . Однако эти препараты предотвращают разрушение ацетилхолина, вещества мозга, которое является важным для памяти и процессов мышления. При прогрессировании болезни Альцгеймера , в мозге продуцируется все меньше и меньше ацетилхолина; поэтому ингибиторы холинэстеразы в конечном итоге могут перестать оказывать свое положительное влияние. Не было проведено исследований, сравнивающих эффективность вышеперечисленных препаратов. Поскольку они действуют по одному механизму, скорее всего, переход от одного из этих препаратов к другому не приведет к значительно отличающимся результатам. Однако пациент с болезнью Альцгеймера может лучше ответить на один препарат, чем на другой.

При средней и тяжелой стадии болезни Альцгеймера применяют мемантин . Исследования показали, что главный эффект мемантина состоит в том, что он задерживает прогрессию некоторых из признаков болезни; лечение этим препаратом может позволить пациентам поддерживать определенные ежедневные функции немного дольше (от нескольких месяцев до года). Мемантин регулирует уровни глутамата, другого важного вещества мозга, который при продуцировании в чрезмерном количестве может привести к некрозу клеток мозга. Поскольку антагонисты NMDA «работают» по отличному от ингибиторов холинэстеразы механизму, эти два вида препаратов могут быть предписаны в комбинации.

Одна из наиболее трудных задач современной фармацевтической промышленности – создание препаратов для лечения болезни Альцгеймера. И именно в этой области в последнее время наблюда­ются значительные научные достижения.
На сегодняшний день на рынке существуют 3 основных препарата от болезни Альцгеймера: Арисепт (допенезил) компаний Эйсай и Пфайзер, Экселон (ривастигмин) компании Новартис и Когнис (такрин) компании Уорнер Ламберт. В Европе Экселон применяется с 1997 года. В США он был одобрен только в апреле 2000 г., после того как в клинических испытаниях на 5 тысячах пациентов была доказана его эффективность по трем основным направлениям: поддержание способности выполнять повседневные дела, адекватность поведения и познавательная (когнитивная) способность.

Экселон является селективным ингибитором АХЭ головного мозга. Он замедляет разрушение ацетилхолина, выделяемого функционально интактными холинергическими нейронами, и, таким образом, облегчает холинергическую нейротрансмиссию и увеличивает содержание ацетилхолина в коре мозга и гиппокампе. Экселон выпускается в виде капсул, содержащих 1,5, 3, 4,5 или 6 мг препарата. Лечение начинают с 1,5 мг 2 раза в день в течение 2 недель. Затем с интервалами не менее 2 недель увеличивают дозу последовательно до 3-4, 5-6 мг 2 раза в день (только при условии хорошей переносимости предыдущей дозы). Экселон обладает доказанной эффективностью при прогрессирующем характере заболеваня; позволяет длительно сохранить самостоятельность, «полноценность жизни» больного; хорошо переносится, профиль безопасности сопоставим с плацебо; индивидуальный подбор дозы препарата обеспечивает максимальный эффект при хорошей переносимости.

Одобрен в Швеции (ожидает решения в ЕС и США)

Фаза 3 (одобрено в Германии при Текнолоджи лечении «синдрома слабоумия»)

Фаза 3 (конъюгированный Эстроген)

В таблице приведено несколько новых продуктов ведущих фармацевтических фирм, которые проходят активные клинические испытания.
Из таблицы видно, что в качестве лекарств от болезни Альцгеймера проверяются препараты, которые уже существуют на рынке и одобрены для лечения других болезней. Например, Нумокс Фармасьютикалс Корпорейшен объявила о результатах анализа влияния приема лекарств, уменьшающих содержание холестерола, проверенного на 50 тыс. больных. Оказалось, что имеется статистически достоверная зависимость между уменьшением проявления болезни Альцгеймера и применением таких лекарств, как Мевакор (ловастатин) компании Мерк и Ко и Провакол (правастатин) компании Бристол-Майерс Сквибб. Уменьшение проявлений болезни Альцгеймера у людей, принимающих эти два статина, составило 60-73% от среднего уровня заболеваемости среди населения. Хотя эти данные нуждаются в дополнительной и тщательной проверке, они открывают новые перспективы для лечения болезни.

Ноотропное средство, действующим веществом которого является пирацетам. Препарат оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга: повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает синтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы. Улучшает интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения. Изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшает микроциркуляцию, не оказывая при этом сосудорасширяющего действия, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов. Оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, электрошоком. Не обладает седативным, психостимулирующим влиянием. Эффект препарата развивается постепенно.
Показаниями к применению Луцетама являются: 1) сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, артериальная гипертензия, паркинсонизм сосудистого генеза) с явлениями хронической церебрально-сосудистой недостаточности; 2) нарушения мозгового кровообращения; 3) коматозные и субкоматозные состояния после травм и интоксикаций головного мозга; 4) заболевания нервной системы, сопровождающиеся снижением интеллектуально-мнестических функций и нарушениями эмоционально-волевой сферы; 5) невротический синдром, астенодепрессивный синдром различного генеза, 6) депрессивные состояния, резистентные к антидепрессантам; 7) плохая переносимость антипсихотических средств и других психотропных средств, 8) абстинентный алкогольный синдром, пре- и делириозные состояния, абстинентный морфинный синдром, острое отравление этанолом, морфином; 9) хронический алкоголизм (с явлениями стойких нарушений психической деятельности); 10) серповидно — клеточная анемия (в составе комбинированной терапии); 11) при необходимости ускорить процесс обучения и ликвидировать последствия перинатальных повреждений мозга, вызванных внутриутробными инфекциями, гипоксией, родовой травмой, при олигофрении, задержке умственного развития, детском церебральном параличе.

Препарат обладает исключительно низкой токсичностью, имеет минимум побочных эффектов. Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к препарату; тяжелая почечная недостаточность, детский возраст (до 1 года), беременность и период лактации. Таблетки Луцетама покрыты оболочкой, поэтому при применении препарата не наблюдается раздражающего действия вещества на слизистую оболочку желудка. Удобен в применении, так как выпускается в двух дозировках – по 400 и 800 мг.

Ноотропил (международное название – пирацетам) — препарат из группы ноотропов, наиболее популярный у врачей и пациентов. Улучшает питание и кровоснабжение клеток мозга, благодаря чему улучшается восприятие, функция памяти и психическая невосприимчивость. Ноотропил позволяет нейронам мозга правильно осуществлять свои функции даже при таких неблагоприятных условиях, как старение, повреждение, недостаток кислорода (гипоксия). Применяется при симптомах инволюции в пожилом возрасте (нарушения памяти, познавательных функций); при мозговом инсульте, головокружениях; в качестве вспомогательного средства при болезни Альцгеймера.

Специально рекомендован пожилым людям при нарушении памяти, снижении концентрации внимания, расстройствах памяти при болезни Альцгеймера. Ноотропный препарат, то есть оказывающий положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, уменьшает тромбообразование, улучшает мыслительную деятельность. Пожилым пациентам при длительной терапии назначают Пирацетам в суточной дозе 4,8 г в течение нескольких недель; затем назначают поддерживающую дозу — 1,2-1,4 г в сутки. Препарат выпускается в капсулах по 400 мг.

Препарат, содержащий холина альфосцерат – предшественник ацетилхолина, который не разрушается в крови и проникает в головной мозг. Оказывает влияние преимущественно на холинергические рецепторы в центральной нервной системе, облегчает передачу нервных импульсов в нейронах, улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов. Препарат обладает нейропротективным действием, улучшая жизнестойкость нейронов и их способность переносить гипоксию. Его важным преимуществом по сравнению с другими пресинаптическими холинотропными средствами (лецитином, метионином) является прямое сохранение, а возможно, увеличение и депонирование эндогенного пула ацетилхолина, миелина и фосфолипидов, что объясняет его слабое влияние на чувствительность синапса (не снижает ее). Глиатилин применяется как в острых состояниях (ампулированная форма для парентерального введения), так и в период реабилитации и лечения хронических заболеваний (капсулы). При острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах отмечается быстрое восстановление сознания больного даже без дополнительного применения других препаратов. В период реабилитации и при лечении хронических нарушений мозгового кровообращения препарат оказывает положительный эффект: улучшает речь, умственную деятельность и память, увеличивает самостоятельную двигательную активность; появляется большая критичность к своему состоянию. Значительная терапевтическая широта препарата дает возможность назначать его, при необходимости, длительно и в больших дозах, что делает Глиатилин приоритетным при острой церебральной патологии (черепно-мозговой травме, остром нарушении мозгового кровообращения), при патологических или ятрогенных (операции, наркоз) состояниях, связанных с глубоким нарушением сознания и необходимостью скорейшего его восстановления (оглушение – кома, медикаментозный сон). Глиатилин не содержит чужеродных белков, практически не имеет побочных эффектов, выводится преимущественно через легкие в виде углекислого газа, что дает возможность его применения у пациентов с тяжелой сочетанной патологией. Высокая безопасность препарата позволяет применять его у пациентов различных возрастных групп. Заместительные свойства Глиатилина позволяют рассчитывать на высокую клиническую эффективность препарата при прогрессирующей деменции (болезни Альцгеймера), хронической недостаточности мозгового кровообращения, сопровождающейся выраженными интеллектуально-мнестическими и двигательными нарушениями (болезнь Бинсвангера, дисциркуляторная энцефалопатия), посттравматической энцефалопатии (в том числе алкогольной энцефалопатии Вернике), врожденных дегенеративных заболеваниях ЦНС и малой мозговой дисфункции у детей, которые сопровождаются нейромедиаторной дефицитарностью. Препарат выпускается в форме капсул по 400 мг и раствора для инъекций (1 мл — 250 мг), в ампуле 4 мл. При острых состояниях Глиатилин вводят в/м или в/в по 1-4 г (от 1 до 4 амп.) в сутки. При хронической цереброваскулярной недостаточности и синдромах деменции препарат назначают по 400 мг 3 раза в сутки, предпочтительно до еды. Продолжительность курса лечения составляет 3-6 месяцев.

Единственный ноотропный препарат, у которого доказана его нейронотрофическая (питающая нервные клетки) активность в отношении клеток головного мозга. Церебролизин поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая их от повреждающих воздействий, замедляет и приостанавливает процесс их дегенерации на экспериментальной модели, воспроизводящей патологические изменения, возникающие при болезни Альцгеймера. Церебролизин проявляет положительное влияние при нарушениях познавательных функций, улучшает процессы запоминания, активизирует умственную деятельность, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций. Церебролизин показан при различной психогеронтологической патологии, сопровождающейся прогрессирующим нарушением познавательных и интеллектуально-мнестических функций: дисциркуляторной энцефалопатии (патология сосудов мозга); ишемическом инсульте (острая фаза и стадия реабилитации); травматическом повреждении мозга (черепно-мозговая травма, сотрясение мозга, состояния после хирургического вмешательства на мозге); синдромах деменции различного происхождения (предстарческая и старческая деменции, болезнь Альцгеймера, деменция вследствие повторного инсульта, смешанные формы деменции); эндогенной депрессии, не поддающейся лечению антидепрессантами.

Однако отсутствуют убедительные данные об эффективности использования ноотропных препаратов при атрофических заболеваниях, их можно рекомендовать к применению только в начальных стадиях заболевания, а также при сочетании атрофического процесса с атеросклерозом сосудов головного мозга. Назначение психотропных средств показано лишь при сильном двигательном возбуждении, упорной бессоннице и психотических расстройствах. Следует учитывать, что улучшение психического состояния может быть достигнуто назначением сердечно-сосудистых средств, нормализующих мозговое кровообращение, особенно при ночных состояниях спутанности.

источник

Опубликовано в журнале:
Русский Медицинский Журнал »» Том 13, №22, 2005г.

В.В. Захаров, ММА имени И.М. Сеченова

В последние годы все большее внимание неврологи и врачи других специальностей уделяют нарушениям когнитивных функций при различных заболеваниях головного мозга. Функционально–анатомические исследования головного мозга свидетельствуют, что ассоциативные зоны церебральной коры, связанные преимущественно с обеспечением высших мозговых функций, значительно превосходят по площади первичные моторные и сенсорные корковые поля. Поэтому закономерным является тот факт, что большинство неврологических заболеваний, поражающих центральную нервную систему, сопровождается нарушением когнитивных функций. Таким образом, когнитивные расстройства являются таким же основополагающим неврологическим симптомом, важным для синдромальной, топической и нозологической диагностики заболеваний нервной системы, как и двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.

В неврологии и нейропсихологии под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, необходимые для осуществления процесса рационального познания мира. К таким функциям относятся восприятие информации (гнозис), ее анализ и обработка (так называемые исполнительные функции), хранение информации (память) и передача информации (праксис и речь). О когнитивных нарушениях говорят в тех случаях, когда отмечается ухудшение в одной или более из вышеуказанных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, то есть снижение мнестико–интеллектуальных способностей относительно индивидуальной нормы для данного пациента [24].

В зависимости от тяжести когнитивные нарушения разделяются на легкие, умеренные и тяжелые. Легкие когнитивные нарушения выявляются только с помощью наиболее чувствительных нейропсихологических тестов и не оказывают влияния на повседневную активность, однако, как правило, субъективно осознаются и вызывают беспокойство. При умеренной выраженности когнитивных расстройств нарушения не только выявляются с помощью специальных методик, но и заметны в повседневном общении с больным. При этом могут возникать затруднения в наиболее сложных видах профессиональной или социальной деятельности, хотяв целом пациенты сохраняют независимость и самостоятельность. Наконец, если вследствие когнитивных расстройств возникает частичная или полная зависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых когнитивных нарушениях или деменции [18,21].

Причины когнитивных нарушений многообразны (табл. 1). В пожилом возрасте когнитивные расстройства чаще всего являются симптомом дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга. У пожилых лиц клинические и патоморфологические признаки нейродегенеративного процесса и сосудистой мозговой недостаточности часто сосуществуют, что принято обозначать термином «смешанная деменция» или «смешанные когнитивные нарушения». Помимо нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга, причинами когнитивных нарушений могут быть черепно–мозговая травма (ЧМТ), нейроинфекция, опухоли головного мозга, нормотензивная гидроцефалия, демиелинизирующие заболевания и другие органические поражения головного мозга. Кроме того, когнитивные нарушения нередко имеют дисметаболическую природу, связанную с различными соматическими, эндокринными заболеваниями или внешними интоксикациями [9].

Таблица 1.
Основные причины когнитивных нарушений

Терапия когнитивных нарушений должна быть, по возможности, этиотропной или патогенетической. При многих дегенеративных заболеваниях головного мозга с клиникой когнитивных нарушений весьма хорошо зарекомендовали себя препараты, влияющие на нейрохимические основы когнитивных функций. Так, в терапии деменции активно используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и модуляторы NMDA–рецепторов. При легких и умеренных когнитивных нарушениях преимущественно возрастного характера есть положительный опыт использования агонистов постсинаптических рецепторов к дофамину [7,9,19].

Как при деменции, так и при менее выраженных когнитивных нарушениях сосудистой этиологии оправданным и необходимым является лечение основного сердечно–сосудистого заболевания и оптимизация церебральной микроциркуляции с помощью вазоактивных препаратов. При дисметаболической энцефалопатии ключевым методом лечения является адекватная терапия основного соматического или эндокринного заболевания или же прекращение внешней интоксикации. Нейрохирургические методы лечения используются при наличии опухоли мозга и нормотензивной гидроцефалии [7,9,19].

Наряду с методами специфической терапии с 80-годов XX века в неврологической практике при когнитивных нарушениях самой различной этиологии и выраженности широко применяются так называемые ноотропные препараты. Первым ноотропным препаратом, специально синтезированным для коррекции нарушений памяти и других высших мозговых функций, был пирацетам. Несмотря на многолетний опыт использования данного препарата, точный фармакологический механизм действия пирацетама остается неизвестным. Однако в эксперименте установлено, что пирацетам способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода, стимулирует другие интранейрональные метаболические процессы. Показано также, что увеличение церебрального метаболизма под влиянием пирацетама приводит к вторичному увеличению кровоснабжения головного мозга [7,23].

Клинический опыт применения пирацетама свидетельствует о существенных различиях его эффективности при разной выраженности и этиологии когнитивных нарушений. Так, при тяжелых и прогрессирующих когнитивных расстройствах, связанных с болезнью Альцгеймера, пирацетам и производные данного препарата оказались недостаточно эффективными как в виде монотерапии, так и в сочетании с предшественниками ацетилхолина [7,20,22,26].

Существенно более значимый клинический эффект ноотропных препаратов был получен при стационарном течении когнитивного дефицита, связанном с такими заболеваниями, как церебральный инсульт, черепно–мозговая травма, последствия перинатальной патологии и др. При указанных состояниях применение ноотропов способствовало улучшению памяти и обучаемости, регрессу речевых и других когнитивных расстройств [1,7,9, 20,22,26].

В последние годы отмечена тенденция к существенному увеличению используемых терапевтических доз пирацетама (вплоть до 12–36 г в сутки в виде внутривенных вливаний). Показано, что в этих дозах ноотропный эффект препарата значительно более выражен, в то время как переносимость в большинстве случаев остается хорошей[1,9]. Однако у пожилых пациентов с клиникой выраженных когнитивных нарушений употребление пирацетама иногда сопровождается психомоторным возбуждением, раздражительностью и нарушениями сна. Кроме того, назначение пирацетама (особенно в больших дозах) пациентам пожилого возраста может сопровождаться обострением коронарной недостаточности [16], а применение пирацетама у больных с эпилепсией может спровоцировать эпиприпадок, так как пирацетам снижает порог судорожной готовности [13], что требует коррекции дозы антиконвульсантов в сторону увеличения.

Наряду с пирацетамом существуют другие производные пирролидина (этирацетам, оксирацетам, анирацетам и т.д.), но они не нашли широкого применения. В экспериментальных условиях было показано, что фармакологическая модификация молекулы пирацетама может существенным образом сказываться на профиле его эффективности и переносимости.

Одной из наиболее перспективных в плане терапевтических возможностей разработок ноотропных препаратов последних десятилетий является Фенотропил (N–карбамоил–метил–4–фенил–2–пирролидон). Фенотропил был синтезирован отечественными учеными в конце 70–х годов XX века и в течение длительного времени использовался исключительно в космической медицине в качестве препарата, позволяющего космонавтам преодолевать высокие нагрузки космического полета. В последние два года препарат стал широко применяться в клинической практике, в том числе для терапии когнитивных нарушений различной этиологии. Согласно проведенным к настоящему времени экспериментальным и клиническим исследованиям Фенотропил значительно превосходит аналогичные дозы пирацетама по ноотропной активности и оказывает дополнительные психостимулирующий и анксиолитический эффекты. Так, по данным Ахапкиной В.И и соавт. [3], антиамнестическое действие Фенотропила в дозах 25–100 мг/кг в 12,5–40 раз превышает действие пирацетама в дозе 300–1200 мг/кг. В то же самое время Фенотропил не вызывает психомоторного возбуждения и нарушений сна. Известны и другие фармакологические эффекты Фенотропила. Показано, что данный препарат стимулирует окислительно–восстановительные процессы, увеличивает утилизацию глюкозы, повышает энергетический потенциал за счет ускорения оборота АТФ, повышает активность аденилатциклазы и глутаматдекарбоксилазы, усиливает синтез ядерной РНК. В дозах 100–300 мг/кг увеличивает содержание дофамина, норадреналина и серотонина [3].

Ноотропный эффект Фенотропила в отношении когнитивных нарушений различной этиологии изучался в целом ряде клинических исследований. Так, Г.Н. Бельская и соавт. [5] оценивали эффективность Фенотропила в остром периоде нетяжелого ишемического инсульта. 30 пациентов (средний возраст 56,2±2,4 года) получали Фенотропил в дозе 100 мг в сутки в течение 30 дней. Контрольную группу составили 12 пациентов (средний возраст 55,6±2,4 года), которые получали пирацетам в дозе 1600 мг в сутки. Между группами не было достоверных отличий по полу, возрасту и тяжести инсульта. Проведенное наблюдение показало, что на фоне лечения Фенотропилом отмечался более выраженный регресс когнитивных и других неврологических нарушений, чем на фоне терапии пирацетамом. Кроме того, на фоне применения ноотропных препаратов по данным электроэнцефалографии была зафиксирована оптимизация биоэлектрической активности головного мозга в виде уменьшения выраженности медленноволновой и пароксизмальной активности и увеличения выраженности нормальных ЭЭГ–ритмов. Указанная тенденция достигала статистической значимости только в группе Фенотропила [5].

Эффективность Фенотропила в восстановительномпериоде ишемического инсульта исследовали также М.М. Герасимова и соавт. Данные авторы применяли Фенотропил в дозе 100 мг в сутки у 20 пациентов после острого периода церебрального инсульта в течение 30 дней. Больных разделили на две группы с учетом выраженности неврологического дефицита. В 1–ю группу вошли 7 пациентов (старше 60 лет) с выраженным неврологическим дефицитом (синдром внутренней капсулы, афазия, эмоционально–волевые расстройства). Во 2–ю группу вошли 13 пациентов (31–60 лет), у которых отмечались пирамидный синдром различной выраженности и нарушения сна. На фоне терапии был отмечено значительное восстановление нарушенных функций ЦНС – двигательных, мнестических, чувствительных. Результат лечения Фенотропилом оценивался как хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Хороший результат (полное восстановление функций, значительный регресс неврологической симптоматики) отмечался у 40% больных 1–й группы и у 85% больных 2–й группы. Удовлетворительный результат (уменьшение выраженности неврологической симптоматики) был зафиксирован у 50% и 15% больных, соответственно, 1–й и 2–й групп. Неудовлетворительный эффект (отсутствие динамики) определялся только у 10% больных 1–й группы. Клинической эффективности препарата соответствовала положительная динамика иммунологических показателей. Особенно значимым при сравнении с контрольной группой было снижение титра антител к основному белку миелина [6].

С.Ю. Филиппова и соавт. исследовали эффективность Фенотропила при отдаленных последствиях ЧМТ. 16 пациентов в возрасте от 37 до 43 лет получали Фенотропил в дозе 100 мг в сутки в течение 30 дней. Контрольную группу составили подобранные по возрасту и тяжести неврологической симптоматики 10 пациентов, которые получали пирацетам в дозе 800 мг в сутки. В результате исследования было получено, что Фенотропил оказывает более выраженное воздействие на память, внимание и интеллектуальные процессы пациентов с посттравматической энцефалопатией. Кроме того, на фоне применения Фенотропила был отмечен значительный регресс психических нарушений астенического и депрессивного ряда [15].

Одинак М.М. и соавт. [10] продемонстрировали более выраженный ноотропный эффект Фенотропила по сравнению с пирацетамом при лечении последствий ЧМТ. В исследование были включены две группы больных по 24 человека (возраст от 19 до 50 лет; давность ЧМТ от 1 года до 10 лет) с признаками посттравматической энцефалопатии. Пациенты первой группы получали пирацетам в дозе 800 мг в сутки, пациенты второй – Фенотропил в дозе 100 и 200 мг в сутки. Положительный терапевтический эффект Фенотропила особенно был отмечен у больных с астеническим и судорожным синдромами. На фоне приема Фенотропила больные отмечали прилив сил, улучшение настроения, зрения. Положительная динамика была получена и по данным нейрокартирования.

В исследовании А.Ю. Савченко и соавт. эффективность Фенотропила оценивалась при когнитивных нарушениях стационарного характера, которые возникли в результате различных по этиологии острых повреждений головного мозга. Указанный препарат применялся в дозе 200 мг в сутки у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта, ЧМТ, а также у пациентов после нейрохирургического вмешательства по поводу опухоли головного мозга. Во всех исследуемых группах было обнаружено значительное улучшение памяти, внимания, счета, способности к самообслуживанию, уменьшение выраженности депрессии и тревоги, улучшение самочувствия. Данные сдвиги в большинстве случаев сочетались с положительной динамикой биоэлектрической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии [12].

Важной особенностью терапевтического действия Фенотропила является сочетание ноотропного и других благоприятных психотропных эффектов. По мнению разных исследователей, Фенотропил оказывает клинически значимые антиастенические, анксиолитические и антидепрессивные влияния, что существенно расширяет терапевтические возможности его применения [2]. Хорошо известно, что когнитивные нарушения очень часто сочетаются с другими психическими расстройствами, особенно в эмоционально–аффективной и поведенческой сферах. В частности, сочетание легкой или умеренной когнитивной недостаточности и снижение фона настроения типично для ранних проявлений сосудистой мозговой недостаточности. При этом нередко на первый план клинической картины выходят не столько сами нарушения памяти, внимания и других когнитивных функций, сколько сопутствующие им субъективные неврологические симптомы, такие как общая слабость, повышенная утомляемость, боль или тяжесть в голове, нарушение сна и т.д. Указанные жалобы астено–депрессивного характера патогенетически связаны с сосудистыми когнитивными нарушениями, так как в их основе также лежит дисфункция передних отделов головного мозга [17]. Фармакологический профиль терапевтического воздействия Фенотропила делает данный препарат весьма удобным для клинического применения при сочетании когнитивных и эмоционально–аффективных нарушений.

О благоприятном эффекте Фенотропила при хронической сосудистой мозговой недостаточности сообщают также А.А. Скоромец и соавт. По их данным, через 1 месяц приема Фенотропила в дозе 150–200 мг в сутки у 20 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией было зафиксировано достоверное уменьшение выраженности когнитивных и других неврологических нарушений по сравнению с пациентами контрольной группы (11 человек) уменьшилась выраженность депрессии [13].

Дополнительные психотропные эффекты Фенотропила позволяют использовать данный препарат при астено–депрессивных нарушениях различной этиологии. Так, В.И. Ахапкина и соавт. использовали Фенотропил у 68 пациентов молодого возраста (от 21 до 40 лет) с диагнозом астенический синдром или синдром хронической усталости. Группы сравнения составили 65 пациентов с аналогичной патологией, получавших пирацетам в дозе 1200 мг в день, и 37 пациентов, получавших плацебо. Исследование продемонстрировало достоверно более значимую эффективность Фенотропила по сравнению с контрольными группами как в отношении показателей памяти и внимания, так и в отношении психопатологической симптоматики и самочувствия пациентов [2,4].

Будучи эффективным антиастеническим препаратом, Фенотропил в то же самое время лишен побочных эффектов, свойственных классическим психостимуляторам. Так, на фоне применения данного препарата не было отмечено эпизодов психомоторного возбуждения или нарастания диссомнических расстройств. Применение Фенотропила не вызывает привыкания, отмена данного препарата не приводит к усугублению или возобновлению астено–депрессивных нарушений. Экспериментальный и клинический опыты свидетельствуют, что Фенотропил у животных предупреждает развитие судорог и предотвращает гибель от них, а у человека не вызывает усиления эпилептиформной активности головного мозга [3]. Напротив, как уже указывалось выше, по данным Г.Н. Бельской и соавт., применение Фенотропила способствует уменьшению выраженности пароксизмальных биоэлектрических церебральных ритмов [2].

Сочетание ноотропного и легкого психостимулирующего эффектов делает Фенотропил весьма перспективным препаратом для применения при когнитивных нарушениях, в структуре которых важное место занимает недостаточность внимания. Помимо сосудистой мозговой недостаточности, о которой уже шла речь выше, подобное сочетание весьма характерно для нейродегенеративных процессов с поражением подкорковых базальных ганглиев (таких как болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия и др.) [8] Недостаточность и колебания уровня внимания являются одними из наиболее существенных клинических признаков деменции с тельцами Леви. Указанная патология, по некоторым данным, является второй по частоте причиной деменции в пожилом возрасте [25]. Изучение эффективности Фенотропила при вышеперечисленных патологических состояниях является весьма актуальной задачей будущих исследований.

Таким образом, применение препаратов ноотропного ряда патогенетически обосновано и имеет клинические подтверждения эффективности при когнитивных нарушениях различной этиологии. При этом наиболее выраженный терапевтический эффект указанных препаратов отмечается при стационарном течении когнитивных нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта, после перенесенной ЧМТ, других острых повреждений головного мозга, а также при непрогрессирующей или медленно прогрессирующей когнитивной недостаточности возрастного характера. Весьма перспективным лекарственным средством ноотропного ряда является синтезированный российскими учеными оригинальный препарат Фенотропил. Данный препарат сочетает в себе ноотропный, антиастенический и антидепрессивный эффекты. Указанный терапевтический профиль Фенотропила делает его применение наиболее оправданным при сочетании когнитивных и эмоционально–аффективных нарушений, а также при значительной выраженности нарушений внимания и других когнитивных расстройств нейродинамического характера.

1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и соавт. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). // Российский психиатрический журнал. -2001. -№ 1. -С.57-63.
2. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах. // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12. — № 22. -С. 1290-1292
3. Ахапкина В.И.. Воронина ТА. Сравнительная характеристика ноотропной активности препарата фенотропил. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (19-23 апреля 2004). Тезисы докладов. -М. -2004. -С.70.
4. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность фенотропипа при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости. // Атмосфера. Нервные болезни. -2004. -№ 3. -С.28-32.
5. Бельская Г.Н., Деревянных ЕА., Макарова Л.Д.исоавт. Опыт применения фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга. // Атмосфера. Нервные болезни. -2005. -№.1. -С.25-28.
6. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Слезкина Л.А.. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта. //
   Ж Неврлогии и Психиатрии. -2005. -Т.5. -С.63-64.
7. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. // Клиническая фармакология и терапия. — 1994. — Т.З. — № 4. -С.69-75.
8. Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме. // ДиссЕ докт. меднаук. -М. -2003.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. // Москва: ГеотарМед. -2003. — 150с.
10. Одинак М.М., Емепьянов А.Ю., Ахапкина В.И. Применение фенотропипа при печени и последствий черепно-мозговых травм. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (19-23апреля 2004). Тезисы докладов. -М. -2004. -С.278.
11. Пилипович АА., Захаров В.В., Дамулин И.В. Лобная дисфункция при сосудистой деменции. // Клиническая геронтология. — 2001. — Т.5. — № 6. — С.35-41.
12. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Степанов И.Н.. Лечение последствий заболеваний и травм головного мозга с помощью фенотропила. // Ж Неврологии и Психиатрии. -2005. -Т.5. (впечати).
13. Скоромец А.А., Мельникова Е.В. Изучение эффективностии переносимости фенотропила у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. // Электронная публикация: www.phenotropil.ru .
14. Регистр лекарственных средств России. Электронная версия rlsnet.ru/opisdrug/MNNDescr.php .
15. Филиппова С.Ю., Алешина Н.В., Степанов В.П. Фенотропил в лечении астенодепрессивных синдромом при отдаленных последствиях черепно-мозговых травм. // Медицинская кафедра. — 2005. — Т.З. -№. 15. -С. 158-160.
16. Энциклопедия лекарств — 12 вып./ Гл.ред. ВышковскийГЛ. — М.: РЛС-2005, 2004- 1440с. (Серия Регистр Лекарственных Средств России РЛС) Стр. 706-707.
17. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. // Русский медицинский журнал. -2002. -Т.10. -№ 12-13. -С.539-542.
18. Яхно И.И., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. // Неврологический журнал. -2004. -Т.9. -№ 1. -С.4-8.
19. Bartus R.T. Drug to treat age related neurodegenerative problems. // J Am Ger Soc. — 1990.-V.38.- P.680-687.
20. Claus J.J., Ludvig C., Mohr E., et al. Nootropic drugs in AD. // Neurology. — 1991. -V.41.-P.570-574.
21. Golomb J.,Kluger A., P.Garrard, FerrisS. Clinician’s manual on mild cognitive impair­ment. //London: Science Press Ltd. -2001.- P.56.
22. Growdon J.S.,Corkin S., Huff J., Rosen T.J. Piracetam combined with lecitin in treatment of AD. //Neurobiol Ageing. — 1986. — V.7. — P.269-273.
23. Heiss W.D., Heboid /., Klinlhammer P.et al. Effect of piracetam on cerebral glucose metabolism in AD as measured by PET. //J Cereb Blood Flow Metab. — 1988. — V.8. -P.613 -617
24. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. // N.Y. University Press. — 1983. -P.768.
25. Perry R., I.McKeith, E.Perry. Dementia with Lewy bodies, clinical, pathological and treatment issues. // Cambridge University Press. — 1996. — P.510.
26. Smith R.S., Vroulis R., Johnson A., et al. Therapeutic response to long treatment of lecithin versus piracetam plus lecithin in AD patients. //Psychjpharmacol Bul. — 1984. -V.20. — P.542-547.

Фенотропил® — Досье препарата

источник

О том, что мы, психиатры, назначаем пациенту с деменцией, я писал здесь: http://dpmmax.livejournal.com/369976.html И о том, что обычно назначают неврологи и терапевты — тоже. Теперь пора (знаю, знаю, что уже давно) коснуться того, чего дементному пациенту назначать не следует.

Транквилизаторы (они же — анксиолитики).

Поскольку такие пациенты часто бывают беспокойными, суетливыми, могут испытывать тревогу, плохо спать по ночам — у родственников, а также у ряда врачей, которые не в курсе всех тонкостей психофармакологии, возникает соблазн дать что-нибудь успокоительное. А что считается эффективным успокоительным? Ну, если не считать народных средств вроде валерьянки или пустырника? Правильно, транквилизаторы.

И чаще всего — транквилизаторы (зажмурьтесь, сейчас буду ругаться) бензодиазепинового ряда. То есть — феназепам, диазепам (он же реланиум, он же релиум, он же сибазон), элениум, тазепам, реладорм, радедорм и всё такое прочее.

А потом сильно удивляются: а что это пациент не успокоился, а вовсе даже наоборот — подурнел, пошустрел, а то и вовсе галлюцинирует на разные темы? А потому. У людей старше 60 лет возрастает риск неадекватной, искаженной реакции на транквилизаторы, вплоть до психомоторного возбуждения, спутанности сознания и делирия (да-да, почти как при белой горячке, только совсем без водки). Я не утверждаю, что такая реакция наблюдается у всех, но положа руку на сердце — оно вам надо, играть в такую психиатрическую рулетку?

Бензонал, фенобарбитал. Дешёвое и сердитое средство, когда речь заходит о лечении эпиприступов. А фенобарбитал ещё и снотворным эффектом обладает. Всё бы ничего, но. Сон-то он, возможно, улучшит. А заодно и деменцию углубит, особенно при постоянном приёме. Кстати, как и транквилизаторы. Внимание! Я говорю о влиянии этих лекарств на пациентов с уже развившейся деменцией. На людей в полном расцвете интеллекта они действуют иначе.

Бывает такое, что невролог или терапевт назначает дементному больному амитриптилин: плаксивость уменьшить, сон наладить. А потом — да, опять сюрприз. У дедушки почему-то задержка мочи. И сердечко стало пошаливать. А то и делирий наступил. Коллеги, прошу вас, не назначайте амитриптилин пожилым людям вообще! Лучше не поленитесь прислать человека к нам. Мы подберём что-нибудь из более новых и более безопасных антидепрессантов. Снова должен отметить особо: амитриптилин сам по себе неплох. И сравнительно недорог. Но далеко не всем и далеко не во всех ситуациях он подходит.

Он же ноотропил. А с ним за компанию — ещё и фенотропил. Тоже из тех препаратов, выписать которые нашему дементному пациенту так и норовят неврологи или терапевты. Не надо, пожалуйста! Есть у этих препаратов риск так простимулировать нашего больного в деменции, что родственники потом будут его по всему городу наперегонки с полицией и спецбригадой отлавливать.

И ещё несколько слов о нейролептиках.

Да, мы их нередко используем при лечении дементных больных. Бывают такие ситуации, когда бонусом к слабоумию идут бред или галлюцинации, когда пациент бывает настолько беспокоен (до откровенного буйства), что без нейролептиков не обойтись. Но. Во-первых, лучше стараться назначить новые, атипичные нейролептики, у которых риск возникновения побочных эффектов заметно ниже, чем у классических. Во-вторых, стоит учитывать, что эти пациенты чаще, чем прочие, дают на приём нейролептиков, особенно классических, осложнения в виде нейролептического синдрома — вплоть до злокачественной нейролепсии. А уж если деменции сопутствует болезнь Паркинсона — тут, скорее всего, придётся вовсе обойтись без этой группы препаратов.

источник

Жизнь современного человека наполнена всевозможными стрессами, которые негативно сказываются на состоянии всего организма. Для того чтобы дать организму дополнительные силы для борьбы со стрессовыми ситуациями, вирусными заболеваниями и прочими недугами, необходимо принимать ноотропные лекарственные препараты.

Существует множество ноотропов, но самым распространенным из них является Фенотропил – это лекарственный препарат, предназначенный для стимуляции работы головного мозга, ЦНС и всего организма в целом, а также повышения устойчивости при борьбе с инфекционными и вирусными заболеваниями.

Перед тем, как начать принимать любой ноотроп и Фенотропил в частности, необходимо учесть множество нюансов, изучить практический опыт врачей и отзывы, принимавших препарат, людей.

В следствии того, что в последнее время стимулирующие ноотропы обрели большую популярность, специалисты нашего сайта решили более подробно изучить этот вопрос, и начали они со сбора доступной информации о практическом опыте применения препарата Фенотропил.

• уменьшение работоспособности;
• слабость и общее недомогание;
• состояние, которое проявляется общей вялостью и апатией;
• психологические и неврологические заболевания (анорексия, необоснованный страх, тревога, депрессия и так далее).
• ожирение.

• аллергическая реакция на один из компонентов препарата;
• при нарушении функции печени и почек;
• при острых психотропных состояниях и после недавно пережитого панического приступа.

Также препарат не стоит принимать, если в этом нет весомой необходимости.

Несколько реальных историй-отзывов, собранных на многочисленных форумах о ноотропных препаратах, которые посвящены Фенотропилу.

Пишет Николай Власов, 32 года.

Всегда негативно относился к приему всевозможных стимулирующих лекарств, так как твердо был уверен, что они могут причинить не только пользу, но и вред. Именно поэтому, если я чувствовал, что организм ослабевает, то прибегал к средствам народной медицины. Хотя, помнится, в студенческие годы во время сессий я принимал Глицин, но должного эффекта я не ощутил.

С самого начала рабочей недели навалилось много монотонной работы и, соответственно, должным образом я не высыпался. Увидев мое плачевное состояние, коллега посоветовал принимать Фенотропил, так как, по его словам, он очень хорошо подбадривает и стимулирует организм.

Чувствуя, что горячий чай и фрукты мне не помогут после работы, пошел и приобрел данный препарат. На мое удивление, стоил он относительно недорого, порядка 1000 рублей и отпустили мне его без рецепта.

Также, пока стоял в очереди в аптеке, я заметил, что из ноотропов можно купить Глицин, Пирацетам и множество зарубежных аналогов цена, которых хорошо бьет по кошельку.

Уже около месяца пью Фенотропил и хочется поделиться с вами своими наблюдениями:

1. Во-первых, хочу заметить, что некоторые несколько дней эффекта абсолютно никакого не было. Не было прилива сил или подобных ощущений, даже наоборот, первые дней 5 появлялась усталость. Как выяснилось позже, эффект от препарата накопительный и проявляется он через неделю.
2. Во-вторых, эффект от препарата сравним с кофе, только держится целый день.
3. В-третьих, если у вас с работоспособностью все в порядке и вы не чувствуете постоянную усталость, то не стоит браться принимать этот препарат для того, чтобы еще больше повысить свою работоспособность.

Со слов Анны Вангельевой, 21 год.

Я студентка медицинского университета и кажется недосып стал неотъемлемой частью меня, так как материала необходимо учить огромное количество, а усталость постоянно дает о себе знать.

Перед сессией я не спала 2-е суток и, соответственно, во время пар мне стало очень плохо, потемнело в глазах и закружилась голова, преподаватель отвел меня к медсестре.

После небольшого расспроса, что могло вызвать такое состояние я ей рассказала, что из-за учебы постоянно не высыпаюсь и неважно себя чувствую. Прочитав лекцию о том, что нужно делать для того, чтобы подобная ситуация больше не повторились, медсестра посоветовала мне в течении месяца принимать ноотропные средства для повышения мозговой активности и стимуляции организма.

После пар я пошла в аптеку и приобрела за 800 рублей Фенотропил (отпустили без рецепта). Прочитала инструкцию, и меня порадовало то, что у препарата минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний (согласно инструкции, препарат не рекомендуется к приему тем, у кого может возникнуть аллергическая реакция на компоненты медикамента).

После месяца приема хочу рассказать вам о своих наблюдениях:

1. Эффект наступил не сразу, а только через некоторое время. Связанно это с тем, что действие препарата на человеческий организм раскрывается постепенно.
2. Если у вас аллергическая реакция на действующее вещество препарата, то аналоги искать особого смысла нет, так как они имеют в своем составе одно и тоже основное вещество. Лучше найти иной выход из сложившейся ситуации.
3. Если есть необходимость в активной стимуляции организма, то лучше отдать предпочтение стимулирующим мозговую деятельность овощам и фруктам. Таким как, имбирь, мята, гранат, брокколи и цитрусовые.

Для полноты картины, рекомендуем дополнительно изучить отзывы и наблюдения пациентов, которые также принимали Фенотропил.

Поделюсь своими наблюдениями о приеме Фенотропила за последние несколько дней. Принимал с утра по 200 мг. Основной эффект можно описать так: «Все делаю качественно и быстро!»

Работать стало интересно и захватывающе, почти полное сосредоточение на процессе, в голове крутится сразу слишком много мыслей и идей, пришлось взять листок бумаги и ручку и все упорядочить. Пропало желание лишний часик поспать. Но, все же рекомендую принимать препарат исключительно утром (100 миллиграмм для начала).

Николай Андрейченко, 25 лет

Купил вчера опробовать и принял 2 таблетки вечером. Ощущения странные, как будто температура. Работалось хорошо и продуктивно, спать лег в 2 ночи, полчаса поворочался и заснул. Смог проснуться через 6 часов и тоже принял препарат с утра. Работается нормально, но такое впечатление, что это не таблетки, а я сам себя подстегиваю.

Никита Миров, 30 лет

Категорически против этих таблеток, так как считаю, что Фенотропил страшная штука. Несколько лет назад, я как примерный студент решила на первой в жизни сессии впахивать, но вот купила ЕГО, посоветовали.

В итоге почти на все экзамены я приходила не выспавшаяся. Потому что уснуть не могла, даже когда хотела. Такой вот, неприятный опыт был у меня на первом курсе.

Алина Улахлы, 28 лет

Отзывы практикующих врачей о препарате Фенотропил чаще всего положительные, но обязательно есть то, или иное «но» — то побочные эффекты непредсказуемые, то невозможность «соскочить» с приема лекарства, то еще какие-то нюансы.

Мое позитивное отношение к препарату основано на высоком клиническом эффекте активизации работы головного мозга при его приеме — наблюдается улучшение памяти, концентрации внимания, быстроты реакции и в целом улучшение интеллектуальной деятельности.

Достижение эффекта возможно, как при разовом использовании Фенотропила, так и при проведении курса терапии.

Врач–невролог первой категории Синяев В.С.

После применения «чудо-таблеток» для быстрой работы мозга, у пациентов наблюдалось заторможенное, подавленное состояние, отсутствовала четкость мышления.

Это явление объяснимо тем, что компоненты Фенотропила «заставляют достать» головному мозгу повышенную энергию из скрытых ресурсов, которые необходимо затем возобновлять.

По окончанию действия лекарственного препарата у пациента наступает неприятная тягостная, плохо переносимая усталость. Длительность этого периода зависит от длительности приема лекарства.

Врач–психиатр высшей категории Покотилов А.В.

Фенотропил относится к роду ноотропов, основной клинический эффект которых – способность активировать умственную деятельность, внимание и память.

Однократно можно применять препарат в тех случаях, когда необходимо выполнить большой объем работы. Длительное применение может истощить резервные запасы организма.

Врач-невропатолог высшей категории Рудова В.И.

Выраженное клиническое психостимулирующее действие Фенотропила наблюдается как после однократного приема препарата, так и курсовом применении. Пациент ощущает улучшение настроения, устраняются тревоги и страх.

Врач-психоневролог первой категории Власова Г.П.

В современной медицине широко используются ноотропы. Применяются эти средства во многих сферах медицины — неврология, психиатрия, терапия и даже хирургия.

К преимуществам ноотропных препаратов следует отнести: улучшение работы головного мозга, стимулирование кровообращения головного мозга и активизацию высших мозговых функций (мыслительных процессов). Большой популярностью пользуется ноотроп Фенотропил. Он хорошо зарекомендовал себя не только благодаря невысокой цене, а и высококачественным фармакологическим свойствам.

Так, препарат быстро усваивается организмом, оказывает максимальное действие и выводится вместе с мочой. Но, перед тем как начать курс лечения, необходимо выяснить все о его показаниях и противопоказаниях, а также побочных эффектах.

Власов Владислав, 44 года, врач-невролог

Прочитав множество отзывов и историй о практическом применении Фенотропила, наши специалисты составили следующее мнение о данном препарате.

1. В первую очередь препарат хорошо зарекомендовал себя в плане соответствия стоимости и эффективности воздействия на организм. В отличии от более дешевых аналогов медикамент оказывает длительное стимулирующее действие на головной мозг и ЦНС.
2. Малое количество противопоказаний и побочных действий можно засчитать, как огромное преимущество препарата.

Мы также нашли несколько отрицательных отзывов о данном препарате и выделили его основной недостаток:

источник

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000, 2003, 2004; Н. В. Верещагин, 2001; З. А. Суслина, 2003; и др.) считают, что реорганизация нейрональных процессов представляет собой совокупность ряда механизмов, включающих функционирование ранее неактивных путей, спрутинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, активацию нейрональных цепей. Известно, что одной из универсальных составляющих патогенеза повреждения нервной ткани является трофическая дисрегуляция, приводящая к биохимической и функциональной дедифференциации нейронов с инициированием каскада патобиохимических реакций (В. И. Скворцова, 2001; T. L. Deckwirth et al., 1993; R. S. Freeman, 1994).

Традиционно в ангионеврологии применяется ряд препаратов, влияющих на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге. Среди них особое место занимают препараты ноотропного ряда.

Ноотропные препараты — лекарственные средства, обладающие активизирующим действием на церебральный метаболизм и высшие психические функции. Для них характерно метаболическое и нейротрофическое действие, которое обусловливает процессы улучшения окислительно-восстановительных реакций, уменьшения агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), позитивное влияние на нейротрансмиссию. Кроме этого, данные препараты обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием — уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижают адгезию эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшают вязкость крови.

Группа лекарственных средств, которую составляют ноотропные препараты, весьма динамично развивается и в России, и за рубежом. Разработкой новых препаратов занимаются около 60 ведущих фармацевтических компаний в различных странах. По оценке ежегодника Pharmaprojects, в 1995 г. на различных стадиях исследований, клинического изучения и внедрения на рынок находились 132 ноотропных препарата, из них 79 — на этапе доклинического исследования, 34 — на различных стадиях клинического изучения и 19 — на стадии регистрации и внедрения на рынок.

Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление и «тропос» — стремление) был впервые применен в 1972 г. Cornelia Guirgea для описания эффекта пирацетама бельгийской фирмы UCB.

В дальнейшем этот термин также стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные функции. Классификация этих препаратов затруднительна из-за отсутствия четких критериев разделения лекарственных средств на обладающие и/или не обладающие ноотропным эффектом. В настоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств.

• Производные пирролидона (пирацетам, луцетам, фенотропил).
• Производные диметиламиноэтанола (деманол, деанола ацеглумат).
• Производные пиридоксина (энцефабол, пиритинол).
• Производные γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) (аминалон, пикамилон, фенибут, гаммалон).
• Производные гинкго билоба (танакан, билобил).
• Препараты, воздействующие на N-метил-D-аспартатные (NMDA) рецепторы (акатинол мемантин).
• Препараты, обладающие тропностью к холинергическим структурам (глиатилин).
• Препараты животного происхождения (церебролизин, кортексин, актовегин).
• Препараты смешанного действия (инстенон).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований были определены основные механизмы действия ноотропных препаратов.

• Ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение усваивания ее клетками головного мозга, особенно в коре больших полушарий.
• Усиление проведения холинергических импульсов в центральной нервной системе (ЦНС).
• Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация жидкостных свойств мембран.
• Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов.
• Активация церебральной микроциркуляции за счет улучшения деформированности эритроцитов и предупреждения агрегации тромбоцитов.
• Улучшение кортикально-субкортикального взаимодействия.
• Нормализация нейротрансмиттерных нарушений.
• Активизирующее воздействие на высшие психические функции (память, способность к обучению и т. д.).
• Улучшение репаративных процессов при повреждениях головного мозга различного генеза.

Благодаря этим свойствам группу ноотропных препаратов часто называют нейрометаболическими церебропротекторами, что указывает на общее для препаратов данной группы свойство — стимулировать обменные процессы в нервной ткани, оптимизируя уровень обмена веществ. По степени выраженности влияния на ЦНС ноотропы можно расположить в следующей последовательности: фенибут–аминалон–пантогам–пикамилон–пирацетам–пиритинол–меклофеноксат.

У фенибута наиболее выражено депримирующее действие, меклофеноксат имеет наиболее отчетливые свойства психостимулятора. «Пионером» ноотропной терапии является пирацетам.

Пирацетам имеет по химической структуре сходство с ГАМК и рассматривается как производное этой аминокислоты, однако в организме он в ГАМК не превращается и содержание ГАМК в мозге после его применения не повышается. Но в относительно больших дозах и при повторном введении препарат способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы.

Выделяют два основных направления воздействия пирацетама: нейропротекторное и сосудистое. Пирацетам способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен аденозинтрифосфата (АТФ), а также уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Функционирование данного шунта связано с образованием веществ, нейтрализующих свободные радикалы и препятствующих ПОЛ мембран. Препарат стимулирует активность аденилаткиназы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата. После введения препарата у больных острым ишемическим инсультом в зоне поражения и окружающей ее функционально неактивной зоне увеличиваются метаболизм глюкозы, локальный мозговой кровоток, коэффициент экстракции и локальный метаболизм кислорода. Пирацетам взаимодействует с системой нейротрансмиттеров, оказывая модулирующее действие на холинергическую и аминацидергическую (аспартат, глутамат) нейротрансмиссию, что особенно важно, поскольку нарушения синаптической передачи с участием ацетилхолина и глутамата обусловливают «возрастные» изменения памяти и других когнитивных функций. Препарат также стимулирует межполушарный обмен информацией, что лежит в основе восстановления утраченных после инсульта речевых функций. Описано влияние пирацетама на вестибулярную систему за счет воздействия на механизмы передачи сигналов от источников зрительной и проприоцептивной чувствительности или воздействия на вестибулярное ядро в стволе головного мозга. Сосудистое действие препарата обусловлено снижением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови. Уменьшение спазма сосудов без вазодилататорного эффекта и гипотензии позволяет оказывать положительное влияние на мозговое кровообращение, не сопровождающееся изменением общей гемодинамики. Особенностью пирацетама является то, что его фармакологическое действие проявляется только в условиях длительного повторного введения препарата в достаточно высоких дозах.

Фенотропил (химическое название: N-карбомоил-метил-4-фенил-2-пирролидон) — производное пирролидона, обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает активизирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Для него характерны противосудорожные и анксиолитические эффекты.

Фенотропил применяют с осторожностью у больных с тяжелыми органическими поражениями печени и почек, тяжелыми формами артериальной гипертонии у больных атеросклерозом, а также у перенесших ранее панические атаки, тревожные или острые психотические состояния, особенно с психомоторным возбуждением, вследствие возможности обострения тревоги, паники, галлюцинаций и бреда.

При чрезмерном психоэмоциональном истощении на фоне хронического стресса и утомления, хронической бессонницы однократный прием фенотропила в первые сутки может вызвать резкую потребность во сне. Таким больным в амбулаторных условиях следует рекомендовать начинать курсовой прием препарата в нерабочие дни.

К группе препаратов нейроаминокислот относится целый ряд известных лекарственных средств.

Аминалон по химическому строению представляет собой ГАМК, которая является важнейшим медиатором торможения в ЦНС, а также участвует в энергетическом обеспечении мозга. По клинической эффективности препарат уступает пирацетаму, но в отличие от него не дает отчетливых стимулирующих эффектов. Под влиянием ГАМК повышается эффективность тормозных ГАМКергических процессов.

Пикамилон (никотиноил-γ-аминомасляная кислота) сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, обладающей вазоактивными свойствами, и влияет на процессы тканевого дыхания. Препарат способен оказывать как нейрометаболическое, так и сосудистое действие: снижает сопротивление сосудов, увеличивает линейную и объемную скорость мозгового кровотока, улучшает микроциркуляцию. Пикамилон обладает умеренной анксиолитической активностью, способствует восстановлению психической и физической работоспособности при переутомлении.

Фенибут является производным ГАМК и фенилэтиламина и обладает ноотропной и транквилизирующей активностью. Препарат уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы (головную боль, чувство тяжести в голове), раздражительность, эмоциональную лабильность, повышает умственную работоспособность.

Пантогам (гопантеновая кислота) — это наиболее мягко действующий метаболический церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС. Метаболическая активность препарата предположительно обусловлена заменой фрагмента р-аланина в молекуле пантотеновой кислоты на ГАМК. Препарат улучшает энергетический обмен в мозге, влияет на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который играет значительную роль в обеспечении различных видов обмена в клетке, в том числе и энергетического.

Глицин является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие. Глициновый сайт является важным для процессов памяти структурным участком NMDA-рецептора, его активация лежит в основе длительной потенциации нейронов гиппокампа, а следовательно, и усиления синаптической передачи. Глицин как агонист глицинового сайта оказывает улучшающее влияние на память и в эксперименте, и у человека (В. И. Скворцова, 2000). Препарат также эффективен в качестве вспомогательного средства при эпилептических припадках.

Глутаминовая кислота относится к нейромедиаторным аминокислотам, стимулирующим передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Препарат нормализует обменные процессы, стимулирует окислительные процессы, способствует нейтрализации и выведению из организма аммиака, повышает устойчивость к гипоксии.

Пиритинол состоит из двух молекул пиридоксина, соединенных дисульфидным «мостиком». Основной коферментной формой пиридоксина является пиридоксальфосфат, который наряду с другими разнообразными функциями участвует в метаболизме ГАМК. Единственный фермент синтеза ГАМК — глутаматдекарбоксилаза — является пиридоксальзависимым ферментом, что может обусловливать способность препарата стимулировать образование ГАМК. Действие пиритинола обеспечивает более экономичную утилизацию энергетических субстратов и последующее расходование энергии для синтеза макромолекулярных соединений (АТФ, рибонуклеиновой кислоты). Препарат усиливает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер, повышает ее утилизацию в условиях, когда потребление кислорода тканями снижено, ускоряет окисление глюкозы, уменьшает избыток образования молочной и уксусной кислот в тканях мозга, повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии, обладает способностью стабилизировать клеточные мембраны и улучшать их функциональное состояние.

Энцефабол — производное пиритинола, повышает плотность и чувствительность рецепторов, нормализует нейропластичность. Препарат обладает нейропротекторным эффектом, стимулирует процессы обучения, улучшает память, способность к запоминанию и концентрации внимания. Энцефабол стабилизирует клеточные мембраны нейронов за счет ингибирования лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов, улучшает реологические свойства крови, повышает конформационную способность эритроцитов, увеличивая содержание АТФ в их мембране. Для взрослых средняя суточная доза составляет 600 мг в течение 6–8 нед. Препарат эффективен для лечения когнитивных нарушений у пациенток в климактерическом периоде.

Холина альфосцерат (глиатилин) обладает холиномиметическим действием, стимулирует преимущественно центральные холинорецепторы. В организме расщепляется на холин и глицерофосфат. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина нейрональных мембран, улучшает функции рецепторов и мембран в холинергических нейронах. Препарат активирует церебральный кровоток, стимулирует метаболизм ЦНС, возбуждает ретикулярную формацию. Повышает настроение, стимулирует умственную деятельность, улучшает концентрацию внимания, способность к запоминанию и воспроизведению полученной информации, оптимизирует познавательные и поведенческие реакции, устраняет апатию.

Экстракт гинкго билоба (билобил, мемоплант, танакан) — это стандартизированный растительный препарат, оказывающий влияние на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови, микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие, препятствует образованию свободных радикалов и нормализует ПОЛ мембран клеток. Гинкго билоба воздействует на высвобождение, обратный захват, катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами. Препарат нормализует сосудистую систему, стимулирует выработку эндотелийзависимого релаксирующего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие, стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов, обладает антиагрегантными свойствами.

Актовегин — современный препарат, представляющий собой депротеинизированный экстракт крови молодых телят. Его основное действие направлено на улучшение утилизации кислорода и глюкозы. Под его влиянием значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также стабилизация церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок (А. И. Федин, С. А. Румянцева, 2002). Имеются данные о положительном влиянии актовегина на больных с различными формами деменции, в том числе сосудистого генеза. Темп и качество умственной деятельности у пациентов могут улучшаться в процессе лечения по мере увеличения длительности применения препарата (W. Jansen, 2002).

Значительный интерес представляют комбинированные препараты, оказывающие воздействие на различные звенья патогенетического процесса. Примером удачной комбинации является инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивнный агент из группы пуриновых производных, вещество, влияющее на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, и, наконец, активатор процессов тканевого дыхания в условиях гипоксии (С. А. Румянцева, 2002; В. В. Ковальчук, 2002).

Три компонента инстенона (этофиллин, гексобендин, этамиван) совместно воздействуют на различные звенья патогенеза ишемического поражения мозга.

Этофиллин — вазоактивный компонент пуринового ряда, активирует метаболизм миокарда с увеличением ударного объема. Переход гипокинетического типа кровообращения в нормокинетический сопровождается усилением мозгового кровотока. Немаловажными компонентами действия этофиллина являются повышение почечного кровотока и, как следствие, дегидратационный и диуретический эффекты.

Этамиван оказывает ноотропный эффект, напрямую воздействуя на процессы памяти, внимание, умственную и физическую работоспособность в результате повышения активности ретикулярной формации головного мозга.

Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ благодаря повышению утилизации кислорода и глюкозы, вследствие усиления анаэробного гликолиза и пентозных циклов. При этом стабилизируются физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока.

Разнообразие препаратов комбинированного действия, применяющихся в ангионеврологии (кавинтон, инстенон, сермион, вазобрал, фезам и др.), требует четких рекомендаций для использования врачами общей практики. С учетом литературных данных и результатов собственных исследований определены дополнительные показания для назначения данной группы лекарственных средств:

• вегето-трофические расстройства;
• сопутствующие нарушения периферического кровообращения (ретинопатия и ангиопатия при сахарном диабете, атеросклерозе, артериальной гипертонии);
• кохлеовестибулярные расстройства;
• астенодепрессивные расстройства;
• профилактика хронической ишемии мозга после перенесенного инсульта.

Ноотропные препараты могут использоваться как у больных с различной патологией ЦНС, так и у здоровых людей при переутомлении, при естественном старении, а также в экстремальных ситуациях.

Показания для назначения ноотропных препаратов:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
• черепно-мозговая травма;
• коматозные состояния;
• хроническая ишемия мозга;
• сосудистая деменция;
• гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатии;
• астенические синдромы;
• синдром вегетативной дистонии;
• последствия перинатальной энцефалопатии;
• задержка психического развития у детей;
• синдром гиперактивности с дефицитом внимания.

В последние годы список показаний для использования лекарственных средств значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма, а также ограничение экстраполяции экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии. Несомненно, данное направление является одним из ключевых, наиболее перспективных и в то же время наиболее сложным. Цереброваскулярные болезни наносят значительный ущерб здоровью населения, вследствие чего увеличивается процент инвалидности и смертности. В последние десятилетия значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых для лечения этих заболеваний. Каждый год на фармакологический рынок поступают новые препараты, обладающие опосредованным ноотропным действием. Дифференцированная терапия сосудистых заболеваний головного мозга предусматривает знание этиологии, звеньев патогенеза, механизмов фармакологического действия тех или иных препаратов. Особое место занимают вопросы безопасности применения лекарственных средств. Кроме того, практическому врачу часто приходится решать вопрос: «цена–качество–клиническая эффективность». Продолжительность жизни постоянно увеличивается, причем наиболее быстро растет часть общей популяции, которая состоит из людей старше 65 лет. Следовательно, можно ожидать, что частота заболеваний, ассоциирующихся с возрастом, таких как деменция и другие, значительно возрастет, и ноотропные препараты будут все более и более востребованы. В настоящее время в России зарегистрировано 15 лекарственных средств, отнесенных к группе ноотропов. Номенклатура отечественных ноотропных препаратов значительно меньше, чем на зарубежном рынке медикаментов, другими словами, их зачастую недостаточно для удовлетворения потребностей медицинской практики в нашей стране.

Понимание механизма воздействия лекарственных веществ на организм расширяет диапазон возможностей медикаментозной терапии различных клинических синдромов и болезней. Оптимальному выбору ноотропного препарата способствуют правильные представления врача о фармакокинетике и фармакодинамике, что необходимо для определения рациональной разовой и суточной дозы применяемого препарата. Следует отметить, что для определения общих закономерностей назначения лечения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом возраста, пола, анамнеза, сопутствующих заболеваний, особенностей метаболизма и гемодинамики. Эффективность лекарственного средства определяется с позиций доказательной медицины и выражается в уменьшении клинических проявлений заболевания и улучшении качества жизни больного. В настоящее время четко прослеживается новая стратегия в использовании препаратов, обладающих нейропротекторным действием. Это, с одной стороны, оптимально высокие дозы препарата (пирацетам, актовегин, танакан) и с другой — широкое внедрение форм форте (инстенон, кавинтон). Необходимо, однако, соблюдать следующее правило: раннее начало и длительный курс (до 3–4 мес) терапии. Современная медицина дает возможность комбинированного назначения двух или нескольких лекарственных средств. Например, актовегин — инстенон, актовегин — пирацетам, пирацетам — глиатилин и т. д. Окончательное суждение об эффективности выбранного лечения и необходимости его коррекции может быть вынесено в случае отсутствия терапевтического эффекта после 2–3 курсов длительностью не менее 3 мес. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется заменить выбранное лекарство на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости лекарственного вещества к нему можно добавить второй препарат, относящийся к другому классу. Эта комбинация может дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений, так как в ходе терапии используются более низкие дозы.

Таким образом, препараты ноотропного ряда благодаря различным механизмам лечебного действия могут применяться в лечении неврологических больных. На фармацевтическом рынке России представлены препараты, обладающие различной степенью эффективности и переносимости. Поэтому выбор того или иного средства должен базироваться на результатах клинических исследований и личном опыте врача.

М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

источник