Бесплодие после выскабливания полости матки

По статистике после выскабливания беременность может наступить в том же цикле. Однако прогнозы такого вынашивания будут неутешительными. Бывает, что организм не готов к выполнению новых задач, так как еще не успел оправиться от операции. Если женщине сделали выскабливание, то врач дает индивидуальные рекомендации для восстановительного периода и дальнейшего планирования беременности.

Выскабливанием или чисткой в простонародье называется процедура очищения полости детородного органа специальным инструментарием. Маточный кюретаж выполняется с диагностической или лечебной целью. Основной задачей хирургической манипуляции становится освобождение матки от функционального слоя и получение биоматериала для дальнейшего исследования. Полость матки выскабливается по следующим показаниям:

удаление замершей беременности или остатков плодного яйца после самопроизвольного аборта;
затянувшееся кровотечение после выкидыша;
чрезмерное утолщение слоя эндометрия – гиперплазия;
воспалительный процесс в функциональном сегменте матки – эндометрит;
подозрение на рак при фибромиоме матки или других новообразованиях;
кровотечение после наступления климакса;
нерегулярные менструации;
бесплодие неизвестного генеза.

Техника выполнения выскабливания при любых показаниях едина. Проводится под общим или местным наркозом. Выбор зависит от сложности оперативного лечения и масштабов проблемы. После этого наружные половые органы обрабатываются раствором антисептика, расширяется шейка и выполняется кюретаж. Длительность процедуры вариабельна, но обычно она не превышает 40-60 минут.

После чистки женщине нужно время для полного восстановления организма, чтобы забеременеть. Хорошее самочувствие может вернуться достаточно быстро, но это не означает, что все функции выполняются по привычной схеме. В большинстве случаев после хирургического вмешательства пациентке назначается антимикробная терапия, призванная предотвратить развитие осложнений. Если процедура кюретажа была лечебной, то выполняется ряд анализов, помогающих установить причину возникновения проблемы:

исследование на инфекции;
определение гормонального фона;
гистологический анализ полученного биоматериала;
УЗИ полости малого таза.

На основании полученных результатов гинеколог может рекомендовать женщине дополнительный прием гормонов, антибиотиков, противовоспалительных и восстанавливающих средств. Чтобы организм «пришел в себя», необходимо строго следовать рекомендациям.

После чистки можно забеременеть не ранее, чем через полгода. Это временное ограничение дается большинству пациенток. Для некоторых женщин срок увеличивается до 9-12 месяцев. Если требуется масштабное лечение гормональными препаратами, то срок еще больше.

На протяжении 2-3 недель после выскабливания пациентке следует исключить половые контакты. В этот период слизистая уязвима перед разного рода микроорганизмами. Незащищенный секс может спровоцировать инфицирование. Для скорейшего восстановления надо отказаться от купания в общественных водоемах и горячей ванне, избегать солнечных лучей и не загорать в солярии, не спринцеваться и не использовать тампоны. На 7-10 суток пациентке рекомендуется снизить физическую активность и не поднимать тяжестей.

Если кровотечение после выскабливания продолжается более 7 дней или приобретает неприятный запах, а также происходит повышение температуры, сопровождающееся острыми болями в животе, то надо обязательно проконсультироваться с врачом. Слишком быстрое прекращение сукровичных выделений (1-2 суток) тоже требует наблюдения у гинеколога.

Нельзя сказать для всех женщин сразу, когда допустимо начинать планирование беременности после выскабливания. Многое будет зависеть от того, что спровоцировало проведение операции. Если чистка была выполнена с диагностической целью для изучения возможных причин бесплодия, то приступать к зачатию можно уже на следующий цикл.

В этом месяце от открытых половых сношений лучше отказаться, чтобы не произошло инфицирование. Также женщине рекомендуется дождаться результатов гистологического исследования, которые могут показать необходимость дополнительного лечения. Если проблем в полости матки не обнаружено, то беременность после чистки разрешается планировать сразу.

Пациентке, у которой случилась замершая беременность или самостоятельный аборт, хочется побыстрее забеременеть. Такое желание вполне естественно, но спешить нельзя. Сначала необходимо установить причину неудачной беременности и устранить ее. Для этого понадобится от 3 до 6 месяцев. Женщине после чистки забеременеть сразу нельзя, так как ее организм полностью еще не восстановился. Гормональный фон придет в норму через 1-2 месяца, но матка может оставаться не готовой к принятию плода вплоть до года.

Средний рекомендованный период для воздержания от зачатия составляет 6-12 месяцев.

Забеременеть после чистки матки можно. Правильно выполненная хирургическая операция не становится причиной бесплодия. Если у женщины ранее были трудности с зачатием, то они обычно остаются и после выскабливания. Без предварительного лечения забеременеть будет тяжело.

Ошибочно полагать, что беременность после чистки не может наступить быстро. Зачатие способно случиться сразу, как восстановится гормональный фон. Обычно это не занимает более трех месяцев. Свидетельством правильного функционирования половых желез будут регулярные менструации и стабильные циклы.

Как только организм включит репродуктивную функцию, яичники начнут вырабатывать фолликулы с яйцеклетками, а функциональный слой матки будет созревать. Беременность после выскабливания эндометрия способна наступить в следующем месяце. Известны случаи, когда овуляция происходила уже через 2-3 недели после операции, а в результате незащищенного контакта образовывалось плодное яйцо.

У женщины больше шансов на скорое зачатие, если выскабливание было проведено по поводу незавершенного выкидыша или с целью прерывания беременности. Организм таких пациенток обычно не имеет дополнительных препятствий к оплодотворению. Беременность после гистероскопии с выскабливанием диагностического характера тоже может наступить, но обычно это не происходит столь быстро, так как в организме есть дополнительные проблемы, препятствующие оплодотворению.

Медицине известны случаи, когда пациентка немедленно забеременела после чистки. Прогноз такого вынашивания может быть неутешительным. Проводить повторное выскабливание через столь короткий промежуток времени опасно. Поэтому в зависимости от индивидуальных характеристик организма выбирается соответствующая тактика действий.

Если получилось забеременеть после чистки раньше, чем через 3 месяца, то нужно сразу обратиться за помощью к гинекологу. Таким пациенткам обычно требуется поддерживающая терапия, так как выработка собственного прогестерона оказывается недостаточной. Нередко вынашивание осложняется угрозой прерывания на ранних сроках и предлежанием плаценты на поздних. Причиной таких проблем становится несостоятельность эндометрия, который не успел восстановиться в полном объеме.

В связи с высокой вероятностью инфицирования после выскабливания пациентке назначаются антибиотики и противопротозойные препараты. Их прием обычно несовместим с беременностью. Если женщина еще не знает о том, что забеременела, и использует такие лекарства, то они могут повлиять на процесс формирования плода, оказав тератогенное действие. Вот почему так важно предохраняться в первые несколько месяцев.

Психологический фактор играет немаловажную роль. Если у женщины забеременеть после выскабливания, проведенного по поводу самопроизвольного аборта, получилось сразу, то она будет бояться повторения ситуации. Дополнительные эмоциональные переживания негативно сказываются на течении беременности.

Забеременеть после выскабливания бывает сложно женщинам, имеющим дополнительные препятствия: гормональный дисбаланс, поликистозные яичники, гипоплазию эндометрия. Если чистка проводилась с целью выявления причин бесплодия, то она обычно не повышает вероятность наступления зачатия в дальнейшем. Пациенткам, относящимся к этим группам, забеременеть после кюретажа будет тяжело.

Если в процессе операции были получены травмы или после лечения развился воспалительный процесс, то зачатие также маловероятно. Забеременеть после выскабливания не получится, если:

во время хирургического вмешательства были нарушены правила асептики, из-за чего начался эндометрит;
произошел прокол стенки матки – перфорация (осложнение требует выполнения лапаротомии с последующим длительным лечением);
случилось повреждение росткового слоя детородного органа;
был травмирован миометрий;
случилась дисфункция яичников.

ЭКО после гистероскопии с выскабливанием может быть выполнено уже в следующем цикле. Важно подобрать для пациентки подходящую программу, чтобы гормональный фон был полностью подконтролен врачам-репродуктологам.

источник

Выскабливание полости матки – это гинекологическое оперативное вмешательство, которое можно проводить как в лечебных целях, так и в целях диагностики заболеваний. Во время данной процедуры убирается верхний, функциональный слой эндометрия. Многих женщин волнует вопрос, наступит ли беременность после выскабливания, и если да, то когда можно ее планировать? Одно сказать можно сразу, не один месяц уйдет на восстановление организма.

Есть ряд показаний и причин для выскабливания полости матки. Среди них:

Маточные кровотечения
Самопроизвольный аборт
Замершая беременность
Нежелательная беременность
Бесплодие
Подозрение на опухоль
Внематочная беременность
Послеродовые кровотечения

Поскольку эта манипуляция относится к хирургическим операциям, пациентка обязана пройти ряд исследований для определения состояния здоровья организма. Также накануне (за 12 часов до операции) нельзя принимать пищу. Можно немного воды.

Во время данной гинекологической операции используют общий наркоз, под которым женщина ничего не будет чувствовать. Все проводится в операционной на гинекологическом кресле. В целях дальнейшего ускорения выздоровления процедуру проводят за пару дней до менструации.

Целью проведения является удаление верхнего (функционального) слоя эндометрия.

Во влагалище женщины вводят зеркало, что бы увидеть шейку матки (ш/м).
Ш/м захватывается и фиксируется пулевыми щипцами.
С помощью маточного зонда измеряют размер полости матки.
Далее нужно расширить ш/м, для этого используют расширители Гегара, от наименьшего до наибольшего размера (редко для расширения применяется использование медикаментозного препарата).
Размер шейки матки должен соответствовать размеру кюретки (из-за названия инструмента процедуру иногда именуют как кюретаж). Этим инструментом удаляют функциональный слой (который в норме, при менструации отделяется от матки).
До очищения матки и после требуется использование гистероскопии. Метод гистероскопии позволит посмотреть на полость матки изнутри.
После операции женщину отвозят в палату, и на низ живота кладут мешок со льдом.

В принципе, проведение гистероскопии можно и не проводить, все зависит от показаний.

Пациентке на следующие две недели (14 дней) запрещается:

Возобновление половой жизни.
Употребление медикаментозных препаратов, которые содержат ацетилсалициловую кислоту.
Физическая нагрузка на организм.
Запрещены тампоны, спринцовка.

На эти две недели нельзя париться в бане, посещать сауну, ванную, даже когда вода теплая. Можно только посещать душ.

Совет: следует четко соблюдать послеоперационные наставления врача, так как соблюдение всех вышеперечисленных пунктов ускорит процесс восстановления организма женщины после выскабливания. В ином случаи на выздоровление уйдет далеко не один месяц. Какое время уйдет на реабилитацию, зависит от Вас.

Возобновление менструального цикла зависит от того, с какой целью проводилась данная операция

Также становится актуален вопрос, когда после выскабливания начинаются месячные? В норме, если не был нарушен гормональный фон, то и менструация начинается в срок. Но если оно проводилось с целью прерывания беременности или после выкидыша, идет нарушение гормонального фона, возможна задержка менструации. Организму требуется время, чтобы перестроиться. Кроме того, с наступление менструации следует обратить внимание на характер и количество выделений. Во время этой процедуры можно занести инфекцию в полость матки. Женщина должна посещать регулярно гинекологическую консультацию в целях профилактики осложнений.

Совет: если менструальный цикл не восстанавливается в срок, то следует немедленно обратиться к врачу, так как это может быть причиной серьезной патологии.

Забеременеть можно даже через месяц после данной манипуляции. Другое дело, можно ли планировать беременность после выскабливания через такой короткий промежуток времени.

Врачи этого настоятельно не рекомендуют, так как выскабливание – это своего рода операция, и внутренняя поверхность матки (стенка эндометрия) представляет собой еще не зажившую рану. Возникшая сразу беременность может иметь ряд проблем и есть великий риск угрозы выкидыша.

Беременность после выскабливания замершей беременности следует планировать не ранее, чем через полгода. Это объясняется тем, что прерывание дает сбой в гормональной системе организма женщины. Организм настроен на вынашивание, и ему требуется какой-то период на перестройку.

Время, через которое можно забеременеть, нужно согласовывать с лечащим врачом

Если это было недобровольное прерывание, а выкидыш, то следует выяснить причину, чтобы он не повторился.

Причина выкидыша может быть генетического характера. А это означает, что, прежде чем забеременеть, нужно отправиться на консультацию к соответствующему специалисту. Возможно, нужно будет обратиться в генетический центр. В этом случаи возможно назначение медикаментозного лечения.

Совет: сразу через месяц не стоит планировать беременность, лучше прислушаться к врачу и подождать. Даже когда время реабилитации пройдет, профилактические визиты к гинекологу отменять не стоит.

Перфорация стенки матки;
Занесение в полость матки инфекции;
Остатки плодного яйца, патологического образования в матке (в зависимости от того, зачем применялась манипуляция);
Повреждение росткового слоя эндометрия.

Проведение гистероскопии хоть и не обязательно, но очень актуально, когда причиной выскабливание является удаление плодного яйца или патологического образования. Так как она позволяет после чистки заглянуть в полость матки и посмотреть наличие остатков того или иного.

Выскабливание проводится вслепую, поэтому использование гистероскопии позволяет исключить сразу одно из осложнений.

Выскабливание проводится врачом вслепую, и даже высококвалифицированный специалист не гарантирует на 100% успешность этой операции.

Если повредить ростковый слой эндометрия, он не станет больше функционировать, и, соответственно, женщина может остаться бесплодна. Даже применения дорогого медикаментозного лечения будет здесь не эффективно, сколько бы денег вы не вложили. Естественно, такая вероятность низкая, но она существует.

Беременность после процедуры выскабливания возможна, но стоит четко исполнять все наставления врача на время реабилитации. Не стоит планировать беременность раньше положенного времени. Следует подождать столько, сколько нужно, пусть это будет даже не месяц и не два, иначе это чревато последствиями.

источник

«Меня почистили» или «Мне сделали чистку» — эти фразы я нередко слышу от своих пациенток, и звучат они для меня так же невыносимо, как движение пенопласта по стеклу. «Чисткой» у нас просторечно называют выскабливание матки — самую частую процедуру, выполняющуюся в гинекологии в подавляющем большинстве случаев без каких-либо показаний к ней.

Само это прижившееся название — «чистка» — уже отражает грубый, топорный и примитивный подход к решению проблемы. Кстати, термин плавно перешел из врачебного жаргона в лексикон многих женщин, которые даже считают, что им необходимо время от времени «проходить чистку» или «почиститься». Возможно, они вкладывают в это такой же смысл, как в пресловутые «чистки организма от шлаков», предполагая, что и в этом органе скапливается «грязь».

Прежде чем продолжить повествование, надо объяснить, о чем же конкретно идет речь.

Выскабливание — амбулаторная медицинская процедура, выполняющаяся под внутривенным наркозом, во время которой с помощью специальной кюретки производится удаление (соскабливание) слизистой оболочки матки. Процедуру называют лечебно-диагностической, так как с ее помощью удаляется измененная болезнью ткань (если таковая есть), которую можно исследовать под микроскопом и поставить точный диагноз. Из предыдущего предложения понятно, что выскабливание проводят не только при наличии заболевания, но при подозрении на него, то есть с целью постановки диагноза.

Пока все понятно, логично и очевидно. Однако есть и другая сторона этой манипуляции. Процедура выполняется острой железной кюреткой, с помощью которой фактически «сдирается» слизистый слой матки, и происходит неизбежная травма самой матки. В результате существует риск нескольких серьезных осложнений: повреждение росткового слоя эндометрия (нарушающего его рост в дальнейшем), появление спаек в полости матки, развитие воспаления.

Кроме того, данная процедура способствует развитию такого заболевания, как аденомиоз (эндометриоз матки) — за счет нарушения границы между слоями матки, что способствует прорастанию эндометрия в мышцу матки. В итоге перенесенное выскабливание может привести к проблемам с зачатием или запустить развитие аденомиоза.

Совершенно очевидно, что такую процедуру надо делать строго по показаниям и серьезно оценивать соотношение «польза — риск». Но такое возможно где угодно, но только не у нас, и это очень печально.

Я думаю, что более чем в 80% случаев выскабливание проводится напрасно, то есть либо совсем без показаний, либо в случаях, когда можно решить проблему медикаментозно или путем простой амбулаторной процедуры.

Вот ситуации, при которых вам могут предложить выполнить выскабливание.

У вас длительно идут кровянистые выделения или случилось маточное кровотечение.
На УЗИ у вас обнаружили полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, аденомиоз, миому матки или хронический эндометрит.
Вам планируют провести хирургическое лечение в отношении миомы матки.
У вас есть подозрение на внематочную беременность.
Вы пожаловались на то, что у вас обильные менструации, есть межменструальные кровянистые выделения или коричневые «мажущие» выделения до и/или после менструации.

В целом на «чистку» отправляют очень часто даже при отсутствии тех причин, которые я перечислил выше. Выскабливанием часто сопровождают любое хирургическое лечение в гинекологии. Его как бы все время стараются сделать «заодно», чтобы «на всякий случай проверить», все ли нормально. Так быть не должно, это слишком легкомысленное отношение к довольно травматичной процедуре.

Итак, инструкция, как избежать выскабливания.

Если у вас нет обильного маточного кровотечения (как говорится, «льет по ногам»), а просто идут длительные кровянистые выделения и исключена беременность (маточная и внематочная), уточните у доктора возможность остановить кровотечение медикаментозно. Да, это возможно. На фоне приема препарата (сразу же предупрежу, что это гормональный препарат, но он безопасен) кровотечение может остановиться, и повторную оценку вашего состояния надо будет провести после очередной менструации. Во многих случаях проведенного лечения окажется достаточно, и ничего более делать не потребуется.
Если во время УЗИ у вас нашли полип или гиперплазию эндометрия, не спешите соглашаться на выскабливание. Спросите доктора о возможности назначить вам препарат в этом цикле и после повторить УЗИ после окончания следующей менструации. Еесли полип или гиперплазия подтвердятся — увы, выскабливание под контролем гистероскопии делать надо. Но у вас есть очень большой шанс, что после менструации показаний для процедуры не будет.

Полип — это вырост на слизистой оболочке матки (похож на палец или гриб), чаще всего доброкачественный. Есть полипы, которые сами отторгаются во время менструации, и те, что растут из росткового слоя. Последние требуют удаления.

Гиперплазия — утолщение слизистой оболочки полости матки. Бывает двух видов: простая и сложная. Простая гиперплазия встречается чаще всего, она не опасная, для ее развития должна быть обязательная причина (функциональная киста в яичнике, синдром поликистозных яичников и еще несколько). Обычно достаточно 10 дней приема препарата, чтобы она прошла и более не повторялась.

Сложная гиперплазия — плохая гиперплазия, ошибка в структуре эндометрия, встречается обычно после 35 лет, чаще на фоне избыточной массы тела. Лечится вначале удалением слизистой (выскабливанием) и далее многомесячным курсом гормональных препаратов или установкой внутриматочной гормональной спирали «Мирена». Точный диагноз возможен только при гистологическом исследовании.

Если вам предлагают сделать выскабливание только с диагностической целью перед операцией или для уточнения состояния слизистой оболочки, — попросите доктора начать с биопсии эндометрия (другое название — «пайпель-биопсия» или «аспирационная биопсия»). Это простая амбулаторная процедура, не требующая никакой анестезии. Тонкую трубочку заводят в полость матки и всасывают небольшое количество ткани, которую потом отправляют в лабораторию для исследования. Это достаточно информативный анализ.

Важно: материал, полученный в результате выскабливания или биопсии, — это только слизистая оболочка матки, никакой информации о других заболеваниях она не несет. Дело в том, что нередко выскабливание назначают с целью оценки миомы матки на предмет ее характеристик; так вот — никакой информации выскабливание не даст.

Помните, практически все современные аппараты УЗИ позволяют оценить слизистую оболочки матки и выявить в ней признаки патологии. Если доктор при УЗИ пишет, что эндометрий не изменен, и у вас нет обильных менструаций, межменструальных кровянистых выделений, то вероятность, что у вас есть патология, требующая выскабливания, близка к нулю.
В целом основными проявлениями патологии эндометрия (только на эту ткань направлено выскабливание) являются кровотечения, обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения. Таким образом, если у вас этого нет, обсудите с доктором, насколько обосновано его желание сделать вам выскабливание.
«Хронический эндометрит» — частый диагноз при УЗИ и в результатах гистологического заключения после выскабливания. Речь идет о хроническом воспалении слизистой оболочки матки. Однако общепризнанных критериев постановки этого диагноза по УЗИ в доказательной медицине нет. Простая гистология также не может достоверно подтвердить этот диагноз. Часто этот диагноз ставят там, где его нет, так как ориентируются на «лейкоциты».

Достоверный диагноз возможен только при проведении особого вида исследования — иммуногистохимии. Это исследование доступно не во всех лабораториях, да и материал для него можно получить путем биопсии, а не проводить выскабливание. Думаю, теперь понятно, что делать выскабливание для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» не надо. В целом диагностика и лечение этого заболевания эндометрия имеют смысл только в рамках проблемы бесплодия и невынашивания беременности.

Сильное маточное кровотечение: да, выскабливание — это способ его остановки.
Подозрение на внематочную беременность (трудности в постановке диагноза).
Полип или гиперплазия эндометрия, которые не исчезли после менструации или проведенного медикаментозного лечения.
Остатки плодных оболочек (после аборта, выкидыша, беременности).
Любые кровянистые выделения после наступления менопаузы.

Теперь, я надеюсь, у вас есть надежная инструкция, как избежать, возможно, лишней для вас операции. Не бойтесь задавать вопросы доктору. Предлагайте альтернативы (биопсия эндометрия, медикаментозное лечение). Просите обосновать необходимость проведения именно выскабливания. Ответ «у нас так принято» принимать не стоит. Конечно, все это касается только тех ситуаций, при которых у вас нет угрозы для жизни и здоровья (обильное кровотечение).

Автор Дмитрий Лубнин акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

источник

Выскабливание полости матки назначается с лечебной или диагностической целью. Оно позволяет выявить точную причину некоторых болезней и избавиться от новообразований (полипов, сращений и проч.).

Выскабливание – это манипуляция, которая сводится к изъятию восстанавливаемого слоя слизистой матки специальным инструментарием (кюретки или вакуум-аспиратора).

Полностью процедура звучит как «раздельное диагностическое выскабливание». «Раздельное» – так как ткани со стенки из шейки и самой матки исследуют по-отдельности.

Во время вмешательства предпочтительно применение гистероскопа – системы для детального рассмотрения матки.

Для лучшего понимания сути процедуры следует раскрыть некоторые определения:

Выскабливание как таковое – это лишь инструментальная манипуляция, т. е. обозначение самого действия. Операция в зависимости от способа и цели проведения имеет разнообразные названия.
Раздельное выскабливание включает последовательное изъятие биоматериала сначала из шеечного канала, затем со слизистой матки. После операции изъятая ткань отправится в гистологическую лабораторию, вместе с тем вырезается новообразование, по поводу которого была назначена операция.
РДВ + ГС (гистероскоп) – это усовершенствованная, более информативная процедура. Раньше выскабливание проводили в основном «вслепую». Инструмент же позволяет детально рассмотреть полость матки на предмет патологических образований. Иссечение ткани или новообразования осуществляется в конце манипуляции. Завершающий этап заключается в оценке врачом проделанной работы.

маточные кровотечения (выскабливание с гистероскопом);

неэффективность симптоматической и гормональной терапии заболеваний матки;

лечение гиперплазии слизистого слоя у пациенток в предклимактерическом периоде и постменопаузе;

чистка матки при «замершей» беременности или выкидыше;

удаление новообразований и спаек;

диагностика гинекологических заболеваний;

выявление причины бесплодия.

Выскабливание играет лечебную и диагностическую роль. Собранный материал подвергается гистологическому исследованию, благодаря чему можно поставить правильный диагноз. Если в матке обнаружены патологические новообразования или спайки, они подвергаются иссечению.

Процедура широко применяется при ведении больных с гиперплазией эндометрия в пременопаузу и постклимактерический период. Чистка с гистероскопом при этой патологии является первоначальным этапом терапии.

Выскабливание осуществляется при абсолютном или неполном сращивании полости матки (синдром Ашермана). Синехии (или спайки) могут появиться при осложнениях течения послеродового или постабортного периода. При нарушенном цикле таким женщинам следует как можно скорее сделать гистероскопию для обнаружения сращений и их удаления.

Ели есть подозрение на остатки плодного яйца или плаценты, также назначается выскабливание с гистероскопом. При помощи процедуры можно уточнить локализацию патологической зоны и провести ее устранение без травматизации неизменяемого эндометрия.

Читайте также: Вулканическая грязь от бесплодия

Выскабливание проводится в экстренном порядке (например, при открытии кровотечения) или плановом. В последнем случае вмешательство выполняется за пару дней до начала месячных.

Это нужно для того, чтобы процедура почти совпала со сроком физиологического отторжения функционального слоя эндометрия (фаза десквамации).

Если женщине предстоит иссечение полипа под гистероскопическим наблюдением, вмешательство проводится сразу после месячных. Слизистая в эту фазу цикла тонкая, и локализацию образования можно увидеть наиболее точно.

Не рекомендуется проводить выскабливание в середине цикла, так как это грозит длительным кровотечением после операции. Такая реакция объясняется тем, что функциональный слой эндометрия увеличивается параллельно с ростом фолликула в первой половине цикла.

В результате он будет удален намного раньше предполагаемой даты менструации, что приведет к гормональному конфликту. Физиологическое состояние придет в норму после того, как яичники и матка снова начнут слаженно работать с ЦНС.

По логике, выскабливание можно было бы провести во время менструации, чтобы естественное отторжение эндометрия совпало с хирургическим. Однако диагностическое значение процедуры в этом случае утрачивается, поскольку отторгшийся слой уже претерпел некротические изменения.

Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопом – это углубленный метод обследования:

При ведении пациенток с гиперплазией эндометрия после наступления менопаузы РДВ включается в комплексное скрининг-обследование, если наблюдаются кровянистые выделения или есть подозрение на патологию эндометрия.

Выскабливание назначается женщинам, имеющим проблемы с зачатием. Причиной бесплодия может быть внутриматочная перегородка – аномалия развития, при которой полость тела матки разделена на две части. Выскабливание с гистероскопом позволяет выявить заболевание и устранить дефект.

РДВ показано женщинам репродуктивного возраста, у которых наблюдаются длительные скудные кровянистые выделения с продолжительностью болезни свыше двух лет.

Выскабливание играет важную роль в диагностике рака тела матки. Утолщение эндометрия свыше 5 мм при ранней постменопаузе является обязательным показанием к выскабливанию и гистероскопии. Перед этим проводится ультразвуковое исследование.

РДВ проводится, если есть нарушение цикла, при узи-признаках патологии эндометрия и подозрении на изменения в шейке матки.

Противопоказаниями к выскабливанию являются:

острые воспалительные заболевания органов малого таза;

нарушения свертываемости крови;

подозрение на нарушение целостности стенки матки;

тяжелые нарушения функции сердца и почек.

Перечень анализов при плановом выскабливании:

общий анализ крови (ОАК);

общий анализ мочи (ОАМ);

коагулограмма;

анализ на группу крови и резус-фактор;

кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты;

биохимия крови (по показаниям);

мазок на флору, онкоцитологию.

Из инструментальных методов исследования проводятся:

электрокардиография;

флюорография;

УЗИ;

гистероскопия – проводится перед выскабливанием для уточнения характера заболевания и локализации образования, после – для контроля тщательности иссечения ткани.

При экстренном вмешательстве проводятся только самые необходимые анализы, с помощью которых можно оценить состояние пациентки в целом:

ОАК;

ОАМ;

группа крови и резус-фактор;

коагулограмма;

кровь на сахар.

Процедуру проводят под кратковременным масочным или внутривенным наркозом. В некоторых случаях используется парацервикальная анестезия.

Операция складывается из следующих этапов:

Обработка операционного поля специальным средством с целью соблюдения правил асептики и антисептики.

Раскрывание шейки матки зеркалами с осветительной системой и фиксирование с помощью специальных щипцов.

Расширение цервикального канала при помощи расширителя.

Соскоб эндометрия посредством маленькой кюретки или вакуумная аспирация.

Обработка раневой поверхности антисептиком.

Извлечение инструментария.

Операция проводится по такой технике:

Операция проводится гинекологом в присутствии ассистента (акушерка или медсестра).

Больную сначала просят опорожнить мочевой пузырь, после чего усаживают на смотровое кресло.

Перед процедурой проводится двуручное исследование, которое позволяет определить размеры и положение матки.

Далее половые органы и влагалище обрабатываются йодом или спиртовым раствором. Шейка раскрывается с помощью зеркал.

Шейка матки захватывается за переднюю губу двумя парами щипцов и отводится к входу во влагалище. Щипцы перекладываются в другую руку. Правой рукой берется маточный зонд, который позволяет определить продольный размер матки и направленность тела. Как правило, матка располагается в позиции, при которой тело обращено вперед, а влагалище – назад и к низу. Таким образом, инструментарий вводится вогнутой стороной спереди. В противном случае (при другом типе расположения) направление инструментария должно учитывать анатомо-физиологические особенности.

Цервикальный канал расширяется с помощью металлического расширителя. Величина расширения соответствует самый большой кюретке, которая будет использоваться для выскабливания (обычно берут №10-11).

Сначала вводится расширитель наименьшего диаметра, большого усилия при этом быть не должно. Инструмент вводят только усилием кисти, а не всей руки. Расширитель следует продвигать вперед до момента преодоления преграды внутреннего зева. Каждый инструмент остается в канале на какое-то время. Если следующий инструмент вводится с трудом, нужно еще раз использовать предшествующий.

По завершении процедуры щипцы извлекаются и зеркала, шейка смазывается йодом.

Полученную ткань помещают в контейнер с 10% раствором формальдегида и отдают на гистологию.

Процедура назначается во всех случаях при подозрении на онкологию. Вначале получают ткань из цервикального канала. Материал собирается в отдельную емкость. Далее приступают к выскабливанию слизистой самой матки, материал помещают во второй контейнер. В направлении на гистологию нужно указать, откуда именно изъята ткань.

Традиционно для выскабливания берутся кюретки. Движение инструмента вперед должно быть очень осторожным, чтобы не допустить перфорацию стенки тела матки. Обратное движение осуществляется более энергично, с небольшим надавливанием на стенку. При этом захватываются и иссекаются части эндометрия или плодного яйца.

Последовательность выскабливания полости тела матки следующая:

передняя стенка;

задняя;

боковые стенки;

углы матки.

Размер инструментария при этом постепенно уменьшают. Манипуляция проводится до тех пор, пока не появится ощущение гладкости стенки матки.

Если пациентке показано проведение выскабливания с гистероскопом, оптический инструмент вводится в полость матки после расширения шеечного канала. Гистероскоп представляет собой тонкую трубку с камерой. Врач тщательно осматривает полость матки, ее стенки.

После этого производится выскабливание слизистой. Если у пациентки имеются полипы, их удаляют кюреткой параллельно с выскабливанием. По завершении процедуры снова вводится гистероскоп – с целью оценки результата. Если удалено не все, еще раз вводится кюретка для достижения должного результата.

Не все новообразования удается удалить с помощью кюретажа (некоторые полипы, сращения, миомные узлы). При этом в полость матки через гистероскоп вводят специальный инструментарий, и образование удаляется под наблюдением.

Техника выскабливания полости матки зависит от имеющейся проблемы. Неровная, бугристая поверхность стенок бывает при субмукозной или интерстициальной миоме.

Манипуляцию в этом случае проводят крайне осторожно, чтобы не нарушить целостность капсулы миомного узла.

Повреждение последнего может спровоцировать кровотечение, некротизацию узла и присоединение инфекции.

При подозрении на злокачественное образование изъятый материал может быть очень обильным. Если опухоль проросла через все слои стенки, вмешательство может серьезно травмировать матку.

Удаление и разрушение плодного яйца производится после расширения шейки при помощи кюреток и абортцанга. При сроке беременности менее 6-8 недель из полости матки посредством абортцанга удаляются части разрушенного плодного яйца.

Выскабливание стенок производится тупой кюреткой №6, в дальнейшем, по мере сокращения миометрия и уменьшения матки берут более острый инструментарий меньшего размера.

Кюретку аккуратно продвигают до дна матки, движения производятся по направлению к внутреннему зеву: сначала по передней, затем по задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от ложа.

Параллельно отделяется и удаляется отпавшая оболочка. Острой кюреткой проверяют область углов матки и заканчивают манипуляцию.

Матку при беременности нельзя выскабливать до «хруста», так как такое вмешательство сильно повреждает мышечный аппарат органа.

После процедуры на живот кладут пузырь со льдом, чтобы матка лучше сокращалась, и прекратилось кровотечение. Через некоторое время женщину переводят в палату, где она выходит из наркоза.

В норме, выскабливание проходит без каких-либо болезненных ощущений, так как действует наркоз и занимает в целом около 20-30 минут.

После манипуляции мышечный слой матки начинается интенсивно сокращаться. Организм таким образом прекращает маточное кровотечение.

Матка полностью восстанавливается после выскабливания примерно за столько же дней, сколько длятся месячные. Обычно этот процесс занимает 3-5 дней.

Нескольких часов после процедуры из влагалища будут выделяться кровяные сгустки. Женщина при этом испытывает слабость, вялость (побочные эффекты наркоза).

Наряду с кровотечением могут наблюдаться и другие симптомы.

В первые несколько часов могут выделяться кровяные сгустки. Это вполне нормально, поскольку на слизистой образовалась раневая поверхность.

Спустя несколько часов после вмешательства интенсивность кровотечения снижается. Несколько ближайших дней пациентку продолжают беспокоить мажущие выделения желтого, розового или коричневатого цвета. Процесс регенерации раневой поверхности составляет в среднем 3-6 дней, но может продолжаться и до десяти дней.

Быстрое прекращение выделений не является благоприятным признаком. Это может указывать на сжатие шейки, малую сократительную активность миометрия или накопление сгустков в матке.

После выхода из наркоза многие женщины испытывают боль по типу менструальной. Неприятные ощущения могут иррадиировать в поясничную область.

Болевой синдром держится несколько часов или дней и обычно не требует дополнительных мер.

Однако врачи обычно советуют женщинам принять после операции обезболивающее и противовоспалительное средство (например, Ибупрофен).

Женщинам, прошедшим выскабливание полости матки, показан половой покой. В идеале он должен длиться один месяц или хотя бы две недели.

Необходимость воздержания обусловлена тем, что шейка некоторое время остается раскрытой, и на слизистой присутствует раневая поверхность. Это подходящие условия для присоединения инфекции, которая может и привести к осложнениям.

Негативный момент, который может быть связан с сексом после выскабливания – появление дискомфорта и болезненных ощущений во время полового контакта. Это считается нормой, только если длится слишком долго. Если же боли сохраняются на протяжении нескольких месяцев, нужно сообщить об этом гинекологу.

Первая менструация после выскабливания может наступить с некоторой задержкой (в некоторых случаях до четырех недель и больше), которая связана с гормональным сбоем. Это тоже считается нормальным явлением после кюретажа.

Тревогу стоит бить, если месячные не наступают больше двух месяцев – это серьезный повод обратиться к гинекологу.

В целом, у большинства женщин месячные наступают уже через две-три недели, и это означает, что в новом цикле (т. е. с приходом месячных) теоретически есть вероятность забеременеть.

Роды после процедуры, как правило, протекают хорошо.

Схема планирования беременности после выскабливания выстраивается в зависимости от того, из-за чего возникла необходимость операции. Если женщина ставит перед собой цель забеременеть после кюретажа, об этом нужно обязательно сообщить гинекологу. Специалист даст адекватную оценку ситуации и порекомендует сроки начала планирования беременности.

После выскабливания могут возникнуть следующие осложнения:

Маточные кровотечения. Случаются нечасто и обычно у пациенток с нарушенной свертываемости крови. В отличие от простых мажущих выделений, которые являются нормой и длятся некоторое время после кюретажа, реальное маточное кровотечение представляет большую опасность для здоровья и жизни пациентки. Для остановки маточного кровотечения проводится комплекс лечебных мероприятий, в т. ч. внутривенное введение окситоцина, который повышает сократительную активность миометрия. Если после выскабливания идут очень обильные выделения (смена двух-трех прокладок за два часа), нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Скопление кровяных сгустков в полости матки (гематометра). Осложнение развивается из-за спазма шейки матки, который бывает по окончании чистки. Это состояние грозит развитием инфекционного процесса. Для предотвращения скопления сгустков обычно назначаются спазмолитики (но-шпа и другие), которые будут расслаблять шейку. Первый симптом, указывающий на скопление сгустков в матке – быстрое прекращение выделений после кюретажа и сильные болезненные ощущения внизу живота. При таких признаках нужно быстро обратиться к врачу.

Инфицирование и воспаление эндометрия. Осложнение возникает из-за проникновения в матку инфекционного агента. Для профилактики инфицирования после чистки назначается антибактериальная терапия. Первые симптомы инфекционного заболевания после выскабливания – это лихорадка, озноб и боли внизу живота. При их появлении нужно обратиться к гинекологу.

Перфорация матки. Проткнуть матку можно хирургическим инструментом (расширителем, зондом, кюреткой). Причина может заключаться в чрезмерном давлении на стенку матки или затрудненном раскрытии шейки. Еще одно состояние, приводящее к осложнению – повышенная рыхлость стенок матки, из-за чего проткнуть ее не составит труда. Перфорация в зависимости от масштаба травмирования затягивается самостоятельно или ушивается.

Надрыв шейки. Бывает при соскакивании пулевых щипцов. Инструмент плохо держится на дряблой шейке. Небольшие надрывы затягиваются сами, в других случаях требуется сшивание.

Повреждение неизменного слоя эндометрия. Происходит при сильном и агрессивном выскабливании. При этом травмируется ростковый слой, в результате чего слизистая потом не восстанавливается. Это очень опасное осложнение.

Бесплодие. Это достаточно редкое осложнение выскабливания.

Развитие внутриматочных синехий (или спаек, сращений). Лечится хирургически.

Читайте также: Устала бороться с бесплодием
Итак, при каких состояниях нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью:

Кровянистые выделения после операции прекратились очень быстро, при этом сильно болит живот.

Температура повысилась до 38 о С и выше.

Выраженный болевой синдром, не купируемый анальгетиками, спазмолитиками и противовоспалительными средствами.

Обильные кровяные выделения, не прекращающиеся в течение нескольких часов (за два часа расходуется три и более прокладок).

Обильные выделения с неприятным, гнилостным запахом.

Общее ухудшение самочувствия: сильная слабость, головокружение, предобморочное состояние.

Терапевтические мероприятия после процедуры:

Для профилактики развития инфекционного процесса обязательно назначаются антибиотики.

Чтобы не накапливались сгустки, в первые несколько дней можно принимать Но-шпу (по таблетке два раза в день).

В первые несколько часов можно принять обезболивающее средство для уменьшения болей и дискомфорта внизу живота.

Результаты гистологического теста обычно получают на десятый день после чистки. Важно явиться к врачу в указанный срок для обсуждения дальнейшей тактики лечения.

В течение как минимум двух недель нужно воздерживаться от половой жизни (в идеале – месяц).

Что еще нельзя делать:

Пользоваться тампонами (прокладками – можно).

Спринцеваться.

Ходить в баню, сауну, сидеть в горячей ванне (душ – можно и нужно).

Заниматься интенсивным фитнесом, физическим трудом.

Пить таблетки, содержащие ацетилсалициловую кислоту (аспирин) – способствуют кровотечению.

Отзывы женщин:

Таким образом, выскабливание является одним из самых частых и необходимых оперативных вмешательств в гинекологии. Диагноз некоторых заболеваний невозможно поставить без этой процедуры, а в ряде случаев кюретаж может даже спасти жизнь пациентки.

Сейчас для проведения чистки используются надежные методы обезболивания и современные инструменты, поэтому операция проходит максимально комфортно.

источник

Статистика говорит о том, что беременность после выскабливания возможна в этом же цикле. Однако, в большинстве случаев такое зачатие рождением здорового малыша обычно не заканчивается. Организм после операции еще полностью не готов к новой беременности. Ему требуется время для восстановления. Когда именно можно будет беременеть после выскабливания, может сказать только врач, имея на руках необходимые результаты обследований.

Важно понимать, что организм каждой отдельной женщины восстанавливается с разной скоростью. Это индивидуальная особенность пациенток. Поэтому так важно отслеживать скорость восстановления организма. Такое наблюдение позволит врачу определить благоприятное время для зачатия.

Операция по выскабливанию замершей беременности.

Операцию по удалению содержимого матки называют выскабливанием, маточным кюретажем. В простонародье — чисткой матки. Хирургическое вмешательство проводится либо с диагностической, либо с лечебной целью. Главная задача выскабливания — очищение полости матки от верхнего слоя эндометрия и получение биоматериала, который далее исследуется.

Показания к проведению операции:

Замерзшая беременность или наличие остатков плодного яйца после выкидыша.

Кровотечение, наблюдающееся продолжительное время после самопроизвольного аборта.

Слишком толстый слой эндометрия (гиперплазия).

Воспалительный процесс в функциональном слое матки.

Фибромиома матки и другие злокачественные опухоли, вызывающие опасения.

Кровотечение после менопаузы.

Нерегулярный цикл.

Бесплодие, причины которого неизвестны (бесплодие неясного генеза).

Процедура при любом из показаний выполняется одинаково. Решается вопрос только о виде наркоза: общий или местный. На выбор способа обезболивания влияет сложность лечения и масштаб проблемы. Перед началом процедуры наружные половые органы обрабатывают обеззараживающим средством, затем ставят расширитель, а далее уже выполняют чистку матки. Длительность оперативного лечения индивидуальна для каждого отдельного случая, но обычно не превышает 1 часа.

Вот так делают выскабливание матки.

Перед новой беременностью организму нужно время для восстановления. Женщина может хорошо себя чувствовать практически сразу после операции, но это не значит, что все функционирует так, как положено. Обычно во избежание развития осложнений пациентке назначают противомикробную терапию. Если выскабливание проводилось с лечебной целью, то после процедуры проводится ряд анализов, призванных установить причину возникновения проблем со здоровьем.

Женщине назначают:

анализы на инфекции;

исследование гормонального фона;

УЗИ малого таза.

Полученный после маточного кюретажа биоматериал отправляют на гистологический анализ.

После проведения всех исследований врач дополнительно назначает женщине прием гормональных и противомикробных препаратов, а также снимающих воспаление и восстанавливающих средств. Чтобы репродуктивная система функционировала правильно, нужно точно следовать указаниям гинеколога.

После выскабливания до следующей беременности должно пройти минимум 6 месяцев. Такой восстановительный срок рекомендуют большинству женщин, которые подверглись чистке матки. Некоторым необходимо предохраняться от беременности более 9 месяцев. А если женщина нуждается в длительном лечении гормонального фона, то восстановительный период может затянуться на год и более.

После процедуры выскабливания, еще 2-3 недели слизистая матки будет уязвима перед различного рода микроорганизмами, поэтому незащищенный половой акт может привести к инфицированию. Чтобы процесс восстановления прошел без проблем, необходимо следовать указаниям врача.

После операции некоторое время запрещено:

Купаться в общественных водоемах, ходить в бассейн.

Принимать горячую ванну.

Загорать, в том числе и в солярии.

Использование тампонов и спринцовок.

Поднимать тяжести (первые 7-10 дней).

Если кровотечение через неделю после выскабливания не прекращается, появился неприятный запах, женщина жалуется на высокую температуру и боли внизу живота, то необходима консультация врача. Но и прекращение выделений через сутки после операции тоже не является нормой, поэтому и в этом случае нужно обратиться к гинекологу.

Каждый случай индивидуален. Все зависит от того, какова была цель чистки матки. Если операция была выполнена, чтобы выяснить причину бесплодия у женщины, то планировать зачатие можно уже в следующем цикле.

Однако женщине рекомендовано воздержаться от половых контактов в течение месяца, чтобы не произошло инфицирование. Также нужно узнать результаты исследования взятого биоматериала. Данные могут стать показаниями к проведению дополнительной терапии. Отсутствие проблем в маточной полости говорит о том, что уже можно планировать следующую беременность.

После замершей беременности или выкидыша желание быстрее увидеть заветные 2 полоски на тесте вполне понятно. Но спешка может только навредить. Сначала нужно выяснить причину неудачи и устранить ее. Разумеется, для этого нужно время: примерно от 3 до 6 месяцев. В любом случае после чистки матки гормональный фон нестабилен. Чтобы в организме было достаточное для нормальной беременности количество половых гормонов, должно пройти не менее 2 месяцев. Иногда матка может быть не готова к зачатию еще в течение года после проведения операции.

Беременность после выскабливания вполне вероятна. Если процедура правильно проведена, она не может стать причиной невозможности зачатия ребенка. Трудности с беременностью у женщины до выскабливания обычно после маточного кюретажа не исчезают. Понадобится предварительное лечение, чтобы зачатие произошло успешно и закончилось рождением здорового младенца.

Забеременеть после выскабливания можно, но не во всех случаях.

Некоторые ошибочно думают, что сразу после операции оплодотворение невозможно. Зачатие может произойти, как только количество женских гормонов будет соответствовать норме, т.е. пройдет не более 12 недель после чистки. Регулярная менструация и стабильный цикл говорят о том, что половые железы функционируют, как положено.

После восстановления репродуктивной функции организма яичники начнут функционировать, наблюдается рост фолликул и созревание в доминанте яйцеклетки. После удаление эндометрия в матке беременность может наступить уже в следующем месяце. Зафиксированы случаи, когда гормональный фон после операции быстро приходил в норму, и уже через 2-3 недели наступала овуляция, а если при этому у женщины был половой контакт без предохранения от беременности, образовывалось плодное яйцо.

Больше всего шансов забеременеть в скором времени у тех женщин, которым проводилась операция из-за незавершенного выкидыша или нежелательной беременности. У таких пациенток нет проблем с зачатием. Беременность после чистки матки, произведенной с диагностической целью, тоже возможна, но не так быстро, как хотелось бы, поскольку у таких пациенток есть дополнительные проблемы со здоровьем, препятствующие успешному зачатию малыша.

Медикам знакомы случаи, когда оплодотворение происходило практически сразу после операции. К сожалению, прогноз такой беременности, как правило, неутешителен. Повторная чистка может быть крайне опасна для женского организма, если будет выполнена через такой короткий промежуток времени. Поэтому для каждой пациентки подбирается оптимальная схема действий после чистки.

В некоторых случаях, беременность после выскабливания может произойти спустя несколько дней после операции.

Если беременность произошла после выскабливания раньше, чем советовал врач, то необходимо сразу же обратиться к гинекологу. Организм женщины в этом случае, как правило, нуждается в поддерживающей терапии, т.к. выработка прогестерона происходит не на должном для нормальной беременности уровне. Часто на раннем сроке у женщин, забеременевших слишком рано после чистки, диагностируется угроза прерывания беременности, а на позднем — предлежание плаценты. Это происходит из-за еще не до конца восстановившегося эндометрия. Он еще несостоятелен, не готов к новой беременности.

После чистки женщине назначают противомикробные и противопротозойные средства, которые противопоказаны при беременности. Если пациентка забеременела, принимая эти препараты, то есть риск, что они вызовут нарушения эмбрионального развития. Вот почему предохранение от беременности так важно в первые 3 месяца после выскабливания.

Психологический фактор немаловажен. Если женщине была назначена операция из-за выкидыша, то в новую беременность, наступившую практически сразу после выскабливания, она будет бояться вновь потерять малыша. А волнение и переживания беременной ни к чему.

Женщинам, у которых и до выскабливания были выявлены проблемы с зачатием, забеременеть после чистки сложнее.

Препятствиями для зачатия могут быть:

нарушения гормонального фона;

поликистоз яичников;

истонченный слой эндометрия.

Обязательно посмотрите это короткое, но познавательное видео от опытного гинеколога. В этом видео доктор подробно расскажет о выскабливании и последующей беременности:

Проведенная чистка матки с целью выяснения причин невозможности зачатия не повышает шансы на беременность в дальнейшем. Женщинам, имеющим проблемы с репродуктивной системой, забеременеть после выскабливания будет сложно.

Если в процессе оперативного лечения произошло травмирование или в последствие появилось воспаление органов малого таза, то беременность также маловероятна.

Оплодотворение после кюретажа не произойдет, если:

Во время операции не были соблюдены правила асептики, вследствие чего возникла такая проблема, как эндометрит.

Произошла перфорация (потребуется лапаротомия и длительное лечение в дальнейшем);

Был поврежден ростковый слой матки.

Произошло травмирование миометрия.

Яичники функционирует неправильно.

Возможно выполнение экстракорпорального оплодотворения после гистероскопии с чисткой матки уже в следующем цикле. Для женщины составляется индивидуальная схема лечения, позволяющая специалистам полностью контролировать гормональный фон пациентки.

Задавайте вопросы в комментариях, делитесь опытом и советами. Расскажите, почему вам назначили выскабливание, или вы только собираетесь его сделать? Эта информация будет очень полезна для остальных читательниц. Статью можно оценить звездами снизу. Спасибо за посещение. Будьте здоровы!

источник

Бесплодие после выскабливания полости матки

Добавить комментарий Отменить ответ