На настоящий момент нет единого определения бронхиальной астмы у детей, несмотря на существенные достижения в понимании патоморфологии, физиологии, иммунологии, генетики и клинических факторов бронхиальной астмы детского возраста. Определения астмы варьируют в зависимости от целей, для которых они были сформулированы. Для практического врача определение астмы имеет ценность только для оценки прогноза и выбора терапии. Поэтому Международным консенсусом педиатров рекомендовано оставить прежнее определение бронхиальной астмы у детей: рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной клетке и/или постоянный кашель при условиях, делающих заболевание астмой вероятным и после исключения иных редких состояний, проявляющихся аналогичными симптомами. С возрастом, особенно после 3 лет, диагноз бронхиальной астмы становится более очевидным, а после 6 лет может быть принято определение Национального института сердца, легких и крови, США, согласно которому бронхиальная астма рассматривается прежде всего, как воспаление дыхательных путей, основную роль в котором играют эозинофилы и тучные клетки, вызывающее рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке, сопровождающееся гиперреактивностью бронхиального дерева и обратимым ограничением его проходимости.
Чувствительность и специфичность методов оценки прогноза у детей младшего возраста, имеющих признаки астмы, пока не установлена. Большое количество когортных исследований показало, что 45-85% таких детей в более старшем и в подростковом возрасте бронхиальной астмой не страдают. Повышение уровня IgE сыворотки и положительные скарификационные тесты, особенно тест на клеща домашней пыли, являются прогностическими факторами персистирования заболевания в более старшем возрасте; единственными факторами, определяющими прогноз тяжести течения астмы, считаются наличие у ребенка экземы и родственников первой степени родства с атопической астмой и/или экземой.
В детском возрасте смертность от бронхиальной астмы низка. За последние 20 лет смертность от астмы среди детей до 4 лет значительно снизилась, а среди детей 5-15 лет находится на стабильном уровне. Частота случаев так называемых предотвратимых смертей среди детей меньше, чем у взрослых. Чаще смерть наступает неожиданно у лиц, ранее не страдавших астмой или имевших относительно легкое течение заболевания; как правило, это дети из неблагополучных семей или те, кто плохо следует предписанной терапии.
Рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей парадоксально связан с двумя взаимно исключающими факторами: неадекватной терапией и осложнениями лечения. В Великобритании, например, только 15% пациентов получают препараты регулярно, что позволяет рассматривать такую терапию как профилактическую; 85% соответственно не получают адекватной профилактики. С другой стороны, часты случаи неоправданного назначения больших доз мощных противовоспалительных препаратов пациентам с редкими обострениями астмы.
Ранее опубликованные рекомендации ставили нереальные цели по лечению астмы и профилактике необратимой обструкции, экстраполируя опыт лечения взрослых пациентов на детей и переоценивая роль пикфлоуметров, которые могут давать ложные результаты и препятствовать выполнению назначений, к тому же достаточно трудно обучить ребенка регулярному использованию пикфлоуметра.
Важно подчеркнуть, что на настоящий момент нет способа излечения от бронхиальной астмы. Поэтому терапия должна быть направлена на достижение максимального улучшения качества жизни и функции легких при минимальных побочных эффектах лечения. Для подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, вполне реально нормализовать качество и стиль жизни, оптимизировать их рост и развитие. Однако у некоторых пациентов этого невозможно достигнуть; таким детям может понадобиться постоянный или хотя бы частый прием b2-агонистов короткого действия для борьбы с симптомами, появляющимися при физической нагрузке и во время интеркуррентной вирусной инфекции.
Целью лечения должны стать:
1. Быстрое разрешение острых симптомов.
2. Применение мер по контролю за факторами окружающей среды, если это необходимо (согласно анамнезу и результатам аллерготестов).
3. Применение профилактических лекарственных препаратов, когда течение астмы оправдывает их использование, принимая во внимание их потенциальные побочные эффекты.
4. Оптимизация качества жизни: устранение нарушений сна и предотвращение астмы физического усилия.
5. Использование ингаляторов и других устройств, подходящих для доставки лекарственного средства и соответствующих возрасту пациента.
Решающее значение для достижения этих целей имеет правильная оценка тяжести заболевания, что требует различать те симптомы, которые характерны для ремиссии астмы, и те, что обусловлены ее обострением.
Длительность течения бронхиальной астмы у детей требует разделения заболевания на три типа:
1. Интермиттирующая с редкими приступами – характеризуется редкими приступами удушья – реже 1 раза в 4-6 нед, свистящими хрипами после большой физической нагрузки, отсутствием симптомов и нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия у таких пациентов, как правило, не требуется.
2. Интермиттирующая с частыми приступами – характеризуется более частыми приступами, но реже чем 1 раз в неделю, свистящими хрипами после умеренной физической нагрузки, нормальной или почти нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия, как правило, необходима.
3. Персистирующая астма поражает приблизительно 5% детей с астмой; характеризуется частыми приступами, свистящими хрипами после малейшей физической нагрузки, в межприступный период функция легких снижена, а симптомы требуют применения b2-агонистов чаще 3 раз в неделю. Профилактическая терапия обязательна.
В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако группа Международного консенсуса педиатров полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими проблемами не получают пользы от мониторинга ПСВ. Действительно, в некоторых ситуациях могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПСВ у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни. Оценка функции легких, однако, имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если FEV1 и петли «поток-объем» в пределах нормы и потребность в b2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПСВ нет.
Провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики бронхиальной астмы ввиду своей низкой специфичности. Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики астмы детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем.
Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не являются частью рутинного клинического обследования; их следует использовать только при необходимости исключения других сходных по клинической картине с бронхиальной астмой состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т.д. Метод индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором можно использовать для оценки содержания в мокроте воспалительных клеток и их продуктов, но он, как правило, применяется у детей старшего возраста.
Важно подчеркнуть необходимость регулярного проведения антропометрии у всех детей, страдающих астмой; особенно это важно для детей, получающих большие дозы кортикостероидов ингаляционно и перорально, а также интраназально или трансдермально.
Известно, что аллергия – важная предпосылка для развития бронхиальной астмы. Признаки аллергии отмечаются у 75-90% детей-астматиков в возрасте старше 4-5 лет. Перекрестные долговременные исследования выявили количественную взаимосвязь между экспозицией аллергена и сенсибилизацией, особенно у детей. В ряде исследований показано также, что устранение аллергена ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности, симптомов астмы и потребности в противоастматических препаратах. Меры по устранению воздействия аллергена следует рекомендовать всем детям, страдающим астмой, независимо от возраста. Важными являются полное устранение воздействия табачного дыма, отказ от домашних животных. Если у ребенка установлена сенсибилизация к клещу домашней пыли, резонными рекомендациями являются улучшение вентиляции, устранение повышенной влажности и применение антиаллергенных постельных чехлов.
Многие дети-астматики страдают также аллергическим ринитом и синуситами, которые являются триггерами астмы. Адекватная терапия (в т.ч. антигистаминные препараты) этих заболеваний способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Пациенты, страдающие пищевой аллергией в сочетании с бронхиальной астмой, находятся в группе повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Таким пациентам необходимо рекомендовать не только избегать соответствующие виды продуктов, но и постоянно носить с собой адреналин в ингаляционной или инъекционной форме.
Одним из способов лечения бронхиальной астмы является иммунотерапия. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует редкое использование гипосенсибилизации у детей в возрасте до 5 лет. Имеются также ограниченные показания для проведения этой процедуры у детей более старшего возраста. Гипосенсибилизация наиболее эффективна при моновалентной аллергии; ее следует назначать только в случае, если доказано, что определенный аллерген имеет важное значение для течения астмы у ребенка. Гипосенсибилизация противопоказана при плохо контролируемой астме, так как может ухудшить состояние. В настоящее время роль этого метода в терапевтическом алгоритме не установлена, однако ясно, что иммунотерапия не заменяет адекватных мер по контролю за факторами окружающей среды или фармакотерапию.
Профилактика и раннее лечение должны быть первоочередными целями педиатров, лечащих бронхиальную астму. Однако это экономически выгодно только в популяции высокого риска. В настоящее время нет способов прогнозирования развития тяжелой астмы, к тому же нет данных, свидетельствующих, что профилактика бронхиальной астмы действительно возможна и раннее начало терапии может повлиять на естественное течение заболевания. Имеются доказательства того, что воздействие табачного дыма в анте- и постнатальном периоде ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии. В постнатальном периоде также целесообразно избегать типичных пищевых аллергенов (коровье молоко, яйца, арахис), содержания домашних животных и воздействия клеща домашней пыли, однако во многих условиях такие рекомендации невыполнимы.
Раннее начало фармакотерапии в настоящее время основывается на предположении, что позднее начало ее у детей ведет к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Однако продолжительные исследования показали, что риск необратимой обструкции при интермиттирующей астме очень низок. Нет также доказательств, что лечение ингаляционными кортикостероидами детей при любой тяжести астмы как-либо влияет на функцию легких в зрелом возрасте. В связи с этим нет необходимости в раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) при интермиттирующей астме с редкими обострениями. Пациентам же с персистирующей астмой следует без колебаний назначать ингаляционные ГКС независимо от возраста, поскольку риск осложнений невелик.
В настоящее время нет данных о профилактическом в отношении астмы действии антигистаминных средств, таких как кетотифен, однако они могут быть полезны при лечении атопического дерматита или аллергического ринита. Если же у ребенка с атопическим дерматитом были неоднократные (более 2-3 раз) эпизоды заболеваний дыхательных путей со свистящими хрипами, то раннее начало стандартной противоастматической профилактики вполне оправдано.
В настоящее время нет необходимости коренным образом менять терапевтический алгоритм (см. схему). Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, ни для одного из них не доказано, что они будут иметь ведущее значение в лечении бронхиальной астмы. Поэтому интермиттирующую астму с редкими приступами можно лечить только периодическими ингаляциями b2-агонистов короткого действия. Нет необходимости в регулярном применении пероральных b-агонистов, хотя они могут быть показаны при некоторых обстоятельствах. Все же соотношение польза/побочные эффекты благоприятствует в значительной степени именно ингаляционной терапии.
Если потребность в приеме b-агонистов превышает 3 раза в неделю (не считая ингаляций перед физической нагрузкой) или обострения возникают чаще, чем 1 раз в 4-6 нед, то показано профилактическое лечение. Большинство участников Международного консенсуса согласны, что профилактическое лечение следует начинать с кромогликата натрия. Минимальная доза должна быть 10 мг 3-4 раза в день. В некоторых странах, однако, имеются только дозированные аэрозоли, содержание препарата в которых составляет 1 мг на ингаляцию. При применении подобных дозировок лечение вряд ли будет эффективным. Поэтому для этих стран целесообразнее введение кромогликата натрия через небулайзер (20 мг в чашке) для детей младшего возраста или с помощью порошковых ингаляторов (20 мг в капсуле) для детей старшего возраста; если такой возможности нет, рекомендуется применение низких доз ингаляционных ГКС. Перед тем, как рассматривать альтернативные препараты, кромогликат натрия следует назначить на испытательный срок 6-8 нед. Когда контроль за симптомами астмы достигнут, иногда можно снизить частоту дозирования до 2-3 раз в день. Следует подчеркнуть, что кромогликат натрия остается наиболее безопасным из препаратов, разработанных для лечения астмы; он практически не вызывает побочных эффектов, за исключением редкого кашля. Это, а также его эффективность делают кромогликат натрия препаратом первого выбора для профилактики бронхиальной астмы. Исключение составляют дети в возрасте до 1 года, у которых профилактический эффект не изучался. Некоторые из участников Международного консенсуса полагают, что профилактическими средствами первого выбора следует считать низкие дозы ингаляционных ГКС, особенно у детей с более тяжелым течением заболевания или плохо соблюдающих режим лечения.
Если при использовании кромогликата натрия контроль за симптомами не достигнут и потребность в b-агонистах чаще 3 раз в неделю остается, следует перейти на прием ингаляционных ГКС. Назначаются ли они сначала в больших дозах с последующим постепенным снижением до уровня, поддерживающего контроль за симптомами, или с малых доз с постепенным их повышением до достижения того же результата, зависит только от каждого конкретного случая. В некоторых случаях, особенно у детей с тяжелой астмой, целесообразным было бы начать терапию с больших доз ингаляционных ГКС и короткого 3-5-дневного курса пероральных ГКС до достижения максимальной функции легких с последующей отменой пероральных ГКС и снижением дозы ингаляционных. В большинстве же случаев такой подход не является необходимым. Целью должно быть достижение минимальной возможной дозы ингаляционных ГКС, достаточной для поддержания адекватного контроля заболевания. Предпочтительно использовать только одно лекарственное средство, так как это способствует соблюдению режима лечения. Есть немного ситуаций, в которых польза одновременного назначения кромогликата натрия и ингаляционных ГКС перевешивает возможные проблемы с соблюдением терапии и стоимостью препаратов.
Ингаляционные ГКС обычно эффективны в относительно низких дозах. Нет сообщений о каких-либо отдаленных побочных эффектах при приеме 200 мкг в день беклометазона или будесонида. Широко известное осложнение пероральной кортикостероидной терапии – задняя субкапсулярная катаракта – не развивается у детей при приеме умеренных доз (в среднем 750 мкг/сут) ингаляционных беклометазона или будесонида. Небольшие системные эффекты ГКС можно обнаружить при приеме более 400 мкг в день, и лишь при превышении дозы этих ГКС более 800 мкг в день отмечается выраженное влияние на рост, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и костную плотность. Системные побочные эффекты можно уменьшить с помощью спейсера, который позволяет увеличить проникновение препарата в легкие и уменьшить его оседание на слизистой ротоглотки и системную абсорбцию. Если становится ясно, что доза для достижения контроля за симптомами не позволяет избежать побочных эффектов, необходима консультация специалиста. Стратегии, позволяющие снизить дозу ингаляционных ГКС, включают применение ингаляционных b-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол, или теофиллинов пролонгированного действия. Все же наиболее частая причина неэффективности ингаляционных ГКС – неправильное и нерегулярное выполнение ингаляций.
В некоторых случаях для достижения адекватного контроля требуются высокие дозы ингаляционных ГКС. Таких пациентов следует госпитализировать в специализированные учреждения; возможны также прием пероральных ГКС по альтернирующей схеме, применение метотрексата, циклоспорина, тролеандомицина, подкожного введения тербуталина или внутривенных инфузий иммуноглобулинов. Однако ни один из этих методов не изучался в крупных контролируемых клинических испытаниях детской бронхиальной астмы. Поскольку такая ситуация встречается крайне редко, она не была подробно изложена в основных терапевтических рекомендациях группы Международного консенсуса.
Современные данные не поддерживают добавление других препаратов в основной алгоритм. Однако в особых обстоятельствах можно рассмотреть возможность назначения некоторых препаратов второго ряда и новых средств.
В ряде клинических исследований было показано, что при интермиттирующей астме с редкими приступами кетотифен может поддерживать контроль заболевания, главным образом у детей младшего возраста. Он активен при пероральном приеме и поэтому его легко принимать. Однако его эффективность при астме невелика. Цетиризин обладает свойствами, делающими его особенно полезным у детей младшего возраста.
Недокромил натрия был рекомендован при легкой или умеренной астме у взрослых. Ряд исследований у детей, страдающих астмой, продемонстрировал эффективность этого препарата в сравнении с плацебо. Нет исследований на детях, которые бы установили преимущество недокромила перед кромогликатом (хотя подобные сравнительные исследования проводились у взрослых), или его место в алгоритме среди кромогликата натрия и ингаляционных ГКС. В одних исследованиях изучалось его действие при назначении 2 раза в день, в других – 3-4 раза в день. Преимущество недокромила будет доказано, если выяснится, что его 2-кратный прием эквивалентен 4-кратному приему кромогликата.
В настоящее время в некоторых странах применяются b2-агонисты длительного действия – салметерол и формотерол, однако наименьшая возрастная граница, при которых разрешается их использование, не определена. Их следует применять только в случаях, когда ребенок получает умеренные дозы ингаляционных ГКС и, несмотря на это, контроль симптомов не достигнут. Сохраняется озабоченность по поводу того, что продолжительное применение b-агонистов длительного действия может сопровождаться такими же эффектами, как при частом приеме b-агонистов короткого действия — ухудшением течения заболевания и бронхиальной гиперреактивности. Однако в недавно проведенном исследовании не выявлено отрицательного или положительного эффекта регулярного применения b2-агонистов при астме. В другом исследовании на подростках обнаружено уменьшение бронхопротективного действия салметерола спустя 28 дней лечения, несмотря на одновременный прием ингаляционных ГКС.
В последние годы вновь возвращаются к теофиллинам, поскольку в ряде работ продемонстрировано их противовоспалительное действие. Теофиллин обладает не только бронходилатирующими, но и иммуномодулирующими свойствами. При отсутствии возможности широкого применения ингаляционных препаратов раннее профилактическое назначение пероральных теофиллинов может оказаться полезным для многих пациентов с астмой. Недавно разработаны новые препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы калиевых каналов, обладающие бронходилатирующими свойствами; однако их место в лечении астмы не определено. В клинической практике уже применяются антагонисты лейкотриенов, обладающие противовоспалительными свойствами; результаты изучения их применения у детей ожидаются с интересом.
Оптимальное использование ингаляционных устройств
Для осуществления эффективной терапии бронхиальной астмы у детей важен правильный выбор ингаляционного устройства. С появлением современных ингаляционных устройств стало возможным вести большинство детей, страдающих астмой, полностью на ингаляционной терапии. Во многих странах, однако, отсутствие подходящих ингаляционных систем вынуждает продолжать применение пероральных препаратов. Однако быстрое начало действия и малая частота побочных эффектов требует отдавать предпочтение именно ингаляционной терапии, особенно это касается b2-симпатомиметиков. Во многих странах при обострении астмы наряду с b-агонистами применяют небулайзерное введение ипратропиума бромида; недокромил и кромогликат натрия эффективны только при ингаляционном введении, а ингаляционные ГКС однозначно предпочтительнее пероральных форм ввиду низкой частоты побочных эффектов.
По возможности проводить ингаляции следует через спейсер, который препятствует оседанию препарата на слизистой ротоглотки и увеличивает доставку препарата в легкие. Спейсеры дешевы и легки в применении; они решают проблемы, связанные с неправильной техникой пользования обычным ингалятором. Присоединение лицевой маски к спейсеру облегчает его применение у очень маленьких детей, хотя при этом снижается доза препарата, попадающая в дыхательные пути.
Небулайзеры с воздушным компрессором – громоздкие и неэффективные аэрозольные системы. С появлением современных спейсеров необходимость в них значительно уменьшилась, хотя по-прежнему широко небулайзеры применяются при обострении астмы, когда требуется введение больших доз b-агонистов. Небулайзер также необходим для введения таких препаратов, как кромогликат натрия, в тех странах, где он выпускается в малой дозировке, или для ингаляций ГКС у маленьких детей, которые не могут пользоваться спейсером. Следует помнить, что ампулы для небулайзерного введения нужно разводить физраствором, чтобы избежать прогрессирующего увеличения осмоляльности во время ингаляции, что может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции.
Порошковые ингаляторы не следует применять у детей младше 5 лет, во влажной атмосфере и для введения ГКС, поскольку частицы порошка, оседая на слизистых рта, с трудом вымываются при его полоскании, что может быть причиной орального кандидоза.
Дозированные аэрозоли, приводимые в действие нажатием, требуют хорошей координации, и потому их использование у маленьких детей было бы затруднено, если бы не спейсеры. Объем спейсера для детей до 2 лет не должен превышать 350 мл; детей более старшего возраста можно обучить пользованию аутохалером.
Рис. 1. Этот алгоритм является золотым стандартом для регионов, не испытывающих финансовых трудностей. Существуют альтернативные стратегии, такие как применение в качестве первичной профилактики препаратов теофиллина (см. в тексте).
источник
НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС
Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского Респираторного Общества. Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии. Последним, наиболее полным и современным, является рекомендательный документ ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русская версия этого документа.
В соответствии с международными стандартами большинство стран принимает свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим условиям, культурным
Современные научные знания впервые в истории изучения заболевания позволяют рассматривать БА как самостоятельную нозологическую форму. Это заключение построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, при постановке диагноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический диагноз, аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматизме (с указанием формы болезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнений) .
Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до настоящего времени. Однако большинство исследователей рекомендуют выделять следующие основные признаки заболевания, который описывают наиболее важные клинические и пата— морфологические изменения.
БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов — инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизне тых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточные элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.
Длительное течение воспаления приводит к необратимым морфофункциональным изменениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стенки бронхов.
Описанные изменения приводят к формированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изменениями. В зависимости от этиологического фактора заболевания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиальной обструкции.
Основным патофизиологическим признаком считается ги- перреактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической гиперреактивностью бронхов понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, поднеспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы.
БА может быть классифицирована по этиологии и степени тяжести. До настоящего времени отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому фактору, однако большинство исследователей выделяют БА атоническую (экзогенную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологичес- кую).
Под атопическим механизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgЕ. V детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостазады- хательных путей, профессиональные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмотря на очевидность причинной роли большинства этиологических агентов неатопической БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы особое значение в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы продуктами урбанизационной деятельности человека, в том числе диоксидам азота и серы, озону.
По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Степень тяжести течения заболевания может быть характеризована следующими критериями.
При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый период состояние больных стабильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е — ния тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.
Исследуемые показатели принимают нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.
Астма среднетяжелого течения характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.
Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60-80’% от должных величин.
, восстанавливающийся до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колеблется в пределах 20-30%.
Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, пред-
ставляющими опасность для жизни пациента, продолжительными симптомами, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1 Соседние файлы в папке Lektsiiterapiya
- #
источник
2 Международный Консенсус по Астме у Детей (ICON) Allergy 2012;67(8): N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson, J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa, A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger. Translators: Pavel Kolkhir, MD, PhD, Department of Dermatology and Venereology, First Moscow Medical University, Moscow, Russia. Dmitry Pogorelov, MD, Department of Allergology, Dermatology and Venereology, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia.
3 Содержание 4 ПРЕДИСЛОВИЕ 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСТМЫ 5 КЛАССИФИКАЦИЯ 6 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 6 ТЕЧЕНИЕ 7 ДИАГНОСТИКА 10 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ 10 КОНТРОЛЬ 11 ОБУЧЕНИЕ 11 УДАЛЕНИЕ ТРИГГЕРОВ 12 ФАРМАКОТЕРАПИЯ 13 СРЕДСТВА ДОСТАВКИ 14 АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (АСИТ) 14 НАБЛЮДЕНИЕ 15 ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ (АТАКИ, ЭПИЗОДЫ)
4 ПРЕДИСЛОВИЕ Астма является самым распространенным хроническим заболеванием нижних дыхательных путей в мировой педиатрии. Астма у детей часто связана с определенными трудностями в связи с созреванием дыхательной и иммунной систем, естественным развитием болезни, недостатком хороших научных доказательств, трудностями с установлением диагноза и доставкой лекарств, а также с разнообразным и часто непредсказуемым ответом на лечение. Существующие клинические рекомендации и положения консенсусов призваны облегчить принятие медицинских решений по бронхиальной астме у детей; однако, серьезной проблемой остается внедрение этих рекомендаций. Международное сотрудничество в области астмы, аллергии и иммунологии (icaall), образованное в 2012 году EAACI, AAAAI, ACAAI, и WAO, обращается к этой проблеме в данном Международном консенсусе по астме у детей (ICON). Цель этого документа заключается в следующем: выделить ключевые положения, общие для многих существующих клинических рекомендаций. критически рассмотреть и прокомментировать различия, тем самым, предоставляя справочную информацию в сжатой форме. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСТМЫ Астма это хроническое воспалительное заболевание, связанное с обратимой обструкцией дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью. Болезнь проявляется повторяющимися эпизодами хрипящего дыхания, кашля, одышки и чувством сдавления в груди. 4
5 КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация астмы удобна при определении тактики ведения пациентов. Возраст: Существуют различия в патофизиологии и клинических проявлениях астмы в период младенчества, дошкольного, школьного и подросткового возрастов, что отражается на ее лечении. Фенотипы: Различные патофизиологические механизмы (эндотипы) могут отвечать за различные фенотипы. Тем не менее, фенотипы могут накладываться друг на друга и изменяться в течение времени. Фенотипы следует учитывать при лечении астмы у детей из-за различного ответа на разные виды лечения. Тяжесть: варьирует от интермиттирующей до тяжелой; ступенчатый подход поможет подобрать лечение на начальной этапе. Обострения могут быть опасными для жизни. Контроль текущих симптомов и потенциальных рисков является клинической целью для оптимального лечения астмы. 5
6 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Астма — это хронический воспалительный синдром. При этом у детей, как и у взрослых, возникают патологические изменения дыхательных путей («ремоделирование»). Сужение просвета бронхов может запускаться аллергенами, вирусами или ирритантами и возникает в результате отека, клеточной инфильтрации, гиперсекреции слизи, сокращения гладких мышц и эпителиальной десквамации. Эти изменения в значительной степени обратимы; тем не менее, при прогрессировании заболевания сужение дыхательных путей может усиливаться и становится необратимым. ТЕЧЕНИЕ Многие дети с началом заболевания в раннем возрасте «перерастают» свою болезнь. Тем не менее, грудные дети с повторяющимся хрипящим дыханием и дети с атопией имеют более высокий риск развития персистирующей астмы. Более того, к шести годам снижение функции легких возникает чаще у тех детей, чья астма началась в первые три года жизни. Тяжесть/частота симптомов астмы в течение первых лет жизни и наличие атопии выраженно связаны с последующим прогнозом. Прогностический индекс развития астмы может служить как инструмент для определения дальнейшего течения заболевания. 6
7 ДИАГНОСТИКА Для диагностики астмы подтвердите наличие повторяющихся симптомов обратимой бронхиальной обструкции и исключите другие заболевания. I. Анамнез Симптомы: кашель, хрипящее дыхание, одышка, сдавление в грудной клетке. Клиническая картина: рецидивирующие эпизоды (>=3) или персистирующие симптомы, провоцируемые ирритантами (холодный воздух, табачный дым), аллергенами (животные, пыльца и т.п.), респираторными инфекциями, физической нагрузкой и плачем или смехом. Эти симптомы возникают в основном ночью или ранним утром. Также уточните: личный атопический анамнез, например, наличие экземы, аллергического ринита, пищевой аллергии, и семейный анамнез по астме. II. Физикальный осмотр Полезен во время симптоматических периодов для подтверждения хрипящего дыхания. Возможно выявление симптомов других атопических заболеваний. III. Оценка функции легких Важна как для диагностики заболевания, так и при последующем наблюдении пациента. Тем не менее, нормальная функция легких не исключает диагноз астмы у детей. Спирометрия: рекомендована для детей, способных выполнять ее правильно (от 5-7 лет и старше). Текущие показатели для принятия решений экстраполированы от взрослых пациентов (ОФВ1: 80% от должного, обратим после бронходилатации на 12%, 200 мл или 10% от должного). Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ): нормальные значения для ПСВ различаются, делая метод более подходящим для наблюдения, чем для диагностики. Обратимость и вариабельность могут быть более полезны. Легочные функциональные тесты, требующие меньших усилий от ребенка, такие как осциллометрия или измерение удельного сопротивления дыхательных путей, могут применяться у детей 8 поддержать диагноз астмы, поможет идентифицировать провоцирующие факторы и имеет прогностическое значение в отношении персистенции заболевания. Могут применяться методы как in vivo (кожные приктесты), так и in vitro (выявление специфических IgE антител). V. Оценка гиперреактивности дыхательных путей (ГРД) Оценка ГРД является дополнительным методом в диагностике астмы. У взрослых пациентов для подтверждения диагноза астмы используются провокационные тесты с метахолином, гистамином, маннитом, гипертоническим солевым раствором и холодным воздухом. Применение этих методов у детей допускается, но, как правило, ограничено из-за сложностей с проведением и стандартизацией, включая трудности с измерением легочной функции. Кроме того, измерение ГРД может применяться для оценки прогноза. Физическая нагрузка также может применяться для оценки ГРД, но имеются трудности с выработкой стандартов у детей разных возрастных групп. VΙ. Оценка воспаления дыхательных путей Выдыхаемый оксид азота (ВОА) используется для обнаружения эозинофильного воспаления дыхательных путей, что помогает подтвердить диагноз астмы, определить вероятный ответ на кортикостероиды, отслеживать и выявлять отступления от режима лечения. Тем не менее, этот тест может не быть широкодоступным и его непросто правильно интерпретировать. В настоящее время не рекомендуется определение эозинофилов в мокроте в качестве диагностики или мониторинга астмы у детей. VII. Дифференциальная диагностика Астма-подобные симптомы могут возникать при различных, в основном редких, заболеваниях. Всегда следует проводить дифференциальную диагностику, особенно в атипичных или плохо отвечающих на терапию случаях. 8
9 Инфекционные и иммунологические нарушения Аллергический бронхолегочный аспергиллез Анафилаксия Бронхиолит Иммунодефицит Рецидивирующие респираторные инфекции Ринит Синусит Саркоидоз Туберкулез Бронхиальная патология Бронхоэктазы Бронхолегочная дисплазия Муковисцидоз Первичная цилиарная дискинезия Механическая обструкция Врожденные пороки развития Увеличенные лимфатические узлы или опухоль Аспирация инородного тела Ларингомаляция/трахеомаляция Сосудистые кольца трахеи или врожденная рубцовая мембрана гортани Дисфункция голосовых связок Другие системы Врожденные болезни сердца Гастроэозфагеальная рефлюксная болезнь Нейромышечные нарушения (приводящие к аспирации) Психогенный кашель VIII. Особые указания Диагностика астмы у детей грудного возраста: Диагностировать астму у детей младше 2-3 лет сложно в связи с недостатком объективных показателей, слабым ответом на лекарственные средства и вариабельностью течения заболевания, которые делают постановку диагноза в этой возрастной группе, в лучшем случае, предварительной. Пробное лечение: в случаях неясности диагноза, особенно у детей дошкольного возраста, рекомендуется короткий пробный курс (например, 1-3 месяца) лечения ингаляционными кортикостероидами. Значительное улучшение в ходе пробного лечения и ухудшение, когда оно прекращено, подтверждает диагноз астмы, хотя отрицательный ответ не исключает диагноза. Хотя разнообразие проявлений детской астмы является общепризнанным, до сих пор недостает детализированных и согласованных диагностических критериев для отдельных фенотипов, за исключением астмы/бронхоконстрикции физического напряжения. 9
10 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ Ведение больных с астмой включает все элементы, необходимые для достижения контроля над заболеванием: 1) обучение пациента и родителей; 2) идентификация провоцирующих факторов и их устранение; 3) использование соответствующего препарата и четко сформулированного плана лечения (включая АСИТ в определенных случаях); 4) регулярное наблюдение. Стоимость лечения также должна быть принята во внимание. КОНТРОЛЬ Цель лечения астмы достижение контроля над заболеванием с использованием наименьшего числа медикаментов. Это продолжительный процесс. Область Нарушение Риск Компонент Симптомы в дневное время Ночные пробуждения из-за симптомов астмы Потребность в скоропомощных препаратах Ограничение активности Функция легких ОФВ1, ПСВ Обострения (в год) Побочные эффекты лекарств Полный Нет Нет Нет Нет >80% 0 Нет Уровень контроля Хороший Частичный Отсутствует двух раз в >двух раз в Продолжит неделю неделю ельны раза в месяц >раза в месяц Еженедельно двух раз в >двух раз в неделю неделю Ежедневно Нет Незначител ьное Выраженное 80% 60-80% 2 10
11 ОБУЧЕНИЕ Обучение ключевой элемент ведения пациентов с бронхиальной астмой, и это непрерывный, последовательный процесс, который должен повторяться при каждой консультации. Он включает предоставление важной информации о хронической природе заболевания, необходимости продолжительной терапии, типах лекарственных средств и о том, как использовать специальные устройства для лечения. Рекомендуется использование расписанного персонифицированного плана ведения астмы, включающего каждодневный лекарственный режим, особые инструкции по ранней идентификации и купированию обострений и мероприятия при недостаточном контроле над заболеванием. Обучение с помощью астма-школ может способствовать лучшему пониманию своего заболевания и особенностей его лечения среди детей, страдающих астмой. Пациентам и их родителям могут быть предоставлены целевые образовательные курсы во время госпитализаций. Образовательные методики с использованием компьютера, аудио- и видеоматериалов, а также Интернета могут быть полезны, особенно для подростков. УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ Идентификация и устранение неспецифических (например, табачный дым) и специфических (т.е. аллергены) триггеров могут быть полезны. Аллергологическое тестирование необходимо осуществлять до начала каких-либо элиминационных мероприятий, связанных с окружающей средой. Одноразовое проведение подобного рода мероприятий малоэффективно. Интенсивный разносторонний подход может быть эффективен в отношении домашних аллергенов, таких как клещи домашней пыли. Ирританты основные триггеры, особенно в развивающихся странах: Следует применять решительные меры, направленные на предотвращение контакта детей с табачным дымом. Следует попытаться снизить воздействие других домашних и уличных поллютантов. 11
12 ФАРМАКОТЕРАПИЯ Фармакотерапия это краеугольный камень лечения. Она продолжительна по времени и должна быть отлична от лечения острых приступов астмы. Решения в отношении лечения должны базироваться на уровне контроля над заболеванием. Тяжесть состояния также может быть использована при первоначальной оценке. Ступенчатый подход предполагает: Переход на ступень выше должен быть рассмотрен, если контроль над заболеванием не достигнут после 1-3 месяцев лечения, после проверки использования устройств, приверженности лечению, устранения триггеров, лечения сопутствующего ринита и, возможно, диагноза. Переход на ступень вниз может быть рассмотрен (на основании мнения экспертов), если контроль был достигнут на протяжении, по крайней мере, трех месяцев. Возраст важный фактор. У детей младшего возраста доказательная база в отношении лечения невелика, ответы на терапию противоречивые и зачастую недостаточные. У подростков вопросы, влияющие на ведение астмы, часто связаны с недостаточной приверженностью лечению. Легкий способ запомнить этот ступенчатый подход заключается в том, что порядковый номер шага подсказывает количество препаратов и кратность применения ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). 12
13 Шаг 0: Базовая терапия не требуется Шаг 1: Используйте один препарат для контроля Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе, как препараты выбора, или антагонист лейкотриеновых рецепторов (АЛР). Шаг 2: Используйте два препарата или двойную (среднюю) дозу ИГКС Шаг 3-4: Увеличьте до максимума объем традиционной терапии (только высокие дозы ИГКС или их комбинация с дополнительными лекарственными средствами) Этот шаг может включать два отдельных шага: на первом бетаагонисты длительного действия (ДДБА) или АЛР добавляются к ИГКС в средней дозе, а на втором доза ИГКС повышается. Можно рассмотреть возможность назначения омализумаба. Шаг 5: Пероральные глюкокортикостероиды: к этим препаратам прибегают в последнюю очередь Препараты, используемые на каждой ступени, не идентичны ни по эффективности, ни по безопасности, и их выбор определяется в зависимости от возрастной группы или фенотипа. Однако имеет место значительная вариабельность индивидуальных ответов на каждый препарат, подсказывающая необходимость гибкого подхода в выборе, и возможность смены стратегии, если первая не принесла успеха. СРЕДСТВА ДОСТАВКИ От 0 дo
5 лет: Дозированный ингалятор под давлением (pmdi) со статически обработанным спейсером (или мундштуком, как только ребенок сможет использовать его). >
5 лет: Выберите pmdi, как указано выше, порошковый ингалятор (DPI) (промывать 13
14 или полоскать рот и горло после ингаляции ИГКС) или активируемый вдохом pmdi (в зависимости от способности их использовать и предпочтений). Небулайзер: может быть использован в качестве альтернативы в любом возрасте. АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (АСИТ) АСИТ может рассматриваться для детей, у которых симптомы имеют выраженную связь с причинно-значимым аллергеном. Подкожная иммунотерапия (ПКИТ) эффективна при аллергической астме, когда применяются стандартизированные экстракты аллергенов клещей домашней пыли, перхоти животных, пыльцы деревьев, луговых и сорных трав. В клинической практике ПКИТ обычно назначается на 3-5 лет. ПКИТ может проводиться только врачами, имеющими опыт ее применения и прошедшими соответствующую подготовку по идентификации и лечению возможных анафилактических реакций. ПКИТ не рекомендуется при тяжелой астме в связи с возможным риском серьезных побочных реакций. Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) безболезненна, комфортна для ребенка и имеет отличный профиль безопасности. Большинство руководств рекомендуют получить дополнительные доказательства эффективности, прежде чем назначать ее пациенту, однако эффективность была подтверждена последними мета-анализами. НАБЛЮДЕНИЕ Как только диагноз подтвержден и начато лечение, особая важность заключается в непрерывном наблюдении. Предлагается 3-месячный интервал, в зависимости от тяжести и активности заболевания; более короткие промежутки показаны после обострения, и при снижении или приостановке контролирующей терапии. Параметры, которые следует оценивать при каждом посещении пациента: уровень контроля, функцию легких (спирометрия, ПСВ), выполнение режима лечения, технику ингаляций. Дополнительно можно оценивать: качество жизни, возможность побочных ффектов, особенно нарушения роста и развития. 14
источник
Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA, 2002).
БА широко распространена. Ею страдает от 5 до 10% взрослого населения, что обусловливает значительный материальный ущерб, который она наносит обществу и определяет её высокую социальную значимость. Распространенность БА среди взрослого населения в разных странах составляет не менее 8-10% (Федосеев Г.Б., 1996). Исходя из данных международных эпидемиологических исследований, в России должно быть не менее 7 млн. человек, страдающих БА, но официально зарегистрировано лишь около одного миллиона (Чучалин А.Г., 1999, 2002, Авдеев С.Н., 2003). Причем в основном диагностируются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания (Княжеская Н.П., 2001). Средний по России уровень распространённости БА среди взрослых 3,8 на 1000 населения, из этого по Москве до 60, по Северо-Западному региону 3,8, по Сибирскому региону- 4.
БА является проблемой, над которой упорно работают врачи всего мира. Результаты исследований ежегодно обсуждаются на конгрессах Европейского Респираторного Общества, Российских национальных конгрессах по болезням органов дыхания, ежегодных международных конгрессах по БА.
Большое количество информации нуждается в осмыслении, адаптации к нуждам практического здравоохранения в условиях конкретного региона.
Надо отметить, что взгляд на астму, как на воспалительное заболевание, сформировался более 10 лет назад. Именно это позволило добиться прорыва в лечении бронхиальной астмы. До этого астма рассматривалась, как бронхообструктивное заболевание с соответствующим подходом к лечению: назначались препараты, направленные, в основном, на снятие бронхоспазма. Такое лечение приводило к быстрому прогрессированию астмы и инвалидизации пациентов.
Как только пульмонологи решили направить свои усилия не на снятие бронхоспазма, а на его причину – воспаление на слизистой бронхов, астма сразу стала контролируемой. Однако, 10-ти с небольшим лет оказалось мало, чтобы все наши доктора успели ознакомиться с новыми взглядами на астму и подходами к лечению астмы. Поэтому и сегодня встречаются пациенты, которые даже не подозревают о том, что для лечения астмы есть еще что-то, кроме бронхорасширителей ( беротек, беродуал, венталин, сальбутамол, астмопент, эуфиллин и его производные). Хуже того, доктора, неудосужившиеся ознакомиться с новыми достижениями в области астмы, еще и запугивают пациентов вредом от новых противовоспалительных препаратов.
Международный консенсус по бронхиальной астме, принятый в 1993 году нацеливает на борьбу с воспалением, как на причину бронхообструкции при астме, то мы постараемся воздействовать на причину воспаления.
Первые симптомы астмы — кашель, который начинается после или во время контакта с источником причины заболевания, шумные свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, появляется ощущение сдавленности в груди, приступы удушья и затруднение выдоха. Причиной возникновения приступа удушья могут быть обычные вещества, запахи, инфекция, стресс, которые на фоне имеющихся нарушений конституции Слизь и вызывают обострение заболевания. Очень часто страх сопровождает любой приступ: страх нехватки воздуха, страх близкой смерти, страх неоказания помощи. Это страшно на самом деле. Я видела много таких людей, среди них дети…
Нередко человек заболевает астмой после острых бронхитов, частых ангин, пневмонии, особенно недолеченных до конца. Длительное воспаление приводит к изменению качества слизи в бронхах. Общие изменения обмена – конституции Слизь приводят к усиленной выработке слизи в бронхах, к ее накоплению, закупориванию и сужению просвета бронхов. В основе патогенеза (развития) бронхиальной астмы и лежит бронхоспазм, вызывающий нехватку воздуха, затрудненный выдох. Особенно часто астмой болеют люди, страдающие полнотой, с конституцией Слизь.
Преобладающей формой бронхиальной астмы у детей является атопическая с участием в патогенезе аллергической реакции I, немедленного типа, протекающей с синтезом реагиновых антител. Из причинно значимых аллергенов первое место принадлежит домашней пыли, включающей высокоаллергенный клещ из рода Dermatophagoides (около 50 %), второе — пыльце растений (около 30 % случаев). У 35 % больных заболевание вызывают домашняя пыль и пыльца, в 20-40% случаев атопической форме бронхиальной астмы сопутствует пищевая аллергия, особенно у детей первых лет жизни. За последние годы увеличилось количество случаев аллергии к эпидермальным аллергенам.
Кроме воздействия причинно значимых неинфекционных аллергенов большое провоцирующее значение в развитии приступов удушья имеют острые респираторные вирусные инфекции. Известно, что вирусные инфекции резко повышают чувствительность бронхов к аллергенам и другим раздражителям, увеличивают проницаемость барьеров, нарушают работу мукоцилиарного аппарата бронхов. В случаях присоединения к вирусной инфекции бактериальной воспалительный процесс в бронхах еще более усиливается и принимает характер смешанного (аллергического и инфекционного). Приступы удушья часто провоцируются и такими неспецифическими влияниями, как метеорологические факторы, атмосферные загрязнения, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, резкие запахи.
Диагностика бронхиальной астмы, процесс довольно сложный, он требует чёткого понимания процессов, ведущих к появлению симптомов заболевания. Доктору требуется совершенное умение распознать состояние больного, основываясь на данных анамнеза, клинического обследования, исследования функций лёгких и аллергологического статуса. Если заболеет ребёнок, то выявление болезни может стать затруднительным. Необходимо определить степень тяжести заболевания, только после этого можно назначать лечение, чтобы оно стало эффективным. Отсутствие чётких признаков астмы во время диагностики не исключает факт болезни.
Течение бронхиальной астмы может проявляться в разном возрасте по-разному. Скажем, в детстве заболевание может носить лёгкий характер и вовсе не проявляться, а в зрелом возрасте носить среднюю форму тяжести, переходя в определенные сезоны в тяжёлую форму. Степень тяжести можно определить на основе симптомов и общей клинической картины.
В современной медицине существует немало способов лечения астмы. При правильном подборе терапии можно избавиться от симптомов и чувствовать себя неплохо.
При правильном лечении астмы:
– нет потребности в вынужденных приемах бронхорасширителей (беротек, венталин, эуфиллин), т.е. астма контролируема;
– пациенту с астмой незачем госпитализироваться, он не тревожит «скорую помощь»;
– прием базовых противоастматических препаратов планово ступенчато сходит на нет;
– и, главное, пациент ведет полноценную активную жизнь, чувствует себя здоровым, ни в чем себя не ограничивает из-за астмы.
При неправильном лечении астмы:
– периодически возникает потребность в вынужденном приеме бронхорасширителей из-за астматических приступов. Если Вы пользуетесь ингаляторами типа беротека 4-5 раз в день, Вы в одном шаге от госпитализации по «скорой». Если более 4-5 раз в день, в любой момент может случиться непоправимое;
– периодически Вы самостоятельно не справляетесь с астматическими приступами и вынуждены вызывать «скорую помощь» и даже госпитализироваться;
– потребность в противоастматических ингаляторах растет, астма прогрессирует;
– Вы ограничены во всем, речь может идти об инвалидности, астма не дает Вам забыть о себе ни на минуту.
Знайте, сегодня такое положение с астмой не имеет право на жизнь.
Препараты , используемые для лечения бронхиальной астмы.
Разделим их на две группы:
1 группа. Используется, в основном, для снятия астматического приступа. Это уже известные Вам бронхорасширители в ингаляционной форме (беротек, беродуал, вентолин, сальбутамол, астмопент и еще некоторые редко используемые) и таблетированной (или капсулированной) форме (эуфиллин, теофедрин, теопек, теотард).
Вы уже знаете, что вынужденная потребность в этих препаратах означает неадекватность базовой противоастматической терапии, а передозировка ингаляционных бронхорасширителей может привести к тому, что бронхи перестанут на них отвечать. В такой ситуации пациент может умереть с зажатым в зубах беротеком. А я еще раз напоминаю, что правильно лечащийся пациент с астмой живет долго и счастливо, а умирает (поскольку люди все же смертны) от причин, не имеющих никакого отношения к астме. Частое употребление препаратов группы эуфиллина ведет к неблагоприятному действию на сердечную мышцу.
2 группа. Используется для базового лечения бронхиальной астмы. Именно эти препараты подавляют воспалительный процесс в бронхах и, тем самым, предотвращают готовность к бронхоспазму (астматическому приступу) т.е. берут астму под контроль. Сюда относят:
1) Стероидные противовоспалительные ингаляторы и турбухалеры (фликсотид, пульмикорд, беклазон, бекотид);
2) Бронхорасширяющие ингаляционные препараты длительного действия с собственным противовоспалительным эффектом (серевент, оксис);
3) Комбинированные препараты, включающие в себя 1) и 2) (серетид, симбикорт)
4) Нестероидные противовоспалительные ингаляционные препараты (кропоз, тайлед, интал);
5) Комбинированные препараты, включающие в себя 4) и препарат из группы беротека (интал-плюс, дитек);
Правильно подобранная комбинация из этих препаратов остановит астму, возьмет ее под контроль. А если к этому добавить иммунологическое лечение, мы повернем астму вспять.
Часто пациенты боятся ингаляционных препаратов, рассматривая их как непреложный атрибут тяжелой астмы. А ведь лекарство в ингаляционной форме – это препарат местного действия (как мазь для кожи, так ингалятор – для слизистой бронха). И это здорово, когда можно обойтись местными препаратами (ведь Вы не боитесь мазей). К тому же никто не собирается оставлять Вас на этих ингаляторах надолго.
Заметьте, мы нигде не упоминаем о системных (принимаемых внутрь) гормональных препаратах. Их нет в нашем лечении. Более того, даже если Вы получаете эти препараты много лет, первое, что мы постараемся сделать, это увести Вас от них.
2 группа препаратов не предназначена для снятия астматического приступа (бронхоспазма). Для этого нужны препараты из 1-ой группы, а при некупируемом ингаляционными препаратами астматическом приступе требуется системные стероидные гормоны в таблетках или инъекциях. Но если дело дошло до этого, Вы точно не правы.
Зачем нужна пикфлоуметрия?
Пикфлоуметр – индивидуальный прибор для самоконтроля при бронхиальной астме. Позволяет контролировать правильность лечения, снижает потребность в частых консультациях врача, предупреждает пациента об ухудшении состояния раньше, чем он это почувствует, и необходимости скорректировать лечение. Соответственно, пикфлоуметр должен иметь каждый пациент с бронхиальной астмой.
Ваш пикфлоуметр измеряет максимальную скорость выдоха (пиковая скорость выдоха ПСВ). Каждое утро, перед приемом лекарств, выдохните три раза в пикфлоуметр и запишите лучший показатель в дневник. Повторите это вечером.
Если колебания в показаниях пикофлоуметрии составляют не более 15%, значит, Ваша астма под контролем и можно обсудить с лечащим врачом снижение доз ингаляционных препаратов (под контролем пикфлоуметрии).
Если пикфлоуметрия ухудшается, следует прибегнуть к рекомендациям врача, рассчитанным на этот случай.
Спейсер – индивидуальный прибор, облегчающий ингаляционную терапию при бронхиальной астме.
Использование ингаляционных противоастматических препаратов прямо из баллончика подразумевает четкую синхронизацию вдоха и нажатия на донышко ингалятора, а также возможность сделать полноценный глубокий вдох. Ведь ингаляционные противоастматические препараты – это местные препараты, и в этом их огромное преимущество. Но до места действия препарат необходимо доставить. Между тем, далеко не все пациенты могут синхронизировать вдох и нажатие на донышко ингалятора. Кроме того, начиная со средне-тяжелой степени бронхиальной астмы, пациентам становится трудно сделать полноценный вдох. Все это ведет к потере ингаляционного противоастматического средства на пути доставки и, соответственно, к снижению эффекта.
Спейсер позволяет нивелировать эти сложности. Он экономит дорогостоящие препараты и укоряет эффект от лечения.
А если говорить о детях, то без спейсера ингаляционная терапия была бы просто невозможна.
Как снять астматический приступ?
Для купирования приступа астмы используются бронхорасширяющие ингаляционные препараты короткого действия: вентолин, сальбутамол, беротек, астмопент. Весьма уместно использование этих препаратов через спейсер.
Основная ошибка в этом случае, это использовать для купирования астматического приступа препараты базового лечения (фликсотид, пульмикорт, беклазон, кропоз, тайлед, серевент, оксис). Эти препараты направлены на предупреждение, недопущение астматических проявлений и не годятся для снятия развившегося приступа.
Астматический приступ необходимо снять быстро. Если короткодействующие бронхорасширители не дали эффекты, Вы можете повторить ингаляцию еще раз, не более. Далее нужно следовать рекомендациям лечащего врача, рассчитанным на некупирующийся приступ или вызвать «скорую помощь». Напомню лишь, что если дело дошло до астматического приступа, некупирующегося тем более, Вы что-то делаете не так. Ваша астма выходит из-под контроля. Обязательно обсудите это с лечащим врачом.
Как не допустить ухудшения в течении астмы?
Базовая противоастматическая терапия как раз и направлена на это. Мы с Вами уже обсуждали, что если дозы базовых препаратов подобраны правильно, астма себя никак не проявляет. Более того, Вы планово (в соответствии с рекомендациями лечащего врача) снижаете дозы базовых препаратов под контролем пикфлоуметрии. Помните, что дозы должны снижаться, а пикфлоуметрия оставаться на прежнем уровне. Если при снижении дозировок противоастматических препаратов снижаются и показатели пикфлоуметрии, значит, Вы торопитесь со снижением доз. Дальнейшее снижение доз без учета показателей пикфлоуметрии приведет к непременному ухудшению самочувствия. Чтобы этого не произошло, нужно своевременно отступить на предшествующую ступеньку в Вашем лечении (при первых указаниях пикфлоуметра), добиться стабилизации положения (по пикфлоуметрии) и вновь двинуться вперед по пути снижения дозировок.
Следует заметить, что у пациентов с ифекционно-завсимой бронхиальной астмой к ухудшению приводит любая инфекция (ОРЗ, обострения герпетической инфекции, рецидивирующего фурункулеза, аднексита). Поэтому в нашей клинике наряду с базовой противоастматичекой терапией, таким пациентам обязательно подбирается индивидуальное иммунологическое лечение, направленное на недопущение инфекционного процесса. Поэтому при первых признаках простуды, инфекции таким пациентам необходимо сразу начать экстренные мероприятия, рекомендованные лечащим врачом на такой случай. Это позволит не только быстро справиться с инфекцией, но и не допустить ухудшения в течении астмы.
Аллергический ринит и астма.
Аллергический ринит расценивается как серьезное хроническое заболевание дыхательных путей в связи с:
— распространенностью;
— влиянием на качество жизни;
— влиянием на учебу в школе и профессиональную деятельность;
— экономическими затратами;
— влиянием на развитие астмы;
— наличием взаимосвязи с синуситом и другими сопутствующими заболеваниями (например, с конъюнктивитом).
С точки зрения эффективности и безопасности, необходима комбинированная стратегия лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
Аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми путями. Ринит часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями и, прежде всего, с астмой.
Слизистые оболочки полости носа и бронхов имеют много сходных черт. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что астма и ринит часто сочетаются друг с другом:
— большинство больных астмой страдают ринитом;
— многие больные ринитом страдают астмой;
— аллергический ринит часто сочетается с астмой и является фактором риска ее развития;
— у многих больных аллергическим ринитом наблюдается повышение неспецифической реактивности бронхов.
Исследования демонстрируют тесную связь между ринитом и астмой. Несмотря на наличие значительных различий между этими заболеваниями, развивающееся воспаление поражает как верхние, так и нижние отделы дыхательных путей; воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.
Аллергические заболевания могут быть системными. Провокация бронхов вызывает воспаление слизистой оболочки носа, а провокация носа ведет к воспалению бронхов.
Для лечения аллергического ринита используют следующие группы препаратов:
— оральные антигистаминовые средства (эриус, семпрекс, кестин, зиртек, телфаст и др.);
— местные антигистаминовые средства (аллергодил);
— местные кортикостероиды (фликсоназе, назонекс и др.);
— местные кромоны (кромоглин, кромогексал);
— антогонисты лейкотриенов (сингуляр);
— местные деконгестанты (нафтизин, галазолин).
Профилактика или раннее лечение аллергического ринита может предупредить развитие астмы или ее прогрессирование.
Еще добавлю, что такие диагнозы, как предастма, астматический бронхит, астматический компонент и прочее – существуют только на постсоветском пространстве и все они означают одно – человек уже болен астмой, вопрос только в степени тяжести заболевания.
источник