Современные представления о болезни альцгеймера

источник

Болезнь Альцгеймера – это наиболее распространенная форма деменции у пожилых людей.

Это прогрессирующая и, в конечном счете, фатальная болезнь головного мозга. Болезнь Альцгеймера нарушает высшую нервную деятельность – память, мышление, поведение.

Современные исследователи до сих пор ищут ее причины, а также методы эффективного лечения и профилактики этой болезни.

Болезнь Альцгеймера – это распространенная проблема. В разных странах ею страдает один из нескольких десятков человек старше 60 лет. К примеру, в Австралии этот показатель составляет 1 из 25, или 4%. Болезнь поражает людей в основном случайно. Но есть и редкие генетические мутации, которые становятся причиной наследственной болезни Альцгеймера в семье.

Клетки мозга, или нейроны, передают сигналы друг другу через соединения, которые называются синапсами. При болезни Альцгеймера эти синапсы разрушаются и фактически исчезают в тех частях мозга, которые отвечают за мышление.

Исследования показывают, что у людей с болезнью Альцгеймера нервные клетки повреждены, а между ними накапливаются отложения, называемые амилоидными. Эти отложения почти полностью состоят из протеина, который называют бета-амилоидом, или «А-бета». Именно они и ответственны за повреждение мозга при болезни Альцгеймера.

Бета-амилоидный белок повреждает клетки несколькими путями:

• Нарушение нормальной передачи информации между мозговыми клетками, особенно в тех участках, которые отвечают за память и рассуждения.
• Преобразование кислорода в пероксид водорода, который затем окисляет и разрушает клетки мозга.
• Создание особого сигнала для мозговых клеток, который запускает их самоуничтожение.

Исследователи пытаются выяснить причину, по которой у одних людей начинает откладываться амилоидный протеин, а у других – нет. Они также пытаются найти способ нивелировать токсические эффекты этого протеина.

Доказанные факторы риска болезни Альцгеймера:

• Возраст. Риск развития этой болезни удваивается каждые 5 лет после 65-летнего рубежа. В возрасте 70-74 года риск составляет 3%, а в 90-94 года он уже достигает 30-35%.
• Наследственность. Болезнь Альцгеймера с ранним началом – это очень редкая форма болезни, которая возникает у людей в возрасте между 30 и 60 годами. В 1980-х годах исследователи установили, что эта форма болезни связана с дефектами в генах. Если один из родителей страдает этой болезнью, то риск для его детей составляет 50%.
• Генетические заболевания. Многие люди с синдромом Дауна заболевают болезнью Альцгеймера уже после 40 лет – гораздо раньше здоровых людей. Это связано с наличием у них лишней копии гена предшественника амилоида.

Предполагаемые факторы риска болезни Альцгеймера:

• Травма головы, особенно тяжелая травма.
• Размер головы. Люди с меньшим обхватом головы заболевают чаще.
• Сосудистые факторы риска. Курение, гипертензия, сахарный диабет повреждают мозговые сосуды, что, возможно, повышает риск болезни.
• Рацион питания. Есть предположение, что диета с высоким содержанием насыщенных жиров повышает риск болезни Альцгеймера.

Современные методы лечения фокусируются на следующих моментах:

• Увеличение эффективности работы поврежденных нейронов. Сейчас для этого применяют донепезила гидрохлорид (Aricept), мемантина гидрохлорид (Namenda). Они усиливают работу больных нервных клеток, но их эффекты кратковременны и не излечивают болезнь.
• Профилактика выработки бета-амилоидного протеина. Исследователи пока только ищут вещества, которые замедлят преобразование «родительской» молекулы в бета-амилоидный белок.
• Защита нейронов от действия пероксида водорода. Было установлено, что токоферол (витамин Е) дает улучшение нервных функций у некоторых больных. Сейчас ученые интенсивно изучают другие антиоксиданты. Некоторые исследователи изучают металлы, такие как цинк, железо и медь, которые нужны здоровому мозгу, но делают амилоидный белок токсичным.
• Замедление отложения бета-амилоидного белка в мозге. Предполагается, что этот белок становится опасным для клеток только тогда, когда накапливается в большом количестве. Если эти отложения можно будет расщепить, то болезнь будет побеждена.

Ученые годами изучают возможные факторы риска и способы, которые помогут избежать или отсрочить наступление болезни Альцгеймера.

Некоторые ученые предполагают связь между повышенным уровнем холестерина и болезнью Альцгеймера. Это привело к идее изучить, как влияет прием гипохолестеринемических препаратов на риск возникновения болезни.

Наиболее популярными препаратами этой группы давно являются статины. К разочарованию ученых, длительные исследования не выявили никакого влияния статинов на риск болезни Альцгеймера.

Другие исследователи выяснили, что высокий уровень аминокислоты гомоцистеина связан с риском болезни Альцгеймера. Высокий уровень гомоцистеина – это также фактор риска заболеваний сердца.

3. Высокое артериальное давление.

Предполагается, что существует связь между риском болезни Альцгеймера и гипертензией, а также другими факторами, предрасполагающими к инсульту – диабетом, возрастом. Эти факторы способствуют повреждению сосудов и ухудшают кровоснабжение мозга. В результате такого стресса отложение бета-амилоидного белка ускоряется.

Исследования показывают, что диабет ассоциируется с несколькими типами деменции, включая болезнь Альцгеймера и сосудистую деменцию. Сахарный диабет второго типа и болезнь Альцгеймера даже имеют общие характеристики. Например, при болезни Альцгеймера повреждающий амилоидный протеин откладывается в мозгу, а при сахарном диабете аналогичный процесс происходит в поджелудочной железе. Ученые изучают и другие связи между этими заболеваниями.

Установлено, что риск болезни Альцгеймера у женщин выше, чем у мужчин, даже с учетом большей продолжительности жизни у женщин. Ученые исследовали эффекты разных гормонов на мозг, включая эстрогены. Некоторые исследования показали, что женщины, которые длительно получали заместительную гормональную терапию (ЗГТ) эстрогенами, реже заболевали болезнью Альцгеймера. Другие исследования пошли еще дальше: оказалось, важен не столько уровень эстрогена в крови, сколько в головном мозге.

Стоит заметить, что еще одно исследование не обнаружило вообще никакого влияния эстрогенов на риск болезни. А в одном случае было признано, что комбинированные оральные контрацептивы (эстроген + гестаген) даже повышают этот риск. Вопрос остается открытым.

Поддержание постоянной активности мозга может уменьшать риск болезни Альцгеймера и отсрочивать появление симптомов. Считается, что постоянная активность помогает головному мозгу стать более гибким и лучше адаптироваться при поражении одних участков, компенсируя их за счет других.
Но этот вопрос также изучается, и пока рано давать конкретные рекомендации по профилактике болезни. В любом случае, умственная деятельность не повредит никому. Особенно, если речь идет о пожилом человеке, чьи умственные способности с годами снижаются и требуют постоянной тренировки.

Исследования на животных и на людях показывают улучшение как физических, так и психических функций при регулярных физических упражнениях. Лучше всего сказывается на работе мозга ходьба, бег, аэробика, особенно если упражнения выполняются на свежем воздухе.

В масштабных исследованиях было выявлено, что люди, занимающиеся такими упражнениями, показывают лучшие результаты в планировании, расчетах и принятии решений, чем люди, которые ведут малоактивный образ жизни.

8. Антиоксиданты и питание.

Сегодня продолжается интенсивное изучение роли питания и диетических добавок в профилактике болезни Альцгеймера:

• Антиоксиданты. Эти вещества могут защищать клетки от губительного влияния пероксида водорода. Витамин Е выглядит в этом плане многообещающим. Но высокие дозы витамина Е (порядка 1000 единиц в день) повышают риск инсульта.
• Жиры в пище. Длительное злоупотребление насыщенными жирами приводит к диабету, гипертензии, атеросклерозу. А эти заболевания традиционно ассоциируются с болезнью Альцгеймера.
• Витамины группы В. В группе риска болезни Альцгеймера находятся люди с дефицитом витамина В12 (цианокобаламина) и В9 (фолиевой кислоты). Дефицит любого из этих витаминов также повышает уровень гомоцистеина.
• Гинкго. Многочисленные пищевые добавки на основе гинкго двулопастного изучались в качестве антиоксидантов, но не показали ожидаемых эффектов при болезни Альцгеймера.
• Шалфей. Эта трава традиционно считается полезной для памяти. Он показал свойства, подобные ингибиторам холинэстеразы – по этому же принципу работает несколько запатентованных лекарств от болезни Альцгеймера.
• Алюминий. Пока нет свидетельств того, что воздействие алюминия на человека повышает риск болезни Альцгеймера, но исследования продолжаются.

Каждому человеку нужно помнить, что даже витамины и травы обладают серьезными побочными эффектами. Бесконтрольный их прием опасен для здоровья!

Невозможно вылечить деменцию. Не существует ни одного доказанного способа предотвратить деменцию, включая болезнь Альцгеймера. Но есть перспективные меры, которые считаются полезными для профилактики и замедления этой болезни, хотя они еще только изучаются.

• Избегание черепно-мозговых травм, в том числе при контактном спорте.
• Мониторинг уровня холестерина и гомоцистеина в крови.
• Постоянный контроль артериального давления.
• Ограничение содержания животных жиров в пище.
• Диета, богатая антиоксидантами из фруктов и овощей.
• Адекватное употребление витамина Е, но не более 400 единиц в сутки.
• Адекватное употребление витаминов В9 и В12, даже в виде пищевых добавок.
• Умеренный прием алкоголя или полный отказ от спиртного.
• Поддержание постоянной социальной и интеллектуальной активности.
• Регулярные физические упражнения.
• Полный отказ от курения.

источник

Болезнь Альцгеймера является наиболее частой причиной деменции — нарушения высших психических функций (памяти, речи, познавательной деятельности, ориентировки, мышления, праксиса) вследствие органического заболевания головного мозга. Среди пожилых пациентов с прогрессирующим ухудшением когнитивных функций распространенность болезни Альцгеймера составляет около 50% [1]. Конкуренцию ей может составить только сосудистая деменция — 10–15% всех деменций [2].

Учитывая ряд факторов, в том числе резкое увеличение доли пожилых в общей численности населения развитых стран, поиск возможностей профилактики этого заболевания или его лечения являются одной из приоритетных задач для здравоохранения. Лидеры ряда стран обозначили 2025 год как срок, к которому должны быть разработаны соответствующие препараты или стратегии [3].

Деменция при болезни Альцгеймера

Национальный институт по проблемам старения и Ассоциация по борьбе с болезнью Альцгеймера (The National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association) предложили следующую классификацию деменции, связанную с болезнью Альцгеймера:

1. деменция, с высокой вероятностью связанная с болезнью Альцгеймера;
2. деменция, возможно связанная с болезнью Альцгеймера;
3. деменция, с высокой вероятностью или возможно связанная с болезнью Альцгеймера с патофизиологическими признаками болезни Альцгеймера.

При этом, если первые два класса следует рассматривать во всех клинических ситуациях, то третий — только при клинических исследованиях.

Ключевыми признаками деменции, связанной с болезнью Альцгеймера служат:

1. постепенное начало. Симптомы нарастают в течение месяцев или лет, без резких ухудшений в течение часов или дней;
2. четко прослеживаемое постепенное ухудшение;
3. первоначальные, наиболее заметные изменения могут быть связаны с:
— нарушениями памяти, в том числе нарушения способности к обучению и быстрое забывание — потеря полученных знаний. Параллельно должно прослеживаться наличие нарушений как минимум в еще одном когнитивном домене (анализ и решение сложных задач, критическое мышление, визуально-пространственные способности, включая распознавание лиц и узнавание обычных объектов, способности говорить, писать, читать, а также личностные нарушения и нарушения поведения);
— проявления, не связанные с памятью, (проблемы подбора слов, узнавания знакомых объектов, агнозия, алексия, нарушения мышления, анализа и навыков решения проблем в сочетании с нарушениями в других когнитивных доменах).

Диагноз деменции, с высокой вероятностью связанной с болезнью Альцгеймера, не должен быть установлен лицам, у которых:

А. определена значимая сопутствующая цереброваскулярная патология, например, указание на инсульт в анамнезе и его связь с развитием когнитивных нарушений;
Б. наличие преимущественных признаков деменции с тельцами Леви;
В. наличие преимущественных признаков поведенческого варианта лобно-височной деменции
Г. наличие преимущественных признаков семантического варианта первичной прогрессирующей афазии или аграмматической первичной прогрессирующей афазии, или первичной прогрессирующей афазии со снижением беглости речи;

Д. наличие признаков другого активного неврологического заболевания или не-неврологической медицинской патологии, с которой можно связать появление и прогрессирование симптомов, или факта приема препаратов, влияющих на когнитивные функции.

Диагноз деменции, вероятно связанной с болезнью Альцгеймера, следует устанавливать при атипичном течение заболевания, например, внезапном его начале, а также одномоментном наличии ряда факторов, каждый из которых мог оказать влияние на появление нарушений высших психических функций [4].

Диагностика болезни Альцгеймера: биохимические и генетические маркеры, ПЭТ-сканирование

Вопросы медикаментозной профилактики и лечения болезни Альцгеймера тесно связаны с проблемами диагностики заболевания. Изучение биомаркеров продемонстрировало, что патогенетические изменения, свойственные болезни Альцгеймера, начинаются не менее, чем за 10 и даже за 20 лет до ее манифестации, т. е. до стадии деменции [5].

До недавнего времени для диагностики болезни Альцгеймера использовали критерии, разработанные в 1984 году, где деменция была облигатным признаком заболевания. В новой редакции, предложенной рабочими группами Национального института по проблемам старения и Ассоциацией по борьбе с болезнью Альцгеймера, присутствуют два заметных отличия от предыдущих критериев: включение биомаркеров и признание наличия различных стадий заболевания: стадия деменции, симптоматическая стадия или предеменция с появлением умеренных когнитивных нарушений и доклиническая или асимптоматическая стадия болезни Альцгеймера [6].

Современные рекомендации по диагностике болезни Альцгеймера, помимо деменции, включают оценку биохимических маркеров, результаты ПЭТ-сканирования с лигандами, тропными к бета-амилоиду («питтсбургская субстанция» — ПС), и фтордезокси¬глюкозой (ФДГ) и данные, полученные молекулярно-генетическими методами. Наиболее специфичными для болезни Альцгеймера признаны: снижение уровня бета-амилоида в цереброспинальной жидкости и определяемые при помощи ПЭТ с ПС отложения бета-амилоида в головном мозге. Именно они появляются наиболее рано. Биомаркеры нейродегенерации: повышение уровня тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в цереброспинальной жидкости, снижение метаболизма в теменно-височных отделах головного мозга, по данным ПЭТ с ФДГ, менее специфичны [7].

Еще одним многообещающим маркером ряд исследователей называет белковый профиль тромбоцитов. Концентрация белка тропомиозина-1 значительно повышается у женщин, страдающих болезнью Альцгеймера, но не у мужчин, и нарастает с прогрессированием заболевания. В отличие от тропомиозина-1, содержание моноаминоксидазы-В в тромбоцитах не отличается у мужчин и женщин, однако также зависит от стадии болезни [8].

Выявление специфических генетических мутаций (в APP, PSEN1 или PSEN2) позволяет оценивать заболевание, как деменцию с очень высокой вероятностью связанную с болезнью Альцгеймера. Специалистами рабочей группы было особо отмечено, что о перенос аллеля ε4 гена аполипопротеина Е недостаточно специфичен для отнесения пациента в эту подгруппу заболевания [4].

На данный момент вопрос постановки диагноза болезни Альцгеймера исключительно на основании выявления биомаркеров без сопутствующей клинической картины остается дискутабельным. И если специалисты Национального института по проблемам старения и Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера признают такую возможность: например, для диагностики бессимптомной стадии заболевания они считают достаточным повышение уровня бета-амилоида, то есть и противоположное мнение. Например, в документе, опубликованном Международной рабочей группой по поиску новых критериев диагностики болезни Альцгеймера (International Working Group for New Research Criteria for the Diagnosis of AD), указано, что ее эксперты рассматривают заболевание исключительно как патологическое состояние, сопровождающееся соответствующей симптоматикой, т. е. это стадии деменции и предеменции.

Остроту дискуссии добавляет то, что успехи в исследовании патогенеза заболевания позволяют рассматривать возможность фармакологического влияния на патологический каскад до формирования стадии клинических проявлений болезни Альцгеймера [9].

Пути лечения болезни Альцгеймера

Существуют 3 основных подхода в терапии болезни Альцгеймера: заместительная терапия, применение препаратов с учетом различных стадий амилоидного каскада, а также многоуровневая терапия.

Идея заместительной терапии отталкивается от гипотезы дефицита нейромедиаторов. Изначально по аналогии с болезнью Паркинсона при болезни Альцгеймера применяли препараты, влияющие на холинергическую передачу импульса. На современном этапе специалисты пробуют воздействовать на различные нейротрансмиттерные системы, включая 5-НТ и каннабиоидную [10].
Терапия, учитывающая этапы амилоидного каскада, предполагает несколько подходов. Для снижения синтеза бета-амилоида из белка-предшественника АРР (amyloid precursor protein) можно применять блокаторы ферментов, задействованных в этом процессе: β- и Y-секретаз. И наоборот, для повышения расходования АРР на безопасную растворимую форму белка sAPPα — стимулировать α-секретазу. Возможным терапевтическим подходом является прямое разрушение бета-амилоида. В настоящее время исследуют возможность использования системных инфузий моноклональных антител для предотвращения олигомеризации бета-амилоида и образования фибрилл, а также растворения отложений бета-амилоида. Этап развития воспаления вследствие формирования олигомеров бета-амилоида — 42-аминокислотного варианта бета-амилоида (Aβ42) предполагает применение противовоспалительных препаратов, окислительный стресс — применения нейропротекторов, этап формирования нейрофибриллярных клубков (в рамках так называемой «тау-гипотезы») — анти-тау препаратов.

Применение многоуровневой терапии основано на учете как цепочки клеточных реакций, так и нейрофизиологических изменений, отражающих межнейрональную дисфункцию [10].

Еще один подход к терапии болезни Альцгеймера — модификация образа жизни, еще до достижения пожилого возраста. В литературе отмечено, что примерно для 35% случаев деменции факторами риска являются: низкий уровень образования, гипертония и ожирение в молодости, снижение слуха, депрессия у пожилых, диабет, отсутствие физической активности, курение и социальная изоляция [11]. Соответственно, устранение этих факторов позволит снизить заболеваемость или отсрочить момент наступления клинических проявлений болезни Альцгеймера.

Несмотря на огромные усилия медицинского сообщества, достигнуть успеха в лечении болезни Альцгеймера пока не удалось. Необходимы новые модели дизайна клинических исследований, учитывающие новые данные о распространенности заболевания, его патогенезе, генетических факторах и о возможностях ранней диагностики.

Список литературы.

1. Ferri С.Р., Prince M., Brayne C. et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366: 2112–2117.
2. Успенская О.В., Яхно Н.Н., Белушкина Н. Н. Нейрохимические маркеры нейродегенерации в ранней диагностике болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова # 8, 2010
3. Cummings J, Aisen PS, DuBois B, Frölich L, Jack CR, Jones RW, et al. Drug development in Alzheimer’s disease: the path to 2025. Alzheimers Res Ther (2016) 8(1): 39.10.1186/s13195-016-0207-9
4. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas CH, Klunk WE, Koroshetz WJ, Manly JJ, Mayeux R, Mohs RC, Morris JC, Rossor MN, Scheltens P,Carrillo MC, Thies B, Weintraub S, Phelps CH. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3): 263–9.
5. McGeer PL, Guo JP, Lee M, Kennedy K, McGeer EG. Alzheimer’s Disease Can Be Spared by Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. J Alzheimers Dis. 2018;62(3): 1219–1222
6. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, McKhann GM, Sperling RA, Carrillo MC, Thies B, Phelps CH. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3): 257–62.
7. Коберская Н. Н. Болезнь Альцгеймера: новые критерии диагностики и терапевтические аспекты в зависимости от стадии болезни. 2017. Медицинский совет, № 10. Стр 18–24
8. Reumiller CM, Schmidt GJ, Dhrami I, Umlauf E, Rappold E, Zellner M. Gender-related increase of tropomyosin-1 abundance in platelets of Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment patients. J Proteomics. 2017 Dec 24. pii: S1874-3919(17)30441–4.
9. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Cummings JL, Dekosky ST, Barberger-Gateau P,Delacourte A, Frisoni G, Fox NC, Galasko D, Gauthier S, Hampel H, Jicha GA,Meguro K, O’Brien J, Pasquier F, Robert P, Rossor M, Salloway S, Sarazin M, de Souza LC, Stern Y, Visser PJ, Scheltens P. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol. 2010 Nov;9(11): 1118–27.
10. Cappa S. F. The Quest for an Alzheimer Therapy. Front Neurol. 2018 Mar 1;9:108.
11. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet (2017) 390(10113): 2673–734.10.1016/S0140-6736(17)31363–6

Только зарегистрированные пользователи могут комментировать публикацию.

источник

Дата публикации: 02.12.2015 2015-12-02

Статья просмотрена: 2568 раз

Журавлева К. С., Куташов В. А. Современный взгляд на болезнь Альцгеймера // Молодой ученый. — 2015. — №23. — С. 341-347. — URL https://moluch.ru/archive/103/23982/ (дата обращения: 19.07.2019).

Болезнь Альцгеймера (синоним — деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Вследствие высокой частоты заболевания и особой тяжести болезнь Альцгеймера (БА) становится важной медицинской и социально-экономической проблемой современного цивилизованного мира, и ее значение будет неуклонно возрастать по мере старения населения. Согласно отчету «Alzheimer’s Disease International World Alzheimer Report 2012», в 2009 г. в мире насчитывалось 36 млн. человек с БА, причем число больных удваивается каждые 20 лет и ожидается, что к 2030 г. их количество увеличится до 66 млн., а 2050 году — до 115 млн. человек.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, деменция, пресенильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция альцгеймеровского типа, диагностика болезни Альцгеймера, фармакотерапия болезни Альцгеймера.

Современный взгляд на патогенез болезни Альцгеймера. Существует множество гипотез, объясняющих патогенез БА. Признано, что гены и окружающая среда играют значительную роль в комплексной этиологии болезни Альцгеймера. Но, ее связывают не только с генетическими дефектами, но и с расстройствами, вызванными лентивирусами, дефектами энергетического метаболизма, недостаточностью нейротрофических факторов, эксайтотоксичностью, митохондриальным дефектами, нейротоксичностью микроэлементов и окислительным стрессом. Современные представления о патогенезе БА включают в себя признание важности нескольких патологических процессов — повреждение и гибель нейронов (апоптоз, аутофагия), нарушение нейрогенеза и межклеточных взаимодействий, развитие нейровоспаления, развитие васкулопатии, тогда как аккумуляция поврежденных белков в равной степени может быть как триггерным механизмом, так и следствием указанных событий. БА представляет собой нейродегенеративное заболевание, которое характеризуется двумя патологичес кими признаками — наличием в ткани головного мозга сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков. [1].

Бляшки представляют собой внеклеточные отложения амилоида, состоящие в основном из бета-амилоида (Аβ), образованного путем протеолиза белка-предшественника амилоида (APP) β- и γ-секретазами. Нейрофибриллярные клубки являются интранейрональными скоплениями гиперфосфорилированного тау-белка. Патологическая аккумуляция Аβ — результат дисбаланса между уровнями продукции Аβ, его агрегации и клиренса. Клиренс амилоида опосредуется протеолитическими ферментами, такими как неприлизин; молекулами-шаперонами, такими как АРОЕ; лизосомальными (например, аутофагия) и нелизосомальными путями (например, протеасомами). В то время как при семейных формах БА мутации приводят к увеличению продукции или агрегации Аβ, при спорадических формах недостаточность механизмов клиренса может играть центральную роль. Различные доказательства дали возможность предположить, что непосредственно патологичное накопление бета-олигомеров амилоида в нервных окончаниях может привести к синаптическому повреждению и в конечном итоге — к нейродегенерации при БА. Ряд ученых начали исследовать возможность бета-олигомеров влиять на синаптические функции путем изменения синаптических белков, таких как белки постсинаптической плотности 95 (PSD95), и глутаматных рецепторов. Таким образом, потенциальная роль нейротоксических бета-олигомеров амилоида вызывает большой интерес в последние годы. В целом нарушения в протеолитическом процессинге АРР, в результате чего увеличиваются продукция и накопление в мозге нейротоксичных форм Аβ, играют ключевую роль в дисфункции и гибели нейронов при БА. [2].

Факторы риска болезни Альцгеймера. Пожилой возраст является главным фактором риска, что отражается в статистических данных: на каждые пять лет после 65-летнего возраста показатель риска увеличивается примерно в 2 раза, вырастая от 3 случаев в 65 лет до 69 случаев на 1000 человеко-лет к 95 годам. Около 43 % больных БА находятся в возрасте от 75 до 85 лет. Существуют и половые различия — женщины чаще заболевают БА, в особенности после 85 лет. Сегодня женщины составляют 72 % всех пациентов с БА. В контексте общей деменции, женщины составляют 62 % случаев. Для сравнения: женщины составляют 47 % больных, страдающих сосудистой деменцией. К относительным факторам риска относят сахарный диабет, гипертонию, ожирение, депрессию, отсутствие физической активности, курение, сосудистые заболевания, легкие и умеренные когнитивные нарушения, низкий уровень образования и семейный анамнез. Сахарный диабет ассоциируется с повышенным риском развития БА и слабоумия в нескольких исследованиях. Лечение артериальной гипертензии снижает риск развития БА или деменции. В трех из каждых четырех исследований сообщается о том, что индекс массы тела связан с повышенным риском развития БА и деменции. Депрессия является фактором риска или продромальным симптомом БА. Отсутствие физической активности влияет на структуру и функционирование мозга у животных и человека. [3].

БА относят к метаболическому заболеванию, связанному с нарушением утилизации глюкозы, чувствительности к инсулину и эффектов инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в головном мозге. Инсулин и ИФР играют важную роль в регулировании и поддержании когнитивной функции. Основными функциями инсулина и ИФР является регуляция роста, выживания, дифференцировки, миграции, энергетического обмена нейронов, экспрессии генов, синтеза белков цитоскелета, формирования синапсов и др. Экспрессия инсулина и ИФР, а также их рецепторов выражена во многих областях мозга — как в нейронах, так и в глиальных клетках. Транспортер глюкозы 4 (GLUT4) экспрессируется вместе с инсулиновыми рецепторами в медиальной височной доле, поражения которой наблюдают при нейродегенерации. Стимуляция инсулином GLUT4 имеет решающее значение для регуляции метаболизма нейронов и генерации энергии, необходимой для памяти и познания. Известно, что на ранних стадиях БА отмечают дефицит мозговой утилизации глюкозы, с прогрессированием болезни метаболические нарушения усугубляются. В сущности БА можно рассматривать как одну из форм «диабета мозга», которая содержит как элементы резистентности к инсулину, так и инсулиновую недостаточность. [4].

Течение и клинические проявления болезни Альцгеймера. В течении болезни традиционно выделяют три основные стадии: мягкую, умеренную и тяжелую деменцию. Иногда выделяют две дополнительные стадии: доклиническую стадию и умеренно-тяжелую стадию — промежуточную между умеренной и тяжелой. Доклиническая стадия характеризуется начальными признаками мнестико-интеллектуального снижения в виде постоянной легкой забывчивости с неполным воспроизведением событий, небольшими затруднениями в определении временных отношений и в мыслительных операциях при сохранности или только незначительном ухудшении социальной или профессиональной деятельности и с полной сохранностью повседневных видов активности.

Уже на этом этапе появляются легкие дисфазические нарушения либо элементы нарушений праксиса, личностные изменения по типу акцентуации или нивелировки личностных особенностей, а также снижение психической активности. На этом наиболее раннем этапе развития заболевания больным, как правило, удается скрывать или компенсировать имеющиеся у них расстройства. На стадии мягкой деменции нарушения памяти (особенно на текущие события) усиливаются и становятся очевидными для окружающих, у больных появляются трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в мыслительных операциях, особенно в абстрактном мышлении, возможности обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могут самостоятельно выполнять финансовые операции, вести корреспонденцию, путешествовать, хотя еще сохраняют возможности самообслуживания и относительно независимого проживания. При пресенильной БА нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) уже на этапе мягкой деменции достигают отчетливой выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания дебютирует исключительно амнестическими расстройствами. Последние чаще всего сочетаются с личностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной (сенильной) перестройки структуры личности или (реже) по психопатическому типу в виде резкого, нередко — гротескного заострения характерологических особенностей пациента. Лишь в исключительно редких случаях с самого начала болезни отчетливо выступают признаки снижения психической активности и аспонтанности. Более чем у трети пациентов с пресенильной БА на этой стадии заболевания обнаруживаются аффективные нарушения, чаще в виде хронического гипотимического аффекта и (или) субдепрессивных реакций на собственную несостоятельность или психотравмирующую ситуацию, связанную с болезнью. Нередко субдепрессивные симптомы сочетаются с тревогой, истероформными или ипохондрическими расстройствами. Примерно у четверти больных на ранних этапах болезни выявляются бредовые расстройства в виде эпизодических или протрагированных бредовых идей ущерба, воровства, реже — идей отношения, преследования или ревности. Более чем у половины больных при сенильном типе БА на этапе мягкой деменции обнаруживаются эпизодические или более постоянные мало разработанные и несистематизированные бредовые идеи, чаще в форме мелочного конкретного бреда воровства, ущерба, мелкого притеснения, направленного против лиц из ближайшего окружения больных. Для больных с пресенильным типом болезни характерна длительная сохранность основных личностных особенностей, присутствие чувства собственной неполноценности или измененности и даже адекватное эмоциональное реагирование на болезнь, тогда как пациенты с сенильной БА рано утрачивают критику к собственной измененности и проявлениям болезни.

На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, характерных для поражения височно-теменных отделов головного мозга, т. е. симптомы дисмнезии, дисфазии, диспраксии и дисгнозии. На этом этапе наблюдаются выраженные расстройства памяти, касающиеся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, грубо нарушается ориентировка во времени, а часто — и в окружающей обстановке. Больные уже не могут самостоятельно справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Им доступна только простая рутинная работа по дому, их интересы крайне ограничены, необходима постоянная поддержка и помощь, даже в самообслуживании. Для больных с сенильным типом БА характерна амнестическая дезориентировка с феноменом «сдвига ситуации в прошлое», т. е. с патологическим оживлением воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружающих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого. На этом этапе у больных с пресенильным типом БА появляются различные неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки (абортивные и генерализованные), паркинсоноподобные расстройства (акинетически-гипертонические), амиостатические или диссоциированные неврологические синдромы: скованность без ригидности, амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки, а также различные гиперкинезы, чаще всего хореоподобные и миоклонические. На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от типа заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к тотальной. Пациенты полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные представления о собственной личности. Тяжесть распада интеллектуальных функций такова, что больные практически полностью утрачивают способность к суждениям и умозаключениям, вербальной коммуникации, теряют навыки психомоторики. Они не способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. На стадии тяжелой деменции неврологическая симптоматика достигает наибольшей выраженности. При сенильном типе БА она представлена подкорковыми нарушениями, обычно в виде так называемого сенильного тремора и старческих изменений походки (семенящая и шаркающая походка). При сенильной БА даже на этапе исходного состояния нет тех грубых неврологических расстройств (хватательные и оральные автоматизмы, амиостатические синдромы или гиперкинезы), которые характерны для конечного этапа пресенильной БА. На заключительном этапе тяжелого слабоумия (конечное или исходное состояние) разрушается вся психическая деятельность больных с пресенильным типом БА: присутствуют тяжелые неврологические расстройства, множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередко — эпилептические припадки, развивается вынужденная («эмбриональная») поза и контрактуры. У больных с тяжелой сенильной деменцией конечный этап обычно формируется вслед за присоединением какой-либо соматической патологии, чаще всего пневмонии: на этом фоне быстро развивается кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза. Относительно часто на фоне клинически выраженной деменции (умеренной и тяжелой) возникают психотические расстройства (состояния спутанности сознания, сценические галлюцинаторные переживания, редуцированные делириозные или делириозно-аментивные синдромы), а также поведенческие нарушения (агрессия, двигательное беспокойство, тревога, насильственные крики, нарушение суточного ритма и др.). Как правило, психотические расстройства развиваются при присоединении дополнительных экзогенных факторов — чаще на фоне соматических заболеваний или после оперативных вмешательств, травм, медикаментозной или иной интоксикации и даже в результате психотравмирующих переживаний или резкой смены жизненного стереотипа. Поведенческие и психопатологические расстройства, сопровождающие развитие деменции альцгеймеровского типа на разных стадиях ее формирования, имеют место у 50 % пациентов на том или ином этапе развития БА. Выделяют следующие группы поведенческих и психопатологических расстройств, встречающихся у пациентов с БА:

 психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые) расстройства;

 аффективные расстройства (депрессивное настроение, тревога, дисфория, апатия отсутствие мотиваций);

 собственно поведенческие нарушения (агрессия, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т. д.). [5].

Вопросы диагностики болезни Альцгеймера. Ранняя диагностика болезни Альцгеймера является предметом научных исследований в мире, что обусловлено не только важностью своевременного начала симптоматического лечения, но и необходимостью обеспечения социально-психологической поддержкой родственников больных при прогрессировании заболевания. Предложены следующие пути решения проблемы более ранней диагностики болезни Альцгеймера: применение методов нейровизуализации (КТ, МРТ и др.); генетические исследования (аполипопротеин е-аллель на хромосоме 19 и др.); разработка и внедрение новых психодиагностических методик, широкое использование нейропсихологических шкал.

В соответствии с МКБ-10, прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков:

· наличие синдрома деменции; развитие множественного дефицита познавательных функции который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений: афазии (нарушение речевой функции); апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции); агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие); нарушения интеллектуальной деятельности (планирования, программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей);;

 снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем, вызванное нарушениями памяти и других когнитивных функций;

 постепенное малозаметное начало и неуклонное прогрессирование нарушений когнитивных функций;

 отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на обусловленность расстройств когнитивных функций каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы;

 признаки когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания;

 исключается связь расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.). [5].

Достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных аутопсии, посмертного исследования головного мозга.

Согласно МКБ-10, выделены следующие типы БА:

1. Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 2; пресенильная деменция альцгеймеровского типа).
2. Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 1; сенильная деменция альцгеймеровского типа), где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет или обычно после 75, или позже.
3. Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа. Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для пресенильной и сенильной БА, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.

Этапы мягкой, умеренной и тяжелой деменции определяются на основании критериев шкалы клинической оценки деменции — CDR (Clinical Dementia Rating), а также в соответствии с критериями начальной и умеренной стадий деменции по МКБ-10.

В настоящее время все больше внимания уделяется сосудистым изменениям при болезни Альцгеймера. Треть пациентов с болезнью Альцгеймера имеют значительную цереброваскулярную патологию, обусловленную поражением мелких сосудов, часто встречаются церебральная амилоидная ангиопатия, микроваскулярная дегенерация,

гиалиновый фиброз артериол и мелких сосудов. Дифференциальный диагноз деменции при болезни Альцгеймера проводится со следующими заболеваниями: депрессивными расстройствами, делирием, органическим амнестическим синдромом, другими первичными деменциями (болезньюПика, Крейцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями при соматических болезнях, интоксикацией, формами умственной отсталости, но наиболее часто приходится дифференцировать БА с сосудистой деменцией.

Из нейрофизиологических методов исследования наиболее доступна электроэнцефалография (ЭЭГ). Патологические ЭЭГ-изменения при болезни Альцгеймера: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее тета-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и дельта-активности, редукция альфа-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. У трети больных наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные тета- и дельта-волны, превышающие по амплитуде основную активность.

Наиболее часто используемыми в настоящее время методами нейровизуализации, которые позволяют прижизненно изучать структуру головного мозга, являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Диагностическими КТ-признаками, подтверждающими диагноз БА, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, о наличии которого судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков. По мнению G.Roman и соавт., наличие КТ- и МРТ-признаков, характерных для сосудистой патологии, не исключает диагноза деменции альцгеймеровского типа, a H.Chui и соавт. рекомендуют рассматривать такие случаи как сочетанную сосудисто-альцгеймеровскую деменцию. V. C. Hachinski предложил термин лейкоареоз (от греч. — leuko — белый и araiosis — разрежение) для описания перивентрикулярных и субкортикальных гиподенсивных участков при КТ и гиперинтенсивных при МРТ. Термин лейкоареоз относится как к КТ, так и МРТ [10]. У пациентов с болезнью Альцгеймера поражение белого вещества выявляется чаще, чем у здоровых пожилых людей. Однако, несмотря на многолетние исследования, клиническая значимость изменений в белом веществе окончательно неясна. [6].

Критерии диагностики БА по NIA (National Institute on Aging)

Клинические критерии преддементной стадии БА

Признаки, подтверждающие наличие преддементной стадии БА

Признаки, отрицающие наличие преддементной стадии БА

Ухудшение когнитивных функций по сравнению с имевшимся уровнем

(со слов пациента, его близких или по данным врачебного осмотра)

Объективное подтверждение нарушения в одной или более когнитивных сферах,

Сохранение независимости в повседневной жизни

Сосудистая травматическая или токсическая этиология когнитивных нарушений

Критерии диагностики преддементной стадии БА с помощью биомаркеров

Вероятность преддементной стадии БА

Отсутствие маркеров бета-амилоида и нейродегенерации

Наличие маркеров бета-амилоида или нейродегенерации

Результаты исследования маркеров бета-амилоида и нейродегенерации малоинформативны

Результаты исследования маркеров бета-амилоида и нейродегенерации малоинформативны

Общие критерии деменции (согласно NIA)

 Уменьшение возможности выполнять прежнюю работу или повседневные обязанности

 Снижение когнитивных функций по сравнению с предыдущим функциональным уровнем

 Когнитивные нарушения диагностируются на основании: а) информации, полученной от пациента и его близких; б) объективной оценки (беседа или нейропсихологическое тестирование, последнее необходимо, когда анамнез и оценка когнитивного статуса в рутинной беседе недостаточно информативны)

 Когнитивные и поведенческие нарушения затрагивают как минимум две сферы: память; регуляторные функции; зрительно-пространственную функцию; речь; изменения личности, поведения

 Нет бреда или большого психического расстройства

Клинические критерии вероятной БА (согласно NIA)

 Наличие общих критериев деменции

 Наличие дополнительных признаков: а) малозаметное начало; б) наличие данных о прогрессировании когнитивных нарушений в сочетании с более выраженным когнитивным дефицитом в следующих областях: а) амнестический вариант — нарушения памяти, затрудняющие обучение и воспроизведение недавно полученной информации, в сочетаниис другими когнитивными нарушениями; б) неамнестический вариант — нарушения речи (трудности подбора слов) + дефицит в другой когнитивной сфере; зрительно-пространственные нарушения + дефицит в другой когнитивной сфере; дизрегуляторные нарушения + дефицит в другой когнитивной сфере

 Диагноз вероятной деменции альцгеймеровского типа не может быть установлен, если имеются: а) выраженная сопутствующая цереброваскулярная патология; б) признаки деменции с тельцами Леви; в) доминирующие поведенческие нарушения; г) признаки первичной прогрессирующей афазии; д) признаки других неврологических или соматических заболеваний, которые могут влиять на когнитивные функции

Клинические критерии возможной БА (согласно NIA)

 Атипичное течение (клинические критерии соответствуют БА, но отмечается острое начало или нет сведений о прогрессировании заболевания)

 Этиология носит смешанный характер (клинические критерии соответствуют БА, но имеются данные о наличии: а) сопутствующего цереброваскулярного заболевания; б) признаков деменции с тельцами Леви; в) доминирования поведенческих нарушений; г) признаков первичной прогрессирующей афазии; д) признаков других неврологических или соматических заболеваний, которые могут влиять на когнитивные функции. [7].

Подходы к лечению болезни Альцгеймера. Терапия БА — сложная проблема как для врачей, так и для пациентов. Проблемы врачей связаны с низким уровнем знаний в этой области (особенно это касается медицинского персонала поликлиник), а ведь от врача зависят своевременность и правильность диагностики, адекватность назначаемой терапии, разъяснительная работа с родственниками больных. Пациенты в свою очередь поздно обращаются за помощью из-за раннего снижения критики к своему состоянию, а родственники обычно плохо осведомлены о заболеваниях, протекающих с деменцией и считают подобные нарушения возрастной особенностью.

Попытки разработать методы лечения БА изначально были тесно связаны с появлением и развитием ацетилхолинергической гипотезы когнитивных расстройств. Впервые мнение о том, что когнитивные нарушения являются следствием снижения уровня церебрального ацетилхолина, было высказано в 70-е годы прошлого века. В последующее десятилетие было экспериментально доказано, что расстройства памяти, типичные для БА, развиваются при разрушении гиппокампа и поражении нейронов медиобазальной лобной коры. Тяжесть нарушений памяти и внимания при этом напрямую определялась степенью разрушения нейронов указанных отделов головного мозга. Примерно в те же годы было показано, что активность ацетилхолинтрансферазы в височных отделах головного мозга коррелирует со степенью деменции у пациентов с БА. Было установлено потенцирующее влияние ацетилхолина на амилоидогенез и то, что некоторые ферменты, в частности бутирилхолинэстераза (БХЭС), участвующие в метаболизме ацетилхолина, способствуют церебральному отложению бета-амилоида. Использование ИХЭС приобрело иной смысл — влияние на ацетилхолинергическую церебральную медиацию могло также сдерживать прогрессирование БА. В ряде экспериментов было показано, что ривастигмин, одновременно снижающий активность ацетилхолинэстеразы и БХЭС, способствует уменьшению скорости отложения амилоидного белка в веществе головного мозга. [8].

Лечение БА должно проводиться комплексно с использованием разных препаратов, действие которых направлено на важнейшие механизмы развития заболевания. Основные направления лечения: компенсаторная (заместительная) терапия, нейропротективная терапия, психофармакотерапия продуктивных психических расстройств, психологическая коррекция, уход за больными. Заместительная терапия основана на восполнении нейротрансмиттерного дефицита в различных медиаторных системах: холинергической, глутаматергической, серотонинергической. Первой группой лекарственных средств, разработанных для компенсаторной терапии, были ингибиторы АХЭ. Наиболее эффективными и часто применяемыми среди них являются ривастигмин, галантамин, донепезил. Эффективность препаратов оценивается по непосредственному влиянию на когнитивные функции, поведенческие нарушения и адаптацию, а также на различные некогнитивные психические расстройства. Хорошо известно положительное действие этих препаратов при легкой и умеренной деменции. В ряде исследований показано, что ингибиторы АХЭ влияют на психические расстройства (эмоциональные, бредовые, поведенческие), что свидетельствует о единстве их патогенеза с КН и возможность применения в поздних стадиях болезни. Учитывая предполагаемое влияние ингибиторов АХЭ на амилоидогенез и прогрессирование дегенеративного процесса, рекомендуется раннее начало терапии. Эффективность лечения напрямую зависит от дозы препарата и продолжительности терапии, что в свою очередь непосредственно связано с наличием побочных эффектов и переносимостью. Для преодоления нежелательных реакций используют постепенное повышение дозы, малый шаг титрации, безопасные лекарственные формы и новые способы введения. Влияние на глутаматную нейротрансмиссию оказывают антагонисты NMDA-рецепторов, единственным оригинальным представителем которых является акатинол мемантин. Теоретически терапевтическую активность мемантина определяют его воздействием на 4 вида рецепторов: NMDA-рецепторы, α7-никотиновые холинергические рецепторы, α9/10-никотиновые и 5-HT3-рецепторы, что обеспечивает основные направления его действия. Клиническая эффективность акатинола мемантина характеризуется улучшением (или сохранением в более поздних стадиях) когнитивных и психомоторных функций, обучаемости, повседневной деятельности, снижением зависимости от опекунов. Так, в результате терапии этим препаратом отмечается увеличение двигательной активности и уменьшение выраженности когнитивных нарушений. Возможно, что терапевтический эффект мемантина связан не только с его действием на NMDA-рецепторы, но также и влиянием на высвобождение дофамина в префронтальных отделах коры. Предполагается также и опосредованное действие данного лекарственного препарата в результате взаимодействия глутаматергической медиаторнойсистемы и других медиаторных систем головногомозга. Второй аспект терапевтической активностимемантина — нейропротекторное действие. Наиболее частый побочный эффект мемантина — психомоторное возбуждение. В целом препарат переноситсяудовлетворительно и может назначаться пациентамна длительное время. На метаболизм мемантина не влияет система цитохрома Р450, поэтому вероятность возникновения межлекарственных взаимодействий достаточно низкая. Эффективность мемантина зависит от дозы. На основании результатов проведенных клинических исследований рекомендуется постепенное повышение дозы препарата: в течение 1-й недели необходимо назначать 5 мг (1/2 таблетки 10 мг), на 2-й неделе — 10 мг, на 3-й — 15 мг, на 4-й — 20 мг (2 таблетки), поддерживающая терапия проводится в дозе 20 мг в день. В настоящее время имеется удобная упаковка акатинола мемантина для стартовой терапии, которая содержит 4 блистера по 7 таблеток с возрастающей дозой: 5;10; 15 и 20 мг. Блистеры маркированы по дням терапии, что обеспечивает удобство титрования и контроль за лечением. [1], [9].

На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез первичных нейродегенеративных заболеваний, и в первую очередь — БА, дефицита нейротрофических ростовых факторов (НРФ) разработана нейротрофическая стратегия терапии. Поскольку было установлено, что фактор роста нервной ткани (NGF) и некоторые другие НРФ препятствуют развитию нейроапоптоза, введение нейротрофинов было признано значимым направлением нейропротективной терапии БА, способной, с одной стороны, сохранять дегенерирующие холинергические нейроны, а с другой — усиливать функции еще сохранных нейронов. Открытие нейротрофических эффектов Церебролизина, сходных с активностью NGF, вызвало новый интерес к этому препарату. Церебролизин способен редуцировать процесс аномального амилоидогенеза, препятствовать активации клеток нейроглии и продукции воспалительных цитокинов, тормозить процесс нейроапоптоза, стимулировать производство стволовых клеток — предшественников нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов и таким образом препятствовать реализации различных патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и нейрональной гибели при БА. Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии Церебролизином при лечении БА, так же как и безопасность его применения в высоких суточных дозах (20–30 мл в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия по 20 в/в инфузий на курс), к настоящему времени доказана в ряде клинических плацебоконтролируемых исследований. Получены также доказательства болезнь-модифицирующего эффекта Церебролизина при применении повторных курсов терапии по указанной выше методике в течение длительного времени. Долговременная курсовая терапия Церебролизином позволяет замедлить течение нейродегенеративного процесса не только на стадии мягкой, но даже на этапе умеренной деменции. Применение Церебролизина не рекомендуется при наличии судорожной активности, психотических расстройств, а также на стадии тяжелой деменции.

В качестве средств нейропротективного лечебного воздействия могут применяться глиатилин и ацетил-L-карнитин. В качестве монотерапии они могут быть рекомендованы только для пациентов с мягкой деменцией (в виде чередующихся с ингибиторами холинэстеразы курсов лечения). Во всех остальных случаях они должны применяться только в качестве одного из компонентов комплексной патогенетической терапии, т. е. в сочетании с одним из ингибиторов холинэстеразы или мемантином. [5].

Выводы. 1) Болезнь Альцгеймера- тяжелое нейродегенеративное заболевание с неуклонным прогрессирующим течением. 2) Течение БА имеет стадийный характер. 3) Клинические проявления БА характеризуются неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков. 4) Диагностика и лечение БА являются одними из наиболее актуальных проблем современной медицины. 5) Необходим комплексный подход к терапии БА. 6) Мемантин — препарат с доказанной эффективностью при лечении болезни Альцгеймера.

1. Тювина Н. А., Балабанова В. В. Лечение болезни Альцгеймера// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2015. Том 7. № 3. С. 80–85.

2. Комлева Ю. К., Кувачева Н. В., Лопатина О. Л., Горина Я. В., Фролова О. В., Тепляшина Е. А., Петрова М. М., Салмина А. Б. Современные представления о патогенезе болезни Альцгеймера: новые подходы к фармакотерапии (обзор)// Современные технологии в медицине. 2015. Том 7. № 3. С. 138–148.

3. Парфенов В. А. Профилактика болезни Альцгеймера// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2011. Том 3. № 3. С. 8–13.

4. Яузина Н. А., Комлева Ю. К., Салмина А. Б., Петрова М. М., Морозова Г. А., Малиновская Н. А. Эпидемиология болезни Альцгеймера в мире// Неврологический журнал. 2012. Том 17. № 5. С. 32–37.

5. Гаврилова С. И., Колыхалов И. В. Разработка стандарта терапии болезни Альцгеймера// Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2012. № 1. С. 5–10.

6. Дудук С. Л. К вопросу о диагностике болезни Альцгеймера// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2009. № 1. С. 14–17.

7. Емелин А. Ю. Новые критерии диагностики болезни Альцгеймера// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2011. Том 3. № 4. С. 5–8.

8. Преображенская И. С. Диагностика и лечение болезни Альцгеймера// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2012. Том 4. № 2S. С. 5–10.

9. Тихонова О. О. Фармакотерапия болезни Альцгеймера// Успехи современного естествознания. 2014. № 6. С. 110.

источник