История болезни при блокаде ножек пучка гиса

История болезни
ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Хроническая сердечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии

Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ

Дальневосточный государственный медицинский Университет

Кафедра Госпитальной и Факультетской терапии стоматологического и педиатрического факультетов

Возраст: 50 лет (дата рождения: 27 октября 1957 г.)

Семейное положение: Замужем

Дата заболевания: 22 ноября 2007 г.

Дата обращения за медицинской помощью: 23 ноября 2007 г

Дата поступления в больницу: 23 ноября 2007 г. 19.20.

Время курации: с 27 ноября 2003 по 4 декабря 2003

Кем направлена: поликлиника № 11

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Не исключается ОИМ в перегородке. Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Хроническая сердечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Ведущие жалобы: Больная предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею.

Дополнительные жалобы: На головную боль, слабость, боли в пояснице.

Больной считает себя с 22 ноября 2007 года, когда ночью появились сильные давящие боли за грудиной и области сердца, иррадиирующие в левую руку, левое плечо и шею; общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к утру того дня. Ранее подобные боли наблюдались (Впервые в 1990 году с периодичностью раз в 2 года) и быстро купировались пероральным приемом корвалола. В поликлинике не наблюдалась. Настоящие боли не купировались, а к утру усилились и появилось чувство жжения за грудиной.

Утром 22 ноября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в сердце и в пояснице. На приеме сделали ЭКГ, АД 180/100 мм.рт.ст. Помощь: Sol.Analgini 50%-2ml в/в. Sol.Droperidoli 0.25%-1 ml в/в. Нитроминт спрей сублингвально. С диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был подтверждён и, поскольку больная отмечала ухучшение состояния, она была госпитализирована в Терапевтическое отделение.

Родилась в 1957 году в селе ****** ****** края, в 1975 году переехала на постоянное место жительства в г. Хабаровск, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней школы. В возрасте 18 и 19 лет были роды. Работала продавцом в течение 15 лет. С 30 лет болеет Гипертонической болезнью. В 1990 году впервые появились загрудинные боли, которые купировались приемом корвалола. Нитраты и гипотензивные препараты никогда не применяла. В 1992 году выставлена 2 степень гипертонической болезни. Максимальное АД 210/120 мм.рт.ст. Лечение не получала. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. Операций, гемотрансфузий не было. Последние 15 лет работает в ЧП «******» кладовщиком.

Операций, гемотрансфузий не было

Туберкулез, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на пыльцу растений.

В течение 10 лет курила по 1 пачке сигарет в день. В настоящее время вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с сыном 30 лет.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки

Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки в области пупка 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц снижен. Болезненность при ощупывании мышц Поясничного отдела, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.

При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре Конфигураци сердца — нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.

Границы сердца расшиерны влево на 1 см.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены,.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

У левого края грудины в IV межреберье

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 8/ 8 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОИМ? ХСН 1ст. Артериальная гипертензия ст.3 риск 4. Поясничный остеохондроз.

На протяжении последних 3 дней усилились головные боли, слабость. Появились давящие боли в области сердца и за грудиной, возникающие в покое на фоне физического и морального спокойствия. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника. Обратилась в поликлинику, где по ЭКГ впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, в связи с чем направлена в стационар. В анамнезе Артериальная гипертензия с подъемом АД свыше 200/100 мм.рт.ст., но регулярного лечения не получала, эпизодически принимала эналаприл.

Дополнительные методы исследований

План дополнительного обследования:

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ мочи

Исследование крови на ВИЧ, RW, ВСК, Протромбиновый индекс, Холестерин

Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)

Исследование крови на наличие HBs Ag

Ультразвуковое исследование сердца и почек

Осмотр невролога, окулиста

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови от 23.11.2007

Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз

Кровь на ВИЧ от 23.11.07: отрицательно

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи от 23.11.07:

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Кровь на HBs Ag от 23.11.07:

Ультразвуковое исследование сердца и почек от 23.11.07:

Заключения: структурных изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови от 26.11.07

Синусовый ритм, чсс 68, электрическая ось сердца отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 1В ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

1.Инфаркт миокарда. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте — обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика — по ЭКГ.

2.Острая коронарная недостаточность. Это — затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.

3.Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте — отрицательным.

4.Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня.

Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

5.Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии — возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепрота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Анальгин+димедрол при болях в/м

В период разгара заболевания разрешается минимальная двигательная активность (сидеть в постели, пользоваться ванной и туалетом). Ограничение снимают мо мере улучшения состояния больного. Однако, в течение последующих 2-6 месяцев следует ограничивать физическую нагрузку.

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на головную боль, давящие боли за грудиной, отдающие в шею, жжение за грудиной, поли в спине. Температура тела 370 С. Частота дыхания 24 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 68 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,50 С. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 140/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 23 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Анальгин+димедрол в/м на ночь

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 66 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Прогноз для жизни и здоровья в целом благоприятный. Учитывая характер течения заболевания у данной больной наиболее вероятный исход болезни — выздоровление. При хронизации процесса возможны такие осложнения, как развитие в последующем гипертонической болезни 3 стадии, если больная не будет лолучать лечение.

При данной форме стенокардии прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается относительно быстро. Приступать к работе можно через 1 месяц после выписки из стационара для профессий с незначительной физической нагрузкой, и через 2 месяца для профессий со значительной физической нагрузкой при условии, что после выписки больная будет продолжать лечение амбулаторно. Каких-либо дополнительных рекомендаций не требуется.

Больная ФИО, 50 лет, находится на стационарном лечении в Терапевтическом отделении ГКБ с 23.11.07; поступила в стационар 23 ноября 2007 года экстренно по направлению поликлиники № **.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Предъявляла жалобы на умеренно выраженную общую слабость, на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею, головную боль, боли в пояснице.

При объективном обследовании обнаружены: АД 180/100 мм рт ст., пульс 80 уд. мин, нормальных свойств и качеств, границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены. Отклонений со стороны остальных систем и органов не выявлено.

Больная прошла полное обследование, включающее развернутые анализы крови и мочи, УЗИ сердца и почек, ЭКГ в Динамике, Консультации невролога и окулиста.

Диагноз при поступлении был подтвержден клинически.

В отделении был проведен курс полисиндромной терапии (Антикоагулянты, антиагреганты, анальгетики, нитропреператы, гипотензивные). Состояние улучшилось. Боли и гипертония купировались. За время пребывания в стационаре новых приступов не возникало.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение кардиальных и загрудинных болей, слабости, головных болей. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация АД, положительная динамика ЭКГ.

Вероятность развития ОИМ сведена к минимуму.

Неврологические боли не исчезли. Необходима коррекция лечения.

Больная может быть выписана в удовлетворительном состоянии.

Ограничение физической активности до уровня повседневной сроком на 3 месяца.

Диета сроком на 6 месяцев: пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует резко ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.

Амбулаторное лечение у кардиолога, невролога.

Прием бета блокаторов и ингибиторов АПФ регулярно

Вытеснение из жизни любых физических и умственных нагрузок.

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

источник

История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

Больной предъявлял следующие жалобы

1. На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина.
2. Ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке, и проявляющиеся в ощущении отсутствии пульса.

Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили (как проходил приступ точно не помнит). По скорой помощи был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда передне-перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами. После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

17 сентября 2001 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), экстрасистолия II класса по Lown. НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. По ЭКГ выявлена блокада передне-верхней ветви пучка Гиса. Максимальное артериальное давление 140/95 мм рт. ст. (из выписки из истории болезни от 4 октября 2001 года) Был выписан с рекомендациями: физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение(эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой).

После лечения состояние больного улучшилось, частота возникновения ангинозных болей уменьшилась. Однако больной, не смотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечения и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей.

Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом: ИБС: острый повторный крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), аневризма левого желудочка, НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. Сам приступ инфаркта возник на высоте интенсивной физической нагрузки (грузил мешки),

После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделении кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился, по сравнению с 2000-2001 гг. и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.

С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. И 28 декабря на высоте интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая, сжимающая и колющая боль в области сердца за грудиной, иррадиирущая в лопатку и левое плечо. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено давление, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт. ст. Была вызвана скорая помощь. После введения врачами скорой помощи гепарина в/в и обезболивания, состояние больного немного улучшилось (артериальное давление упало до 160 мм рт. ст.) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния, исчезновение болей больной был переведен в общую палату. Больной взят на курацию 12 января.

Родился 4 ребенком в семье. Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Закончил 2 класса общей школы. Пошел работать в 12 лет в колхоз. В 1955 пошел армию, отслужил 2 года в стройбате. После армии устроился работать трактористом. До пенсии (до 1996 года) проработал шофером в автобазе.

В настоящее время проживает с женой в частном доме, имеется подворное хозяйство. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы. Не курит, не пьет.

Из операций были: апендэктомия (1973 г.) и паховая грыжа (1969 г.) без осложнений.

В 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение. После операции жалоб на затрудненное носовое дыхания у больного не возникало, у оториноларинголога не наблюдался.

Семейный анамнез и наследственные заболевания.

Мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой). Отец погиб на фронте.

Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.

Имеется реакции в виде приступа удушья, слезотечение при приеме аспирина. Диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет. Рекомендованное лечение не принимал. Лечился народными средствами(барсучье сало) и исключением приема аспирина и его производных. Периоды обострения, со слов больного, были не часто, не часто. Последнее обострение бронхиальной астмы перенес где-то в 95 году (точно не помнит). Аллергических реакций, кроме как на аспирин (приступы удушье), не отмечает.

В 2000 при госпитализации по поводу инфаркта было обнаружено повышение артериального давления до цифр 160/80(диагноз при выписке Гипертоническая болезнь III стадия риск 4). До этого по поводу повышенного давления к врачам не обращался, самостоятельно давление не измерял, лечение не принимал.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение правильное, вес 103,5 кг, индекс массы тела 40,1 (ожирение 2 степени преимущественно абдоминального типа).

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. На передней брюшной стенки ниже пупка имеются синяки различной степени зрелости (предположительно от инъекции гепарина). Слизистые губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, предположительно из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Подвижность нижнего края легких при дыхании 5 см справа и слева. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 109 см, на максимальном вдохе: 111 см, на максимальном выдохе: 106 см

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье — 6 см.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

Границы относительной тупости сердца:

Живот резко увеличен в объеме, за счет подкожно жировой клетчатки. Видимой пульсации в эпигастрии нет. Имеется рубец в проекции червеобразного отростка. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот не напряжен, безболезнен. Перкуторно над всем животом слабый тимпанит.

Пальпация кишечника и желудка затруднена из-за избыточного подкожно жирового слоя.

Стул ежедневный, оформленный.

Перкуторно верхняя граница печени 5 ребро по срединно-грудинной линии; нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги, левая граница печени находится кнутри от левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии 11 см; по передней срединной 8 см; по левой реберной дуге 9 см. При пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый, эластичный, ровный, безболезненный. Пузырные пробы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры перкуторно 5 х 10 см.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа пальпируется, не увеличена, мягкой консистенции

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет и аккомодация сохранены. Парезов и параличей нет. Болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчив, координация движений не нарушена

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, КФК-МВ(в динамике), тропонин-T, общий холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, С- реактивный белок, )
3. Коагулограмма крови (ПТИ, АЧТВ в динамике, общий фибриноген, фибриноген B, этаноловый тест)
4. Рентгенограмма легких
5. УЗИ почек
6. Исследование глазного дна
7. ЭКГ в динамике.
8. ЭхоКГ (выписки из историй от 25.09.2001 и 21.08.2002)

Рентгенограмма легких 29.12.2003

Рисунок усилен. Корни не структурны. Сердце аортальной конфигурации, увеличено в поперечнике. Купол диафрагмы четкий