Дифференциальный диагноз болезни альцгеймера и сосудистой деменции

Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер: достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

Анамнестически болезнь Альцгеймера характеризуется незаметным началом: больной и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечают в стадиях лёгкой и умеренной деменции. На додементном этапе и в стадии тяжёлой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Следует отметить, что хотя длительные остановки прогрессирования заболевания считают не характерными для болезни Альцгеймера, их наличие всё же не исключает этого заболевания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Основной диагностический признак болезни Альцгеймера — характерная клиническая картина деменции: нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии болезни Альцгеймера в соответствии с Международной классификацией болезней (10-го пересмотра) предусматривают следующие проявления.

• Нарушения памяти, проявляющиеся в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжёлых случаях — в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения про являются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства следует объективизировать с помощью нейропсихологических тестов.

• Нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планированию, организации) и переработке информации. Эти нарушения следует объективизировать, желательно с использованием соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимое условие диагностики деменции — снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем.

• Нарушение когнитивных функций на фоне сохранного сознания.

• Нарушение эмоционального контроля, мотиваций или изменение социального поведения, по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

Для достоверной диагностики перечисленные признаки должны присутствовать по меньшей мере в течение 6 мес, при более коротком наблюдении диагноз может быть только предположительным.

Лабораторные и инструментальные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике болезни Альцгеймера. Рутинные анализы крови, мочи и ликвора не выявляют какой-либо патологии. В то же время, определение в ликворе специфических маркёров дегенеративного процесса может служить дополнительным подтверждением клинического диагноза. В качестве таких маркёров в настоящее время рассматривают содержание в ликворе фрагмента амилоидного белка ( α — β -42) и тау-протеина. Болезнь Альцгеймера характеризуется уменьшением концентрации α — β -42 и одновременным увеличением концентрации тау-протеина. Этот признак имеет особенно важное диагностическое значение в додементных стадиях болезни Альцгеймера, когда клиническая диагностика не может быть вполне надёжной в силу мягкости симптоматики. Диагностическое значение электрофизиологических методов исследования невелико. Обычно при ЭЭГ фиксируют увеличение медленноволновой активности, особенно в задних отделах коры головного мозга. Весьма характерно также удлинение латентных периодов поздних компонентов когнитивных вызванных потенциалов (Р300) . Однако указанные изменения неспецифичны и присутствуют также при когнитивных нарушениях иной природы, расстройствах функционального ряда.

Обязательный этап обследования больных с подозрением на болезнь Альцгеймера — нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) . Цели нейровизуалиции — исключить другие поражения головного мозга с клинической картиной деменции и получить дополнительное позитивное подтверждение диагноза.

Первую задачу считают более важной: диагноз «болезнь Альцгеймера» остаётся правомерным и при отсутствии каких-либо специфических нейровизуализационных изменений, но при наличии характерной клиники.

Характерный (но не патогномоничный) нейровизуализационный признак болезни Альцгеймера — атрофия гиппокампа, выявляемая на коронарных срезах. Диффузная церебральная атрофия менее значима для диагностики, однако высокий темп атрофического процесса, выявляемый при повторных КТ или МРТ, также считают дополнительным подтверждением диагноза. Методами функциональной нейровизуалиазции (например, ПЭТ, однофотонная эмиссионная КТ) выявляют снижение метаболизма и кровотока в медиобазальных отделах лобных долей, глубинных и задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга.

Болезнь Альцгеймера следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся картиной прогрессирующей деменции.

В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции: дисметаболическую энцефалопатию вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарные состояния, интоксикации, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Для выявления указанных состояний всем больным с деменцией показано полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, включая нейровизуализацию (см. «Нарушение когнитивных функций» ) .

Чаще всего проводят дифференциальную диагностику между болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, другими нейродегенеративными заболеваниями.

Для сосудистой деменции в большинстве случаев характерно преобладание в структуре когнитивных нарушений, дизрегуляторных расстройств (нарушение планирования, организации деятельности) при относительно сохранной памяти на события жизни в начале деменции. Другим важным отличительным признаком служит наличие уже в стадии лёгкой деменции выраженной очаговой неврологической симптоматики, прежде всего в виде псевдобульбарного синдрома, нарушений походки. При КТ /МРТ головного мозга выявляют последствия острых нарушений мозгового кровообращения и/или выраженный лейкоареоз, нередко гидроцефалию. В то же время наличие сердечно-сосудистых заболеваний не считают дифференциально-диагностическим признаком, так как артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет — факторы риска не только сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера.

Следует отметить, что не менее чем в 15% случаев деменции в пожилом возрасте отмечают сосуществование сосудистого поражения головного мозга и альцгеймеровского дегенеративного процесса (так называемая смешанная деменция). В этих случаях в клиническом статусе одновременно отмечают признаки обоих заболеваний.

При деменции с тельцами Леви на первый план клинической картины выступают выраженные нарушения динамики психических функций, приводящие к значительной замедленности и заторможенности, колебаниям концентрации внимания (так называемые флюктуации) . Другая отличительная особенность — повторяющиеся зрительные галлюцинации в виде образов животных или людей.

В нейропсихологическом статусе наряду с умеренными нарушениями памяти важное место занимают нарушения зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, однако отсутствуют речевые расстройства. Двигательные нарушения представлены различными по выраженности экстрапирамидными расстройствами, такими, как гипокинезия, ригидность, постуральная неустойчивость, реже — акционный и/или статический тремор. Также весьма характерна периферическая вегетативная недостаточность. Специфический нейровизуализационный признак — значительное расширение задних рогов боковых желудочков.

Лобно-височная лобарная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (50-65 лет) . Характеризуется в первую очередь снижением критики и связанными с этим поведенческими нарушениями: импульсивностью, бестактностью, пренебрежением принятыми в обществе нормами поведения, изменением пищевого и сексуального поведения. Обычно эти расстройства сочетаются с нарушениями речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии.

В редких случаях заболевание может начаться с речевых нарушений (так называемая первичная прогрессирующая афазия) . В отличие от болезни Альцгеймера, память на события жизни, пространственный гнозис и праксис, ориентировка в месте и времени длительное время остаются сохранными. В неврологическом статусе определяют симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс, феномен «противодержания» при исследовании мышечного тонуса, в редких случаях — симптомы паркинсонизма. Специфическим (но не обязательным для диагноза) нейровизуализационным признаком является локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга, нередко односторонняя.

источник

Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Деменция – синдром, к которому могут приводить различные по этиологии патологические процессы. Правильная диагностика причины этого синдрома (табл. 1) и адекватное лечение могут в ряде случаев привести к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессирование патологического процесса (табл. 2). Кроме того, основанное на правильной диагностике прогнозирование течения заболевания позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия.

Обследование больных с деменцией
Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, являются основой для диагностики деменции и могут выявить важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции.
Оценивая анамнез, следует обращать внимание на то, как пациент помнит события недавнего прошлого, испытывает ли трудности при приготовлении пищи, покупках, совершаемых самостоятельно, при заполнении финансовых документов. Также следует уточнить, не было ли в семье пациента лиц с болезнью Альцгеймера или другими формами деменций. Следует подчеркнуть, что результаты собственно неврологического осмотра не позволяют судить о наличии у пациента деменции, однако они помогают установить ее причину.
При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Острое или подострое начало заболевания, наличие очаговой неврологической симптоматики или тяжелых соматических нарушений не характерны для болезни Альцгеймера. Острое начало заболевания встречается при инфекционных поражениях центральной нервной системы, инсультах, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии. Оценивая характер прогрессирования заболевания, следует учитывать и то, что метаболические расстройства могут развиваться не только остро, но и постепенно. Быстрое возникновение нарушений с флюктуациями уровня сознания характерно для делирия.
Особое внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы.
Хотя нет необходимости в проведении нейропсихологического тестирования всем больным, это обследование может быть полезно в ряде случаев (табл. 3) Нейропсихологическое тестирование имеет значительную ценность при лонгитудинальной диагностике деменции, когда наличие существенного когнитивного дефекта трудно объективизировать, что часто отмечается у активно работающих лиц, у пациентов с задержкой психического развития и лиц с крайне низким уровнем образования.
Исследование когнитивной сферы должно включать оценку уровня внимания, ориентировку, память на недавние и отдаленные события (события, происшедшие в последнюю неделю, месяц, год), речь, праксис, зрительно-пространственные функции, счет и способность к выработке суждений. Анализируя ответы пациента, следует учитывать его преморбидный интеллектуальный уровень. При беседе с больным также оценивается его эмоционально-аффективная сфера и самосознание.
Важную информацию можно получить при использовании скрининговых кратких шкал, однако сами по себе эти шкалы не позволяют определить этиологию заболевания в случае, если у пациента имеется деменция. Кроме того, существующие в настоящее время шкалы, которые позволяют оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования процесса (при длительном наблюдении за больным), были разработаны для болезни Альцгеймера, их ценность при других причинах деменции менее ясна.
Имеющиеся у некоторых больных когнитивные нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с ранней или очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12 мес .

Параклиническое обследование
Результаты параклинического обследования занимают важное место в дифференциальной диагностике деменций. Детали параклинического обследования определяются конкретной ситуацией, однако оно должно включать указанные в табл. 4 тесты.
Параклиническое обследование пациентов с достоверно подтвержденной деменцией следует начинать с компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Если при этом не выявляется грубой структурной патологии, характерной для болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, первичных и метастатических церебральных опухолей, нормотензивной гидроцефалии, – необходимо тщательное лабораторное обследование, включая биохимическое исследование крови, определение уровня гормонов щитовидной железы и т.д. Следует подчеркнуть, что диагностика деменции не может проводиться лишь на основе данных методов нейровизуализации (КТ или МРТ) без учета клинической картины.
Анализируя результаты КТ/МРТ, необходимо учитывать низкую специфичность (особенно для диагностики болезни Альцгеймера) таких нейровизуализационных феноменов, как лейкоареоз или умеренно выраженная диффузная церебральная атрофия. Больным с выявленными при нейровизуализационном исследовании изменениями, характерными для сосудистой деменции, показано тщательное кардиологическое обследование – ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ магистральных артерий головы и т.д. для поиска причины эмболии и ряд лабораторных исследований для поиска васкулита.
Определенное значение при деменциях различного генеза придается методам функциональной нейровизуализации, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ).
Диагностической ценности при деменциях люмбальной пункции в настоящее время придается небольшое значение, и этот метод не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Однако с ее помощью можно получить ценную информацию при подозрении на инфекционное поражение центральной нервной системы, при нормотензивной гидроцефалии (при подозрении на это состояние диагностическую ценность имеет так называемый tap-тест с выведением 30–50 мл цереброспинальной жидкости), а также при положительных результатах серологических проб на сифилис. Кроме того, проведение люмбальной пункции желательно при быстром прогрессировании или необычных симптомах деменции, у пациентов с деменцией моложе 55 лет, с иммуносупрессией или подозрением на церебральный васкулит (особенно у больных с заболеваниями соединительной ткани).
Проведение ЭЭГ показано при наличии эпизодов потери сознания или преходящей спутанности. В качестве рутинного этот метод не рекомендуется, однако результаты ЭЭГ помогают в дифференциальной диагностике депрессии или делирия от деменции, а также у больных с подозрением на энцефалит, болезнь Крейтцфельдта–Якоба или эпилепсию. При подозрении на дисметаболическую или токсическую энцефалопатию ЭЭГ также является весьма ценной методикой. При наиболее частой причине деменции у пожилых – болезни Альцгеймера – изменения ЭЭГ носят неспецифичный характер в виде диффузного замедления биоэлектрической активности и дезорганизации ритма.

Дифференциальная диагностика деменции
Состояние пациентов с деменцией может потребовать повторной переоценки, например, в случае неожиданно быстрого нарастания когнитивного дефекта, что может быть обусловлено сопутствующей патологией – делирием, инфекционным процессом, инсультом и т.п. Кроме того, усугубление нарушений у больного может быть связано с возникновением аритмии, отека легких, побочным действием лекарств либо с наличием депрессии. Это необходимо учитывать, планируя диагностические и лечебные мероприятия, поскольку некоторые из подобных расстройств потенциально обратимы и хорошо поддаются лечению.
Некоторые анамнестические, клинические и параклинические особенности помогают в проведении дифференциальной диагностики. Так, для фронтотемпоральной деменции как одно из первых проявлений заболевания характерны изменения настроения, аффективные и поведенческие расстройства. При хорее Гентингтона деменция носит субкортикальный характер, результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений выявляют соответствие между выраженностью когнитивных нарушений и снижением кровотока в лобно-височных отделах. В диагностике этого заболевания помогают оценка семейного анамнеза и наличие в неврологическом статусе хореического гиперкинеза. Однако клиническая диагностика хореи Гентингтона практически невозможна, если деменция возникла до появления хореического гиперкинеза, а семейный анамнез не отягощен по этому заболеванию. Для прогрессирующего надъядерного паралича характерно наличие вертикального паралича взора, нарушений ходьбы, ригидности, брадикинезии, псевдобульбарных расстройств, пирамидной симптоматики и когнитивных расстройств, которые отмечаются примерно у 40% больных. Быстрое нарастание когнитивных расстройств в сочетании с генерализованными миоклониями, экстрапирамидными расстройствами и атаксией при ходьбе заставляет заподозрить болезнь Крейтцфельдта–Якоба.
Причиной деменции может быть прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. При этом заболевании в неврологическом статусе отмечаются выраженная очаговая симптоматика (атаксия, пирамидные и псевдобульбарные расстройства и т.д.) и подострый склерозирующий панэнцефалит, который преимущественно встречается у детей и в молодом возрасте. Также возможно возникновение деменции у больных синдромом приобретенного иммунодефицита как вследствие оппортунистических инфекционных поражений или опухоли головного мозга, так и в результате непосредственного воздействия вируса иммунодефицита на центральную нервную систему. Еще одной причиной деменции являются опухоли головного мозга, особенно лобной или височной локализации. В основном это менингиомы и глиомы. Возможно сдавление опухолью путей ликворооттока, что приводит к картине гидроцефалии. Чем более выражена деменция, тем хуже прогноз операции в плане восстановления когнитивного дефекта. Деменция может возникнуть и при опухолях соматической локализации. Причины когнитивных нарушений в этих случаях весьма многообразны – метастазирование в головной мозг, связанный с иммуносупрессией инфекционный процесс, токсические и дисметаболические (печеночная, почечная) энцефалопатии, лимбический энцефалит и др. Кроме того, как осложнение химиотерапии возможно возникновение лейкоэнцефалопатии, которая также может протекать с клинической картиной деменции.
Для нормотензивной гидроцефалии характерно подострое начало деменции в сочетании с нарушениями ходьбы лобного типа и недержанием мочи (триада Хакима–Адамса). Частой и потенциально обратимой причиной деменции является алкоголизм. У больных с дисметаболической энцефалопатией вследствие гипонатриемии, гипогликемии или аноксии обычно отмечаются нарушения сознания, таким образом, эти пациенты редко попадают к неврологу с клинической картиной собственно деменции. Энцефалопатия может возникать при патологии щитовидной и паращитовидной желез, повышении или понижении уровня кальция крови, печеночной недостаточности, в этих случаях правильной диагностике помогает исследование крови.
К ятрогенной энцефалопатии может привести использование антипсихотических, седативных, снотворных, противоэпилептических (даже в терапевтических дозах!) и антихолинергических препаратов. Особенно чувствительны к токсическому действию лекарств пожилые больные. Следует помнить, что иногда даже у пациентов с болезнью Альцгеймера может отмечаться значительное улучшение после отмены седативных или антипсихотических препаратов.
Инфекционные заболевания центральной нервной системы, вызванные бактериями, являются редкой причиной деменции, однако некоторые клиницисты рекомендуют проведение люмбальной пункции больным с длительностью деменции менее 6 мес для исключения нейросифилиса или хронического менингита. К возникновению деменции могут приводить также вирусные поражения центральной нервной системы.
Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. В последнее время все большее внимание специалистов привлекает деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что это заболевание имеется у 14–20% больных с деменцией, первоначально ошибочный диагноз болезни Альцгеймера выставляется 12–27% больных с ДТЛ. Основными клиническими признаками ДТЛ являются когнитивные расстройства, выраженность которых может существенно варьировать даже в течение одного дня, зрительные галлюцинации и паркинсонизм. Также могут отмечаться вегетативные расстройства и миоклонии. Следует заметить, что примерно в 20–25% случаев этого заболевания паркинсонизм носит леводопа-чувствительный характер. Важным является и то, что у пациентов с ДТЛ могут возникать выраженные осложнения на фоне назначения нейролептиков (вплоть до летального исхода).
Более подробную информацию по дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви см. в статье И.В. Дамулина “ Дифференциальная диагностика и терапия деменций” , опубликованной в журнале “Consilium medicum”, т. 5, №12, 2003.

Терапия деменций
Тактика ведения больных с деменцией представлена в табл. 5.
Первым этапом является подтверждение диагноза деменции. Как уже отмечалось выше, в практической деятельности сложности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза деменции с депрессией, делирием и проявлениями нормального старения. Поэтому важным является использование разработанных в настоящее время критериев диагноза деменции, а также нетрудоемких в проведении скрининговых шкал, позволяющих объективно оценить когнитивную сферу. В сложных случаях необходимо применять более информативные батареи нейропсихологических тестов. При этом особое значение имеет выявление преддементных состояний, терапевтические возможности при которых более значительны. После установления синдромального диагноза деменции дальнейший поиск, в первую очередь с использованием параклинических методов исследования, должен быть направлен на установление причины заболевания.
Лечение больных с деменцией должно быть направлено, по возможности, на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащего в основе когнитивных нарушений. Широко применяются препараты ноотропного и метаболического действия. Лечение артериальной гипертензии у пожилых позволяет вдвое снизить риск возникновения деменции. Что удивительно, снижается не только риск возникновения сосудистой деменции, но также и болезни Альцгеймера. Предполагается, что это может быть связано с протективным эффектом антагонистов кальциевых каналов, используемых в качестве гипотензивных средств.

Таблица 1. Причины деменции

Наиболее частые причины (около 80% случаев):

болезнь Альцгеймера

• сосудистая деменция

• их сочетание (так называемая смешанная деменция)

источник

Проблема диагностики сосудистой деменции (СД) и болезни Альцгеймера (БА) является крайне важной. Это обусловлено не только тем, что эти два типа деменции встречаются в практической деятельности наиболее часто, но и тем, что у пожилых они нередко похожи феноменологически и имеют сходный характер прогрессирования.

При СД у больных в анамнезе нередко имеются указания на перенесенные ОНМК, а в неврологическом статусе выявляются существенно более разнообразные и значительные очаговые расстройства, чем при БА. Однако трудности дифференциальной диагностики нередко обусловлены атипичностью течения этих заболеваний: при БА возможно наличие очаговой неврологической симптоматики, внезапное начало, ступенеобразное прогрессирование; при СД, даже при таком ее варианте, как мультиинфарктная деменция, — незаметное начало и постепенное прогрессирование.

Прогрессирование БА, помимо нарастания нарушений памяти, речи, счета и других когнитивных функций, сопровождается весьма любопытным вариантом анозогнозии, проявляющемся в том, что пациент все меньше беспокоится об имеющихся у него нарушениях и в конечном итоге перестает их осознавать . Выраженность данного феномена при БА больше, чем при СД. Нарушения в эмоциональной сфере, такие как депрессия и тревожность, встречаются при обоих заболеваниях. Эти расстройства несколько преобладают среди пациентов с БА с легкими и умеренными когнитивными нарушениями – по сравнению с мультиинфарктной деменцией, однако среди больных с грубыми когнитивными нарушениями они встречаются чаще при мультинфарктной деменции, чем при БА. Это может свидетельствовать о характерном для БА обеднении эмоциональной сферы по мере прогрессирования заболевания.

При помощи параклинических методов исследования, таких как ультразвуковая доплерография церебральных артерий, в ряде случаев при сосудистой деменции можно выявить признаки поражения сосудистой системы, однако ведущее значение придается методам нейровизуализации. Для БА характерно наличие атрофии височных долей и гиппокампа. рассматривая значение диффузной корковой атрофии у пожилых больных с деменцией, следует отметить то, что она встречается как при сосудистой патологии головного мозга, так и при БА, однако выраженность атрофических изменений, при сходной степени когнитивных расстройств, при БА носит более значительный характер. Для СД более характерным признаком считается асимметричность церебральной атрофии.

Для СД характерна большая выраженность лейкоареоза и наличие церебральных инфарктов. Несмотря на то, что лейкоареоз чаще встречается и более выражен у больных СД, этот феномен, как и множественные кисты, может наблюдаться практически у здоровых людей пожилого и старческого возраста и у пациентов с БА.

С помощью методов функциональной нейровизуализации (ОФЭКТ, ПЭТ) можно оценить мозговой кровоток и метаболизм. По данным ОФЭКТ при БА отмечается гипоперфузия в теменно-височных отделах, при СД – множественные асимметричные очаги гипоперфузии. Данные ПЭТ помогают выявить характерное для БА снижение метаболизма глюкозы и в меньшей степени – снижение регионарного мозгового кровотока в ассоциативной коре височных, теменных и затылочных долей, несколько позже присоединяются изменения в лобных отделах, при сохранности первичных корковых зон, базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка. Эти изменения отличны от выявляемых при СД «пятнистых», асимметричных изменений, обусловленных множественными мелкими ишемическими очагами или инфарктами.

В последнее время используются и определенные биологические маркеры, помогающие в дифференциальной диагностике. В частности, при БА выше, чем при СД (и фронто-темпоральной деменции), уровень тау-протеина в цереброспинальной жидкости. При этом сколь либо значимого влияния тяжести деменции, возраста больных, длительности заболевания или степени церебральной атрофии по данным МРТ на этот показатель не отмечено. Диагностическая значимость этого теста возрастает, если его использовать одновременно с определением уровня бета-амилоида в цереброспинальной жидкости. Вследствие значительной индивидуальной вариации значений этого параметра сам по себе он не может использоваться в качестве маркера БА, а скорее помогает в дифференциальной диагностике этого заболевания с СД.

Особенно трудна дифференциальная диагностика в случае наличия сосудистых изменений у пациентов с БА либо в случае дифференциальной диагностики смешанной деменции и СД. Следует заметить, что в патогенезе БА, особенно с началом в позднем возрасте, имеют значение и сосудистые нарушения. При этом патологические изменения затрагивают белое вещество полушарий головного мозга, что находит и патоморфологические подтверждения.

Смешанная деменция в настоящее недооценивается как ведущая причина деменции у пожилых. При этом СД и БА не просто сосуществуют у одного и того же больного, а довольно тесно взаимодействуют. Это приводит к тому, что наличие сосудистых факторов риска и изменений головного мозга сосудистого характера способствует клинической манифестации БА. Кроме того, эти процессы имеют и общие патогенетические механизмы.

источник

Буркин М. М., Теревников В. А.

Изменившаяся демографическая ситуация и характерное для нее постарение населения выдвинули проблему деменций пожилого и старческого возраста в ряд наиболее актуальных для современной психиатрии. Согласно современным эпидемиологическим данным, распространенность деменции среди лиц старческого возраста удваивается каждые 5 лет, возрастая с 7 на 1000 для возрастной группы 65 лет до 118 на 1000 для возраста 85 лет.

К настоящему времени пока не накоплено подобных сведений относительно соответствующих возрастных групп населения России. По данным исследователей Научного Центра Психического Здоровья, популяционная частота деменций среди жителей Москвы составляет 1,5% для возрастной группы 65 лет и 17% для возрастной группы 85 лет.

Трудно оценить точную распространенность сосудистой деменции, поскольку в различных исследованиях зачастую используются различные диагностические и патологические критерии, и некоторые исследователи полагают, что имеет место гипердиагностика сосудистой деменции, в то время как другие утверждают прямо противоположное. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя 10 — 25% всех деменций. Исключение составляют скандинавские страны, где частота обоих заболеваний примерно одинакова.

В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше, чем болезни Альцгеймера. Его частота среди лиц старше 60 лет составляет около 5,4%. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность жизни в нашей стране в последние годы значительно сократилась и что среди лиц до 60 лет сосудистая деменция встречается значительно чаще, чем болезнь Альцгеймера, очевидно, что в России именно сосудистая деменция становится особо актуальной медико-социальной проблемой.

В современной литературе до сих пор существуют расхождения относительно определения синдрома деменции. Согласно мнению, традиционно принятому в отечественной психиатрии, деменция определяется как стойкое мало обратимое снижение уровня психической деятельности, ее упрощение и распад. По определению Американской Психиатрической Ассоциации, деменция — это синдром, проявляющийся множественным дефицитом когнитивных функций, одна из которых почти всегда память, а среди прочих чаще всего выявляются нарушения абстрактного мышления, снижение уровня суждений, расстройства таких высших корковых функций как речь, праксис, гнозис, пространственно-конструктивная деятельность, наконец, самосознание.

Наиболее яркими и постоянными в структуре синдрома деменции являются нарушения памяти. Их диапазон весьма широк. В начальных стадиях заболевания трудности возникают прежде всего при усвоении новой информации. Клинически это проявляется забывчивостью, неполным или неточным воспроизведением событий недавнего прошлого. Подобный уровень расстройств принято обозначать как мягкую дисмнезию. Она хотя и препятствует полноценной социальной адаптации, но в то же время не обуславливает невозможности самостоятельного существования и зависимости от других. При умеренно выраженных расстройствах памяти усвоение новой информации практически невозможно, она удерживается лишь на короткий период времени. Текущие события практически не воспроизводятся, кроме того, начинает страдать и воспроизведение событий прошлого. В целом опустошение запасов памяти подчиняется закону Рибо. Наконец при тяжелой дисмнезии воспоминания становятся фрагментарными, теряется их временная последовательность. Пациент не узнает близких людей, предметы хорошо знакомой прежде обстановки.

Помимо мнестических расстройств, обязательным критерием для диагностики синдрома деменции является снижение уровня интеллектуальной деятельности. Мышление становится замедленным, в нем преобладает конкретно-ситуационный компонент, снижается уровень абстрагирования. Это проявляется в затруднении формирования понятий — сначала отвлеченных, а позднее и более простых. Снижается уровень суждений — они становятся слабыми, поверхностными, непоследовательными или не соответствующими ситуации. При выраженной деменции мышление фрагментарно, больной не может справиться с элементарными бытовыми проблемами.

Что касается патологии внимания, принято считать, что при деменции, как правило, имеется сочетание повышенной истощаемости внимания с его тугоподвижностью. В сфере целенаправленной произвольной деятельности одновременно удерживается лишь очень небольшое количество объектов.

Помимо вышеперечисленных расстройств, формирующих ядро синдрома деменции, существует ряд так называемых дополнительных симптомов. В их числе называют личностные изменения, нарушения поведения — чаще всего в виде агрессии или расторможенности, а также расстройства настроения, галлюцинации, бред. Доказано, что существуют определенные закономерности в последовательности развития указанных расстройств. На стадии мягкой деменции более часто выявляется депрессия либо изменения личности. По мере развертывания более тяжелых стадий слабоумия увеличивается частота галлюцинаторных и бредовых синдромов, а также нарушений поведения. Важно отметить, что дополнительные симптомы, наряду с интеркуррентными соматическими заболеваниями, являются основной причиной смертности при данном виде патологии.

Сосудистая деменция характеризуется рядом клинических особенностей, позволяющих отграничить ее от других дементных синдромов в позднем возрасте. Нарушения памяти и симптомы снижения интеллекта при сосудистой деменции возникают на фоне общего замедления психической деятельности, выраженной инертности мышления и других когнитивных процессов. Очень часто, причем уже на ранних стадиях развития деменции происходит развертывание психотических симптомов – бреда, галлюцинаций, нарушений сознания. Они у подавляющего большинства пациентов сопровождаются развитием личностных изменений в виде заострения характерологических черт, появления взрывчатости, конфликтности, либо аспонтанности и снижения уровня мотивации. Довольно разнообразна при сосудистой деменции клиника расстройств эмоциональной сферы: депрессия, тревожные расстройства, апатические состояния. Характерным симптомом считается наличие эмоциональной лабильности, достигающей степени слабодушия.

Характерным для сосудистой деменции считается длительное сохранение критического отношения больного к своему интеллектуально-мнестическому дефекту. Это может проявляться в сниженном настроении, недовольстве собой, снижении самооценки, появлении чувства безнадежности и беспомощности. У некоторых больных описана так называемая «катастрофическая реакция», когда больной реагирует на свою несостоятельность в повседневной деятельности вспышками гнева, возбуждением или отчуждением от окружающих и изоляцией.

Обязательным компонентом в структуре сосудистой деменции являются неврологические нарушения. Они возникают вследствие органического поражения мозговых структур, их клиника зависит от локализации поражения. Множественные симптомы очагового неврологического дефицита могут включать мышечную слабость, нарушения чувствительности, появление патологических рефлексов, расстройства координации движений, изменения походки, нарушения черепно-мозговой иннервации. У некоторых больных могут возникать приступы насильственного смеха или плача, недержание мочи, симптомы паркинсонизма.

^ Диагностика сосудистой деменции

Диагноз сосудистой деменции не вызывает проблем у пациентов с анамнестически верифицированными инсультами и когнитивным снижением, когда между ними существует временная связь. Часто, однако, трудно определить, является ли цереброваскулярная болезнь единственной причиной деменции, вносит ли она вклад в уже существующую деменцию, или является просто совпадающей находкой. Для уточнения диагноза существуют различные диагностические критерии.

Например, согласно шкале Hachinski, сосудистая деменция диагностируется, когда пациент набирает 7 или более баллов. Хотя шкала Hachinski широко используется, особенно для исследовательских целей, она имеет слабую надежность, в связи с чем были предложены измененные версии.

В последние годы были предложены два новых набора критериев, один — Центром Диагностики и Лечения Болезни Альцгеймера Штата Калифорния, другой — Национальным Институтом Неврологических Расстройств и Инсульта и Европейской группой экспертов (NINDS-AIREN). Согласно им, необходимо присутствие (a) деменции, (b) цереброваскулярной болезни, и (c) временной связи между ними — например, развитие деменции в пределах трех месяцев после инсульта.

Недавние данные говорят, что эти критерии могут оказаться более чувствительными, чем шкала Hachinski, хотя результаты посмертного подтверждения их пригодности для диагностики сосудистой деменции пока еще только ожидаются.

Американская Психиатрическая Ассоциация публикует критерии для диагностирования психиатрических болезней, включая деменцию в Диагностическом и Статистическом Руководстве Психических Расстройств, который регулярно обновляется, последний раз — в 1993 (DSM-IV) году. Критерии не утверждены и расцениваются как субъективные. Всемирной Организацией Здравоохранения разработаны критерии для международной классификации болезней. Сосудистая деменция подклассифицируется на сосудистую деменцию с острым началом, мультиинфарктную деменцию, подкорковую сосудистую деменцию, и смешанного (неопределенного) типа.

Все вышеперечисленные диагностические подходы основаны на концепции мультиинфарктной сосудистой деменции, за исключением критериев NINDS-AIREN.

^ Обследование пациентов и дифференциальный диагноз

У пациента с возможным когнитивным снижением необходим сбор точного и детального анамнеза, а также полное физикальное обследование. Особое внимание должно быть уделено:

А) обнаружению сосудистых факторов риска, включая артериальную гипертензию, заболевания сердца и сахарный диабет;

Б) исследованию сердечно-сосудистой системы, которая часто является источником тромбоэмболии (каротидный стеноз, предсердные фибрилляции, порок сердца, болезни клапанов);

В) неврологическому обследованию, которое может выявить признаки местного неврологического дефицита, например, пирамидные знаки, дизартрию, гемианопсию или экстрапирамидные знаки. Обязательно нейропсихологическое обследование.

Нейроинтраскопия. В настоящее время с успехом применяются новые диагностические технологии, позволяющие значительно расширить возможности прижизненной визуализации не только структурных изменений в головном мозге (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), но и оценить функциональное состояние тех или иных церебральных структур (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Разработаны надежные нейровизуализационные критерии диагностики заболевания на этапах развития тяжелой и умеренной деменции, в том числе количественные параметры деструкции мозговой ткани и показатели изменения регионального мозгового кровотока. Было также установлено, что определяемые с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, морфологические изменения коррелируют с выраженностью когнитивного снижения и выявляются довольно рано в течении заболевания — на стадии «мягкой» деменции. Признаки снижения метаболизма глюкозы и уменьшения регионального мозгового кровотока (позитронная эмиссионная томография) также могут быть выявлены на этапе ранних клинических проявлений заболевания.

^ Нейропсихологические методы. Наряду с тщательным психопатологическим и лабораторным исследованием для предварительного распознавания возможной деменции оказывается очень полезным применение скрининговых когнитивных тестов. Хорошо зарекомендовала себя в этом отношении шкала MMSE — Mini-Mental State Examination. Оценка с помощью этой шкалы требует не более 15 мин, она применима для амбулаторных и стационарных больных и легко воспроизводится. Оценка от 30 до 26 баллов соответствует условной норме; от 26 до 24 баллов – сомнительной (предположительной) деменции; от 23 до 18 – «мягкой» деменции; от 17 до 10 баллов – умеренной, и ниже 10 баллов тяжелой деменции. В ходе использования шкалы была выявлена индивидуальная вариабельность оценок с зависимостью конечной оценки от уровня образования и возраста. Поэтому применение подобной скринирующей шкалы позволяет дать лишь ориентировочную оценку для дальнейшего более тщательного исследования с применением нейропсихологических тестов.

В отечественной психиатрии разработана шкала оценки сохранных и нарушенных звеньев высших психических функций, основанная на методике А. Р. Лурия. Ее применение позволяет оценить нарушения праксиса, зрительного и слухового гнозиса, оптико-пространственной деятельности, импрессивной и экспрессивной речи, письма, счета, памяти и собственно интеллектуальных операций.

Применение упомянутых методов нейропсихологического обследования требует специальных знаний и навыков, однако, их значимость для диагностики ранних симптомов болезни и их разграничения с начальными проявлениями других ослабоумливающих процессов, с одной стороны, и для дифференцирования с возрастным снижением памяти, с другой, весьма велика.

Исследование должно включить поиск излечимых причин деменции, таких как гипотиреоз, нейросифилис, дефицит витамина B₁₂, нормотензивная гидроцефалия, опухоли лобной доли и васкулит мозговых сосудов. Синдромы гиперкоагуляции и выраженный двусторонний каротидный стеноз могут также привести к недостаточной мозговой перфузии. Компьютерная томография или магнитно-резонансное исследование мозга необходимы для исключения некоторых из этих излечимых причин либо для обнаружения и определения выраженности любой цереброваскулярной болезни.

В индивидуальных случаях могут также быть необходимы другие исследования, такие, как эхокардиография, ультразвуковая допплерография каротидных артерий у пациентов с возможным каротидным стенозом, и мониторинг артериального давления у амбулаторных больных, если имеются сомнения относительно надежности однократных измерений кровяного давления. Согласно последним данным, позитронная эмиссионная томография может быть более надежна, чем анатомические методы сканирования. Применение ПЭТ позволило выявить типичную модель нарушений мозгового метаболизма у пациентов с сосудистой деменцией. Она состоит из множественных асимметричных областей с уменьшением уровня усвоения глюкозы, как правило, распространяющихся как на корковые, так и на подкорковые структуры. Выраженность деменции положительно коррелирует с уменьшением утилизации глюкозы в височно-теменных ассоциациях нейронов, независимо от разновидности деменции. Кроме того, выявлено, что увеличение общего объема ткани с пониженным метаболизмом также коррелирует с выраженностью когнитивного дефицита. Это указывает на то, что выявление полного объема утраченной в функциональном отношении мозговой ткани имеет большую диагностическую ценность, так как позволяет выявить не только участки некроза мозгового вещества, но и морфологически неповрежденные, хотя и утратившие функциональную ценность, участки коры. Данный метод имеет более высокую диагностическую точность для дифференциации между вероятной болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией и нормальным старением.

Доказанными факторами риска для развития сосудистой деменции являются: инсульт в анамнезе, поздний возраст, артериальная гипертензия, низкий уровень образования, повреждение белого вещества, сахарный диабет, инфаркт миокарда, атрофические процессы в головном мозге, кортикальные инфаркты, локализация мозгового повреждения в левом полушарии, раннее появление недержания мочи.
^

Множественные лакунарные инфаркты могут также вызвать деменцию. Семиология лакунарной деменции впервые описанная S. Мarie в 1901 представлена характерным симптомокомплексом в виде сочетания: гемипареза, семенящей походки, дизартрии, дисфагии и когнитивного снижения. Пациенты с подкорковой деменцией обычно демонстрируют симптомы психомоторной заторможенности, слабой концентрации, нерешительности, и апатии, в отличие от пациентов с преобладающе кортикальными инфарктами, которые часто обнаруживают такие симптомы кортикальной дисфункции, как амнезия, афазия, апраксия и агнозия. Лакунарные инфаркты часто сопутствуют ишемии белого вещества, и оба состояния обычно присущи пациентам с артериальной гипертензией.

Ишемия белого вещества, возможно, является самым частым механизмом, приводящим к сосудистой деменции. Болезнь Бинсвангера, описанная Otto Binswanger в 1894, была в то время расценена как редкая форма деменции, вызванная ишемией белого вещества. Считается, что она характеризуется медленно прогрессирующим интеллектуальным ухудшением, с многократными инсульто-подобными эпизодами. В последнее время появляются все новые полезные критерии диагностики данной разновидности сосудистой деменции.

После того, как компьютерная томография была введена в клиническую практику, было открыто, что разрежение или низкая плотность белого вещества встречаются намного чаще, чем прежде считалось. Хотя сниженная плотность белого вещества, также названная лейкоараиоз Hachinski, может появляться по различным причинам — например, после травмы головы или облучения мозга, тем не менее, поздний возраст и ишемия белого вещества расцениваются как самые частые причины. С патологической точки зрения, низкая плотность белого вещества представляет собой области демиелинизации и реактивного глиоза вместе с артериосклеротическими изменениями с гиалинизацией или фиброзом и утолщением стенок сосудов, сопровождаемых сужением просвета малых пенетрирующих артерий и артериол белого вещества.

Магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом в сравнении с компьютерной томографией и позволяет обнаружить обширные области поврежденного белого вещества. Большинство исследователей, однако, полагает, что некоторые из этих изменений, например, тонкие ореолы вокруг желудочков, являются связанными с возрастом физиологическими изменениями, не имеющими клинического значения, в то время как более выраженные изменения, такие как гиперинтенсивные очаги, несомненно, являются патологическими. Повышенная чувствительность белого вещества к ишемии является следствием того, что оно кровоснабжается длинными проникающими концевыми артериолами от поверхности и основания мозга, которые протягиваются на длинные расстояния с очень небольшим количеством анастомозов.

Компьютерная томография мозга показывает, что приблизительно у 10% здоровых лиц пожилого возраста имеется снижение плотности белого вещества, но эта частота увеличивается с возрастом, и к 85 годам достигает 30%. Недавние исследования показали, что здоровые субъекты, имеющие низкую плотность белого вещества, обнаруживают незначительные признаки нейропсихологического дефицита, например, более медленную скорость протекания умственных процессов, нарушения внимания и концентрации. Этот дефицит вполне объясним подкорковым местоположением этих повреждений. Повреждения белого вещества отмечены в 70-90% случаев сосудистой деменции, в то время как при болезни Альцгеймера они наблюдаются в 10-20% у пациентов с ранним началом болезни и у 70-80% пациентов с поздним началом. Повреждения белого вещества сочетаются с артериальной гипертензией, а в некоторых исследованиях — с заболеваниями сердца и сахарным диабетом. Они, как считается, приводят к деменции вследствие разобщения связей между кортикальными и подкорковыми центрами.

^ Дифференциальный диагноз сосудистой деменции

Сосудистая деменция в типичных случаях характеризуется:

• внезапным началом и пошаговым течением когнитивного снижения с наличием в анамнезе инсультов, транзиторных ишемических атак или их сочетания;
• наличием очагового неврологического дефицита (гемипарез, сенсорные нарушения, плантарные разгибательные рефлексы и т. п.);
• вероятным присутствием источника тромбоэмболии (каротидный стеноз, предсердные фибрилляции или заболевания клапанов сердца);
• симптомами цереброваскулярной болезни на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

1. Сочетание сосудистой деменции и болезни Альцгеймера может стать причиной диагностических трудностей, потому что (a) сосудистая деменция может следовать за медленным прогрессивным течением почти у половины пациентов, и (b) иногда трудно выявить действительную роль сосудистых повреждений (в частности, повреждений белого вещества), обнаруживаемых на томограммах.

Тем не менее, СД должна быть заподозрена у пациентов с:

• значительными колебаниями симптоматики;
• отчетливыми экстрапирамидными знаками, особенно ригидностью и гипокинезией;
• ранними и яркими зрительными галлюцинациями и бредом;
• низкой толерантностью к нейролептикам.

2. Деменция при болезни Паркинсона:

• возможно, поражает 10-20% пациентов с болезнью Паркинсона;
• симптомы паркинсонизма обычно предшествуют деменции;
• деменция носит подкорковый характер (апатия, нарушения концентрации внимания, нерешительность);
• паркинсонические симптомы обычно отвечают на допаминэргические средства.

3. Прогрессивный надъядерный паралич:

• подобен деменции при болезни Паркинсона, но в отличие от нее не отвечает на допаминэргические средства;
• паралич взора вверх и вниз или оба одновременно;
• туловищная атаксия.

4. Мультисистемная атрофия (медленно прогрессирующая деменция с любой комбинацией):

• пирамидные знаки;
• экстрапирамидные знаки;
• недостаточность вегетативной нервной системы;
• мозжечковая атаксия.

1. Опухоли лобной доли: пациенты могут демонстрировать расторможенное и иррациональное поведение или апатию. Позже могут возникать признаки повышенного внутричерепного давления и очаговая симптоматика.

Прогноз

Говоря о прогнозе при сосудистой деменции, необходимо отметить, что течение данного синдрома тесно связано с развитием основного сосудистого заболевания. Средняя продолжительность жизни больных с сосудистым слабоумием значительно короче, чем у пациентов с деменциями альцгеймеровского типа. Показатель летальности в течение 3 лет среди больных сосудистой деменцией в старческом возрасте составляет 66,8%, тогда как при болезни Альцгеймера он равен 42,2%.

Современные терапевтические подходы к лечению деменций с относительной долей условности можно разделить на две группы: специфические виды терапии для каждой разновидности деменции и лечение дополнительных психопатологических и поведенческих симптомов.
^

Важен поиск сосудистых факторов риска, так как сосудистая деменция, в отличие от болезни Альцгеймера, предотвратима, и доказано, что контролирование сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия и диабет, использование антиагрегантов может улучшать познавательные функции. Существуют доказательства того, что, даже в отсутствии деменции, такие сосудистые факторы риска как артериальная гипертензия, диабет и гиперхолестеринемия могут быть причиной когнитивного снижения. Это подтолкнуло некоторых исследователей к тому, чтобы пытаться распознавать и лечить эти факторы риска независимо от причины деменции, особенно в связи с накапливающимися сообщениями о связи между сосудистыми факторами риска (такими, как курение, систолическая артериальная гипертензия и признаки ишемии миокарда на электрокардиограмме) и болезнью Альцгеймера.

Для пациентов с сердечными аритмиями следует рассмотреть возможность антитромбоцитарной терапии, например, назначения аспирина в низких дозах.

Пациентам с выраженным каротидным стенозом необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения. Результаты собственных исследований эффективности различных лечебных и реабилитационных подходов при мягкой деменции у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии позволяют нам говорить о предпочтительности хирургического метода в лечении подобной патологии.

Пациенты с активным васкулитом (первичным мозговым васкулитом или проявлением системного васкулита с вторичным мозговым вовлечением) часто успешно лечатся иммуносупрессорами, например, кортикостероидами. Целесообразно также выявлять пациентов с наследственной сосудистой деменцией, поскольку ранний диагноз может позволить применить более активную терапию любых факторов риска, а другим членам семейства можно предлагать генетическое обследование. Реже могут быть обнаружены другие излечимые причины сосудистой деменции — например, недостаточная перфузия мозга, вторичная по отношению к синдрому гиперкоагуляции или артериовенозному свищу, что обусловливает необходимость хирургического лечения или эмболизации.

В дополнение к лечению, направленному на факторы риска, исследуются другие определенные методы лечения. Хотя результаты ранних исследований ноотропных средств, таких как пирацетам, давали основание надеяться, что он будет эффективен при лечении мультиинфарктной деменции, а также первичной дегенеративной деменции, этот подход в настоящее время не рассматривается как клинически ценный. Точно так же не оправдались ранние надежды на эффективность блокаторов кальциевых каналов. Несколько других подходов — например, защита нейронов от нейротоксинов или укрепление других нейропротективных механизмов — находятся в стадии оценки и слишком рано говорить о перспективах их клинического применения. Тем не менее, при лечении пациента с сосудистой деменцией следует рассмотреть возможность назначения следующих препаратов.

Церебролизин. Уникальный по строению препарат, состоящий из биологически активных нейропептидов с низкой молекулярной массой. Оказывает мультимодальное органоспецифическое действие на головной мозг – регулирует мозговой метаболизм, обладает нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью. Препарат рекомендуется применять в дозе 20–30 мл в 100–150 мл физиологического раствора внутривенно капельно. Курс лечения должен составлять не менее 4 недель. В качестве несомненного преимущества препарата можно рассматривать сохранение клинического эффекта на протяжении нескольких месяцев после завершения терапии. Препарат положительно влияет не только на память и другие когнитивные функции, но и расширяет возможности повседневного функционирования больных. Церебролизин отличается хорошей переносимостью и крайне низкой частотой развития побочных эффектов.

^ Акатинол мемантин. Препарат с принципиально иным механизмом действия. Клинический эффект опосредуется через глутаматергическую систему, что обуславливает положительное влияние акатинол мемантина на память и другие когнитивные функции. Особенностью препарата является его влияние на способность к концентрации внимания, уровень спонтанной активности и общее ускорение темпа психической деятельности. Для достижения клинического эффекта длительность лечения должна составлять не менее 2 месяцев. Суточная доза составляет 20 мг. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов.

Кавинтон. Избирательно улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию в головном мозге, его кровоснабжение, уменьшая сопротивление спазмированных сосудов мозга, что предотвращает феномен «обкрадывания» (нормализует кровоснабжение ишемизированной области). Усиливает утилизацию глюкозы мозговой тканью и снабжение ее кислородом. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышенную вязкость крови, способствует деформируемости эритроцитов и блокирует поглощение мим аденозина. Улучшает транспорт кислорода к тканям.

Показания. Острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения (транзиторная ишемия, прогрессирующий инсульт, состояния после инсульта, мультиинфарктная деменция, атеросклероз сосудов мозга, посттравматическая и гипертензивная энцефалопатия).

Применение и дозы. Внутрь и парентерально. Внутрь – по 5-10 мг 3 раза в сутки, поддерживающая доза – по 5 мг 3 раза в сутки в течение длительного времени (месяцы, годы). В виде инфузии (обычно в острой стадии заболеваний): содержимое 2 ампул разводят в 500-1000 мл инфузионного раствора. При хорошей переносимости дозу препарата в течение 3-4 дней повышают до 1 мг/кг, лечение продолжают в течение 10-14 дней, постепенно снижая дозу перед отменой препарата. После улучшения клинической картины переходят на прием препарата внутрь.

Предостережения. При геморрагическом церебральном инсульте парентеральное применение допустимо только после исчезновения острых явлений (обычно через 5-7 дней).

^ Гинкго билоба. Представляет собой растительный экстракт, содержащий несколько компонентов, которые могут оказывать позитивное влияние на функционирование клеток головного мозга. В действии препарата сочетается антиоксидантный и противовоспалительный эффект, он обладает протективным действием в отношении мембран нейронов, а также способен регулировать некоторые нейротрансмиттерные функции. Гинкго билоба является продуктом традиционной китайской медицины, а в настоящее время получает все большее распространение для лечения когнитивных расстройств различного генеза, в том числе и при сосудистой деменции.

^ Алкалоиды спорыньи . Смесь алкалоидов спорыньи, выпускаемая фармацевтическими фирмами под различными наименованиями, например, ницерголин, в настоящее время рекомендована во многих странах в качестве средства для лечения сосудистой деменции. За 25 лет существования препарата проведено, в общей сложности, 150 клинических исследований, результаты которых часто оказывались противоречивыми. Тем не менее, препарат считается эффективным для лечения когнитивных нарушений при сосудистой деменции. За исключением редко возникающей тошноты, препарат практически не обладает побочными эффектами. Для достижения клинического эффекта необходимо применять препарат в дозе 4-9 мг/сут в течение 3-4 месяцев. Следует еще раз подчеркнуть, что эффективность данного лечения, как и любого другого будет крайне низкой, если не будет установлен контроль над сосудистыми факторами риска.
^

Поведенческие нарушения и психотические симптомы, как правило, сочетаются с когнитивным дефицитом при большинстве деменций. Они являются одной из главных причин смертности для этой категории больных, служат причиной серьезной социальной дезадаптации, а также оказывают гораздо большее негативное влияние на качество жизни родственников и ухаживающих за дементными больными лиц, чем деменция как таковая.

Перед началом лечения продуктивных расстройств должна проводиться тщательная квалификация состояния с выделением ведущего синдрома. Терапия зачастую бывает длительной и требует активного вовлечения в лечебный процесс родственников пациентов и их обучения основным принципам ухода за дементными больными.

Среди общих принципов этого вида терапии необходимо упомянуть также особенности дозирования психотропных препаратов у пожилых пациентов: ввиду возрастных особенностей обмена веществ, средняя доза должна составлять от 1/6 до 1/2 обычной взрослой дозы.

Кроме того, должно отдаваться предпочтение препаратам с минимальной выраженностью побочных эффектов, прежде всего экстрапирамидных нарушений.

1. Галлюцинации и бред (рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации)

• Кветиапин (Сероквель ) 25-100 мг/сут;
• Рисперидон (Рисполепт ) 0,5-2 мг/сут;
• Оланзапин (Зипрекса ) 2,5 — 10 мг/сут;
• Тиоридазин (Меллерил ) 25-75 мг/сут;
• Галоперидол 0,25 – 2,5 мг/сут.

2. Возбуждение и агрессия. Факторами риска развития таких поведенческих расстройств, как считают, является деменция умеренной степени выраженности, соответствующие преморбидные особенности личности, старческий возраст, локализация повреждения в лобной и височной областях мозга, наличие интеркурентной патологии, в особенности, инфекционных заболеваний.

Вопреки существующему мнению, нейролептики в подобных случаях, являются далеко не лучшим выбором в связи с наличием тяжелых побочных эффектов. Недавние исследования на животных показали, что основными нейрохимическими механизмами реализации агрессивного поведения являются нарушения в нейромедиаторных системах серотонина и катехоламинов. Ликвидация этих нарушений позволяет справиться с агрессией. В соответствии с этими положениями, терапию предпочтительно начинать с веществ, нормализующих обмен именно этих нейромедиаторов. Существует еще одно мнение, согласно которому, антагонисты допаминовых рецепторов снижают содержание в мозговой ткани серотонина. Этим может быть объяснено то парадоксальное нарастание агрессии, которое иногда наблюдается при лечении нейролептиками.

В связи с этим, а также из соображений безопасности, лечение рекомендуется начинать со следующих препаратов:

• Серотонинэргические агенты с седативным действием — тразодон, 50-200 мг/сут.;
• Бета-блокаторы — пропранолол, 10-30 мг/сут.;
• Небольшие дозы карбамазепина 50-100 мг/сут. (под контролем картины крови);
• Буспирон, 5-20 мг/сут.

При неэффективности вышеуказаных средств возможно применение следующих препаратов:

1) малые дозы селективных D2-антагонистов — рисперидон 0,5-2 мг/сут;

2) небольшие дозы галоперидола, начиная с 0,125-1 мг/сут. с последующим постепенным повышением дозы в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости.

3) бензодиазепины с кратковременным действием — оксазепам, 15-30 мг/сут. Следует помнить, что бензодиазепины могут также вызывать парадоксальный стимулирующий и растормаживающий эффект, в связи с патологически повышенным соотношением ГАМК/глутаматных рецепторов, наблюдающимся при некоторых видах деменций, в частности, при болезни Альцгеймера.

3. Депрессия. Депрессия часто сопровождает старческие ослабоумливающие процессы. При болезни Альцгеймера отчетливая депрессивная симптоматика отмечается у 10-20% больных. При сосудистой деменции этот показатель еще выше. В частности, в постинсультном периоде, депрессия развивается у 34- 45% пациентов.

В целом, тактика применения лекарственных средств при депрессиях у дементных пациентов должна подчиняться общим принципам проведения любой фармакотерапии в этом возрастном периоде и носить щадящий характер. Дозы препаратов должны быть минимальными и назначаться в соответствии с принципом минимальной достаточности, а темп их наращивания постепенным. Максимально применяемые дозы препаратов обычно не превышают 1/2-1/3 рекомендуемой дозы для взрослых. К сожалению, классические трициклические антидепрессанты даже при применении в небольших дозах могут вызывать делириозную симптоматику, а также выраженные холинолитические растройства.

В то же время, многочисленные исследования последних лет подтверждают высокую эффективность и сравнительную безвредность новых поколений антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина.

Современные рекомендации по лечению депрессивных расстройств у пациентов с деменцией включают следующие препараты.

• Сертралин, 50-200 мг однократно утром;
• Флуоксетин, 20 мг/сут;
• Тианептин, 37,5 мг/сут.

В случае преобладания в клинике депрессии тревожного компонента, следует предпочесть:

• Тразодон, 50-200 мг/сут.;
• Пароксетин, 10-40 мг/сут.

^

Психотерапевтические методы, к сожалению пока не нашли широкого применения в геронтопсихиатрической практике. Психотерапевтическое лечение пациентов с деменцией включает широкий диапазон психосоциальных мер, направленных не только на пациента, но и на членов его семьи. Общей целью психотерапии является улучшение качества жизни, повышение уровня повседневного функционирования в контексте имеющегося когнитивного дефицита. Некоторые методики психотерапии также имеют дополнительные цели в виде улучшения когнитивных функций, настроения или поведения.

Особое место в системе психосоциальной реабилитации пациентов с сосудистой деменцией занимают так называемые методики когнитивного тренинга. В эту группу включают психотерапевтические техники, направленные на ориентировку в окружающей реальности и тренинг когнитивных функций. Целью этого вида лечения является восполнение когнитивного дефицита, методология чаще всего основана на восстановительном обучении. Наиболее отчетливых изменений в результате когнитивного тренинга удается добиться в речи и мышлении больных, хотя и другие сферы психической деятельности также могут улучшаться под влиянием когнитивных техник. Косвенным результатом улучшения познавательной деятельности является улучшение повседневного функционирования больных, их поведения и социального взаимодействия. Данный метод, впрочем, должен применяться только квалифицированными специалистами и с осторожностью, поскольку повторные неудачи при выполнении заданий на когнитивную деятельность могут вызывать у дементных больных аффективные вспышки, нарушения поведения и даже депрессивные реакции. Исходя из этого, программа занятий должна быть сугубо индивидуальной и учитывать степень когнитивного снижения пациента и его толерантность к фрустрации.

Общим недостатком всех психотерапевтических методов в данном контексте является то, что они не обладает долговременным эффектом – результаты большинства исследований показывают, что после завершения психотерапевтического курса, симптомы вскоре возвращаются к прежнему уровню. Поэтому основой лечения психопатологических и когнитивных нарушений при сосудистой деменции остается биологический подход, ориентированный на коррекцию мозговых расстройств. Психотерапия, тем не менее, может являться важным дополнительным компонентом реабилитации больных с деменциями позднего возраста.

источник