МКБ-10: I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени; I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени; I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная .
МКБ 10: Пункт I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
МКБ 10: Пункт I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка Гиса- I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
- I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
- I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
- I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
- I44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка
- I44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка
- I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка
- I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная
- Клинические рекомендации
- Памятки для пациентов: готовые материалы, чтобы распечатать
- Критерии качества лечения
- Справочники: полезные в повседневной работе документы (шкалы, таблицы, алгоритмы и т.д.).
- Стандарты: материалы для подготовки к проверкам и экспертизам.
I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка Гиса входит в:
- отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
- некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
- осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
- врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
- новообразования (G00-D48)
- симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
- системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
- транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)
- I00-I02 Острая ревматическая лихорадка
- I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца
- I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
- I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
- I26-I28 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения
- I30-I52 Другие болезни сердца
- I60-I69 Цереброваскулярные болезни
- I70-I79 Болезни артерий, артериол и капилляров
- I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках
- I95-I99 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения
Звездочкой отмечены следующие категории:
- I32* Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I39* Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I43* Кардиомиопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I52* Другие поражения сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I68* Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I79* Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках
- I98* Другие нарушения системы кровообращения при болезнях, классифицированных в других рубриках
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.
Коды по МКБ-10:
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I45.2 Двухпучковая блокада
I45.2 Трехпучковая блокада
I49.5 Синдром слабости синусового узла
Сокращения, используемые в протоколе:
HRS – Общество по изучению ритма сердца
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВСАП — время синоаурикулярного проведения
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Интервал HV — время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛЖ – левый желудочек
МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции
ПСЦ – продолжительность синусового цикла
ПЦС – продолжительность цикла стимуляции
СА блокада – сино-атриальная блокада
СН – сердечная недостаточность
СПУ – синусно-предсердный узел
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭРП — эффективный рефрактерный период
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: взрослые и дети.
Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.
Синдром слабости синусового узла
СССУ — нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.
Синусовая брадикардия — снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.
СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.
Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.
Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.
Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.
Клиническая классификация АВ блокад
По степени АВ блокады:
• АВ блокада I степени
• АВ блокада II степени
— тип Мобитц I
— тип Мобитц II
— АВ блокада 2:1
— АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1
• Фасцикулярная блокада
— Бифасцикулярная блокада
— Трифасцикулярная блокада
По времени возникновения:
• Врожденная АВ блокада
• Приобретенная АВ блокада
По устойчивости АВ блокады:
• Постоянная АВ блокада
• Транзиторная АВ блокада
Дисфункция синусового узла:
• Синусовая брадикардия
• Синус-арест
• СА блокада
• Синдром тахикардии-брадикардии
• Хронотропная недостаточность
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.
Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови (6 параметров);
• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• массаж каротидного синуса;
• проба с физической нагрузкой;
• фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
• ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
• исследование глазного дна и полей зрения;
• ЭЭГ;
• 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
• эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• измерение АД;
• ЭКГ.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез – основные симптомы
• Потеря сознания
• Головокружение
• Головные боли
• Общая слабость
• Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады
Физикальное обследование
• Бледность кожных покровов
• Потливость
• Редкий пульс
• Аускультативно — брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
• Гипотония
Лабораторные исследования: не проводятся.
Инструментальные исследования
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):
При АВ блокаде:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
• Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)
При СССУ:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
• Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
• Синусовая брадикардия
• Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)
ЭхоКГ:
• Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
• Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка
ЭФИ (дополнительные критерии):
источник
Заболевание представляет собой нарушение проводимости электрического импульса через пучок Гиса (НБПНПГ).
АВ блокада 1 степени код по мкб 10 I44 (международная классификация согласно утвержденному медицинскому классификатору) — одно из самых распространенных нарушений ритма сердца среди людей всех возрастных категорий, риск заболеть повышается с годами.
В особенности подвергаются риску мужчины, женщины страдают меньше.
Патогенез заболевания: возбуждение одной половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка происходит нетипично.
Импульс захватывает левы й желудочек и левую половину межжелудочковой перегородки и по лнпг доходит до мышцы правого желудочка. По пнпг проведение импульса затруднено.
Причины возникновения блнпг специалисты делят на органические и функциональные согласно кодовому классификатору.
- падение или повышение уровня калия в крови;
- передозировка гликозидов сердечных;
- неправильное применение лекарственных средств.
Органические причины блокады пнпг:
- кардиосклероз:
- ишемия;
- инфаркт;
- инфекционный миокардит;
- эндокардит;
- тяжелые формы анемии;
- тромбоэмболии;
- кардиомиопатии;
- астма;
- сердечная недостаточность;
- диабет.
тяжелые формы анемии;Классификация нарушения проводимости:
- транзисторная;
- стойкая;
- интермиттирующая;
- альтернирующая;
- блокада изолированная;
- атриовентрикулярная.
В основном болезнь протекает бессимптомно и поэтому на ранних стадиях выявляется сложно.
Тем не менее, существуют изменения физического состояния и симптомы, которые могут свидетельствовать о заболевании.
- сбои в работе сердца;
- боли слева, в области груди;
- обморочное состояние.
Правильный диагноз может установить специалист. Для выявления недуга используется ЭКГ или холтеровское мониторирование, представляющее собой суточную запись работы сердца.
Для пучковой блокады характерно увеличение продолжительности комплекса QRS и его расщепление.
В группу обследования входят лабораторные анализы, а также ангиография, рентген и ЭХОкг.
Блокада правой ножки пучка Гиса у детей имеет врожденный характер и часто сопровождается впс:
- гипотрофия сердца;
- пороки клапанов;
- перегрузка правой части сердца;
- дефекты сердечной перегородки.
Как уже упоминалось выше, в группу риска попадают мужчины среднего и старшего возраста. У детей неполная блокада не опасна, если нет сложных пороков сердца и гемодинамика организма не нарушена.
В группу риска попадают пациенты, принимающие большое количество лекарственных средств, в основном это антиаритмики, частично или полностью нарушающие передачу импульса через пучок Гиса.
Вызвать нарушение могут и заболевания легких, например, гипертензия легких.
Нарушение импульса как осложнение беспокоит при кардиосклерозе, клапанной недостаточности и гипертрофии правого желудочка.
При нарушении проводимости в первую очередь лечат заболевание его вызвавшее. Врожденные пороки сердца корректируются хирургическим методом.
Медикаментозное лечение проводится при таких заболеваниях, как сердечная недостаточность, стенокардия, гипертензия.
Пациентам назначают гликозиды сердечные, гипотензивные препараты, антиаритмики.
Если неполная блокада считается вариантом нормы, то лекарственные средства не назначают, пациенты регулярно проходят обследование, им рекомендуется диетическое питание и умеренная физическая активность.
Для проведения хирургического лечения больного госпитализируют в клинику. Это необходимо для проведения полного обследования и принятия решения относительно тактики ведения лечения.
Как правило, операция назначается в самых тяжелых случаях, в основном врачебные мероприятия направлены на терапию основного кардиологического заболевания.
Комплексная терапия помогает улучшить прогноз и значительно продолжить жизнь человека.
При угрозе перерастания неполной блокады в полную больным рекомендуют кардиостимуляцию.
При отсутствии осложнений медикаментозную терапию целесообразно дополнять средствами народной медицины. Ниже приведены несколько полезных рецептов.
По поводу применения растений необходима консультация кардиолога, не все травы совмещаются с аптечной медициной.
Помогает восстановить здоровье после инсульта и инфаркта, улучшает физическое состояние и поднимает тонус. Чтобы изготовить водный настой желтушника необходимо взять чайную ложку сухого сырья и залить стаканом кипящей воды.
Пить по одной чайной ложки три раза в сутки, если беспокоит мерцательная аритмия, дозировку увеличивают до столовой ложки в один прием.
Для лечения используют и спиртовой настой, для приготовления которого берут двадцать грамм сухого сырья и сто миллилитров спирта.
Желтушник на спирту настаивается две недели, после чего его процеживают и принимают по десять капель на воду, до еды. Курс лечения полгода. Настой на спирту нельзя давать детям.
Чай из лещины – щадящее успокоительное средство, усиливающее эффективность кардиологических препаратов. Чай готовят из листьев лещины или коры.
Столовую ложку сухой смеси заливают стаканом кипящей воды и настаивают тридцать минут. Чай пьют два раза в день по половине стакана.
Содержит вещества, помогающие при блокадах разной степени тяжести. Для приготовления чая нужно взять чайную ложку высушенной травы и залить стаканом кипящей воды. Этот стакан необходимо выпить в течение суток.
Неполная блокада не препятствует занятиям спортом в молодом возрасте, в случае серьезных тренировок кардиологи рекомендуют пройти мониторирование холтеровское для выяснения физического состояния спортсмена.
Если нарушение проводимости не прогрессирует, то никаких препятствий для серьезных тренировок нет, человеку необходимо каждый год проходить обследование на ЭКГ для анализа работы желудочков.
При появлении нарушений врачи рекомендуют оставить спорт и снизить физические нагрузки.
Юношей призывают в армию с пометкой «годен к службе с небольшими ограничениями». Это значит, что его возьмут в пехоту или войска связи.
Небольшие ограничения – это и означает род войск, в армии других ограничений не будет. В элитные войска такой молодой человек не попадет.
При нарушении электрической проводимости в неполной степени лечение не нужно. Пациент каждый год проходит обследование и обязательное ЭКГ.
При появлении болевых ощущений в грудной клетке, слабости, головокружения, необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией.
Важно помнить, что перерастание неполной формы в полную может привести к летальному исходу, поэтому за своим состоянием необходимо следить.
Желательно всегда носить с собой медицинскую карту и иметь при себе номер телефона кардиолога.
Важен правильный образ жизни, отсутствие стрессов, режим сна и отдыха. Профилактические меры направляются на своевременное лечение возникающих заболеваний, прием всех необходимых витаминов и общеукрепляющих средств.
Пациентам с блокадами показано курортное лечение в специализированных санаториях, грязелечение, массажи и прогулки на свежем воздухе.
Также прописывают морские купания под наблюдением специалистов. В местах, где нет моря, принимают ванны с морской солью.
Рацион в таких санаториях рассчитывается индивидуально, диета зависит от диагноза и особенностей заболевания человека. Тучным людям помогают сбросить вес за счет снижения калорийности блюд.
Меры профилактики для детей включают массажи, лечебную физкультуру, рациональное питание и санаторное лечение.
Детей с неполными блокадами не стоит ограждать от жизни, они могут на общем основании посещать школу и садик, от уроков физкультуры не освобождаются, если нет серьезных нарушений.
Полезны длительные прогулки на свежем воздухе в любое время года. Прививки ставят по общему графику, от прививок освобождения не дают.
Дети с нарушением проводимости в пучке Гиса, стоят на учете у кардиолога и проходят ежегодное обследование для выявления возникающих проблем.
При возникновении слабости, головокружения, болезненных ощущений у ребенка, родители должны немедленно обратиться к лечащему врачу. Телефоны специалиста и скорой помощи всегда должны быть под рукой.
В периоды пика вирусных инфекций ребенка ограждают от посещения мест скопления людей, так как грипп дает тяжелые осложнения, приводящие к полному нарушению прохождения импульса и инвалидизации.
При появлении таких симптомов, как кашель, насморк, следует немедленно показать малыша врачу, чтобы избежать тяжелых последствий.
Говоря о профилактике, очень важно не забыть и о питании, в особенности детском. Оно должно быть калорийным, содержать все необходимые минералы и витамины. В межсезонье рекомендуется принимать аптечные витаминные комплексы.
Из рациона исключаются очень жирные, тяжелые продукты и магазинная кулинария. Свежие фрукты, зелень, овощные салаты молоко и кисломолочка должны ежедневно присутствовать в рационе ребенка. Важен правильный режим сна и бодрствования, учебы и отдыха.
Значимо: учить ребенка основам правильного образа жизни и рационального питания, так как с кардиологическим диагнозом живут всю жизнь.
источник
В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.
Сокращения миокарда осуществляются за счет проводящей системы сердца. Это совокупность особых кардиомиоцитов, в которых возникает возбуждение, и волокон, по которым импульсы проводятся ко всем структурам сердца.
Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия. Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам. Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда. Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.
Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)
Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:
- однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
- двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
- трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.
Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:
- постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
- интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
- преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
- альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.
Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:
- Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
- Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
- Острый инфаркт миокарда;
- Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
- Ревматическое поражение сердца;
- Кардиомиопатии любого генеза.
Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:
- Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
- Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
- Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
- Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.
При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:
- переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
- выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
- миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
- кардиомиопатии.
Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:
- заднедиафрагмальном остром ИМ;
- ТЭЛА;
- атеросклеротическом кардиосклерозе;
- кардиомиопатиях различного происхождения.
Проявляется замедлением проводимости по обоим ветвям ЛНПГ. При этом левый желудочек возбуждается медленней, чем правый. Причины:
- артериальная гипертензия;
- инфаркт миокарда;
- врожденные и приобретенные пороки аортального клапана;
- кардиосклероз.
Проводимость по основному стволу левой ножки пучка Гиса полностью прекращается. Возбуждение правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки не изменено, левый желудочек возбуждается после них от импульсов, проходящих по сократительным волокнам. Причины те же, что и при неполной блокаде ЛН пучка Гиса. При этом повреждения мышечной оболочки сердца более обширны.
Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения. При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду. Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такая проблема уже решена в Израиле. В этой стране ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами. Средство применяют в домашних условиях, запивая водой. Подробнее.
Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).
При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:
- ощущения усиленного сердцебиения;
- приступы головокружения;
- частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
- тошнота;
- боли в области сердца.
Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.
«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография. Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).
УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.
Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.
При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q. В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е. электрическая ось сердца смещена вправо.
Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:
- комплекс q R в отведениях I, AVL;
- комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
- отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.
При неполной БЛНПГ продолжительность желудочкового комплекса удлиняется до 0,1-0,11 с. Расщепление зубца R регистрируется в первом стандартном, пятом-шестом грудных и AVL отведениях. Расширенный, глубокий S можно обнаружить в первом-втором грудных, третьем стандартном и усиленном от левой ноги отведениях. Электрическая ось не смещена.
При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.
Однопучковая или неполная двухпучковая БЛНПГ в лечении не нуждаются. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Нахождение ее ЭКГ-признаков у ребенка до подросткового возраста может считаться вариантом нормы при исключении органического поражения миокарда.
При полной блокаде требуется лечение основной причины развития синдрома. Часто назначаются следующие виды лекарственных препаратов:
- Инъекции витаминов группы В (тиамин, рибофлавин) и никотиновой кислоты.
- Растительные препараты седативного действия: настойки валерианы, пустырника, комплексные растительные препараты («Седавит», «Ново-Пассит»).
- Лекарства для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Эналоприл»), блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Нифедипин»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 типа («Лозартан», «Валсартан»), диуретики («Лазикс», «Индапамид», «Гидрохлортиазид»), бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Атенолол»).
- Средства, улучшающие кровоток в корональных артериях (лечение сердечной ишемии): нитроглицерин, изосорбида моно- и динитраты, молсидомин.
- Сердечные гликозиды (терапия сердечной недостаточности): «Коргликон», «Строфантин», «Дигоксин».
- Статины (лечение атеросклеротического поражения коронарных сосудов): «Аторвастатин», «Симвастатин».
- Ацетилсалициловая кислота («Аспирин кардио», «Аспикард», «Акард») – антиагрегант для профилактики образования тромбов.
- Антибиотики пенициллинового ряда для терапии инфекционного поражения оболочек сердца.
- Препараты для устранения хронической обструкции легких: ингаляции стероидных гормонов и бета-адреноблокаторов («Беротек», «Беродуал», «Будесонид»).
Трехпучковая блокада, переходящая в нарушение проводимости АВ-узла с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, требует хирургического вмешательства. Пациенту вживляется искусственный водитель ритма для постоянной электрокардиостимуляции.
Народные средства лечения малоэффективные при развитии БЛНПГ. Устранить симптомы усиленного сердцебиения помогут фитосборы, содержащие травы с выраженным седативным действием (валериана, перечная мята, пустырник, боярышник). Однако рецепты народной медицины можно использовать только в качестве дополнения к традиционной терапии, назначенной врачом.
Перечная мята
Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?
Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить. При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный. Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.
Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:
- Активный образ жизни.
- Контроль веса.
- Отказ от алкоголя и курения.
- Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
- Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
- Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.
Понравилась статья?
Сохраните ее!
Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!
источник
Особенности клинического течения и прогноз при АВ-блокадах определяются прежде всего уровнем блокады и, в меньшей мере, степенью блокады.
Дистальные блокады протекают в целом тяжелее, чем проксимальные. Это связано с меньшей частотой и устойчивостью идиовентрикулярного ритма, большей подверженностью приступам Морганьи – Адамс — Стокса и развитием сердечной недостаточности.
Течение заболевания зависит также от этиологии АВ-блокады и от тяжести сопутствующего поражения сердца.
Блокады на уровне АВ-узла, не приводящие к развитию брадикардии, никак клинически не проявляются.
Жалобы предъявляют обычно только больные с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высоких степеней, сопровождающейся заметной брадикардией.
Из-за невозможности адекватного увеличения ЧСС (и, как следствие этого, минутного объема сердца), при физической нагрузке такие больные отмечают слабость и одышку, реже — приступы стенокардии.
Снижение перфузии головного мозга проявляется обмороками и преходящими ощущениями спутанности.
Изредка при предсердно-желудочковой блокаде II степени больные могут oщущать выпадения как перебои.
Обморочные эпизоды, связанные с урежением ЧСС (приступы Морганьи-Адамс-Стокса), особенно характерны для момента развития АВ-блокады III степени, когда может возникать длительная пауза, обусловленная задержкой активности замещающего водителя ритма.
Врожденная полная АВ-блокада в детском и юношеском возрасте, а у большей части больных и в зрелом, протекает бессимптомно.
Дистальные блокады могут развиваться на фоне симптоматики острого инфаркта миокарда.
- Осложнения атриовентрикулярных блокад
- Внезапная сердечная смерть. Внезапная сердечная смерть развивается в результате возникновения асистолии или вторичных желудочковых тахиаритмий.
- Сердечно-сосудистый коллапс с обмороком.
- Обострение ИБС, застойной сердечной недостаточности и заболеваний почек.
- Интеллектуально-мнестические нарушения.
Осложнения атриовентрикулярных блокад возникают у значительной части больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени и при полной АВ-блокаде.
Осложнения атриовентрикулярных блокад обусловлены в основном значительным урежением ритма желудочков на фоне тяжелого органического заболевания сердца.
Основные осложнения АВ-блокад:
К наиболее распространенным осложнениям относятся приступы Морганьи-Адамс-Стокса и появление или усугубление хронической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию.
Приступ Морганьи-Адамс-Стокса обычно развивается в момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до начала устойчивого функционирования водителя ритма II — III порядка, или при стойкой АВ-блокаде III степени, чаще дистальной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов.
После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуально-мнестических функций.
Более редко развивается аритмический кардиогенный шок — главным образом у больных с острым инфарктом миокарда.
Основным методом, позволяющим поставить диагноз АВ-блокады и определить её степень, является ЭКГ. Однако, помимо ЭКГ необходимо проведение дополнительных исследований для выявления возможной причины нарушения проводимости.
В анамнезе могут иметься указания на ранее перенесённый инфаркт миокарда или миокардит, приём лекарственных средств нарушающих функцию АВ-узла (дигиталис, β-блокаторы , блокаторы кальциевых каналов и др.).
При физикальном обследовании при АВ-блокадах может отмечаться брадикардия (тип Мобитц II и АВ-блокада III степени) или нерегулярный ритм (тип Мобитц I).
При предсердно-желудочковой блокаде I степени I тон ослаблен.
При АВ-блокаде II степени и при полной блокаде сила I тона колеблется от сердечного цикла к сердечному циклу. На этом фоне при полной предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается пушечный I тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосредственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудочковых клапанов.
Для полной АВ-блокады также характерны редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изолированной систолической артериальной гипертензии.
При всех степенях предсердно-желудочковой блокады, кроме I, частота пульсации шейных вен больше, чем сонных и лучевых артерий. При полной предсердно-желудочковой блокаде вены пульсируют совершенно независимо от артерий, и время от времени можно видеть особо выраженные, так называемые пушечные волны а, обусловленные сокращением правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане.
- Удлинение интервалов P-Q на ЭКГ (>0.20 сек у взрослых и >0.16 сек у детей).
- Величина интервалов P-Q постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS.
- При очень выраженном удлинении интервала PQ (более 0.30-0.36сек) на его протяжении может определяться небольшой конкордантный зубцу Р зубчик, который отражает процесс реполяризации предсердий и в норме накладывается на комплекс QRS.
- Для предсердно-желудочковой блокады II степени, независимо от типа, характерен синусовый ритм с паузами, обусловленными выпадениями комплекса QRST после очередного зубца Р.
- При этом количество зубцов Р всегда больше, чем число комлексов QRST.
- Соотношение зубцов Р и комлексов QRST в отдельных периодах, заканчивающихся паузой (так называемый коэффициент проведения), используют для количественной характеристики предсердно-желудочковой блокады.
- АВ-блокад II степени — тип Мобитц I (блокада Венкебаха, или периодика Самойлова-Венкебаха)
- Прогрессивное удлинение интервала P-Q, которое завершается полной блокадой предсердного импульса (непроведенный зубец Р) с последующим возобновлением АВ-проведения (первый интервал P-Q цикла – самый короткий).
- Пауза после выпадения комплекса QRS по длительности меньше удвоенного самого короткого интервала R-R (интервалы R-R в периодике укорачиваются).
- Соотношение между зубцами Р (возникшими импульсами) и комплексами QRS (проведенными к желудочкам импульсами) обычно составляет 4:3, 3:2 и т.д. Однако колебания вегетативного статуса и другие причины могут приводить к появлению атипичных периодик.
- АВ-блокада II степени — тип Мобитц II
- Постоянный интервал P- Q (нормальный или удлинённый) с внезапным или регулярным выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения PQ (величина его постоянна, может быть несколько выше нормы).
- Частота предсердного ритма не превышает 140 ударов в минуту (большая частота свидетельствует о несинусовом характере предсердного ритма).
- Пауза между желудочковыми комплексами, обусловленная полной блокадой предсердного импульса, кратна интервалу R-R, длительность которого постоянна.
- Блокада 2:1 неотличима от типа Мобитц I.
- Возможна блокада двух и более последовательных предсердных импульсов (3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.д), при которой между желудочковыми комплексами регистрируется соответственно 3 и более зубца Р.
- Комплекс QRS может быть расширен за счет сопутствующих нарушений проводимости по пучку Гиса, что указывает на дистальный тип блокады.
- Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам — возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).
- Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.
- Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.
- Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).
- Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.
- При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.
- При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить связь между симптомами, наблюдающимися у пациента и изменениями на ЭКГ. Например, возникновение обмороков при возникновении АВ-блокады с выраженной брадикардией.
Кроме того, мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет оценить максимальную степень блокады, брадикардии, зафиксировать эпизода преходящей АВ-блокады, а также оценить их связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами. Тем самым появляется возможность уточнить показания к установке электрокардиостимулятора .
При мониторировании ЭКГ по Холтеру возможно выявить косвенные признаки АВ-блокады у пациентов с мерцательной аритмией — нормобрадисистолическая форма мерцательной аритмии или стойкое проведение 4:1 при трепетании предсердий в отсутствие урежающей терапии.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) позволяет уточнить локализацию атриовентрикулярной блокады. Этот метод используется для определения показаний к оперативному вмешательству и установки электрокадиостимулятора.
- Больным с симптоматичной предсердно-желудочковой блокадой любой степени при подозрении на ее дистальную локализацию.
- Больным с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу предсердно-желудочковой блокады II — III степени, у которых сохраняются клинические симптомы, (прежде всего обмороки и предобморочные состояния), для определения возможности их связи с сопутствующей желудочковой тахикардией.
- Часть экспертов рекомендуют выполнять ЭФИ в случаях бессимптомной предсердно-желудочковой блокады II — III степени, когда необходимо установление ее точной локализации для определения тактики лечения и прогноза, а также при возникновении подозрения на возможность блокированных суправентрикулярных экстрасистол, имитирующих АВ-блокаду.
Выполнение ЭФИ не показано при доказанной связи симптомов, прежде всего обмороков, с признаками предсердно-желудочковой блокады на ЭКГ и при преходящей бессимптомной предсердно-желудочковой блокаде, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва.
- Определение содержания электролитов в крови при гиперкалиемии.
- Определение содержания лекарственных препаратов в крови при передозировке антиаритмических препаратов.
- Определение активности сердечных ферментов при инфаркте миокарда.
Дифференциальную диагностику АВ-блокад следует проводить с синоатриальной блокадой, блокированными экстрасистолами из предсердий и атриовентрикулярного соединения и предсердно-желудочковой диссоциацией.
Анализ ЭКГ в отведении, в котором хорошо видны зубцы Р, позволяет выявить в период пауз выпадение только комплекса QRST , что характерно для предсердно-желудочковой блокады II степени, или одновременно этого комплекса и зубца Р, свойственное синоатриальной блокаде II степени.
Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRST с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла.
В пользу блокированных предсердных или узловых экстрасистол, в отличие от АВ-блокады II степени, свидетельствуют отсутствие закономерности выпадений комплекса QRST, укорочение интервала Р—Р перед выпадением по сравнению с предыдущим и изменение формы зубца Р, после которого выпадает желудочковый комплекс, по сравнению с предшествующими зубцами Р синусового ритма. Последний признак удается выявить не всегда — в сомнительных случаях уточнить диагноз позволяет только регистрация внутрисердечной ЭКГ при электрофизиологическом исследовании сердца.
Для предсердно-желудочковой диссоциации характерно наличие независимых водителей ритма предсердий и желудочков при отсутствии ретроградного проведения желудочковых импульсов. Она может возникать в сочетании с АВ-блокадой или при отсутствии последней. Обязательное условие развития предсердно-желудочковой диссоциации и главный критерий ее диагностики — большая частота ритма желудочков по сравнению с частотой возбуждения предсердий, вызываемого синусовым или эктопическим предсердным водителем ритма. Часто это различие весьма невелико.
Важное значение для оценки прогноза и выбора оптимальной тактики лечения имеет определение уровня предсердно-желудочковой блокады, особенно полной. При дифференциальной диагностике проксимальной и дистальной АВ-блокады III степени в пользу первой свидетельствуют ЧСС в покое более 45 ударов в минуту, слабо выраженные колебания продолжительности интервалов R — R и возможность увеличения ЧСС при физической нагрузке, на вдохе и после введения атропина сульфата .
Дифференциально-диагностическая ценность ширины и графики комплексов QRS очень ограничена.
Уточнить локализацию предсердно-желудочковой блокады II — III степени помогает проведение несложных электрокардиографических проб. Замедление предсердно-желудочковой проводимости с помощью стимуляции блуждающего нерва, как, например, при массаже сонного синуса, усугубляет проксимальную предсердно-желудочковую блокаду, тогда как степень дистальной блокады в ответ на уменьшение количества проходящих через предсердно-желудочковый узел импульсов, наоборот, уменьшается. В противоположность этому физическая нагрузка и введение атропина сульфата оказывают положительное влияние на коэффициент проведения при АВ-блокаде с локализацией на уровне предсердно-желудочкового узла и отрицательное — при блокаде дистальной локализации.
Наиболее точным методом оценки уровня предсердно-желудочковой блокады является регистрация внутрисердечной ЭКГ при электрофизиологическом исследовании сердца , к которой прибегают в неясных и спорных случаях.
Объем терапии при АВ-блокадах определяется степенью нарушения проводимости, остротой развития блокады, этиологией и тяжестью клинических проявлений.
- Принципы лечения АВ-блокад
- В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости. Исключение составляют случаи хронической АВ-блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением P-Q, при которых специального лечения не требуется и возможно осторожное назначение антиаритмических препаратов.
- При доказанном функциональном характере блокады проводится осторожная коррекция вегетативного статуса. Возможно применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека 0,3 г по 1/4 табл. 2-3 раза в день.
- При остром развитии нарушений проводимости проводится в первую очередь этиотропное лечение.
Интенсивная терапия собственно нарушений проводимости необходима, если зафиксирована брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), на фоне которой развиваются следующие патологические явления:
- Синдром Морганьи-Адамс-Стокса.
- Шок.
- Отек легких.
- Артериальная гипотензия.
- Ангинозная боль.
- Наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или нарастание эктопической желудочковой активности.
Экстренную терапию проводят в зависимости от тяжести нарушения проводимости:
Асистолия, приступы Морганьи-Адамс-Стокса требуют проведения реанимационных мероприятий. Подробнее: Лечение асистолии .
Проксимальная блокада III степени с относительно частым ритмом (более 40 уд/мин), АВ-блокада II степени типа Мобитц I (во избежание прогрессирования), а также медленный узловой ритм, провоцирующий тахиаритмии, при инфаркте миокарда требуют назначения атропина 0.5-1.0мл 0.1% раствора п/к до 4-6раз в сутки под контролем монитора; с профилактической целью целесообразна установка временного эндокардиального кардиостимулятора.
Если острое развитие блокад происходит не на фоне инфаркта или застойной сердечной недостаточности, при неэффективности атропина может быть использован изопротеренол 1-2мг на 500мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем ЧСС.
- При хронических АВ-блокадах возможно наблюдение (при блокадах I степени, II степени Мобитц I), консервативная терапия беллоидом 1 табл. 4-5 раз в день, теопеком 0.3г по 1\2-1\4 табл. 2-3раза в день, коринфаром 10 мг по 1табл. 3-4 раза в день) либо установка постоянного электрокардиостимулятора.
- Установка электрокардиостимулятора при АВ-блокадах
Показания к временной эндокардиальной стимуляции:
- АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин.
- АВ-блокада II степени Мобитц II.
- АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда.
- Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.
При сохранении нарушений АВ-проводимости по истечении 3недель от развития инфаркта должен решаться вопрос об установке постоянного ЭКС по обычным показаниям.
Показания и противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
- Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
- Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).
- Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более.
- АВ-блокада типа Мобитц II.
- АВ-блокада II или III степени.
- Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.
- АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий.
- Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II).
- АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0.14сек).
- Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.
- Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.
- Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.
- У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
- Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
- Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС — пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
- Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
- Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0.3сек) на фоне хронической сердечной недостаточности).
- Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).
- Выбор метода постоянной электрокардиостимуляции
Выбор метода электрокардиостимуляции зависит от функции синусового узла, его хронотропного резерва и физической активности больного.
Однокамерную желудочковую электрокардиостимуляцию типа WI рекомендуют при наличии сопутствующих предсердно-желудочковой блокаде предсердных аритмий, главным образом постоянной формы мерцания или трепетания предсердий. Если такие больные физически активны, желательно, чтобы электрокардиостимулятор мог обеспечить увеличение ЧСС при физической нагрузке (типа WIR ).
При сохраненной функции предсердий методом выбора является двухкамерная ЭКС одновременно из желудочков и предсердий типа DDD и DDDR, что особенно важно при наличии ретроградного проведения импульсов из желудочков в предсердия.
Альтернативой может служить электрокардиостимуляция типа VDD, при которой искусственный водитель ритма находится только в правом желудочке, а слежение за электрической активностью проводится одновременно из желудочка и предсердия.
источник